ACADEMIA MÉDICA ESTATAL DE SMOLENSK

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HOSPITALARIA

Discutido en una reunión metodológica.

(Protocolo N° 3)

DESARROLLO METODOLÓGICO
A LA LECCIÓN PRÁCTICA

Tema: “Colecistitis complicada.

Síndrome poscolecistectomía”

Desarrollo metodológico
compilado por: asistente Nekrasov A.Yu.

DESARROLLO METODOLÓGICO

(para estudiantes)

para la formación práctica en el Departamento de Cirugía Hospitalaria

Tema: “Colecistitis complicada.

Síndrome poscolecistectomía "

Duración de la lección: 5 horas

I. Plan de lección

	ETAPAS DE ACTIVIDAD	Ubicación
	Participación en la conferencia matutina de médicos de la clínica de cirugía del hospital	Sala de conferencias del departamento.
	Eventos organizacionales	Sala de estudio
	Comprobar conocimientos previos sobre el tema.
	Supervisión del paciente	Salas, vestidor
	Análisis de pacientes supervisados.
	Discusión del tema de la lección.	cámara de entrenamiento
	Control de absorción de material.
	Control del conocimiento de la prueba
	Resolver problemas situacionales
	Determinar la tarea para la próxima lección.

II. Motivación.

1. 1. Objetivos del estudio.

El estudiante debe ser capaz de:

a) evaluar las quejas del paciente, identificando los primeros signos de la enfermedad (dolor, síntomas de colecistitis);

b) recopilar una historia detallada de la enfermedad, prestando especial atención a la edad de las manifestaciones de la enfermedad; posible conexión con estilo de vida, nutrición, malos hábitos; tratamiento previo;

c) identificar enfermedades previas en la anamnesis, evaluar estilos de vida y condiciones laborales, recopilar antecedentes dietéticos y familiares;

d) durante un examen físico, prestar atención al estado de la piel, los ganglios linfáticos periféricos, la presencia de signos de ictericia, peritonitis e intoxicación;

e) evaluar datos de métodos de investigación instrumentales y de laboratorio (OAC, OAM, biopsia, ecografía, colangiografía);

f) determinar de forma independiente el grupo sanguíneo del paciente, realizar las pruebas necesarias para comprobar la compatibilidad de los productos sanguíneos transfundidos;

g) preparar al paciente para los métodos de examen (ultrasonido).

El estudiante debe saber:

n la enfermedad en las primeras etapas se manifiesta solo por náuseas, vómitos y dolor;

n la enfermedad en una etapa temprana de la enfermedad se puede determinar recopilando cuidadosamente una anamnesis y quejas

n ya en la primera visita con quejas de dolor en el hipocondrio derecho, se debe realizar una ecografía

n las dificultades para el diagnóstico oportuno se deben a la presentación tardía de los pacientes;

n los métodos de tratamiento conservadores están indicados sólo para formas no complicadas;

n los pacientes con formas destructivas están sujetos a tratamiento quirúrgico;

n los antiespasmódicos y analgésicos son obligatorios en el tratamiento;

n pacientes con formas complicadas se consideran factores de pronóstico desfavorables.

IV-A. Conocimiento básico.

1. Anatomía del hígado.

Conferencias sobre anatomía normal.

1. Anatomía quirúrgica del hígado.

Conferencias sobre anatomía topográfica.

1. Funciones del hígado.

Conferencias sobre fisiología, propedéutica de las enfermedades internas.

1. Disfunción hepática.

Conferencias sobre fisiología patológica.

1. Inervación del hígado.

1. Suministro de sangre al hígado.

Conferencias sobre anatomía normal, anatomía topográfica.

IV-B. Literatura sobre un tema nuevo.

Principal:

1. Enfermedades quirúrgicas / Ed. MI Kuzina (MMA). Libro de texto MZ. – Editorial “Medicina”, 2000.
2. Enfermedades quirúrgicas / Libro de texto del Ministerio de Salud. – Editorial “Medicina”, 2002.
3. Cirugía / Ed. Yu.M. Lopukhina, V.S. Savelyeva (RGMU). Libro de texto UMO MZ. – Editorial “GEOTARMED”, 1997.
4. Enfermedades quirúrgicas / Ed. Yu.L.Shevchenko. Libro de texto MZ. – 2 volúmenes. – Editorial “Medicina”, 2001.
5. Conferencias sobre el curso de cirugía hospitalaria.

Adicional:

Desarrollo metodológico del departamento sobre el tema “Colecistitis complicada.

Síndrome poscolecistectomía."

1. 1. Preguntas para el autoestudio:

a) sobre conocimientos básicos;

1. Anatomía del hígado.
2. Características anatómicas distintivas del hígado.
3. Funciones del hígado y sus trastornos.
4. Suministro de sangre al hígado.
5. Inervación del hígado.
6. Fisiología del acto de la digestión.

b) sobre un tema nuevo:

1. Incidencia de enfermedades

2. Clasificación

3. Diagnóstico de colecistitis aguda.

4. Síntomas especiales de colecistitis.

5. Complicaciones de la colecistitis aguda.

6. Métodos de investigación adicionales

7. Diagnóstico diferencial

8. Tratamiento de pacientes con colecistitis aguda.

9. Intervenciones quirúrgicas

10. Indicaciones de la coledocotomía

11. Mortalidad en la colecistitis aguda

12. Síndrome poscolecistectomía

1. 2. Contenidos de la lección.

La colecistitis aguda, a menudo combinada y complicada con la colelitiasis (GSD), ocupa el segundo lugar entre todas las enfermedades agudas de los órganos abdominales y, según algunas estadísticas recientes, incluso el primer lugar, representando entre el 20 y el 25%. La colelitiasis afecta del 10 al 20% de toda la población mundial, el 40% de las personas mayores de 60 años y el 50% de las mayores de 70 años. En los últimos años se ha producido un aumento de enfermedades de las vías biliares, lo que se asocia: a) a una dieta irracional rica en grasas, b) a un aumento de la esperanza de vida.

En términos anatomopatológicos existen:

1. Entre la colecistitis aguda
   1) colecistitis simple (catarral),
   2) destructivo – flemonoso, gangrenoso, perforante.
2. Entre la colecistitis crónica
   1) hipertrófico,
   2) atrófico,
   3) hidrocele de la vesícula biliar.

