Бета 2 адреномиметики в комбинации. Показания к применению

Бета-2-адреностимуляторы, также бета-2-агонисты, Β-2-агонисты, Стимуляторы β-2-адренорецепторов, Β-2-адреномиметики — группа лекарственных препаратов, механизм действия которых заключается в стимуляции бета-2-адренорецепторов, и которые применяются преимущественно для лечения хронических заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся бронхоспазмом, а также в акушерстве для снижения тонуса и расслабление гладких мышц матки при угрозе преждевременных родов.

История создания

Начало применения препаратов, стимулирующих адренорецепторы, для лечения бронхиальной астмы и других обструктивных заболеваний легких приходится на 1900 год, когда для лечения бронхиальной астмы впервые применен адреналин — неселективный α- и β-адреностимулятор. Но при применении адреналина часто наблюдались побочные эффекты (тахикардия, аритмогенное действие, головная боль), при ингаляциях этого препарата часто наблюдались повреждения слизистой оболочки верх дыхательных путей, недостатком применения адреналина также кратковременность действия (1-1,5 часов). Эти факторы стали стимулом для дальнейшей разработки более эффективных и безопасных препаратов для лечения бронхоспазма.

В 1940 году впервые синтезирован изопреналин — синтетический катехоламин, производное адреналина, является неселективным β 2 -адренорецепторов, и обладает свойствами также β 1 -адреномиметиков. При его применении наблюдалось меньше побочных эффектов. Но этот препарат также имел короткий период действия (1-1,5 ч), что связано с разрушением препарата ферментом легочной катехол-О-метилтрансферазой, и кроме этого, биотрансформация изопреналина приводила к образованию метаболитов, обладающих свойствами β-блокаторов. В 1963 году в лаборатории компании «Boehringer Ingelheim» синтезированный орципреналин — неселективный β 2 -адренорецепторов, что хотя и имеет более низкую активность по сравнению с изопреналином, но имеет более длительный период действия и сродство к адренорецепторов бронхов и меньшую — до адренорецепторов миокарда и кровеносных сосудов.

Но неконтролируемое применение неселективных бета-агонистов привело к повышению смертности среди больных бронхиальной астмой, повьязають с накоплением в результате передозировки этих препаратов их метаболитов, обладающих свойствами бета-блокаторов и способствуют бронхоспазма, а также увеличению частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и смертности больных. Дальнейшие научные исследования в области фармакологии привели к синтезу в 1967 году в Великобритании первого селективного β 2 -адренорецепторов короткого действия — сальбутамола, который был разработан в лаборатории структурного подразделения компании «GlaxoSmithKline». В начале 80-х годов ХХ века также в лаборатории компании «GlaxoSmithKline» синтезирован первый β 2 -адренорецепторов с длительным периодом действия — сальметерол, а в 1986 году в Японии разработан другой адреностимулятор длительного действия — формотерол. Параллельно с разработкой β 2 -адренорецепторов длительного действия продолжаются работы по синтезу β 2 агонистов ультратривалои действия (более 24 часов), которые привели к созданию первого ультратривало действующего β 2 -адренорецепторов в 2009 году в лаборатории компании «Novartis» — индакатеролу.

Классификация

Все препараты группы бета-2-адренорецепторов можно поделить по селективности их действия на β 2 -адренорецепторы. К препаратам неселективной действия, что, кроме β 2 -адренорецепторов, действуют также и на β 1 -адренорецепторы (в том числе адренорецепторы, расположенные в миокарде, кровеносных сосудах и других органах), и имеют короткий период действия, относятся изопреналин, орципреналин и гексопреналин. Селективные β 2 -адреностимуляторы делятся по длительности действия на препараты короткого действия, к которым относятся сальбутамол (а также левовращающий изомер сальбутамола — левосальбутамол), фенотерол и тербуталин. К β 2 -адренорецепторов длительного действия относятся сальметерол, формотерол, кленбутерол и бамбутерол. Выделяют также β 2 -адреностимуляторы ультратривалои действия, первым представителем которых является индакатерол.

