Что выбрать: Лизиноприл или Эналаприл.
Распространенность артериальной гипертонии (АГ) в России достигает 40% у мужчин и 50% у женщин. У 83,3% больных АГ сочетается с заболеваниями органов пищеварения, в том числе у 30% с патологией печени.
Для коррекции артериального давления (АД) у больных АГ применяются антигипертензивные средства различных фармакологических групп, среди которых наиболее часто назначаемыми препаратами являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) .
За прошедшие 30 лет ингибиторы АПФ были названы «краеугольным камнем лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (E. Braunwald, 1991) и «золотым стандартом терапии» (J. Cohn, 1998) .
Результаты многочисленных международных исследований показали, что данные препараты являются наиболее эффективными, уменьшающими смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обладающими органопротективными действиями, и потому рекомендованы в качестве антигипертензивных средств первого ряда длительного лечения больных АГ.
В настоящее время наиболее известны десять ингибиторов АПФ: каптоприл, эналаприл, беназеприл, фозиноприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, квинаприл, рамиприл и трандолаприл. Для пяти из них (каптоприла, эналаприла, лизиноприла, рамиприла, трандолаприла) в крупных исследованиях было показано, что они снижают смертность .
В скандинавском исследовании (STOP-2) сравнивалась эффективность ингибиторов АПФ (лизиноприл или эналаприл по 10 мг в сутки) с другими гипотензивными препаратами (блокаторы бета-адренорецепторов, гидрохлортиазид в комбинации с амилоридом или фелодипином) при лечении 6614 больных АГ в течение 54 месяцев .
В этом исследовании показано, что ингибиторы АПФ значительно снижали риск возникновения сердечной недостаточности.
Исследование ALLHAT включало 33 357 больных АГ, наблюдавшихся в среднем 4,9 года . Первой группе больных был назначен хлорталидон (до 25 мг в сутки), второй — амлодипин (до 10 мг в сутки), третьей — лизиноприл (до 40 мг в сутки). На фоне терапии лизиноприлом инсульт («конечная точка») развивался реже, чем при применении диуретика.
В исследовании TPOPHY сравнивалась эффективность монотерапии гидрохлортиазидом и лизиноприлом у больных АГ с избыточной массой тела. Монотерапия ингибитором АПФ обеспечила контроль АД у 60%, а диуретиком — у 43% больных. В группе, получавшей лизиноприл, более чем у половины доза 10 мг/сут оказалась достаточной и только у каждого четвертого понадобилось назначить 40 мг в сутки. Для достижения целевого уровня АД на терапии диуретиком почти у каждого второго потребовалось назначение 50 мг/сут гидрохлортиазида, что сопряжено с вероятностью возникновения жизнеопасных аритмий.
В исследовании GISSI-3 у больных, получавших лизиноприл, существенно снижался риск смерти и развития сердечно-сосудистой недостаточности .
Терапия ингибиторами АПФ у больных АГ и сахарным диабетом достоверно снижает риск возникновения поражения органов-мишеней. В исследовании EUCLID у 530 больных сахарным диабетом 1-го типа лизиноприл оказывал нефропротективное действие и снижал риск прогрессирования ретинопатии.
Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование ATLAS показало, что лечение высокими дозами (33,2 мг в сутки) лизиноприла сопровождалось достоверным снижением риска смерти или госпитализаций на 12% .
Антигипертензивное действие ингибиторов АПФ связано с:
- ингибированием ренин-альдосте-рон-ангиотензин-системы в тканях и сосудистой стенке;
- торможением превращения неактивного ангиотензина I в активный вазоконстриктор ангиотензин II и уменьшением секреции альдостерона;
- увеличением активности ренина плазмы;
- аккумуляцией брадикинина вследствие ингибирования кининазы II;
- дилатацией почечных сосудов с повышением натрийуреза;
- усилением синтеза простагландинов PGI2 и PGE2 .
Высвобождение PGI2 и PGE2 оказывает сосудорасширяющее, диуретическое и натрийуретическое действие. При лечении ингибиторами АПФ также уменьшается образование других вазоконстрикторных и антинатрийуретических веществ, таких как норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1 .
Гемодинамические эффекты при применении ингибиторов АПФ проявляются:
- уменьшением общего сопротивления сосудов в связи с непрямым вазодилатирующим эффектом, что приводит к снижению АД на 15-25%;
- релаксацией объемных сосудов со снижением давления наполнения левого желудочка;
- повышением минутного объема крови;
- увеличением почечного кровотока в связи с дилатацией эфферентных артериол в клубочках .
Классификация ингибиторов АПФ. Несмотря на общий механизм действия, ингибиторы АПФ различаются по химической структуре, наличию в молекуле дополнительных функциональных групп, природе пролекарства, активности и фармакинетическому профилю, что очень важно учитывать при лечении больных с различной патологией органов пищеварения .
Наиболее популярна химическая классификация, согласно которой препараты подразделяются на четыре основных класса в зависимости от того, какая химическая группа в их молекуле связывается с ионом цинка в активных центрах ангиотензин-I-превращающего фермента:
- препараты, содержащие сульфгидрильную группу;
- препараты, содержащие карбоксильную группу;
- препараты, содержащие фосфинильную группу;
- препараты, содержащие гидроксамовую группу .
Анализ данных литературы показывает, что по продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ можно разделить на две группы:
- средней продолжительности — каптоприл;
- пролонгированного действия — эналаприл, лизиноприл, квинаприл, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме один раз в сутки.
Учитывая данные о физико-химических свойствах и фармакокинетических особенностях, ингибиторы АПФ подразделяются на три класса:
1. Липофильные ингибиторы АПФ (каптоприл), которые сами по себе обладают фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям с образованием фармакологически активных дисульфидов, которые выводятся путем почечной экскреции.
2. Липофильные пролекарства (фармакологически неактивные) становятся активными диацидными метаболитами после метаболической трансформации в печени (эналаприл — в эналаприлат), которые затем трансформируются в неактивные соединения . У больных с патологией печени оба этих процесса нарушены, а при снижении кровотока в печени отмечается задержка конверсии пролекарства в его активную форму при первом прохождении через нее.
Соответственно при заболеваниях печени, препараты, нуждающиеся в трансформации для приобретения активности, действуют слабее .
Пролекарства более липофильны, чем их фармакологически активные метаболиты, что позволяет им обеспечивать быструю и полную абсорбцию при приеме внутрь.
Ингибиторы АПФ этого класса следует разделить на три подгруппы в зависимости от преимущественного пути элиминации их активных диацидных метаболитов:
- подкласс А — препараты с преимущественно почечной элиминацией;
- подкласс В — препараты с двумя основными путями элиминации;
- подкласс С — препараты с преимущественно печеночной элиминацией.
3. Гидрофильные препараты (лизиноприл), которые не подвергаются метаболизму в организме больного. Они циркулируют в крови в несвязанной с белками плазмы форме и подвергаются элиминации через почки в неизмененном виде. Концентрацию их в плазме крови определяют величина дозы, принятой внутрь, а также скорость абсорбции и скорость экскреции через почки .
Всего четыре ингибитора АПФ (каптоприл, либензаприл, лизиноприл и церонаприл) непосредственно обладают биологической активностью. Все другие ингибиторы АПФ сами по себе являются неактивными веществами или пролекарствами (pro-drugs), т. е. свое действие проявляют после биотрансформации в печени и образования активных метаболитов .
Степень блокирования тканевой ренин-ангиотензивной системы различными ингибиторами АПФ неодинакова. Препараты, которые характеризуются меньшей липофильностью, в меньшей степени вызывают накопление в тканях брадикинина, с которым связывают появление побочного действия — сухого кашля.
Лизиноприл является хорошо изученным ингибитором АПФ, польза которого является доказанной при лечении больных АГ.
Лизиноприл — активное фармакологическое соединение.
Лизиноприл был третьим ингибитором АПФ (после каптоприла и эналаприла) из вошедших в клиническую практику препаратов этой группы.
Лизиноприл оказывает пролонгированный антигипертензивный эффект. Начало антигипертензивного эффекта — через 1-3 ч после приема внутрь, пик действия — через 6 ч, продолжительность действия — 24 ч со стабильным действием через 2-4 недели лечения .
