Formación de etiología desconocida. Alcance del examen de un paciente febril con un diagnóstico poco claro en la clínica.
Número absoluto de neutrófilos ≤ 500 células por mm 3
Sin diagnóstico después de tres días de búsqueda
asociado al VIH
Temperatura >38,3°C
Citomegalovirus, infección intracelular por micobacterias (infección específica de pacientes infectados por VIH en la etapa de SIDA), neumonía causada Pneumocystis carinii, fiebre inducida por fármacos, sarcoma de Kaposi, linfoma
Duración > 4 semanas para pacientes ambulatorios, > 3 días para pacientes hospitalizados
Infección por VIH confirmada
Diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido.
El diagnóstico diferencial de FUO generalmente se divide en cuatro subgrupos principales: infecciones, neoplasias malignas, afecciones autoinmunes y otras (consulte la Tabla 2).
Las principales causas de fiebre de origen desconocido. Tabla 2
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Infecciones |
Enfermedades autoinmunes |
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absceso dental | |
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Fiebre reumatoide |
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Osteomielitis |
Enfermedades inflamatorias |
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Citomegalovirus | |
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Virus de Epstein Barr | |
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virus del SIDA |
Otro |
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Borreliosis de Lyme |
Fiebre inducida por medicamentos |
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Prostatitis |
Complicaciones de la cirrosis |
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Fiebre falsa |
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Tumores malignos |
Se deben examinar los antecedentes familiares para identificar causas hereditarias de fiebre, como la fiebre mediterránea familiar. También conviene averiguar si entre los familiares directos hay pacientes que padecen linfoma, reumatismo y enfermedades inflamatorias crónicas del intestino grueso (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa). En pacientes que toman medicamentos, se debe excluir la fiebre inducida por fármacos, aunque es una causa relativamente rara de FUO. Muchas pistas diagnósticas pueden pasar desapercibidas fácilmente durante el primer examen, pero pueden volverse evidentes con exámenes repetidos, por lo que se justifican visitas repetidas. Durante el examen físico se debe prestar especial atención al estado de la piel, las mucosas y el sistema linfático, así como a la palpación del abdomen en busca de tumores u órganos agrandados. La necesidad de utilizar técnicas de imagen (radiografía, ecografía, resonancia magnética, etc.) debe justificarse por la sospecha clínica de enfermedades específicas, y no simplemente prescribir estudios al paciente según una lista cualquiera (por ejemplo, soplo cardíaco, aumento de dinámica, incluso en el contexto de hemocultivos negativos para detectar esterilidad (este es un motivo para realizar una ecocardiografía transtorácica o, si es necesario, una ecocardiografía transesofágica). Los métodos iniciales de examen adicional proporcionan la base para un diagnóstico diferencial adicional. Se puede prescribir una ecografía de la cavidad abdominal y los órganos pélvicos, así como una tomografía computarizada, en la primera etapa del diagnóstico si existe una fuerte sospecha de enfermedades de los órganos de estas cavidades. Estos métodos, junto con las biopsias dirigidas, reducen significativamente la necesidad de técnicas invasivas (laparoscopia, biopsia, etc.) La resonancia magnética debe posponerse para etapas posteriores y usarse sólo cuando sea necesaria o el diagnóstico aún no esté claro. El uso de métodos con radionucleótidos está justificado en algunas enfermedades inflamatorias o tumorales, pero es completamente inútil en las enfermedades vasculares del colágeno y otras enfermedades.
Las técnicas endoscópicas pueden resultar útiles para diagnosticar determinadas enfermedades, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la sarcoidosis. El método de diagnóstico más nuevo para evaluar a un paciente con FUO es la tomografía por emisión de positrones (PET). Este método es de gran valor para identificar las causas inflamatorias de la fiebre, pero no está disponible en todas partes. Se deben realizar pruebas más invasivas, como punción lumbar, biopsias de médula ósea, hígado o ganglios linfáticos, sólo cuando los signos clínicos y los exámenes iniciales indiquen la presencia de una patología relevante, o si la fuente de la fiebre sigue siendo desconocida después del examen más completo. |
Fiebre de origen desconocido (FUN)– un diagnóstico clínico que denota una condición patológica, cuya principal manifestación es fiebre superior a 38°C, que dura 3 semanas o más, cuya causa no puede determinarse después de un examen utilizando métodos generalmente aceptados (rutinarios).
Las principales causas del GNL:
1. Enfermedades infecciosas– la causa de la LNG en el 30-50% de los casos (la mayoría de las veces es tuberculosis, es decir, causada por microorganismos de crecimiento lento o no confirmada por hemocultivo, colecistocolangitis purulenta, pielonefritis, abscesos abdominales, tromboflebitis séptica de las venas pélvicas, infección por CMV, Virus de Epstein-Barr, infección primaria por VIH).
2. Enfermedades oncológicas– la causa del LNG en el 20-30% de los casos (la mayoría de las veces son linfomas, leucemia, metástasis de cáncer de ovario)
3. Enfermedades sistémicas del tejido conectivo– causa de LNG en el 10-20% de los casos (LES, AR, arteritis intermitente, ARJ en adultos, vasculitis)
4. Otras causas del GNL(fiebre medicamentosa, embolia pulmonar de repetición, enteritis, sarcoidosis, fiebre fingida, etc.)
Actualmente, las enfermedades infecciosas son la causa más común de LNE, la proporción de vasculitis sistémica es la causa más común de LNE, la proporción de enfermedades sistémicas del tejido conectivo se ha mantenido igual y el cáncer ha disminuido. En el 10% de los adultos, la causa del GNL sigue siendo desconocida.
Principios para el diagnóstico de GNL, aplicados después de que se hayan realizado métodos de diagnóstico de rutina:
1. Historia clínica y examen físico cuidadosos:
– una erupción característica en la piel y las membranas mucosas puede indicar EI
– aumento de l. y., la hepatomegalia requiere su biopsia y examen histológico.
– un aumento en el volumen de la cavidad abdominal puede indicar la presencia de abscesos intraabdominales
– El examen rectal y vaginal permite excluir la presencia de un absceso o un proceso inflamatorio de los órganos pélvicos.
– el examen cardíaco permite identificar condiciones predisponentes para el desarrollo de EI
Es obligatoria la monitorización dinámica de la aparición de nuevos síntomas (aumento de nuevos grupos de ganglios linfáticos, aparición de signos auscultatorios de EI, erupción cutánea, etc.).
