Заболевание кожный лейшманиоз. Лейшманиоз кожи (болезнь Боровского)

Кожный и кожно-слизистый лейшманиоз являются эндемич­ными протозойными болезнями жарких и теплых стран. В Афри­канском регионе крупные очаги кожного лейшманиоза имеются в зоне Сахеля, в Восточной Африке, а также в странах Ближнего и Среднего Востока, Аравийского полуострова, на Мальте, в Гре­ции, Испании, Италии, Португалии, Югославии, Индии, Шри Ланке, Кампучии, Японии, Кувейте, а также в странах Нового Света. В СНГ кожный лейшманиоз только зоонозного типа встречается в республиках Средней Азии и Закавказья.

Независимо от типа заболевания различают лейшманиому первичную (стадия бугорка, изъязвление, рубцевание), последо­вательную (ранняя, средняя, поздняя), диффузно-инфильтриру-ющую, туберкулоидный (люпоидный, рецидивный) лейшманиоз, или металейшманиоз. Выделены два клинико-эпидемиологичес-ких типа лейшманиоза: антропонозный и зоонозный. В странах Южной и Центральной Америки, реже в Африке встречаются кожно-слизистый и диффузный (лепроматоидный) кожный лей­шманиоз.

При антропонозном типе заболевания инкубационный период длится от 2 месяцев до года и более. На месте укуса москита (ча­ще лицо, конечности) возникает первичная лейшманиома со сме­ной стадий: бугорок, язва, рубец. Бугорок (обычно 2-3 мм в диаметре) имеет цвет нормальной кожи или коричневатый, не беспокоит больного, медленно увеличивается (до 10-12 мм), приобретает воспалительно-красноватый или буроватый цвет, за­тем начинает шелушиться. Стадия бугорка длится от 2 месяцев до года и больше (в среднем 4-8 месяцев). После его распада возникает небольшая язва, покрытая темно-коричневой коркой, иногда массивной, напоминающей кожный рог. С отделением корки обнажается неглубокая (2-3 мм) язва. У ее краев пальпи­руется тестоватый инфильтрат и узловатый лимфангит. При рас­паде рядом располагающихся лейшманиом возникают большие язвы, вызывающие сильные боли при прикосновении. Иногда яз­венная стадия протекает и завершается под коркой. Рубцевание язвы длится около года, поэтому данный тип заболевания полу­чил название солек (годовик). Изредка процесс с кожи перехо­дит на слизистые (чаще при антропонозном типе), не вызывая сильных их разрушений. В стадии язвы могут возникать ослож­нения: бугорки обсеменения, специфические лимфангиты (12,7 % случаев) и, как правило, невскрывающиеся лимфадениты. Заживлению язвы предшествуют грануляции и папилломатозные разрастания на ее дне. Эпителизация язвы происходит обычно у ее краев, реже - в центральной части. Иногда на рубцах воз­никают воспалительные изменения с узловатым лимфангитом, бугорками обсеменения, в которых обнаруживаются возбудите­ли - «живые рубцы». Стадия рубцевания после начала эпители-зации язвы длится у 60 % больных один месяц, реже два.

Последовательными лейшманиомами (ранними и поздними) называют поражения, возникшие у больного (чаще антропоноз-ным типом), если он остается в эндемичном очаге и повторно ин­фицируется.

Диффузно инфильтрирующие лейшманиомы развиваются у 3-9 % больных (чаще антропонозным типом), обычно у пожи­лых. Локализуются они на открытых участках (нос, щеки, веки, ушные раковины, губы, тыльные поверхности кистей, стоп). Во­круг первичного бугорка возникает обширный, выступающий ин­фильтрат, разрешающийся без изъязвления через 6-12 месяцев (при зоонозном типе - до 4 месяцев).

Туберкулоидная, или люиоидпая (хроническая, рецидинння), форма является вариантом ннтропоно.-пюго типа. Чаще начина­ется в детском или юношеском номрагтс. Локмлимуетсм на лице, реже на ушных раковинах, конечностях. Характеризуется воз­никновением желтовато-бурых бугорков (люпоидные лейшмани­омы) диаметром 2-б мм, чаще с гладкой, плоской поверхностью. Бугорки располагаются изолированно или образуют очаги ин­фильтрации. Диаскопией в них выявляется феномен «яблочного желе». Они возникают после заживления язвы первичной лей­шманиомы и образуют венчик у краев рубца, иногда возникают на рубце (результат активации лейшманий) и сохраняются в те­чение 15-20 лет. При рассасывании бугорки оставляют атрофи-ческий рубец, реже - некротизируются. В высыпаниях в 93 % случаев можно выявить лейшманий.

При зоонозном типе заболевания инкубационный период ча­ще длится от 5 до 15 дней, иногда - до 2 месяцев. При этом в стадии бугорка возникает плоский малоболсзнепный узелок, яр­ко-красного цвета, величиной 3-4 мм, похожий на фолликулит. Через 2-3 дня он увеличивается и становится похожим на фу-рункулоподобный конусовидный инфильтрат диаметром 1-3 см, покрытый ярко-красной кожей. Данная стадия длится от 3 до 30 дней, в среднем 2 недели. У больного может образоваться не­сколько десятков и более лейшманиом. Стадия язвы начинается с некроза центральной части их инфильтрата. В начале изъязвле­ния лейшманиома очень похожа на фурункул после отторжения стержня. Однако она не вызывает сильной боли, как при фурун­куле. Дальнейший распад инфильтрата происходит быстро и со­провождается усилением боли. В результате образуется большая язва диаметром до 4 см (иногда до 6-7 см). На ее дне разраста­ются сочные грануляции и красные сосочки, придающие ей вид рыбьей икры. Края язвы обычно бывают ровные, фестончатые, реже - подрытые или валообразные и напоминают ватрушку. Часто на стадии язвы образуются бугорки обсеменения (в 70- 80 % случаев), специфические узелковые, узловатые, шнуровид-ные, четковидные, сетчатые лимфангиты (до 76 %). Узлы иногда изъязвляются. Лимфангиты разрешаются через 1-2 месяца по­сле заживления язвы псриичпой лсйшманиомы. Специфические лимфадениты встречаются реже (и,"М % случаев), чем лимфан­гиты. Бывает также осложнение мпболспания пиококковым лим­фангитом. Стадия руйценннни язи нпггупает после отпадения сосочковых раярпгпший (мерея 2 .4 подели после образования язвы). Эпители;шцин чище Нйчиняоти с центральной части язвы. При этом у ее криев может продолжптьеи раеиад инфильтрата. В результате я.чвл ириоОретает жш.цеоОрл.шый или дугообраз­ный мид («крпгной рои»), (Стадии руПцешшии длится 15- .40 дней,

Н целом от момента возникновения бугорка до момента фор-миронапия рубца проходит 2-6 месяцев, в среднем 3-4 месяца.

Следует отметить, что у детей зоонозный тип заболевания вызывает особенно большие разрушения носа, ушной раковины, губ, век.

В эндемичных зонах лейшманиоза встречаются больные, у ко­торых трудно определить тип заболевания (межтиповые формы). У них начальные клинические и эпидемиологические признаки характерны для одного типа кожного лейшманиоза, а в дальней­шем патологический процесс на коже становится похожим на лейшманиоз другого типа. Так, иногда лейшманиома возникает как зоонозный тип, затем протекает торпидно и некротизируется на 2-3-м месяце. Бывают также случаи, когда при быстром не­крозе лейшманиомы антропонозного типа язва приобретает ост­рое течение.

Диагноз кожного лейшманиоза устанавливается с учетом периода пребывания в эндемичном очаге (май - октябрь) и ре­зультатов бактериоскопического, бактериологического, а также аллергологического (тест Монтенегро) исследований. Самым до­стоверным доказательством наличия заболевания является обна­ружение лейшманий на стадиях бугорка и изъязвления (при не­полном некрозе краевого инфильтрата). Для выявления возбуди­теля кончиком скальпеля делают поверхностный надрез кожи бугорка (или краевого инфильтрата), с разреза соскабливают тканевую жидкость и тканевые элементы. Делают из них мазок на предметном стекле, окрашивают его по методу Романовско­го - Гимзы и микроскопируют под иммерсионной системой. Ги-стопатологически на стадии бугорка обнаруживается много мак­рофагов, содержащих многочисленные лейшманий, которые рас­полагаются и внеклеточно. При люпоидной форме выявляется туберкулоидная структура.