Антигипертензивный эффект длится более суток. В случае резкого прекращения терапии лизиноприлом не происходит внезапного повышения АД, а также значительного превышения значений АД до начала лечения.
Лизиноприл вызывает дилатацию артериол и вен, что приводит к снижению АД приблизительно на 15% вследствие снижения общего периферического сопротивления сосудов. Лизиноприл не вызывает рефлекторной тахикардии из-за стимуляции блуждающего нерва и снижения чувствительности барорецепторов каротидного синуса вследствие улучшения податливости и дилатации сонной артерии.
Фармакокинетика
После приема внутрь биодоступность лизиноприла составляет 25-29%. Функциональное состояние печени не влияет на биодоступность. Прием пищи не изменяет абсорбцию препарата из желудочно-кишечного тракта. В организме человека он не подвергается метаболизму и экскретируется с мочой в неизмененном виде. В плазме крови лизиноприл не связывается с белками. Период полувыведения равен 12,6 ч. Препарат подвергается клубочковой фильтрации, секретируется и реабсорбируется в канальцах. Максимальная концентрация достигается через 6 ч после приема разовой дозы, а стационарный уровень концентрации при регулярном приеме — через 2-3 дня.
При АГ начальная доза — 10 мг/сут при одноразовом приеме с последующим возможным постепенным увеличением до 40 мг/сут.
Таким образом, при лечении больных АГ с патологией органов пищеварения врач имеет возможность выбирать препарат из различных классов ингибиторов АПФ в зависимости от их фармакокинетических особенностей.
В нашей работе мы оценивали эффективность ингибитора АПФ (лизиноприл) при терапии больных АГ с различной патологией органов пищеварения.
Цель исследования
Оценить особенности фармакодинамики лизиноприла при различных заболеваниях органов пищеварения у больных АГ.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 60 больных АГ в сочетании со стеатозом (1-я группа), циррозом печени (2-я группа), язвенной болезнью 12-перстной кишки (3-я группа), по 20 человек в каждой группе соответственно.
Титрование дозировок лизиноприла проводилось еженедельно под контролем суточного мониторирования АД (СМАД). На основании жалоб, данных анамнеза и обследования (анализы крови, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости) установлено наличие патологии со стороны печени и верхних отделов пищеварительного тракта. Больные язвенной болезнью 12-перстной кишки с нормальной функцией печени составляли группу сравнения (табл. 1).
Для оценки эффективности лизиноприла проводилось СМАД с помощью монитора АВРМ-02 осциллометрическим методом измерения АД в свободном двигательном режиме. Регистрацию проводили на «нерабочей» руке при отсутствии асимметрии АД. При асимметрии АД более 5 мм рт. ст. исследование проводилось на руке с более высокими показателями. Измерение АД осуществляли в течение 24 часов каждые 15 минут с 6.00 до 22.00 ч и каждые 30 минут с 22.00 до 6.00 ч.
С целью уточнения суточного профиля АД и оценки гипотензивного эффекта лизиноприла по данным СМАД определяли усредненные показатели АД. В норме в дневные часы АД не должно превышать 140 и 90 мм рт. ст., в ночные часы — 120 и 80 мм рт. ст. В качестве показателя нагрузки давлением оценивали временной индекс (ВИ) — процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень за определенные временные периоды (в соответствии с рекомендациями Американского гипертонического общества (American Society of Hypertension) ВИ более 30% свидетельствует о наличии повышенного АД) .
Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica 5.0. Для каждого показателя вычисляли среднее значение и стандартное отклонение от среднего значения. Статистическую достоверность изменений показателей определяли с помощью критерия Фишера. Статистически достоверными считались различия при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
По данным СМАД у всех обследуемых больных исходно было выявлено стойкое повышение АД, достоверных различий между группами выявлено не было.
Эффективность терапии оценивали через 1, 2, 3 и 4 недели по уровню ВИ СМАД: хорошая — при ВИ менее 30%, неудовлетворительная — ВИ более 30%.
При недостаточной эффективности лизиноприла дозу постепенно увеличивали до 20 мг (табл. 2, 3).
Как видно из табл. 2 и 3, на фоне терапии лизиноприлом в дозе 10 мг/сут отмечено снижение среднесуточных показателей АД, ВИ АД во всех трех группах. При лечении лизиноприлом хороший антигипертензивный эффект был получен у 50% больных с циррозом печени. У 60% больных язвенной болезнью 12-перстной кишки хороший эффект был достигнут при приеме 10 мг/сут, у 30% больных — 20 мг/сут.
Недостаточная эффективность терапии лизиноприлом наблюдалась в 15% случаев у больных с циррозом печени и в 10% — с язвенной болезнью 12-перстной кишки даже при увеличении дозы препарата вдвое.
Заключение
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что эффективность монотерапии лизиноприлом не зависела от выраженности изменений печени у больных АГ.
В связи с этим становится особенно актуальным использование антигипертензивных препаратов, не метаболизирующихся в печени, способных обеспечить у больных АГ с патологией желудочно-кишечного тракта адекватный контроль за АД в течение 24 часов .
Таким образом, лизиноприл является высокоэффективным антигипертензивным препаратом при лечении больных с различной патологией органов пищеварения.
Литература
- Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (квинаприл и эндотелиальная дисфункция). М., 2001. 86 с.
- Драпкина О. М., Маевская М. В., Корнеева О. Н., Тутнов Д. А., Ивашкин В. Т. Клиническое исследование эффективности и безопасности даприла (лизиноприла) при патологии печени и сопутствующей артериальной гипертонией // Российские медицинские вести. 2004, № 2, с. 39-42.
- Кобалава Ж. Д. Котовская Ю. В., Хирманов В. Н. Артериальное давление в исследовательской практике. Под ред. В. С. Моисеева, Р. С. Карпова. М.: Реафарм, 2004. 384 с.
- Комиссаренко И. А., Лазебник Л. Б., Михеева О. М. Особенности метаболизма гипотензивных препаратов у больных с патологией органов пищеварения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. 2009. 8 (6). С. 239.
- Комиссаренко И. А., Михеева О. М., Дроздов В. Н., Петраков А. В., Сильвестрова С. Ю. Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных артериальной гипертонией на фоне патологии печени // Consilium medicum. 2007. Т. 9. № 11. С. 72-75.
- Кушаковский М. С. Гипертоническая болезнь. СПб: Сотис, 1995. С. 243-253.
- Лазебник Л. Б., Дроздов В. Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. Анахарсис, 2003. С. 37-39.
- Лазебник Л. Б., Михеева О. М., Комиссаренко И. А., Дроздов В. Н., Петраков А. В., Сильвестрова С. Ю. Особенности лечения больных АГ ингибиторами АПФ при патологии органов пищеварения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2007. № 4. С. 47-55.
- Мазур Н. А. Эффективность нелипофильных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Российский кардиологический журнал. 2003. № 4 (42). С. 76-79.
- Мареев В. Ю. Применение ИАПФ в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в 21 веке. Почему выгодно предпочесть фозиноприл? Болезни сердца. Руководство для врачей. Под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. М.: Литтерра, 2006. С. 3-8.
- Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. СПб — М.: Бином. 2-е изд. 2002. 925 с.
- Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А. Лечение артериальной гипертензии. М., 1999. С. 126-136.
- Савенков М. П., Иванов С. Н., Боцоева М. А., Михайлусова М. П. Коррекция повышенного артериального давления в утренние часы с помощью ингибиторов АПФ // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. № 4 (8). С. 27-30.
- Савенков М. П., Иванов С. Н., Соломонова Л. А., Савенкова А. М. Утро начинается с рассвета и повышения артериального давления // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14, № 10. С. 734-736.
- Сторожаков Г. И. Ингибиторы АПФ: место в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Consilium medicum. Экстра-выпуск. 2002, январь, с. 3-4.
- Тхостова Э. Б. Клиническая эффективность лизиноприла у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. № 4 (8). С. 23-25.
- ALLHAT Authors. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme inhibitor or Calcium channel blocker VS Diuretic. JAMA, December 18, 2002, 288, 23, 2981-2996.
