Ампутации и вычленения нижней конечности. Ампутации и вычленения нижней конечности Протезы после двусторонней ампутации бедра

Показаниями к ампутации верхней конечности являются гангрена вслед­ствие облитерирующего атероскле­роза (крайне редко); диффузная ар-териовенозная ангиодисплазия, со­провождающаяся нарушением макро-и микроциркуляции, нарушением трофики, выраженным болевым син­дромом и невозможностью хирурги­ческой коррекции кровотока; запу­щенные формы облитерирующего тромбангиита Бюргера.

Ампутации верхних конечностей производят по принципу максималь­ной экономии, насколько это воз­можно при ишемических язвенно-не­кротических поражениях. Усечения на всех уровнях выполняют только лоскутным способом. При этом ис­пользуют как классические, так и атипичные лоскуты из тканей, сохра­нивших удовлетворительное кровос­набжение и жизнеспособность. При­держиваясь принципа сберегатель-

ного лечения, уровень ампутации вер­хней конечности должен соответство­вать границе жизнеспособных мягких тканей, а не пропагандируемым в специальной литературе так называе­мым ампутационным схемам.

Ампутация и экзартикуляция паль­ цев кисти. Показаниями к ампутации и экзартикуляции пальцев кисти яв­ляются язвенно-некротические по­ражения фаланг, гангрена фаланги или всего пальца, гнойно-деструк­тивные поражения костей и суставов пальца вследствие окклюзионно-сте-нотического процесса. В этих ситуа­циях в зависимости от объема пора­жения производят ампутацию пальца на уровне одной из фаланг, экзарти-куляцию одной из фаланг или всего пальца. Операцию выполняют лос­кутным способом, соблюдая все опи­санные выше принципы ампутации.

Ампутации на уровне кисти. Пока­заниями к резекции и ампутации кисти являются ишемические гной­но-некротические поражения паль­цев с вовлечением тканей кисти. В зависимости от объема поражения производят краевые и секторальные резекции кисти, ампутации кисти на уровне пястных костей. Возможны атипичные схемы резекции и ампу­тации кисти с целью сохранения ее функции.

Экзартикуляция кисти. Показани­ем к экзартикуляции кисти является сухая или влажная гангрена кисти. Линия усечения и возможность со­хранения той или иной кости запястья зависит от жизнеспособности мягких тканей в зоне ампутации. В случаях вынужденного удаления костей за­пястья шиловидные отростки луче­вой и локтевой костей резецируют. Культю формируют лоскутным спо­собом.

Ампутация предплечья. Ампутацию предплечья выполняют в случаях, когда гнойно-некротический процесс вследствие окклюзирующих пораже­ний сосудов верхних конечностей распространяется и охватывает часть предплечья.

На всех уровнях предплечья про­изводят фасциопластическую ампу­тацию лоскутным способом, исполь­зуя классические и атипичные лоску­ты. Возможно выполнение и мио-пластической ампутации. Однако этот вид операции сопряжен с большим укорочением костей предплечья, что ведет к потере длины культи.

Обработку мягких тканей, сосудов и нервов проводят по общепринятой методике. Кости предплечья опили­вают транспериостально на одном уровне и закругляют рашпилем.

Экзартикуляция предплечья. Пока­занием к экзартикуляции предпле­чья является субтотальное пораже­ние последнего некротическим про­цессом. Экзартикуляция предплечья в настоящее время имеет право на жизнь, так как формируется длинная и более выгодная в функциональном отношении культя верхней конеч­ности, чем при ампутации плеча.

Ампутация плеча. Ампутацию плеча на любых уровнях выполняют фасци-опластическим способом с примене­нием одного или двух лоскутов. Ис­пользование миопластического спосо­ба приводит к большему укорочению культи плечевой кости и тем самым уменьшению длины рычага культи. Формируют как классические лоску­ты, так и атипичные из тканей, со­хранивших жизнеспособность.

Экзартикуляция плеча. Экзартику­ляция плеча в сосудистой хирургии применяется крайне редко. Вычле­нение проводится лоскутным спосо­бом. После пересечения большой грудной мышцы перевязывают и пе­ресекают сосуды выше подкрыльцо-вой ямки. Нервы обрабатывают вы­ше уровня плечевого сустава. Под-крыльцовый нерв по возможности сохраняют.

При больших поражениях параар-тикулярных тканей вычленение в пле­чевом суставе производят атипично. В этих ситуациях для замещения де­фекта покровных тканей целесооб­разно использование полнослойных

лоскутов, выкроенных на грудной стенке.

Подобный хирургический прием нашел свое применение и при более дистальных ампутациях верхней ко­нечности, когда поражение покров­ных тканей по размерам значитель­но больше, чем поражение мышц и костей.

Литература

Лыткин М.И., Баринов B.C., Чалисов И.А. Морфологические критерии определения уровня ампутации конечности при облитери-рующих поражениях сосудов//Вестн.хир. - 1983. - № 3. - С. 81-84.

Путелис Р.А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при пораже­ниях артерий//Хирургия. - 1982. - № 7. - С. 52-53.

Veith F.J. Limb salvage//Ann.Surg, - 1981. - Vol. 194, N 4. - P. 386-401.

Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К. Некоторые аспекты окклюзирующего ате-росклеротического поражения артерий нижних конечностей//Ангиол.сосуд.хир. -

1997. - № 4. - С. 32-42.

Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T. Changing patterns in the predisposition for amputation of the lower extremities//Am.Surg. - 1992, Aug. (33). - Vol. 58, N 8. - P. 474-477.

Шор H.A. Показания и выбор уровня ампу­тации нижней конечности при облитериру-ющих заболеваниях сосудов//Хирургия. - 1994. -№ 11. - С. 11-14.

Луценко СМ., Писаренко А. С. Ампутации нижних конечностей у больных облитери-рующим атеросклерозом нижних конеч-ностей//Ортопед.травматол. - 1979. - № 11. - С. 13-16.

Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischaemia. A five-year follow-up of survival, mobility, and treatment level//Eur.J.Surh. -

1998. - Vol. 164, N 1. - P. 35-43.

Dormandy J.A., Thomas P.R.S. What is the natural history of a critically ischaemic patient with and without his leg?/Ed. R.M.Greenhalgh, C.WJamieson, AN.Nicolaides. Limb Salvage and amputation for vascular disease. - Phila­delphia: W.B.Saunders, 1988. - P. 11-26.

Руководство по протезированию/Под ред. Н.И.Кондрашина. - M.: Медицина, 1976. - 431 с.

Митиш В.А., Светухин A.M., ЧупинА.В. Спо­соб ампутации голени в условиях критичес­кой ишемии нижних конечностей//Ан-гиол.сосуд.хир. - 1997. - № 4. - С. 96-102.

^ Ампутации и вычленения стопы

После ранения или отморожения пальцев ампутацию фаланг производить нецелесообразно, так как оставшиеся культи паль­цев принимают контрактурное положение и легко травмируют­ся обувью; функциональная ценность культей фаланг стопы незначительна. При повреждении пальцев целесообразнее про­изводить не ампутацию, а вычленение в межфаланговых суста­вах, а нередко и вычленение всего пальца.

Вычленение всех пальцев в плюсне-фаланговых суставах на­зывается операцией Гаранжо (рис. 64, а). При этом выкраи­вается более длинный подошвенный и несколько меньших раз­меров тыльный лоскут кожи. Удалять хрящи головок плюсне­вых костей нецелесообразно, так как это усложняет операцию, а при присоединении инфекции может возникнуть остеомиелит или некроз головок плюсневых костей. Рубец после этой опера-

Ции будет располагаться на передней тыльной поверхности культи стопы.

Ампутация на протяжении плюсневых костей именуется опе­рацией Шарпа (см. рис. 64, б). Ампутацию на любом уровне плюсневых костей следует считать операцией вполне целесо­образной.

Рис. 64. Схемы ампутаций и вычленений стопы.

а - по Гаранжо; б - по Шарпу; в - по Лисфранку; г - по Жоберу; д - по Бона-Йегеру; е - по Лабори; ж- по Шопару; з - по Годунову.

При вычленении стопы по Лисфранку прежнего требова­ния - располагать рубец как после этой операции, так и дру­гих уровнях усечения обязательно на тыле стопы - придержи­ваться не следует, так как для этого нужно выкраивать длин­ный подошвенный лоскут кожи и резко укорачивать кости. Разрез на подошве должен начинаться на уровне головок плюс­невых костей и простираться до их основания. Тыльный лоскут выкраивается более короткий и имеет дугообразную форму вы­пуклостью вперед. Вычленение производится по линии плюсне-предплюсневых суставов (см. рис. 64,б) (сустав Лисфранка). На месте соприкосновения основания 2-й плюсневой кости с

Боковой поверхностью 1-й клиновидной кости натянута межкост­ная клиновидно-плюсневая связка (lig. cuneometatarseum inter-osseum), называемая «ключом» сустава Лисфранка. Эта связка представляет некоторые трудности для пересечения. Другие связки, соединяющие плюсневые кости с клиновидными, легко доступны и свободно рассекаются.

В настоящее время эта операция производится редко. После травмы переднего отдела стопы обычно повреждается и кожа подошвы, поэтому лоскуты не могут быть выкроены достаточ­ной длины, чтобы закрыть дефект после вычленения по Лис-франку. После отморожения создаются такие же условия. Если же кожа подошвы сохранена, можно сделать более экономную ампутацию, например, в пределах оснований плюсневых костей. Выгоднее произвести вначале удаление нежизнеспособных тка­ней, предоставив рану вторичному натяжению. В дальнейшем можно на грануляционную поверхность или по иссечении руб­цов произвести пластику перфорированным лоскутом. Способы Филатова и итальянский более трудоемки и менее выгодны в смысле приживления кожи. Кроме того, после этих операций создается значительное утолщение переднего отдела культи, вы­нуждающее изготовлять некосметическую обувь, что особенно нежелательно у женщин.