Механизм действия

Механизм действия всех бета-2-адренорецепторов заключается в стимуляции β 2 -адренорецепторов, которые в основном находятся в гладкой мускулатуре бронхов, а также миометрия и кровеносных сосудов, путем активации внутриклеточной аденилатциклазы, которая образует комплекс с G-протеином, под влиянием которого повышается образование циклического АМФ и стимуляция протеинкиназы типа А, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов. Селективные β 2 агонисты не разрушаются ферментом легочной катехол-О-метилтрансферазой, поэтому имеют более длительный период действия, и могут применяться как ингаляционно, так и перорально и парентерально. Фенотерол и формотерол является являются конкурентными антагонистами β 2 -адренорецепторов, что обеспечивает быстрый начало действия препаратов, но и большую вероятность возникновения побочных эффектов (в том числе «синдрома рикошета» — усиление бронхоспазма при превышении рекомендуемых доз препарата, и повышение толерантности к этим лекарственным препаратам). Сальбутамол и сальметерол является неконкурентным антагонистами β 2 -адренорецепторов, поэтому при их применении наблюдается медленный начало действия по сравнению с конкурентными антагонистами бета-адренорецепторов, но и меньшее количество побочных эффектов даже при длительном применении. Длительный период действия сальметерол и формотерола обусловлен высокой липофильностью этих препаратов. Формотерол, в отличие от сальметерола, имеет незначительную липофильностью, поэтому после проникновения в клетки дыхательных путей препарат быстро диффундирует в плазматическую мембрану, в которой создается своеобразное депо формотерола, из которого препарат проходит в межклеточное пространство и одновременно связывается с адренорецепторами гладких мышц и липидами, обеспечивает как быстрое начало действия (1-3 минуты после ингаляции), так и продолжительность (до 12:00) эффекта применения формотерола. Внутриклеточный механизм действия сальметерол несколько отличается от механизма действия других β 2 агонистов. Сальметерол в связи с наличием длинного липофильного салигининового цепочки («хвоста» молекулы) имеет очень высокой липофильностью (в 10000 раз выше липофильностью сальбутамола). Во время прохождения в клетки дыхательных путей сальметерол быстро проникает в мембраны клеток и закрепляется у структур смежных с β 2 -адренорецепторов, а длинная липофильное часть молекулы препарата связывается с неактивной частью рецептора, обеспечивает длительный эффект сальметерола. Мембраны клеток дыхательной системы становятся своеобразным «депо» для препарата, из которых сальметерол медленно диффундирует в клетки гладких мышц дыхательных путей. Под влиянием β 2 -адренорецепторов уменьшается выделение медиаторов воспаления с тучных клеток (в том числе выделение гистамина и лейкотриенов), уменьшается проницаемость капилляров (что способствует предупреждению развития отека слизистой оболочки бронхов) и модуляция выработку слизи бронхиальных желез, что приводит к оптимизации мукоцилиарного клиренса. Но снижение выделения медиаторов воспаления и снижения проницаемости капилляров при применении β 2 -адренорецепторов не сопровождаются уменьшением количества клеток воспаления в слизистой оболочке бронхов (в том числе активированных — макрофагов, эозинофилов и лимфоцитов), что теоретически может привести к усилению воспалительного процесса в дыхательных путях (например, при появлении после применения адреностимуляторов возможности сделать свободных дыхание, и при этом вдохнуть большое количество экзогенных аллергенов). При ингаляционном применении препараты группы действуют практически только на β 2 -адренорецепторы бронхов и лишь незначительно влияют на адренорепторы в других органах. Повышение эффективности бета-2-адренорецепторов при ингаляционном применении наблюдается при совместном применении с ингаляционными кортикостероидами и м холинолитиками. Часть препаратов группы (неселективные адреностимуляторы, а также сальбутамол и фенотерол) имеют токолитическое действие, что приводит к снижению тонуса и расслабление гладких мышц матки, и применяются при угрозе преждевременных родов и истмико-цервикальной недостаточности. Кленбутерол кроме свойств Бронхолитики имеет анаболические свойства, и используется для быстрого наращивания мышечной массы культуристами или для поддержания формы тела совместно с посещением тренажерных залов.

