Ациклическое кровотечение. Кровоостанавливающие средства, применяемые при маточных кровотечениях
Циклические маточные кровотечения занимают большой удельный вес среди гинекологических заболеваний, составляя, по данным В. Ф. Снегирева, 18% к общему числу больных с гинекологическими заболеваниями.
Клинически их делят на 2 группы: при нормальном (овуляторном) цикле и при ановуляторном.
Циклические кровотечения при овуляторном цикле . В зависимости от характера, силы и продолжительности овуляторные кровотечения делят на 3 группы: чрезмерно сильные маточные кровотечения (гиперменорея), длительные, затяжные менструации - дольше 7, но не свыше 12 дней (полименорея), кровотечения с нарушением ритма, которые повторяются чаще чем через 3 недели (через 12-16 дней),- пройоменорея.
Нередко наблюдаются комбинированные меноррагии (гиперпройоменорея, или гиперполименорея).
Циклические кровотечения чаще всего сочетаются с гиперполименореей и характеризуются сильными и продолжительными кровотечениями при нормальном менструальном ритме. У таких больных менструации затягиваются на 7 и более дней, кровотечение бывает сильным, со сгустками крови. Если же оно продолжается 12 и более дней, то называется метроррагией.
Гиперполименорея возникает в результате следующих причин. Чаще всего (в 30-35%) причиной этого состояния являются воспалительные заболевания матки и ее придатков. Кровотечения при этом возникают в результате ослабления маточной мускулатуры на почве инфекции и интоксикации, а также возникшей вследствие воспалительного процесса частичной или полной фиксации матки или же комбинации данных факторов.
Неправильные положения матки в 10-15% случаев вызывают маточные кровотечения вследствие застойных явлений и образовавшихся спаек, фиксирующих матку. Причиной их могут быть активная и пассивная гиперемия в области малого таза вследствие воспалительного процесса половых органов, застоя крови в большом кругу при пороках клапанов сердца, заболеваниях легких, в результате прерванного полового сношения, мастурбации и др.
Ряд общих тяжелых заболеваний также могут привести к гиперполименорее. Среди них можно назвать геморрагические диатезы, тромбопению, болезнь Верльгофа, заболевания печени, почек, сильные интоксикации организма, тяжелые обменные заболевания.
У лиц с лабильной нервной, системой вследствие быстрого и внезапного перераспределения крови (горе, страх) расширяются сосуды брюшной полости, что приводит к маточному кровотечению. Дисфункции щитовидной железы, гипофиза, надпочечника также могут сопровождаться усиленными или затяжными маточными кровотечениями. В этих случаях деятельность гормональных желез оказывает влияние на менструальную функцию через яичник. Кровотечения типа пройоменореи наблюдаются часто в комбинации с гиперполименореей или с гипоолигоменореей. Основными причинами пройоменорей являются: воспалительные заболевания придатков матки (активная и пассивная гиперемия приводит к ускорению созревания фолликулов яичников, что способствует более частому наступлению менструации); гипоплазия, приводящая к гибели неполноценной половой клетки, вызывая сокращение лютеиновой фазы; застойные явления в малом тазу (запоры, прерванное половое сношение, половые излишества, мастурбация, неправильные положения матки); дисфункция яичников при фибромиомах матки.
Основные принципы терапии :
1. Лечебно-охранительный режим а) организация правильного труда и отдыха б) ликвидация отрицательных эмоций в) создание физического и психического покоя г) сбалансированное питание д) рациональная терапия после сопутствующих заболеваний.
2. Негормональная гемостатическая терапия (при умеренной кровопотере и менструальном возрасте не более 2 лет, отсутствии признаков органической патологии матки и яичников):
а) утеротонические препараты дробно (окситоцин)
б) кровоостанавливающие средства (глюконат кальция, дицинон, аскорбиновая кислота, викасол)
в) общеукрепляющее лечение (раствор глюкозы, витамин В6, В12, фолиевая кислота, кокарбоксилаза или АТФ)
г) антианемическая терапия (гемостимулин, ферроплекс, переливание крови при показателях гемоглобина ниже 70 г/л)
3. Фитотерапия (мастодинон, экстракт крапивы, пастушьи сумки, водяной перец)
4. Физиолечение: электростимуляция шейки матки, электрофорез новокаина на область шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофорез с витамином В1, иглорефлексотерапия, локальная гипотермия - обработки шейки матки тампонов с эфиром
5. Гормональная терапия - при отсутствии эффекта от симптоматической терапии, обильном кровотечении при отсутствии анемии, наличии противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки. Используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мг/таб (антеовин, овулен, лингеол, нон-овлон).