- Campbell D. J., Kladis A., Duncan A. M. Effects of converting enzyme inhibitors on angiotensin and bradykinin peptides // Hypertens. 1994, 23: 439-449.
- Choodoff L. Lisinopril: a new ACE inhibitor for the treatment of hypertension and congestive heart failure // Mt. Sinai. J. Med. 1990. Vol. 57. P. 169-171.
- Furberg C. D., Pitt B. Are all angiotensin-converting enzyme inhibitors interchangeable? // Am Coll Cardiol. 2001, 37, 1456-1460.
- Gruppo Italiano per to Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico (GISSI-3). Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on six-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction // Lancet. 1994; 343: 1115-1122.
- Hansson L., Lindholm L. H., Ekbom T. et al. Randomized trial of old аnd new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 Study // Lancet. 1999, 354, 1751-1756.
- ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group (ISIS-4). A randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium sulphate in 58 050 patients with suspected acute myocardial infarction // Lancet. 1995; 345:669-685.
- Kober L. et al. for the Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group // N Engl J Med. 1995: 333: 1670-1676.
- Lancaster S. G., Todd P. A. Lisinopril: a preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinеtic propertiсs and therapeutic use in hypertension and congestive heart failure // Drugs. 1988, 35: 646-669.
- Opie H. L. Angiotensin-converting enzyme inhibitors. Wiley-Liss-Authors Publishing. New-York, 1992.
- Packer M., Poole-Wilson P. A., Armstrong P. W. et al. Comparative effects of low and high doses of angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group // Circulation. 1999; 100 (23): 2312-2318.
- Pfeffer M. A. et al. On behalf of the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival And Ventricular Enlargement trial // N Engl J Med. 1992; 327: 669-677.
- The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure // Lancet. 1993; 342: 821-828.
- The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) // N Engl J Med/1987; 316: 1429-1435.
- The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin- converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // N Engl J Med. 2000; 342: 145-153.
- The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart future // N Engl J Med. 1991; 325; 293-302.
Л. Б. Лазебник,
О. М. Михеева,
доктор медицинских наук, профессор
И. А. Комиссаренко,
доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России,
ГУ ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения города,
Москва
В настоящее время на фармацевтическом рынке России присутствует около 20 различных лекарственных форм эналаприла, следовательно, требуется объективное изучение каждого из этих препаратов.
Целью настоящего исследования была оценка влияния ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприла (энам, фирма Доктор Редди’с Лабораторис ЛТД) в сравнении с эталонным препаратом каптоприлом на суточный профиль артериального давления у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией.
В исследование включены мужчины в возрасте от 45 до 68 лет с гипертонической болезнью II стадии (по критериям ВОЗ), со стабильно повышенным диастолическим АД от 95 до 114 мм рт. ст., которые нуждались в регулярном приеме антигипертензивных препаратов. Больных, страдающих хроническими заболеваниями и нуждающихся в сопутствующем регулярном лечении, а также имевших противопоказания к длительному лечению ингибиторами АПФ, в исследование не включали. У всех больных перед началом исследования отменяли предшествующую антигипертензивную терапию, а затем на 2 недели назначали плацебо. В конце периода плацебо проводили рандомизацию. Затем каждый больной в течение 8 недель принимал эналаприл (энам) в суточной дозе от 10 до 60 мг на 2 приема (средняя суточная доза 25,3+3,6 мг) и препарат сравнения — каптоприл (капотен, АО «Акрихин», Россия) по 50 мг 2 раза в сутки (средняя суточная доза 90,1+6,0 мг). Между курсами активных препаратов на 2 недели назначали плацебо. Последовательность назначения препаратов определялась схемой рандомизации. Один раз в 2 недели больного осматривал врач, который измерял АД ртутным сфигмоманометром и подсчитывал частоту сердечных сокращений (ЧСС). 24-часовое амбулаторное мониторирование АД проводилось исходно, через 2 недели приема плацебо и через 8 недель лечения каждым препаратом. Использовали систему SpaceLabs Medical, модель 90207 (США). Методика проведения подробно описана нами ранее .
В исследование был включен 21 больной. Трое «выбыли» из исследования: один больной — из-за спонтанной нормализации АД в периоде плацебо; другой отказался принимать участие в исследовании и третий — из-за возникшего бронхоспазма в периоде плацебо. Заключительный этап исследования охватывал 18 больных в возрасте от 43 до 67 лет (52,4±1,5) с продолжительностью артериальной гипертонии 1-27 лет (11,7±1,9 года). Анализировались следующие показатели: среднесуточное систолическое АД (САД, мм рт. ст.); среднесуточное диастолическое АД (ДАД, мм рт. ст.); частота сердечных сокращений (ЧСС, ударов в минуту), а также отдельно за дневной и ночной периоды; индекс времени САД (ИВСАД, %) и индекс времени ДАД (ИВДАД, %) — процент измерений, превышающих 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью; ВАРСАД и ВАРДАД (мм рт. ст.) — вариабельность АД (как стандартное отклонение средней) отдельно для дня и ночи.
Статистический анализ проводился с помощью электронных таблиц Excell 7.0. Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних, стандартных ошибок средней. Достоверность различий определялось с помощью критерия t Стьюдента.
Показатель | Исходно | Плацебо | Каптоприл | Эналаприл | ||||
M | ±m | M | ±m | M | ±m | M | ±m | |
Сутки | ||||||||
САД | 153,0 | ±2,6 | 152,0 | ±2,6 | 150,0 | ±3,4 | 145,0 | ±2,6* |
ДАД | 98,8 | ±1,5 | 99,6 | ±2,1 | 97,0 | ±2,2 | 93,2 | ±1,7* |
ЧСС | 73,9 | ±1,1 | 74,7 | ±2,5 | 75,0 | ±2,2 | 73,9 | ±2,4 |
День | ||||||||
САД | 157,0 | ±2,6 | 156,0 | ±2,3 | 152,0 | ±3,3 | 148,0 | ±2,4* |
ДАД | 103,0 | ±1,7 | 104,0 | ±1,8 | 100,0 | ±2,3 | 96,1 | ±1,4** |
ВАРСАД | 11,4 | ±0,6 | 11,3 | ±0,6 | 12,0 | ±0,9 | 12,9 | ±0,8 |
ВАРДАД | 9,2 | ±0,4 | 8,8 | ±0,4 | 9,3 | ±0,6 | 10,0 | ±0,6 |
ИВСАД | 87,7 | ±3,8 | 88,3 | ±2,8 | 74,0 | ±5,5* | 68,0 | ±5,7** |
ИВДАД | 86,0 | ±3,8 | 90,0 | ±3,2 | 76,0 | ±5,4 | 68,2 | ±4,8* |
ЧСС | 77,4 | ±1,2 | 78,2 | ±2,8 | 78,0 | ±2,2 | 77,0 | ±2,7 |
Ночь | ||||||||
САД | 146,0 | ±2,9 | 146,0 | ±3,1 | 146,0 | ±3,7 | 138,0 | ±3,7 |
ДАД | 92,6 | ±1,4 | 93,2 | ±2,3 | 92,0 | ±2,3 | 86,4 | ±2,8 |
ВАРСАД | 12,8 | ±0,9 | 13,2 | ±0,7 | 14,0 | ±0,9 | 12,5 | ±0,9 |
ВАРДАД | 10,7 | ±0,6 | 11,3 | ±0,6 | 12,0 | ±0,7 | 11,0 | ±0,7 |
ИВСАД | 94,2 | ±2,0 | 92,7 | ±2,6 | 92,0 | ±2,4 | 77,9 | ±6,6* |
ИВДАД | 83,3 | ±3,2 | 79,2 | ±5,1 | 79,0 | ±4,9 | 63,2 | ±7,4 |
ЧСС | 68,5 | ±1,3 | 69,6 | ±2,5 | 71,0 | ±2,4 | 68,4 | ±1,8 |
Примечание: * p < 0,05; ** p < 0,01 по сравнению с плацебо |
В конце периода плацебо среднее систолическое и диастолическое АД, измеренное ртутным сфигмоманометром (156,3±3,5/103,6±1.5 мм рт. ст.), достоверно не отличалось от исходных показателей (161,8±4,2/106,6±1,7 мм рт. ст.). Лечение эналаприлом и каптоприлом привело к достоверному снижению диастолического АД (до 91,5±2,0 (p<0,001) и 97,1±2,2 мм рт. ст. (p<0,05) соответственно). Значимое снижение систолического АД вызывал только эналаприл [до 140,1±2,5 мм рт. ст. (p<0,001); 146,6±4,6 мм рт. ст. при приеме каптоприла].