Фармакокинетика

Большинство препаратов группы β 2 -адренорецепторов хорошо всасываются при пероральном применении, но биодоступность при пероральном применении адреностимуляторов низкая в связи с наличием в метаболизме этих препаратов эффекта первого прохождения через печень. Основным путем применения препаратов группы является ингаляционный, при котором при различных фомах применения (через небулайзер, вдыхание сухого порошка или аэрозоля) биодоступность препаратов составляет от 5 до 38%. Исключение составляет препарат с ультратривалою действием индакатерол, биодоступность которого при ингаляционном применении составляет 43%. Часть препаратов группы применяется также парентерально, преимущественно внутривенно, при этом биодоступность препаратов составляет 100%. Препараты группы плохо связываются с белками плазмы крови (в среднем 14-25%). Большинство препаратов из группы β 2 -адренорецепторов создают высокие концентрации в большинстве тканей организма, проникают через плацентарный барьер и выделяются в грудное молоко. Метаболизируются препараты группы преимущественно в печени, а также в других тканях организма под действием ферментов МАО и катехол-О-метилтрансферазы. Период полувыведения препаратов группы варьирует от 2 минут в изопреналина до 24 часов в индакатеролу. Выводятся β 2 -адреностимуляторы из организма как с мочой, так и с калом, частично в виде неактивных метаболитов, частично в неизмененном виде.

Показания к применению

Основными показаниями к применению β 2 -адренорецепторов является бронхообструктивные заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, эмфизема легких), при которых агонисты β 2 -адренорецепторов применяются преимущественно ингаляционно, часто в сочетании с ингаляционными ГКС или м холинолитиками. В случае бронхообструктивных заболеваний адреностимуляторы могут применяться в небулайзер, дозированных аэрозолях и в виде дозированных сухих порошков. Сальбутамол, фенотерол, орципреналин, гексопреналин и изопреналин применяются также в акушерской практике преимущественно внутривенно при истмико-цервикальной недостаточности, при угрозе преждевременных родов. Кленбутерол применяется также для быстрого наращивания мышечной массы культуристами или для поддержания формы тела и похудения совместно с посещением тренажерных залов.

Побочное действие

При применении селективных бета-2-адренорецепторов чаще всего наблюдаются тремор рук и тахикардия (чаще при применении сальбутамола). При применении неселективных β 2 -адренорецепторов чаще наблюдаются побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, вызванные стимуляцией адренорецепторов миокарда и кровеносных сосудов — аритмии (в том числе фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия), артериальная гипертензия или гипотензия, явления ишемии миокарда. При длительном неконтролируемом применении β 2 -адренорецепторов может наблюдаться «синдром рикошета» — парадоксальный бронхоспазм при повышении дозы препарата, а также повышение толерантности к препаратам группы. Среди других побочных эффектов чаще наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы или высыпаний на коже, тошнота, рвота, стоматит и фарингит (вследствие раздражения слизистых оболочек при ингаляционном применении), возбуждение, судороги, метаболические нарушения (гипергликемия, гипокалиемия, гиперлипидемия, лактататацидоз).

Противопоказания

Бета-2-адреностимуляторы противопоказаны при повышенной чувствительности к препаратам группы, тахиаритмиях, ишемической болезни сердца, декомпенсированном тиреотоксикозе и сахарном диабете, выраженной сердечной недостаточности, некорригированной артериальной гипертензии. С осторожностью применяются препараты группы при печеночной и почечной недостаточности, эпилепсии. Β 2 -адреностимуляторы не применяется одновременно с бета-блокаторами в связи с антагонизмом их действия, а также с другими адреностимуляторами в связи с увеличением риска побочных эффектов. Препараты группы не применяется с сердечными гликозидами в связи с увеличением риска интоксикации гликозидами, трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО в связи с риском развития гипотонии.

Запрет использования у спортсменов

Некоторые препараты из группы бета-2-адренорецепторов, а именно сальбутамол, сальметерол и формотерол, запрещен для использования спортсменами во время соревнований по решению Всемирного антидопингового агентства как стимуляторы дыхательной системы, а кленбутерол также и как препарат с анаболическим действием., И выявление этих препаратов в организме спортсменов во время соревнований может служить причиной их дисквалификации. Но часть спортсменов, страдающих бронхиальной астмой, имеют разрешение на использование сальбутамола, формотерола и сальметерола (но не кленбутерола) от Всемирного антидопингового агентства.

Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов БА.

САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии)– селективный агонист бета-2 адренорецепторов.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов.

Способ применения : С помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5 – 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того препарат используется в виде ДАИ (спейсера), спейсера или дискхайлера (100 мкг на ингаляцию по 1-2 вдоха) или циклохайлера (200 мкг на ингаляцию по 1 вдоху).

ФЕНОТЕРОЛ (беротекН)ираствор беротека для небулайзерной терапии – селективный бета-2–агонист короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов.

Способ применения: С помощью небулайзера – по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Детям 0,5 –1,0 мл (10-20 капель) на 1 ингаляцию. Используется беротекН также в виде ДАИ (100 мкг по 1-2 вдоху).

Побочные эффекты. При применении бета-2-агонистов возможнытремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей; при неоднократном применении бронхоспазмолитика, зависят от дозы и способа введения препарата.

Относительные противопоказания к применению ингаляционных бета-2-агонистов - тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам.

Холинолитические средства

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент)- антихолинергическое средство с очень низкой, (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препарата. Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, с у больных с хроническим бронхитом.

Способ применения: Ингаляционно – с помощью небулайзера – по 1,0 – 2,0 мл (0,25- 0,5 мг). При необходимости повторяют через 30-40 мин.С помощью ДАИ или спейсера 40-80 мкг.

Комбинированные препараты

БЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества фенотерол и ипратропиум бромид. Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.

Способ применения: С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют раствор беродуала 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе.С помощью ДАИ - 1-2 вдоха, при необходимости через 5 минут – еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа.

Системные глюкокортикоиды

тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА

купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА

анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА в прошлом.

Побочные эффекты: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения

Противопоказания : Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность.

ПРЕДНИЗОЛОН является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям – парентерально или внутрь 1-2 мг/кг.

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (солумедрол, метипред) Негалогеновый производный преднизолона, обладающий большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью.

Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон-преднизолон как 4: 5).

Могут быть эффективны ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид). Целесообразно использовать ингаляционные глюкокортикоиды через небулайзер.

Ингаляционные глюкокортикоиды

БУДЕСОНИД (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах 0,25-0,5 мг (2 мл).

При биотрансформации будесонид в печени, образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью.

Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Доза для взрослых – 0,5 мг (2 мл), детям – 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин.

Метилксантины

ЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Механизмы бронхолитического действия теофиллина хорошо известны.

При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых - 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина.

Показания к применению при БА:

купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожающем обострении БА.

Побочные явления:

со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии

со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея;

со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судоро­ги.

Взаимодействие (см. табл. 3)

препарат несовместим с раствором глюкозы.

Доза у детей: 4,5-5 мг/кг внутривенно (вводится в течение 20-30 мин) в 10-15 мл физиологического раствора.

Механизм действия связан со стимуляцией бета-2-адренорецепторов и расслаблением гладкой мускулатуры крупных и мелких бронхов. Они улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость и экссудацию плазмы, стабилизируют мембрану тучных клеток и уменьшают выброс медиаторов.

Основные препараты:

Короткого быстрого действия (форма выпуска – дозированный аэрозольный ингалятор, растворы для небулайзеров): сальбутамол, фенотерол (беротек). Начало действия – через 1-3 мин., длительность действия – 4-6 часов.

Длительного быстрого действия (форма выпуска – порошковый ингалятор): формотерол (оксис турбухалер). Начало действия – через 1-3 мин., длительность действия – не менее 12 часов.

Длительного медленного действия : сальметерол (серевент). Форма выпуска – дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ). Начало действия – через 15-20 мин., длительность – не менее 12 часов.

Побочные эффекты.

Сердечно-сосудистая система: синусовая тахикардия, нарушения ритма, гипотензия, удлинение QT.

Дыхательная система: гипоксемия, парадоксальный бронхоспазм.

Нервная система: тремор, головокружение, бессонница.

ЖКТ: тошнота, рвота.