Esta última es una indicación absoluta de cirugía.

El diagnóstico de colecistitis aguda en los casos del curso típico de la enfermedad no es difícil. El dolor característico se produce en la zona del hipocondrio derecho y el epigastrio con irradiación al hombro derecho, escápula y región supraclavicular (a lo largo del nervio frénico). A veces, el dolor se acompaña de angina refleja, que fue observada por D.S. Botkin.

El dolor es del tipo del cólico hepático, muy agudo, en el que los pacientes están inquietos, apresurados, cambiando de posición del cuerpo, más a menudo con colelitiasis, cuando el conducto cístico o el conducto biliar común está bloqueado por un cálculo, con menos frecuencia por moco. o pus. En otros casos, el dolor aumenta gradualmente, los pacientes se acuestan, temen moverse, “tocar”, lo que se observa cuando prevalece el proceso inflamatorio, la vejiga se estira por el exudado inflamatorio y el peritoneo está involucrado en el proceso.

El dolor va precedido de errores en la dieta (alimentos grasos, picantes), esfuerzo físico excesivo y, a veces, shock nervioso. Los vómitos que lo acompañan son repetidos, escasos, dolorosos y no alivian. El pulso en presencia de un componente inflamatorio es rápido, a veces arrítmico, y en presencia de ictericia puede ralentizarse. La temperatura corporal es normal en los cólicos, pero en presencia de inflamación aumenta, a veces hasta cifras elevadas; cuando se complica con colangitis, pueden producirse escalofríos. En las personas mayores, incluso con formas destructivas, la temperatura puede permanecer normal.

El abdomen participa de forma limitada en la respiración en la parte superior, es doloroso y tenso en el hipocondrio derecho, aquí, en las formas destructivas, se nota la tensión muscular protectora, un síntoma positivo de Shchetkin-Blumberg y Mendel.

Síntomas especiales de colecistitis:

1. El síntoma de Zakharyin es el dolor al presionar la proyección de la vesícula biliar.
2. El síntoma de Obraztsov es un aumento del dolor al presionar en el área del hipocondrio derecho mientras se inhala.
3. El síntoma de Ortner-Grekov es dolor al golpear el borde de la palma a lo largo del arco costal derecho.
4. El signo de Georgievsky-Mussi (síntoma del nervio frénico) es dolor al presionar entre las piernas del músculo esternocleidomastoideo.
5. A veces, el síntoma de Courvoisier puede ser positivo: se palpa la vesícula biliar o el infiltrado peresvesical (aunque este síntoma se ha descrito en el cáncer de cabeza de páncreas y, estrictamente hablando, no es un síntoma de colecistitis).
6. La ictericia se observa en el 40-70% de los pacientes, más a menudo en formas calculosas, cuando es de naturaleza obstructiva y mecánica. Puede ser consecuencia de hepatitis secundaria o pancreatitis concomitante, así como de colangitis; entonces es parenquimatosa. La ictericia obstructiva de origen calculoso suele ir precedida de un ataque de cólico hepático; puede ser de naturaleza remitente (a diferencia de la ictericia obstructiva de origen tumoral, que se desarrolla de forma gradual y aumenta progresivamente). Con la obstrucción completa del conducto biliar común, además del color intenso de la orina (debido a la presencia de bilirrubina) - "el color de la cerveza", "té fuerte", las heces se decoloran - carece de estercobilina - "amarillo hombre con heces blancas”.

El hígado está agrandado, no hay esplenomegalia (a diferencia de la ictericia hemolítica). Con ictericia prolongada, las células del hígado mueren, se libera “bilis blanca” y se desarrolla insuficiencia hepática, lo que lleva al coma. La colecistitis enzimática y vascular progresa rápidamente y se vuelve destructiva.

1. Perforación con delimitación local del proceso: a) infiltración; b) absceso.
2. Peritonitis biliar difusa en ausencia de delimitación.
3. Abscesos subhepáticos, subfrénicos y de otra localización,
4. Colangitis, angiocolitis con posterior absceso hepático y cirrosis biliar.
5. Pancreatitis.

Investigación adicional

Se determina con urgencia el número de leucocitos en la sangre y de amilasa en la sangre y la orina. Si es posible, a partir de estudios bioquímicos: sangre para bilirrubina y sus fracciones, colesterol (normalmente hasta 6,3 m/mol/litro), lipoproteínas B (hasta 5,5 g/l), azúcar, proteínas y sus fracciones, índice de protrombina, transaminasas. y amilasa sanguínea. Para la ictericia, se analizan la bilirrubina y la urobilina en la orina y la estercobilina en las heces.

El examen de ultrasonido (ultrasonido) es muy valioso y, si es posible, debe realizarse como un procedimiento de emergencia. Permite identificar la presencia de cálculos en los conductos biliares, el tamaño de la vesícula biliar y signos de inflamación de sus paredes (engrosamiento, doble circuito).

La fibrogastroduodenoscopia (FGS) está indicada en presencia de ictericia: permite ver la secreción de bilis o su ausencia en el pezón de Vater, así como un cálculo incrustado en él. Si hay equipo disponible, es posible la colangiopancreatografía retrógrada (RCPG).

La colangiografía con contraste por vía oral o intravenosa se puede realizar sólo después de la desaparición de la ictericia y la disminución de los fenómenos agudos y ahora se usa raramente. En casos poco claros para el diagnóstico, está indicada la laparoscopia. lo que da un resultado positivo en el 95% de los casos.

Las dificultades de diagnóstico diferencial suelen surgir en casos de curso atípico de colecistitis aguda.

