Что такое резекция челюсти. Резекция костной ткани челюстей

Резекция — это операция, подразумевающая частичное иссечение пораженного органа. Резекция нижней челюсти проводится при злокачественных новообразованиях.

Цель операции. Цель операции состоит в удалении злокачественной опухоли. Поэтому хирург оперирует в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях предварительно перевязывают внутреннюю яремную вену и наружную сонную артерию. Еще до начала операции хирург продумывает ее объем, и какой должен быть способ фиксации оставшегося фрагмента челюсти. Через два года после резекции при отсутствии метастазов и рецидива больному делают костную пластику дефекта.

Резекции бывают различных разновидностей:

1. Резекции сегментарные с нарушением непрерывности нижней челюсти.
2.Резекции сегментарные без нарушения непрерывности нижней челюсти.
3. Резекция сегментарная с экзартикуляцией.
4. Резекция половинная с экзартикуляцией.
5. Резекция с мягкими тканями.

Выбор оперативного вмешательства. При этом следует помнить о том, что опухоль может прорасти в окружающие ткани и органы, то есть в язык, дно ротовой полости, миндалины и небные дужки, а также в кожу подбородка и в нижнюю губу. В таких случаях объем операции расширяется. К примеру, если опухоль локализуется в области подбородка, то резекция выполняется от одного угла челюсти к другому. Если же в опухолевый процесс вовлечен сосудисто-нервный пучок, выполняется резекция с экзартикуляцией.

Эти операции делают под эндотрахеальным наркозом. Резекция с сохранением непрерывности является очень спорным вопросом и ее делают при вторичном раке, когда очень поражена одна слизистая оболочка, а на кости имеются только начальные поражения. Однако стремление сохранить и внешний вид больного, и наладить функции пораженных органов с любой локализацией опухоли чревато дальнейшими рецидивами. Резекция челюсти без экзартикуляции выполняется гораздо проще в техническом плане.

При новообразованиях в области челюстей производят различные операции, объем которых зависит от клинического течения (добро­качественное, злокачественное), распространенности и локализации процесса.

Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно сво­дится к удалению самой опухоли. Однако наличие местного инва-зивного роста расширяет границы операции, включая прилегающую костную ткань.

При злокачественных опухолях требуется обширное вмешатель­ство, при котором производят иссечение опухоли в пределах непо­раженных тканей, отступя от нее не менее чем на 2 см.

Хирургическое лечение опухолеподобных поражений заключает­ся чаще всего в выскабливании патологического очага.

Локализация опухоли также влияет на объем оперативного вме­шательства, если она располагается вблизи жизненно важных ор­ганов (глаз, головной мозг, верхние дыхательные пути и пищева­рительные органы), то расширяют либо сужают границы операции. Различают следующие виды операций на челюстях.

Выскабливание (экскохлеация) предусматривает полное удаление патологической ткани до непораженной кости. Такую операцию производят хирургической ложкой, прибегая в некоторых случаях к высверливанию измененной кости фрезой, бором, приводимыми в движение бормашиной.

Вылущивание заключается в удалении образования вместе с оболочкой. Осуществляют распатором, боковым элеватором, а также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их инстру­ментом между оболочкой опухоли (кисты) и костью.

Оба методаиспользуют одинаково на нижней и верхней че­люстях.

Резекция нижней челюсти. Применяют следующие виды резекции: экономную резекцию с сохранением основания че­люсти, сегмента рную резекцию без сохранения непрерывности че­люсти, половинную резекцию с экзартикуляцией, резекцию с уда­лением окружающих мягких тканей, а также полное удаление ниж­ней челюсти с двусторонней экзартикуляцией. Первые два вида резекции могут быть осуществлены поднадкостнично, т. е. с остав­лением надкостницы в ране (рис. 184, А).

Резекция н ижней челюсти с экзартикуля­цией (рис. 184, Б). Операцию проводят под общим обезболива­нием. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой в поднижнечелю-стной области, отступя вниз от основания челюсти на 1,5-2 см, чтобы не пересечь краевую ветвь лицевого нерва (рис. 184, Б, а). Обнажают основание нижней челюсти. Расположенные впереди же­вательной мышцы лицевые артерию и вену перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Рассекают в области угла челюсти сухожилие собственно жевательной мышцы и фиксируют