У заболевших кожным лейшманиозом любого типа выраба­тывается перекрестный иммунитет. Иммунитет после лейшма­ниоза зоонозного типа возникает очень быстро и отличается стойкостью (сохраняется на всю жизнь). После вакцинации живой культурой зоонозного типа быстрее создается невосприимчивость к возбудителям заболевания зоонозного и антропонозного типов. Для диагностических целей используется кожно-аллергическая реакция с лейшманином (тест Монтенегро). У лиц, страдающих кожным лейшманиозом и переболевших им, она положительная. Причем у больных зоонозным типом реакция положительная с 10-15-го дня болезни, а антропонозным типом - после 3 ме­сяцев.

С целью терапии больных кожным лейшманиозом проводят общее (системное) и наружное лечение.

Для общего лечения кожного лейшманиоза применяют ряд следующих препаратов.

Солюсурьмин. (Solusurminum) содержит 21-33% сурьмы. При кожном лейшманиозе его назначают внутривенно. Виоднт ежедневно, начиная с "/з - "Л полной суточной до:»и (применена в таблице) и постепенно, в течение.") <\ дней, допили ли нее I Ipo-должителыюсть к урон лечении и ере/тем;| 4 ni"/iivm И чучяе рецидива злболешшин urpr.t Ч, мегнпн мт,пе гт пнимчпммн мринн-дят повторный курс

При осложнениях кожного лейшманиоза вторичной пиоген-ной инфекцией одновременно с солюсурьмином назначают анти­биотики или сульфаниламидные препараты.

Мономицин (Monomycinum) вводят внутримышечно - взрослым по 250000 ЕД (0,25 г) 3 раза в сутки; детям - 4- 5 мг/кг массы тела в сутки (на 3 инъекции). Растворяют препа­рат в 4-5 мл 0,5 % раствора новокаина или воды для инъекций. Курс лечения до 10-12 дней. Его проводят при контроле за фун­кцией почек и состоянием органа слуха. Одновременно местно назначают 2-3 % мономициновую мазь. Мономицин можно на­значать и внутрь - взрослым по 0,25 г (250 000 ЕД) 4-6 раз в сутки; детям массой тела до 15 кг - по 10-15 мг/кг в сутки (в 2-3 приема с интервалом 8-12 ч). Детям мономицин внутрь можно назначать и в виде раствора в кипяченой воде из расчета 5000-10000 ЕД на 1 мл. К раствору можно добавить сахарный сироп. Запивают водой, молоком.

Трихопол (Trichopol, Flagyl, Klion, Metronidazolum) взрос-

лым назначают по 0,2 г 4 раза в день (во время или после еды) в течение 7 дней; затем - после 7-дневного перерыва - в тече­ние 14 дней по 0,2 г 3 раза в день.

Метациклин, или рондомицин (Metacyclin, Rondomycinum), назначают внутрь взрослым и детям старше 8 лет по 0,3 г на при­ем во время или после еды; суточная доза 0,6 г. Курс лечения 7- 10 дней. При необходимости его повторяют. Препарат противопо­казан при повышенной чувствительности к тетрациклинам, бере­менным, а также детям до 8 лет.

Хингамин (Chingaminum, Dclagll, Resochin, Chlorochin) при­нимают после еды по 0,25 г.") pn:i;i н день. Курс лечения 3 недели.

Плаквснил (I"liK/iu"niliitn) м.пиичают по 0,2 г 3 раза в день после еды. Куре лечения 3 недели.

Вибрамицин (Vibramycin, Doxycyclini hydrochloridum), на­значают в капсулах по 0,1 г внутрь после еды каждые 12 ч. Курс лечения не менее 10 дней.

Аминохинол (Aminochinolum) назначают внутрь по 0,1 - 0,15 г (взрослым) через 30 мин после еды 3 раза в день циклами по 10-15 дней с перерывами 5-7 дней (обычно 2 цикла).

При наружном лечении лейшманиомы обкалывают 5 % рас­твором акрихина (в 1 % растворе новокаина), накладывают 3- 5 % акрихиновую или 2-3 % мономициновую мазь. Р. А. Капка-ев с соавторами (1976) предлагает на лейшманиому прибинтовы­вать губку, пропитанную коллагенмономициновым комплексом (8-10 повязок).

Методы лечения кожного лейшманиоза вакциной пока нахо­дятся в стадии разработки, поэтому широкого признания не по­лучили.

Прогноз при кожном лейшманиозе благоприятный; заболе­вание не представляет опасности для жизни.

При туберкулоидной (люпоидной) форме очаги поражения на лице оставляют после разрешения обширные уродующие рубцы. Эта форма протекает многие годы и довольно резистентна к тера­пии.

При зоонозном типе заболевания выздоровление даже без лечения наступает через 3-6 месяцев; множественные большие язвы в области суставов, на пальцах кистей могут обусловить временную нетрудоспособность (до 2 месяцев и более).

Антропонозный тип заболевания протекает более благопри­ятно по сравнению с зоонозным типом. Однако при первом мно­жественные лейшманиомы на стадии изъязвления, располагаю­щиеся в области лица, могут обусловить значительные космети­ческие дефекты, что вызывает необходимость устраивать больно­го на время болезни на работу, где условия исключают контакт с большим числом людей (учитель, экскурсовод туристических групп и т. д.).

Для профилактики кожного лейшманиоза проводят ме­роприятия, оказывающие воздействие на все три звена эпидеми­ческой цепи: резервуар инфекции (дикие грызуны, больной антропонозным типом лейшманиоза человек), переносчики (мос­киты), здоровый человек (объект заражения).

В частности, с целью профилактики зоонозного типа заболе­вания грызунов можно уничтожать трехразовой затравкой их нор (весной - для снижения численности взрослых особей, ле­том - для уничтожения молодых особей, осенью - для сокраще­ния численности зимующих зверьков) цинка фосфидом, смешан­ным с пшеницей и растительным маслом (метод отравленных приманок), на расстоянии не менее 1500 м до 2,5-3 км от окраи­ны населенного пункта. Однако этот метод очень трудоемкий. В настоящее время чаще применяется более простой метод унич­тожения песчанок: отравленное зерно (пшеница, рожь) рассе­ивают по территории, заселенной грызунами.

Для дератизации вместе с пищевой приманкой применяют и другие ядохимикаты (ратиндан, зоокумарин, крысид и др.). Используют также газообразные вещества (сероуглерод, хлор пикрин, четыреххлористый углерод и др.), Их вводят в поры, при копав отверстия землей. I"pызунов уничтожают и механическим путем - с помощью капканов, ловушек с использованием нежи-вой приманки. Кроме того, холмики, под которыми пополни и (Mi ды грызунов, спреспшыпйют гусеничными грмморимн, и i |»ы (уны вместе с москитами погибают.

Обычно проводят повторную дератизацию территории во­круг населенного пункта, так как через несколько лет грызуны переселяются (перебегают) из необработанных участков на об­работанные.

Хороший эффект в борьбе с грызунами дает окультурива­ние территории вокруг населенных пунктов (распашка земель, посев культурных растений - хлопка, зерновых; создание огоро­дов и т. п.), поскольку это способствует оттеснению поселения песчанок от человека.

В комплексе мероприятий по профилактике кожного лейшма­ниоза необходимо проводить обезвреживание во дворах органи­ческого мусора (или его закапывание), где создаются благопри­ятные условия (температура, влажность) для размножения мо­скитов, а также опрыскивание помещений (сараи, уборные) 2 % эмульсией мыла «К» (убивает москитов), замазывание щелей в стенах домов, саманных заборов, отверстий норок мышей, опрыскивание их 2 % раствором хлорной извести, побелку стен известью.