Результаты 24-часового мониторирования АД представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, на фоне приема плацебо все проанализированные показатели не претерпели существенных изменений по сравнению с исходным уровнем. Длительный прием эналаприла по сравнению с плацебо привел к достоверному снижению САД и ДАД как в среднем за сутки, так и в дневное время. В ночной период имелась тенденция к снижению АД, однако она была незначимой. В дневные часы эналаприл вызывал достоверное снижение ИВСАД и ИВДАД (в ночные часы — только ИВДАД), что свидетельствует о значимом снижении «нагрузки давлением» в эти периоды. Все остальные показатели на фоне приема эналаприла изменялись недостоверно. Каптоприл достоверно снижал по сравнению с плацебо только ИВСАД в дневной период. Другие анализируемые показатели при длительном лечении каптоприлом по сравнению с плацебо значимо не изменялись.
Побочные эффекты (табл. 2) наблюдались у 9 больных, принимавших эналаприл (сухой кашель — 6, першение в горле — 1, мочегонный эффект — 1, причем у одного больного пришлось отменить препарат из-за сухого кашля и у двух — снизить дозу до 5 мг); при приеме каптоприла — у 6 больных (кашель — 3, слабость — 1, головная боль — 1, першение в горле — 1; у двоих больных доза препарата из-за побочных эффектов была снижена в два раза).
Необходимость изучения разных лекарственных форм одного и того же лекарственного средства достоверно доказана на материалах следующего исследования.
В 1991 году в отделе профилактической фармакологии ГНИЦ ПМ МЗ РФ было проведено сравнительное изучение трех лекарственных форм изосорбида динитрата — таблетки нитросорбида 10 мг (Томский химфармзавод, Россия), изодинита 10 мг и изодинит-ретарда 20 мг («Фармахим», Болгария). Результаты исследования показали, что изодинит-ретард оказывал слабое антиангинальное и антиишемическое действие, незначительно отличающееся от эффекта плацебо.
Больные | Каптоприл | Эналаприл | ||||||
Доза,мг | Побочный эффект | Время возникновения | Мероприятия по устранению | Доза,мг | Побочный эффект | Время возникновения | Мероприятия по устранению | |
1 | 100 | Сухой кашель | 8 нед. | Не потребовались | 10 | Сухой кашель | 4 нед. | Снижение дозы до 5 мг |
2 | 50 | Першение в горле | 6 нед. | Снижение дозы до 37,5 мг | 10 | Першение в горле | 4 нед. | Снижение дозы до 5 мг |
3 | 50 | Головная боль | 2 нед. | Снижение дозы до 25 мг | 20 | Сухой кашель | 8 нед. | Не потребовались |
4 | 100 | Кашель с мокротой | 8 нед. | Не потребовались | 40 | Сухой кашель | 8 нед. | Не потребовались |
5 | — | — | — | — | 20 | Першение в горле | 2 нед. | Не потребовались |
6 | 100 | Слабость | 5 нед. | Не потребовались | 20 | Мочегонный эффект | 5 нед. | Не потребовались |
7 | 100 | Сухой кашель | 4 нед. | Не потребовались | 40 | Сухой кашель | 7 нед. | Не потребовались |
8 | — | — | — | — | 20 | Сухой кашель | 4 нед. | Отмена |
9 | — | — | — | — | 15 | Сухой кашель | 4 нед. | Не потребовались |
Нитросорбид и изодинит признаны достаточно эффективными. Установлена причина слабого действия изодинит-ретарда — плохая растворимость таблеток (после помещения их в воду растворялись только через 5 дней, и то при активном периодическом перемешивании ).
Эналаприл как лекарственное средство известен уже достаточно давно. В России в настоящее время зарегистрировано около двух десятков лекарственных форм эналаприла различных зарубежных фирм и одна лекарственная форма отечественного производства (Курский комбинат лекарственных средств). Как видно из вышеприведенного примера, любая лекарственная форма препарата нуждается в тщательном изучении. Тем более что эналаприл (энам) широко применяется в практическом здравоохранении из-за его относительно низкой стоимости.
Настоящее исследование продемонстрировало высокую эффективность ингибитора АПФ эналаприла (энама) у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. Этот препарат оказывал достоверное антигипертензивное действие по сравнению с плацебо как в среднем за сутки, так и в дневное время. Эналаприл относится к препаратам пролонгированного действия и поэтому рекомендуется назначать его один раз в сутки. Однако, как показала практика, для надежного контроля АД у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией эналаприл необходимо применять 2 раза в сутки.
Антигипертензивное действие каптоприла по сравнению с плацебо не было статистически значимым, имелась лишь тенденция к снижению АД. Достоверно каптоприл уменьшал только индекс времени САД.
Таким образом, назначение эналаприла (энама) в дозе от 10 до 60 мг в сутки на 2 приема при длительном лечении больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией позволяет более успешно контролировать АД в течение суток, чем назначение каптоприла в дозе по 50 мг 2 раза в сутки. Таким образом, эналаприл (энам, фирма Доктор Редди’с Лабораторис ЛТД) в дозе от 10 до 60 мг в сутки на 2 приема при длительном лечении больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией обладает достоверно более выраженным антигипертензивным эффектом, чем каптоприл, принимаемый по 50 мг 2 раза в сутки.
Литература
1. Кукушкин С. К., Лебедев А. В., Маношкина Е. М., Шамарин В. М.// Сравнительная оценка антигипертензивного эффекта рамиприла (тритаце) и каптоприла (капотена) методом 24-часового амбулаторного мониторирования АД // Клиническая фармакология и терапия. 1997. № 6(3). С. 27-28.2. Марцевич С. Ю., Метелица В. И., Козырева М. П. и др. Новые лекарственные формы изосорбида динитрата: проблема объективной оценки у больных ишемической болезнью сердца // Фармакол. и токсикол. 1991. № 3. С.53-56.
Какой препарат более действенный – Лизиноприл или Эналаприл? Чтобы ответить на этот вопрос, следует обратить внимание на состав лекарств, их фармакологическое действие, противопоказания и побочные проявления. Подробнее о сравнении Лизиноприла и Эналаприла, а также мнении врачей о препаратах, вы можете узнать, ознакомившись с этой статьёй.
Разница в составе
У препаратов присутствует некоторая разница в составе.
Основным компонентом является активное вещество с одноимённым названием – лизиноприл.
Дополнительно в состав входят:
- крахмал;
- кроскармеллоза натрия;
- целлюлоза;
- стерат магния;
- лудипресс;
- гидрофосфат кальция;
- маннитол.
Последние 3 компонента отсутствуют в составе .
В свою очередь, действие Эналаприла обеспечивается за счёт вещества – эналаприл малетат. В его составе также:
- моногидрат лактозы;
- повидон;
- гидрокарбонат натрия;
- натрия крахмала гликолят.
Вспомогательные компоненты, помимо указанных, сходны с Лизиноприлом.
В состав Лизиноприла и Эналаприла входят разные активные вещества, также они несколько отличаются по вспомогательным компонентам.
Действие на организм
Чтобы разобраться в том, есть ли между Лизиноприлом и Эналаприлом разница в воздействии на организм человека, нужно узнать больше о влиянии каждого из препаратов.
Лизиноприл оказывает такое действие:
- Снижение выработки альдостерона. Это гормон, который влияет на количество калия и натрия в крови. Из-за его избытка может развиться сердечная недостаточность и отёчность.
- Уменьшение уровня артериального давления. Это становится возможным благодаря тому, что активный компонент препарата влияет на расширение артерий и сосудов.