1. Con apendicitis aguda
   a) con una ubicación alta del apéndice: subhepático o con vólvulo del intestino grueso durante el desarrollo embrionario, cuando el ciego junto con el apéndice aparece en el hipocondrio derecho.
   b) Con una ubicación baja de la vesícula biliar, con venteroptosis, con mayor frecuencia en personas mayores.
2. Con úlcera perforada, generalmente duodenal o pilórica, de pequeño diámetro de perforación, con perforación cubierta.
3. En presencia de ictericia, cuando es necesario diferenciar la ictericia obstructiva de naturaleza calculosa de un tumor (cáncer de cabeza de páncreas o papila de Vater), y en ocasiones de parenquimatosa e incluso hemolítica.
4. En la pancreatitis aguda, que a menudo acompaña a las enfermedades del tracto biliar y hay que decidir qué es primaria, en el cuadro clínico prevalece la colecistopancreatitis o la pancreatocolecistitis.
5. Con cólico renal del lado derecho, a veces en ausencia de irradiación y síntomas típicos.
6. Con obstrucción alta del intestino delgado, especialmente cuando el duodeno está obstruido por un cálculo biliar como resultado de una escara de la pared de la vesícula biliar y el duodeno con un cálculo.
7. Con angina de pecho e infarto de miocardio, dado que un ataque de cólico hepático puede ser provocado y acompañado de angina de pecho.
8. Con neumonía del lóbulo inferior del lado derecho, especialmente cuando la pleura diafragmática está involucrada en el proceso.

En caso de dificultades diagnósticas, se debe realizar una anamnesis detallada, realizar un examen minucioso del abdomen, comprobar los síntomas de todas las enfermedades enumeradas y realizar y analizar datos de estudios adicionales.

El tratamiento de pacientes con colecistitis aguda desde la primera hora de ingreso a la clínica debe comenzar con una terapia patogénica compleja intensiva dirigida tanto a la enfermedad subyacente como a una posible reducción de la gravedad de la afección del paciente asociada con la presencia de enfermedades relacionadas con la edad o enfermedades concomitantes (que deben identificarse durante este período) . Incluye:

1. reposo (reposo en cama en un hospital quirúrgico),
2. dieta (tabla 5a, en presencia de síntomas de pancreatitis - hambre),
3. frío en presencia de fenómenos inflamatorios.
4. atropina, para los cólicos con promedol,
5. bloqueo de novocaína según Vishnevsky: perinéfrico a la derecha, ligamento redondo del hígado (Vinogradov),
6. antibióticos de amplio espectro, preferiblemente la serie de tetraciclina, que crean una alta concentración en el tracto biliar,
7. terapia de desintoxicación por infusión,
8. Tratamiento sintomático de enfermedades concomitantes. Las indicaciones para la cirugía son perforación de la vejiga con peritonitis, amenaza de perforación, es decir. colecistitis destructiva, especialmente en su forma enzimática o aterosclerótica (vascular), formas complicadas: abscesos, ictericia obstructiva, colangitis.

Según el momento de la intervención quirúrgica, existen:

a) La cirugía de emergencia, en las primeras horas posteriores al ingreso del paciente, está indicada en presencia de perforación o peritonitis. La preparación preoperatoria se realiza en la mesa de operaciones. En otros casos, a los pacientes se les prescribe una terapia intensiva compleja, que también es una preparación preoperatoria, y se realiza un examen, incluida una ecografía.

b) Si el tratamiento conservador dentro de las 24 horas no produce efecto, está indicada la cirugía urgente, que suele realizarse a los 2-3 días del inicio de la enfermedad.

c) Si la terapia conservadora conduce al alivio del proceso agudo, es mejor realizar la operación en un período retrasado (después de 8 a 14 días), sin dar de alta al paciente, después de una preparación y un examen preliminares.

Ésta es la táctica de los principales cirujanos del país (Petrovsky, Vinogradov, Vishnevsky, etc.). En estos casos (en ausencia de ictericia en la anamnesis) se puede realizar por vía laparoscópica. La cirugía de emergencia se acompaña de mortalidad: 37,2%, urgente: 2,6%, retrasada: 1,1% (Kuzin). Si el tratamiento conservador no tiene éxito, los ataques se repiten y no hay signos de intoxicación, es necesario excluir la discinesia biliar. La indicación absoluta de cirugía es el hidrocele de la vesícula biliar; está indicado el tratamiento quirúrgico.

Anestesia: anestesia por intubación, anestesia epidural. Acceso: con mayor frecuencia Fedorovsky, paralelo al arco costal, con menos frecuencia pararrectal o mediano. Este último se utiliza en combinación con hernias umbilicales y diástasis de los músculos rectos o cuando es necesaria una intervención simultánea en el estómago.

La cirugía de vías biliares debe comenzar:

a) por revisión de la zona hepatopancreaticoduodenal,

b) examen de la vesícula biliar, su tamaño, el estado de sus paredes, determinación de la presencia de cálculos en ella, que a veces sólo es posible aspirando su contenido;

c) examen del ligamento hepatoduodenal y del colédoco que lo atraviesa, determinando su diámetro (más de 1,2 cm indica una violación del flujo de salida).

d) transiluminación del conducto para identificar piedras,

e) colangiografía mediante introducción de contraste mediante punción del colédoco o canulación del conducto cístico según Halsted-Pikovsky,

f) si hay signos de hipertensión - manometría,

g) examen y palpación del páncreas, especialmente su cabeza y papila de Vater,

h) después de abrir el conducto - coledocotomía - se determina la naturaleza de la bilis - similar a una masilla, con una piedra, transparente, turbia, sondaje y bougienage del conducto para identificar la permeabilidad en el duodeno,

i) en caso de conducto dilatado y sospecha de la presencia de un cálculo: coledocoscopia,

La principal intervención quirúrgica para la colecistitis es la colecistectomía: extirpación de la vesícula biliar: (desde el fondo de ojo hasta el cuello o desde el cuello con ligadura aislada de la arteria cística y el conducto cístico).

En casos raros, en pacientes ancianos extremadamente graves, con dificultades técnicas de extracción y calificaciones insuficientes del cirujano, se realiza una colecistostomía con drenaje de la vejiga. Esta operación es puramente paliativa, en las formas gangrenosas es imposible y, posteriormente, una proporción significativa de pacientes requiere una nueva operación: la colecistectomía. En los últimos años, en pacientes ancianos con alto grado de riesgo quirúrgico, especialmente en presencia de ictericia, se ha recomendado la colecistostomía por laparoscopia como primera etapa para la descompresión y saneamiento de la vía biliar.