Для профилактики антропонозного типа кожного лейшманио­за большое значение имеет раннее выявление больных людей, их лечение, установление пологов над кроватями, заклеивание лей-шманиом липким пластырем, наложение на них повязок с защит­ными мазями. Все это исключает перенос возбудителей на здоро­вых людей. Больных необходимо вылечить до начала лёта моски­тов - переносчиков лейшманий (в межэпидемический период).

Меры борьбы с москитами определяются временем пребыва­ния здорового человека в очаге. Если в очаге требуется пробыть несколько дней (2-3), может быть достаточно только мер лич­ной профилактики (противомоскитные сетки и пологи, пропитан­ные различными репеллентами, особенно в вечернее и ночное вре­мя, нанесение репеллентов на кожу, одежду). Более эффективны репелленты, оказывающие ольфакторное и контактное действие (диэтилтолуамид - ДЭТА, бснзимин, карбоксид, ребемид, диэ-тиламид феноксиуксусной кислоты, бензоилпиперидин, оксамат). Но они в связи с летучестью эффективны лишь в течение 3-6 ч, поэтому их иногда применяют 2 раза (не более) в сутки.

Одежда, сетки достаточной густоты (ячейки не более 0,6 мм), ткань палаток, марля, пропитанные репеллентами, сохраняют за­щитные свойства, если не подвергаются стирке, 2-3 недели; одежда, обработанная репеллентами из аэрозольного баллона,- в течение 1-7 суток. Окна, форточки, вентиляционные отверс­тия, вход в палатку и другие помещения необходимо завешивать сетками или марлевыми занавесками, пропитанными репеллента­ми. Рекомендуется также производить вылов москитов с помо­щью липких ловушек («липучки»), пропитанных мушиным кле­ем, либо листов проклеенной бумаги, смазанной невысыхающим маслом (касторовым, минеральным), или световых ловушек и т. д.

Профилактические мероприятия, касающиеся здорового че­ловека (третье звено эпидемической цепи), заключается в прове­дении лейшманийных прививок живыми культурами зоонозного типа (вакцинация). Их осуществляют в осенне-зимний сезон, не позже, чем за 3 месяца до прибытия в лейшманиозный очаг (со второй половины октября до первой половины февраля). В ста­рых эндемичных очагах, наряду с дератизацией и дезинсекцией, необходимо подвергать вакцинации неиммунное детское и взрос­лое население, приезжающее в очаг на длительное время. Лю­дям, прибывающим в очаг на короткий срок, вакцинацию не про­водят.

С целью иммунопрофилактики кожного лейшманиоза внутри-кожно в верхнюю треть левого плеча или наружную поверхность бедра вводят 1 раз в жизни 0,1 мл живой лейшманийной культу­ры (1 млн лептомонад) зоонозного типа (оказывает более выра­женный иммуногенный эффект, чем культура антропонозного ти­па, и обусловливает стойкую невосприимчивость к естественному заражению обоими типами кожного лейшманиоза). На месте прививки (закрытый участок кожи) после инкубационного пери­ода (1-3 недели) развивается прививная лейшманиома. Она в течение 2-4 недель находится в стадии бугорка, затем изъязв­ляется, после чего заживает рубцом (через 3-4 месяца со дня прививки). Течение прививной лейшманиомы обычно проходит быстро и остро, сопровождается поверхностным некрозом инфи­льтрата и похоже на течение лейшманиомы зоонозного типа при естественном заражении. Привитые лица заболевают исключи­тельно редко - лишь в случаях, когда используется плохая прививочная культура, не соблюдаются сроки прививки или ее методика.

В настоящее время получены обнадеживающие результаты исследований, направленных на поиск возможностей избежать некроза кожи при прививной лейшманиоме. Этого удается до­биться, если вначале сделать прививку убитой, а.чатом живой лейшманийной культурой. В таких случаях привинные лсйшма-ниомы протекают в более короткие сроки, без большого щ"кроза и по течению напоминают течение средних последовательных лейшманиом.

Однако с помощью лейшманийных прививок невозможно до­биться снижения эпидемической активности природного эндемич­ного очага. Этого можно достичь только путем проведения меро­приятий по уничтожению и оттеснению природных биотопов ди­ких грызунов (особенно большой песчанки) от населенных пунктов. Причем одновременно уничтожаются и переносчики инфекции - москиты, обитающие и размножающиеся в норах диких грызунов. Таким образом можно полностью ликвидировать лейшманиозный очаг.

Д и ф ф е р с н ц и р у ют лейшманиоз кожи от третичного си­филиса, фолликулита, фурункул, хронической пиодермии, ту­беркулезной иолчннки, изъязвившегося рака кожи, красной иол-чанки, саркоида Бека, от блаетомикоза, а также от узелкового некротического васкулита. Диагноз устанавливают при выявле­нии соответствующей клинической картины, характерных четко-видных лимфангитов, а также на основании указаний о пребыва­нии обследуемого в летнее время в эндемичной местности и обна­ружения у него лейшманий (в соскобе бугорка, узла или нерас­павшегося края язвы).

Экспертиза трудоспособности проводится на основании следующих данных. Трудоспособность больных кож­ным лейшманиозом в большинстве случаев сохраняется. Исклю­чение составляют больные с множественными высыпаниями. Они временно нетрудоспособны (в течение 10-14 дней). Больные яз­венными поражениями открытых участков кожи подлежат трудо­устройству на работу, условия которой исключают постоянный контакт с большим количеством людей.

К кожно-слизистому лейшманиозу относятся следующие за­болевания.

Эфиопский кожный лейшманиоз особенно распространен в горных районах Эфиопии. Но и в нашу республику возможен приезд больных в инкубационном периоде заболевания, и долг врачей - вовремя выявить их. Возбудителем данного заболевания явля­ется L. aethiopica, переносчиками - Ph. longipes, Ph. pedifer, pe-зервуарными животными - даманы и другие дикие грызуны. Обычно различают три клинических варианта заболевания: обычный зоонозный кожный лейшманиоз (восточная язва), кож-но-слизистый лейшманиоз и диффузный кожный лейшманиоз. Иногда выделяют еще люпоидную форму.

Восточная язва протекает в три стадии: узелок, изъязвление, рубец.

Кожно-слизистый лейшманиоз протекает упорно, вызывает грубые обезображивания, но рецидивов его после излечения не бывает.

Диффузная (лепроматоиднан) форма чаще возникает у детей в возрасте 4-12 лет при угнетении клеточного иммунитета. В процессе развития заболсиаиия образовавшийся первичный узел несколько недель не разрешается. Затем на щеках, носу, верхней губе, бровях, конечностях иояиляются выступающие ин­фильтраты, бляшки и узлы, Заболевание длится 2-3 года (и дольше), резистентно к терапии. При нем постепенно атрофиру-ется подкожная клетчатки (костный остов интактен), в результа-те чего создается впечатление вдавленного носа, как при лепро-матозной лепре, врождемном сифилисе. Инфильтраты на тыле кистей, пальцев, на коленных, локтевых суставах ограничивают их движения. Кожа ушных раковин припухает, становится мяг-кой. Иногда выпадают волосы на голове и бровях. На конечностях может развиться узелковый лимфангит и ненагнаивающийся лимфаденит. Тест Монтенегро при данной форме отрицательный.

Гистопатологическив инфильтрате дермы очага при эфиопском лейшманиозе выявляются лимфоциты, плазматиче­ские клетки и гистиоциты с большим количеством лейшманий.

При лечении данного заболевания, рефрактерного к препа­ратам сурьмы, назначают внутримышечно пентамидин по 3 - 4 мг/кг массы тела 1-2 раза в неделю до полного купирования процесса. При диффузной форме для предупреждения рецидива пентамидин назначают по 3-4 мг/кг массы тела 1 раз в неделю до исчезновения лейшманий и еще в течение 4 месяцев, пока у больного не разовьется положительная реакция Монтенегро. Ре­цидивы возможны вплоть до 7-го месяца ремиссии. Лечение их проводят по указанной выше схеме.

Прогноз при эфиопском лейшманиозе благоприятный - при раннем лечении можно предупредить деформации лица, ушей и т. д.

