Затылочное предлежание плода: механизм родов. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания

ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ № 1

РОДОВЫЕ ПУТИ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ

ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Плеханова Л.М.

Таз состоит из 4-х костей: 2 тазовые (безымянные), крестец, копчик.

Тазовая кость - образуется в результате сращения 3 костей - лонной, седалищной и подвздошной.

Подвздошная кость (os. Ileum) - парная состоит из тела и крыла, на котором выделяются ости и гребень. Соединение с крестцом - крестцово-подвздошное -полусустав. На этой кости расположена граница между малым и большим тазом -безымянная линия.

Седалищная кость (os. ischi) - парная состоит из тела и двух ветвей - нижней и верхней. Имеет седалищный бугор и седалищную ость.

Лонная или лобковая кость (os. pubis) - парная, состоит из тела, двух ветвей, соединяются между собой посредством полусустава - симфиза.

Крестец (os.sacrum) образована 5 сросшимися позвонками, имеет выступ -промонториум - граница области малого таза.

Копчик (os.coccyges) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, подвижны -соединяются с крестцом путем крестцово-копчикового сочленения.

Плоскости малого таза

1. Плоскость входа в малый таз.

Границы - верхний край лона, безымянные линии, промонториум. Прямой размер - 11 см, правый и левый косой - 12 см, поперечный - 13 см.

2. Плоскость широкой части малого таза

Границы - середина внутренней поверхности симфиза, по бокам - середина внутренних поверхностей вертлужный впадин, сзади - соединение П и Ш крестцовых позвонков. Прямой и поперечный размеры - 12,5 см.

3. Плоскость узкой части малого таза.

Границы - нижний край симфиза, ости седалищных костей, крестцово-копчиковое сочленение. Прямой размер - 11-11,5 см, поперечный - 10,5 см.

4. Плоскость выхода из малого таза

Границы - нижний край симфиза, седалищные бугры, верхушка копчика. Прямой размер - 9,5-11 см, поперечный - 11 см.

Проводная ось таза - линия, проходящая через геометрические центры всех плоскостей, по ней осуществляется движение плода.

Угол наклонения таза - отношение плоскости входа в малый таз к горизонтальной плоскости (норма 55-68) - измерение осуществляется угломером.

Ромб Михаэлиса - площадка на задней поверхности крестца. Границы: верхнее углубление между остистым отростком 5-го поясничного позвонка и началом крестцового гребня, нижняя - верхушка крестца, боковые - задние ости подвздошных костей. Мышечные ограждения: верхняя половина - выступы больших спинных мышц, снизу -выступы больших ягодичных мышц. Форма в норме приближается к квадрату, при аномалиях таза и позвоночника его форма изменяется. Продольная и поперечная его диагонали в норме по 11 см.

Отличие женского таза от мужского: таз более емкий, крылья подвздошных костей развернуты, форма плоскости входа - овальная, костные образования малого таза тоньше и глаже, родовый канал цилиндрической формы, меньшая ширина лонного сочленения и тупой лонный угол.

Определение размеров таза: 1 D. spinarum - расстояние между передне-верхними остями - 25-26 см. 2. D. cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей - 28-29 см.

D. trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей - 30-31 см.

С. externa - наружная конъюгата, 20 см, для вычисления истинной необходимо вычесть 9 см.

С. diagonalis - 12,5-13 см, для вычисления истинной вычитают 1,5-2 см.

Прямой размер плоскости выхода, после измерения тазомером вычитают 1,5 см.

Поперечный размер плоскости выхода измеряют сантиметровой лентой, к полученной величине прибавляют 1,5 см.

Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава до некоторой степени отражает анатомические особенности костей (их массивность) в норме 14-15 см.

Анатомия мышц тазового дна

Тазовое дно образовано тремя соями мышц, разделенных образованиями: 1. Нижний (наружный) слой мышц составляют четыре мышцы, по форме этот слой напоминает цифру 8, кроме них есть парная

Средний слой состоит из мышечно-фасциальной пластинки - мочеполовой диафрагмы.