се матрацным швом. Обнажают тело и ветвь челюсти. Со стороны преддверия полости рта разрезают слизистую оболочку вдоль де-сневого края отступя от него вниз на 0,5-1 см, удаляют зуб по линии резекции. Отпрепаровывают мягкие ткани с внутренней сто­роны тела челюсти соответственно лунке, в этот тоннель вводят пилу Джигли, конец ее выводят в наружную рану. Челюсть пере­пиливают (рис. 184, Б, б, в, г). Кусачками удерживают резецируе­мый фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней крыловиднои мышцы в месте ее прикрепления. Обнажают венечный отросток и отсекают от него височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент челюсти, посте­пенно его выводят книзу, при этом обнажается связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава, который рассекают ножницами. Затем от мыщелкового отростка отделяют наружную крыловидную мышцу и пересекают непосредственно у отростка, чтобы не поранить внутреннюю челюстную артерию. Освобожденный фрагмент осто­рожно вывихивают и выводят из раны. Острый край культи остав­шегося фрагмента челюсти сглаживают фрезой и прикрывают над­костницей. Ушивание раны начинают со стороны слизистой оболоч­ки. Наружную рану также ушивают послойно. Между швами ос­тавляют резиновый выпускник на 2-4 дня. Для предотвращения смещения оставшийся отдел челюсти фиксируют с помощью шины Ванкевич или Вебера, иногда путем бимаксиллярного проволочного шинирования.

В случае сегментарной резекции нижней челюсти подход и сама операция идентичны описанной, но требуется проведение дополни­тельного распила. При сегментарной резекции подбородочного отдела в послеоперационном периоде необходимо предотвратить западение языка, для чего удерживают его лигатурой.

Резекция верхней челюсти включает раз­личные виды: резекцию альвеолярного отростка, половинную ре­зекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании с энуклеацией глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти.

Резекцию верхней челюсти осуществляют под общим обезбо­ливанием (рис. 185). Разрезом по Веберу-Кохеру рассекают на­сквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с продол­жением к скуловой кости (рис. 185, а). Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду конъюнктивального мешка или по верхнему орбитальному краю. Отводят верхнюю губу и производят разрез по верхнему своду преддверия полости рта до бугра челюсти. Мягкие ткани острым путем освобождают от передней стенки верхней челюсти до скуловой кости, сохраняя на ней надкостницу, по ходу перевязывают нижнеглазничную артерию (рис. 185, б). Отсекают волокна жевательной мышцы. По нижнему краю глаз-

ницы рассекают fasciatarsoorbitalis и отводят ее распатором от днаглазницы. С помощью трепанов, остеотома отделяютверхнюю челюсть от скуловойи лобной костей, костного отдела носа (рис. 185, в). Затем удаляютверхний центральный резец на стороне поражения и пересекаютслизистую оболочку твердого неба по средней линии (рис.185, г). Производят поперечный разрез между твердым имягким небом. Остеотомом проводят разделение небных пластинок, бугорверхней челюсти отводят открыловидного от­ростка основной кости.

Таким образом,верхнечелюстную костьосвобождают от мест соединения и вывихивают,удерживая рукой или инструментом (рис.

185, д). Проводят гемостаз, в ране оставляют тампон. После удаления верхнечелюстной кости образуется обширный дефект, глазное яблоко смещается вниз вследствие отсутствия костной опоры. В таких слу­чаях для удержания глаза используют височную или жевательную мышцу. С целью профилактики рубцовой деформации щеки раневую поверхность закрывают свободно пересаженным кожным аутотран-сплантатом. Лоскут щеки укладывают на место и ушивают послойно. Дефект верхней челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее фиксируют защитной пластинкой, изготовленной предварительно до операции.

В последующем после эпителизации раны больной пользуется обтурирующим протезом.

Половинная резекция верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края отличается от описанной операции про­ведением дополнительного распила кости под нижнеглазничным кра­ем.

Резекция альвеолярного отростка верхней челюсти, как пра­вило, сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. При этом требуется осуществить ее ревизию, создать соустье с нижним носовым ходом и надежно разобщить с полостью рта, используя окружающую слизистую оболочку. Для лучшего заживления в послеоперационном периоде желательно предварительно изготовить защитную пластинку.

В последнее время операцию при злокачественных новообразо­ваниях челюстей предпочитают проводить электрохирургическим способом (А. И. Пачес). Он заключается в электрокоагуляции опу­холи и окружающих тканей, по мере проваривания их постепенно удаляют до кровоточащих участков.