Coledocotomía: la apertura del conducto biliar común está indicada en caso de dilatación del conducto biliar común de más de 1,2 cm, bloqueo del conducto con un cálculo, cálculos múltiples, colangitis, permeabilidad insuficiente de la parte terminal del conducto biliar común o esfínter y Síntomas de hipertensión biliar. Se acompaña de extracción de cálculos, bougienage y sondaje y, en ocasiones, colangioscopia. Puede terminar con a) una sutura ciega, b) un drenaje externo (según Vishnevsky, según Pikovsky-Halsted a través de un conducto cístico de diámetro suficiente, en forma de T). c) drenaje interno - aplicación de bypass, anastomosis biliodigestivas - coledoco-duodenal o coledoco-yeyunal.

El drenaje externo está indicado si hay buena permeabilidad en el duodeno: a) con colangitis (bilis turbia, antecedentes de escalofríos), b) con dilatación del colédoco (1,2-1,5 cm, c) hipertensión biliar, e) después de mucho tiempo -obstrucción por cálculos a término, e) pancreatitis concomitante siempre que el pezón de Vater esté permeable. Con esto, en el futuro es posible la colangiografía anterógrada (a través de drenaje).

El drenaje interno está indicado: a) con una estructura extendida pronunciada del colédoco distal, b) con un cálculo apretado que no se puede eliminar en el área de la papila de Vater, c) con cálculos múltiples o en forma de masilla bilis. En los dos últimos casos, así como en la papilitis estenótica, ahora se realizan con mayor frecuencia la papilosfinterotomía transduodenal y la papilosfinteroplastia. Si se dispone de equipo especial, la papilotomía se puede realizar por vía endoscópica.

Todas las operaciones en el tracto biliar finalizan con el drenaje obligatorio del espacio subhepático.

El postoperatorio sigue el mismo patrón que en el preoperatorio. Se añaden inhibidores de enzimas, agentes desintoxicantes, transfusión de componentes sanguíneos, sustitutos de proteínas, desensibilizantes; anticoagulantes (según indicaciones). Movimientos tempranos, ventilación/oxigenación/. El drenaje generalmente se cambia al cuarto día y se retira individualmente. El drenaje del conducto biliar común se elimina no antes de los 10 a 12 días.

La mortalidad varía mucho según el momento de la operación (ya se ha dicho), la edad de los pacientes y las complicaciones. En promedio, oscila entre el 4 y el 10%, en las personas mayores, entre el 10 y el 26%. En nuestra clínica la tasa de mortalidad global es del 4,5%, en personas mayores de 60 años del 18,6%.

Síndrome poscolecistectomía

A menudo, este diagnóstico se realiza en presencia de dolor y síntomas dispépticos en pacientes sometidos a colecistectomía. Según la clínica del académico Petrovsky, solo en el 23,3% de los pacientes estos fenómenos se asociaron con un error durante la operación o la operación en sí. En el 53,3% de los pacientes se debieron a la existencia prolongada de colecistitis previa a la cirugía, a la presencia de pancreatitis crónica asociada, hepatitis o enfermedades concomitantes de los órganos abdominales. Es necesario operar a los pacientes antes, antes de que surjan complicaciones de la colecistitis. “Los cirujanos deben demostrar tanto a los pacientes como a sus médicos tratantes la necesidad de una intervención quirúrgica oportuna para la colecistitis” (A.D. Ochkin).

VII.Esquema de examen del paciente.

Al identificar quejas, preste especial atención al dolor en el hipocondrio derecho.

Al recopilar una anamnesis de la enfermedad, preste especial atención al momento en que aparecen los primeros signos de la enfermedad.

En la anamnesis a largo plazo, identificar enfermedades pasadas, recoger antecedentes dietéticos y familiares.

Durante un examen físico, se presta atención al estado de la piel, los ganglios linfáticos periféricos, la presencia de signos de ictericia, peritonitis e intoxicación.

Al identificar signos de colecistitis aguda, se debe recurrir a métodos de diagnóstico instrumentales y de laboratorio adicionales (CBC, OAM, biopsia, ecografía, colangiografía).

VIII.Tareas situacionales.

1. Un paciente de 47 años ingresó en la clínica con quejas de dolor en el hipocondrio derecho, náuseas, malestar general y aumento de la temperatura corporal. Durante dos días notó la aparición de dolor, luego de un error en la dieta, fue tratado por su cuenta. Durante el examen, el pulso era de 82 latidos por minuto y la temperatura corporal era de 37,9 grados. La palpación en el hipocondrio derecho revela dolor en el hipocondrio derecho. No se detectan síntomas de irritación peritoneal.

Respuesta estándar. Teniendo en cuenta la historia de la enfermedad y la presencia de un cuadro clínico del proceso inflamatorio, se puede sospechar colecistitis aguda en el paciente. Debe diferenciarse de la pancreatitis, úlcera péptica del duodécimo intestino. Para aclarar el diagnóstico se debe realizar una ecografía urgente y FGDS. Cuando se diagnostica "colecistitis aguda", está indicada la terapia conservadora, si esta última es ineficaz, está indicada la cirugía.

2. Un paciente de 42 años ingresó en la clínica con quejas de dolor en el hipocondrio derecho, náuseas, malestar general, fiebre e ictericia. Durante 4 días notó la aparición de dolor, ictericia tras un error en la dieta, y fue tratada de forma independiente. Durante el examen, el pulso era de 72 latidos por minuto y la temperatura corporal era de 37,6 grados. Se revela el color amarillento de la piel. La palpación en el hipocondrio derecho revela dolor en el hipocondrio derecho. No se detectan síntomas de irritación peritoneal.

¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? ¿Qué enfermedades se deben considerar para el diagnóstico diferencial? ¿Cómo se puede aclarar el diagnóstico?

Respuesta estándar. Teniendo en cuenta la historia de la enfermedad y la presencia de un cuadro clínico del proceso inflamatorio, se puede sospechar en el paciente una colecistitis aguda complicada con ictericia. Debe diferenciarse de la pancreatitis. Para aclarar el diagnóstico se debe realizar urgentemente una biopsia, ecografía y FGDS. Con el diagnóstico de "colecistitis aguda", está indicada una operación: colecistectomía con revisión del colédoco.