Верхний слой мышц - это m.levatoris или так называемая диафрагма таза.

Функция тазового дна: опора для внутренних половых органов и участие в формировании родового канала.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Признаки зрелости плода: рост от 48 см, вес свыше 2500,0 г., выпуклая грудная клетка, пупочное кольцо на середине расстоянья между лоном и пупком, развита подкожно-жировая прослойка, остатки сыровидной смазки. Ногти у кончиков пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, яичники у мальчиков опущены в мошонку, у девочек половая щель прикрыта большими половыми губами, длина волос более 2 см, движения иногда активные, крик громкий.

Головка зрелого плода обладает рядом особенностей: кости черепа соединены швами и родничками, кости обладают эластичностью, кости могут смещаться одна, относительно другой - эти свойства обеспечивают движение плода по родовому каналу при известных пространственных затруднениях в малом тазу. Практическое значение имеют следующие швы и роднички:

Лобный шов - разделяет лобные кости

Стреловидный шов - разделяет теменные кости

Венечный шов - отделяет на каждой стороне лобную кость от теменной

Лямбдовидный шов - проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой.

Большой родничок - имеет форму ромба и лежит между четырьмя костями, двумя лобными и двумя теменными.

Малый родничок - представляет собой небольшое углубление в котором сходятся три шва: стреловидный и два лямбдовидных.

Наиболее важные размеры головки плода:

Большой косой - от подбородка до наиболее удаленной точки на затылке - 13,5 см, окружность соответственно этому размеру - 40 см.

Малый косой - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка - 9,5 см, окружность - 32 см.

Средний косой - от подзатылочной ямки до границы волосяной части головы (лба) 9,5 - 10,5 см, окружность - 33 см.

Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, окружность - 34 см.

Вертикальный размер - от верхушки темени до подъязычной области - 9,5 см, окружность 33 см.

Большой поперечный размер - наибольше расстояние между теменными буграми 9,25 см.

Малый поперечный размер - расстояние между наиболее удаленными точками венечного шва - 8 см.

Плечевой и тазовый пояс плода. Ширина плечиков 12,5 см, окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9,5 см, окружность 27-28 см.

Акушерская терминология:

Положение плода - отношение продоаьной оси матки к матки

Позиция плода - отношение спинки г.лода к правой или левой стороне тела матери.

Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Предлежание - отношение крупной части плода ко входу в малый таз.

Членорасположение плода - взаимное положение различных частей плода в отношении к его туловищу и друг к другу.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Исходное положение: головка плода прижата или малым сегментом во входе в малый таз, в состоянии незначительной фиксации. Все моменты биомеханизм идут на фоне поступательного движения.

Сгибание головки - в результате область малого родничка становится проводной точкой.

Внутренний поворот головки затылком кпереди, в результате в плоскости выхода головка устанавливается в прямом размере, подходя подзатылочной ямкой под

Разгибание головки - происходит вокруг точки фиксации, в результате рождается головка плода.

Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков на 90 , в результате плечики располагаются в прямом размере выхода и далее рождаются. Поворот всегда осуществляется к бедру, противоположному позиции плода.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Исходное положение головки плода, как и при переднем виде.

Сгибание головки, проводной точкой становится середина между малыми и большими родничками (макушка)

Неправильная ротация (малым родничком назад)

Дополнительное сгибание головки - точки фиксации - нижний край лона и область границы волосяной части лба.

Разгибание головки, точки фиксации область копчика и подзатылочная ямка.

Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Головка идет по родовому каналу и рождается в среднем косом размере.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

К разгибательным предлежаниям относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Они различаются по степени разгибания головки. При переднеголовном предлежании степень разгибания наименьшая, при лицевом - максимальная. Частота разгибательных предлежании достигает 0,5-1% от всех родов.