Другие уровни ампутаций и вычленений на стопе (по Жо беру, Бона-Йегеру, Лабори) (рис. 64, г, д, е) следует считать более выгодными, чем вычленение по Шопару. Производить вычленение по Шопару в расчете на первичное натяжение длин­ного подошвенного лоскута нецелесообразно), так как всегда эту операцию можно заменить вычленением по Лисфранку или од­ним из более экономных способов усечений стопы. Вычленение по Шопару (рис. 64, ж) при недостатке подошвенной кожи до­пустимо производить как первый этап перед костнопластиче­ской ампутацией по Пирогову, которая выполняется после того, как угроза инфекции миновала.

Нередко встречаются культи после вычленения по Шопару с линейным подвижным рубцом после заживления раны пер­вичным натяжением. Это, несомненно, свидетельствует о том, что ампутация была произведена значительно проксимальнее уровня повреждения. В большинстве же случаев после вычлене­ния по Шопару имеются обширные, спаянные с костью перед­ние рубцы при эквинусном положении культи. Если рубцы вы­держивают длительную нагрузку и не изъязвляются, протези­рование осуществляется при помощи шопаровского кожного или шинно-кожного протеза. При резком эквинусном положе­нии культи протезирование возможно, но ампутированные хо­дят плохо, вследствие возникновения рецидивирующих язв и болей при нагрузке на культю.

В подобных случаях показана костнопластическая ампута­ция голени по Пирогову. Применяются также различные пла­стические операции на мягких тканях и костях, устраняющие эквинусное положение культи. Однако после этих операций при типичных культях Шопара часто возникают рецидивы язв. По­этому вычленение по Шопару показано преимущественно как первый этап лечебного плана после ранений, отморожений и прочих повреждений стопы.

Часто отморожение или ранение захватывает передний и задний отделы стопы, при этом кожа медиально-подошвенной поверхности может сохраняться неповрежденной.

В дальнейшем, если даже наступает заживление ран, на заднем и переднем отделах стопы образуются легко изъязвляю­щиеся рубцы, препятствующие нагрузке. Присоединяющиеся эквинусная или эквиноварусная деформации культи приводят к полной утрате опорной функции конечности. При подобных состояниях культей стопы раньше производилась ампутация го­лени по Биру или другим способом. Однако при этом не ис­пользовалась кожа средней части подошвы, структура которой позволяет выдерживать полную и длительную нагрузку тела. Поэтому при подобных дефектах переднего и заднего отделов стопы вместо усечения голени показаны в зависимости от слу­чая чрестаранная, чрезлодыжечная или надлодыжечная ампу­тация (по С. Ф. Годунову, рис. 64, з). Техника чрестаранной ам­путации сводится к следующему: выкраивается медиально-подо­швенный лоскут, включающий все ткани до связок, таранная кость перепиливается на 0,5-1,0 см дистальнее вершины вну­тренней лодыжки; соответственно распилу таранной кости уко­рачивается и наружная лодыжка, латеральная поверхность ко­торой закругляется, полученный медиально-подошвенный лос­кут подшивается к коже голени по окружности голеностопного сустава. При невозможности использовать таранную кость про­изводится чрезлодыжечная или надлодыжечная ампутация с по­добным лоскутом кожи.

В результате получаются опорные культи с большой пло­щадью поперечного сечения. При чрестаранной ампутации всегда вскрывается голеностопный сустав, но это не отражает­ся отрицательно на спорности культи. Преимущества опера­ций: сохраняется вся длина голени, образуется широкая опор­ная площадка, покрытая подошвенной кожей, приспособленной к нагрузке. Незначительная подвижность в голеностопном су­ставе после чрестаранной ампутации создает хорошую амор­тизацию при ходьбе.

^ Ампутация голени

Костнопластическая эпифизарная ампутация голени боль­шей частью производится типично по Пирогову. Стремеобраз-ный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной ло-

Дыжки через подошву к латеральной поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью, об­ращенной к пальцам, соединяют концы первого разреза (рис. 65). Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боко­вые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы (рис. 66, а). В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной (рис. 66, б) и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2-3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени (рис. 66, в). Перевязывают кетгутом a. dorsales pedis и ветви a. tibialis pos­ter. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивается n. cutaneus dorsalis med. (pedis) и п. cutaneus dorsalis intermedius. Оставшуюся часть пяточной кости фиксируют к опилам костей голени двумя

Рис. 65. Разрез мягких тканей при костнопластиче­ской ампутации по Пирогову.

Кетгутовыми швами, проведенными через пяточную и больше-берцовую кость. Дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани. Шелковые швы на кожу. Стеклянный или резиновый дре­наж в наружно-нижний угол раны (рис. 66, г). Передне-задний гипсовый лонгет. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая лонгета. При ампутации у женщин перепиливание костей го­лени производится выше с таким расчётом, чтобы получить уко­рочение на 6-7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида. Для сохранения эпифизар-ного хряща у детей отпиливание костей голени производится не­посредственно над суставной поверхностью, что предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.

Ампутация по Пирогову может производиться и без вскры­тия голеностопного сустава. Этот способ применяется при ан­килозе, тугоподвижности или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепили­ваются или перебиваются долотом кости голени, затем пере­пиливается позади таранной пяточная кость. В остальном ход операции тот же.

Хороший результат получается после разновидности ампу­тации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Преимущество этой модификации заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверх­ность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера.

На протяжении голени производятся фасциопластические, периостопластические и костнопластические ампутации. Пери-

а б в г

Рис. 66. Костнопластическая операция по Пирогову.

А - вскрытие голеностопного сустава; б - перепиливание пяточной кости; в - опилы пяточной кости и костей голени; г -вид культи при операции по Пирогову.

Остопластическая ампутация производится преимущественно у молодых людей, так как. потенциальная возможность над­костницы у них больше и через несколько месяцев из надкост­ницы образуется костный мостик, который спаивает в единый блок обе кости голени. У пожилых людей после периостопла-стической ампутации образования костной перемычки вслед­ствие пониженной регенеративной способности надкостницы не происходит.

Расположение рубцов на голени зависит от характера ране­ния. Целесообразнее располагать рубец на нижнезадней поверх­ности культи, но если передняя поверхность кожи неполноцен­на, можно пользоваться задним кожно-фасциальным лоскутом. После заживления раны первичным натяжением линейный, подвижный передний рубец отрицательно не отражается на протезировании; функциональная ценность таких культей не ниже, чем культей с задним рубцом. Начиная со средней трети голени, следует экономить каждый сантиметр кости. При

Этом требование - располагать рубец обязательно на задней поверхности культи - с современной точки зрения является неправильным. Для того, чтобы расположить рубец на задней поверхности голени, необходимо удалить по крайней мере 5- 7 см кости. Если ампутация производится на границе средней и верхней трети, то такая жертва без особых показаний не­обоснованна, так как после этого остается очень короткая куль­тя голени, которая в функциональном отношении менее вы­годна, а протезирование при этом очень затрудняется. Проте­зирование короткой культи голени с использованием актив­ных движений в коленном суставе возможно при длине ее 6-4 см.

Отрицательное отношение к протезированию на согнутое колено при коротких культях голени, укоренившееся среди врачей, ничем не оправдано. Эти культи обладают опороспо-собностью при правильной конструкции и пригонке протеза; патологических изменений со стороны тканей опорной поверх­ности культи не наблюдается, несмотря на многолетнее поль­зование искусственной конечностью. Протезирование на согну­тое колено при коротких культях голени особенно показано при облитерирующем эндартериите, в престарелом возрасте, и у лю­дей тяжелого физического труда. Если с одной стороны ампу­тировано бедро, а с другой имеется очень короткая культя голени, протез на согнутое колено является основным, а протез бедра вспомогательным. Культя на согнутое колено значитель­но выносливее, а опороспособность их несравненно выше, чем у культей после ампутации по Гритти. Поэтому вместо ампу­тации по Гритти нередко выгоднее производить ампутацию голени через бугристость большеберцовой кости.

Техника ампутации голени. После предваритель­ного обескровливания конечности эластическим бинтом выкраи­вается передний кожно-фасциальный лоскут, включающий собственно фасцию голени, которая при известном навыке легко отделяется от мышц и надкостницы. Кожно-фасциальный лоскут откидывается вверх. Задний, тоже кожно-фасциальный лоскут выкраивается несколько меньших размеров. Мышцы пересекаются сантиметра на 3-4 дистальнее основания кож­ных лоскутов, в одной плоскости. Если мышцы перерезать на уровне отпила костей, то вследствие ретракции перерезанных мышц вскоре образуется конусная культя. Тупыми крючками мышцы отодвигаются вверх. Большеберцовая кость перепили­вается на уровне основания кожного лоскута, малоберцовая кость оставляется сантиметра на 1"/2-2 короче большеберцо­вой. Вычерпывать костный мозг или вдавливать его в костно­мозговой канал не имеет смысла. Передний гребень больше­берцовой кости спиливается или сбивается долотом и тща­тельно сглаживается рашпилем. Большеберцовая, передняя

Берцовая и малоберцовая артерии тщательно освобождаются от окружающих мягких тканей и перевязываются кетгутом. Мышечные ветви лигируются вместе с окружающими мыш­цами. Большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и сред­ний кожный нервы голени без всякой обработки укорачивают

Рис. 67. Схема ампутации голени по Биру.

а- разрез фасции и надкостницы; б - выпилива-

Ние костной пластинки; в - подшивание костной

Пластинки к распилам костей.