Метаболические: гипокалиемия, гипергликемия, гиперинсулинемия.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Актуальные вопросы пульмонологии

Омская государственная медицинская академия.. кафедра общей врачебной практики.. д и трухан и а викторова..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Твитнуть

Все темы данного раздела:

Пневмония
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу, и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно–воспалительных заб

Этиология
Причина возникновения пневмонии – поражение патогенным возбудителем респираторных отделов легких. Спектр возбудителей зависит от типа пневмонии. Этиология внебольничной пневмонии

Патогенез
Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресн

Клинические проявления пневмонии
Субьективные: Поражение дыхательной системы: одышка, кашель (чаще с отделением мокроты), кровохарканье, боль в грудной клетке при дыхании.

Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии
Рентгенологическая картина Возможный возбудитель Долевая и многодолевая инфильтрация Бактерии (в том числе пневмококк), л

Этиологическая диагностика
Этиологическая диагностика пневмоний, являющаяся гарантом успешной терапии, обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты, которое не всегда информативно. Наиболее доказательным яв

Критерии диагноза внебольничной пневмонии
С практической точки зрения под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхат

Критерии диагноза госпитальной пневмонии
Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии относятся к внутрибольничным инфекциям, которые характеризуются как клинически распознаваемое микробное заболевание, возникающее через 48 ча

Критерии тяжелого течения пневмонии
1. Общее состояние больного: - цианоз, - спутанное сознание, бред, - температура тела выше 39. 2. Дыхательная недостаточность:

Дифференциальная диагностика пневмоний
Заболевание Необходимые исследования Рак легкого Томография и/или КТ легких, исследование мокроты и плеврального экссудат

Лечение
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом лечиться на дому. В связи с этим особое значение приобретают

Антибактериальная терапия
После анализа клинической и эпидемиологической ситуации, оценки клинических и рентгенологических проявлений пневмонии, следует выбрать антибактериальный препарат для начальной терапии. Особенности

Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48 часов после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры те

Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения

Комплексная терапия тяжелых пневмоний
Антибактериальная терапия составляет основу этиотропного лечения пневмоний и входит в состав ее комплексного лечения, которое включает в себя: подавление инфекции (антибактериальные сред

Профилактика
В настоящее время с целью профилактики внебольничной пневмонии используются пневмококковая (пневмо 23) и противогриппозная вакцины (ваксигрип, гриппол, инфлювак, бегривак, флюарикс и др)

Определение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальн

Этиология и патогенез
Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците альфа-1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной сре

Если присутствует какой-либо из перечисленных признаков, следует заподозрить ХОБЛ и провести исследование функции внешнего дыхания
Анамнез курения Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим об

Объективное исследование
Результаты объективного исследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы. Осмотр. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клиниче

Исследование крови
Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с

Показания для госпитализации больных ХОБЛ
- Неэффективность амбулаторного лечения. - Нарастание гипоксемии. - Возникновение или нарастание гиперкапнии. - Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не подда

Этиология
БА является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которого играют роль как внутренние факторы риска, которые обуславливают предрасположенность человека к развитию болезни, так и внешние факто

Клетки и биологически активные вещества, вызывающие развитие и персистенцию воспаления в дыхательных путях
Воспалительные клетки Медиаторы Эффекты Тучные клетки Гистамин Бронхоспазм

Клиническая картина
БА – весьма вариабельное по своим клиническим проявлениям и течению заболевание. Симптомы БА могут варьировать по своей интенсивности и по-разному проявляются у отдельных пациентов. Наибол

Дополнительные методы диагностики
· ингаляционные провокационные тесты с аллергенами (при системных аллергических заболеваниях, в т.ч. и при БА, проводятся редко, т.к. небезопасны) · провокационный

Дифференциальная диагностика
Основным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим БА от других заболеваний, сопровождающихся синдромом обструкции бронхов, является приступ удушья (одышки) преимущественно экспираторно

Основные критерии дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ
Признаки БА ХОБЛ Возраст начала болезни Чаще детский и молодой Обычно старше 40 лет