Распознавание разгибательных предлежании основывается на данных наружного и влагалищного исследования. Наружное исследование недостаточно информативно и при переднеголовном и лобном предлежаниях не дает точных данных. При лицевом предлежании удается пропальпировать угол между спинкой плода и головкой, прижатой ко входу в малый таз. Окончательный диагноз ставится после влагалищного исследования. При переднеголовном предлежании одновременно определяют большой и малый роднички, которые располагаются на одном уровне или большой родничок стоит ниже. Во П периоде родов проводной точкой становится большой родничок. При лобном предлежании определяется лоб, передний край большого родничка, надбровные дуги, переносица. При лицевом предлежании пальпируется подбородок, рот и нос плода.

Особенности родов при переднеголовном предлежании

При этом виде предлежания головка проходит малый таз в состоянии небольшого разгибания, вследствие чего она идет своим прямым размером. Проводной точкой является большой родничок, а точкой фиксации - надпереносица и затылочный бугор. Это является принципиальным отличием от заднего вида затылочного предлежания, при котором головка проходит средним косым размером, проводной точкой является середина между малым и большим родничком, а точки фиксации - передний край волосистого покрова головки и подзатылочная ямка. Механизм родов:

Небольшое разгибание головки

Внутренний поворот головки (затылком - кзади)

Сгибание с точкой фиксации у надпереносицы

Разгибание - с точкой фиксации у затылочных бугров

Наружный поворот головки и внутренний - плечиков

Поскольку прямой размер головки плода (12 см) значительно превышает малый косой (9,5 см) и средний косой (10 см) размеры, второй период родов при переднеголовном предлежании протекает с большими затруднениями. Возрастает число осложнений в родах, к которым относятся:

клинически узкий таз

слабость родовой деятельности

эндометрит в родах

разрывы шейки матки, влагалища, промежности

гипоксия плода

В связи с этими осложнениями значительно возрастает частота оперативных родов.

Лобное предлежание является наиболее неблагоприятным для матери и плода. При этом предлежании головка вставляется в малый таз своим большим размером, проводной точкой является лоб. Поскольку величина большого косого размера (13-13,5 см) значительно превышает нормальные размеры малого таза, последний обычно представляется непреодолимое препятствие для прохождения головки. Поэтому роды в лобном предлежании при доношенном плоде обычно невозможны. Предоставленные естественному течению, они заканчиваются обычно возникновением клинически узкого

таза и в дальнейшем разрывом матки или слабостью родовой деятельности с

эндометритом и сепсисом.

Лицевое предлежание - наиболее частый вариант из разгибательных предлежании. При

нем головка вставляется в малый таз свои вертикальным (10 см) размером, а проводной

точкой является подбородок.

Учитывая, что вертикальный размер головки лишь незначительно превышает малый

косой, головка при лицевом предлежании имеет возможность пройти малый таз в случае,

его повернется затылком к крестцу. При повороте затылка к лону - роды невозможны.

Особенности механизма родов при лицевом предлежании:

максимальное разгибание головки, при котором лицевая линия стоит в поперечном размере входа в малый таз (I момент родов).

опускаясь в полость малого таза, головка не совершает внутренний поворот до дна таза.

поворот подбородном кпереди происходит на дне таза (П момент).

после прорезывания подбородка головка фиксируется подъязычной костью над лоном, после чего происходит её сгибание, при котором, над промежностью прорезывается лоб, темя и затылок (Ш момент).

внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходит как при затылочном предлежании (IY момент).

Несмотря на то, что лицевое предлежание является благоприятным для исхода родов, оно

сопровождается рядом особенностей: чаще наблюдается преждевременное излитие

околоплодных вод, увеличивается продолжительность родов (особенно П перила),

повышается травматизм матери и плода.

Роды в лицевом предлежании с затылком, обращенным кпереди, ведут к возникновению

клинически узкого таза и всех последующих осложнений.

Аномалии положения и предлежания плода оказывают неблагоприятное влияние на его

состояние. Перинатальная смертность при этой патологии значительно выше, чем при

родах в затылочном предлежании, так же как и частота гипоксии плода и асфиксии

новорожденного и различных родовых травм новорожденных.Причинами этого являются:

Частое возникновение клинически узкого таза и аномалий родовой деятельности, ведущих к затяжным родам.