на 4-6 см, пересекают ост­рым скальпелем. После тщательного гемостаза, ес­ли нет противопоказаний, накладываются швы на ко­жу, в которые захватывает­ся и фасция. В наружный угол раны на 48 часов вво­дится стеклянный или ре­зиновый дренаж. Асептиче­ская повязка. Культя вме­сте с коленным суставом фиксируется задним гипсо­вым лонгетом в положении полного разгибания на 12- 14 дней. Швы удаляются на 11 - 12-й день. Назначаются тепловые процедуры для ликвидации отека. Если ра­на зажила первичным на­тяжением, через 14-16 дней изготовляется времен­ный гипсовый или учебно-тренировочный протез, в ко­тором больной передвигает­ся сначала с костылями, за­тем с двумя тростями и по­том ходит свободно. При­близительно через 3-4 не­дели пользования времен­ным протезом можно зака­зать постоянный протез. Следует иметь в виду, что атрофия подкожной жиро­вой клетчатки, а также оставшихся мышц, двигав-

Ших стопу, продолжается

Приблизительно 4-6 месяцев и дольше. Поэтому часто первый протез через указанный срок заменяется новым, так как он становится широким.

Операция дефибуляции производится, как исключение, только при очень короткой культе голени и резком вальгусном

Отклонении остатка малоберцовой кости, затрудняющем подго­товку протеза.

Техника ампутации по Биру. Выкраивается пе-реднемедиальный лоскут кожи. Рассекается фасция голени и надкостница по боковым и передней поверхностям больше­берцовой кости, этим очерчивается размер трансплантата. Рас­патором слегка сдвигается надкостница с трех сторон буду­щего трансплантата. Дистальная граница трансплантата над­пиливается поперечно. Для выпиливания костной пластинки полотно пилы должно располагаться параллельно planum ti­biae, поэтому, отступя на ширину полотна пилы, делают второй надпил, долотом выбивают кусок кости между двумя надпила­ми. Полотно пилы ставят поперечно и выпиливают костную пластинку толщиною 1,5-2 мм, длиною 4-5 см, у основа­ния костную пластинку надпиливают узкой пилой и вместе с мягкими тканями отгибают вверх. Пластинку выравнивают, сглаживают ее края. Производят ампутацию голени в одной плоскости у основания пластинки. Сбивают долотом и сглажи­вают гребень большеберцовой кости. Лигируют сосуды, укора­чивают большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и средний кожный нервы голени. Лоскут кожи, содержащий костную пластинку, поворачивают на раневую поверхность. Пластинку за надкостницу и фасцию пришивают над спилами костей голени, за мышцы и фасцию. Швы на кожу (рис. 67). Дренаж в наружный угол раны. Повязка: гипсовый лонгет.

Костнопластические ампутации в настоящее время произво­дятся преимущественно у детей и подростков с целью предот­вращения образования (вследствие неравномерного роста ко­стей) конусной культи.

У молодых людей синостозирования можно достигнуть бо­лее простым способом - по Феоктистову; этот способ заклю­чается в перекрытии опилов костей голени надкостничным лоскутом, выкроенным на передней грани большеберцовой кости.

Начиная со средней трети, соблюдается строжайшая эко­номия голени. Короткие культи голени, даже меньше 4 см, так­же должны сохраняться.

^ Ампутация бедра

Диафизарные ампутации бедра на любом уровне целесо­образнее производить преимущественно фасциопластическим способом. Выкраиваются передний больших и задний меньших размеров кожно-апоневротические лоскуты, в сумме равные диаметру конечности на данном уровне. На сократимость кожи прибавляются 3-4 см, мышцы пересекаются в одной плоско­сти на 5-6 см дистальнее основания лоскутов. Затем мышцы оттягиваются вверх по направлению к тазобедренному суставу;

Кость перепиливается по краю оттянутых мышц. Хороший ре­зультат дает следующий прием: после предварительного пере-пиливания кости на уровне перерезанных мышц культе бедра придается вертикальное положение, под влиянием собствен­ного веса мышцы отходят в проксимальном направлении; после

Рис. 68. Техника диафизарной ампутации бедра.

А -разрез кожи и фасции; б -общий вид после усечения конеч­ности; в - сшивание фасции; г - после сшивания кожи.

Этого производится вторичное пересечение мышц круговым способом по проксимальному краю вышестоящей кости, кото­рая отпиливается вновь. После такого способа усечения конус­ной культи образоваться не может, так как при горизонталь­ном положении культи мышцы полностью закрывают опил ко­сти. Сшивания мышц над спилом кости не производится (рис. 68).

Перед перепиливанием кости надкостница круговым надре­зом пересекается, слегка сдвигается дистальнее, чтобы пилой

ее не повредить. Костный мозг не вычерпывается. Острые края кости сглаживаются рашпилем.

Все сосуды, в том числе бедренная артерия и вены, после предварительного освобождения от мягких тканей перевязы­ваются кетгутом.

При ампутации бедра седалищный нерв, если ампутация производится в средней и верхней трети бедра, и большеберцо­вый и общий малоберцовый, если ампутация производится в нижней трети его, должны укорачиваться без специальной обработки. Во всех случаях также необходимо укорачивать n. saphenus и n. cutaneus femoris posterior. Эти кожные нервы, вовлеченные в рубцы, вызывают резкие боли, которые нередко лишают возможности пользоваться протезами. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз и шелковые - на кожу.

В наружный угол раны на 48 часов вводится стеклянный или резиновый дренаж. При обильном кровотечении из капил­ляров целесообразно ввести два дренажа, в медиальный и ла­теральный углы раны. По задней поверхности культи вводить дренаж не рекомендуется, так как после ампутации первые дни больные могут лежать только на спине. Дренажи, введен­ные по задней поверхности, сдавливаются между постелью и кожей культи, что нередко вызывает пролежни вокруг дре­нажа.

В условиях войны чаще ампутация бедра производится трехмоментным способом Н. И. Пирогова. Рана предоставляет­ся вторичному натяжению, или по прошествии опасности раз­вития тяжелой инфекции (анаэробная) накладываются отсро­ченные швы.

Ампутации или реампутации бедра следует производить без мышечной подкладки. Достаточно покрытия костного опила кожно-фасциальным лоскутом. При этом пластика свободной фасцией или двумя листками фасции становится излишней.

Практика показывает, что чем длиннее культя бедра, тем успешнее инвалид пользуется протезом.

Костнопластическую ампутацию бедра целесообразно про­изводить только по Гритти - Шимановскому. Техника ее сле­дующая: тексторовским разрезом (см. стр. 160) вскрывается коленный сустав, лоскут вместе с коленной чашкой откиды­вается вверх, иссекается синовиальная оболочка сустава, зад­няя хрящевая поверхность надколенника спиливается, мягкие ткани пересекаются на уровне суставной щели, кость перепи­ливается над мыщелками. Коленная чашка фиксируется тремя кетгутовыми швами к опилу бедренной кости (рис. 69). Один шов скрепляет переднюю поверхность коленной чашки с бед­ренной костью, два другие шва - нижнебоковые поверхности. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз, шелковые - на кожу. Дренаж в наружно-нижний угол раны на 48 часов. Швы

Удаляются на 11 - 12-й день. У больных все же культя бывает неопорной. Основная причина этого заключается в нестойко­сти к загрузке кожи, покрывающей коленную чашку. Нередко болезненность кожи зависит от вовлечения в рубец окончаний нервов.

Рис. 69. Техника ампутации по Гритти - Шимановскому.

А -фиксация надколенника кетгутовыми швами к опилу бедренной кости; 6 - после сшивания апо­невроза накладываются швы на кожу.

Другая причина неопороспособности - смещение коленной чашки. Для предотвращения этого осложнения ампутация должна производиться по методике Ю. К. Шимановского с фиксацией надколенника костными швами, для чего в над­коленнике с боков высверливаются два косых костных канала . при помощи сверла или шила и надколенник с помощью кет­гутовых швов, проведенных через костные каналы, фиксируется к опилу бедра. Даже частичная опора приносит значительное облегчение ампутированному при передвижении и работе; кон­струкция протеза при этом упрощается, а вес его уменьшается.

Эту ампутацию в показанных случаях следует производить и при облитерирующем эндартериите.

Опорных диафизарных культей бедра, как правило, не су­ществует и не может существовать, так как площадь попереч­ного сечения диафиза бедренной кости незначительна, а кожа бедра не приспособлена выносить длительную осевую на­грузку.

Ампутация по Гритти может быть заменена тендофасцио-пластической ампутацией по Каллендеру.

Тендофасциопластическая, надмыщелковая ампутация бед­ра по Каллендеру производится при некрозах дистального от­дела конечности вследствие облитерирующего эндартериита, при старческой или диабетической гангрене, после тяжелых травм конечности, когда невозможно выполнить костнопласти­ческую ампутацию по Гритти - Шимановскому.

Разрез кожи аналогичен разрезу при ампутации по Грит­ти - Шимановскому. Передний лоскут, содержащий надколен­ник, оттягивают кверху, надколенник удаляют таким образом, чтобы по возможности сохранить целость сухожилия четырех­главой мышцы бедра. Синовиальную оболочку сустава целе­сообразно иссечь.

Бедренную кость перепиливают через спонгиозную часть несколько проксимальнее бугорка приводящих мышц. Края бедренной кости закругляют рашпилем. Тщательный гемостаз. Сухожилие четырехглавой мышцы вместе с передним лоскутом фасции пришивают к надкостнице по задней поверхности бед­ренной кости и мышцам. При избытке кожи лоскут укорачи­вают. Послойно ушивают рану. Стеклянный или резиновый дренаж в наружный угол раны на 48 часов. Асептическая по­вязка. Швы удаляют на 11-12-й день.

Опороспособность культей после ампутации по Каллен-деру, как правило, ниже, чем после операции по Гритти - Ши­мановскому.

Полное вычленение бедра в тазобедренном суставе нежела­тельно. Если нет противопоказаний, лучше оставить в сустав­ной впадине головку бедренной кости.

Вычленение бедра в Ленинградском институте протезиро­вания производится следующим способом. После предвари­тельной перевязки бедренной артерии и вены под пупартовой связкой выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров пе­редний лоскут. Мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают последовательно в одной плоскости, перевязывая сосуды, укорачивая нервы. Бедренная кость перепиливается на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскры­вают капсулу сустава, костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют

Головку с остатком бедренной кости. Окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дрени­руют. Рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезиро­вание.