Por otra parte, conviene recordar la fiebre simulada, provocada artificialmente por el propio paciente. Su diagnóstico debe considerarse en cualquier caso de GNL, especialmente en mujeres jóvenes o con formación médica, en condiciones satisfactorias, con discrepancia de temperatura y pulso. Si se sospecha fiebre fingida, se debe prestar atención a la ausencia de fluctuaciones diarias de temperatura, realizar la termometría en presencia de una enfermera o médico y utilizar un termómetro electrónico para obtener resultados de inmediato.
2. Métodos de investigación de laboratorio:
A) tres muestras de sangre para cultivo (preferiblemente antes del uso de AB), cultivo de orina y esputo
B) determinación del nivel de anticuerpos contra EBV y CMV, especialmente la clase IgM, en sueros pareados (una muestra de suero se toma en la fase aguda de la enfermedad, se congela y se deja para investigación, la segunda muestra de suero se toma 2-4 semanas después de la primera; el aumento del título tiene importancia diagnóstica A LAS 4 veces o más); Las aglutininas febriles se detectan en pruebas de aglutinación con Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis y Proteus.
Posibilidades de diagnóstico serológico de varias infecciones:
– si la fiebre dura > 3 semanas, se pueden excluir la mayoría de las infecciones virales, con excepción de EBV y CMV
– toxoplasmosis – el diagnóstico se confirma mediante la detección de IgM durante la RIF
– rickettsiosis: el diagnóstico se confirma mediante pruebas de aglutinación con uno o más antígenos de Proteus vulgar que reaccionan de forma cruzada con las principales rickettsias.
– Fiebre Q – detectada por ELISA (más sensible), RIF, RSK
– legionelosis – confirmada mediante aislamiento en cultivo mediante fluorescencia directa de bacterias en esputo, aspirado bronquial, derrame pleural o tejidos.
– psitarcosis – diagnosticada con un aumento de cuatro veces en el título de AT en el RSC
C) estudio de anticuerpos antinucleares y otros para identificar colagenosis
D) estudio de la VSG: a menudo elevada en endocarditis, neoplasias malignas; con una VSG muy alta (> 100 mm/h) en ancianos, es necesario excluir la arteritis de las arterias temporales (caracterizada por dolores de cabeza, alteraciones visuales, mialgias, tensión de las arterias temporales durante la palpación, el diagnóstico se confirma mediante una biopsia bilateral de las arterias temporales)
3. Métodos de investigación instrumental:
A) biopsia l. Ud. (realizado con un aumento de l.u. para excluir enfermedades malignas y granulomatosas), hígado (realizado con hepatomegalia para identificar hepatitis granulomatosa), piel (se pueden observar nódulos en la piel y erupción en procesos metastásicos o vasculitis), arterias (para excluir arteritis de las arterias temporales y etc.)
B) Estudios radiológicos con contraste (urografía excretora para identificar hipernefroma, abscesos y tuberculosis renal, identificar hasta el 93% de los casos de tuberculosis renal, radiografía simple de órganos abdominales para identificar abscesos interintestinales, irrigoscopia, etc.)
C) estudios de radioisótopos (exploración con isótopos de galio, indio, etc.) para identificar varios tumores
D) Ultrasonido: Eco-CG - detección de vegetaciones en EI, mixomas cardíacos, ultrasonido de los órganos abdominales y pélvicos - detección de abscesos y tumores, aneurisma disecante de la aorta abdominal
E) La tomografía computarizada es un método eficaz y sensible para diagnosticar abscesos del cerebro, la cavidad abdominal y el tórax, la resonancia magnética se utiliza para diagnosticar encefalitis por toxoplasmosis, epiduritis purulenta y casos complejos de osteomielitis.
E) laparoscopia diagnóstica: se realiza según indicaciones estrictas cuando se detectan signos clínicos o instrumentales de laboratorio de enfermedad de los órganos abdominales para aclarar el diagnóstico o con fines de tratamiento.
Actualmente, en el diagnóstico pasan a primer plano la recopilación detallada de antecedentes médicos, la identificación de marcadores de laboratorio de inflamación y signos y el uso de métodos de visualización directa (ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética); La relevancia de los métodos radiopacos e isotópicos está disminuyendo.
4. Tratamiento de prueba- se lleva a cabo SÓLO después de un examen completo, cultivo, en presencia de datos clínicos y de laboratorio que indiquen una causa probable de la enfermedad, en ausencia de un diagnóstico específico (si se sospecha tuberculosis, un tratamiento antituberculoso de 2 a 3 semanas terapia con posterior evaluación de efectividad, si se sospecha tuberculosis IE - AB por motivos de salud, preferiblemente penicilinas + aminoglucósidos, si se sospecha LNG de origen tumoral, se reduce la temperatura con indometacina, etc.)
Actualmente, se acostumbra distinguir 4 opciones principales de GNL:
1) versión “clásica” del GNL
2) GNL por neutropenia
3) GNL nosocomial
4) LNG asociado a infección por VIH (microbacteriosis, infección por CMV, criptococosis, histoplasmosis)
Las principales enfermedades del grupo 1, manifestadas por LNG:
1) enfermedades infecciosas e inflamatorias
a) tuberculosis– una de las causas más comunes de GNL; la dificultad del diagnóstico se debe a la patomorfosis de la tuberculosis, la atipicidad del curso, la mayor frecuencia de diversas manifestaciones inespecíficas (fiebre, síndrome articular, eritema nudoso, etc.) y la frecuente localización extrapulmonar; a veces la fiebre es el único signo de la enfermedad, especialmente en la tuberculosis miliar, tuberculosis diseminada con presencia de diversas lesiones extrapulmonares (ganglios linfáticos mesentéricos, membranas serosas, etc.); Para hacer un diagnóstico es necesario un examen exhaustivo de diversos materiales biológicos (esputo, líquido broncoalveolar, lavado gástrico, exudados cavitarios, etc.), PCR, biopsia. u., hígado (necesariamente afectado en la tuberculosis diseminada por vía hematógena), etc., realizando una terapia tuberculostática de prueba (al menos 2 medicamentos, uno de los cuales es isoniazida) con evaluación del efecto después de 2-3 semanas
B) enfermedades supurativas de la cavidad abdominal.(abscesos abdominales y pélvicos: subfrénico, subhepático, intrahepático, interintestinal, intraintestinal, tuboovárico, paranéfrico, absceso de próstata, colangitis, nefritis apostematosa): los síntomas de los órganos abdominales pueden ser leves o estar ausentes por completo (especialmente en los ancianos); factores de riesgo en la anamnesis (cirugías, traumatismos abdominales, enfermedades intestinales como diverticulosis, CU, enfermedad de Crohn), vías biliares (coleletiasis, estenosis de conductos), etc.; Para verificar el diagnóstico se utiliza ecografía, tomografía computarizada, laparoscopia diagnóstica y laparatomía.