Профилактические мероприятия по предупрежде­нию развития данного заболевания аналогичны таковым при восточной язве (уничтожение резервуарных животных, москитов, индивидуальная профилактика лиц, прибывших в эндемич­ный очаг).

Суданский (египетский, или нодулярный) кожный лейшмани­оз встречается в центральной части Судана, в Египте, реже - в Кении, Сомали, Ливии, Уганде, Республике Чад (возможен приезд в нашу республику больных в инкубационном периоде заболевания). Возбудителем является L. nilotica, переносчика­ми - Ph. duboscqi, Ph. papatasii; резервуар возбудителя не уста­новлен. Длительность инкубации не выяснена. На местах укусов инфицированных москитов возникают милиарные узелки. Они постепенно разрастаются и превращаются в крупные узлы с си­нюшным венчиком. Через 1-2 месяца их центральная часть ста­новится мягкой, болезненной при прощупывании, но не изъязвляется. Затем узлы уплощаются, начинают шелушиться, снова уплотняются и приобретают вид длительно неизменяющихся ке-лоидоподобных образований. Иногда при данном заболевании поражаются слизистые.

Лечение, прогноз и профилактика суданского кожного лейшманиоза такие же, как и при описанных ныше фор­мах кожно-слизистого лейшманиоза.

Перуанский кожный лейшманиоз (ута) нызыпаетея L. prruvi-апа. Предполагается, что его переносчиком является Lut/.oniya peruensis verrucarum и что первичным резервуаром служат гры­зуны, вторичным - собаки. Встречается он в горных засушли­вых долинах Перу, в Боливии, Эквадоре. (Возможен приезд в на­шу страну больных в инкубационном периоде заболевания.) Утой чаще болеют дети. Вызываемые ею поражения носят доброкаче­ственный характер. Это единичные узелковые, реже язвенные лейшманиомы, заживающие без лечения через 4-12 месяцев. В процесс также вовлекаются слизистые. Хрящи носа и носоглот­ки при данном заболевании деструкции не подвергаются.

Мексиканский кожный лейшманиоз («язвы чиклеров», или «язвы побережья залива») вызывается I. mexicana mexicana. Его переносчиком служит Lut. оlmecа, предполагаемым резерву-арным хозяином - дикие лесные млекопитающие, грызуны. За­болевание встречается в лесистых районах Мексики, Гондураса, Гватемалы и часто протекает доброкачественно. При нем на от­крытых участках кожи после укусов москитов появляются немно­гочисленные безболезненные узелковые лейшманиомы. Они по­степенно изъязвляются и становятся похожими на эктимы. Не­редко язвы через несколько месяцев спонтанно заживают. В 60 % случаев поражения симметрично располагаются на коже ушных раковин, увеличиваются и приобретают микседематозный харак­тер. Заболевание протекает длительно и приводит к разрушению хрящей, к деформации ушных раковин («язва чиклеров»).

Амазонский кожный лейшманиоз вызывается L. mexicana amazonensis. Переносчиком является Lut. flaviscutellala, резер-вуарными животными - местные лесные грызуны. При инфици­ровании людей (очень редко) у 30 % из них развивается лейшма­ниоз.

Бразильский, или кожно-слизистый, лейшманиоз (эспундия) вызывается L. braziliensis braziliensis u L. braziliensis. Их пере­носчиками служат Lut. wellomei и другие москиты, предполагае­мыми резервуарными животными - дикие млекопитающие: че­тырехпалые муравьеды, ленивцы, древесные дикобразы, кинка­жу, опоссумы, крысы. Заболевание встречается в Коста-Рике, Бразилии, Эквадоре, Чили, Перу, Боливии, Парагвае, Мексике и других странах с теплым и жарким климатом. Чаще им болеют мужчины, занятые на лесоразработках. Инкубационный период заболевания длится 2-8 недель и более. В процессе развития бразильского лейшманиоза на нижних конечностях (особенно на голенях), а также на лице и ушах возникают лейшманиомы в виде узелков, которые увеличиваются и превращаются в узлы. По­следние распадаются, и на их месте появляются язвы (1 -12 см в диаметре) с возвышающимися краями. Язвы редко заживают без лечения, часть из них покрывастся корками. После вторично­го инфицирования пиококками язвы начинают кровоточить. Со­путствующие специфические лимфангиты и лимфадениты нагна­иваются редко.

Без лечения бразильский лейшманиоз в 80 % случаев дает метастазы в слизистые носа, рта, глотки, гортани, трахеи, даже бронхов, иногда пульны и влагалища. Раньше мутилируются сли­зистая и хрящ поенной перегородки, Метастазирование в слизи­стые происходит через 3 -- 10 лет и более, но иногда и раньше, еще при наличии кожных поражений. В результате на слизистых возникают эрозии, обширные язвы, отек тканей, массивные поли­пы, обуеловливающие выпячивание пораженной ткани губ, назы­ваемое «нос тапира». Кроме того, мутилируются хрящи крыльев носа (костный остов носа не разрушается), глотки, гортани, ино­гда трахеи, бронхов. Поражаются дно полости рта, язык, в связи с чем при приеме пищи, ее глотании возникает боль. Изредка на­ступают остеолизис, остеосклероз и периостит. При эспундии са­моизлечения не бывает; обширные деформации обезображивают лицо. Заболевание длится от 4 месяцев до 4 лет. За этот период может произойти вторичное инфицирование; возможны также сепсис, амилоидоз, кахексия, что приводит к летальному исходу.

Лесная фрамбезия (Forest yaws), или «plan bois», встреча­ется в Гайане, Суринаме, Бразилии, Венесуэле. Возбудителем заболевания является L. braziliensis guyanensis, его переносчи­ком - Lut. umbratilis, предполагаемым резервуарным живот­ным - ленивец (Choloepus). В местах укусов москитов, инфици­рованных данным возбудителем, возникают единичные или мно­жественные язвы. Нередко торпидно протекающие сухие высыпа­ния принимают опухолеподобную форму с веррукозными разра­станиями и становятся похожими на ягоду малины или папилло­му фрамбезии (трепонематоз). При лесной фрамбезии в 50 % случаев, как полагают, процесс метастазирует лимфогенно в сли­зистые губ, рта и хрящи носоглотки. Внутренние органы не пора­жаются.

Диффузный, или лепроматоидный, лейшманиоз у лиц, страда­ющих дефицитом Т-клеточного иммунитета, вызывается L. mex-icana pifanoi, L. mexicana amazonensis и другими лейшманиями. Их переносчиками являются Lut. olmeca, Lut. Haviscutellata, pe-зервуарными животными - грызуны. Заболевание встречается в Венесуэле, Боливии, Мексике, Перу, Доминиканской Республи­ке, в США (штат Техас), а также в Танзании и Намибии, где его вызывают неидентифицированные виды лейшманий. В отличие от лепроматозной лепры при диффузном лейшманиозе узлы и бляш­ки не подвергаются мутиляции и не возникают язвы, не поража­ются слизистые. Диффузная форма трудно поддается лечению, нередко рецидивирует. Тест Монтенегро при ней отрицательный.

Диагноз форм кожно-слизистого лейшмлниоза устанавли­вается на основании обнаружения лсйшманий в мазках, тканевых срезах или при культивировании на среде.

При лечении не изъязвленных лсйшмаииом, вызван­ных L. tropica, L. tropica major, L. mexicana, I, poruviaiia, назна­чают местное введение 5 % раствора мепокрипа (.4 инъекции че­рез 3-5 дней) или 1-3 мл стибоглюконата натрия, либо меглю-мина антимониата (1-3 инъекции через 1-2 дня). Препаратом инфильтрируют участок поражения до его повеления.

При люпоидной форме назначают препарат пятивалентной сурьмы в дозе 10-20 мг/кг массы тела 1-2 раза в сутки в тече­ние 2-3 недель. После улучшения состояния больного лечение продолжают до ремиссии и еще в течение нескольких дней. Если эффекта не наступает, проводят хирургическое лечение или лече­ние пограничными лучами.