Инвалид после вычленения может сидеть в протезе, нагру­жая нижнюю поверхность культи, которая не содержит руб­цов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособлен­ной к давлению.

Наиболее частые ошибки при ампутациях

1. 
   При определении уровня ампутации пользуются ампута­
   ционными схемами, вследствие чего усечения производятся
   выше, чем это необходимо.
2. 
   Часто применяются круговой или гильотинный способы
   ампутации вместо лоскутного при диафизарных ампутациях
   голени и бедра.

При ампутациях на стопе и кисти стремятся выкроить по­дошвенный или соответственно ладонный лоскут для закрытия раны, что ведет к значительному укорочению рычага и резкому снижению функции оставшегося сегмента конечности.

1. 
   Кожа и мышцы пересекаются без учета сократимости
   их, что приводит к выстоянию кости и образованию конусной
   культи.
2. 
   Кости отпиливаются на одном уровне с пересеченными
   мягкими тканями. Малоберцовая кость перепиливается ди­
   стальнее большеберцовой или удаляется при ампутациях, ре-
   ампутациях и реконструктивных операциях без особых показа­
   ний. Гребень большеберцовой кости не сбивается, не сглажи­
   ваются неровности спилов костей.
3. 
   Недостаточно или вообще не укорачиваются крупные и
   кожные нервы.
4. 
   Для лигирования сосудов применяются шелковые, а не
   кетгутовые лигатуры (лигатурные свищи). Вместе с бедренной
   артерией лигируется внутренний кожный нерв бедра.
5. 
   Мышцы сшиваются над опилом костей.
6. 
   Небрежно сшивается кожа. По боковым поверхностям
   культи оставляется избыток кожи. Допускается натяжение
   кожи (краевые некрозы). Не применяются отсроченные швы
   и вытяжение кожи.
7. 
   Не проводятся меры профилактики контрактур, особенно
   коленного и тазобедренного суставов.

10. Производят ранние реампутации при наличии значи­
тельной инфильтрации тканей или обширных ран, что приводит
к резкому укорочению сегмента конечности.

^ ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ Пункция суставов

Показания - гемартроз и воспалительные острые и хро­нические процессы в суставах. Пункция суставов является ди­агностическим, а иногда даже лечебным методом, позволяет определить наличие и характер жидкости в суставе и тем са­мым своевременно установить необходимость радикальной опе­рации.

За последнее время пункции суставов широко применяют в сочетании с введением в сустав антибиотиков. При инфек­ционных артритах это дает эффективные результаты.

Пункции суставов осуществляются в операционной с со­блюдением всех правил асептики. Подготовка рук хирурга и ассистентов и обработка операционного поля больного произ­водятся, как для любой хирургической операции. Калибр иглы должен быть достаточно широк для того, чтобы насосать через нее густые массы гноя или тканевого распада. Вообще для пункции рекомендуется иметь как тонкие иглы (для обез­боливания), так и толстые и длинные диаметром до 3-4 мм, чтобы крошковатые при туберкулезных выпотах массы могли проходить через канюлю. Перед пункцией непременно нужно испробовать, проходима ли игла, надетая на шприц. Кроме того, необходимо иметь под рукой стерильные пробирки и предметные стекла для исследования полученного выпота.

Положение больного на столе. Как правило, лю­бой сустав пунктировать следует в лежачем положении боль­ного.

О без бол и в а ние-местное (0,25-0,5%-ный раствор но­вокаина).

Техника пункции. Никогда не следует пунктировать быстро, толчками; лучше проникать в суставную полость мед­ленным движением иглы. Если нет уверенности, что жидкость скопилась именно в полости сустава, надо, проколов кожу, слегка потянуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. Такая предосторожность помогает избежать занесе­ния инфекции в сустав, ибо при параартикулярных абсцессах жидкость в шприце появится немедленно, еще до прокола кап­сулы сустава. Чтобы максимально опорожнить суставную по­лость, нужно перед окончанием пункции производить на область сустава умеренное давление (рис. 70).

По окончании пункции иглу быстро извлекают и отверстие от прокола закрывают на 4-5 дней стерильной марлей или кусочком ваты, смоченным в коллодии.

Исследование пунктата. Пунктат, полученный из сустава, сразу же подвергается макроскопическому осмотру сначала в шприце, а затем в пробирке. Медленно стекая по

Стенкам пробирки, пунктах оставляет след, позволяющий уло­вить особенности полученной жидкости. Более плотные комочки пунктата подвергаются микроскопическому исследованию на предметном стекле.

Уже простой осмотр пунктата невооруженным глазом мо­жет дать ценные диагностические сведения.

1. Если пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стен-ках пробирки равномерный мутный розовый налет, не пропу­скающий света (эритроцитов), и если кровянистая жидкость в

Рис. 70. Пункция коленного сустава. Выдавливание содержимого суставной полости двумя руками.

Пробирке непрозрачна, то такие свойства пунктата характерны для гемартроза.

1. 
   При наличии пунктата кроваво-красного цвета, оста­
   вляющего на стенках пробирки жирные пятна и на своей по­
   верхности капли жира, можно думать о гемартрозе при вну­
   трисуставном переломе.
2. 
   Пунктат прозрачный розовато-желтого цвета характе­
   рен для старого гемартроза.
3. 
   Пунктат кроваво-красного цвета с розово-мутным нале­
   том и белыми комочками в виде хлопьев на стенке пробирки,
   а также наличие белых хлопьев, плавающих в жидкости, го­
   ворят о нагнаивающемся гемартрозе.
4. 
   Такого же цвета пунктат с прозрачным розовым нале­
   том на стенках пробирки, а также в виде прозрачного стол­
   бика жидкости в пробирке указывает на гемолиз крови (гемо­
   литический стрептококк).
5. 
   Желтоватый, прозрачный, слабо тягучий и, по сравнению
   с нормальной синовиальной жидкостью, малоклейкий пунктат
   характерен для серозного эксудата без признаков нагноения.

146

1. 
   Желтовато-мутный (лейкоцитоз) пунктат с изредка встре­
   чающимися белыми хлопьями на стенках пробирки и в стол­
   бике жидкости типичен для серозно-фибринозного эксудата
   (начало патологического процесса). Если при повторных пунк­
   циях мутность пунктата увеличивается, можно думать о про­
   грессировании нагноения (переход в эмпиему).
2. 
   Пунктат с примесью в большом количестве явного гноя
   указывает на эмпиему сустава.
3. 
   Грязно-серого цвета пунктат с примесью белковых кро­
   шек и хлопьев фибрина типичен для туберкулеза.

После макроскопического определения характера получен­ной при пункции сустава жидкости последняя как в пробирке, так и на предметном стекле подлежит микроскопическому ис­следованию в лаборатории.

Экзартикуляция бедра в тазобедренном суставе производится одним из существующих классических способов - чаще по Фарабефу (Farabeuf).

При этом надо иметь в виду, что полная экзартикуляция бедра нежелательна. Если нет противопоказаний, лучше оставить в суставной впадине головку бедренной кости. Большой избыток мягких тканей, особенно мышц, после вычленения бедра также нецелесообразен. Такая культя затрудняет протезирование.

Техника экзартикуляции бедра по Фарабефу

Делают ракетный разрез. Обнажают бедренные сосуды, перевязывают двумя лигатурами и перерезают, бедренную артерию лигируют выше места отхождения a. profunda femoris. Послойно рассекают переднюю группу мышц, перевязывая одновременно встречающиеся сосуды. Разрезают вдоль шейки бедренной кости переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава. Ротировав бедро внутрь, отсекают мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу; затем рассекают капсулу сустава и сухожилия мышц; вывихивают головку бедренной кости и перерезают круглую связку. Освобождают от мягких тканей заднюю поверхность бедренной кости и рассекают мышцы задней поверхности бедра по краю кожного разреза. Сосуды перевязывают, нервы укорачивают, пересекая их бритвой или острым скальпелем. Накладывают швы на мышцы, фасцию и кожу. Вводят . При наличии противопоказаний к наложению шва рану тампонируют марлей.

Техника экзартикуляции бедра по Петровскому

В положении больного на спине по передней поверхности бедра выкраивают полуовальный лоскут. Над пупартовой связкой обнажают и перевязывают подвздошные сосуды. Ниже пупартовой связки послойно рассекают mm. sartorius, iliacus и pectineus. Обнажают сосудисто-нервный пучок. Пересекают n. femoralis и между лигатурами - бедренную артерию и вену. После этого послойно рассекают mm. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor brevis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.

Далее обнажается передняя поверхность тазобедренного сустава, а он вскрывается по переднему краю вертлужной впадины. Бедро несколько отводят в сторону, и в силу тяжести оно частично вывихивается кпереди; полному вывиху препятствует круглая связка бедра, ее пересекают ножницами, и тогда головка бедра полностью вывихивается кпереди, обнажая заднюю полуокружность сустава. Эту часть капсулы пересекают скальпелем, пересекают mm. gemelli; после дополнительной анестезии пересекают n. ischiadiciis. Рассекают задние мышцы бедра и удаляют конечность.

Экзартикуляцию бедра можно производить и другими способами. После предварительной перевязки бедренной артерии выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров передний лоскут. После отслоения переднего лоскута и отбрасывания его вверх перевязывают бедренные сосуды; мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают в одной плоскости; нервы укорачивают. Бедренную кость перепиливают на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскрывают капсулу сустава; костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют головку с остатком бедренной кости. Производят окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дренируют. Преимущество этого способа заключается в том, что рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, как после вычленения по способу Фарабефа. Кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезирование.

Протезирование

Ампутированный после экзартикуляции бедра сидит в протезе, нагружая нижнюю поверхность культи, которая не содержит рубцов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособленной к давлению.

Протезирование после экзартикуляции бедра осуществляется протезом, состоящим из кожаного или матерчатого чехла на таз; тазовая часть шарнирами соединяется с бедренной гильзой. С помощью современных конструкций протезов инвалиды хорошо сидят и вполне удовлетворительно передвигаются.