В 1898 г. V. P. Blair при нижней прогнатии произвел двустороннюю вертикальную остеотомию тела нижней челюсти на уровне премоляров подчелюстным доступом. В зависимости от степени деформации удалялись один или два премоляра (рис. 4).

Фрагменты челюсти фиксировались проволочными швами. Дополнительно фиксация осуществлялась при помощи пращевидной подбородной повязки, укрепленной к головной гипсовой щалочке. В послеоперационном периоде у больного возникло нагноение раны с последующим частичным некрозом участка кости.

В том же году эту операцию применил Е. Н. Angle. Операция закончилась некрозом переднего отдела нижней челюсти. В нашей стране впервые эта оперативная методика была осуществлена П. П. Львовым, о чем он сообщил в 1923 г. В послеоперационном периоде возникло нагноение раны с развитием остеомиелита, частичной секвестрацией и образованием ложных суставов.

Данная операция в то время не имела успеха из-за недостаточной фиксации костных фрагментов и неэффективных средств борьбы с послеоперационными воспалительными осложнениями. В настоящее время операция V. P. Blair имеет весьма ограниченное применение из-за необходимости удаления зубов и пересечения сосудисто-нервного пучка. М. Kapovits и G. Pfeifer (1962) эту операцию производили с сохранением сосудисто-нервного пучка.

Модифицировав операцию Блэра, Деффец (1971) резецирует внутриротовым доступом фрагменты нижней челюсти в области премоляров впереди ментального отверстия в виде дуги (рис. 5).

По мнению J. P. Deffez

При этом не только укорачивался размер нижней челюсти, но и производилось небольшое сужение зубочелюстной дуги. Поскольку дугообразная остеотомия проходит кпереди от ментального отверстия, то исключается повреждение сосудисто-нервного пучка.

Для укорочения тела нижней челюсти при нижней макро- или прогна- тии в 1912 г. W. М. Harsh а предложил резецировать трапециевидные участки кости за зубным рядом, пытаясь, хотя и безуспешно, сохранить сосудисто-нервный пучок (рис. 6).

В 1919 г. для увеличения площади соприкосновения костных фрагментов и более прочной их фиксации Н. Pichler предложил L-образную форму симметричной резекции участков тела нижней челюсти на уровне моляров (рис. 7).

Образованный по нижнему краю заднего фрагмента шип удерживал в послеоперационном периоде костные отломки в заданном положении. На уровне этих же зубов V. P. Blair (1898) производил S-образную остэктомию с последующей фиксацией фрагментов специальными рамками и шурупами (рис. 8).

G. В. New, Y. В. Erich (1941)

Произвели резекцию участка тела нижней челюсти подчелюстным доступом, предварительно удалив за 2-3 нед до операции первые моляры. Авторам удалось сохранить при этом целость сосудисто-нервного пучка (рис. 9).

Этот способ показан при отсутствии какого-либо из жевательных зубов и нерезко выраженной форме нижней прогнатии, когда участок удаляемой кости на уровне отсутствующего зуба позволяет сместить челюсть до правильного смыкания зубов. Подобную же операцию произвел К. Н. Thoma в 1943 г. двояким доступом к кости: альвеолярный отросток и часть тела нижней челюсти резецировались до уровня нижнечелюстного канала внутриротовым доступом, а участок ниже канала подчелюстным доступом.

А. А. Лимберг (1928)

Применил двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярного отростка в сочетании с вертикальной остеотомией тела нижней челюсти в области отсутствующих или удаленных первых моляров (рис. 10).

Операция показана при открытом прикусе, обусловленном деформацией нижней челюсти, или при сочетании его со слабо- выраженной нижней прогнатией. Вначале А. А. Лимберг на уровне шестых зубов выпиливал клиновидный участок альвеолярного отростка с таким расчетом, чтобы вершина треугольника доходила до уровня нижнечелюстного канала, не повреждая сосудисто-нервного пучка. Участок тела нижней челюсти пересекался при помощи долота или бора в направлении нижнечелюстного края. Смещением подбородочного отдела челюсти кверху достигались плотный контакт кости в области верхнего треугольного дефекта и открытие нижнего. Передняя часть челюсти смещалась кверху и кзади; зубные ряды челюстей устанавливались при этом в правильном окклюзнонном соотношении. Остеосинтез костных фрагментов осуществлялся при помощи проволочного шва. Производилась межчелюстная фиксация при помощи нззубных шин и подбородочной пращевидной повязки. Недостатком приведенного оперативного метода является малая площадь соприкосновения костных фрагментов, а следовательно, не исключается вероятность рецидивов и образования ложных сосудов. М. В. Мухин (1956) в своей практике также применял данную операцию; для фиксации фрагментов использовались металлические штифты.