Высокая частота преждевременного излитая вод, эндометрита в родах и преждевременных родов.

Выпадение пуповины при поперечном положении плода

Акушерские операции, исправляющие положение плода

Разгибательные предлежания, кроме того, вызывают значительную конфигурацию головки. При переднеголовном предлежании головка вытягивается в сторону большого родничка (брахицефалическая или «башенная»). При лобном предлежании происходит значительная деформация головки за счет выпячивания лба. При лицевом предлежании конфигурация головки долихоцефалическая. Родовая опухоль располагается на лице. Из-за отечности губ, новорожденный не может в первые сутки сосать грудь, поэтому прикладывание к груди назначается после исчезновения отека.

Дети, родившиеся в разгибательных предлежаниях, нуждаются в тщательном наблюдении педиатра и при необходимости детского психоневролога.

Ведение родов при каждом из них имеет свою специфику.

Механизм родов в случае переднего вида затылочного предлежания

В биомеханизме родов при этом типе предлежания различают четыре основных момента.

Этапы родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый момент – сгибание головки. Осуществляется поворот вокруг своей оси. С началом периода родов изгнания головка плода вставляется (или прижимается) во вход малого таза, при этом стреловидный шов находится в поперечном или слегка косом размере. В период изгнания же непосредственное давление матки и брюшного пресса передается в первую очередь на позвоночник плода и через него уже на головку. В связи с тем что позвоночник соединяется с головкой не в центре, а несколько ближе к затылку, образуется своеобразный двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, тогда как на длинном – лоб. В результате вся сила давления передается через позвоночник на область затылка. Поэтому затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, и малый родничок располагается ниже большого.

В дальнейшем при переднем виде затылочного предлежания область малого родничка будет являться проводной точкой – будет продвигаться по проводной оси таза и первой покажется при рождении плода. Проводная ось таза – изогнутая линия, получающаяся при соединении середин всех прямых размеров малого таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером головки плода, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым головка устанавливалась в полости малого таза.

Второй момент – внутренний поворот головки. Сущность этого момента состоит в поступательном движении вперед головки с одновременным поворотом вокруг продольной оси. При этом затылок (область малого родничка) поворачивается кпереди, а лоб (большой родничок) – кзади. В результате стреловидный шов, находившийся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет свое положение при опускании головки в полость малого таза. И стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции плода – в правый косой размер, при второй позиции плода – в левый косой размер. В выходе же из полости таза стреловидный шов предстает в прямом его размере. Этим моментом внутренний поворот головки заканчивается, при этом опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Головка при продвижении через полость таза (от полости входа в малый таз до выхода из нее) обычно вращается по дуге в 90º. Если затылок до внутреннего поворота был обращен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45º, а если затылок был обращен немного кзади – на 135º.

Передний вид затылочного предлежания. Подытоживая весь процесс этого момента биомеханизма родов, отметим, что при переднем виде затылочного предлежания стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого в прямой размер выхода таза.

Причин для внутреннего поворота головки достаточно много, но основной считают приспособление продвигающейся головки к размерам таза. Головка своей наименьшей окружностью (окружность, измеряемая через малый косой размер) проходит через наибольшие размеры полости таза. Это хорошо прослеживается по движению головки – во входе наибольший размер поперечный, в полости таза – косой, в выходе – прямой, соответственно с этим и устанавливается положение головки.

Третий момент – разгибание головки. Осуществляется разгибание головки вследствие сопротивления мышц тазового дна продвижению плода. В свою очередь сокращающаяся матка и мышцы брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика, а мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки и отклоняют головку кпереди, к половой щели. В результате этого рождающаяся головка плода разгибается. Разгибание происходит после фиксации области подзатылочной ямки под лонной дугой. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. В результате прорезываются лоб, личико и подбородок, и рождается вся головка. Весь процесс происходит одновременно: и разгибание, и прорезывание головки. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер (32 см).

Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, принято называть точкой фиксации, или гипомохлионом. Передний вид затылочного предлежания - точкой фиксации является область подзатылочной ямки.

Четвертый момент – наружный поворот головки.

Головка после рождения поворачивается личиком к правому или левому бедру матери, что зависит от позиции плода. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй – к левому бедру.

Этот момент связан с внутренним поворотом плечиков плода. Плечики вступают в таз в поперечном или слегка косом размере таза, а в полости таза начинают поворачиваться и переходят в косой размер. А на дне малого таза внутренний поворот плечиков заканчивается их установлением в поперечном размере и прямом размере выхода таза. Одно плечико при этом обращено к лобковому симфизу, другое – к крестцу. От плечиков поворот передается головке, и личико поворачивается к одному из бедер матери.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Как правило, при затылочном предлежании внутренний поворот головки осуществляется так, что затылок поворачивается кпереди (к лобковому симфизу), а лоб и личико кзади (к крестцу). Задний вид затылочного предлежания - также наблюдается поворот затылка кпереди, после того как он был обращен кзади. В процессе изгнания очень часто задний вид переходит в передний. Только в редких случаях (1 % из всех подобных родов) при внутреннем повороте головка вращается затылком к крестцу, и роды происходят в заднем виде.

Этапы родов при заднем затылочном предлежании

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания также состоит из четырех моментов:

Первый момент – сгибание головки. При этом моменте впереди идущей точкой на голове становится область малого родничка, которая к тому же является проводной точкой.

Второй момент – внутренний поворот головки. В результате этого согнутая головка, опустившаяся в таз, одновременно поворачивается затылком кзади. При этом стреловидный шов в полости таза переходит в косой, а на выходе – в прямой размер таза.

По окончании второго момента малый родничок (затылок) обращен к крестцу, а большой родничок – к лобковому симфизу.

Третий момент. Отмечается, что в момент прорезывания головки происходят последовательно дополнительные сгибание и разгибание головки плода. В результате того что граница волосистой части лба упирается в лонную дугу, происходит разгибание головки вокруг этой точки фиксации. Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. После этого головка упирается в крестцово-копчиковое сочленение областью подзатылочной ямки (вторая точка фиксации), и происходит разгибание головки. И уже во время разгибания из-под лонной дуги освобождаются лоб, личико и подбородок. Прорезывание головки происходит средним косым размером (33 см).

Четвертый момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Этот момент протекает идентично тому, как он проходит при переднем виде затылочного предлежания.

П одобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 9).

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis ). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соот-ношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов мо- жет оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания.

Эта фиксация головки плода происходит за 4—6 нед. до родов. У первородящих, но повторнобеременных к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз.
У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперегном размере плоскости входа в таз (см. рис. 39), чему способствует форма головки в виде овала, суживающего- ся в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитигеском вставлении головки (см. рис. 39, б).
В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У перво- родящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхожде-нием прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — перед нетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литцмановское встав- ление головки.

Различают три степени асинклитизма (Литцман, П. А. Белошапко и И. И. Яков- лев, И. Ф. Жорданиа).

Iстепень- стреловидный шов отклонен на 1,5—2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.

II степень — приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них).

III степень — стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или
за мыс. При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.

II и III степени асинклитизма являются патологическими.

У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной (I ) степени задне-го асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синкли- тическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это поло-жение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.

2-й момент — сгибание головки (flexio capitis ). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 40). Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном кон- такте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок распо-лагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. За- тылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опус- кания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоле-ния трения головки у мыса. С это- го момента прекращается избира- тельное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвиже- нию всей головки. Наступает наиболее сложный и длитель-ный момент биомеханизма родов.

