Белая сыпь на малых губах. Почему появляются язвы на половых губах и как от них избавиться
Методика скелетного вытяжения при переломах широко используется в травматологии. Главной целью такого лечения заключается в устранении болевого синдрома путем расслабления мышц с медленным выпрямлением и удержанием в необходимой позе отломков кости до развития костной мозоли.
Скелетное вытяжение устраняет риск развития вторичного смещения сломанной кости. После такого способа значительно уменьшается реабилитационный период после перелома.
Разновидности процедуры
Вытяжение проводят клеевым или скелетным способом в зависимости от показаний.
Клеевое вытяжение
Этот метод используется лишь тогда, когда наблюдается небольшое смещение отломков кости. Техника наложения заключается в приклеивании лейкопластыря шириной 10 см на участки мягких тканей с наружной, а потом с внутренней стороны перелома. Важно проследить, чтобы не было никаких складок, затяжек на месте выступов обломков кости. К концу липкого пластыря закрепляются фанерные небольшие дощечки, сверху укладываются циркулярные туры из бинта.
Прикрепленный груз при этой методике не должен быть тяжелее двух килограммов.
Скелетное вытяжение
Скелетное вытяжение осуществляет нагрузку на близлежащие мышцы переломанной кости с целью их расслабления. Также оно устраняет возможность смещения обломков и обеспечивает их неподвижность. Этот метод практически не имеет противопоказаний, он может применяться всем за исключением детского возраста до пяти лет.
Травматологи чаще применяют для этих целей спицу Киршнера изготовленную из высококачественной нержавеющей стали. Скоба, которая обеспечивает пружинистое действие и обеспечивает надежное растягивание спицы, представлена в виде стальной пластины.
Смотря, где располагается пораженный участок, спицу хирург прокладывает через некие точки. Например, если перелом охватывает плечо задействуют локтевой отросток, если поражена голень, то через надлодыжечное место. Врач методом осмотра и с помощью рентгеновских снимков определяет какие точки следует задействовать для лечения перелома ноги или руки в зависимости от его места локализации.
Спицу после протягивания закрепляют к скобе и устанавливают вправляющий груз. Масса тяжести подбирается с учетом пораженного участка и веса пострадавшего.
Показания к назначению
Скелетное вытяжение показано больным с:
- переломом бедра;
- латеральным поражением шейки бедренной кости;
- Т и U образным ;
- диафизарным переломом костей голени, лодыжек;
- вывихом шейных позвонков;
- поражением плечевой кости;
- вправлением старых вывихов тазобедренного сустава.
Также скелетное вытягивание нередко используют при подготовке к операции или после хирургического вмешательства пациентам с:
- медиальным переломом шейки бедра;
- врожденным вывихом бедра;
- несросшимся переломом со смещением;
- дефектами кости;
- деформацией сегментарной остеотомии бедра;
Процедура скелетного вытяжения должна проводиться только при соблюдении полной стерильности с учетом всех правил асептики и антисептики. Манипуляцию выполняют под местной анестезией, больному предварительно ее вводят на месте прокладывания спицы.
Бывают случаи, когда врач выбирает для лечения поломанной кости не скелетное вытяжение, а использование гипсовой повязки при поражениях кости без смещения. Лицам пожилого возраста, у которых образовался перелом вообще предпочтительнее лечиться оперативно - остеосинтезным путем.
Процесс лечения
После прокладывания спицы и установки первого груза назначают контрольный рентгеновский снимок, который определяет массу вправляющей тяжести. Изменив груз на нужный вес, рентгенограмму следует повторить еще через двое суток. За весь период лечения поломанная конечность должна быть в неподвижном состоянии.
Лечение подразделяется на три этапа:
- Репозиционный. Он охватывает первые трое суток лечения. За этот период наблюдается репонирование обломков, которые регулируются рентгенографией.
- Ретенционный этап длится около 2–3 недель. На протяжении этого времени отмечается нахождение обломков в состоянии репозиции.
- Репарационный - последний этап лечения, где появляются признаки развития костной мозоли и образование необходимой консолидации. Период охватывает 4–5 недель.
Сколько лежать в таком положении больному зависит от локализации пораженной кости. В среднем требуется около 1–1.5 месяца.
За этот промежуток времени необходимо устранить на месте перелома имеющуюся патологическую подвижность - это является основным критерием столь продолжительного лечения. Такой результат должен подтверждаться рентгенологическими исследованиями, при благоприятных показателях врач переводит пациента на фиксационный метод лечения.