6. Лечебно-диагностическое выскабливание матки. Показания: профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки; длительное умеренное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии; рецидивирующее кровотечение при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии; подозрение на аденомиоз; подозрение на органическую патологию миометрия.
В дальнейшем лечение зависит от данных гистологического исследования: при гиперплазии эндометрия или аденомиозе назначают чистые гестагены (дуфастон, провера, примолют-нор).
26. Ациклические маточные кровотечения или метроррагия.
Метроррагия: причины
В зависимости от этиологии данного диагноза различают несколько видов метроррагии.
Метроррагия в пременопаузе . Большинство женщин в период пременопаузы жалуются на кровотечения ациклического характера. Причинами могут стать влияние гормональных препаратов, различные экстрагенитальные заболевания, патологии эндо и миометрия, патологии шейки матки или яичников. Чаще всего провоцируют возникновение метроррагии в пременопаузе полипы эндометрия, которые дают о себе знать в возрасте 45-55 лет.
Ановуляторная метроррагия . В данном случае имеем дело с морфологическими изменениями в яичниках. В результате у женщины отсутствует овуляция и не формируется желтое тело. Причинами могут стать кратковременная или длительная персистенция фолликула, атрезия незрелого фолликула. Ациклические маточные кровотечения начинаются на фоне задержки менструации. Задержка может длиться от одного месяца до полугода. Причинами возникновения репродуктивной метроррагии могут стать болезни эндокринных желез, эмоциональные или психические стрессы, ожирение, интоксикации или инфекции.
Дисфункциональная метроррагия . Данный тип кровотечения характерен для женщин определенного склада характера: постоянно переживающие, восприимчивые к окружающим, с постоянным самоанализом и заниженной самооценкой. Как результат, в организме накапливается стресс. Это приводит к активизации функции надпочечников, они начинают вырабатывать гормоны стресса, что приводит к нарушению функции яичников. Таким образом, на фоне недостаточной выработки прогестерона начинаются сначала задержки, а затем ациклические кровотечения.
Метроррагия: симптомы
Не зависимо от причин возникновения данного заболевания, у женщины наблюдаются приблизительно одинаковые симптомы. К специалисту необходимо обратиться если вы заметили у себя:
постоянную слабость;
головные боли;
сильную утомляемость или раздражительность;
тахикардию и понижение артериального давления;
бледность и стремительное снижение веса;
уменьшение или увеличение менструальной кровопотери;
сильные менструальные боли в животе;
нерегулярный цикл.
Метроррагия: лечение
Для назначения лечения первым делом врачу необходимо установить истинные причины возникновения заболевания. У женщины собирают данные анамнеза, выясняют наличие опухолей или воспалительных заболеваний в прошлом. Далее на осмотре врач определяет состояние матки, ее размеры и форму, подвижность.
Лечение метроррагии начинают с лечения заболевания, спровоцировавшего кровопотери. Если речь идет о пременопаузе, то сначала останавливают кровотечения. При патологиях внутри матки проводят выскабливание и дальнейшее исследования. Если органических причин нет, назначают гормональный гемостаз.
Если это дисфункция яичников, то работу начинают с эмоционального состояния женщины. Далее после корректировки работы надпочечников и коры головного мозга, начинают работу над питанием. Врач назначает диету для восстановления макро- и микроэлементного дефицита после кровопотерь, восстановления массы тела. Ну и конечно витаминная терапия в сочетании с лечебной физкультурой.