B) es decir– la mayoría de las veces la base del LNG es la endocarditis primaria en pacientes de edad avanzada; antecedentes de factores de riesgo (drogodependencia, defectos cardíacos, cirugía valvular); La EI puede estar indicada por accidentes cerebrovasculares, embolia pulmonar recurrente y aparición de signos de insuficiencia cardíaca; para verificar el diagnóstico: múltiples análisis de sangre microbiológicos, ecocardiografía exhaustiva
d) osteomielitis(generalmente en la columna, los huesos de la pelvis y los pies): el síndrome febril suele ser la única manifestación al inicio de la enfermedad; los puntos de referencia que sugieren osteomielitis pueden incluir antecedentes de lesiones esqueléticas, deportes, ballet, etc.; Para verificar el diagnóstico, se requiere un examen de rayos X de las áreas relevantes del esqueleto, una tomografía computarizada, una gammagrafía ósea con radioisótopos con 99Tc y otros isótopos y una biopsia ósea.
2) enfermedades tumorales– teniendo en cuenta la probabilidad de un tumor de cualquier localización en el LNG, la búsqueda oncológica debe dirigirse no sólo a los "objetivos tumorales" más vulnerables, sino también a otros órganos, especialmente teniendo en cuenta las mínimas manifestaciones locales de la enfermedad en la fase inicial. etapas; un tumor puede estar indicado por una serie de síntomas inespecíficos (eritema recurrente, osteoartropatía hipertrófica, tromboflebitis migratoria y otras manifestaciones paraneoplásicas); La búsqueda oncológica en pacientes con LNG debe incluir métodos de examen no invasivos (ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética), exploración con radioisótopos de l. y., esqueleto, órganos abdominales, biopsias por punción, métodos endoscópicos, incluida la laparoscopia, métodos de investigación inmunológica para identificar algunos marcadores tumorales específicos (fetoproteína a para el cáncer primario de hígado, CA 19–9 para el cáncer de páncreas, CEA para el cáncer de colon, PSA para cáncer de próstata, etcétera.
3) enfermedades sistémicas– la fiebre suele preceder a las lesiones articulares o sistémicas; es importante evaluar correctamente todos los síntomas, incluso si parecen inespecíficos y están asociados con la propia fiebre (mialgia, debilidad muscular, dolor de cabeza, etc. pueden indicar dermatomiositis, polimialgia reumática, arteritis temporal, etc.); si existe una alta probabilidad de una enfermedad sistémica, es posible un tratamiento de prueba con GCS en pequeñas dosis (15 a 20 mg/día).
4) otras enfermedades
A) tromboflebitis de las venas profundas de las extremidades, pelvis, embolia pulmonar recurrente– antecedentes de parto reciente, fracturas óseas, cirugías, MA, IC; la fiebre se controla con heparina en 48-72 horas
B) fiebres por drogas(AB, citostáticos, quinidina, carbamazepina, haloperidol, ibuprofeno, alopurinol, etc.) – pueden aparecer en varios intervalos (días, semanas) después de la prescripción del medicamento, desaparecen después de suspender el medicamento durante varios días
Dado que la fiebre es una reacción universal a una variedad de lesiones en el cuerpo, cualquier búsqueda diagnóstica unidireccional es imposible.
Para realizar un diagnóstico diferencial calificado en pacientes febriles, el terapeuta necesita conocer las manifestaciones clínicas y las características del curso no solo de numerosas enfermedades de los órganos internos, sino también de patologías relacionadas, que son competencia de especialistas en enfermedades infecciosas, oncólogos, hematólogos, ftisiatras, neuropatólogos y neurocirujanos. Las dificultades aumentan por el hecho de que no existe una relación directa entre el nivel de fiebre y los datos objetivamente detectables.
Anamnesia
En la primera etapa del esquema de búsqueda de diagnóstico, es necesario analizar la información anamnésica, realizar un examen clínico exhaustivo del paciente y realizar pruebas de laboratorio sencillas.
Al recoger la anamnesis se presta atención a la profesión, contactos, enfermedades previas, reacciones alérgicas en el pasado, medicamentos anteriores, vacunas, etc. Se determina la naturaleza de la fiebre (nivel de temperatura, tipo de curva, escalofríos).
Exámen clinico
Durante el examen se analiza el estado de la piel, las membranas mucosas, las amígdalas, los ganglios linfáticos, las articulaciones, los sistemas venoso y arterial, los pulmones, el hígado y el bazo. Un examen clínico exhaustivo ayuda a detectar el órgano o sistema afectado, que posteriormente debe utilizarse para buscar la causa del síndrome febril.
Investigación de laboratorio
Se realizan las pruebas de laboratorio más simples: un análisis de sangre general con determinación del nivel de plaquetas y reticulocitos, un análisis de orina general, se examinan proteínas totales y fracciones de proteínas, azúcar en sangre, bilirrubina, AST, ALT y urea.
Para excluir la enfermedad tifoparatifoidea y la malaria, a todos los pacientes febriles con un diagnóstico poco claro se les prescribe un análisis de sangre para hemocultivo, reacción de Widal, RSC, para malaria (gota espesa) y anticuerpos contra el VIH.
Se realiza una radiografía (¡no una fluoroscopia!) de los órganos del tórax y se toma un ECG.
Si en esta etapa se identifica una patología de algún sistema u órgano específico, se realiza una búsqueda adicional de manera intencionada de acuerdo con el programa óptimo. Si la fiebre es el único síndrome o el principal y el diagnóstico sigue sin estar claro, es necesario pasar a la siguiente etapa de la búsqueda.
Se debe mantener una conversación con un paciente febril para que cuando suba la temperatura corporal no entre en pánico y se convierta en un "esclavo del termómetro".
Consultas de especialistas limitados.
En caso de hipertermia monosintomática en el contexto de parámetros de laboratorio normales, es necesario excluir: hipertermia artificial, tirotoxicosis y trastornos de la termorregulación central. La fiebre baja puede ocurrir después de un duro día de trabajo, estrés emocional y actividad física.