Удаление половины таза вместе с нижней конечностью (exarticulatio interilioabdominalis) производят по поводу злокачественных опухолей верхней трети бедренной кости и костей таза или после тяжелых повреждений этих отделов конечности и таза. Протезирование после exarticulatio interilioabdominalis весьма сложно и производится лишь в высококвалифицированных специальных учреждениях.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Протезирование конечностей - Оrthopedicsurgery.ru - 2012

К числу ампутаций в области тазобедренного сустава относят резекцию бедра выше малого вертела, экзартикуляцию непосредственно в тазобедренном суставе и гемипельвэктомию (операцию по удалению половины таза), основными причинами которых служат травматические повреждения и опухоли.

Кроме того, нередко к подобному шагу вынуждает наличие осложнений после эндопротезирования, например, если во время хирургического вмешательства была повреждена тазовая артерия либо в постоперационном периоде развилась тяжёлая инфекция, и отсутствуют другие способы с ней справиться.

Залог качественной ампутации в области тазобедренного сустава - это создание культи, на которой пациенту удобно сидеть. Если удаётся сохранить интактной шейку бедра вместе с вертельным массивом, поверхность для сидения получается существенно больше той, что остаётся после экзартикуляций, когда в распоряжении находится только седалищная кость таза.

При гемипельвэктомии зачастую приходится жертвовать и седалищной костью, и какой-то частью гребня подвздошной кости. Причём вне зависимости от уровня ампутации дистальный конец культи обязательно должен быть достаточно широких размеров и полностью опороспособным. Важной противоопорой здесь служат талия и гребень подвздошной кости. Там, где гребня подвздошной кости нет, возможна дополнительная опора на грудную клетку, однако в ней нет абсолютной необходимости.

Для управления протезом и движений на нём после таких операций остаётся лишь таз, мышцы спины и живота и здоровая конечность. Особо важная роль для протезирования отводится сильной мускулатуре и максимально возможной хорошей подвижности суставов второй ноги и поясничного отдела позвоночника.

К слову, успешное замещение протезом всей нижней конечности долгое время считали невозможным. Узел искусственного тазобедренного сустава устанавливали в основном сбоку, он был либо слишком широким, либо недостаточно прочным, либо должен был замыкаться в положении стоя, поэтому приведение протеза ноги в рабочее состояние требовало больших усилий и/или не совсем естественных движений.

В 1954 г. Мак-Лорин (McLaurin) и его команда выдвинули концепцию так называемого канадского протеза (протеза-корзины). Благодаря перемещению узла тазобедренного сустава вперёд эта конструкция оказалась стабильной в стоячем положении даже без замыкания в шарнирах. В фазе переноса либо при сидении стало достаточно одного наклона данного протеза, чтобы в шарнирах начинались пассивные движения. Правда, недостаток имеется - это несоответствие между размерами протеза-корзины, предназначенной для таза, и протеза-ноги, причём как так и в их массе, так и в плече рычага. Чем тяжелее искусственная нижняя конечность, тем массивнее делается протез-корзина для таза. А чем выше охватывается таз культеприёмной гильзой, тем сильнее он препятствует движениям в поясничном отделе позвоночника и способствует развитию атрофии мышц спины и живота. Из-за такого высоко стоящего жёсткого протеза-таза в большинстве случаев пациентам трудно дышать и есть, а у лиц женского пола корсет протеза иногда доходит до молочных желёз, что также вызывает дискомфорт. К тому же возникают и гигиенические проблемы.

В этой связи создатели протеза решили ограничиться малым корсетом-корзиной и, соответственно, минимальной массой искусственной конечности, чтобы не ухудшать так сильно качество жизни больных. Приблизиться к этой цели, в частности, позволили современные методы модульного производства протезов с пригоночными деталями из сплава титана.

Протезирование культи бедра

В ходе подготовки к протезированию культи бедра, исходя из длины бедренной кости, рассчитывается протяжённость плеча рычага. Для силы рычага мерилом служит диафизарная часть, то есть трубчатая кость, расположенная дистальнее малого вертела.

Также для культи бедра имеет большое значение возможность полной нагрузки на торец культи. Как правило, в ситуациях подобного рода эта способность ограничена где-то на 20-30%. По сути, малые размеры поперечника трубчатой кости позволяют лишь частично нагружать протез ноги по оси. К тому же, при его надевании в процессе втягивания культи в гильзу при помощи вентиляционного отверстия и чулка мягкие ткани, находящиеся здесь, предварительно растягиваются.

В случае с ультракороткой культёй бедра от диафиза бедренной кости обычно не остаётся ничего лишнего. Линия ампутации идёт через спонгиозную кость вертелов. Для протезирования же действуют правила, аналогичные тем, что и при ампутации в зоне тазобедренного сустава. Но здесь идёт речь о том, что такая ультракороткая культя является важной частью поверхности, необходимой для сидения, и поэтому по возможности должна быть сохранена.

Ввиду того, что в естественных условиях бедренная кость окружена более-менее выраженным массивом мягких тканей, конец культи её также необходимо укрыть мышцами, при этом их чрезмерного утолщения, обычно наблюдающегося после перенесенных миопластических операций, следует избегать. Если мышцы плохо помещаются в гильзе протеза, при стоянии они как бы выворачиваются, что ведёт к прободению бедренной кости наружу через мягкие ткани. Седалищный нерв пересекают минимум на пять сантиметров выше уровня опила, одновременно защищая его от механического давления, действующего на конец культи.

Плохо укрытым остаётся лишь выдающийся в сторону большой вертел - он покрыт сугубо кожей и сухожилиями, поэтому его особенно точно и аккуратно укладывают в гильзу протеза. Последняя в современных условиях считается, пожалуй, единственной конструкцией, предназначенной для дополнительной передачи усилий выше уровня расположения своего шарнирного узла. То есть если при протезировании после осуществления экзартикуляции в коленном суставе было бы серьёзной ошибкой гильзу протеза расширять за пределы бедра, то при ампутации, произведенной через трубчатый отдел бедренной кости, в процессе протезирования без дополнительной опоры на таз уже не обойтись. В соответствии с особенностями анатомического строения передача аксиальных сил на концевой участок культи возможна лишь частично и едва достигает 30 %. Для оставшейся доли формируются соответствующие механические предпосылки в районе таза.

Укрытие культи бедра в зависимости от конкретной клинической ситуации выполняется по одному из следующих методов. Первый - это так называемая рыхлая выстилка без взаимодействия между гильзой протеза и культёй. Второй - охватывающий протез в отсутствии контакта в концевом отделе. Третий - охватывающий протез с наличием полного контакта, но без нагрузки на конец культи. И четвёртый - охватывающий протез и с полным контактом, и с максимальной нагрузкой на конец культи.

Протез после вычленения бедра

В 1954 году группой канадских учёных, которой руководил К.А. Мак-Лорин (С.А. McLaurin), была создана особая конструкция, предназначавшаяся для протезирования лиц, перенесших ампутацию нижней конечности посредством операции вычленения в тазобедренном суставе. На практике их изобретение, а также его модификации в эндоскелетном модульном исполнении так и именуются «канадским протезом после вычленения бедра».

В отличие от своих прототипов, современный протезный тазобедренный шарнир не имеет замка и абсолютно свободно сгибается. Подкосоустойчивость от нежелательного сгибания в нём обеспечивается посредством его изначального расположения, задаваемого сразу в процессе сборки протеза. Монтируется шарнир под углом приблизительно равным 45° и устанавливается впереди и несколько книзу по отношению к естественному центру вращения «родного» тазобедренного сустава.

Благодаря такой локализации физическая ось шарнира протеза смещается кпереди от общего центра масс, и, таким образом, масса тела пациента оказывает воздействие на протезный шарнир при ходьбе и в положении стоя исключительно в плане переразгибания, но отнюдь не в смысле сгибания тазобедренного сустава.

Получается, что данный тазобедренный шарнир и без замка, подобного тем, что использовался в прежних конструкциях, застрахован от неожиданного сгибания. Однако при этом в фазе переноса он не мешает протезу ноги совершать характерные качательные движения. Не желаемое же переразгибание предотвращается упором, который в настоящее время можно даже частично юстировать.

Культеприёмная гильза протеза после того, как произведено вычленение бедра, достаточно плотно прилегает к телу. Она как бы охватывает собой культю и где-то половину таза на стороне ампутации, минимум в виде полу-чаши. Но, принимая во внимание тот факт, что в локомоционном акте ходьбы более надёжно осуществляется контроль, протезисты всё же стараются охватить весь таз больного. Изготавливаются гильзы на современном этапе из литьевых смол либо термопластов.

Сам шарнир состоит или из металлической втулки с приваренными к ней пластинами для крепления, или из деревянного блока с вклеенной стандартной втулкой, которая фиксируется на нём под углом около 30° к горизонтальной поверхности.

Ввиду того, что в данной ситуации структура физиологической передачи нагрузки отсутствует, так как тазобедренный сустав вычленен, в качестве главной точки приложения сосредоточенной силы используется седалищная кость, а в роли вспомогательной поверхности для приложения этой силы - подвзодошная кость на стороне ампутации. На второй план в осуществлении передачи нагрузки уходят мягкие ткани, которые, после деформации с предварительным сжатием помещаются в чашеобразной приёмной полости таза.

Необходимо отметить, что в настоящее время канадские протезы после вычленения являются достаточно редким видом протезного обеспечения. Поэтому отнюдь не каждая ортопедическая мастерская может предоставить такого рода шарниры про запас или же у неё может не быть возможности заказать их у фирм-изготовителей.

Протезы после двусторонней ампутации бедра

Протезирование лиц, перенесших двустороннюю ампутацию бедра - отнюдь не простая задача. Способность балансировать и подкосоустойчивость, то есть равнонадёжная фиксация коленного шарнира в абсолютно любой момент при любом положении голени относительно бедра - это свойства, которые в случае выполнения односторонней ампутации достигаются благодаря сохранившейся здоровой нижней конечности и которые утрачиваются после двусторонней ампутации ног. Человек лишается ощущения опорной поверхности, и страх падения у него увеличивается прямо пропорционально длине протезов.