Для лечения ановуляторной формы женщине сначала делают выскабливание для определения причины. Далее назначают лечение, направленное на укрепление стенок сосудов, повышение свертываемости крови, уменьшение уровня гемоглобина. В некоторых случаях назначают проведение гормонального гемостаза.
text_fields
text_fields
arrow_upward
Кровотечение может быть обусловлено различными гинекологическими заболеваниями, патологией беременности, родов и раннего послеродового периода. Значительно реже кровотечение из половых путей женщины бывает связано с травмой или заболеваниями системы крови и других систем.
У гинекологических больных кровотечение может быть связано с различными функциональными и органическими заболеваниями половых органов.
Различают циклические и ациклические кровотечения
Для первых (меноррагий) характерны циклически появляющиеся кровотечения из половых путей, более продолжительные (свыше 5-6 дней) и более обильные (кровопотери более 50-100 мл) в отличие от нормальной менструации. Ациклические кровотечения возникают между менструациями (метроррагии). При тяжелых нарушениях нельзя выявить цикличность кровотечений, поэтому больные теряют представление о менструальном цикле и сообщают врачу о кровотечениях, возникающих в самое неопределенное время. Такие кровотечения также называются метроррагиями.
Кровотечения типа меноррагий
text_fields
text_fields
arrow_upward
Кровотечение при эндометрите, миоме матки, эндометриозе
Кровотечения типа меноррагий возникают при эндометрите, миоме матки, эндометриозе. При этих заболеваниях изменяется сократительная способность матки, что и обусловливает усиление и удлинение менструального кровотечения. Значительно реже меноррагий встречаются при раке тела матки. Иногда циклические кровотечения могут быть симптомом заболеваний других систем (болень Верльгофа, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, щитовидной железы и др.).
Симптомы
Удлинение периода маточного кровотечения и увеличение количества теряемой крови. В результате рецидивов таких кровотечений может развиться постгеморрагическая анемия. Наряду с меноррагией-отмечаются и другие симптомы, присущие тому или иному заболеванию.
Диагноз при остром эндометрите
При остром эндометрите у больной может быть повышение температуры, боль внизу живота. При влагалищном исследовании в случае острого воспалительного процесса находят несколько увеличенную и болезненную матку; нередко инфекция одновременно поражает и придатки матки (сальпиногоофорит). Хронический эндометрит протекает без температурной реакции и редко сопровождается болевым симптомом. При хроническом эндометрите матка бывает слегка увеличенной или нормальных размеров, плотная, безболезненная или слабочувствительная при пальпации. Характерными чертами заболевания является связь с осложненным течением послеабортного (чаще) или послеродового (реже) периода.
Диагноз при миоме матки
При множественной миоме матки больные, помимо меноррагий, могут жаловаться на боль (при некрозе узла) или на нарушение функции мочевого пузыря или прямой кишки, если рост узлов направлен в сторону этих органов. Подслизистая (субмукозная) мимома матки сопровождается не только циклическими, но и ациклическими кровотечениями. При влагалищном исследовании находят увеличение размеров матки, которая имеет неровную бугристую поверхность, плотную консистенцию, безболезненная при пальпации. При субмукозной миоме размеры матки могут быть нормальными.
Диагноз при Эндометриозе тела матки
Эндометриоз тела матки сопровождается не только явлениями меноррагий, но и выраженной болезненностью менструаций (альгодисменорея). Альгодисменорея носит прогрессирующий характер. При влагалищном исследовании выявляется увеличение матки. Эндометриоз шейки матки приводит к возникновению меноррагии, но не сопровождается в отличие от эндометриоза тела матки болезненностью. Для эндометриоза тела матки типично увеличение ее размеров (до 8-10 нед беременности), при этом в отличие от миомы поверхность матки гладкая, а не бугристая. Сравнительно часто эндометриоз матки сочетается с эндометриозом яичников, позадишеечной клетки.
Кровотечения типа метроррагии
text_fields
text_fields
arrow_upward
Кровотечения типа метроррагии чаще всего бывают дисфункционального характера, реже они связаны с органическими поражениями матки (рак тела, рак шейки) или яичников (экстрогенпродуцирующие опухоли).