Si hay cambios en los parámetros de laboratorio, teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas, las características de la reacción sanguínea y la naturaleza de la curva de fiebre, los especialistas adecuados pueden participar en el proceso de diagnóstico. Si es necesario, el paciente puede ser consultado por un especialista en enfermedades infecciosas, ginecólogo, hematólogo, otorrinolaringólogo, oncólogo y otros especialistas. Sin embargo, el examen de un paciente por parte de un especialista para aclarar el diagnóstico no exime de la responsabilidad ni de la necesidad de un examen completo por parte del médico tratante.
Si la causa de la fiebre aún no está clara, debe pasar a la siguiente etapa de la búsqueda. Teniendo en cuenta la edad, el estado del paciente, la naturaleza de la curva de temperatura y el cuadro sanguíneo, el médico debe centrarse en la naturaleza de la fiebre y clasificarla en uno de los grupos: infecciosa o somática.
Búsqueda diagnóstica de sospecha de enfermedad infecciosa.
En caso de fiebre infecciosa (las infecciones tifoparatifoideas y la malaria fueron excluidas en las etapas anteriores del diagnóstico), conviene recordar en primer lugar la posibilidad de un proceso tuberculoso debido a la prevalencia de la enfermedad y la gravedad de las consecuencias de los casos no diagnosticados. Al paciente se le realizan radiografías y tomografías de tórax, prueba de Mantoux y repetidos cultivos de esputo para detectar bacilos de Koch. Además de las lesiones pulmonares, es posible la tuberculosis de otras localizaciones.
Si se sospecha una infección bacteriana, como lo demuestran los datos de laboratorio (leucocitosis, neutrofilia con desplazamiento hacia la izquierda, granularidad tóxica de los neutrófilos), se realiza un cultivo de sangre para determinar su esterilidad. La toma de muestras de sangre para esterilidad y hemocultivo no está regulada por la hora del día ni por la ingesta de alimentos. Se deben realizar muestreos repetidos (hasta 5 durante el día), especialmente durante los períodos de aumento de la temperatura corporal.
A partir de la segunda semana de la enfermedad se pueden realizar pruebas serológicas. Si es necesario, se realiza intubación duodenal y cultivo de esputo, orina, heces y bilis.
Muy a menudo, se observa hipertermia infecciosa de origen desconocido en la sepsis y la endocarditis infecciosa primaria. Es especialmente peligroso pasar por alto una infección meningocócica en un paciente, que se acompaña de síntomas clínicos característicos.
Si se sospecha la naturaleza viral de la enfermedad, están indicadas, si es posible, pruebas serológicas (RSC, RIGA, etc.). El aumento diagnóstico del título de anticuerpos neutralizantes del virus en sueros pareados permite decodificar el diagnóstico. Sin embargo, el resultado de los estudios virológicos no estará disponible antes de 10 días, cuando las manifestaciones clínicas de la infección pueden desaparecer.
Historia epidemiológica
La historia epidemiológica también es importante para identificar enfermedades exóticas (tropicales) que ocurren en las primeras etapas del síndrome febril.
Diagnóstico de sepsis
En caso de hipertermia, acompañada de sequedad y sensación de ardor en la cavidad bucal, hiperemia de las membranas mucosas y "pegajosidad" en las comisuras de los labios, es necesario un estudio de la flora fúngica para excluir la sepsis por Candida en el paciente.
Exclusión de un proceso tumoral.
En el caso de fiebre prolongada sin datos locales, exclusión de sepsis y endocarditis infecciosa, aumento de la VSG y presencia de anemia moderada, casi siempre hablamos de un proceso tumoral o de enfermedades difusas del tejido conectivo.
Por lo general, la fiebre somática ocurre en el contexto de pérdida de peso, un aumento distintivo de la VSG y cambios en otros parámetros de laboratorio.
Para excluir enfermedades difusas del tejido conectivo, que en casos raros son monosintomáticas, se prescribe un análisis de sangre para detectar factor reumatoide, células de lupus, anticuerpos contra el ADN, factor antinuclear e inmunoglobulinas. Si es necesario, se realiza una biopsia de piel y músculo. La prueba NCT proporciona información adicional para el diagnóstico diferencial de fiebres autoinmunes e infecciosas. Su nivel aumenta notablemente en patología infecciosa.
Si se sospecha la naturaleza tumoral de la hipertermia, se realizan estudios adicionales para excluir hemoblastosis (esto incluye linfogranulomatosis) y tumores malignos. La detección de citopenia o trombocitopenia, gradiente M durante la electroforesis de proteínas séricas, síndrome hemorrágico y otras manifestaciones clínicas características de las neoplasias hematológicas es una indicación de trepanobiopsia o punción esternal y examen de mielograma. La presencia de ganglios linfáticos agrandados es un argumento importante a favor de realizar una biopsia de ganglio. Si existen los requisitos previos, está indicada la radiografía del mediastino.
Para excluir el diagnóstico de tumores malignos, se utilizan un examen de ultrasonido de los órganos abdominales y métodos especiales de examen de rayos X (colecistografía, urografía excretora, fluoroscopia del estómago, irrigoscopia). Si es necesario, se realiza un examen endoscópico del estómago y los intestinos y una exploración con radioisótopos del hígado. En algunos casos, se realiza un examen angiográfico de los órganos abdominales o del espacio retroperitoneal.
Para diagnosticar formaciones intra y retroperitoneales, abscesos y ganglios linfáticos agrandados de la cavidad abdominal, cuando sea posible, se realiza una gammagrafía con citrato de galio. Actualmente, la tomografía computarizada se utiliza ampliamente para diagnosticar tumores malignos.
Laparotomía diagnóstica
Si se han completado todas las etapas de la búsqueda diagnóstica, pero la causa del síndrome febril sigue sin estar clara, está indicada la laparotomía. Si existen dudas sobre la presencia de un proceso tuberculoso latente en un paciente en esta etapa del diagnóstico, está permitido prescribir una terapia tuberculostática de prueba (prueba).
Ocasionalmente hay situaciones en las que, a pesar de realizar una investigación exhaustiva y utilizar los métodos disponibles y consultas con especialistas, la causa de la hipertermia sigue sin estar clara. En casos tan excepcionales, se establece el diagnóstico más probable basado en datos clínicos y de laboratorio y se realiza un seguimiento adicional del paciente a lo largo del tiempo. Si aparecen nuevos síntomas, se realiza un examen repetido o adicional.
Por tanto, encontrar la causa del síndrome febril es una tarea difícil y responsable. Establecer un diagnóstico erróneo predetermina tácticas médicas incorrectas, que pueden tener consecuencias irreparables. En cada caso de fiebre de origen desconocido, el médico no debe confiar en los resultados de numerosos estudios realizados al azar, sino confiar en los hechos y la lógica, y adherirse a un cierto patrón de búsqueda diagnóstica.