- Укрепление сердечной мышцы. Повышается переносимость к нагрузкам, что особенно важно для людей с сердечной недостаточностью.
- Улучшение притока крови к сердцу. В том числе и после перенесённого .
- Повышение объёма крови, который может перекачать сердце за 1 минуту. За счёт этого ткани больше насыщаются необходимыми элементами.
- Препятствование патологических изменений в левом желудочке. Актуально для больных, которые перенесли
- Снижение последствий расширения мышцы сердца. Это возможно при длительном применении лекарства.
- Снятие давления в капиллярах лёгких. Способствует облегчению дыхания.
Влияние Эналаприла во многом сходно с Лизиноприлом. Но есть некоторые отличия, которые заключаются в том, что помимо указанного, о препарате можно сказать следующее:
- Улучшает кровяной ток в почках.
- Способствует улучшению кровообращения в тканях мозга.
- Разжижает кровь. Благодаря этому снижается риск образования тромбов.
- Обладает выраженным мочегонным эффектом.
- Укрепляет клетки. За счёт этого повышается их выносливость в условиях недостатка крови, кислорода и прочих необходимых веществ.
- Не оказывает влияния на расширенную сердечную мышцу и уровень давления внутри капилляров лёгких.
Эналаприл полностью всасывается в кровяной ток. В свою очередь, всасывание Лизиноприла происходит на 25%. Оба препарата равномерно распределяются в клетках и тканях. Они не задерживаются внутри организма и не накапливаются. Полностью выводятся вместе с мочой в течение 12 часов после приёма.
Лизиноприл и Эналаприл имеют незначительные различия в воздействии на организм человека.
Показания к применению
Лизиноприл, как и Эналаприл, показан при патологиях сердечно-сосудистой системы, в том числе сердечной недостаточности. Но Лизиноприл имеет более широкий спектр применения.
Он используется также при:
- поражениях почек на фоне острого диабета.
Оба препарата следует использовать при повышении уровня артериального давления.
Схема приёма и дозировка
Существуют некоторые сходства и различия в рекомендуемых схемах употребления каждого препарата и приемлемой дозировке.
Общие правила приёма:
- Отсутствие привязки к приёму пищи. Не имеет значения до или после употребления пищи больной принимает препарат.
- Таблетки принимаются внутрь. Их не следует разжевывать или измельчать, нужно сразу проглотить, запивая достаточным количеством чистой воды.
- Привязка к времени суток. Таблетки лучше всего пить утром и вечером, либо только утром, при условии разового применения.
Что касается схем употребления препаратов, то для Эналаприла они заключаются в следующем:
- .
Эналаприл принимают в качестве единственного препарата, без использования дополнительной терапии. Начальная дозировка составляет 5 мг. В случае ухудшения состояния больного или отсутствия видимых результатов, дозу могут увеличить на 5 мг в сутки. Повышение дозировки должно производиться постепенно под постоянным контролем специалиста. Суточная дозировка не должна превышать 40 мг, которые разделяют на 2 употребления.
Также Эналаприл может быть назначен в качестве дополнительной терапии. В этом случае дозировка подбирается врачом, в зависимости от картины заболевания. Она может составлять от 10 до 40 мг. При дневная доза начинается с 5 мг и не должна превышать 20 мг. - Сердечная недостаточность. Терапию следует начинать с минимальной дозировки, которая составляет 2,5 мг препарата в сутки. Врач должен оценить влияние лекарства на организм больного, и при необходимости увеличить дозу. Максимальная допустимая дозировка в этом случае не должна превышать 20 мг. Её следует делить на 2 приёма. Назначению лекарства должно предшествовать тщательное обследование больного с оценкой показателей всех жизненно важных систем организма.
- Патология левого желудочка, вследствие инфаркта. В этом случае доза должна назначаться индивидуально для каждого больного.
Для Лизиноприла используются такие схемы лечения:
- Повышенное давление. Схема во многом сходна с той, что используется при назначении Эналаприла. Но начальная дозировка при гипертонии реноваскулярного типа не должна превышать 2,5 мг. Со временем её можно увеличить. При лечении гипертонии Лизиноприлом результат, как правило, наблюдается спустя 2 недели после начала курса. В редких случаях – спустя 1 месяц.
- Сердечная недостаточность. Схема идентична назначаемой при приёме Эналаприла.
- Инфаркт.
Лизиноприл используется в комплексе с другими . В начале терапии следует выпить 1 таблетку, в которой содержится 5 мг активного компонента. Далее следует подождать 1 день и выпить ещё 5 мг. После этого необходимо сделать перерыв на 2 дня. Это время требуется, чтобы исследовать воздействие лекарства на организм человека, перенёсшего инфаркт. Если показатели в норме, назначается дозировка 10 мг в сутки. Её следует придерживаться следующие 6 дней.
В случае, если у больного присутствуют симптомы пониженного давления, начинать следует с дозы в 2,5 мг, а последующую дозировку повысить лишь до 5 мг в день. - Патология почек на фоне диабета. Лечение начинается с 10 мг Лизиноприла, который должен приниматься 1 раз в день. При необходимости дозировку увеличивают до 20 мг.
Схемы приёма препаратов при гипертонии и сердечной недостаточности во многом сходны. Но для Лизиноприла существуют отдельные схемы лечения, которые могут применяться при инфаркте и поражении почек, вследствие диабетических осложнений.
Противопоказания
В противопоказаниях к препаратам почти нет различий. Их не следует назначать, если:
- возраст ниже, чем 18 лет;
- больной перенёс ангионевротический отёк или предрасположен к его развитию;
- женщина находится в состоянии беременности или кормления грудью;
- у больного присутствуют аллергические реакции на компоненты;
- наблюдаются симптомы сахарного диабета;
- диагностированы патологии почек или печени.
- патологиях сосудов и артерий;
- избытке калия в организме;
- заболеваниях соединительных тканей.
Побочные эффекты
В результате приёма препаратов может возникнуть ряд побочных эффектов, негативно сказывающихся на работе важных систем организма. Следует отметить, что развитие побочных эффектов встречается в редких случаях. Как правило, отрицательные проявления исчезают после изменения схемы приёма или отмены препарата.
Сравнение негативных симптомов:
Системы организма | Одинаковые негативные проявления | ||
Кроветворная | изменение состава крови | снижение функций костного мозга | |
анемия | |||
Сердечно-сосудистая | инфаркт | появление некоторых симптомов сердечной недостаточности | болезнь Рейно |
боль в области груди | |||
снижение уровня артериального давления до критической отметки | |||
Нервная | головная боль | изменчивость настроения | появление симптомов депрессии |
нарушение сна | судороги | головокружение | |
расстройство сознания | снижение внимания | помутнение сознания, вплоть до обморочных состояний | |
парестезии | высокая утомляемость | ||
Пищеварительная | расстройство желудка | панкреатит | запоры |
изменение вкуса пищи | язва | ||
тошнота и рвота | ощущение сухости во рту | ||
почечная и печёночная недостаточность | |||
расстройство пищевого поведения | |||
Дыхательная | спазм бронхов | одышка | |
сухой кашель | боль в горле | ||
отёк лёгких | |||
Кожная | высыпания на коже | лихорадка | проявление различных видов дерматита |
зуд | |||
потоотделение | |||
облысение | |||
Другие симптомы | артрит | изменение протекания обменных процессов | снижение потенции |
нарушение зрения | |||
шум в ушах |
Проявление побочных эффектов у препаратов, в целом, сходное. Имеются некоторые незначительные отличия.
Заметно, что Эналаприл оказывает более сильное влияние на дыхательную и пищеварительную системы. В то время как при приёме Лизиноприла в большей степени страдает нервная система больного.
Что думают врачи?
Врачи считают оба препарата эффективными для борьбы с гипертонией. Но при этом отмечают, что Лизиноприл позволяет нормализовать кровяное давление на более длительный срок, также он отличается выраженным терапевтическим эффектом.
В свою очередь, Эналаприл оказывается более действенным при лечении сердечной недостаточности.
