Cin 3 in situ шейки матки лечение. Рак шейки матки: стадии и лечение

В последние годы в ранней диагностике рака шейки матки произошли некоторые сдвиги в благоприятную сторону. Этому способствовала разработка вопроса о так называемой преинвазивной стадии рака, или, как ее принято называть, «carcinoma in situ».

Под термином «carcinoma in situ» понимается морфологически злокачественный процесс эпителия шейки матки, однако без прорастания в соседние ткани (без инвазии), поэтому не без основания некоторые называют эту форму «интраэпителиальный рак». Рак шейки матки in situ обычно возникает в плоском эпителии, у места стыка его с цилиндрическим и отличается рядом особенностей, свойственным злокачественным опухолям. Поэтому большинство авторов рак in situ относит к начальным стадиям истинного рака. Обобщая имеющиеся по этому вопросу данные, можно привести следующие наиболее важные обоснования этого мнения.

1. При исследовании серийных гистологических срезов тканей при раке in situ в значительном числе случаев удается обнаружить начальную стадию инфильтративного роста.

2. При исследовании срезов инфильтрирующего рака, взятых вдоль всей шейки или всей губы шейки, в слизистой, находящейся за пределами инфильтрирующего роста, зачастую наблюдается рак in situ.

3. Частота рака in situ соответствует частоте инвазивного рака шейки матки.

4. Средний возраст больных раком in situ на несколько лет (в среднем 8-10) меньше возраста больных инвазивным раком.

5. В литературе описано более 40 случаев перехода рака шейки матки in situ в инвазивный рак в сроки от 11 месяцев до 17 лет, и число подобных случаев неуклонно растет.

Морфологическая характеристика рака in situ большинством авторов дается в следующем виде. Прежде всего наблюдаются типичные изменения в клетках всех слоев эпителия, которые состоят в нарушении расположения клеток правильными слоями, в потере ими полярности, в гиперхроматозе ядра, в ненормальном соотношении между ядром и цитоплазмой, в уменьшении количества митозов с атипичными формами; часто наблюдаются выраженные изменения формы и размера ядра. Такой измененный эпителий внедряется в железистый слой, иногда полностью замещая его, но никогда не прорывая базальной мембраны.

На приведенных выше микрофотографиях представлены микроскопические картины рака шейки матки in situ (интраэпителиальный рак) и различные изменения в эпителии шейки матки, которые можно расценивать как предстадии интраэпителиального рака.

Длительность существования рака in situ до его обнаружения остается неизвестной. Длительное наблюдение клиницистов за больными с нелеченной карциномой in situ показало, что ее развитие может протекать следующим образом: 1) она может переходить в стадию инфильтрации (т. е. в типичный инвазивный рак); 2) длительное время она может оставаться без изменения; 3) может самопроизвольно исчезать. Поэтому правильнее считать, что рак in situ - понятие не только морфологическое, а клинико-морфологическое, и окончательное решение вопроса о характере процесса и о методах лечения этого вида рака должно оставаться за клиницистами.

Выявляется рак in situ в большинстве случаев путем исследования вагинальных мазков, взятых у женщин при амбулаторном исследовании. Чаще всего он выявляется у женщин, имеющих те или иные патологические процессы в шейке матки (эрозии , эндоцервициты , лейкоплакии).

По вопросу о лечении рака in situ существуют разногласия. Некоторые авторы считают показанной тотальную экстирпацию матки с иссечением слизистой влагалища на протяжении 1 см; яичники удаляют у больных только старше 50 лет. В исключительных случаях, например у молодых женщин, можно производить диатермокоагуляцию или конизацию шейки, но при этом необходимо предупредить больную об угрожающей ей опасности и получить от нее согласие на регулярные осмотры, во время которых необходимо брать мазки из влагалища и производить биопсию при наличии подозрительных участков на шейке матки. Кюритерапия при лечении рака in situ представляет хорошее средство, но может применяться только у больных, для которых кастрация не служит препятствием к лечению.

Принимая во внимание, что диагноз карциномы in situ особенно труден при беременности, когда за рак in situ могут быть приняты изменения в эпителиальной ткани, обусловленные гормональными влияниями, рекомендуют в этих случаях ограничиваться консервативным лечением. Однако за такими больными необходимо вести наблюдение как во время, так и после беременности, с непременным систематическим исследованием влагалищных мазков и производством при надобности биопсии.