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК)
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) не связано с экстрагенитальными заболеваниями или органическими процессами в половых органах, а обусловлены нарушениями системы регуляции менструального цикла: гипоталамус — гипофиз — яичники — матка. Чаще всего нарушения функционального характера возникают в центральных звеньях регуляции цикла (гипоталамус и гипофиз). ДМК — полиэтилогическое заоолевание. В основе патогенеза ДМК лежат стрессовые моменты, интоксикации (часто тонзиллогенного характера), нарушения эндокринной функции и др. В большинстве случаев ДМК являются ановулярными, т.е. возникают при отсутствии овуляции в яичниках атрезии и персистенции фолликула. При атрезии фолликулы развиваются в течение короткого времени и не подвергаются овуляции. В результате этого отсутствует желтое тело, вырабатывающее прогестерон, под влиянием которого совершаются секреторные превращения эндометрия и возникает менструация. Атрезия фолликулов сопровождается невысокой продукцией эстрогенов. В противоположность этому персистенция характеризуется длительным развитием фолликула с образованием значительных количеств эстрогенных гормонов. При персистенции также не происходит овуляции и развития желтого тела. В патологически разросшемся под влиянием экстрогенов эндометрии возникают сосудистые нарушения, приводящие к некротическим изменениям слизистой оболочки; разросшийся эндометрий начинает отторгаться от стенок матки, что сопровождается длительным и нередко обильным кровотечением. Перед возникновением кровотечения наблюдается задержка менструаций на 2 нед и более.
ДМК возникают в различные возрастные периоды жизни женщины: в период становления менструальной функции (ювениальные кровотечения) в детородный период и в пременопаузальный период (климактерические кровотечения).
Симптомы ДМК
Возникновению кровотечения обычно предшествуют временная аменорея длительностью от нескольких недель до 1-3 мес. На фоне задержки менструаций появляется кровотечение. Оно может быть обильным или скудным, относительно коротким (10-14 дней) или очень длительным (1-2 мес). Для ДМК типично отсутствие боли при кровотечении. Длительное кровотечение, особенно рецидивирующего характера, приводит к развитию вторичной анемии. Особенно часто анемия возникает при ювенильных кровотечениях у девочек с чертами инфантилизма.
Диагностика ДМК
Диагноз основывается на данных анамнеза (указания на стрессовые ситуации, интоксикации, воспалительные заболевания половых органов и др.), наличии характерных задержек менструаций с последующим возникновением длительных кровотечений. При влагалищном исследовании находят небольшое увеличение матки (в ювенильном возрасте этот признак отсутствует) и кистозное изменение одного или двух яичников.
Дифференциальная диагностика ДМК в значительной степени зависит от возраста больной. В ювенильном возрасте ДМК приходится дифференцировать от заболеваний крови (болезнь Верльгофа), эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль). В детородном возрасте ДМК следует отличать от кровотечения в связи с начавшимся или неполным самопроизвольным абортом, внематочной беременностью (см.), пузырным заносом, хорионэпителиомой, субмукозной миомой матки, раком шейки и тела матки. В пременопау зальном возрасте ДМК необходимо дифференцировать от рака шейки и тела матки, мимоы матки, эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль, текома).
Диагноз болезни Верльгофа
Диагноз болезни Верльгофа ставят на основании анализа крови на тромбоциты (тромбоцитопения). Гормонально-активную опухоль яичников определяют при влагалищном исследовании, а также при использовании эндоскопических (лапароскопия; кульдоскопия) и ультразвуковых методов. При самопроизвольном аборте находят увеличенную и размягченную матку, приоткрытую шейку матки и другие признаки беременности. Внематочная беременность характеризуется выраженным болевым симптомом, явлениями внутреннего кровотечения, односторонним увеличением придатков матки, их резкой болезненностью и другими симптомами. Миому матки диагностируют на основании ее увеличения, наличия характерной бугристости поверхности, плотной консистенции. Для диагностики подслизистой мимоы используют в условиях стационара дополнительные методы исследования (гистероскопия, гистерогрфия, ультразвуковое исследование). Рак шейки матки обнаруживают при осмотре больной с помощью зеркал. Рак эндометрия диагностируют в основном на основании данных выскабливания матки. Пузырный занос и хорионэпителиома встречаются редко, поэтому дифференциальная диагностика ДМК с этими заболеваниями не имеет большого практического значения.