В связи с этим пациенты с двусторонней ампутацией бедра, как правило, пользуются двумя костылями, что мешает им задействовать руки для других занятий. Чтобы устранить данную проблему, в своё время у учёных возникла идея конструировать протезы на основе преимуществ колеса. Смысл здесь кроется в том, что на ровной поверхности ось колеса всегда поддерживается перпендикулярно, оставаясь при вращении на той же высоте. Так строились протезы, состоявшие лишь из культеприёмной гильзы и перекатной стопы с поверхностью движения в виде кругового сегмента по типу папье-маше. Такие короткие протезы бедра являются частью радиуса круга, центром которого становится тазобедренный сустав инвалида. При этом гильза играет роль спицы, а перекатная стопа - части обода колеса.

Сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах, часто возникающие у двусторонне ампутированных вследствие длительного сидения, можно компенсировать посредством смещения перекатных стоп кзади. Таким образом обеспечивается даже при несколько согнутом и расслабленном положении культей бёдер достаточно прямая поддержка общего центра массы тела человека.

Носковые части стопы здесь делать не нужно, ведь перекатные движения с задним толчком находятся в пределах вертикальной позиции культи. При виде спереди либо сзади перекатные стопы должны находиться в таком супинационном положении (когда их наружный край опущен, а внутренний приподнят), чтобы стопы при немного расставленных культях ног всей шириной своих подошв лежали на поверхности опоры. Если же перекат осуществляется сугубо внутренним краем стопы, внутренняя стенка гильзы давит, а у внешней стенки вверху между культёй и приёмной гильзой формируется своеобразный карман, и к тому же, стопа с этой стороны больше изнашивается.

В процессе изготовления посадочного края обязательно уделяется внимание тому, чтобы площадка под бугор седалищной кости имела адекватную выборку вовнутрь приёмной полости, и седалищная кость во время разгибания тазобедренного сустава свободно могла соскальзывать в нужном направлении.

Когда посадочная площадка делается горизонтальной, седалищная кость при разгибании в тазобедренном суставе поднимает культю, центр вращения данного сустава смещается к площадке, страдает равновесие при движении и появляются поршневые движения культи в приёмной гильзе. В результате общий центр масс должен подниматься выше, что требует большего расхода энергии.

В принципе, если учесть все эти конструкционные замечания, инвалид сможет уверенно и вполне расслаблено стоять, а руки его останутся свободными.

Ампутация - одна из самых старых хирургических операций. Еще при археологических раскопках в Египте были обнаружены мумии со следами различных хирургических операций, в том числе ампутаций, произведенных при жизни.

Ампутация - усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости (или органа): например, ампутация голени, ампутация молочной железы, матки, прямой кишки и т.д.

Огромный опыт 2-ой мировой войны, привел Н.Н.Бурденко - главного хирурга нашей армии к заключению о том, что "ампутация" - это в первую очередь нейрохирургическая операция".

Аналогичной операцией по своим задачам, является операция экзартикуляция, при которой производят вычленение периферической части конечности на уровне сустава, например, бедра, голени и т.д.

Эти операции калечащие, превращающие в большинстве случаев полноценного физически человека в инвалида. Не менее тяжелы и психические последствия таких операций, нередко требующие сложных и длительных усилий по семейной адаптации и социальной реабилитации.

Ампутации и экзартикуляции следует делать только по безусловным жизненным показаниям после того, как исчерпаны все консервативного лечения.

Существуют т р и группы показаний:

I. Сосудистые заболевания, сопровождающиеся гангреной конечностей:

а) диабетическая гангрена в сочетании с атеросклерозом и инфекцией. Особенностью ангиопатий при диабете является поражение дистальных мелких артерий, что делает практически невозможным операции по шунтированию или протезированию; б) атеросклероз круро-подколенного сегмента с тромбозом артерии; в) эндартериит или тромбангиит (болезнь Бюргера); г) периферические аневризмы, обширный венозный тромбоз, эмболии и т.п.

II. Травмы.: отрыв конечности, разможение, ожоги (обугливание), отморожения. Если при отрыве конечностей сохранена хоть какая-то связь с телом (кожный мостик), то непременно следует попытаться пришить конечность (реплантация) и рассчитывать на хорошие результаты. При полном отрыве конечности ремплантация возможна, если:

1) близка от места травмы хирургическая больница;

2) имеется лед для охлаждения конечности;

3) есть хоть какой-то опыт микрохирургии у врача.

III. Опухоль., хронический неизлечимый остеомиелит, врожденные уродства.

Самый простой метод ампутации - отсечение конечности в пределах омертвевших тканей применялся еще во времена Гиппократа. И только в I веке н.э. римский врач Цельс предложил делать ампутацию в пределах здоровых тканей.

В период средних веков эти приемы были полностью забыты и возрождены лишь в XYI-XYIII веках. Это произошло после предложения выдающимся французским хирургом Амбруазом Паре перевязки сосудов с использованием лигатуры, вместо практиковавшегося до него остановки кровотечения прижиганием сосудов каленным железом или опусканием конечности в кипящее бузиновое масло.

В 1720 г. английский хирург Чезельден и французский хирург Жан Луи Пти воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой.

Ампутации должны удовлетворять требованиям протезирования, т.е. способствовать созданию такой ампутационной культи, с помощью которой больной мог бы опираться на протез и управлять им.

Современные протезы для нижних конечностей делаются с так называемой смешанной опорой: прямой, т.е. на конец культи, и косвенной - на боковые ее поверхности.

Пригодность культи к протезированию определяется ее длиной и формой, мощностью и опорностью.

Д л и н а зависит от уровня произведенной ампутации, мощность - от длины рычага культи и от сохранения функции мышц, форма и опорность от метода обработки мягких тканей и кости.

Основными моментами ампутации являются:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции;

2. Рассечение мышц;

3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы;

4. Перепиливание кости;

5. Формирование культи.

Выбор уровня культи.

Одним из важных вопросов в оперативной технике является выбор уровня ампутации.

Огромные успехи протезирования определили общее правило при всех видах ампутаций - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности.

В общем, при выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом "ампутировать так низко,как только возможно" (Н.И.Пирогов).

Основным принципом в этих случаях следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровых тканей, т.е. на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспечивал бы благоприятное послеоперационное течение при максимальной длине культи. У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, поскольку последние не нарушают рост костей.

Разумеется, при злокачественных опухолях границы ампутации пределяются распространенностью процесса и правилами радикальных онкологических операций. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетическо гангрене, уровень ампутации зависит от проксимально границы поражения сосудов, что устанавливается ангиографически или на операционном столе с помощью гистаминного теста. Если внутрикожное введение раствора гистамина (1:1000) вызывает покраснение кожи, то значит на этом уровне еще есть капиллярны кровоток; если нет покраснения, то это соответствует зоне полной ишемии.

Таким образом, при сосудистых заболеваниях уровень ампутации не должен ограничиваться некрэктомией, удалением только омертвевших тканей.

При гангрене дистальных отделов стопы неблагоприятные результаты получены при дистальных трансметатарзальных ампутациях, а благоприятные - при ампутациях на уровне верхней 1/3 голени (смертность 10%) или нижней 1/3 бедра (смертность 28%).

В зависимости от сроков различают: первичные, вторичные, поздние и повторные(реампутации).

Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности, в течение первых 24 часов, т.е. до развития воспаления в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях перед ампутацией целесообразна антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация и форсированная детоксикация.

Вторичные ампутации делают в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении раневого процесса, угрожающем жизни больного, т.е. при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении, гангрене после отморожения.

Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям (Н.И.Бурденко).

Поздние ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной.

Реампутация - повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах.

Способы ампутаций.

Различают 3 основные группы способов ампутаций:

1. Гильотинная ампутация - ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекаются в один прием и на одном уровне.

Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекцией, особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности. Недостатком операции является образование порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, может развиться концевой остит или остеомиелит.

2. Стандартные или типичные ампутации.

По виду и способу кожных разрезов различают:

а) ампутации с кожной манжеткой, предложенные Petit;

б) конусо-круговые по Дезо -Пирогову;

в) лоскутные, берущие свое начало от Lowdham (1679).

3. Остеопластические, остеомио-пластические с миодезом, при которых для создания опорной культи используют костные пластинки (например, при ампутации стопы по Пирогову - сегмент пяточной кости, голени по Гритти -Стокс-Шимановскому - надколенник).

Рассмотрим общие правила рассечения кожи, мышц, костей, обработки сосудов и нервов при ампутациях.

Рассечение кожи. Различают круговые, овальные, ракеткообразные, круговые с расщепом, однолоскутные и двулоскутные разрезы.

1. Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности.

2. Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов (одного длинного и одного короткого).

3. Овальный или элипсовидный, способ, при котором разрез кожи делается в виде элипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

Предпочтительнее делать одно или двулоскутные разрезы. Необходимо запомнить 2 правила:

1) суммарная длина лоскутов должна быть равной диаметру конечности с учетом сократимости кожи, составляющей 3-4 см для бедра, 2-3 см для плеча и 1-2 см для голени. Практически поступают так: ниткой измеряют окружность конечности в месте предполагаемой ампутации. Делят эту нить на 3 части, что соответствует диаметру конечности (С= 2R), к которому и прибавляют длину на сократимость кожи;

2) послеоперационный рубец желательно располагать на нерабочей поверхности конечности: для бедра - сзади; для голени - сзади, для плеча - не имеет значения, для предплечья - сбоку.

При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, которые подвержены омертвению. Лучше пользоваться двулоскутными способами с короткими кожными лоскутами.

Рассечение мышц.