Модификация В. И. Арцыбушева (1968)

Заключается в резекции трапециевидного участка тела нижней челюсти с формированием "окошка" в наружной компактной пластинке, где укладывался сосудисто-нервный пучок после установления переднего фрагмента нижней челюсти в правильное положение (рис. 11).

А. Я. Катц (1935)

Предложил двустороннюю декортикацию тела нижней челюсти (удаление компактного слоя) с последующим ортодонтическим лечением. Сущность операции заключалась в следующем. Вначале симметрично удалялись первые моляры или премоляры, лунки с язычной и щечной сторон скусывались на всю глубину, слизистая оболочка десны тщательно ушивалась. На зубы верхней и нижней челюстей готовились и фиксировались паяные шины с крючками. Через 10 дней после удаления зубов подчелюстным доступом производилось удаление компактного слоя нижней челюсти долотом или бором с наружной и внутренней сторон на ширину удаленных зубов. При помощи эластических резиновых колец передний отдел челюсти постепенно смещается кверху и кзади до установления нормального прикуса (рис. 12).

Участки удаления компактного слоя могут иметь форму треугольника (при открытом прикусе) или трапеции с большим основанием сверху (при сочетании нижней прогнатии с открытым прикусом).

О хороших послеоперационных результатах операции А. Я. Катца сообщили Н. Byloff (1962), В. А. Богацкий (1971); М. В. Мухин (1963) производил эту операцию внутриротовым доступом.

R. О. Dingman в 1944 г.

Такую же операцию делал с сохранением сосудисто-нервного пучка в два этапа с интервалом между ними в 4 нед. Во время первой операции симметрично удалялись зубы и резецировался альвеолярный край челюсти на уровне лунки до уровня нижнечелюстного канала. Рана со стороны полости рта ушивалась кетгутом. На втором этапе R. О. Dingman подчелюстным доступом обнажал нижнюю челюсть на уровне удаленных зубов и резецировал участок кости такой же ширины, что и при внутриротовом доступе. Фронтальный участок челюсти смещался кзади и фиксировался проволочным швом. Чтобы предохранить сосудисто-нервный пучок от ущемления, его укладывали в углубление, образованное в наружном компактном слое во время второго этапа операции (рис. 13).

Настоящий оперативный метод предохраняет рану от попадания инфекции из полости рта, однако его расчленение на два этапа значительно удлиняет срок лечения.

В последующие годы A. Immenkamp (1959) также производил двустороннюю двухэтапную резекцию участка тела нижней челюсти. На первом этапе он амбулаторно резецировал участок альвеолярного отростка на уровне отсутствующего или удаленного моляра до проекции сосудисто нервно го пучка, сохраняя его целостность. Рана зашивалась. Спустя 4-6 нед накладывались назубкые проволочные шины и производился второй этап операции. Подчелюстным разрезом через небольшой кожный разрез 3 4 см) обнажался нижний край челюсти. Сохраняя по-прежнему целостность сосудисто-нервного пучка, проводили резекцию участка тела нижней челюсти на уровне остэктомии, произведенной на первом этапе. Через два отверстия,- проделанные бором на краях костных фрагментов, осуществлялся остеосинтез проволочным швом. В послеоперационном периоде проводилась межчелюстная фиксация (рис. 14).

В 1927 г. А. Э. Рауэр

Предложил ступенчатую остеотомию тела нижней челюсти с удалением участков кости на уровне шестых и седьмых зубов. Операция предусматривала сохранение со суд исто-нервно го пучка, который так же, как и при операции Дннгмана, укладывали в специальный паз после смещения фронтального отдела челюсти кзади (рис. 15).

Достоинством настояшего оперативного метода является значительно большая площадь соприкосновения костных фрагментов, что в свою очередь предопределяет сокращение сроков консолидации, а образование "замка" предотвращает возможность рецидивов. Совершенствуя методику ступенчатой остеотомии, Y. Toman в 1958 г. предложил метод "шипового" соединения фрагментов нижней челюсти на уровне отсутствующих или удаленных моляров (рис. 16).