Неотложная помощь
text_fields
text_fields
arrow_upward
В случае возникновения меноррагии на почве экстрагенитального заболевания, эндометрита, миомы матки и эндометриоза вводят сокращающие матку средства.
При небольшом кровотечении ограничиваются введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят парентерально.
Окситоцин вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) 1 — 2 раза в день.
Метилэргометрин также вводят внутримышечно (1 мл 0,02% раствора).
При введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется, что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина сокращения матки носят более длительный характер, что более надежно с точки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно вводить через некоторое время после введения окситоцина. При кровотечении, обусловленном миомой матки, введение веществ, вызывающих сильные сокращения мускулатуры матки, следует производить с большой осторожностью из-за опасности ишемии и некроза узла опухоли.
При сравнительно небольшой меноррагии сокращающие матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2-3 раза в день, эргометрина малеат по 0,2г 2-3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти препараты вводят парентерально.
Наряду с препаратами группы спорыньи вводят викасол (1-2 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 10% раствора внутримышечно), кислоту аминокапроновую (50-100 мл 5% раствора внутривенно).
При небольшом кровотечении этот препарат дают внутрь (из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив предварительно порошок в сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не остановить кровотечение полностью.
Наряду с медикаментозной терапией применяют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20-30 мин с перерывами).
При ДМК симптоматическая терапия, описанная выше, обычно или не дает выраженного положительного результата, или вызывает временный кровоостанавливающий эффект. Поэтому сразу же после госпитализации или при вынужденной задержке с госпитализацией наряду с введением сокращающих матку средств и препаратов, повышающих свертываемость крови, необходимо начать применение гормонального гемостаза. У больных с ювениальными маточными кровотечениями остановку кровотечения начинают сразу с гормонального гемостаза. В детородном возрасте к этому методу лечения обычно прибегают только после того, когда убеждаются в отсутствии предрака или рака эндометрия (необходимость предварительного диагностического выскабливания!). В период пременопаузы остановку ДМК во всех случаях начинают с производства диагностического раздельного (тела и канала шейки) выскабливания слизистой оболочки матки. Если же такое вмешательство было предпринято сравнительно недавно, то при исключении рака эндометрия можно начать в порядке оказания неотложной помощи остановку кровотечения с помощью гормональных препаратов.
Эстрогены для гемостаза назначают в больших дозах: 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 2-3 и или этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,05 мг каждые 2-3 и (tie более 5 таблеток в сутки). Обычно гемостаз наступает в течение первых 2 сут. Затем дозы эстрогенов постепенно уменьшают и вводят их еще в течение 10-15 дней.
Комбинированные эстрогенгестагенные препараты (бисекурин, ноновлон) назначают с целью гемостаза по 4-5 таблеток в день с интервалами 2-3 ч. Обычно кровотечение прекращается через 24-48 ч от начала лечения. Затем количество таблеток постепенно снижают (по одной в день) до назначения только одной таблетки в день. Общий курс терапии 21 день. Гемостаз с использованием чистых гестагенов (норколут, прогестерон) применяют реже из-за опасности усиления кровотечения в первые дни лечения, что опасно у анемизированных больных.
При профузном кровотечении вследствие запущенного рака шейки матки иногда при оказании неотложной помощи приходится прибегать к тугой тампонаде влагалища.
Госпитализация. Вне зависимости от причины маточного кровотечения при обильном кровотечении больную необходимо срочно госпитализировать в гинекологическое отделение. При профузном кровотечении транспортировку осуществляют на носилках, при большой кровопотере — с опущенным головным концом.
Метроррагия — это маточные кровотечения, которые не связаны с менструальным циклом, и которые имеют разную интенсивность и отличаются нерегулярностью. Они могут появляться при месячных, продолжаться неопределенное время, а также могут заканчиваться и снова появляться через произвольное время. Такие выделения могут появляться при раке шейки и тела матки, эрозии шейки матки, субмукозной миоме, саркоме, тяжелой форме эндометрия, аденомиозе. Рождение субмукозного узла приводит к длительному и обильному кровотечению. Кровотечения нередко появляются при полипах матки вследствие вторичного изменения эндометрия: разрушения или изъязвления, кровоизлияния тела полипа при прекращении трофики.