Un síndrome clínico de diversas etiologías, cuyo síntoma principal es la fiebre, que no desaparece por sí sola y dura más que en una enfermedad infecciosa común, pero no se pudo establecer su causa, a pesar del procedimiento de diagnóstico generalmente aceptado.
GNL clásico Se puede diagnosticar si están presentes simultáneamente 3 criterios:
1) fiebre persistente o recurrente >38,3 °C;
2) la fiebre dura >3 semanas;
3) no se pudo determinar la causa o el diagnóstico no está claro, a pesar de los diagnósticos de rutina durante ≈1 semana. (≥3 días de hospitalización o ≥3 visitas ambulatorias).
LNG que se produjo durante la estancia hospitalaria del paciente (después de 2 días de hospitalización), en un paciente con neutropenia o en un paciente con infección progresiva por VIH, se puede diagnosticar si:
1) la fiebre >38,3 °C persiste o recurre repetidamente;
2) no fue posible determinar la causa o el diagnóstico es ambiguo, a pesar de las pruebas diagnósticas de rutina durante 3 a 5 días en el hospital.
Causas
1. Las causas más importantes del GNL clásico.
1) infecciones (cuanto más persiste el LNG, menos probable es) - con mayor frecuencia: tuberculosis pulmonar y extrapulmonar; abscesos (intraabdominales, subdiafragmáticos, perinéfricos, órganos pélvicos), endocarditis infecciosa, infección por citomegalovirus, toxoplasmosis, fiebre tifoidea y paratifoidea, prostatitis crónica, infecciones fúngicas sistémicas; con menos frecuencia, las zoonosis (dominan las enfermedades de los viajeros, especialmente las tropicales): leptospirosis, brucelosis, tularemia, psitacosis, enfermedades por rickettsias (fiebre maculosa, tifus), fiebre Q, anaplasmosis, ehrlichiosis, bartonelosis, enfermedad por arañazo de gato;
2) Enfermedades autoinmunes- enfermedades sistémicas del tejido conectivo, con mayor frecuencia enfermedad de Still en adultos, poliarteritis nudosa, LES; en la vejez, más a menudo arteritis temporal de células gigantes, polimialgia reumática, AR;
3) neoplasmas malignos - con mayor frecuencia sistemas hematopoyético y linfático (linfoma de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, leucemia y síndrome mielodisplásico), cáncer de riñón de células claras, adenomas y cáncer de hígado, cáncer de páncreas, cáncer de colon, tumores cerebrales malignos primarios;
4) medicamentos (generalmente polifarmacoterapia): con mayor frecuencia penicilina, sulfonamidas, vancomicina, anfotericina B, salicilatos, bleomicina, interferones, derivados de quinidina, clemastina, derivados de fenotiazina (prometazina, tietilperazina), barbitúricos, fenitoína, metildopa, haloperidol (síndrome neuroléptico maligno → ), antidepresivos tricíclicos, litio. Más común en personas mayores, generalmente dentro de 1 a 2 semanas. desde el inicio del consumo del fármaco (puede ocurrir después de un período bastante largo de toma del fármaco), se resuelve espontáneamente después de suspender su uso durante 48 a 72 horas (o después de un tiempo más prolongado en pacientes con enfermedad hepática o insuficiencia renal). La fiebre puede ir acompañada de una erupción eritematosa, macular o maculopapular, así como de un aumento del número de eosinófilos en sangre. La naturaleza de la curva de fiebre no es significativa, pero a menudo hay bradicardia relativa.
5) otros: cirrosis y hepatitis alcohólica, embolia pulmonar recurrente (sin manifestaciones clínicas graves), enfermedad intestinal inespecífica (especialmente la enfermedad de Crohn).
2. Razones según el grupo de riesgo.
1) GNL en un paciente en el hospital(GNL hospitalario): con mayor frecuencia un absceso (intraabdominal o pélvico), sinusitis (como resultado de una exposición prolongada a un tubo nasotraqueal), infección de la sangre asociada al catéter (exposición prolongada del catéter en vasos grandes), endocarditis infecciosa ( como resultado de diagnósticos invasivos, cateterismo de grandes vasos o cirugía), colitis pseudomembranosa (Clostridium difficile); medicamentos; tromboflebitis séptica, embolia pulmonar, pancreatitis; hematoma retroperitoneal;
2) LNG en un paciente con neutropenia- bacteriemia primaria, infecciones sanguíneas asociadas al catéter (presencia prolongada del catéter en grandes vasos), fungemia (Candida, Aspergillus), candidiasis del hígado y del bazo, abscesos en la pelvis (pararrectal, rectal-sacro); medicamentos; metástasis tumorales en el sistema nervioso central, metástasis en el hígado;
3) GNL en una persona infectada por el VIH- tuberculosis, micobacteriosis; medicamentos (por ejemplo, cotrimoxazol), tromboflebitis; con menos frecuencia, neumocistosis, infecciones por CMV o HSV, toxoplasmosis, salmonelosis, micosis; linfoma, sarcoma de Kaposi;
3. Características de la fiebre(normalmente no tiene gran importancia en el diagnóstico diferencial):
1) fiebre séptica, agitada(durante el día hay un rápido aumento de la temperatura, a menudo hasta ≈40 °C, luego una disminución, a veces incluso hasta normalidad; la amplitud de las fluctuaciones diarias es >2 °C) - absceso, tuberculosis miliar, linfomas, leucemia;
3) fiebre intermitente(periódico; aumentos recurrentes de la fiebre a intervalos regulares o irregulares después de un período relativamente libre de fiebre; amplitud de fluctuación diaria >2 °C) - incluso en caso de malaria (recaídas regulares cada 2 o 3 días con escalofríos acompañantes), linfomas, leucemia, cíclico neutropenia;
4) fiebre continua(amplitud diaria<1 °C) - брюшной тиф, паратифы, энцефалит, медикаменты, искусственно вызванная (ложная);
5) fiebre ondulante(períodos alternos - varios días con fiebre y días sin fiebre) - incluido el linfoma de Hodgkin (la llamada fiebre de Pel-Ebstein - períodos alternos de 5 a 10 días con fiebre >38 °C y períodos sin fiebre), brucelosis;
6) fiebre alta:
a) >39 °C: abscesos, linfomas y leucemias, vasculitis sistémica, infección por VIH;
b) >41 °C: medicamentos y otras sustancias químicas (incluidas las “drogas de diseño”, así como los medicamentos utilizados para bajar de peso), así como fiebre inducida artificialmente (el estado del paciente es desproporcionadamente bueno), daños al sistema nervioso central ( neoplasia, lesión, infección);
7) fiebre subcrónica(≥6 meses):
a) con mayor frecuencia idiopático (generalmente desaparece por sí solo);
b) hepatitis granulomatosa, enfermedad de Still en adultos, sarcoidosis, enfermedad de Crohn;
c) con menos frecuencia: LES, fiebre inducida artificialmente (falso);
8) GNL recurrente- las infecciones, los tumores y las enfermedades sistémicas son responsables del 20% al 30% de los casos, las causas diversas representan el 25% y alrededor del 50% de los casos siguen sin explicación. Antes de buscar causas raras, se deben excluir las fiebres inducidas por fármacos y artificialmente.