При лечении лейшманиоза, вызванного L. braziliensis, для предупреждения возникновения эспундии проводят длительный курс лечения меглюмина антимониатом (доза сурьмы 10- 20 мг/кг массы тела) 1 раз в сутки до излечения и после него еще в течение нескольких дней. В целом курс лечения не менее 3 не­дель без перерывов, если нет побочных реакций. Эффективность лечения оценивают клинически, бактериоскопически (по исчезно-вединю лейшманий в очагах поражения), а также серологически. Лечение считается успешным, если в течение 4-5 месяцев в ре­акции непрямой иммунофлюоресценции снижается титр антител; исчезнуть они могут на протяжении 1-2 лет. Персистирование или повышение титров антител свидетельствует о рецидиве. Для лечения эспундии назначают меглюмина антимониат или стибог-люконат натрия (доза сурьмы 20 мг/кг массы тела). Их вводят один раз в сутки до клинического излечения, исчезновения пара­зитов в очагах поражения и после этого еще в течение не менее 4 недель. Если при этом возникают побочные реакции или эффект оказывается слабым, назначают препараты сурьмы (10-15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки). В случае наступления реци­дивов лечение необходимо повторить тем же препаратом, удвоив продолжительность курса. Если и это не дает эффекта, назнача­ют амфотерицин В или пентамидин.

В Колумбии и Бразилии кожный и кожно-слизистый лейшма-ниоз успешно лечат нифуртимоксом (10 мг/кг массы тела в сутки в течение не менее 4 недель). Однако нифуртимокс может вызы­вать тяжелые воспалительные явления в очагах, отек гортани. При вторичной инфекции назначают антибиотики. Позднее пока­заны пластические операции.

Поражения, вызываемые L. braziliensis guyanensis (лесная фрамбезия). чисто рецидивируют, но успешно лечатся пентами-дином. Его вводят внутримышечно в виде 10% водного раство­ра (разовая доза 3 -- 4 мг основания на 1 кг массы тела). Прово­дят 1 -- 2 курса по 5 -- 10 инъекций ежедневно или через день (на

Прогноз в случае запоздалого лечения эспундии неблаго­приятный. Лесная фрамбезия может привести к значительным деструкциям губ, слизистых рта, хрящей, носоглотки. Обезобра­живания возникают также при «язве чиклеров» и диффузном лейшманиозе.

Профилактика заболеваний сводится к применению за­щитных сеток и репеллентов.

Дифференцируют кожно-слизистый лейшманиоз от споротрихоза, сифилиса, плоскоклеточного рака, лепры, хромо-бластомикоза.

Особую форму представляет посткала-азарный лейшманиоз (дермальные лейшманиоиды, или ПККЛ). Он встречается в Ин­дии, в странах Восточной Африки. Его возбудителем являет­ся L. donovani. Высыпания на коже возникают через один год или же через несколько лет после кажущегося излечения больно­го висцеральным лейшманиозом (кала-азаром). Посткала-азар­ный кожный лейшманиоз характеризуется хроническим течени­ем. Клинически заболевание проявляется высыпаниями множе­ственных инфильтративных узелковых элементов, которые обыч­но не подвергаются распаду и не трансформируются в язвы. Кро­ме того, возникают эритематозные и белые гипопигментирован-ные резко отграниченные пятна. Они с течением времени могут трансформироваться в узелковые элементы сыпи. Это может иметь место на любом участке кожного покрова, но чаще всего на коже лица.

Лейшманиозы – заболевания человека и некоторых видов млекопитающих.

Существуют две основные формы патологии:

• кожная;
• с поражением внутренних органов (висцеральная).

Выделяются две географические характеристики заболевания: лейшманиоз Старого Света и лейшманиоз Нового Света. Болезни вызываются лейшманиями – микробами из типа Простейших. Передача возбудителя происходит при участии москитов.

Лейшмании за свой жизненный период два раза меняют место обитания. Первый хозяин – позвоночные животные (лисы, собаки, грызуны, суслики) или человек. В их организме протекает безжгутиковая (амастиготная) стадия. Второй хозяин – москит. В нем лейшмании проходят жгутиковую (промастиготную) стадию.

Обратите внимание: амастиготы живут в клетках крови и органах кроветворения.

История изучения заболевания

Впервые научное описание кожной формы лейшманиоза в XVIII веке дал британский врач Покок. Спустя столетие были написаны труды по клинике болезни. В 1897 году П.Ф. Боровский открыл возбудителя кожной формы из пендинской язвы.

В 1900-03 гг. в Индии определили лейшмании, вызывающие висцеральную форму болезни. Спустя 20 лет была найдена связь передачи лейшманиоза с москитами. Дальнейшие исследования доказали наличие очагов в природе и роль животных, в качестве резервуаров микроба.

Как передается лейшманиоз

Переносчики заболевания – несколько видов москитов, излюбленное место обитания которых – гнёзда пернатых, норы, звериные логова, скальные расщелины. В городах насекомые активно заселяют сырые и теплые подвалы, груды мусора, гниющие свалки.

Обратите внимание: люди очень восприимчивы к инфекции, особенно – ослабленные и люди с низким уровнем иммунитета.

После укуса москита-разносчика лейшмания проникает в организм нового хозяина, где трансформируется в безжгутиковую форму. На месте укуса возникает гранулёма, наполненная возбудителями и клетками организма, вызывающими воспалительную реакцию (макрофагами, гигантскими клетками). Затем образование рассасывается, иногда оставляя после себя рубцовую ткань.

Изменения в организме при болезни

Кожный лейшманиоз из очага распространяется по лимфатическим сосудам к лимфоузлам, вызывая в них воспаление. На коже возникают специфические образования, называемые специалистами лейшманиомами.

Встречаются формы (в Южной Америке) с поражением слизистых оболочек ротовой полости и гортани, при развитии которых образуются полипозные структуры, разрушающие хрящи и ткани.

При лейшманиозе внутренних органов (висцеральном) микроорганизмы из лимфоузлов проникают в органы. Наиболее часто – в печень и селезенку. Реже их целью становится костный мозг, кишечник, ткань почек. Редко они проникают в лёгкие. На этом фоне развивается клиническая картина заболевания.

Зараженный организм отвечает реакцией иммунной системы замедленного типа, постепенно уничтожающей возбудителей. Болезнь переходит в скрытую форму. И при ослаблении защитных сил, проявляется вновь. Лейшмании могут в любой момент начать активное размножение, и затихшая клиника болезни разгорается с новой силой, вызывая лихорадку и выраженную интоксикацию, обусловленную продуктами жизнедеятельности лейшманий.

У выздоровевших сохраняется стойкий вид .

Висцеральный лейшманиоз

Выделяется 5 основных видов висцерального лейшманиоза:

• индийский кала-азар;
• средиземноморский;
• восточноафриканский;
• китайский;
• американский.

Другие названия болезни – детский лейшманиоз, детский кала-азар.

Этой формой болеют чаще всего дети в возрасте от 1 года до 5 лет. В основном распространены единичные случаи заболевания, но в городах встречаются и очаговые вспышки. Заражение происходит летом, а клинические проявления патологии развиваются к осени. Случаи болезни регистрируются в районе Северо-Запада Китая, Латинской Америки, в странах, омываемых водами Средиземного моря, на Ближнем Востоке. Встречается висцеральный лейшманиоз также и в Средней Азии.

Период от укуса переносчика до начала развития жалоб – от 20 дней, до 3-5 месяцев. В месте укуса возникает образование (папула) покрытая чешуйкой.

В динамике болезни отмечаются три периода:

1. Начальных проявлением – у больного нарастают: слабость и отсутствие аппетита, малоподвижность, апатия. При осмотре можно обнаружить увеличенную селезенку.
2. Разгар болезни – возникают специфические симптомы висцерального лейшманиоза.
3. Терминальный – пациент выглядит истощенным (кахексия) с истонченной кожей, резко сниженным тонусом мышц, при осмотре брюшной стенки выступают контуры селезенки и печени.