Полная реабилитация после скелетного метода лечения включает в себя проведение лечебного массажа, ванны, регулярное наложение эластичного бинта, лечебной гимнастики, физиопроцедур.
Особые указания
Скелетный метод имеет много преимуществ, но не стоит забывать и о недостатках. Продолжительное пребывание пострадавшего в неподвижном состоянии приводит к возникновению сбоя функциональной деятельности ЖКТ, сердечно–сосудистой системы, атрофии тканей, образованию пролежней.
Важно знать, что пациенту, находящемуся на скелетном вытягивании, необходим ежедневный осмотр не только со стороны врача и медперсонала, но он также требует особого внимания от родственников.
К осложнениям, которые может вызвать скелетное вытяжение, относятся гнойное инфицирование мягких тканей. Такая патология может возникнуть при нарушении правил асептики при лечебных мероприятиях перелома. Гнойное инфицирование может вызвать остеомиелит, а потом сепсис. Такие серьезные осложнения могут привести к необратимым последствиям. Поэтому важно осуществлять за больным правильный ежедневный уход.
Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.
Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны характеризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимущественно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов.
В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов - скелетное вытяжение - изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее время показания к применению скелетного вытяжения достаточно широки.
Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основные требования лечения переломов - достичь репозиции отломков в течение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функциональным лечением! Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми переломами.
Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынужденным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелетное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сегмента и сращение происходит в более короткие сроки.
Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при помощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3-5_ .дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не откладывая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.
У большинства больных при правильном наложении скелетного вытяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вытяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необходимым оперативным вмешательством-при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся днафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и застарелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно наложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значительно более благоприятных анатомических условиях.
Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с закрытыми диафизарными переломами при наличии показаний к оперативному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным способом временной фиксации до полного заживления кожных ран и ссадин.
Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение скелетного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммобилизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда.можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной повреждения мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению большой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сегмента конечности.
Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при неудаче других методов лечения переломов, например при вторичном смещении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к оперативному лечению. У ряда больных этот метод является самым целесообразным или единственно возможным методам лечения.
Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.
Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нержавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей конструкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10- 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмонтированного в дугу.
Введение спицы в кость - хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. После введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.
Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при переломах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некоторых переломах таза с центральным вывихам бедра.
Точка проведения спицы через большой вертел определяется следующим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вертел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120- 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладывают дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы; спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упирается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом; отношении более целесообразно наладить боковое скелетное вытяжение при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой, вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.
Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют, следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего.края надколенника и середины переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу, снаружи внутрь или наоборот.
Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вытяжение за мыщелки бедра.
Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 см поля основанием бугристости большеберцовой кости, так как на этом уровне нет суставной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверхности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1-1,5 см кзади от высшей точки бугристости; через; нее и следует проводить спицу.
Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.
При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредственно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава.
Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра. Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра. в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует, прежде всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими грузами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.
При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2-3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1-2 см кзади от переднего края большеберцовой кости.
Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и заднюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу.
При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение сосудов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и срединный нервы и плечевые сосуды.
Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2- 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.
Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локализации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени - до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внимательно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложнения и показанием к удалению спицы.
Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно дезинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.
Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, заменить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растягиваемых мышц.
Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О.Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется боковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец петлей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяжение. Спицу Киршнера изгибают также штыкообразно; такой изгиб свободно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили через глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).
Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяжение заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы - до 3-5 кг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфообращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым расстройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом возрасте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вытяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой силы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяжения, а также при переломах у детей младшего возраста.
Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк-желатиновой повязками.
При терапии тяжелых переломов, травм шейного отдела позвоночника, отеков мышечной ткани часто применяется метод скелетного вытяжения. Он подразумевает фиксирование костей с использованием шины, спиц и грузов. В результате область иммобилизуется, мышцы расслабляются, а кости срастаются. Скелетное вытяжение позволяет сократить длительность лечения и реабилитации.
В ходе лечения врач может наблюдать за процессом сращивания костной ткани и при необходимости корректировать конструкцию. Срок наложения – более 1,5 месяцев. Не назначают скелетное вытяжение детям, а также людям в пожилом возрасте. Противопоказанием является воспалительный процесс в области повреждения. Существует метод скелетного вытяжения А.В. Каплана. Он характеризуется тем, что костные отломки соединяются и фиксируются с использованием параллельных и перекрестных спиц.