Имея пока небольшой личный опыт в диагностике и лечении рака шейки матки in situ, мы считаем необходимым присоединиться к мнению тех клиницистов, которые рак in situ считают истинной опухолью. Поэтому такого рода больные должны подвергаться радикальным методам лечения.

Объем оперативных вмешательств или методы лучевой терапии должны в каждом отдельном случае индивидуализироваться, так же как и при инвазивном раке, в зависимости от сопутствующих условий, предусмотреть которые заранее трудно.

Хотя неизбежность перехода рака in situ в инвазивный рак остается недоказанной и, наоборот, имеются достоверные наблюдения самопроизвольного регресса этого процесса, предугадать который невозможно, необходимо приступать к лечению рака in situ в ближайшее время после его обнаружения, что дает, по мнению большинства авторов, стопроцентный успех.

Само собой разумеется, что диагноз должен быть бесспорным, тем более, что при этой форме рака для постановки диагноза времени более чем достаточно, так как в большинстве случаев поражение долгое время не достигает инвазивной стадии.

1) Стадия 0 – рак in situ — внутриэпителиальный рак без признаков инвазии в подлежащую строму. В настоящее время соответствует тяжелой дисплазии – CIN 3. Без лечения в течение одного года обязательно прогрессирует в инвазивный рак. 2) Стадия 1 – инвазивный рак, ограниченный шейкой или телом матки и не выходящий за ее пределы. 3) Стадия 2 – опухоль распространяется за пределы матки без вовлечения нижней трети влагалища и стенки таза. 4) Стадия 3 – опухоль распространяется на стенку таза, нижнюю треть влагалища, или стенозирует мочеточник, что приводит к потери функции почки и гидронефрозу. 5) Стадия 4 – опухоль врастает в мочевой пузырь, прямую кишку или распространяется за пределы малого таза. Наличие отдаленных метастазов расценивается как 4 стадия независимо от распространенности опухолевого процесса.

Метастазирование рака шейки матки

Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных лимфатических узлах. Их частота при стадии 1 составляет 10-25%, стадии 2 – 25-45%, стадии 3 – 30-65%. Гематогенное метастазирование наиболее характерно для определенных морфологических вариантов рака (мезонефрального, светлоклеточного и недифференцированного). При вовлечении в патологический процесс яичников возможен имплантационный путь метастазирования.

Общие принципы лечения рака шейки матки

Основными методами лечения рака шейки матки являются хирургический, химиотерапевтический и лучевой методы. Хирургическое лечение позволяет удалить опухоль в пределах здоровых тканей, а также произвести ревизию регионарных лимфатических узлов. Объем операции зависит от стадии рака шейки матки. Обычно используется гистерэктомия (удаление матки), однако при раке in situ может быть проведена ампутация шейки матки для сохранения репродуктивной функции. Удаление яичников и маточных труб не является существенной частью радикальной гистерэктомии. При отказе от операции или при общесоматических противопоказаниях может проводится только лучевая терапия.

Лечение рака шейки матки in situ

Выбор метода лечения зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и необходимости сохранения репродуктивной функции. Хирургическое лечение включает: 1) конизацию или ножевую ампутацию шейки матки 2) экстирпацию матки (удаление матки с шейкой). У женщин репродуктивного возраста яичники обычно сохраняют.

При отказе от хирургического лечения проводится внутриполостное облучение до суммарной поглощенной дозы 50-55 Гр.

Лечение рака шейки матки I стадии

Обычно выполняют гистерэктомию с сохранением яичников у женщин в репродуктивном возрасте. В некоторых случаях допустима ампутация шейки матки, если инвазия рака шейки матки не достигает более 3 мм и при отсутствии лимфососудистой инфазии. При этом необходимо тщательное последующее наблюдение. В случае, если при патоморфологическом исследовании материала обнаружена более глубокая инвазия или инвазия сосудов — проведенная операция носит диагностический характер и радикальная операция выполняется через 3-4 недели. При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах целесообразно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии.

Лечение рака шейки матки II стадии

Проводится удаление единым блоком матки, верхней трети влагалища, парацервикальной и паравагинальной клетчатки. Максимально удаляются маточно-крестцовые связки. При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах целесообразно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии. У молодых пациенток возможно сохранение яичников. Если опухоли более 2 см в диаметре рекоммендовано проведение комбинированного лечения: предоперационная внутриполостная гамма-терапия и собственно хирургическая операция. Послеоперационная дистанционная лучевая либо химиолучевая терапия проводится по показаниям.