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ESTADO RUSO

UNIVERSIDAD MEDICA

Departamento de Cirugía Hospitalaria

Cabeza Profesor del Departamento Nesterenko Yu.P.

La profesora Andreytseva O.I.

Ensayo

Sujeto: "Colecistitis aguda".

Completado por un estudiante de quinto año.

Facultad de Medicina

511 el gr. Krat V.B.

Moscú

La colecistitis aguda es un proceso inflamatorio en el tracto extrahepático con lesión predominante de la vesícula biliar, en el que hay una alteración de la regulación nerviosa de la producción del hígado y del tracto biliar, así como cambios en el propio tracto biliar debido a la inflamación. , estancamiento de bilis y colesterolemia.

Dependiendo de los cambios patológicos, se distinguen la colecistitis catarral, flemonosa, gangrenosa y perforada.

Las complicaciones más comunes de la colecistitis aguda son peritonitis purulenta enquistada y difusa, colangitis, pancreatitis y abscesos hepáticos. En la colecistitis calculosa aguda, puede producirse una obstrucción parcial o completa del conducto biliar común con el desarrollo de ictericia obstructiva.

Hay colecistitis aguda que se desarrolló por primera vez (colecistitis aguda primaria) o debido a colecistitis crónica (colecistitis aguda recurrente). Para uso práctico, se puede recomendar la siguiente clasificación de colecistitis aguda:

I Colecistitis primaria aguda (calculosa, acalculosa): a) simple; b) flemonoso; c) gangrenoso; d) perforante; e) colecistitis complicada (peritonitis, colangitis, obstrucción de la vía biliar, absceso hepático, etc.).

II Colecistitis aguda secundaria (calculosa y acalculosa): a) simple; b) flemonoso; c) gangrenoso; d) perforante; e) complicado (peritonitis, colangitis, pancreatitis, obstrucción de la vía biliar, absceso hepático, etc.).

Etiología y patogénesis de la colecistitis aguda:

El proceso inflamatorio en la pared de la vesícula biliar puede ser causado no solo por un microorganismo, sino también por una determinada composición de alimentos, procesos alérgicos y autoinmunes. En este caso, el epitelio tegumentario se reconstruye en caliciformes y membranas mucosas, que producen una gran cantidad de moco, el epitelio cilíndrico se aplana, se pierden microvellosidades y se alteran los procesos de absorción. En los nichos de la mucosa, se absorben agua y electrolitos y las soluciones coloidales de moco se convierten en un gel. Cuando la vejiga se contrae, trozos de gel se escapan de sus nichos y se pegan, formando los rudimentos de los cálculos biliares. Luego, las piedras crecen y saturan el centro con pigmento.

Las principales razones para el desarrollo del proceso inflamatorio en la pared de la vesícula biliar son la presencia de microflora en la cavidad de la vejiga y una violación de la salida de bilis. La principal importancia se le da a la infección. Los microorganismos patógenos pueden ingresar a la vejiga de tres maneras: hematógena, linfógena y enterógena. Los siguientes organismos se encuentran con mayor frecuencia en la vesícula biliar: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

La segunda razón para el desarrollo del proceso inflamatorio en la vesícula biliar es una violación de la salida de bilis y su estancamiento. En este caso, influyen factores mecánicos: cálculos en la vesícula biliar o sus conductos, torceduras en el conducto cístico alargado y tortuoso y su estrechamiento. Según las estadísticas, hasta el 85-90% de los casos de colecistitis aguda ocurren en el contexto de colelitiasis. Si se desarrolla esclerosis o atrofia en la pared de la vejiga, las funciones contráctiles y de drenaje de la vesícula biliar se ven afectadas, lo que conduce a un curso más grave de colecistitis con profundos trastornos morfológicos.

Los cambios vasculares en la pared de la vejiga juegan un papel absoluto en el desarrollo de la colecistitis. La tasa de desarrollo de la inflamación, así como las alteraciones morfológicas de la pared, dependen del grado de alteración circulatoria.

Clínica de colecistitis aguda:

El cuadro clínico de la colecistitis aguda depende de los cambios patológicos en la vesícula biliar, la duración y el curso de la enfermedad, la presencia de complicaciones y la reactividad del cuerpo. La enfermedad suele comenzar con un ataque de dolor en la zona de la vesícula biliar. El dolor se irradia al hombro derecho, al espacio supraclavicular derecho y a la escápula derecha, a la región subclavia derecha. Un ataque doloroso se acompaña de náuseas y vómitos mezclados con bilis. Como regla general, los vómitos no alivian.

La temperatura sube a 38-39°C, a veces con escalofríos. En personas mayores y seniles, puede ocurrir colecistitis destructiva grave con un ligero aumento de temperatura y leucocitosis moderada. Con la colecistitis simple, el pulso aumenta de acuerdo con la temperatura, con la colecistitis destructiva y, especialmente, perforante con el desarrollo de peritonitis, se observa taquicardia de hasta 100-120 latidos por minuto.

Durante el examen, los pacientes presentan esclerótica ictérica; La ictericia grave ocurre cuando la permeabilidad del conducto biliar común se ve afectada debido a la obstrucción por un cálculo o cambios inflamatorios.

El abdomen duele a la palpación en la zona del hipocondrio derecho. En la misma zona se determinan la tensión muscular y los síntomas de irritación peritoneal, especialmente pronunciados en la colecistitis destructiva y el desarrollo de peritonitis.

Hay dolor al golpear a lo largo del arco costal derecho (síntoma de Grekov-Ortner), dolor al presionar o golpear en el área de la vesícula biliar (síntoma de Zakharyin) y con la palpación profunda cuando el paciente inhala (síntoma de Obraztsov). El paciente no puede respirar profundamente con una palpación profunda en el hipocondrio derecho. Es característico el dolor a la palpación en la región supraclavicular derecha (síntoma de Georgievsky).

En las etapas iniciales de la enfermedad, una palpación cuidadosa puede revelar una vesícula biliar agrandada, tensa y dolorosa. Este último se contornea especialmente bien durante el desarrollo de colecistitis aguda debido al hidrocele de la vesícula biliar. En caso de colecistitis perforada gangrenosa, debido a una tensión severa en los músculos de la pared abdominal anterior, así como en caso de exacerbación de la colecistitis esclerosante, no es posible palpar la vesícula biliar. En la colecistitis destructiva grave, se observa un dolor agudo durante la palpación superficial en el área del hipocondrio derecho, ligeros golpecitos y presión en el arco costal derecho.