9) bradicardia relativa fiebre acompañante (la frecuencia cardíaca es demasiado baja en relación con la temperatura corporal; un aumento de la temperatura corporal de 1 °C provoca un aumento de la frecuencia cardíaca de 8 a 12/min): linfomas, leucemia, fiebre medicamentosa, leptospirosis, psitacosis, fiebre tifoidea o fiebre paratifoidea, malaria, daño al sistema nervioso central (neoplasia, infección, lesión), fiebre inducida artificialmente (falso);
10) escalofríos recurrentes clínicamente evidentes asociados con fiebre: infección bacteriana (abscesos, bacteriemia, tromboflebitis séptica, brucelosis), neoplasias (cáncer de riñón, linfomas, leucemia), malaria.
4. Métodos básicos de investigación adicionales., permitiendo identificar la fiebre como GNL:
1) investigación de laboratorio- hemograma completo con hemograma, VSG, procalcitonina (permite distinguir la fiebre de origen infeccioso de la no infecciosa, especialmente en pacientes con neutropenia), electrolitos, bilirrubina, enzimas hepáticas, urea, creatinina, ácido úrico, análisis de orina general, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares, estudios microbiológicos: hemocultivo (3 veces sin antibióticos), urocultivo, diagnóstico microbiológico de tuberculosis y micobacteriosis, pruebas serológicas (VIH, CMV, EBV); otros - realizados según la causa sospechada - examen directo o microscópico del tejido extraído, examen del líquido cefalorraquídeo, cultivos (de materiales distintos de la sangre), detección de antígenos, pruebas serológicas, estudios moleculares;
2) visualizante investigación: Ecografía de la cavidad abdominal, radiografía de los órganos del tórax, FDG-PET CT, resonancia magnética de la cavidad abdominal y de los órganos pélvicos (si es necesario, también examen de la cabeza).
Diagnóstico
Obtenga una historia detallada y realice exámenes exhaustivos repetidos. Asegúrese de que la temperatura corporal se mida correctamente y de que los resultados se interpreten correctamente →ver abajo. Un conjunto de quejas principales y síntomas objetivos que acompañan al LNG (los llamados síntomas que indican localización), así como los resultados de los estudios auxiliares básicos, son la base para formular un diagnóstico preliminar y una indicación para la elección de tácticas de diagnóstico posteriores. Si el estado del paciente es satisfactorio, el diagnóstico inicial se puede realizar de forma ambulatoria.
Si no existe una amenaza inmediata para la vida y el paciente está en el hospital, es posible utilizar la espera vigilante, la observación cuidadosa y la confirmación o exclusión gradual mediante estudios adicionales específicos de las causas más probables en un grupo de riesgo determinado (p. ej., exposición a del trópico, GNL en un paciente hospitalizado, un paciente con neutropenia o infectado por VIH, mayor de 50 años). Realizar primero pruebas diagnósticas no invasivas y luego, si es necesario, pruebas invasivas. Si el estado del paciente es grave, → es necesario excluir posibles causas al mismo tiempo. En un paciente con fiebre que se encuentra en zonas endémicas de malaria, es necesario excluir esta enfermedad lo antes posible (¡la información sobre el uso profiláctico de medicamentos durante la estancia en zonas endémicas no excluye la enfermedad!).
Si existe sospecha de fiebre medicamentosa, en la primera etapa, si es posible, deje de tomar todos los medicamentos (incluidos los medicamentos y productos auxiliares que se venden sin receta) o limite su cantidad tanto como sea posible. Asegúrese de que el paciente no haya consumido drogas (“drogas de diseño”) o productos para bajar de peso que se produzcan fuera del mercado farmacéutico oficial. La fiebre por las drogas generalmente se resuelve dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la suspensión del fármaco causante.
En casos justificados, algunos autores sugieren el uso de terapia empírica cuando se sospechan enfermedades específicas pero no confirmadas: con mayor frecuencia tuberculosis (prueba de tuberculina positiva → terapia antimicobacteriana), endocarditis infecciosa (antibióticos, medicamentos antifúngicos), arteritis temporal de células gigantes u otras enfermedades inflamatorias de el tejido conectivo (después de excluir infecciones →GCS y AINE). La desaparición de la fiebre y otros signos bajo la influencia de la terapia confirma el diagnóstico inicial. En caso de mejoría temporal, se debe aumentar la sospecha oncológica, especialmente si la fiebre o febrícula se acompaña de otros síntomas sistémicos o agrandamiento de los ganglios linfáticos.
Diagnóstico diferencial
1. Errores al medir la temperatura corporal: Para cumplir con los criterios de un aumento de la temperatura corporal >38,3 °C, es necesario determinar cómo, con qué y en qué circunstancias el paciente tomó las mediciones: tipo de termómetro (de mercurio, electrónico, de cristal líquido, infrarrojo), lugar de medición ( en la boca, en la frente, debajo de la axila, en el oído, en el recto), hora del día, con qué frecuencia se tomaron las mediciones, así como las condiciones y métodos de medición. Se debe preguntar para ver cómo toma la temperatura el paciente y cómo preparar el termómetro. La medición menos precisa se produce debajo de la axila (temperatura por debajo de la línea base en ≈0,8 °C) y en el oído (las fluctuaciones dependen, entre otras cosas, de la presencia de cerumen). En la cavidad bucal, la temperatura es ≈0,5 °C más baja, mientras que en el recto es ≈0,5 °C más alta que el nivel inicial. Masticar chicle inmediatamente antes de la medición aumenta la temperatura en la boca y el oído; Fumar tabaco también tiene un efecto similar en las mediciones orales. Lo ideal es tomar mediciones varias veces al día durante varios días del diagnóstico en el hospital y medir la frecuencia del pulso al mismo tiempo, lo que ayudará a eliminar errores y controlar la curva de fiebre y frecuencia del pulso. Cabe recordar que la temperatura corporal fluctúa según la hora del día, la estación, la fase del ciclo menstrual y también depende de la ingesta de alimentos.