3-й момент — крестцовая ротация (rotatio sacralis ). Головка плода оста- ется фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с поперемен- ным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. По- добное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю те-менную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление зад-ней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание проис- ходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней темен-ной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости и головка целиком (in toto ) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посе- редине между симфизом и мысом.
Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа: 1) опускание передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза.
4-й момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna ). Про- исходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой рота-ции головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и ниж- ний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеют- ся все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины.
Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращен- ной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза; 2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности — теменные бугры.
Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстила- ющими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благопри- ятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазо- вого дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний про- ход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокра-щение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг про- дольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При закончен- ном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди (рис. 41, а).
5-й момент — разгибание головки (deflexio capitis ) совершается в плоско-сти выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации (punctum fixum , s . hypomochlion ). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее со- гнутой головки соответствует углу в 120-130° (рис. 41, б, в). Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.

6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот го- ловки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa ). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоско- сти выхода. Так же как на головку, на них дей- ствуют сокращения мышц тазового дна и при- стеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, пос- ледовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родив- шейся головке, которая совершает наружный по- ворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком впра- во. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.
7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода (expulsio trunciet corporis totales ). Под симфизом устанавливается перед- нее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Тулови- ще плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя
ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.
Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, име-ет долихоцефолигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли (рис. 42).
Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фик-сации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном — выраженная.
При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой пози-ции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции — на левой теменной кости.

При родах плод проходит к выходу из родовых путей, выполняя поступательные и вращательные движения. Комплекс таких движений представляет собой Предлежание плода во многом определяет сложность родов. Более 90 % случаев составляет затылочное предлежание плода.

Биомеханизм у первородящих

По данным исследований, у первородящих головка немного продвигается еще в течение беременности. Степень этого продвижения зависит от соотношения величины головки плода и таза матери. У кого-то плод останавливает свое движение во входе, а у некоторых - уже в расширенной части полости Когда начинаются роды, головка возобновляет свое продвижение при появлении первых схваток. Если продвижению плода мешают родовые пути, то биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания происходит в той зоне таза, где встречено препятствие. Если роды протекают штатно, то биомеханизм включается, когда головка проходит границу между широкой и узкой частью полости малого таза. Чтобы справиться с возникшими препятствиями, мало одних лишь маточных сокращений. Появляются потуги, толкающие плод по пути к выходу из родового канала.

В большей части случаев биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания задействуется на этапе изгнания, когда головка переходит в узкий отдел полости малого таза из широкого, хотя у первородящих все может начаться в момент раскрытия, когда головка плода находится во входе.

В ходе процесса изгнания плода плод и матка постоянно взаимодействуют друг с другом. Плод старается растягивать матку в соответствии со своей формой и размерами, матка же плотно охватывает плод и околоплодные воды, приспосабливая его к своей форме. В итоге таких действий плодное яйцо и весь родовой канал добиваются максимально полного соответствия друг другу. Так возникают предпосылки для изгнания плода из родового канала.

Деление на моменты

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания условно делится на четыре момента:

• сгибание головки;
• внутренний ее поворот;
• разгибание головки;
• внутренний поворот туловища в сочетании с наружным поворотом головки.

Момент первый

Сгибание головки состоит в том, что под воздействием внутриматочного давления шейный отдел позвоночника сгибается, приближая подбородок к грудной клетке, а затылок опуская вниз. При этом малый родничок располагается ниже большого, постепенно приближаясь к проводной линии таза, и эта часть становится расположенной ниже всего частью головки.

Польза подобного сгибания состоит в том, что оно дает головке возможность преодолеть полость малого таза с наименьшим размером. Прямой размер головки 12 см, а малый косой, получающийся в результате сгибания, - 9,5 см. Правда, при нормальном ходе родов потребности в столь сильном сгибании головки не возникает: она сгибается так сильно, насколько это нужно, чтобы пройти из широкого в узкий отдел полости таза. Максимальное сгибание головки плода требуется только в ситуациях, когда ширины родового канала недостаточно для прохождения головки. Это случается, когда слишком узок таз, а также в случае заднего вида затылочного предлежания.

Сгибание не является единственным движением плода в этом моменте биомеханизма родов. В этот же момент происходит головки по родовому каналу, а после окончания сгибания начинается внутренний ее поворот. Так что в первый момент биомеханизма родов имеет место комбинация поступательного движения со сгибательным и вращательным. Однако поскольку самым выраженным движением является сгибание головки, название первого момента отражает этот факт.