Перед скелетным вытяжением производят местное обезболивание кожного покрова, мышечной ткани и непосредственно костной ткани. Процедура проводится хирургом с учетом требований стерильности помещения и используемых инструментов.
Используются металлические спицы Киршнера (спицы для скелетного вытяжения). Врач с помощью дрели проводит спицу через отверстия, проделанные в костной ткани, и крепит в кости специальными фиксаторами. Снаружи в целях предотвращения инфицирования спицы закрываются стерильными повязками или салфетками. Натяжение спицы происходит через скобу, установленную на спице. Кожный покров в местах выхода спиц, места крепления спиц регулярно осматриваются врачом.
Важным моментом эффективности репозиции кости в этой технологии является правильный расчет используемых грузов. Так, при расчете нагрузки на нижнюю конечность при травмах бедренной кости используют массу ноги, составляющую 15 % массы человеческого тела (6-12 кг). При травмах голени данный вес делят наполовину (4-7 кг). При старых травмах, а также в случае повреждения крупных костей вес используемых грузов увеличивается до 15-20 кг. Точный вес нагрузки определяется лечащим врачом через двое суток после наложения устройства.
Вес используемых грузов зависит от характера травмы (длины смещения обломов, давности травмы), возраста пациента, состояния его мышечной ткани и развития мускулатуры. Нагрузка на пострадавшую конечность дается постепенно, с 50% веса от запланированного необходимого веса, что предотвращает сильное сокращение мышечной ткани около перелома кости и позволяет получить достаточную точность репозиции отломков кости.
Пациент укладывается в кровать со щитом, нижний конец кровати приподнимается на 40-50 см для получения эффекта противовытяжения, при этом чем больше используется нагрузка, тем больше приподнят конец кровати.
В терапии выделяются 3 стадии:
- репозиционная (до 72 часов), в течение которой происходит сопоставление отломков костной ткани под контролем рентгеновских снимков;
- ретенционная (2-3 недели), период покоя для начала дальнейшей регенерации костной ткани;
- репарационная, заканчивающаяся началом образования костной мозоли (4 недели после наложения механизма) и отсутствие подвижности отломков.
Продолжительность терапии с помощью такой специальной конструкции, в среднем, составляет от 4 до 8 недель, но зависит от характера травмы, возраста пациента, состояния его организма и его индивидуальных особенностей по регенерации ткани. В дальнейшем срастание кости проводится наложением .
Показания и противопоказания
Скелетное вытяжение используется при:
- винтообразных, оскольчатых, сложных открытых и закрытых переломах конечностей;
- травмах со смещением костной ткани по вертикальному и (или) диагональному направлению;
- травмах тазобедренной кости, а также костей голени, бедра, плеча;
- травмах шейного отдела позвоночника;
- ломанной пяточной кости скелета;
- при невозможности или нецелесообразности применения иных методик репозиции и фиксирования обломков кости;
- послеоперационном периоде реабилитации;
- сильном отеке травмированной мышечной ткани.
Процедура скелетного вытяжения не применяется в случае наличия воспаления поврежденной кости и в месте выхода спицы. Не рекомендуется использование этой техники для маленьких пациентов и людей пожилого возраста. Кроме того, метод не применяется для лиц в состоянии опьянения разного вида, учитывая опасность жизни и здоровья.
Преимущества и недостатки
Преимуществами применения этой техники являются:
Среди недостатков необходимо назвать следующие:
- вероятность возникновения инфицирования костной ткани во время установки инструментов для скелетного вытяжения в период лечения;
- необходимость постоянной антисептической обработки мест выхода спиц через кожный покров специальными салфетками (путем наложения антисептических повязок);
- длительный курс лечения (более 6 недель).
Расположение поврежденной конечности, величина и вес применяемой нагрузки и продолжительность терапии будет зависеть от характера перелома, наличия осложнений.
Инструменты для скелетного вытяжения
Набор приспособлений для данной методики состоит из следующих:
- ручная или электрическая дрель;
- скоба Киршнера, в форме подковы со специальными фиксаторами для спиц, к которым прикрепляется нагрузка для проведения вытяжения;
- спица (несколько спиц) скелетного вытяжения, которыми крепятся скобы Киршнера для процедуры;
- специальный ключ для фиксации застежки;
- зажим и штифт для натяжения спицы.
Способ Каплана
Способ А.В. Каплана является механизмом остеосинтеза с использованием тонкого металлического штифта с искусственным сужением костномозгового углубления в месте травмирования кости. Он представляет собой способ закрепления поврежденных костных отломков с помощью перекрестных или параллельных спиц. Используется при наличии подвижных костных отломков в кости лодыжек и большеберцовой кости.