Un análisis de sangre revela leucocitosis neutrofílica (10 – 20 x 10 9 /l), con ictericia hiperbilirrubinemia.

El curso de la colecistitis alitiásica primaria simple aguda en el 30-50% de los casos finaliza con la recuperación dentro de los 5 a 10 días posteriores al inicio de la enfermedad. Aunque la colecistitis aguda puede ser muy grave con el rápido desarrollo de gangrena y perforación de la vejiga, especialmente en personas mayores y seniles. Con la exacerbación de la colecistitis crónica calculosa, los cálculos pueden contribuir a una destrucción más rápida de la pared de la vejiga debido al estancamiento y la formación de escaras.

Sin embargo, mucho más a menudo los cambios inflamatorios aumentan gradualmente; en 2-3 días, la naturaleza del curso clínico se determina con la progresión o disminución de los cambios inflamatorios. Por lo tanto, suele haber tiempo suficiente para evaluar el curso del proceso inflamatorio, el estado del paciente y un método de tratamiento razonable.

Diagnóstico diferencial:

La colecistitis aguda se diferencia de las siguientes enfermedades:

1) Apendicitis aguda. En la apendicitis aguda, el dolor no es tan intenso y, lo más importante, no se irradia al hombro derecho, a la escápula derecha, etc. Además, la apendicitis aguda se caracteriza por la migración del dolor desde el epigastrio a la región ilíaca derecha o a lo largo de todo el abdomen; con colecistitis, el dolor se localiza precisamente en el hipocondrio derecho ; El vómito con apendicitis es único. Normalmente, la palpación revela una consistencia espesa de la vesícula biliar y tensión local en los músculos de la pared abdominal. Los síntomas de Ortner y Murphy suelen ser positivos.

2) Pancreatitis aguda. Esta enfermedad se caracteriza por dolor anillado y dolor agudo en el epigastrio. Se observa un signo de Mayo-Robson positivo. El estado del paciente es característicamente grave; adopta una posición forzada. El nivel de diastasa en orina y suero sanguíneo tiene una importancia decisiva en el diagnóstico; las cifras superiores a 512 unidades son concluyentes. (en orina).

En el caso de cálculos en el conducto pancreático, el dolor suele localizarse en el hipocondrio izquierdo.

3) Obstrucción intestinal aguda. En la obstrucción intestinal aguda, el dolor es tipo calambre y no localizado. No hay aumento de temperatura. En la colecistitis aguda no existe peristalsis mejorada, fenómenos sonoros (“ruido de chapoteo”) y signos radiológicos de obstrucción (copas de Kloiber, arcadas, síntoma de pinnatación).

4) Obstrucción aguda de las arterias mesentéricas. Con esta patología, se produce un dolor intenso de naturaleza constante, pero generalmente con una intensificación distinta, y es de naturaleza menos difusa que con la colecistitis (más difusa). Se requiere una historia de patología del sistema cardiovascular. El abdomen es fácilmente accesible para la palpación, sin síntomas pronunciados de irritación peritoneal. La fluoroscopia y la angiografía son decisivas.

5) Úlcera perforada de estómago y duodeno. Los hombres tienen más probabilidades de sufrir esto, mientras que la colecistitis afecta con mayor frecuencia a las mujeres. La colecistitis se caracteriza por intolerancia a los alimentos grasos, náuseas frecuentes y malestar, lo que no ocurre con una úlcera perforada de estómago y duodeno; el dolor se localiza en el hipocondrio derecho y se irradia a la escápula derecha, etc., en caso de úlcera el dolor se irradia principalmente a la espalda. La sedimentación de eritrocitos se acelera (en caso de úlcera, viceversa). El cuadro se aclara por la presencia de antecedentes de úlceras y heces alquitranadas. La radiografía revela gas libre en la cavidad abdominal.

6) Cólico renal. Preste atención a la historia urológica. Se examina cuidadosamente el área del riñón, el síntoma de Pasternatsky es positivo, se realiza un análisis de orina, una urografía excretora y una cromocistografía para aclarar el diagnóstico, ya que el cólico renal a menudo provoca cólico biliar.

Institución educativa presupuestaria estatal de educación profesional superior.

"Academia Médica Estatal de TyumenMinisterio de Salud de la Federación de Rusia"

DEPARTAMENTO DE FACULTAD DE CIRUGÍA CON CURSO DE UROLOGÍA

COLECISTITIS AGUDA Y SUS COMPLICACIONES

Módulo 2. Enfermedades de las vías biliares y del páncreas.

Guía metodológica para la preparación del examen en la facultad de cirugía y la Certificación Estatal Final de los estudiantes de la Facultad de Medicina y Pediatría

Compilado por: DMN, prof. N. A. Borodin

Tiumén - 2013

COLECISTITIS AGUDA

Preguntas que un estudiante debe saber sobre el tema:

Colecistitis aguda. Etiología, clasificación, diagnóstico, cuadro clínico, elección del método de tratamiento. Métodos de tratamiento quirúrgico y conservador.

Colecistitis obstructiva aguda, definición del concepto. Clínica, diagnóstico, tratamiento.

Cólico hepático y colecistitis aguda, diagnóstico diferencial, cuadro clínico, métodos de estudios instrumentales y de laboratorio. Tratamiento.

Colecistopancreatitis aguda. Causas de aparición, cuadro clínico, métodos de laboratorio e estudios instrumentales. Tratamiento.

Coledocolitiasis y sus complicaciones. Colangitis purulenta. Cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento.

Complicaciones quirúrgicas de la opistorquiasis del hígado y la vesícula biliar. Patogenia, cuadro clínico, tratamiento.

Colecistitis aguda Se trata de una inflamación de la vesícula biliar desde catarral hasta flemonosa y gangrenosa-perforada.