Эта операция выгодно отличается большой площадью контакта кости и прочностью фиксации костных фрагментов. Недостатком данного оперативного метода является значительная трудоемкость и сложность точного выпиливания "шипов", что особенно тяжело на теле беззубой челюсти с атрофированным альвеолярным гребнем. Не исключена также опасность повреждения сосудисто-нервного пучка. В послеоперационном периоде фиксация отломков челюсти осуществлялась при помощи назубных шин; от накостного остеосинтеза автор отказался.

Применяя эту методику, О. Neuner (1962) в расчете на прочное соединение костных фрагментов, к сожалению, отказался не только от накостной их фиксации, но и от иммобилизации нижней челюсти.

В. А. Богацкий (1965)

Для устранения нижней прогиатии проводил ступенчатую остеотомию тела нижней челюсти у лиц молодого возраста (14-20 лет) на уровне непрорезавшихся зубов мудрости с одномоментным их удалением (рис. 17).

Участки кости, подлежащие удалению, выше и ниже проекции сосудисто-нервного пучка автор формировал в виде прямоугольника. Положительным качеством данного метода является возможность полного разобщения полости рта с костной раной. Метод прамоугольной остэктомии нижней челюсти в области угла предложил R. Trauner (1967). Операция проводится подчелюстным доступом. Линия остеотомии проходит в горизонтальном направлении; в ретромолярной области выпиливается кусочек кости прямоугольной формы на величину, необходимую для смешения челюсти кзади (рис. 18).

Сосудистонервный пучок не повреждается. Остеосинтез проволочным швом автор проводил только в пределах наружной компактной пластики, так как опасался повреждения бором сосудисто- нервного пучка.

R. Ewers (1979)

С целью сохранения височно-нижнечелюстных суставов в прежнем положении, устраняя нижнюю прогнатию, проводил прямоугольно-горизонтальную остеотомию в области тела и угла нижней челюсти, положив в основу данного метода операцию, предложенную R. Trauner в 1967 г. R. Ewers внутриротовым доступом производил вертикальную остэктомию на уровне удаленных 6 6 зубов до проекции нижнечелюстного канала. Выделялся сосудисто-нервный пучок и удерживался в специально образованной борозде. От нижнего края вертикального разреза проводится горизонтальная остеотомия, отделяя ветвь челюсти в нижнем ее отделе. Выступающая часть полоски кости в области угла удаляется. Фиксация осуществляется при помощи об- вявного скрепления фрагментов металлической проволокой (рис. 19).

Характерно, что наружные края малых фрагментов в новом положении несколько выступают кнаружи, о чем автор в своей статье не упоминает; эти края, по-видимому, перед остеосинтезом следует сглаживать фрезой.

Г. И. Семенченко и П. А. Лоэенко (1975)

Предложили довольно сложную методику ступенчатой остеотомии в области тела нижней челюсти с захватом угла и нижнего отдела ветви. Сущность этого способа заключается в образовании горизонтальных выступов на наружной и внутренней компактной пластинке костных фрагментов (рис. 20).

Подчелюстным доступом обнажались угол нижней челюсти, часть тела и ветви. Сквозным горизонтальным разрезом производилась горизонтальная остеотомия челюсти от уровня заднего края последнего моляра до проекции нижнечелюстного канала, а дальше в том же направлении" вплоть до заднего края ветви только в пределах внутренней компактной пластинки. От заднего края верхнего сквозного распила производилась остеотомия наружной компактной пластинки книзу, а затем кпереди, параллельно верхнему, и книзу на уровне второго моляра. По заднему и нижнему краям угла проводился распил кости, после чего компактные пластинки расщеплялись по плоскости. Концы прямоугольных выступов на наружной компактной пластинке резецировались на величину необходимого сдвига нижней челюсти кзади, фрагменты укладывались в пазы в новом положении и фиксировались костным швом. В послеоперационном периоде применялась межчелюстная фиксация при помощи наэубных шин.

Метод Г. И. Семенченко и П. А. Лозенко может иметь ограниченные показания в связи с применением его только при изолированной форме нижней прогнатии, без сочетания с открытым или глубоким прикусом, необходимостью в ряде случаев удаления восьмых зубов и вероятностью повреждения сосудисто-нервно го пучка. Тем не менее несомненным положительным качеством метода остается прочность сопоставления костных фрагментов и сравнительно большая площадь их соприкосновения с губчатым веществом.

28.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Резекция нижней челюсти . Для систематизации резекций нижней челюсти рекомендуем пользоваться классификацией М.В. Мухина (1985), которая представлена в табл. 28.5.1.