Причиной аномального кровотечения может быть гормоносекретирующая опухоль яичников, которая провоцирует гиперплазию эндометрия с его отторжением в последующем. Геморрагическая метропатия является разновидностью метроррагии. Она возникает при дисфункции яичников и гипофиза. Довольно часто она сопровождается разными нарушениями менструального цикла, главным образом возникает в молодом возрасте, когда устанавливается нормальный ритм месячных. В менопаузе ациклические маточные кровотечения часто говорят о раке шейки матки. Начинаются они при изъязвлениях поверхности опухоли.
Метроррагия сопровождает некоторые акушерские патологии – пузырный занос, внематочную беременность, аборт или выкидыш. Она может появляться при застойном явлении в органах малого таза, которые появились при ретродевации матки, то есть смещении шейки кпереди, а ее тела – кзади. Источником кровотечения, в целом, является патологический процесс, который сопровождается появлением язв, образованием раневой поверхности, а также разрушениями стенок кровеносных сосудов в матке. Способствует этому нехватка в организме витамина С, который придает прочность стенкам кровеносных сосудов, а также болезни сердца, гипертензия, заболевания эндокринной системы и легких, в том числе опухоли надпочечников и гипофиза.
Для того чтобы назначить адекватное лечение, нужно выявить истинную причину ациклического кровотечения. Для этого собираются данные анамнеза, выясняется наличие в прошлом воспалительных болезней половых органов и опухолей, патологии почек, легких и сердца. На основе жалоб больной устанавливается особенность и характер кровотечений, проводится гинекологический осмотр, определяется наличие полипов, состояние шейки матки, а также опухолей яичников. Также исследуется матка – выясняется ее подвижность, форма и размеры. При подозрениях на эрозию шейки матки осуществляется диагностическое выскабливание и биопсия с микроскопией отобранного материала. Лечение направлено на то, чтобы ликвидировать заболевание, которое стало причиной появления метроррагии. Ациклические маточные кровотечения иногда появляются на фоне высоких доз эстрогенов, поэтому ликвидировать их позволяет прекращение проведения гормональной терапии.
Под термином «маточные гинекологические кровотечения» (в отличие от «акушерских») следует понимать такие кровотечения, когда вместо нормальных менструальных выделений имеются слишком обильные крови (гиперменорея), слишком частые менструации (полименорея) или появляются кровотечения с нарушением ритма - метроррагии, или ациклические кровотечения. Прежде все эти виды, гинекологических кровотечений разделяли на меноррагии и метроррагии. В последнее время эти термины заменены терминами «циклические» и «ациклические» кровотечения. Проблема гинекологических кровотечений имеет большую историю. Ее можно разделить на три периода. Первый - ложноанатомическое учение Руге, согласно которому причина гинекологических кровотечений объясняется различными гистологическими изменениями эндометрия; при дальнейшем изучении эти изменения оказались отдельными фазами менструального цикла. Второй период можно назвать периодом ложнофункционального учения, по которому обильное маточное кровотечение объяснялось обилием яичниковых гормонов, а скудное - понижением продукции половых гормонов.
Третий период - период изучения функций половых органов в свете учения И. П. Павлова. В свою очередь функции последних рассматриваются во взаимодействии с функциями целостного организма, находящегося под общим регулирующим влиянием центральной нервной системы.
Маточные кровотечения отличаются большим разнообразием в зависимости от этиологии и патогенеза, возраста больной, условий окружающей среды и т. д. Классификация гинекологических кровотечений до сих пор не разработана окончательно еще и потому, что этиология и патогенез маточных кровотечений не всегда могут быть точно выяснены.
Одной из лучших современных классификаций маточных кровотечений мы считаем классификацию М. Д. Гутнера, основанную на патогенетических и клинико-морфологических признаках.
Дополнением к этой классификации является классификация А. Э. Мандельштама кровотечений в постклимактерическом периоде.
1. Кровотечения на почве поражения матки (шейки или тела):
а) язвенные процессы различного характера;
б) полипы (слизистые или фиброматозные);
в) злокачественные новообразования (рак , саркома), реже доброкачественные аденомы).