Момент второй

Внутренний поворот головки - это комбинация ее поступательного движения с внутренним поворотом. Он начинается, когда головка согнулась и установилась во входе в малый таз.

Головка плода, двигаясь поступательно в полости малого таза, наталкивается на сопротивление дальнейшему движению и начинает поворот вокруг продольной оси. Происходит как бы ввинчивание головки в таз. Это происходит чаще всего при ее прохождении из широкого в узкий отдел полости малого таза. Затылок скользит по стенке таза, приближаясь к Этот момент можно зафиксировать, следя за тем, как меняется положение стреловидного шва. Этот шов до поворота находится в малом тазу в поперечном или косом размере, а после поворота располагается в прямом размере. Конец поворота головки отмечается при установлении стреловидного шва в прямом размере, а подзатылочная ямка принимает положение под лонной дугой.

Момент третий

Разгибание головки. Головка продолжает движение по родовому каналу, начиная постепенно разгибаться. При нормальных родах разгибание выполняется в выходе таза. Затылок выходит из-под лонной дуги, а лоб выступает за пределы копчика, в виде купола выпячивая заднюю и переднюю части промежности.

Подзатылочная ямка опирается на нижний край лобковой дуги. Если на первых порах разгибание головки проходило медленно, на этом этапе оно убыстряется: головка разгибается буквально в несколько потуг. Головка проникает сквозь вульварное кольцо по малому косому ее размеру.

В процессе разгибания из родовых путей по очереди появляются темя, лобная область, лицо и подбородок.

Момент четвертый

Наружный поворот головки с внутренним поворотом туловища. В то время как головка следует вдоль мягких тканей тазового выхода, плечики ввинчиваются в тазовый канал. Энергию этого поворота получает родившаяся головка. В этот момент затылок поворачивается к одному из бедер матери. Переднее плечико выходит первым, за ним с небольшой задержкой из-за отгибания копчика рождается и заднее плечико.

Рождение головки и плечиков в достаточной степени готовит родовые пути для появления остальной части туловища. Поэтому этот этап происходит достаточно легко.

Рассмотренный биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания для первородящих полностью верен и для повторнородящих. Единственное отличие состоит в том, что у рожающих повторно начало биомеханизма приходится на период изгнания, когда отошли воды.

Действия акушеров

Помимо биомеханизма, необходимо задействовать акушерское пособие в родах.

Не во всем можно положиться на природу. Даже если у роженицы относительно штатные роды в затылочном предлежании, может понадобиться помощь акушера.

• Первый момент. Защита промежности, препятствуя разгибанию раньше времени. Ладонями нужно задерживать головку, препятствуя движению во время потуги и усиливая сгибание. Нужно стремиться к тому, чтобы сгибание было не максимальным, а таким, которое генетически необходимо. Без крайней необходимости не нужно вмешиваться. Ребенок обычно способен сам подстраиваться к родовым путям. Очень многие осложнения и вызывает именно акушерское пособие в родах, а не сами роды. Чаще ребенок получает травму не от промежности роженицы, а от рук акушерки, защищающих промежность.
• Второй момент - в отсутствии потуг выводить головку из половой щели. Если головка выходит на максимуме потуг, она сильно давит на половую щель.

Порядок таков. С завершением потуги вульварное кольцо аккуратно растягивают пальцами правой руки над рождающейся головкой. Растягивание прерывают с началом новой потуги.

Эти действия, направленные на акушерское пособие, нужно чередовать до момента приближения головки теменными буграми к половому отверстию, когда нарастает сдавление головки и усиливается растяжение промежности. В результате усиливается риск нанесения травм головке плода и роженице.

Третий момент - максимально снизить напряжение промежности для увеличения податливости пробивающейся головке. Акушер аккуратно надавливает кончиками пальцев на ткани, окружающие половое отверстие, направляет их в сторону промежности, что делает меньше ее напряжение.