Таблица 28.5.1. Классификация резекций нижней челюсти (по М. В. Мухину, 1985).

Резекция без нарушения непрерывности челюсти	Резекция с нарушением непрерывности челюсти.
	Без вычленения в височ-но-нижнечелюстном суставе	С вычленением в височ-но-нижнечелюстном суставе
Резекция наружной компактной пластинки челюсти (при кистах, остеобластомах и т.п.)	Резекция в области подбо­родочного отдела челюсти *	Резекция мыщелкового от­ростка
Резекция альвеолярного отрост­ка (иногда с прилегающим участ­ком тела челюсти) **	Резекция в области тела челюсти *	Резекция ветви челюсти
Резекция нижнего края челюсти	Резекция всего тела челю­сти от угла до угла **	Резекция части тела и вет­ви челюсти *
Резекция в области угла Резекция переднего края ветви Резекция заднего края ветви
Резекция венечного отростка	Резекция тела и части вет­ви челюсти*	Половинное вычленение челюсти Полное вычленение челю­сти

* - необходимо указать, от какого до какого зуба произведена резекция тела челюсти.

** - при злокачественных опухолях резекция нижней челюсти может сопровождаться и с одновременным удалением лимфатического аппарата шеи, поднижнечелюстной области, перевязкой сонной артерии, трахеотомией и т.п.

Рассмотрим эту операцию на примере половинного вычленения нижней челюсти, кото­рое осуществляется при некоторых доброкачественных и злокачественных опухолях.

В предоперационном периоде больному необходимо изготовить шину Ванкевич (см. раз­дел 17.4., том II данного руководства), которая будет нужна для удержания отломка челюсти и трансплантанта в правильном положении.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Делается дугообразный разрез кожи параллельно краю челюсти и ниже его на 2 см. Разрез начинается в позадичелюстной ям­ке, окаймляя угол челюсти продолжают до центральной линии.

Послойно рассекают все слои мягких тканей до кости с перевязкой лицевой артерии и вены.

При доброкачественных опухолях надкостницу сохраняют полностью или частично, а при злокачественных опухолях выделяют пораженную кость вместе с окружающими мягкими тканя­ми. Обнажают тело и ветвь нижней челюсти от окружающих ее мышц (жевательной, медиаль­ной крыловидной, челюстно-подъязычной и др.).

После того как окружающие мягкие ткани как снаружи, так и изнутри отделены от края че­люсти до края альвеолярного отростка, приступают к рассечению слизистой оболочки вокруг зубов с щечной и язычной стороны (рис. 28.5.1).

Перепиливают челюсть в ментальном (срединном) отделе с помощью пилы Джигли (дис­ковой пилой).

Смещая пораженный участок челюсти кнаружи освобождают венечный отросток путем пересечения ножницами сухожилия височной мышцы.

Отводят нижнюю челюсть вниз и кнаружи, освобождают суставную головку от суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы.

Проводят экзартикуляцию (выкручивание) челюсти. Гемостаз.

Рану слизистой оболочки зашивают со стороны полости рта синтетической нитью или хромированным кетгутом. Затем накладывают второй слой кетгутом на подслизистые ткани, рана послойно зашивается (в два ряда).

При доброкачественных опухолях нижней челюсти одновременно проводится костная пластика.

Рис. 28.5.1. Схема этапов (а, б, в) резекции нижней

При злокачественных опухолях, которые не вышли за пределы костной ткани, а также при остеомиелите костная пластика в этот этап не проводится.

При злокачественных опухолях челюсти, вышедших за пределы кости или с регионарны­ми метастазами, необходимо резекцию нижней челюсти одновременно сочетать с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи или операцией Крайла.

Резекция верхнечелюстной кости проводят под эндотрахеальным наркозом. Показани­ем являются некоторые доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доступы (для резекции верхней челюсти) со стороны полости рта являются наилучшими из косметических соображений. Но они значительно ограничивают операционное поле, поэтому их применяют лишь в начальных стадиях развития злокачественной опухоли. Значительно ча­ще используются внеротовые доступы.