Клинические формы (в зависимости от факторов, провоцирующих обострение)
Основные клинические формы: · Экзогенная форма (атопическая, аллергическая). Провоцируется аллергенами окружающей среды. Часто сочетается с аллергическими ринитом, конъюнк

Метилксантиновые препараты
В. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ(ИГКС+ бета-2-агонист). А. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – основные препараты для лечения больных бронхиальной астмой

Побочные эффекты системных ГКС
· угнетение функции и атрофия коры надпочечников (формируется с 4-7 дня ежедневного приема); · синдром отмены, стероидозависимость; · остеопороз, переломы, асептические некрозы ко

Ингаляционные гкс (игкс)
На сегодняшний день являются ведущей лекарственной формой ГКС для лечения БА. Основное действие ИГКС – выраженная местная противовоспалительная активность (сопоставимая с системными ГКС).

Профилактика возможных побочных эффектов ИГКС
· назначение минимальной необходимой дозы ИГКС; · использование порошковых ингаляторов и спейсеров для аэрозолей; · полоскание рта после каждой ингаляции; · правильная те

Побочные эффекты
Местные: сухость во рту, кашель, фарингит, горький вкус, тошнота. Может быть обострение глаукомы при использовании через небулайзер. Системные (редко): тахикардия, задержка мочи,

Сравнительная характеристика ингаляционных систем
Критерии Порошковый ингалятор (турбухалер, мультидиск) Дозированный аэрозоль Эффективность

В. Комбинированные ингаляционные препараты
(БЕТА-2-АДРЕНОМИМЕТИК + ГКС) В последние годы доказано, что добавление бета-2-агонистов длительного действия в схему лечения ИГКС позволяет достичь лучшего эффекта, чем пр

Составляющие части программы лечения больного
1. Обучение пациентов. 2. Определение и мониторирование степени тяжести БА. 3. Удаление или уменьшение факторов риска. 4. Медикаментозная терапия: · неотложная п

Неотложная помощь при приступе БА
Даже на фоне длительного, устойчивого контроля (т.е. при отсутствии клинических симптомов) у пациента, страдающего БА, может развиться приступ удушья (или эквивалент приступа). Этот приступ может б

Лечение больных БА в стадии обострения
Тактика лечения обострения БА: · оксигенотерапия; · бронхолитические препараты (через небулайзер, в/в) в больших дозах; · ГКС в больших дозах (в/в, per o

Бронхолитические препараты
· Бета-2-агонисты: сальбутамол (сальбутамол, вентолин, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на примене

Оценка тяжести обострения БА
Показатели Легкое Средней тяжести Тяжелое Жизнеугрожающее Одышка При ходьбе

Лечение больных в стадию ремиссии
1. «базисные» препараты –препараты для постоянного приема (противовоспалительные и бронхолитики) для предупреждения развития обострения заболевания; 2. симптоматич

Лечение больных стадию ремиссии в зависимости от степени тяжести БА (ступенчатая терапия)
Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА Препараты для постоянного приема – «базисные» препараты Препарат неотложной помощи

Основные элиминационные мероприятия при бронхиальной астме
Для снижения воздействия аллергенов клешей домашней пыли рекомендуется: · Регулярная стирка постельного белья (1-2 раза в неделю) при температуре 55-60ºС для уничтоже

Инфекционно-воспалительный процесс при бронхоэктатической болезни возникает в основном в пределах бронхиального дерева, а не в легочной паренхиме
Патогенез включает факторы, приводящие к развитию бронхоэктазий, и факторы, ведущие к их инфицированию. К развитию бронхоэктазий приводят: 1)обтурационный ателект

Клинические проявления бронхоэктатической болезни
Субьективные: Поражение дыхательной системы: кашель с отхождение гнойной мокроты неприятного запаха, особенно утром («полным ртом») и при приняти

Исследование мокроты
- общий анализ мокроты: мокрота гнойная, при отстаивании 2-х или 3-х слойная, многонейтрофилов, эластических волокон, могут встречаться эритроциты - микроскопия мазка - посев мокр

Лечение
Радикальное лечение бронхоэктатической болезни – резекция пораженного участка бронхиального дерева. Хирургический метод приемлем при отсутствии осложнений процесса. При противопока