Четвертый момент - регулировка потуг. Время появления теменных бугров головки в половой щели несет увеличение риска разрыва промежности и травмирующего сдавливания головки.

Столь же большую опасность несет полное прекращение потуг. Важную роль в этом играет дыхание. Роженице говорят дышать глубоко и часто открытым ртом для ослабления потуг. Когда в потуге возникает необходимость, роженицу заставляют немного потужиться. Методом инициализации и прекращения потуг акушерка контролирует рождение головки в самое ответственное время.

Пятый момент - появление плечей и туловища. После выхода головки роженице надо потужиться. Плечики рождаются, как правило, без помощи акушера. Если этого не случилось, головка захватывается руками. Ладони рук касаются височно-щечных областей плода. Головку сначала оттягивают вниз до появления одного из плечиков под лонной дугой.

Далее левой рукой берется головка и приподнимается вверх, а правой промежность сдвигается с заднего плечика, которое аккуратно выводится. Освободив плечевую часть, приподнимают туловище вверх за подмышечные впадины.

В ряде случаев для предотвращения внутричерепной травмы производится перинеотомия, если промежность оказалась неподатливой.

Осложнения

Хотя роды при переднем виде затылочного предлежания штатно демонстрируют биомеханизм, могут случиться и осложнения. Сильно влияет на возможность благополучного родоразрешения Сложные роды встречаются, если у роженицы узкий таз. Эта патология довольно редка. Она служит поводом для решения провести плановое кесарево сечение. Бывают и другие неблагоприятные факторы, способные осложнить роды: большой или переношенный плод. В этих случаях нередко выбирается В ряде случаев нужда в окончании родов посредством операции кесарева сечения появляется уже только в их ходе.

На последнем УЗИ в третьем триместре беременности врач сообщает, в каком положении находится ребенок перед родами. Обычно после 32 недели беременности малыш уже не разворачивается, так как у него нет места, чтобы это сделать. Исключение составляют лишь случаи, если у женщины узкий таз или есть другие сопутствующие патологии беременности. На основании данных этого УЗИ врач, который будет принимать роды у беременной женщины, определяется, каким способом будет проходить родоразрешение. В этой статье мы подробно остановимся на биомеханизме родов при затылочном предлежании плода.

Роды – сложный физиологический процесс, который зависит от многих факторов. И для роженицы, и для ребенка это очень большой стресс, доставляющий сильнейшую боль обоим. Чтобы максимально облегчить состояние женщины и плода, врачами разработаны специальные биомеханизмы. Самое главное, что учитывается при выборе какого-либо из них – это предлежание плода и широта таза роженицы. Эти показатели определяют, как малыш будет продвигаться по родовым путям матери. Охарактеризуем два биомеханизма родов, которые могут происходить естественным путем с минимальными рисками и осложнениями:

Теперь подробно разберемся в биомеханизме родов при головном предлежании, когда ребенок расположился затылком вниз. Таким способом рожает 96% всех женщин.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания имеет несколько основных фаз. О каждом моменте биомеханизма родов мы расскажем подробно:

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода

При этом биомеханизме родов затылок ребеночка повернут к крестцу. Из-за чего это может произойти:

• Если формы и емкости малого таза матери изменены.
• Если мышцы матки функционально неполноценны.
• Если форма головы ребенка имеет особенности.
• Если ребенок недоношенный или умер в утробе.

Как будет происходить родоразрешение при заднем виде затылочного предлежания плода:

Видео: «Биомеханизм родов при затылочном предлежании плода»

В этом видео врач акушер-гинеколог наглядно демонстрирует, в чем заключается биомеханизм родов при затылочном предлежании плода. Специалист объясняет, в чем состоит различие между вставлениями головки ребенка при переднеголовном предлежании (в заднем виде) и заднем виде затылочного предлежания. При первом головка ребенка находится в состоянии начальной степени разгибания, а при втором — в состоянии максимального сгибания. Кроме того, врач рассказывает о возможных осложнениях, которые могут возникнуть в ходе родоразрешения при затылочном предлежании плода.