Исходя из этих результатов, медики затрудняются дать ответ, какой из препаратов более эффективный. Они подчёркивают, что выбор препарата и схемы лечения должны назначаться исключительно специалистом после полного обследования больного и установления картины его заболевания. Это позволит избежать негативных последствий.
Последнее время все чаще говорят о "классовых" эффектах ингибиторов АПФ, подразумевая при этом, что все они оказывают примерно одинаковое фармакологическое и органопротективное действие. Так ли это на самом деле? Все ли ингибиторы АПФ одинаковы? Ответу на этот вопрос и посвящен настоящий обзор.
Казалось бы, минимальные различия в химической структуре, но какие разные эффекты у этих молекул.
Еще один пример похожих формул - D- и L-соталол. Большие надежды возлагались на D-соталол, препарат со свойствами 3 класса антиаритмиков. В то время как L-соталол представлял собой препарат с преимущественно бета-блокирующими свойствами, т.е. "один из многих". Но в исследовании SWORD (Lancet 1996;348:7-12) D-соталол продемонстрировал достоверно большую летальность, по сравнению с плацебо. А ведь различия здесь еще более тонкие - D- и L-изомеры одной и той же молекулы, т.е. только один "хвостик" молекулы смотрит налево, а в другом случае - направо. При этом сколь существенна разница в действии препарата!
В данном случае рассматривались похожие молекулы, химические же формулы ингибиторов АПФ чрезвычайно разнообразны. Часть из них имеет в основе L-пролин, другие - карбоновые кислоты, третьи - эфиры карбоновых кислот. У двух ингибиторов АПФ в составе формулы присутствует сера (каптоприл, спираприл), у одного - фосфор (фосиноприл). Число атомов азота в формулах колеблется от 1 до 3, число атомов кислорода - от 3 до 7, углерода - от 9 до 30, водорода - от 15 до 46. Для наглядности приводятся формулы ингибиторов АПФ, зарегистрированных в России.
Таблица 1. Химическая структура ингибиторов АПФ (РЛС - 2002).
|
Иными словами, у ингибиторов АПФ совершенно не похожие молекулы. Но если по эффектам отличаются даже почти идентичные молекулы, то почему эффекты таких разных молекул должны быть схожими? Исходя из этого, действие ингибиторов АПФ не может быть абсолютно одинаковым.
Еще одним доказательством неминуемых различий ингибиторов АПФ между собой является изобилие их классификаций: по наличию или отсутствию первичной активности, по путям выведения, по наличию в формуле серы или фосфора и т.д.
Традиционное сравнение ингибиторов АПФ
В России зарегистрированы различными фирмами под разными названиями 12 молекул ингибиторов АПФ.
Таблица 2. Фармакокинетика ингибиторов АПФ (1).
|
По фармакокинетике (табл. 2) ингибиторы АПФ разделяются на две группы. Первые - первично активные препараты (каптоприл и лизиноприл), вторые (все остальные) - неактивные вещества, образующие активный метаболит (...прилат) после трансформации в печени и/или в слизистой ЖКТ. Сравните молекулы неактивного эналаприла и активного эналаприлата.
Соответственно, при заболеваниях ЖКТ и печени препараты, нуждающиеся в трансформации для приобретения активности, действуют слабее.
Почечная экскреция - главный путь элиминации всех известных активных ингибиторов АПФ и активных диацидных метаболитов большинства исходно неактивных препаратов. Поэтому у больных с почечной недостаточностью обычно рекомендуется начинать терапию с назначения более низких доз ингибиторов, чем у больных с нормальной функцией почек. Среди ингибиторов АПФ выделяются несколько препаратов, активные диацидные метаболиты которых выводятся не только через почки, но и с желчью и калом. К ингибиторам АПФ с двумя основными путями элиминации или с преимущественно печеночной элиминацией относятся рамиприл, моэксиприл, спираприл, трандолаприл и фосиноприл. Совершенно очевидно, что эти ингибиторы АПФ более безопасны при длительном применении, чем препараты с преимущественно почечной элиминацией.
Большинство ингибиторов АПФ назначаются независимо от приема пищи. Исключение составляют каптоприл, цилазаприл и моэксприл, которые необходимо принимать натощак. Отдельно остановимся на кратности приема ингибиторов АПФ. В настоящее время оптимальным (с позиций комплаентности) является однократный прием препарата, но это применимо не ко всем ингибиторам АПФ. Кратность приема определяется по времени создания максимальной концентрации препарата, времени полувыведения и проценту связи препарата с белками плазмы (это удлиняет длительность действия). Среди ингибиторов АПФ есть препараты, образующие с активным центром этого фермента как относительно слабую (каптоприл), так и прочную (рамиприл, периндоприл, лизиноприл)связь. Так, константа ингибирования АПФ у рамиприла в 47 раз больше, чем у каптоприла, и в 7 раз больше, чем у эналаприла. Это позволяет разделить ингибиторы АПФ на более и менее мощные (в расчете миллиграмм на миллиграмм). И это же отчасти влияет на продолжительность действия. Здесь уместно напомнить о печальном опыте применения короткодействующего нифедипина в кардиологии (ABCD trials - Am J Cardiol 1998;82:9R-14R). Опасность однократного приема препарата, действующего менее суток, в том, что принимая лекарство утром после пробуждения, больной остается без защиты в предподъемное время (самое опасное для развития сердечно-сосудистых осложнений) следующего дня. В наибольшей степени это касается эналаприла и периндоприла, которые, исходя из их фармакокинетики (1, табл. 2), необходимо назначать дважды в сутки.
С другой стороны, почему важна фармакокинетика? Ответ прост - для приверженности терапии. Чем лучше фармакокинетика (однократный прием и независимость от приема пищи), тем более удобен для больного прием препарата, тем выше комплаентность. Необходимость выбора более комплаентного из препаратов с доказанной эффективностью очевидна.
Таблица 3. Показания, побочные эффекты, симптомы передозировки и стоимость ингибиторов АПФ.
|
Наиболее широкий список показаний к применению (табл. 3) имеют эналаприл и рамиприл. Эти ингибиторы АПФ применяют как при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения, так и при ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда, а также хронической почечной недостаточности и сахарном диабете. Рамиприл применяют и для профилактики инсульта. Каптоприл, лизиноприл, фосиноприл, квинаприл и спираприл используют преимущественно при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения. Трандолаприл, кроме этого, показан при ишемической болезни сердца. Цилазаприл назначают в основном при артериальной гипертензии. Периндоприл в силу слабого гипотензивного действия (отсутствие эффекта первой дозы) лучше назначать только при хронической недостаточности кровообращения. Моэксприл показан женщинам в менопаузе, страдающим артериальной гипертензией.
Среди побочных эффектов основным для всех ингибиторов АПФ является кашель. Большинство ингибиторов АПФ могут вызывать ангионевротический отек (синдром Стивенса-Джонсона). Лизиноприл в большей степени, чем другие ингибиторы АПФ, способен вызывать импотенцию. Для некоторых ингибиторов АПФ свойственна фотосенсибилизация.
Симптомы передозировки связаны с гипотонией и, как следствие, развитием острой недостаточности коронарного и/или мозгового кровообращения. Только в отношение периндоприла существуют сведения о 100% летальности при его передозировке в опыте у крыс.
Фармакоэкономика и генерики
Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономические параметры являются определяющими при выборе лечения больного. Ингибиторы АПФ в настоящее время относятся к финансово доступным препаратам. Для адекватной оценки стоимостных показателей принято рассчитывать цену 30-тидневного курса приема препарата. Для ингибиторов АПФ стоимость такого курса (табл. 3) колеблется от 40 рублей (эналаприл) до 852 рублей (периндоприл).
Цена - важнейший показатель приверженности терапии для большинства населения мира и России. Генерики (дженерики), как правило, значительно дешевле оригинальных препаратов (нет затрат на разработку и испытания молекулы). Кроме того, фирмы выбирают для производства генериков, как правило, наиболее эффективные и популярные препараты. Важно, чтобы производство генериков соответствовало стандартам GMP (Good Manufacturing Practice). Наиболее экономически эффективными являются препараты, принимаемые 1-2 раза в сутки и являющиеся генериками: эналаприл, лизиноприл, рамиприл. Приводим таблицу (табл. 4) с коммерческими названиями ингибиторов АПФ, которые продаются в аптеках России.