Dieffenbach применил разрез, проходящий от переносицы через спинку носа и середину губы. Velpeau - разрез от начала скуловой дуги, направляющийся косо к углу рта. Malgaigne - к разрезу Velpeau прибавил разрез по середине верхней губы. Kocher пользовался разрезом возле filtrum до ноздри и далее кнаружи вокруг крыла носа, вдоль края носа кверху и кнутри до внутреннего угла глаза, а в случае необходимости данный разрез еще дополняется разрезом, который идет кнаружи и книзу по нижнему краю muskuli orbicularis oculi. Weber применил разрез через середину filtrum , который огибает крыло носа и поднимается вверх по боковой стенке но­са к внутреннему углу глаза, а отсюда идет кнаружи вдоль нижнего края орбиты.

Рис. 28.5.2. Схема этапов (а, б, в) резекции

верхнечелюстной кости.

Избранным путем обнажают переднюю поверхность верхнечелюстной кости и ее лобный скуловой, альвеолярный и небный отростки.

Отделение лоскута мягких тканей проводят вместе с надкостницей.

Затем разделяют костные соединения верхнечелюстной кости в четырех местах (перепи­ливают скуловой и лобный отростки, рассекают твердое небо по средней линии и отделяют заднюю поверхность верхнечелюстной кости от крыловидного отростка клиновидной кости)

Разделение костей необходимо выполнять обязательно в пределах здоровых тканей, не разрушая и не касаясь опухоли. Костными щипцами захватывают высвобожденную кость и вращательными движениями вывихивают ее.

Волокна обеих крыловидных мышц, прикрепленных к задней поверхности кости перере­заются. Образовавшуюся огромную рану тампонируют и проводят тщательный гемостаз (рис. 28.5.2- 28.5.3).

Для сохранения положения глазного яблока после резекции верхнечелюстной кости ви­сочную мышцу отсекают от ветви нижней челюсти вместе с веночным отростком до уровня го­ризонтальной ветви (способ K ö nig , 1900) и укрепляют этот участок мышцы под глазным ябло­ком во внутреннем углу раны на месте резецированного лобного отростка при помощи хроми­рованного кетгута или полиамидной нити.

Рис. 28.5.3. Вид послеоперационного дефекта, образовавшегося в результате резекции верхнечелюстной кости (а, б).

Для предупреждения рубцовой контрактуры медиальной крыловидной мышцы, приводя­щей к резкому ограничению открывания рта, проводят ее пересечение.

При зашивании раны нужно стремиться к тому, чтобы разделить мягкими тканями носо­вую и ротовую полости. Это возможно, если сохранены мягкое небо и слизисто-надкостничный лоскут твердого неба. Их пришивают к линии разреза переходной складки слизистой оболочки щеки. Образовавшуюся полость тампонируют йодоформным тампоном с выведением его через ноздрю с оперируемой стороны. Кожный лоскут укладывают на место и зашивают наглухо кет­гутом и полиамидной нитью.

В. Г Центило (1992) предлагает в блоке с верхнечелюстной костью одновременно резе­цировать медиальную крыловидную мышцу вместе с частью клетчатки переднего отдела око­логлоточного пространства. Преимущество этого способа заключается в том, что повышается радикализм операции за счет того, что в блок удаляемых тканей вместе с верхнечелюстной ко­стью включаются прилежащие к ней в области бугра медиальная крыловидная мышца и часть клетчатки переднего окологлоточного пространства. Таким образом, повышается абластичность оперативного вмешательства при задненаружной локализации злокачественной опухоли верхней челюсти в связи с тем, что пораженный участок кости не обнажается, а удаляется в ок­ружении прилежащих к нему мягких тканей.

Удаление лимфатических узлов шеи осуществляется путем проведения операции Крайла, фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, верхнего фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки (операция Банаха).

Рис. 28.5.4. Разрезы кожи, применяемые при операции Крайла: 1 - по Крайлу, 2 - по Кохеру, 3 - по Дюкену, 4 - по Брауну.

Рис. 28.5.5. Схема фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки по А.И. Пачесу и

соавт. (рисунки и их описание взяты из книги А.И. Пачеса, 1971г.):

а - на шее нарисованы линии разрезов кожи при фасциально-футлярном иссечении шейной клет­чатки. Поперечный разрез: на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подподбородочной области. Вертикальный: от угла нижней че­люсти к наружной ножке грудино-ключично-сосцевидной мышцы; после мобилизации кожных лос­кутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (пунктирной линией показаны разрезы фасций).

б - рассекают подкожную мышцу шеи, вторую и третью фасции шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы. Указанную мышцу выделяют из ее футлярного ложа и максимально оттягивают. Перед рассечением фасций пересекают и перевязы­вают кетгутом наружную яремную вену (в рамке вверху).