Лечение рака шейки матки III-IV стадии

Стандартно проводится химиолучевая терапия. При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах показано облучение парааортальных лимфоузлов. Индивидуально может проводится гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией с лучевой терапией. Для химиотерапии применяется комбинация следующих препаратов:

1. Цисплатин
2. Флуороурацил
3. Паклитаксел
4. Гемцитабин
5. Винорельбин

Наблюдение после лечения рака шейки матки

В первые 2 года после лечения рака шейки матки рекомендуется проходить гинекологический осмотр каждые 3 месяца. Со 2 до 5 года — 1 раз в пол года. В последующем пожизненно — 1 раз в год. Обязательно проводится лабораторное исследование, ректовагинальное исследование и цитологическое исследование материала из культи влагалища или шейки матки, по показаниям — рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости (при наличии жалоб) и КТ.

Из группы рака шейки матки выделяют так называемую преинвазивную форму, или рак in situ.
Рак in situ (преинвазивный рак, рак нулевой стадии, поверхностный рак, начальный рак, латентный рак, потенциальный рак, внутриэпителиальная покровная эпителиома и др.) возникает чаще всего в области стыка многослойного плоского и призматического эпителия, который получил название трансформационной зоны. В этой зоне отмечают повышенную митотическую активность клеток эпителия и чувствительность к различным канцерогенным факторам. Средний возраст больных раком in situ по сравнению с возрастом больных инвазивным раком меньше на 8-10 лет.

Рак in situ нередко развивается мультицентрично, захватывая экто- и эндоцервикс. По краю очагов рака in situ обнаруживают зоны с разной степенью выраженности диспластических изменений эпителия. Протяженность очагов дисплазии и рака in situ у разных больных неодинакова. При наличии рака in situ в эндоцервиксе дисплазия может отмечаться во влагалищной части и наоборот. В связи с этим необходимо гистологическое исследование не только материала, взятого из эктоцервикса, но и соскоба из канала шейки матки. В канале шейки матки рак in situ может захватывать только покровный эпителий или сочетаться с одновременным поражением желез слизистой оболочки. В более редких случаях очаги рака обнаруживают только в области желез.
Различают плоскоклеточный и резервногенный . В литературе описаны также отдельные случаи железистого рака in situ.

Плоскоклеточный рак in situ в основном обнаруживают во влагалищной части шейки матки, источником его является многослойный плоский эпителий. При этом нарушена вертикальная анизоморфность многослойного плоского эпителия, но степень нарушения неодинакова. В некоторых случаях отмечают тенденцию к ороговению отдельных клеток или группы клеток. Поэтому делают попытку выделить плоскоклеточный рак in situ со склонностью к ороговению, неороговевающие и низкодифференцированные его варианты. Однако независимо от варианта для рака in situ характерны выраженный клеточный и ядерный полиморфизм и атипия, появление митотически делящихся клеток на разных уровнях пласта, значительное число патологических митозов.

Резервногенный рак in situ , источником которого являются резервные клетки призматического эпителия, развивается в эндоцервиксе и в очагах эндоцервикоза эктоцервикса. По структуре он неоднороден. Часто такой рак in situ не отличается от плоскоклеточных форм, так как возникает в метаплазированном многослойном плоском эпителии. Вместе с тем он имеет и свои особенности. Часто состоит из мелких веретенообразных клеток. последние нередко складываются в пучки, образуя завитки, что говорит о нарушении ориентации клетки по отношению к базальной мембране. Ядра клеток вытянутые, палочковидные, гиперхромные. Так же как и в плоскоклеточных формах, имеются митозы, в том числе и патологические. Иногда в цитоплазме клеток можно обнаружить слизь.

Железистый рак in situ возникает чрезвычайно редко, преимущественно в эндоцервиксе, иногда на фоне аденоматоза. Характеризуется появлением в одной или группе желез атипического призматического эпителия. Последний располагается в 1 -2 ряда, образуя многоядерные и криброзные структуры. Границы клеток четкие, форма их округлая, вытянутая. Ядра крупные, гиперхромные, иногда уродливые. Имеются митотически делящиеся клетки. В цитоплазме некоторых клеток выявляют слизь.

Независимо от формы рака in situ базальная мембрана всегда сохранена. В подлежащей соединительной ткани отмечают лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью плазматических и тучных клеток, деструкция коллагеновых и эластических волокон.