Скелетное вытяжение по Каплану при переломе лодыжки применяется через вытяжение за три точки. Первую спицу фиксируют через пяточную кость, вторую - через передний край дистального отдела большеберцовой кости чуть выше голеностопного сустава. Поврежденную конечность укладывают на шину Белера. Для вытяжения используется груз в 6-7 кг, с одновременным вытяжением вверх с помощью нагрузки в 3-4 кг, надеваемой на специальные крючки. Для нагрузки книзу к спице большеберцовой кости вешаются грузы в 3-4 кг.
С целью контроля за положением поврежденной конечности и правильности установки механизма через пару дней делают рентген в двух проекциях. Постепенно по мере сращивания костной ткани груз уменьшают. Через месяц нагрузку убирают, на травмированную конечность накладывается гипсовая повязка. Полностью гипс снимают через 2,5-3 месяца.
Для полной реабилитации назначается лечебный массаж, ванны, бинтование эластичным бинтом, физиопроцедуры и ЛФК.
Классическим консервативным методом лечения переломов является постоянное липкопластырное и скелетное вытяжение. В первом случае тяга осуществляется с помощью лейкопластырных лент, крепящихся к коже. Накожное вытяжение применяется, когда для удержания отломков не требуется больших усилий чаще всего у ослабленных больных.
Более удобным и надежным считается вытяжение с помощью груза, прикрепленного к металлической конструкции (спица, гвоздь), проведенной через кость или крепящейся к ней скобе. Такой метод лечения получил название скелетного вытяжения.
Принципиальным совершенствованием метода скелетного вытяжения является использование в приспособительной системе пружины-демпфера [Митюнин И.К., 1966: Ключевский В.В., 1982]. С ее помощью существенно уменьшаются перепады силы тяги груза при движениях конечности. В результате значительно лучше сохраняется стабильность репонированного стояния костных отломков и появляется возможность ранней двигательной активности конечности. Такой способ получил название демпферированного скелетного вытяжения. Его относят к функциональным методам лечения переломов.
Среди показаний к применению постоянного вытяжения выделяют нестабильные переломы плечевой кости, голени и бедра, когда используемая после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает идеальной фиксации отломков. Среди стабильных переломов скелетным вытяжением необходимо лечить в тех случаях, когда имеется выраженный нарастающий локальный отек тканей.
Постоянное вытяжение противопоказано при наличии больших зон повреждения мягких тканей, главным образом, мышц, при воспалительном процессе в области перелома и в месте проведения спиц, при некритическом поведении больного в случаях опьянения, психоза или других психических нарушений. Кроме того. относительным противопоказанием использования постоянного вытяжения считается отсутствие передвижного рентгеновского аппарата.
Лечение вытяжением проводится с помощью специальных лечебных шин. устанавливаемых на постели со шитом (шина Бёлера для нижних конечностей) или фиксируемых к туловищу больного (абдукционная шина для верхних конечностей). Конечность укладывается на шину в среднефизиологическом состоянии, обеспечивающем равновесие мышц антагонистов (их одновременное максимальное расслабление).
Скелетное вытяжение проводится под местной анестезией. После обезболивания области перелома с помощью дрели через кость проводится металлическая спица (например, через пяточную кость - при переломах голени или через верхний метафиз - при переломе бедра). Спица натягивается скобой. за которую через леску и блок подвешивается груз, осуществляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для ликвидации смещений отломков под углом и по ширине рекомендуется использование бокового скелетного вытяжения.
В процессе лечения перелома методом скелетного вытяжения выделяют три фазы.
Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием. В течение последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репозиции и данный период получил название ретенционной фазы лечения. С момента появления первых признаков костной мозоли до достижения достаточной консолидации констатируется третья фаза - репарационная . Она длится до 4 недель и по ее завершении скелетное вытяжение прекращается.
Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить:
1) легкость осуществления метода, простоту в обучении и техническом оснащении:
2) возможность визуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом:
3) доступность обследования с помощью специальных методов исследования:
4) возможность проведения раннего функционального лечения и физиотерапии.
Наряду с этим. нельзя забывать о недостатках постоянного вытяжения. Наиболее частым является инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита. Относительная подвижность конечности создает возможность смешения отломков. При лечении постоянным скелетным вытяжением больной находится длительное время в вынужденном нефизиологическом положении. И. наконец. громоздскость применяемой аппаратуры затрудняет транспортировку больного, существует трудоемкость обслуживания пациента, а также затруднения при физиологических отправлениях и при проведении гигиенических мероприятий.