En cirugía de urgencia no se suele utilizar el concepto de “colecistitis crónica” o “exacerbación de colecistitis crónica”, incluso si este no fue el primer ataque del paciente. Esto se debe al hecho de que en cirugía cualquier ataque agudo de colecistitis se considera una fase de un proceso destructivo que puede resultar en una peritonitis purulenta. El término "colecistitis crónica litiásica" se utiliza casi sólo en un caso, cuando el paciente ingresa para un tratamiento quirúrgico planificado en el período "frío" de la enfermedad.

La colecistitis aguda suele ser una complicación de la colelitiasis (colecistitis calculosa aguda). A menudo, el desencadenante del desarrollo de colecistitis es una violación de la salida de bilis de la vejiga bajo la influencia de cálculos, luego se produce una infección. Un cálculo puede bloquear completamente el cuello de la vesícula biliar y "apagar" completamente la vesícula biliar; esta colecistitis se llama "obstructiva".

Con mucha menos frecuencia, la colecistitis aguda puede desarrollarse sin cálculos biliares; en este caso se llama colecistitis aguda alitiásica. Muy a menudo, esta colecistitis se desarrolla en el contexto de una alteración del suministro de sangre a la vesícula biliar (aterosclerosis o trombosis a.cistici) en personas de edad avanzada; la causa también puede ser el reflujo del jugo pancreático hacia la vesícula biliar: colecistitis enzimática.

Clasificación de la colecistitis aguda..

Colecistitis no complicada

1. Colecistitis catarral aguda

2. Colecistitis flemonosa aguda

3. Colecistitis gangrenosa aguda

Colecistitis complicada

1. Peritonitis con perforación de la vesícula biliar.

2. Peritonitis sin perforación de la vesícula biliar (peritonitis biliar sudorosa).

3. Colecistitis obstructiva aguda (colecistitis en el contexto de una obstrucción del cuello de la vesícula biliar en el área de su cuello, es decir, en el contexto de una vesícula biliar "apagada". La causa habitual es un cálculo incrustado en el área del cuello de la vejiga, que en la inflamación catarral adquiere el carácter hidrocele de la vesícula biliar, con un proceso purulento se produce empiema de la vesícula biliar, es decir. acumulación de pus en la vesícula biliar discapacitada.

4. Colecistopancreatitis aguda

5. Colecistitis aguda con ictericia obstructiva. (coledocolitiasis, estenosis de la papila duodenal mayor).

6. Colangitis purulenta (diseminación del proceso purulento desde la vesícula biliar a los conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos)

7. Colecistitis aguda en el contexto de fístulas internas. (fístulas entre la vesícula biliar y los intestinos).

Cuadro clinico.

La enfermedad comienza de forma aguda como un ataque de cólico hepático (el cólico hepático se describe en la guía sobre colelitiasis), cuando se produce una infección, se desarrolla un cuadro clínico de proceso inflamatorio e intoxicación y la enfermedad progresiva conduce a una peritonitis local y difusa.

El dolor aparece repentinamente, los pacientes se vuelven inquietos y no encuentran descanso. El dolor en sí es constante y aumenta a medida que avanza la enfermedad. La localización del dolor es el hipocondrio derecho y la región epigástrica, el dolor más intenso se encuentra en la proyección de la vesícula biliar (punto de Ker). La irradiación del dolor es típica: en la zona lumbar, debajo del ángulo del omóplato derecho, en la región supraclavicular de la derecha, en el hombro derecho. A menudo, un ataque doloroso va acompañado de náuseas y vómitos repetidos, lo que no produce alivio. Aparece una temperatura subfibrilar, a veces acompañada de escalofríos. El último signo puede indicar la adición de colestasis y la propagación del proceso inflamatorio a los conductos biliares.

Al examen: la lengua está saburrosa y seca, el abdomen es doloroso en el hipocondrio derecho. La aparición de tensión en los músculos de la pared abdominal anterior en el hipocondrio derecho. (pueblo Kerte) y síntomas de irritación peritoneal (pueblo Shchetkina-Blumberga) Habla de la naturaleza destructiva de la inflamación.

En algunos casos (con colecistitis obstructiva), se puede sentir una vesícula biliar agrandada, tensa y dolorosa.

Síntomas de colecistitis aguda.

Síntoma de Ortner-Grekov– dolor al golpear el borde de la palma en el arco costal derecho.

El síntoma de Zakharyina– dolor al golpear el borde de la palma en el hipocondrio derecho.

signo de murphy– al presionar con los dedos la zona de la vesícula biliar, se le pide al paciente que respire profundamente. En este caso, el diafragma desciende y el estómago sube, la parte inferior de la vesícula biliar choca con los dedos del examinador, se produce un dolor intenso y se interrumpe la respiración.

En las condiciones modernas, el síntoma de Murphy se puede comprobar mediante un examen ecográfico de la vejiga; en lugar de una mano, se utiliza un sensor de ultrasonido. Es necesario presionar el sensor en la pared abdominal anterior y obligar al paciente a respirar; la pantalla del dispositivo muestra cómo la burbuja se acerca al sensor. Cuando el dispositivo se acerca a la vejiga, se produce un dolor intenso y el paciente interrumpe la respiración.

El signo de Mussi-Georgievsky(síntoma frénico): la aparición de sensaciones dolorosas al presionar en el área del músculo esternocleidomastoideo, entre las piernas.

El síntoma de Ker- dolor al presionar con el dedo el ángulo formado por el borde del músculo recto abdominal derecho y el arco costal.

El dolor a la palpación del hipocondrio derecho se llama síntoma de Obraztsov, pero como se parece a otros síntomas, a veces este signo se llama síntoma de Kera-Obraztsev-Murphy.

El dolor al presionar la apófisis xifoides se denomina fenómeno de la apófisis xifoides o síntoma de Likhovitsky.

Investigación de laboratorio. La colecistitis aguda se caracteriza por una reacción inflamatoria de la sangre, principalmente leucocitosis. Con el desarrollo de la peritonitis, la leucocitosis se vuelve pronunciada: 15-20 10 9 /l, el desplazamiento de banda de la fórmula aumenta a 10-15%. Las formas graves y avanzadas de peritonitis, así como la colangitis purulenta, se acompañan de un desplazamiento de la fórmula "hacia la izquierda" con la aparición de formas jóvenes y mielocitos.

Otros recuentos sanguíneos cambian cuando ocurren complicaciones (ver más abajo).