Определение
Абсцесс легкого – гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных гус

Этиология и патогенез
Специфических возбудителей инфекционной деструкции легких не существует. Причиной могут быть практически любые микроорганизмы или их ассоциации. Среди анаэробной микрофлоры чаще встречаются Peptost

Клинические проявления
В начальном периоде (формирования абсцесса) характерны высокая температура, ознобы, проливные поты, кашель сухой или со скудной мокротой, боли в грудной клетке на стороне поражения. При гангрене ле

Объективное обследование
До прорыва абсцесса можно наблюдать легкий цианоз лица и конечностей. При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры определяется отставание пораженной стороны в акте дыхания. Характерны одыш

Исследование мокроты
- общий анализ мокроты: при абсцессе- гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на 2 слоя, при микроскопии- лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристалля гемат

Рентгенологическое исследование остается основным методом подтверждения диагноза бактериальной деструкции легких. При абсцессе – отмечается инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах S2, S6, S8,

· Биохимическое исследование крови – снижение содержания альбуминов, увеличение альфа-2- и гамма- глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида · Исследование

Лечение
Основой успешного лечения рассматриваемой патологии является своевременное устранение гнойно-воспалительного процесса в легком, выявление и адекватная коррекция осложнений, вызванных его течением.

Консервативные и парахирургические методы лечения
1. Инфузионная терапия, характер которой определяется выраженностью волемических расстройств и интоксикации. 2. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом выделенных возбудителе

Этиология
Различают плевриты инфекционной и неинфекционной природы. Причины инфекционных плевритов: 1. Бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные бактерии и др.).

Патогенез
Плевральная полость у здорового человека содержит небольшой объем смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфати

Клиника
Сухой плеврит –боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле; при диафрагмальном плеврите боль иррадиирует в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва –

Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях
Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних легочных границ, легкое помутнение части легочного п

Дополнительные методы исследования
· Компьютерная томография – обеспечивает более четкую картину состояния плевральной полости и паренхимы легких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, измене

Лечение
Проводится лечение основного заболевания, явившегося причиной развития плеврита. Необходимо объяснить пациенту серьезность его состояния, значение инвазивных манипуляций и интенсивной тера

Осложнения плевритов
К числу осложнений относятся: а) образование спаек, вплоть до облитерации плевральной полости; б) развитие дыхательной недостаточности по рестриктивному типу; в) кальциноз плевры; г) эмпиема плевры

Наиболее частые причины ВСП
· Заболевания дыхательных путей: ХОБЛ, муковисцидоз, тяжелое обострение бронхиальной астмы. · Инфекционные заболевания легких: Пневмония

Патогенез
В нормальных условиях воздух в плевральной полости отсутствует, хотя внутриплевральное давление на протяжении дыхательного цикла, в основном отрицательное – 3–5 см вод. ст. ниже атмосферного. Сумма

Диагностика
Анамнез, жалобы и физикальное обследование: Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом;

Рентгенография органов грудной клетки
Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного). Рентгенографическим признако

Наблюдение и кислородотерапия
Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенко

Простая аспирация
Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспно

Химический плевродез
Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшит

Хирургическое лечение пневмоторакса
Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются: 1) резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани; 2) выполнение плевродеза. П

Актуальность
Сегодня можно назвать около 200 заболеваний, имеющих признаки ИБЛ, что составляет около 20% всех заболеваний легких, причем половина из них – неясной природы. Поэтому относить ИБЛ к группе редких б

Этиология
Все ИБЛ по этиологическому признаку можно разделить на заболевания с известной этиологией, неустановленной природы и вторичные при системных заболеваниях. Таблица 10 Наиболее расп

Патогенез
Взаимосвязь вирусной инфекции и ИФА не всегда удается подтвердить, но наблюдения показывают, что у больных, инфицированных вирусами Эпштейна–Барр, гепатита В и С, отмечается частое развитие морфоло

Клиника
Каждое из этих заболеваний имеет свои наиболее характерные клинические признаки, позволяющие приблизиться к диагнозу. Так, ИФА обычно начинается с тяжелой прогрессирующей одышки, приносящей максима