Таблица 4. Коммерческие названия иАПФ.
|
Сравнение ингибиторов АПФ с позиций доказательной медицины
Рассмотрим исторические аспекты подходов к лечению в кардиологии. На первом этапе лечили симптом, т.е. при АГ снижали АД, при ХНК уменьшали отеки и одышку, при ИБС лечили стенокардию, при диабете понижали сахар в крови и т.д. Это была сиюминутная тактика, дающая немедленный результат, но с неопределенным прогнозом. На следующем историческом этапе цели лечения сместились в сторону влияния на прогноз, т.е. при назначении лечения старались увеличить продолжительность жизни, улучшить качество жизни и защитить органы мишени заболевания.
На следующем этапе при назначении той или иной терапии стали использовать доказательства. Вначале это были доказательства безопасности лечения, иными словами, заповедь "не навреди" на уровне многоцентровых двойных слепых и рандомизированных исследований. В дальнейшем появились доказательства эффективности лечения. И так как история развивается по спирали, первыми доказательствами были доказательства сиюминутной эффективности, т.е. по "суррогатным" конечным точкам: при АГ - доказательство снижения АД, при ХНК - доказательство увеличения фракции выброса и т.д.
Завершающим этапом было получение доказательства прогностической эффективности, т.е. по "твердым" конечным точкам - снижение смертности и защита органов-мишеней (мозг, сердце, почки).
В чем опасность лечения при отсутствии доказательств его эффективности? Приведем несколько примеров. Исследование CAST продемонстрировало, что флекаинид эффективно устраняет желудочковые аритмии, однако достоверно увеличивает летальность. Эстрогены при менопаузе рассматривались как препараты, снижающие риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Исследования PHOREA, HERS показали увеличение летальности от сердечно-сосудистых заболеваний при приеме гормонально-заместительной терапии при менопаузе, что заставило исключить этот пункт из руководства Американского Колледжа Кардиологии по профилактике смерти при атеросклерозе. По результатам исследования ALLHAT, доксазозин вызывает развитие сердечной недостаточности.
Церивастатин увеличивает летальность, в связи с чем он был снят с производства. А ведь предполагали "классовый" эффект статинов! Необходимо помнить и учитывать трагический опыт применения церивастатина (Bayer, Германия). Успех изученных препаратов фармакологической группы статинов существенно снизил бдительность кардиологов к другим средствам этой группы. При этом нельзя исключить возможность повторения подобной истории с каким-либо малоизученным ингибитором АПФ (цилаза-, квина-, фосино-, периндо-, спира-, беназе-, моэкси-, зофено-, дела- или трандола-ПРИЛОМ). Для исключения возможности повторения трагической истории церивастатина необходимо использовать в повседневной клинической практике только хорошо изученные ингибиторы АПФ, т.е. с доказанными эффектами по "твердым" конечным точкам. Иными словами, необходимо внедрение принципов доказательной медицины в повседневную практику.
Какие существуют виды доказательств? Принципиально их два: TRIAL (многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование) и МЕТА-АНАЛИЗ (объединение баз данных нескольких Trials в одну и анализ этой объединенной базы). Что из них более весомо и значимо? Казалось бы, мета-анализ объединяет в себе сразу несколько Trials. Но если мета-анализ объединяет не качественные и "суррогатные" Trials? Или - если Trials качественные и с "твердыми" конечными точками, то зачем мета-анализ? Иными словами, оба метода имеют равные права на существование.
Пример ошибочности выбора суррогатных точек в Trials - исследование TREND, показавшее обратимость эндотелиальной дисфункции (суррогатная точка) при приеме квинаприла. Но по данным исследования QUIET, квинаприл не влияет на частоту ишемических событий ("твердая" конечная точка). Т.е. улучшая функцию эндотелия, квинаприл является неэффективным препаратом с точки зрения прогноза.
С другой стороны, иногда воздействие через суррогатную точку должно сказаться на твердой конечной точке. Например, в исследовании НОТ доказано, что снижение АД (суррогатная точка) улучшает прогноз ("твердую" точку). Но любое ли лекарство, снижающее АД, будет улучшать прогноз? Ведь каждое средство влияет не только на АД. Кроме того, в большинстве случаев остаются неясными место суррогатной точки на пути от применения лекарства до получения "твердой" конечной точки и сам факт ее расположения на этом пути.
В табл. 5 и 6 приведены краткие описания Trials по ингибиторам АПФ и их количественная характеристика.
Таблица 5. Количественная характеристика всех завершенных Trials по ингибиторам АПФ и Trials с "твердыми" конечными точками (смерть, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.).
|
Таблица 6. Перечень и краткое описание всех Trials по ингибиторам АПФ
|
Артериальная гипертензия сопровождает жизнь многих людей. Для коррекции состояния при повышенном давлении существует несколько групп лекарственных средств. К одной из них – ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента – относятся препараты Лизиноприл и Эналаприл. Чем отличается одно средство от другого? Какое из них действует лучше с наименьшей выраженностью побочных эффектов? Разобраться с такими вопросами важно, так как они возникают у пациентов, получивших рецепт от врача с однbv из указанных наименований.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента имеют особое действие на организм больного. Они приводят к процессу замедлению действия фермента, который является звеном в реакции, приводящей к сосудосуживающему эффекту.
Химическая формула активного компонента – лизиноприла, действующего вещества одноименного препарата
Препараты мешают механизму разрушения веществ, вызывающих расширение сосудов, содействуют снижению давления (систолического и диастолического), уменьшают нагрузку на миокард.
Названные лекарственные средства отличаются по составу. Действующее вещество Лизиноприла – лизиноприла дигидрат. Дополнительные компоненты препарата:
- магния стеарат;
- лактозы моногидрат;
- метилена хлорид;
- кремния диоксид;
- повидон;
- кукурузный крахмал.
При производстве Эналаприла используют эналаприла малеат, который выступает действующим веществом. Для лечебного эффекта от его приема требуется, чтобы в организме пациента произошел метаболизм – переход главного вещества лекарства в активный, действующий компонент. Дополняют состав лекарства другие составляющие, которые используют в их производстве:
- магния стеарат;
- натрия гидрокарбонат;
- моногидрат лактозы;
- целлюлоза;
- сахар;
- тальк.
Формула химического вещества – эналаприла малеата, главного составляющего средства Эналаприл
Форма выпуска препаратов
Препарат Лизиноприл выпускает в таблетированной форме. В зависимости от особенностей протекания артериальной гипертензии у конкретного пациента врач может выписать лекарство с разным количественным содержанием активного компонента. Производители выпускают таблетки Лизиноприла с дозировкой:
- 5 мг;
- 10 мг;
- 20 мг.
В зависимости от длительности предстоящего лечения пациенту рекомендуют приобрести необходимое количество лекарства. Пачка может содержать от 1 до 5 пластинок, в каждой из которых 10 таблеток.
Препарат Эналаприл – это тоже таблетки. Концентрация в каждой из них действующего вещества аналогична – 5, 10, 20 мг. Коробка содержит 2 блистера по 10 таблеток. Активный компонент эналаприла малеат используется и в составе раствора для инъекций, который назначают больным при госпитализации с диагнозом «гипертонический криз».
Показания к назначению препаратов
Главным показанием к назначению двух рассматриваемых препаратов становится артериальная гипертензия. Каждое из лекарств имеет другие показания к назначению. Эналаприл используется в терапии пациентов с подтвержденным диагнозом:
- дисфункция левого желудочка сердца;
- сердечная недостаточность в хроническом течении.
Только врач может определить, какой из препаратов больше подойдет для индивидуального лечения пациента
Другие основания к применению Лизиноприла:
- сердечно-сосудистая недостаточность хронического типа;
- инфаркт миокарда в острой форме (при условии отсутствия артериальной гипотензии);
- сахарный диабет, сопровождающийся диабетической нефропатией.
В каждом конкретном случае лекарство назначает специалист. Самостоятельно начинать лечение любым из них чрезвычайно опасно. Даже после врачебных рекомендаций больной должен внимательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата.