2. Fiebre inducida artificialmente: Por regla general, persiste durante mucho tiempo, suele aparecer por la mañana, se acompaña de síntomas variables y variados, el curso de la enfermedad es inusual y hay antecedentes de numerosas hospitalizaciones. La fiebre prolongada de este tipo, por regla general, no se acompaña de una disminución del peso corporal y el estado general de los pacientes es bueno. Los fármacos antipiréticos suelen ser ineficaces. La mayoría de los pacientes experimentan problemas psicológicos y trastornos mentales o de personalidad; Las enfermedades somáticas son comunes. En el hospital, los pacientes a menudo no dan su consentimiento para que se les controle la temperatura corporal y se les realicen algunas pruebas de diagnóstico. Cuando se mide con un termómetro de mercurio, los pacientes suelen tener una temperatura muy alta, sin fluctuaciones diurnas. La piel está fría, hay relativa bradicardia. En la práctica ambulatoria o en un hospital, después de medir la temperatura corporal, se debe pedir al paciente que orine e inmediatamente medir la temperatura de la orina (la temperatura de la orina siempre es ligeramente superior a la temperatura corporal medida en la boca o la axila).
Tratamiento sintomático de la fiebre.
1 . Medicamentos antipiréticos
1) Medicamento de primera línea: paracetamol oral o rectal, 500 a 1.000 mg, si es necesario, repetido cada 6 horas (hasta 4 g/día o 2,5 g/día cuando se usa durante varios días); si no es posible la administración oral o rectal → 1000 mg IV cada 6 horas (máx. hasta 4 g/día). En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina<15 мл/мин) необходимо увеличить интервал между приемами до 8 ч. Доза >2 g/día pueden provocar un aumento de la actividad de ALT. Sobredosis → insuficiencia hepática aguda (incluso con una dosis de 8 g/día; el mayor riesgo se da en personas que están en ayunas y abusan del alcohol). Tácticas de envenenamiento →.
2) fármacos antipiréticos alternativos - AINE:
A) ibuprofeno p/o 200–400 mg, si es necesario, repetido cada 5–6 horas (máx. hasta 2 g/día);
b) ácido acetilsalicílico p/o 500 mg, si es necesario, repetidos cada 5 a 6 horas (máximo 2,5 g/día, contraindicaciones: úlcera péptica, diátesis hemorrágica, asma inducida por aspirina);
c) metamizol vo 0,5-1 g, repetir cada 8 horas si es necesario (máx. 3 g/día, no más de 7 días; contraindicaciones: hipersensibilidad al metamizol, otros derivados de pirazolona u otros AINE, cambios en la morfología sanguínea, insuficiencia renal aguda o insuficiencia hepática, porfiria hepática aguda, asma bronquial inducida por aspirina, deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, embarazo, lactancia).
2. Métodos de enfriamiento físico→: utilizado en pacientes con fiebre muy alta (>40 °C) en caso de ineficacia de los fármacos antipiréticos.
Definición
Este grupo incluye pacientes con fiebre febril de al menos 2 semanas de duración, que no presentan otros signos que permitan realizar un diagnóstico específico. Algunos autores utilizan otros criterios: temperatura febril durante 3 semanas sin diagnóstico en un entorno ambulatorio o durante 1 semana en un hospital. La designación de la literatura en inglés Fiebre de origen desconocido - FUO, no es del todo exacta, ya que en algunos niños el aumento de temperatura es de naturaleza no pirogénica, por lo que el término fiebre, estrictamente hablando, no les es aplicable.
Pero, por definición, los estudios de rutina (ecografía, radiografías, ECG, microscopía de una gota espesa, etc.) en niños con DLNP no revelan cambios que expliquen el aumento persistente de la temperatura, que es el motivo de un examen más detenido.
Niños con temperatura apirógena.
En todos los casos de fiebre prolongada, el primer paso es diagnosticar su naturaleza, lo que se consigue contando el pulso en el momento álgido de la fiebre, así como valorando la patología del sistema nervioso que pueda provocar un aumento de temperatura.
En estos niños, la temperatura neurogénica puede estar asociada con una disfunción del hipotálamo. En algunos de ellos se puede detectar una falta de constricción pupilar debido al subdesarrollo del esfínter ciliar (su desarrollo está asociado al desarrollo de las estructuras hipotalámicas). Con disautonomía familiar, el paciente no tiene lágrimas y tiene un reflejo corneal reducido. El aumento de temperatura en estos niños suele ir acompañado de sudoración profusa.
En niños de 1 a 2 años se produce síndrome de hipertermia con hipotensión muscular; se manifiesta por temperatura baja febril o subfebril, retraso en el desarrollo motor debido a hipotonía muscular generalizada. La temperatura es constante, no se acompaña de aceleración del pulso y no disminuye con la administración de aspirina. Las pruebas no muestran signos de inflamación, varios pacientes presentan niveles bajos de IgA en sangre; el nivel de temperatura no se ve afectado. En general, la enfermedad es benigna, a la edad de 2-3 años todos los síntomas desaparecen.
Se observa un aumento persistente de la temperatura en pacientes con diabetes insípida no diagnosticada. También se debe considerar la fiebre medicamentosa, por lo que la interrupción de los medicamentos puede ayudar al diagnóstico.
La fiebre ficticia es más común en adolescentes, principalmente en niñas de 10 a 12 años (síndrome de Munchausen). El registro de temperatura suele indicar fluctuaciones significativas entre las mediciones y no va acompañado de una alteración del estado general ni de otras quejas. Los resultados de laboratorio, a menudo muy detallados, no indican patología. Un aumento de temperatura en estos niños no va acompañado de una aceleración del pulso; cuando se miden con 2 termómetros, generalmente se obtienen resultados muy diferentes; la temperatura oral o rectal suele ser normal. Ayuda a identificar la verdadera temperatura axilar midiéndola con los padres o una enfermera, dejando un dedo con el termómetro.
Tácticas terapéuticas. Los antibióticos no están indicados en estos casos, en la práctica resulta que normalmente se han utilizado antes sin ningún resultado. Identificar la causa de la temperatura hace innecesario realizar más exámenes.