При круговых ампутациях мышцы рассекают плавным, но сильным движением по окружности конечности сразу до кости одно-(по Пирогову) или послойно двух- или трехмоментные. Кроме того, существует гильотинный способ.

По форме рассечения мягких тканей различают следующие виды ампутаций.

Одномоментная ампутация по Пирогову предусматривает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и перепиливают кость.

После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.

Двухмоментная ампутация - это ампутация при котором мышцы и кость рассекают в различных плоскостях, т.е. разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость.

Трехмоментная конусо-круговаяампутация по Н.И.Пирогову.

При трехмоментной ампутации:

Первым моментом рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция;

Вторым моментом - по краю сократившейся кожи рассекают поверхостные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении производят повторное пересечение глубокого слоя мышц до кости.

В заключении по краю сокративщихся мышц перепиливают кость.

Обработка сосудов и нервов.

Магистральные кровеносные сосуды отыскивают в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд самостоятельно, как правило кетгутовой лигатурой. Крупные сосуды непременно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры.

Обработка нервов обязательна для всех пересеченных нервных стволов, включая кожные, т.к. от этого во многом зависят такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т.п.

В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5 мл) и пересекают их на 4-6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия безопасной бритвы предупреждая этим возможность вовлечения развивающейся концевой невромы в рубец, что может быть в дальнейшем причиной мучительных болей. Недопустимо раздавливание нерва, как и обработка его концов формалином или карболовой кислотой, как это практиковалось раньше.

Рассечение и обработка кости.

Различают апериостальный и субпериостальный способы обработки кости.

Апериостальный (безнадкостничный) метод ампутации в первоначальном своем варианте был предложен в 1901 г. немецким хирургом Бунге (Bunge), при котором автор предложил надрезать циркулярно надкостницу и сдвигать ее дистально на 0,3-0,5 см ниже предполагаемого уровня распила кости.

Кроме того, по методу Бунге полагается производить вычерпывание небольшой порции костного мозга. Однако обработка костной культи по Бунге не оправдала себя, так как не покрытая надкостницей часть кости не получает достаточного кровоснабжения, вследствие чего нередко наступает некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов.

В настоящее время обработка костного опила производится по видоизмененному субпериостальному способу П т и, который применяется у детей. Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают ее по типу манжетки проксимально на 0,1-0,2 см. Особенно тщательно необходимо отделять надкостницу от шероховатой линии. После перепиливания кости ее наружный край вокруг всего опила сглаживается расшпилем. При обработке костного опила по способу Птине следует вычерпывать костный мозг. Вычерпывание костного мозга может повлечь за собой трудноостанавливаемое кровотечение из костногмозгового канала, а также нарушить питание дисталього отдела кости. После перепиливания кости распил закрывают надкостницей, сшивая ее края или, как это рекомендует Волков, инвагинируя ее частично в костномозговой канал.

Миодез - сшивание мышц-антогонистов после ампутаций. При плановых операциях миодез считается обязательным. Нередко мышцы дополнительно фиксируют к краям надкостницы. Миодез особенно важен для создания хорошо функционирующих биопротезов верхних конечностей, работающих по сигналам биотоков мышц. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости просверливают специальные отверстия.Миодез особенно важен в детской практике. При плановых операциях миодез считается обязательным.

После операции образующаяся культя претерпевает процесс "созревания". Если не было миодеза, культя заметно худеет.

Рассмотрим некоторые наиболее принятые способы ампутаций на нижней конечности. Основное требование к ампутациям на нижней конечности - создание хорошей безболезненной опорной культи.

В настоящее время существуют следующие возможности формирования культи - прикрытие костного опила кожно-мышечными, кожно-фасциальными, фасциопластическими и тендопластическими лоскутами, а в некоторых случаях для повышения опорной способности культи применяют и костную пластику.

Ампутации, выполняемые лоскутным способом делятся на однолоскутные, когда один лоскут имеет длину равную диаметру конечности, и двух лоскутные, когда два лоскута по длине составляют в сумме диаметр конечности, при этом обычно о д и н из лоскутов делают длиннее, а другой короче.

При таком выкраивании лоскута рубец помещается не на нижней опорной поверхности, а на задней или боковой неопорной поверхности и в меньшей степени подвергается давлению и травматизации.

Однолоскутный способ является менее выгодным: при нем рубец хотя и можно поместить на неопорной поверхности, но для этого усечение конечности приходится производить в ы ш е, жертвуя длиной ампутационной культи.

Циркулярный (круговой) способ невыгоден тем, что при нем рубец помещается на нижней опорной поверхности и подвергается постоянному давлению. Положительной стороной циркулярного способа по сравнению с лоскутным, является то, что при нем конечность может быть усечена на более низком уровне и культя получается более длиной; второе преимущество заключается в том, что кожа отделяется от подлежащих тканей на меньшем протяжении и лучше питается - это имеет значение при ампутациях производимых по поводу облитерирующего эндартериита, когда питание тканей нарушено и длинные лоскуты подвергаются опасности омертвения.

Конусокруговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову.

Эта операция представялет сейчас главным образом исторический интерес.

Первый момент операции - круговое рассечение кожи с подкожной клетчаткой.

Второй момент - рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи.

Третий момент - рассечение глубоких мышц по краю сильно оттянутой проксимально кожи вместе с поверхностным слоем мышц. Затем в глубине раны перепеливают кость. В результате образуется воронкообразная рана, вершина которой кость. При сшивании мягких тканей образуется мясистая культя.

Фасциопластическая ампутация бедра двулоскутным способом.

Наилучшим местом ампутации бедра является граница между нижней и средней третью бедра.

Выкраивают 2 кожно-фасциальных лоскута: передний - длинный и задний - короткий. Мышцы рассекают по краю лоскутов. Перепиливают кость, обрабатывают сосуды (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), нервы (n.ischiadicus или его ветви, n.cutaneus femoris lat.,n.saphenus). Так как в зоне ампутации отсутствуют точки прикрепления мышц к кости, непременно производят миодез: сшивают мышцы антогонисты друг с другом и с надкостницей.

Ампутацию бедра у детей производят трехмоментным конусокруговым способом Пирогова, реже - лоскутным способом. При последнем способе операции необходимо выкраивать более длинные лоскуты, чтобы формирующийся рубец распологался на задней или боковой поверхности культи. Концы усеченных мышц при типичных ампутациях следует сшивать над опилом.

Костно-пластическая ампутация бедра в нижней трети по Гритти - Шимановскому - Альбрехту.

Принцип костнопластической операции Н.И.Пирогова на бедре в 1857 г. был разработан итальянским хирургом Гритти (Gritti), а практически выполнен в 1861 г. русским хирургом Ю.К.Шимановским.

Суть операции состоит в том, что надмыщелковый опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожносухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенник. Последний создает хорошую естественную опору для протеза.

Операция производится с выкраиванием двух лоскутов. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная разрез на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра и проводя его сначало вертикально вниз и несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см выше медиального надмыщелка. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Передний состаляет 2/3 диаметра колена, а задний - 1/3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра кверху, где-то на 8 см выше уровня суставной щели надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.

С целью предупредить соскальзывание коленной чашки по предложению Г.А.Альбрехта в 1925 г., надколенник опиливают таким образом, чтобы посередине его остался четырехугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костномозговой канал опила бедренной кости и прошить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.

Сабанеев в 1890 г. предложил использовать в качестве опорной части культи бугристость большеберцовой кости. В этом случае не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Коме того бугристость большеберцовой кости более приспособлена к опорной функции чем коленная чашечка.

Ампутация голени в средней трети фасциопластическим методом.

Двумя дугообразными разрезами формируется передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний фасциальный лоскут (из собственной фасции покрывающей сгибатели - трехглавую мышцу).

Лоскуты отводятся проксимально и двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекаются мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекается надкостница большеберцовой и малоберцовой костей и слегка смещаются в дистальном направлении. Сначала перепиливается малоберцовая, затем на 2-3 см ниже - большеберцовая кость. После удадения дистального отдела конечности лигируются сосуды, усекаются нервы. Лоскуты ушиваются 8-образными швами по типу Донати. Отдельные швы на кожу.

В преобладающем большинстве случаев операцию производят в средней трети или на на границе между средней и нижней. Учитывая продолжающийся рост культи, которая в дальнейшем может стать вполне годной для протезирования, у детей ампутацию можно осуществить даже в области верхнего метафиза костей голени. Разрез мягких тканей, в зависимости от характера поражения, производят в форме ракетки по Фарабефу лоскутным или круговым способом.

Сечение кожи, подкожной клетчатки и поверхостной фасции проводят ниже уровня опила большеберцовой кости на 1/6 длины окружности голени с добавлением 3 см сзади и 1 см спереди на сократимость кожи. Малоберцовую кость перепиливают на 2-3 см проксимальнее большеберцовой. При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над опилом большеберцовой кости.

Слеудует также учитывать неравномерность роста парных костей, что может привести после ампутации к образованию костного выступа.

Так, например, лучевая и малоберцовая кости растут быстрее, чем большеберцовая и локтевая, следовательно, распил этих костей необходимо делать выше.

Костно-пластическая ампутация стопы по Н.И.Пирогову.

Эта операция была предложена Н.И.Пирогов в 1852 г. и явилась первой в мире костнопластической операцией.

Сущность данной операции представлена на схеме и состоит из следующих моментов.

На тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой вскрывающий голеностопный сустав. Второй разрез, стремяобразный, ведут от конца первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости.

Последнюю перепиливают, в плоскости подошвенного разреза, удалив при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости. Распил сохраненной части пяточной кости прикладывают к распилу большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени.

В результате такой операции формируется хорошая культя с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, что не требует проведения протезирования. Подобная костно-пластическая операция показана только в случае размозжения стопы, разрушения голеностопного сустава, при котором ахиллово сухожилие и пяточная кость оказываются неповрежденными.

При данной операции могут наблюдаться некоторые осложнения, например, омертвение пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.