Специфические симптомы висцерального лейшманиоза, возникающие в разгаре болезни:

• Появляется выраженная волнообразная лихорадка, температура достигает высоких цифр, увеличивается и уплотняется печень.
• Еще сильнее процесс поражения органов касается селезенки. Иногда она занимает более половины брюшной полости. При воспалении окружающих тканей отмечается болезненность пораженных органов.
• Лимфатические узлы также увеличены, но безболезненны.
• Кожа с «фарфоровым» оттенком в результате развивающегося малокровия.
• Больные теряют вес, состояние их ухудшается.
• Слизистые оболочки некротизируются, отмирают.
• Сильное увеличение селезенки приводит к выраженному повышению давления в печеночной вене (портальная гипертензия), что способствует развитию жидкости в брюшной полости, отекам.
• Сердце от давления селезенки смещается вправо, развивается аритмия, падает артериальное давление. Развивается сердечная недостаточность.
• Увеличение лимфатических узлов в области трахеи вызывает сильные приступы кашля. Часто к ним присоединяется воспаление легких.
• Деятельность желудочно-кишечного тракта нарушается. Наблюдаются поносы.

Течение болезни при висцеральном лейшманиозе может быть:

• острым (встречается редко, протекает с бурной клиникой);
• подострым (встречается чаще, длительность – до полугода, без лечения – смертельный исход);
• затяжным (наиболее распространенное, с благоприятным исходом на фоне лечения, встречается у детей старшего возраста и у взрослых).

Исторические названия этого варианта лейшманиоза – «черная болезнь», «лихорадка дум-дум». Возрастной контингент больных – от 10 до 30 лет. В основном – сельское население, среди которого наблюдаются эпидемии. Заболевание распространено в Индии, северо-восточных районах Китая, в Пакистане и прилегающих странах.

Период от заражения до клинических проявлений длится около 8 месяцев. Жалобы и клиническая картина сходны со средиземноморским лейшманиозом.

Обратите внимание: отличительной особенностью кала-азар является темный, до черных оттенков цвет кожи (поражение надпочечников).

Кала-азар характерен появлением узелков и высыпаний, которые появляются через 1-2 года после заражения и могут сохраняться несколько лет. Эти образования являются резервуарами лейшманий.

Кожный лейшманиоз (болезнь Боровского)

Протекает с локальными поражениями кожных покровов, которые затем изъязвляются и рубцуются.

Кожный лейшманиоз Старого Света

Известен в двух видах – антропонозный – I тип болезни Боровского и зоонозный – II тип болезни Боровского.

I тип болезни Боровского (поздно изъязвляющийся) . Другие названия – ашхабадка, годовик, городской, сухой лейшманиоз.

Пик заражаемости наступает в теплые месяцы. Встречается в основном в городах и городских поселках. Восприимчивость к нему всеобщая. Эпидемические вспышки редки. После болезни вырабатывается пожизненный иммунитет. Известна эта форма кожного лейшманиоза распространением по странам Ближнего Востока, Индии, Африки, Средней Азии. Достигала болезнь и Южной Европы. На данный момент она считается ликвидированной.

Инкубационный период (от момента заражения до начала болезни) может длиться от 3-8 месяцев до 1,5 лет.

Различают 4 вида типичного клинического симптома этого вида кожного лейшманиоза:

• первичная лейшманиома. Проходит три фазы развития – бугорка, изъязвления, рубца;
• последовательная лейшманиома;
• диффузно-инфильтрирующая лейшманиома (редко);
• туберкулоидный дермальный лейшманиоз (редко).

На месте входных ворот инфекции образуется розовая папула (2-3 мм). Через несколько месяцев она вырастает до диаметра 1-2 см. В ее центре образуется чешуйка. Под ней после отпадения остается зернистая язва с возвышенными краями. Изъязвление постепенно увеличивается. К исходу 10 месяца болезни она достигает 4-6 см.

Из дефекта выделяется скудный секрет. Затем язва рубцуется. Обычно эти изъязвления располагаются на лице и руках. Количество язвенных образований может достигать десяти. Иногда они развиваются неодновременно. В некоторых случаях образуются бугорковые утолщения кожи без изъязвлений. У детей бугорки могут сливаться друг с другом. Такой процесс иногда затягивается до 10-20 лет.

Обратите внимание : прогностически этот вариант безопасен для жизни, но оставляет после себя обезображивающие дефекты.

Зоонозный – II тип болезни Боровского (рано изъязвляющийся ). Также известен как пустынно-сельский, влажный лейшманиоз, пендинская язва.

Источник и переносчик зоонозного кожного лейшманиоза аналогичен предыдущим типам заболевания. Возникает преимущественно в сельской местности, болезни характерна очень высокая восприимчивость людей. Особенно заболевают дети и приезжие. Ареал распространения тот же. Зоонозный лейшманиоз дает эпидемические вспышки.

Отличительная особенность – более быстрое течение фаз лейшманиомы.

Инкубационный период (от заражения до начала болезни) намного короче. Обычно – 10-20 дней, реже – до 1,5 месяцев.

Клинические варианты сходны антропонозному типу. Отличие – большой размер лейшманиомы, напоминающей по виду фурункул (чирей). Некроз развивается на 1-2 неделе. Язва приобретает огромные размеры – до 15 см. и более, с рыхлыми краями и болезненностью при надавливании на нее. Вокруг лейшманиомы образуются узелки, которые также изъязвляются и сливаются. Количество лейшманиом в отдельных случаях достигает 100. Располагаются они на ногах, реже на туловище и совсем редко – на лице. Через 2-4 месяца начинается стадия рубцевания. От начала развития до рубца проходит около полугода.

Кожный лейшманиоз Нового Света

Американский кожный лейшманиоз . Другие названия – бразильский лейшманиоз, кожно-слизистый лейшманиоз, эспундия, ута и др.

Основная особенность этого варианта болезни заключается в патологических изменениях слизистых оболочек. Отдаленные последствия – деформации хрящей носа, ушей, гениталий. Течение длительное и тяжелое. Описано несколько видовых форм этой болезни.

Диагностика лейшманиоза

Диагноз устанавливается на основании:

• имеющегося очага болезни;
• специфических клинических проявлений;
• данных лабораторной диагностики.

При висцеральном лейшманиозе в крови – явления анемии (резко сниженные гемоглобин, эритроциты, цветной показатель), уменьшено количество лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов. В наблюдается патологическая изменчивость форм клеток крови. Свертываемость крови снижена. СОЭ резко повышается, иногда достигая уровня 90 мм в час.

В – повышение гамма-глобулинов.

В большинстве случаев проводится:

Для диагностики висцерального лейшманиоза делают посев крови. Реже применяется биопсия лимфатических узлов, ткани печени и селезенки.

Диагностика кожных вариантов лейшманиоза дополняется исследованием содержимого язв. Забираются соскобы и биоптаты кожи, позволяющие обнаружить возбудителя.

Выздоровевшим больным проводят профилактические пробы (реакция Монтенегро с лейшманином).

Лечение лейшманиозов

Консервативное лечение висцеральных форм лейшманиоза:

Кожные формы лейшманиоза дополнительно лечат:

• аминохинолом, антимонилом, глюкантимом;
• обкалыванием лейшманиом мекаприном в растворе, уротропином;
• присыпками и мазями сульфата берберина, также применяются лечебные мази с этими препаратами;
• путем удаления бугорков электрокоагуляцией;
• путем удаления образований криотерапией.

В упорно неподдающихся лечению случаях вводят препараты

Для диагностики лейшманиоза используют мазок Романовского-Гимзе.

Эпидемиология лейшманиоза . Лейшмании в организм человека заносятся во время укуса москита Phlebotomus. Значительно чаще носителем возбудителя лейшманиоза являются собаки, суслики, ежи и песчаные мыши. Различают две формы лейшманиоза: сельскую и городскую. Сельский лейшманиоз проявляется от 2 до 4 недель, городской значительно дольше может протекать в латентной (скрытой) форме.

Симптомы лейшманиоза . Как уже упоминалось выше, сельский тип лейшманиоза кожи проходит инкубационный период очень быстро, за 14-28 дней. В месте укуса появляется воспаленный инфильтрат, напоминающий фурункулоподобный узел. У детей уже через 10-12 дней ткань некротизирует, появляется глубокая язва. Для детей до пяти лет характерна диффузная инфильтрация и быстрое изъязвление. В дальнейшем язва рубцуется, оставляя резко очерченные рубцы.