Дозировка и схема лечения препаратами группы АПФ
Общие подходы к приему описываемых лекарственных средств:
- таблетки употребляют независимо от приема пищи;
- их принимают в определенное время суток;
- препарат запивают небольшим количеством воды.
Эналаприл: особенности применения
В зависимости от диагноза прием таблеток Эналаприл назначают по отличающимся схемам, используются разные суточные дозировки.
- Артериальная гипертензия. Монотерапию начинают с установления суточной дозы в 5 мг. Если давление у больного остается высоким, дозировку лекарства доводят до 10 мг. Начало лечения, увеличение количества препарата (первые часы после приема средства до стабилизации показателей АД) должны контролироваться врачом. Максимальная суточная доза препарата – 40 мг, которую делят на 2 приема. Затем врач оценивает действие лекарства и назначает пациенту поддерживающую терапию с индивидуальной дозировкой от 10 до 40 мг, которую необходимо принимать разово или делить на 2 суточных употребления. При гипертензии реноваскулярного типа дозировка лекарства требует индивидуального подбора, лечение начинают с 5 мг препарата, повышая при необходимости суточный прием до 20 мг.
- Сердечно-сосудистая недостаточность. Начало применения Эналаприла начинают с малой дозы – 2,5 мг. Врач оценивает состояние пациента в течение нескольких недель, корректирует дозировку препарата, доводит его суточный прием до 20 мг. Лекарство следует применять в два приема. Использованию препарата предшествует полное обследование больного.
- Дисфункция левого желудочка сердца. Состояние вызывает перенесенный инфаркт миокарда. Лечение назначается по индивидуальной схеме.
Оригинальная упаковка препарата Эналаприл, 20 таблеток в картонной коробке
Лизиноприл: особенности использования
Чем может отличаться применение Лизиноприла? Используют одноразовый прием препарата. Медики рекомендуют употреблять таблетки утром. При терапии не существует одинаковых схем лечения, каждый пациент получает различные рекомендации по приему препарата.
- При артериальной гипертензии прием средства не дополняют другими лекарствами. Предлагается начинать лечение с 5 мг в сутки. Если показатели давления остаются прежними или снижаются незначительно через большой промежуток времени, врач может принять решение о повышении дозировки Лизиноприла, которая увеличивается до 20-40 мг. По статистике, пациенту достаточно употреблять не более 20 мл препарата за день. Желаемый терапевтический результат в большинстве случаев достигается спустя 2 недели после его начала, у некоторых больных – после месяца лечения. Реноваскулярная гипертензия требует уменьшенной дозировки лекарства. Суточный прием в начале составит 2,5-5 мг, затем дозировка регулируется.
- При ХСН таблетки употребляют в количестве 2,5 мг за сутки, затем устанавливают поддерживающую дозу лекарства – до 5-20 мг.
- Острый инфаркт миокарда. Предполагается использование Лизиноприла в комбинации с другими препаратами. Таблетки применяют особым способом: 1 день – 5 мг, через сутки – 5 мг. Затем следует 48-часовой перерыв, лечение возобновляется употреблением 10 мг препарата, такая суточная дозировка сохраняется не менее 6 недель. Если инфаркт сопровождается низким давлением, указанные дозировки уменьшают вдвое.
- Больным с диабетической нефропатией лизиноприл (10 мг) назначается для разового приема в день. В некоторых случаях доза увеличивается до 20 мг.
Лизиноприл в таблетках по 5 мг действующего активного компонента, в упаковке 3 блистера
Как действуют лекарства на организм больного
Несмотря на то, что Лизиноприл и Эналаприл относятся к одной группе лекарственных препаратов, имеется отличие в лечебном их воздействии на организм человека.
Регулярное употребление Эналаприла приводит к следующим результатам:
- уменьшаются или устраняются спазмы стенок артерий;
- происходит нормализация артериального давления – одновременно систолического и диастолического;
- улучшается кровообращение;
- снижается способность крови к образованию тромбов;
- улучшается общее состояние, связанное с сердечной недостаточностью;
- корректируется гипертрофия левого сердечного желудочка;
- отмечается диуретический эффект.
Если пациенту выписан Лизиноприл, при лечении препаратом достигается следующее:
- давление достигает значений, близким к норме;
- снижается гипертрофия миокарда, сосудистых стенок;
- повышается устойчивость мышц сердца при усилении физических нагрузок, что важно при диагнозе «сердечная недостаточность»;
- из организма выводится избыток солей натрия.
После прохождения курса лечения любым из препаратов давление приходит в норму
В каких случаях прием лекарств противопоказан
Выбору для лечения для лечения одного из описываемых препаратов могут препятствовать диагностированные у пациента заболевания или патологические состояния. Врач запретит использование Лизиноприла в случаях:
- отека Квинке (наследственного);
- повышенной чувствительности к компонентам препарата;
- стеноза аорты;
- нарушения мозгового кровообращения;
- патологий коронарных сосудов;
- ишемической болезни сердца;
- заболеваний, связанных с дисфункцией кроветворения;
- патологических состояний соединительных тканей;
- нарушений функций почек выраженного характера;
- гипогликемического состояния;
- низких показателей давления.
Лечение Лизиноприлом запрещено детям до достижения совершеннолетия, пожилым людям. Исключено употребление таких таблеток во время беременности.
Если женщина будет продолжать прием лекарства, велик риск развития патологий у ребенка: гипоплазии черепа, гиперкалиемии, неправильного развития и функционирования почек. Внутриутробное развитие плода может закончиться его гибелью.
Беременным следует внимательно прислушаться к рекомендациям врача касательно лечения повышенного давления
Лечение Эналаприлом не назначают, если у пациента диагностированы:
- двусторонний стеноз артерий почек;
- порфириновая болезнь;
- патологии митрального клапана;
- нарушение функции печени;
- гиперкалиемия;
- тяжелая сердечная недостаточность;
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- непереносимость компонентов препарата.
Эналаприл не применяют в терапии детей младше 12 лет. Лекарство опасно для беременных женщин. Запрещено лечение препаратом для молодых матерей, предпочитающих грудное вскармливание малыша.
Опасность побочных эффектов
При лечении препаратами Эналаприл и Лизиноприл некоторые пациенты отмечают возникновение побочных эффектов, которые появляются при приеме каждого из наименований:
- резкое, значительное снижение артериального давления;
- появление головной боли, сопровождающееся сильным головокружениями, шумом в ушах;
- боли в сердечной области;
- длительный кашель, который характеризуется как сухой и надсадный, лающий;
- изменение вкусовых ощущений;
- патологическое изменение состава крови;
- изменения в работе желудочно-кишечного тракта;
- аллергические реакции;
- нарушения сна.
В чем разница возникающих побочных эффектов? Эналаприл негативно влияет на функции печени, Лизиноприл может нарушить работу почек. Такое различие обязывает врача внимательно изучить состояние здоровья, предусмотреть все имеющиеся риски для больного перед выпиской рецепта для покупки лекарства.
Эналаприл не рекомендован больным с заболеваниями печени, а Лизиноприл запрещен к приему людям с патологиями почек
Чтобы лекарство оказывало только хороший эффект, требуется обратить внимание на соблюдение правил:
- проведение регулярного мониторинга показателей артериального давления;
- периодическое проведение клинических исследований крови, сравнение их результатов (до лечения и в процессе него);
- регулярное посещение врача для диагностики работы сердца, печени, почек, оценки общего состояния, выявления побочных проявлений;
- употребление только рекомендованных доз препаратов, лечение по согласованной схеме;
- исключение употребления любого алкоголя во время лечения.
Какой препарат наиболее эффективный?
Вопрос о том, как действует Лизиноприл или Эналаприл, что лучше и эффективней, волнует не только потребителей препаратов. Сопоставление лечебных свойств таблеток проводили врачи. Группе пациентов, проходивших лечение от артериальной гипертензии, у которых показатели давления находились в значении 140/90 мм рт. ст. назначали одно из лекарств. В каждом случае использовались дозировка препаратов, схема его приема, необходимая для лечения конкретного пациента.