2. Кровотечения на почве поражения яичников:
а) развитие гормонопродуцирующих опухолей;
б) развитие раковой опухоли (саркомы).
3. Кровотечения из матки на почве экстрагенитальных процессов;
а) атероматоз сосудов;
б) гипертоническая болезнь;
в) декомпенсированный порок сердца.
4. Кровотечения из влагалища, вульвы, уретры (язвы различного происхождения, рак, травма и др.).
На основе классификации А. С. Гологорского нами составлена классификация гинекологических (маточных) кровотечений, отражающая причины той или иной группы, их. В классификации все кровотечения делятся на две группы: 1) кровотечения, сопровождающиеся морфолого-анатомическими изменениями в половых органах и 2) кровотечения без этих изменений, т. е. функциональные или, вернее, дисфункциональные. Первая группа кровотечений в свою очередь делится на три подгруппы: 1) циклические, 2) ациклические и 3) циклические несвоевременные (переходные).
Перейдем к рассмотрению причин и характера кровотечений при заболеваниях, сопровождающихся циклическими, ациклическими и переходными кровотечениями.
А. Циклические кровотечения
1. Внутристеночные фибромиомы
. Прежде некоторые авторы, как Гальбан, объясняли механизм циклических кровотечений при интрамуральных фибромиомах матки следующим образом. Мышечная стенка матки, заключающая в своей толще узлы фибромиомы, не способна к длительным и сильным сокращениям, вследствие чего сосуды базального слоя во время менструации не сдавливаются полностью и не тромбируются, что приводит к обильным и затяжным кровотечениям. Чем ближе миоматозные узлы расположены к базальному слою эндометрия, тем обильнее кровотечение, величина узлов при этом не имеет большого значения. В новейшее время многие авторы считают, что фиброматозные узлы в миометрии создают только предрасположение к маточным кровотечениям, действительной же причиной считают гормональные влияния. Так, Беклер причиной циклических кровотечений при фибромиомах считает повышенную продукцию эстрогенных гормонов, что приводит к гиперплазии эндометрия.
2. Внутренний аденомиоз матки . Появление маточных кровотечений в прежнее время объясняли понижением сократительной способности маточной мускулатуры. Сторонники гипергормонального влияния яичников видят причину кровотечения в циклических и патологических изменениях эндометрия. Маточное кровотечение при внутреннем аденомиозе обнаруживается у 3/4 больных.
3. Причина кровотечений при воспалительных заболеваниях придатков матки, в том числе хронических спаечного характера, заключается в активной и пассивной геперемии, развитии эндометритов специфического порядка, гонорейном и туберкулезном, а также зависит от периоофоритов разной этиологии, нарушающих нормальное созревание и функцию фолликулов и желтых тел.
4. Ретродевиации матки , в особенности фиксированные и субфиксированные, сопровождающиеся явлениями тазового застоя, вызывают нередко значительные циклические кровотечения. Они устраняются излечением этих неправильных положений матки.
5. Гипоплазия и инфантилизм матки вызывают циклические менструальные кровотечения довольно редко; в этих случаях чаще наблюдаются аменорея или краткие необильные менструальные кровотечения.
6. Патологический климактерий может вызывать циклические, но чаще ациклические кровотечения, которые характеризуются беспорядочным течением с периодическими возвращениями к циклическим кровотечениям или временной аменорее.
При исследовании определяется небольшое увеличение и плотность матки; менструации нередко носят характер ановуляторных (однофазных).
7. Общие заболевания , в том числе нервные и психические потрясения, могут вызвать постоянные изменения менструаций, приближающиеся по типу к циклическим кровотечениям; это согласуется с мнениями современных авторов о решающей роли центральной нервной системы в патогенезе аномалий менструального цикла.
Острые и хронические инфекции - тифы , грипп и малярия - часто вызывают обильные менструации. Развивающийся при этих заболеваниях авитаминоз играет не последнюю роль. Большую роль играют также заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические нефриты, а также цирроз печени. Наконец, заболевания эндокринных органов, вызывающие различные аномалии менструальных циклов, нередко способствуют появлению циклических кровотечений. Это может наблюдаться при гипо- и гипертиреозах, гипофизарной недостаточности, заболеваниях поджелудочной железы. Оказывают влияние также физическое переутомление, авитаминозы, болезни обмена веществ и др.