в - по средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдви­гают - и обнажается грудино-подъязычная мышца.

г - максимально оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом обнажается фас­ция, прикрывающая шейную клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и узлами шеи. Над ключицей в поперечном направлении рассекают фасции шеи до внутренней яремной вены; ее об­наруживают и освобождают от окружающей клетчатки.

Рис. 28.5.5. (продолжение):

д - иссекают шейную клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка. Вместе с этой клетчаткой пред­варительно в едином блоке удаляют клетчатку из бокового треугольника шеи. Иссекают пятую фасцию шеи лестничных мышц до места расположения добавочного нерва.

е - выделяют добавочный нерв и поднимают его. Клетчатку, лежащую под ним, захватывают пин­цетом, подтягивают книзу и иссекают в едином блоке. Рассекают околоушную фасцию (в рамке сверху), прошивают и резецируют нижний полюс околоушной железы. Далее иссечение клетчатки ведут вдоль наружной поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Ткани сдвигают в на­правлении к наружной поверхности внутренней яремной вены, при этом сохраняют целостность языкоглоточного и добавочного нервов. Тщательно иссекают клетчатку вдоль внутренней ярем­ной вены до уровня общей лицевой вены - ее перевязывают и пересекают. Удаляют клетчатку в области развилки общей сонной артерии. Наружную сонную артерию перевязывают в случаях, ес­ли иссечение шейной клетчатки производится одновременно с удалением первичной опухоли. Да­лее иссекают клетчатку, расположенную вдоль подъязычного нерва.

ж - удаляют ткани из поднижнечелюстного треугольника. Над двубрюшной мышцей перевязыва­ют и пересекают лицевую артерию. Пересекают слюнный проток поднижнечелюстной железы. з - в рану вводят дренажную трубку. Сосудисто-нервный пучок прикрывают грудино-ключично-сосцевидной мышцей, которую подшивают несколькими кетгутовыми швами к грудино-подъязычной мышце.

В блок удаляемых тканей включается клетчатка и лимфатические узлы шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, поднижнечелюстная железа и нижний полюс околоушной железы.

Все это проводится в следующих границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной железы и нижний край нижней челюсти.

После этой операции отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц шеи, отвисает плечо.

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки предложено А. И. Пачесом и соавт. (1968, 1969, 1971 гг.). При своей радикальности это вмешательство менее травматичное, чем операция Крайла, т.к. проводится без удаления внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и добавочного нерва. Таким образом, эта операция предусмат­ривает удаление шейной клетчатки, лимфатических узлов, поднижнечелюстной железы и ниж­него полюса околоушной железы. Техника операции, предложенная А. И. Пачесом и соавт. представлена на рисунке 28.5.5.а-з. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных осложнений, которые возникают при проведении операции Крайла.

В. Г. Центило (1994) в блок удаляемых тканей рекомендует включать лимфатические уз­лы подподбородочного треугольника и лимфоузлы, расположенные вдоль лопаточно-подъязычной мышцы, что повышает радикализм данной операции.

Верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (операция Ванаха)

заключается не только в удалении подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов, но и глубоких шейных лимфоузлов в зоне от заднего брюшка двубрюшной мышцы до верхнего края сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, а также обеих поднижнечелюстных желез и резекцией нижнего полюса околоушных желез.

С целью предупреждения проталкивания по лимфатическим сосудам раковых клеток В. Г. Центило (1996) рекомендует на начальном этапе удаления блока ткани пережимать или пере­вязывать лицевые артерии у задних брюшек двубрюшных мышц, что уменьшает венозный воз­врат и создает понижение давления в системе лицевых вен, а также перераспределяет движе­ние интерстициальной жидкости в сторону от лимфатического русла и снижает лимфоток в тка­нях удаляемого блока. В блок удаляемых тканей автор включает передний край влагалища кивательных мышц в зоне операционного поля, а до их пересечения прошивает фасциальные ножки лицевых и передних яремных вен, коагулирует их приводящие концы после пересечения. Разработанный способ может быть использован для борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, дна полости рта и губ, когда пальпаторно еще не определя­ются лимфатические узлы в надподъязычной области или когда определяется одиночный под­вижный лимфатический узел в подподбородочном треугольнике(В. Г. Центило, 1996).

Односторонняя операция Ванаха выполняется только при подозрении на метастаз в подподбородочной или поднижнечелюстной области, т.е. должна использоваться как метод рас­ширенной биопсии.