В последние годы дисплазию разной степени выраженности и рак in situ объединяют под названием «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN). Согласно этой концепции, тяжелая форма дисплазии и рак in situ не являются последовательными стадиями малигнизации эпителия шейки матки, а представляют собой различные гистологические проявления внутриэпителнальных поражений, предшествующие инвазивному раку.

Различают III степени выраженности CIN. При CIN I-недифференцированные клетки занимают 1/3 толщи эпителиального пласта, что соответствует слабо выраженной дисплазии; при CIN II- изменения захватывают 2/з эпителиального пласта, что соответствует умеренно выраженной дисплазии; при CIN III - весь или почти весь эпителиальный пласт представлен незрелыми клетками с явлениями атипии, что соответствует тяжелой дисплазии и раку in situ. Таким образом, под рубрикой CIN III объединяют и тяжелую форму дисплазии и рак in situ, так как провести дифференциальный диагноз между этими процессами очень сложно. Вместе с тем такое объединение многими оспаривается, так как лечебная тактика при них различна.

Изменения при CIN могут пройти весь цикл развития от слабой дисплазии до формирования очагов инвазивного рака, но могут регрессировать на любом этапе.

После того как диагноз дисплазии или рака in situ по биоптату из эктоцервикса установлен, клиницисты обычно проводят диагностическое выскабливание канала шейки матки с тем, чтобы исключить его опухолевое поражение. При гистологическом исследовании соскоба нередко в нем обнаруживают лить пласты атипично измененного эпителия без подлежащей ткани, что затрудняет диагностику. В таких случаях часто ограничиваются формальным описанием пласта, хотя отторжение атипичных пластов характерно для тяжелых форм дисплазии и рака in situ. Оно обусловлено выраженным отеком, разрыхлением и лимфогистиоцитарной инфильтрацией подлежащей ткани. Атипичные пласты отторгаются вместе с базальной мембраной и ею ограничены. В этих случаях даже при отсутствии подлежащей соединительной ткани может быть поставлен гистологический диагноз рака in situ.

Пациентке 33 года, Б-1, Р-1; регулярно наблюдалась у гинеколога. Никакой "эрозии" никогда не было. Года три назад впервые обнаружен ВПЧ-16. По этому поводу была некая суета, какое-то лечение. Пришла к доктору планово в конце декабря, врач впервые разглядел на шейке "эрозию" и взял цитологию: признаки CIN III, часть клеток с признаками атипии, ВПЧ-16+

Пришла "сдаваться". Обзорная простая кольпоскопия - выглядит, как небольшой послеродовый эктропион

Пробу с уксусом выполняем "не отрывая глаз", чтобы оценить насколько быстро появляется АБЭ. Надо сказать, не слишком быстро - побледнение довольно постепенное, но уже понятно, что у нас не эктропион. То, что могло быть цилиндрическим эпителием, явно белеет под уксусом.


Вот уже АБЭ более плотный


Увеличиваем, обнаруживаем любопытные открытые железы. Довольно плотный ороговевающий валик практически вокруг каждой железы. Обратите внимание на глубокую крипту в правом нижнем углу


По задней губе язык плотного АБЭ


Цилиндрического эпителия не видим, зона трансформации 3 типа - стык эпителиев погружен в цервикальный канал




Проба Шиллера - J-негативная зона совпадает с границами АБЭ, контуры четкие, окрашивание яркое, контрастное, но неоднородное. Есть более "желтые" участки - это как раз в области подозрительных желез.


Заключение: условия адекватные, кольпоскопия неудовлетворительная (зона трансформации 3-го типа). H-SIL - аномальная кольпоскопическая картина 2-й степени тяжести

С лечебно-диагностической целью произвели биопсию эндометрия, конизацию шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала.

Гистологическая картина

ОБЪЕКТ: аспират из полости матки

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

В присланном материале определяются участки эндометрия в

поздней стадии фазы секреции менструального цикла.

Морфологических признаков дисплазии эпителия в исследованном материале не обнаружено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поздняя стадия фазы секреции менструального цикла.

ОБЪЕКТ: конус шейки матки

МАКРООПИСАНИЕ:

Участок ткани коричневого цвета, плотно-эластичной консистенции, размером 3,5х2,5х0,3 см.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ:

Фрагмент ткани шейки матки с койлоцитозом экзоцервикса, на фоне которого отмечается очаговая дисплазия эпителия высокой (CIN III) степени и карцинома in situ с вовлечением метаплазированного эпителия цервикальных крипт. В строме определяются Наботиевы кисты.

Резекция в пределах неизмененных тканей.