Диагностика
Рентгенодиагностика. Обзорная рентгенограмма – основная методика при подозрении на заболевание органов дыхания, дает до 50% ошибок при ИБЛ. Компьютерная томография

Малые критерии
1. Возраст моложе 50 лет; 2. Постепенное начало необъяснимой одышки при нагрузке; 3. Продолжительность болезни более 3 месяцев; 4. Двусторонние инспираторные хрипы в нижн

Лечение
В современных условиях тактика лечения больных определяется дифференцированно, в зависимости от патоморфологического варианта болезни. Так, десквамативная интерстициальная пневмония и неспецифическ

Клинические проявления хронического легочного сердца
Проявления хронического легочного сердца состоят из симптомов: · основного заболевания, приведшего к развитию хронического легочного сердца; · дыхательной (легочной) недостаточнос

Лечение хронического легочного сердца
1. Этиологическая терапия – лечение основного заболевания, приведшего к развитию ХЛС. Если обострение основного заболевания связано с инфекцией – назначаются антибактериальные препараты.

Типы дыхательной недостаточности
по патогенезу: - вентиляционный; - паренхиматозный. По скорости развития дыхательная недостаточность делится на: - остр

Причины дыхательной недостаточности
Центрогенная ДН – заболевания ЦНС, при которых снижается активность дыхательного центра – это комы, инсульты, травмы, воспалительные и опухолевые заболевания головного мозга

Ответы к задаче 1.
1. Больная страдает, вероятнее всего, персистирующей БА средней степени тяжести, а возможно тяжелой, так как принимала пероральные глюкокортикостероиды. Наличие ежедневных симптомов; влияние обостр

Ответы к задаче 3.
1. У пациента развилось легочное кровотечение. 2. С учетом возраста пациента и короткого бронхолегочного анамнеза (3-4 месяца) к числу наиболее вероятных причин, приведших к появлению кров

Ответы к задаче 4.
1. У пациента развилось тяжелое обострение бронхиальной астмы с признаками сердечной недостаточности. Бледный диффузный цианоз и набухание шейных вен с тахикардией 124 в минуту, гипотонией 90/60 мм

Ответы к задаче 7.
1. Диагноз: Персистирующая БА, смешанная (инфекционно-аллергическая), тяжелое течение, тяжелое обострение. ХОБЛ. Эмфизема легких. ДН III. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. ХСН IIБ

Ответы к задаче 8.
1. Диагноз: Левосторонний напряженный спонтанный пневмоторакс. ДН III. Острое легочное сердце. Предрасполагающим фактором может быть – пневмокониоз с учетом профессионального анамнеза.

В ряде случаев холинолитики используют в комбинации с бета-2-агонистами. Однако комбинированные препараты применяются при блечении БА редко, т.к. лечение стандартными препаратами, такими как бета-2-агонистами или ипратропиума бромидом, более эффективно и позволяет избирательно дозировать каждый препарат. Примуществом является то, что такая комбинация обладает синергизмом и позволяет снизить риск побочных эффектов составляющих компонентов. Комбинированная терапия приводит также к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией и может значительно увеличить его длительность. Основные комбинированные препараты ипратропиума с бета-2-агонистами: ипратропиум/фенотерол (Беродуал®) и ипратропиум/сальбутамол (Комбивент®). Эти препараты преимущественно применяются в составе комплексной терапии тяжелых приступов удушья - ингаляции через небулайзер.

Из метилксантинов при лечении бронхиальной астмы применяются препараты теофиллин и аминофиллин.

Из-за ряда неблагоприятных побочных эффектов, которые могут возникнуть при передозировке данными препаратами, требуется мониторинг концентрации теофиллина в крови. Аминофиллин (смесь теофиллина и этилендиамина, которая в 20 раз растворима, чем сам теофиллин) вводится внутривенно, очень медленно (не менее 20 минут). Внутривенный аминофиллин играет важную роль при купировании тяжелых приступов БА, толерантных к небулизированным формам бета-2-агонистов. Аминофиллин также применяется у больных с сердечной недостаточностью при её сочетании с астмой или бронхитом, при гипертензии малого круга кровообращения. В организме аминофиллин высвобождает свободный теофиллин.