Следует подчеркнуть, что в детском возрасте костнопластические ампутации на голени и бедре имеют преимущества, если при этих операциях сохраняется ростковый хрящ и поэтому не будет сильного отставания в росте конечности.

Ампутации и экзартикуляции на стопе.

Выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что чем длинее культя, тем более она функциональна.

Различают следующие уровни вычленений на стопе:

а- по Гаранжо; б- по Лисфранку; в- по Бона-Егеру;

г- по Шарпу.

Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку и ампутация стопы по Шарпу.

На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез, который начинается на латеральном крае стопы кзади от бугристости Y плюсневой кости и заканчивается на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости.

Кожно-сухожильный-мышечный лоскут отделяют кзади. При экзартикуляции по Лисфранку стопу сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально; позади бугристости Y плюсневой кости ножом, поставленным вертикально, входят с латеральной стороны в плюсне-предплюсневый сустав (Лисфранка) и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости, которая своим основанием вдается кзади в ряд предплюсневых костей.

Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают связки II плюсневой кости; сначала вводят нож спереди назад с латеральной ее стороны, затем ведут нож в поперечном направлении и, наконец, спереди назад с медиальной стороны - здесь рассекают наиболее мощную связку, соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой,- lig.cuneometatarseum secundum, или так называемый "ключ" сустава

Лисфранка; сильным подошвенным сгибанием раскрывают весь сустав. Разрезом через кожу очерчивают подошвенный лоскут, начиная и кончая его у тех же точек, что и тыльный лоскут; передний край лоскута выкраивают в пределах неповрежденных тканей возможно дистальнее, обычно на уровне головок плюсневых костей; это необходимо потому, что подошвенный лоскут, который служит для укрытия костной культи, остается в связи с мышцами подошвы и вследствие этого сильно сокращается; недостаточно длинный лоскут может не покрыть культи.

Чтобы отделить подошвенный лоскут, удаляемый отдел стопы захватывают острым крючком за основания плюсневых костей, оттягивают кпереди, позади них заводят ампутационный нож и, идя полинии подошвенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут сзади наперед, от основания к верхушке лоскута и из глубины к поверхности: передний край получается более тонким; однако следует остерегаться делать край кожи слишком тонким, ибо он может некротизироваться. После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок I клиновидной кости. В тыльном лоскуте перевязывают тыльные сосуды стопы, а в подошвенном - медиальные и латеральные подошвенные сосуды. При перевязке сосудов их предварительно тщательно изолируют, чтобы не захватить в лигатуру сопутствующие им нервы. Кожный край подошвенного лоскута соединяют щелковыми швами с краем тыльного лоскута. Для большей надежности фиксации подошвенного лоскута его мышечно-сухожильные элементы соединяют швами с надкостницей на крае тыльной поверхности культи.

Положительной стороной вычленения по Лисфранку является то, что при нем сохраняются точки прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц; благодаря этому культя стопы не принимает порочного положения, что может иметь место при экзартикуляции в суставе Шопара: в результате потери точек прикрепления указанных мышц и превалирования тяги их антогониста - трехглавой мышцы - развивается конская стопа (peseguinus), т.е. контрактура стопы в положении подошвенного сгибания.

Классическая экзартикуляция по Лисфранку в настоящее время применяется редко, так как является сложной, а главное - неэкономной операцией. При усечении стопы следует дорожить каждым сантиметром здоровой ткани. Поэтому более выгодной считается операция Ш а р п а, которая отличается от операции Лисфранка тем, что при ней производят не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом.

Вычленение стопы по суставам Шопара или лисфранка теперь не практикуется. Лучшей операцией для удаления части стопы считается ампутация плюсны по Ш а р п у.

Применяемый Шарпом -однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом, сохраняет в общем, форму подошвы.

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо.

Операция была предложена в конце XYII столетия французским хирургом Гаранжо (Garangeot), который показал анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом подошвы.

Показанием к этой операции служат травмы всех пальцев стопы с размозжением или их некроз вследствие отморожения.

Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвеннопальцевой складке от медиального края I пальца долатерального края Y пальца.

Для укрытия объемистой головки I плюсневой кости подошвенный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцевой складки.

На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края Y до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок.

По медиальному и латеральному краю стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня I и Y плюсневых костей. Отпрепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом слева направо, последовательн начинают вскрывать суставы, пересекая при этом сухожилия сгибателей и боковые связки. Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочередно слева производят вылушивание каждого пальца, не отделяя, однако, его от межпальцевой складки, пока все пальцы не останутся в левой руке хирурга. С головок плюсневых костей хрящ не срезают.

После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. Подошвенный кожный лоскут узловыми щелковыми швами сшивают стыльным. При этой операции сохраняется опасность ранения r.dorsalis a.radialis.

После ампутации по Гаранжо получается наиболее длинная культя стопы. Сложность операции связана с выкраиванием кожного лоскута. Ее недостатком являются тонкие, спаянные и несовершенные с точки зрения протезирования послеоперационные рубцы.

Ампутация плеча в верхней трети.

В целях экономии длины рычага и в зависимости от характера повреждения при ампутацию плеча в верхнейтрети можно выкраивать один кожно-фасциальным лоскутнаружный или задний кожно-мышечный лоскут).

Ампутацию плеча в средней трети делают двухлоскутным кожно-фасциальным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов и отпрепаровывают их кверху. На уровне отвернутых тканей пересекают мышцы; при этом m.biceps brachi пересекают несколько дистальнее остальных. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают вниз, затем перепиливают кость. Производят перевязку сосудов плеча и усечение нервов. Края пересеченной фасции соединяют узловыми кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу.

Двухлоскутная кожно-фасциальная ампутация плеча в нижней трети конусо-круговым трехмоментным способом Н.И.Пирогова.

Техника ампутации плеча в нижней трети: проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди из-за большой сократимости кожи разрез идет на 2 см дистальнее, чем с з а д и. Оттянув кожу и мышцы кверху разрезают мышцы до кости. Необходимо не забыть пересечь здесь на (задне-наружной поверхности) возле кости n.radialis. Перевязывают a.brachialis, a.profunda brachi и a.collateralis ulnaris superior. Высоко отсекают n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, а также n.cutaneus antebrachi med. et lat.

Следующий этап - ампутация: на 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы. Учитывая большую интенсивность роста плечевой кости у детей за счет проксимального росткового хряща, что диктует необходимость покрывать опил значительным избытком мягких тканей. Операцию производят обычно по конусо-круговому трехмоментному способу Пирогова. Ввиду большой сократимости кожи у детей разрез по передней поверхности плеча делают на 3-4 см дистальнее, чем по задней. При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над костным опилом.

Ампутация предплечья.

Ампутация предплечья в нижней трети чаще производят по циркулярному способу с "манжеткой".

Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхостную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отпрепаровывают лоскут кверху от глубокой фасции в виде "м а н ж е т к и". После этого все мышцы тыльной и ладонной поверхности пересекают в одной плоскости, где-то на 3-4 см ниже уровня предполагаемого отпила кости, чтобы избежать образования порочной культи. После этого следует рассечение межкостной перегордки, обработка надкостницы и распил костей. Перевязывают лучевую, локтевую и межостные артерии. Усечение локтевого, срединного и ветвей лучевого нервов производят на 5-6 см выше предполагаемого уровня опила кости. Кетгутовыми швами над опилом костей соединяют друг с другом лодонный и тыльный лоскуты фасций без мышц. Швы на кожу.

Ампутацию предплечья в верхней трети производят двухлоскутным способом. Начальную и конечную точки лоскутов отмечают на боковых поверхностях лучевой и локтевой костей. При этом длина передне-наружного лоскута равна 1/6 окружности предплечья с добавлением 3-4 см на сократимость кожи. Длина задне-внутреннего лоскута - 1/6 окружности + 1,5 см на сократимость кожи.

В зависимости от уровня ампутации усечения предплечья у детей производят по круговому способу или двухлоскутным способом (в верхней или средней трети). Лучевую кость преепиливают на 1-1,5 см проксимальнее локтевой. Концы усеченных мышц сшивают над опилом костей.

Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти.

Основныи правилом при усечении пальцев верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого миллиметра длины культи.

Ампутация ногтевой фаланги.

Типичную ампутацию фаланги можно произвести под местной анестезией одно- или двухлоскутным способом.

Ампутацию фаланг пальцев кисти производят, придерживаясь одного принципа: чтобы лоскут выкраивался с ладонной стороны, а рубец располагался на тыльной.

Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают большой ладонный лоскут и короткий тыльный. Ладонный лоскут выкраивают такой длины, чтобы укрыть им культю. Кожу короткого тыльного лоскута рассекают в поперечном направлении. Рассекают надкостницу и к периферии от ее разреза производят распил кости.

Оператор захватывает удаляемую фалангу, сгибает ее и намечает п р о е к ц и ю суставной линии, которая определяется дистально от угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги (для ногтевой фаланги - на 2 мм, для средней и основной - соответственно 4 и 8 мм). По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности не повреждая сосудов с сохранением сухожилия сгибателей.

Снимать хрящевой покров с головки остающейся фаланги в настоящее время признано нецелесообразным.

Вычленение фаланг пальцев.

При вычленении пальцев применяют однолоскутный способ с ладонным лоскутом, чтобы рубец по-возможности располагался на нерабочей тыльной поверхности: для III-IY пальцев такой поверхностью является тыльная, для II-локтевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая.

Достижения современной восстановительной хирургии позволяют в ряде случаев сохранить конечность, где есть показания к ампутации, и даже осуществить реплантацию полностью отчлененных конечностей.

Впервые зкспериментально В.П.Демиховым и А.Г.Лапчинским в 1950 г. доказана возможность реплантации конечностей у собак с хорошими исходами.

В 1962 г. М а л ь (Malt) и М а к-К э н (McKhan) впервые сообщили о 2-х случаях приживления верхней конечности с хорошими результатами у больных, поступивших в госпитали через 30-90 мин после травмы.