Niños con fiebre pirógena
Entre los niños con DLNP predominan los pacientes con verdadera fiebre pirógena (acompañada de aceleración del pulso y que responde a la administración de AINE). Normalmente, estos niños ingresan en observación con signos de una enfermedad grave: pérdida de peso, fatiga, dolores diversos, anemia, aumento de la VSG (más de 30 mm/hora), niveles de PCR y, a menudo, de IgG.
La fiebre pirogénica puede ir acompañada de infecciones, enfermedades reumáticas, enfermedades inflamatorias intestinales y procesos malignos. Se observa fiebre persistente en niños con enfermedades inflamatorias purulentas no diagnosticadas (abscesos hepáticos, abscesos cerebrales, ántrax renal, osteomielitis, etc.), que no disminuye con antibióticos hasta que se drena el foco purulento.
Entre las infecciones, la fiebre persistente "poco clara" puede ser característica del tifus, la forma tifoidea de tularemia, la sífilis, la listeriosis, la brucelosis, la enfermedad por arañazo de gato, la yersiniosis, la leptospirosis y la enfermedad de Lyme, especialmente si se han pasado por alto las manifestaciones iniciales de la enfermedad. La fiebre persistente acompañada de esplenomegalia es característica de la leishmaniasis. La presencia de picos y un alto nivel de eosinofilia en un niño habla a favor de la toxocariasis. Para descifrar estas formas, es importante recopilar un historial de la posibilidad de infección por cada una de estas infecciones, así como realizar las pruebas diagnósticas adecuadas.
La fiebre persistente es causada por una bacteriemia prolongada, cuyo diagnóstico, en ausencia de focos piémicos, depende de la siembra del patógeno de la sangre; La realización de un tratamiento de “prueba” con un antibiótico en estos casos suele conducir a la normalización de la temperatura. También hay que tener en cuenta la endocarditis infecciosa, cuya detección puede requerir una ecografía muy cualificada.
Observamos fiebre persistente después de la transfusión de sangre infectada por CMV a un bebé; el diagnóstico de infección generalizada por CMV se sospechó tras detectar cambios en el fondo de ojo, por lo que este estudio también debería ser obligatorio.
A menudo, la fiebre persiste después del final del período agudo del proceso infeccioso, la llamada fiebre metainfecciosa. Acompaña a meningitis metaneumónica, purulenta o serosa, listeriosis, yersiniosis (la llamada forma alérgica-séptica), ocurre después de 1 a 2 días de temperatura normal y se acompaña de un aumento de la VSG. No provoca una disminución de la fiebre, pero la administración de AINE y, especialmente, esteroides en un ciclo breve provoca una apirexia rápida.
Los niños con procesos reumáticos u otras enfermedades del espectro de las colagenosis padecen fiebre durante mucho tiempo, cuya verdadera naturaleza sólo puede revelarse mucho más tarde (a veces varios meses) después de la aparición de cambios en los órganos. Esta categoría incluye la subsepsis de Wissler-Fanconi, que a menudo termina en artritis reumatoide después de 8 a 12 semanas o más de fiebre alta; la aparición de una erupción y un estado de salud relativamente bueno entre subidas de temperatura permiten sospechar este proceso. Estos pacientes reducen su temperatura sólo con dosis altas de esteroides (2-2,5 mg/kg de prednisolona). La fiebre prolongada en el lupus eritematoso suele combinarse con uno u otro síntoma, lo que facilita el diagnóstico. La temperatura desciende con la introducción de dosis medias de esteroides (hasta 1,5 mg/kg) y su persistencia con dosis más altas plantea la cuestión de revisar el diagnóstico.
Los procesos malignos (leucemia, linfomas, neuroblastomas, etc.) suelen ir acompañados, además de fiebre persistente, de otros síntomas; sin embargo, los cambios visibles durante un largo período de tiempo (un cierto agrandamiento del ganglio linfático, una ligera ulceración de la membrana mucosa, etc.) a menudo no explican una fiebre tan pronunciada ni cambios en el estado general. Para excluir esta patología, además de la punción de la médula ósea (¡antes de administrar esteroides!), se realizan todo tipo de imágenes. La identificación de ganglios linfáticos agrandados en el mediastino (no visibles en rayos X) puede indicar sarcoidosis o linfoma; se puede detectar un tumor en la cavidad craneal, el hígado u otro órgano no visible sin la ayuda de una tomografía computarizada o una resonancia magnética.
Diagnóstico diferencial y tácticas de tratamiento. La realización de pruebas para diagnosticar las infecciones anteriores, estudios del nivel de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y células LE suele permitir realizar un diagnóstico, por lo que los niños que permanecen sin diagnóstico suponen un problema. Durante procesos infecciosos y sépticos, como ocurre con la artritis reumatoide, aumentan tanto el número de leucocitos neutrófilos como el nivel de PCR. Sin embargo, durante las infecciones, a diferencia de las enfermedades reumáticas, los niveles de procalcitonina tienden a aumentar; Una característica de las infecciones es también una disminución de los niveles séricos de hierro (por debajo de 10 mcg/l). Ambas pruebas tienen valor diagnóstico.
La gravedad de la condición del paciente exige un enfoque activo para el diagnóstico, por lo que si no hay claridad después de las pruebas anteriores, es apropiado un tratamiento de prueba. Estamos iniciando un tratamiento de prueba con AINE, que en el caso de enfermedades reumáticas (¡pero no sépticas!) pueden proporcionar una modificación significativa de la curva de temperatura. Si no hay respuesta a los AINE, se debe administrar un tratamiento de prueba con un antibiótico de amplio espectro (por ejemplo, ceftriaxona 80 mg/kg/día o vancomicina 50 mg/mg/día en combinación con un aminoglucósido) durante 3 a 5 días. La falta de respuesta al tratamiento prácticamente excluye la infección bacteriana. Este abordaje también es importante en caso de un proceso maligno, ya que la fiebre puede estar asociada a una infección que lo complique. Si se sospecha una infección por hongos, está indicada la administración de fluconazol (6-8 mg/kg/día), posiblemente junto con un antibiótico.
La naturaleza no infecciosa de la temperatura se puede confirmar prescribiendo un ciclo corto (3-5 días) de terapia con esteroides, bajo cuya influencia la fiebre disminuye, aunque a menudo de forma temporal.
Las capacidades modernas permiten descifrar el 80% o más de todos los casos de DLNP y realizar una terapia dirigida. En los casos no descifrados, la temperatura suele durar de 3 a 4 semanas y desaparece por sí sola o bajo la influencia de esteroides, sin dejar cambios duraderos.