При развитии городской формы лейшманиоза (хронической) инкубационный период может продолжаться около одного года, в среднем от 4 до 8 месяцев. Также на месте укуса возникает болезненный бугорок, который медленно подвергается некротизации. Отторгается корка, открывая глубокую язву с вязким гнойным содержимым. Процесс может длиться до полутора лет. При заживлении городской лейшманиоз дает менее выраженные рубцы, так как процесс не затрагивает глубоких тканей.

После лейшманиоза к нему развивается стойкий иммунитет. При остронекротизирующейся форме невосприимчивость к супер- и реинфекции развивается через 2 месяца, а при поздно некротизирующемся типе - через 6 месяцев после начала заболевания.

Лечение лейшманиоза . При остронекротизирующейся сельской форме показан мономицин внутрь из расчета 4000-5000 ЕД на 1 кг массы тела 4-6 раз в сутки или внутримышечно по 10 000- 25 000 ЕД на 1 кг массы тела 2 раза в сутки в течение 10- 12 дней. Для местных инъекций применяют мономицин в 0,5 % растворе новокаина - по 100 000 ЕД на инъекцию (в основание лейшманиом). Обкалывания проводят ежедневно на протяжении 1-2 недель. В последние годы доказана терапевтическая эффективность при кожном лейшманиозе метациклина.

При множественных очагах, осложненных вторичной инфекцией, назначают антибиотики, сульфаниламиды, аутогемотерапию. В случае обнаружения большого числа возбудителей применяют антималярийные средства (делагил) соответственно возрасту и массе тела, а также препараты сурьмы в течение 12-15 дней.

При поздно изъязвляющемся типе бугорки обкалывают 5 % раствором акрихина в 1 % растворе новокаина или дигидрострептомицином. Криотерапию, диатермокоагуляцию, электрокоагуляцию рекомендуют при отсутствии вторичной инфекции и при наличии единичных, мелких очагов поражения. Для ускорения эпителизации и рубцевания язв используют примочки из дезинфицирующих растворов, антисептические мази, содержащие глюкокортикоиды - оксикорт, локакортен, гиоксизон, лоринден С, а также 4% гелиомициновую мазь, мазь Микулича или Вишневского и др.

Профилактика лейшманиоза . Общегосударственные профилактические мероприятия предусматривают уничтожение грызунов и москитов в регионах, эндемичных по лейшманиозу. Личная профилактика имеет целью защиту от укусов москитов и создание стойкого иммунитета. Учитывая невосприимчивость после перенесенного заболевания, применяют активную иммунизацию. На закрытом участке тела внутрикожно вводят 0,1 - 0,2 мл жидкой среды, содержащей живую культуру возбудителя лейшманиоза сельского типа (Leischmania tropica major), что вызывает быстрое развитие лейшманиомы, обеспечивающее иммунитет к обоим типам лейшманиоза.

Кожный лейшманиоз - трансмиссивное заболевание, эндемическое для регионов c жарким или теплым климатом. Географическое распространение лейшманиоза зависит от мест обитания москитов. Для развития одной популяции этих насекомых температура в течение 50 дней не должна опускаться ниже 20 °C. Сезонность болезни обусловлена особенностями жизнедеятельности переносчика: с понижением температуры заболевания прекращаются до следующего потепления и вылета москитов.

Заболевание встречается в странах Северной Африки (Алжир, Тунис, Марокко, Египет, Ливия, Эфиопия), в Азии (Сирия, Ирак, Иран, Турция), в Средней Азии (Туркмения, Узбекистан), Афганистане, Индии, в странах американского континента. Единичные случаи отмечены и в умеренном климате. По данным ВОЗ, в год регистрируется до 400 000 новых случаев.

Разновидности сельского типа свойственна сезонность, связанная с жизнедеятельностью москитов в теплое время года. Заболевания начинаются весной, их число возрастает летом и снижается к зиме. Городской тип не имеет сезонности и развивается длительно. Он может обнаружиться в любое время года. Выяснилось (П.В. Кожевников, Н.Ф. Родякин), что часто у животных и человека возможно носительство инфекции без

выраженных клинических проявлений, что затрудняет борьбу с лейш-маниозом.

Клиническая картина. У сельского (зоонозного) типа относительно короткий инкубационный период (от 1-5 нед) и не очень длительное (3-6 мес) течение. Обычно на открытых участках кожи появляются конические бугорки с широким основанием красно-синюшного цвета с буроватым или желтоватым оттенком, тестоватой консистенции (стадия бугорка). В дальнейшем бугорки увеличиваются и через 1-3 мес вскрываются с образованием округлой или неправильной формы язвы с неровным дном и обильным серозно-гнойным экссудатом, ссыхающимся в слоистые плотные корки (стадия изъязвления). Края язвы как бы изъедены. В окружности формируется тестоватый инфильтрат розовато-синюшного цвета, за которым прощупываются тяжи воспаленных лимфатических сосудов и так называемые четки вторичных лейшма-ниом. У детей течение более острое с фурункулоподобным, флюктуирующим пустулезным образованием очага, быстро абсцедирующим и некротизирующимся. Нередко у взрослых и детей процесс осложняется гнойной инфекцией с развитием флегмоны, рожистого воспаления. Воспалительный процесс заканчивается через 3-8 мес с образованием рубца и стойкого иммунитета к данному типу возбудителя (стадия рубцевания).

Городской (антропонозный) тип встречается в городах и крупных населенных пунктах. Инкубационный период более длительный (в среднем 5-8 мес, иногда 1-2 года), течение медленное (отсюда название «годовик»). Заболевание передается от больного человека или носителя через москита. На открытых участках кожи появляются небольшие бугорки розоватого или красновато-бурого цвета с желтоватым оттенком (стадия бугорка). Элементы округлых очертаний, тестоватой консистенции (рис. 46). Инфильтрат нерезко выражен, распадается поздно, через 4-7 мес. Язвы поверхностные, с неровными валикообразными краями и гранулирующим дном, покрытым серовато-желтым серозно-гной-ным отделяемым (стадия изъязвления). В окружности язв обычно образуется бордюр воспалительного инфильтрата. Так же как и при зооноз-ной форме, по периферии могут образовываться узелковые лимфангиты («четки»). Они иногда изъязвляются, превращаясь в мелкие вторичные (дочерние) лейшманиомы. Регресс начинается с очищения язвы от корковых наслоений, стихания воспаления и появления в пределах язвы участков эпителизации (стадия рубцевания). У большинства больных рубцевание завершается в течение месяца от появления ост-

ровков нового эпителия, а сам процесс от появления бугорка до стойкого рубца - в течение 6-12 мес, но иногда он затягивается до 2 лет.

К антропонозной форме относится редкая клиническая форма лейшманиоза кожи - люпоидная, или туберкулоидный кожный лейш-маниоз (металейшманиоз). Эту форму трудно отличить от обыкновенной волчанки ввиду появления бугорков на рубцах, образовавшихся после регресса лейшманиом, или по периферии. Бугорки плоские, едва возвышающиеся над уровнем кожи, буроватого цвета, мягкой консистенции. При диаскопии заметен отчетливый коричневатый оттенок (симптом «яблочного желе»). Туберкулоидный лейшманиоз чаще всего локализутеся на коже лица и наблюдается в детском и юношеском возрасте. Развитие этой формы лейшманиоза связывают с неполноценностью иммунитета вследствие очага хронической инфекции, переохлаждения, травмы или естественной суперинфекции.

К атипичной форме антропонозного типа относятся кожно-слизистый и диффузный кожный лейшманиоз. Эти разновидности формируются медленно. Изъязвления развиваются поздно или отсутствуют. Заживление происходит в течение 1-3 лет и дольше. Первичные элементы кожно-сли-зистого лейшманиоза аналогичны обычному типу в виде бугорка с последующим изъязвлением. Метастатическое распространение процесса на слизистую оболочку рта, носа и глотки происходит на ранней стадии болезни, но иногда может возникнуть спустя несколько лет. Эрозирова-ние и изъязвление бугорков сопровождаются разрушением мягких тканей, хрящей полости рта и носоглотки. Одновременно развивается отек слизистой оболочки носа, красной каймы губ. Часто присоединяется вторичная инфекция. Процесс заканчивается заживлением с дефектом ткани.