Б. Ациклические кровотечения
1. Подслизистые фибромиомы матки
. При субмукозных фибромиомах, занимающих значительную часть полости матки или даже всю ее, слизистая опухоли постоянно травмируется вследствие трения о стенки матки; это трение, вызываемое каждым физическим напряжением больной, и приводит к кровотечению. Второй причиной кровотечений при подслизистых фибромиомах является перерастяжение миометрия и патологическое разращение и утолщения эндометрия при этом заболевании. Но самые обильные кровотечения, приводящие больных часто к анемии, вызываются некрозом подслизистого фиброматозного узла.
2. Слизистые и фиброзные полипы тела и шейки матки вначале вызывают обычно умеренные кровотечения, при этом эндометральный цикл протекает нормально. Нередко эти повторяющиеся небольшие кровянистые выделения связываются с менструациями. С усилением кровотечения из полипов менструальные кровотечения становятся ациклическими.
3. Внутренний аденомиоз матки , для которого характерны циклические кровотечения и дисменорея, дает картину ациклических кровотечений в климактерическом возрасте или при сочетании; с подслизистыми миомами и полипами или с хроническим воспалительным заболеванием придатков и тазовой брюшины.
4. Рак шейки и тела матки . При ранних стадиях рака шейки матки кровотечение носит характер контактный, в виде небольших кровянистых пятен при сохранении более или менее обычного типа менструации. По мере роста раковой опухоли и разрушения сосудистых веточек кровотечения становятся более частыми и обильными и перекрывают циклические менструальные кровотечения. При раке тела матки причина кровотечения заключается в распаде опухоли. Так как рак тела матки развивается чаще всего в менопаузе, то кровотечения носят ациклический характер. Более обильные кровотечения наблюдаются при распространении опухоли глубоко в миометрии.
5. Источники ациклических кровотечений
могут находиться вне матки, что наблюдается при новообразованиях, язвенных процессах влагалища, уретры (полипы, рак, туберкулез, гуммозные и трофические язвы).
6. Эндометриты
. Хронические и специфические эндометриты - туберкулезные и гонорейные - также могут вызывать длительные ациклические кровотечения. Клиническая картина этих эндометритов излагается в главах о гонорее и туберкулезе гениталий.
7. Эрозии влагалищной части шейки матки , а также экстропион (выворот слизистой цервикального канала при разрывах шейки) также могут давать ациклические кровотечения, обычно небольшие или контактные (при коитусе). Одновременно с этими ациклическими кровянистыми выделениями происходят нормальные менструации, так как эндометральные (маточные) и яичниковые компоненты менструального цикла не нарушены.
8. Довольно частой причиной ациклических кровотечений является нарушенная нормальная и патологическая беременность : плацентарные остатки и полипы, децидуальные эндометриты, пузырный занос. Эти кровотечения, с известным правом, относятся к акушерским, здесь же о них упоминается в связи с госпитализацией таких больных в гинекологические стационары.
9. Общие, инфекционные, эндокринные заболевания , а также болезни крови могут быть причиной не только циклических, но и ациклических кровотечений.
В. Переходные кровотечения
К ним относятся: 1) добавочные и 2) межменструальные кровотечения.
Эти кровотечения А. С. Гологорский называет переходными формами между циклическими и ациклическими кровотечениями.
Добавочные кровотечения могут возникать до или после менструальных кровотечений, непосредственно присоединяясь к ним. Продолжительность этих кровотечений превышает 10-12 дней. Эндометральный и яичниковый циклы протекают нормально. В основе добавочных кровотечений лежат те же заболевания, что и при ациклических кровотечениях.
Межменструальные кровотечения вклиниваются между двумя месячными, но не позднее 17-19-го дня цикла.
Внеполовые заболевания также могут вызвать до- и послеменструальные и межменструальные гинекологические кровотечения. Они объясняются токсической дистрофией миокарда при инфекционных заболеваниях либо застоем крови в тазу при болезнях сердца, печени, почек и легких.
О терапии в статье