Очаговый остеосинтез
При открытой репозиции фиксация костных отломков осуществляется оперативным путем, когда металлические конструкции проводя через зону перелома. Такой способ лечения получил название очагового остеосинтеза. В зависимости от расположения конструкции по отношению к кости выделяют интраоссальный и экстраоссальный остеосинтез.
Интраоссальный очаговый остеосинтез предполагает использование стержней, штифтов или спиц, которые вводятся в костномозговой канал. Используемые конструкции изготавливаются из различного металла. Перспективными считаются титановые стержни. Этот материал прочен, не подвергается коррозии. В то же время такие стержни можно моделировать в соответствии с имеющимися костными изгибами. благодаря чему метод лечения приобретает физиологичность.
Используя титановые стержни, предложена разновидность очагового остеосинтеза, которая получила название напряженного. Суть его заключается в том. что для фиксации отломков применяется два стержня, выгнутые в противоположные стороны. При этом напряжение одного согнутого стержня противодействует напряжению второго стержня, согнутого в противоположную сторону. Таким образом наращивается прочность удержания костных отломков в репонированном состоянии.
Этот способ фиксации отломков имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения. При нем нет сдавления тканей и массивного повреждения надкостницы. Данный способ прост в техническом исполнении, а прочное удержание репонированных отломков такими металлическими конструкциями не требует дополнительной фиксации области перелома.
Вместе с тем. интраоссальный остеосинтез обладает существенными недостатками. Среди них в первую очередь необходимо указать высокую травматичность манипуляций, которая чревата развитием шокового состояния. По этой же причине возможно возникновение жировой эмболии. При присоединении инфекции развивается остеомиелит, и воспалительный процесс распространяется по кости на большом протяжении.
Очаговый остеосинтез может осуществляться также с помощью экстраоссально располагающихся винтов, пластин или комбинации этих металлических конструкций. Такой остеосинтез иногда называют экстраоссальны.м остеосинтезом.
Для остеосинтеза винтами (внутренний остеосинтез) используют кортикальные, спонгиозные, маллеолярные и мини-винты. Кортикальные винты показаны для остеосинтеза диафизарных переломов, при которых имеется длинная косая его линия (длина ее в 2 раза и более, чем диаметр кости). Спонгиозные винты предназначены для фиксации отломков при переломе мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, при переломе шейки плечевой и бедренной кости и т.д. Маллеолярные винты применяются для остеосинтеза перелома ключицы. лодыжки, плечевой кисти. Эти винты перспективны только в тех случаях, когда они выполняют компрессирующую функцию. Рекомендуется свободное введение винта в ближайший отломок через отверстие и вворачивание его в противоположный отломок посредством резьбы.
При косом переломе с большой его линией, а также при наличии значительных по размерам костных осколков используется накостный остеосинтез. при котором фиксация фрагментов осуществляется с помощью так называемых "серкляжных швов". В качестве укрепляющего материала применяется проволока, леска или хромированный кетгут.
Экстраоссальный очаговый остеосинтез в ряде случаев осуществляется с помощью пластин, которые крепятся на кости с помощью винтов. Предлагаемые промышленностью наборы для остеосинтеза содержат пластины различного вида с круглыми или овальными отверстиями, прямой формы или в виде угла. крючка. Т-образные. крестовидные и т.д.
К сожалению, этот метод остеосинтеза имеет ряд недостатков. которые ограничивают его использование, в том числе трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в силу физических нагрузок со временем кость вокруг шурупов рассасывается. Это определяет дополнительное наложение гипсовых повязок при любых накостных конструкциях. Кроме того, при данном методе лечения отсутствует аутоком-прессия и относительно широко повреждается надкостница.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез
Внеочаговый компрессионно-дистракционный способ лечения предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции, которую разработал Г.А.Илизаров. Посредством этих аппаратов обеспечивается прочный контакт (сжатие) и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конечности. Данный метод лечения используется при лечении различных переломов, ложных суставов и остеомиелита. Он показан при разработке контрактур в суставах и для роста кости.
Важным условием применения этого способа с лечебной целью является необходимость постоянного контроля хорошего натяжения спиц. благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков в положении репонирования. Это обстоятельство в совокупности с определенными трудностями освоения методики лечения составляют отрицательную сторону данного способа.