Диффузный кожный лейшма-ниоз проявляется распространенными элементами множественных бугорков на лице и на открытых участках конечностей. Сливаясь, высыпания напоминают очаги поражения при лепре. Изъязвлений и поражений слизистых оболочек не бывает. Болезнь спонтанно не проходит и склонна к рецидивам после лечения.

Рис. 46. Лейшманиоз, стадия бугорка

Кожный лейшманиоз Нового Света вызывается L. brasiliensis и L. mexi-cana. Заболевание регистрируется в странах Центральной и Южной Америки, на Антильских островах и в Техасе. Клинические проявления сопоставимы с таковыми при лейшманиозе Старого Свете, но отличаются от них большей сочностью и склонностью к распадам и образованию калечащих форм. Кожный диссеминированный лейш-маниоз вызывается главным образом L. aethiopica в Старом Света и L. amazonensis - в Новом. Множественные поражения нередко возникают у лиц с иммунодефицитом, в том числе вызванным ВИЧ. Высыпания многочисленных узелков на туловище и лице могут напоминать лепроматозную лепру.

Кожно-слизистый лейшманиоз (espundia) вызывается L. braziliensis и обычно развивается в два этапа. Первый этап - узелок на месте укуса (обычно на лице), который в течение 7-12 мес самопроизвольно исчезает. Второй этап начинается после инкубационного периода длительностью от нескольких месяцев до 40 лет. У 25-30% больных на слизистой оболочке носовой перегородки возникают поражения, ведущие к ее полному разрушению («нос тапира»). Разрушения могут распространяться и на слизистые оболочки рта, глотки и трахеи, что приводит к значительным мутиляциям, а также к присоединению вторичной инфекции, непроходимости глотки и смерти.

Диагностика кожного лейшманиоза основывается на своеобразных узелках или бугорках с четкообразными узелковыми лимфангитами по периферии первичных очагов. Установлению диагноза помогают анамнестические данные о пребывании больных в эндемических районах. Дифференциальная диагностика осуществляется с туберкулезной волчанкой, сифилидами вторичного и третичного периода, хронической язвенной пиодермией, злокачественными новообразованиями, саркои-дозом. Основным обоснованием диагноза является обнаружение в соско-бе с краев язв возбудителя - L. tropica (тельца Боровского) в большом количестве, преимущественно в макрофагах. Для диагностики применяют кожный тест с лейшманином (тест Монтенегро). Бугорок или краевой инфильтрат лейшманиомы сдавливают двумя пальцами и скальпелем делают небольшой и неглубокий надрез кожи. С краев надреза соскабливают скальпелем кусочки ткани и тканевую жидкость Из полученного материала готовят мазок, окрашиваемый по Романовскому-Гимзе. Возбудитель (тельца Боровского) представляет собой яйцевидное образование длиной 2-5 мкм, шириной 1,5-4 мкм, в протоплазме которого обнаруживают два ядра - крупное овальное и добавочное палочковид-

Лечение. Существуют три основных метода лечения лейшманиоза кожи: хирургический, физиотерапевтический и химиотерапевтический. Каждый из методов имеет показания в соответствии со стадией болезни, распространенностью и локализацией. При одиночном отчетливо ограниченном очаге показано удаление (криотерапия, лазеротерапия, электрокоагуляция, диатермокоагуляция). При множественных язвенных элементах назначают комплексное лечение с применением химиотерапии, физиотерапии и наружных противовоспалительных антибактериальных средств. Наиболее часто применяют внутрь метронидазол, рифампицин, низорал (кетоконазол), аллопуринол, тетрациклины (ме-тациклин, доксициклин). Метронидазол назначают по 0,25 г 4 раза в день взрослым и по 0,125 г 2-3 раза в день детям в соответствии с возрастом в течение 7-10 дней. После недельного перерыва препарат принимают еще 2 нед (поддерживающая доза) взрослые по 0,25 г 2-3 раза в день и дети по 0,05-0,125 г 1-2 раза в день.

Рифампицин назначают внутрь по 0,3 г 2-3 раза в сутки за 30-40 мин до еды взрослым, детям по 7,5-10 мг/кг в 2 приема. Курс лечения 7-20 дней. Применявшийся раньше мономицин из-за нефро- и ото-токсичности заменен доксициклином (вибрамицином) или метацикли-на гидрохлоридом (рондомицином), которые назначают внутрь. Их применяют по 0,1 или 0,3 г соответственно 2 раза в день после еды, курс лечения 10-15 дней. Кетоконазол используют по 5-10 мг/(кгсут) в 1 или 2 приема в течение 60 дней.

Препаратами выбора считаются мепокрин и производные пятивалентной сурьмы. Лечение лейшманиом на ранней стадии весьма эффективно путем местного введения 2-3 мл 5% раствора мепокрина через 3-5 дней, на курс 3-5 инъекций. Пятивалентную сурьму в форме спито-глюконата натрия или мегломина антимониата вводят внутрикожно 1 раз в сутки в количестве 2-3 мл с интервалом 1-2 дня, курс 3-5 инъекций. Отсутствие эффекта при лечении препаратами сурьмы является показанием к назначению ароматических диаминов (пентамидин, гамоляр), делагила или амфотерицина В. Особенно эффективен глюкантим, под влиянием которого при приеме внутрь по 10-15 мг/(кг сут) в течение 4 нед происходит полный регресс высыпаний.

Противолейшманиозное действие оказывают также аминохинол и фуразолидон. Аминохинол принимают внутрь по 0,15-0,2 г 3 раза в сутки через 20-30 мин после еды, продолжительность лечения 10-15 дней. Фуразолидон назначают по 0,15-0,2 г 4 раза в день в течение 15-18 дней. Местно используют мази: 5-10% протарголовую, 5-10% стрептоци-довую, 1-2% акрихиновую, 1% мазь с этакридина лактатом, 5-10% сульфаниламидную, 3% метациклиновую, 5% тетрациклиновую.

После излечения любой формы лейшманиоза остается стойкий иммунитет. При сельском (зоонозном) типе невосприимчивость к супер- и реинфекции развивается через 2 мес, а при антропонозном (город-ском) - через 5-6 мес.

Имеется положительный опыт искусственной активной иммунизации. Естественного иммунитета к лейшманиозу не существует; перенесенное заболевание обычно оставляет иммунитет, повторные заражения встречаются редко (до 10-12% при антропонозном типе заболевания).

Профилактика. Проводят комплекс дератизационных работ в природных очагах. Большое значение имеют своевременное выявление и лечение больных, применение индивидуальных средств защиты от москитов. Осенью и зимой проводят профилактические прививки путем внутри-кожного введения 0,1-0,2 мл жидкой среды, содержащей живую культуру возбудителя лейшманиоза сельского типа (L. tropica major). Быстрое развитие лейшманиомы обеспечивает иммунитет к обоим типам лейшма-ниоза. Прививочная лейшманиома быстро исчезает, оставляя едва заметный атрофический рубчик.

Для уничтожения грызунов производят затравку их нор в зоне шириной до 15 км от населенного пункта (дальность полета москитов). Места выплода москитов (в частности, скопления мусора) обрабатывают хлорной известью, в жилых и подсобных помещениях распыляют инсекциды (тиофос, гексахлоран). Показана дезинфекция жилых домов и подсобных помещений.

Москиты нападают на людей большей частью ночью, поэтому в эндемичных районах над кроватями устраивают пологи из сетки или марли, которые обрабатывают репеллентами, отпугивающими москитов. Днем кожу (в основном открытых частей тела) смазывают кремом «Геолог» или «Тайга», гвоздичным маслом; можно пользоваться также сильно-пахнущим одеколоном или диметилфталатом, который предохраняет от укусов москитов в течение нескольких часов.