Métodos de investigación instrumentales.

Existen varios métodos para el diagnóstico instrumental de las enfermedades de las vías biliares, principalmente métodos ecográficos y radiológicos (CPRE, colangiografía intraoperatoria y fistulocolangiografía posoperatoria). La tomografía computarizada rara vez se utiliza para examinar los conductos biliares. Esto está escrito en detalle en las Directrices sobre colelitiasis y métodos para estudiar los conductos biliares. Cabe señalar que para el diagnóstico de colelitiasis y enfermedades asociadas con alteraciones del flujo de bilis, se suele utilizar tanto ecografía como radiografía. métodos, pero para diagnosticar cambios inflamatorios en la vesícula biliar y los tejidos circundantes, solo una ecografía.

En colecistitis aguda, la imagen de ultrasonido es la siguiente. La mayoría de las veces, la colecistitis aguda ocurre en el contexto de colelitiasis, por lo que en la mayoría de los casos, un signo indirecto de colecistitis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar, o lodos de bilis o pus, que se determinan en forma de pequeñas partículas suspendidas sin una sombra acústica.

A menudo, la colecistitis aguda ocurre en el contexto de una obstrucción del cuello de la vesícula biliar; esta colecistitis se llama obstructiva; en la ecografía es visible como un aumento en la dirección longitudinal (más de 90-100 mm) y transversal (hasta 30 mm o más). Finalmente recto Signos ecográficos de colecistitis destructiva. es: engrosamiento de la pared de la vejiga (normalmente 3 mm) a 5 mm o más, estratificación (duplicación) de la pared, presencia de una franja de líquido (derrame) junto a la vesícula biliar debajo del hígado, signos de infiltración inflamatoria de los alrededores tejidos.

Inflamación de la vesícula biliar.
Los 2 conductos hepáticos se fusionan en la porta hepática en el conducto hepático común. Se conecta a la vejiga, que drena la bilis de la vesícula biliar. Al fusionarse forman el COLEDOCH (conducto biliar común). Pasa en el ligamento hepatoduodenal a la derecha de la a.hetatica y delante de la v.porte, en el tercio medio del 12. El colédoco perfora su pared posteromedial y se abre hacia la luz intestinal en el vértice de la papila de Vater, junto con el conducto excretor del páncreas.

En la patogénesis, es de particular importancia la interrupción del suministro de sangre a la pared de la vesícula biliar (en pacientes con AS, diabetes en el contexto de lesiones de AS, es posible la trombosis de las ramas o el tronco de la arteria cística, lo que lleva a focos de neurosis y perforación).

Clasificación.

Según el mecanismo de desarrollo:

1. calculador
2. sin piedra

Según cambios morfológicos:

1. catarral
2. Destructivo: flemático y gangrenoso.

Según la presencia de complicaciones:

1. oclusivo (obstructivo): hidropesía infectada, flemón, empiema, gangrena.
2. perforado con síntomas de peritonitis.
3. agudo, complicado por daño a los conductos biliares: coledocoletiasis, colangitis.
4. colecistopancreatitis aguda
5. colecistitis aguda complicada por peritonitis biliar.

Clínica.

Colecistitis catarral.

La condición del paciente sufre poco. La temperatura corporal es subfibril, dolor moderado en hipocondrio derecho, que se irradia a escápula y hombro derechos. Los síntomas de intoxicación no son pronunciados, hay una ligera taquicardia (no más de 90 latidos por minuto), los trastornos dispépticos se manifiestan en forma de náuseas y flatulencias. El vómito no es típico.

La palpación del abdomen revela dolor moderado en hipocondrio derecho sin síntomas de irritación peritoneal.

En la sangre hay un ligero aumento en el número de leucocitos a 9 - 11 / l. No hay cambios de fórmula.

Colecistitis flemonosa.

El estado general del paciente se resiente, aparecen debilidad, fiebre, sequedad de boca, oliguria, taquicardia de hasta 100 latidos. por minuto El síndrome de dolor es pronunciado, con irradiación característica. El síndrome dispéptico se caracteriza por náuseas, vómitos repetidos e hinchazón.

Tras el examen, la lengua está seca y cubierta con una capa de color gris amarillento. A la palpación: dolor en el hipocondrio derecho, región epigástrica. Aquí se observa tensión en los músculos de la pared abdominal anterior y se notan síntomas de irritación peritoneal. En más de la mitad de los pacientes se palpa un infiltrado subhepático o un agrandamiento de la vesícula biliar. Este último indica el desarrollo de empiema de la vesícula biliar. Dado que en la colecistitis flemonosa los tejidos circundantes están involucrados en el proceso inflamatorio, se forma un infiltrado perivesical. Si esto último no ocurre, se puede desarrollar peritonitis de diversos grados de prevalencia.

Colecistitis gangrenosa.

El dolor es pronunciado, no tiene una localización típica y, a menudo, se distribuye por todo el abdomen. Predominan los síntomas de intoxicación general: los pacientes están adinámicos o agitados. Taquicardia de más de 110 latidos. por minuto Los vómitos repetidos y el secuestro de líquido en la cavidad abdominal provocan una rápida deshidratación. La lengua está seca, el abdomen está moderadamente hinchado por paresia intestinal, doloroso a la palpación en todas partes con síntomas de irritación peritoneal.

El cuadro clínico de la enfermedad progresa rápidamente, lo que se asocia con el desarrollo de peritonitis.

El diagnóstico se realiza en base a:

1. Quejas del paciente, historial médico.

1. Datos clínicos:

— Signo de Grekov-Ortner– dolor por percusión en la zona de la vesícula biliar con ligeros golpecitos en el arco costal derecho.

- Síntoma de Murphy: aumento del dolor con la inspiración profunda.

— Signo de Courvoisier - Se determina la parte inferior de la vesícula biliar agrandada.

— Síntoma de quera: dolor al inhalar durante la palpación en el hipocondrio derecho.

— El síntoma de Obraztsov– cuando insertas la mano en el hipocondrio derecho mientras inhalas, el dolor se intensifica.

— Signo de Mussi-Georgievsky– dolor en la zona supraclavicular entre las piernas del músculo esternocleidoideo – mastoideo de la derecha.

— El síntoma de Aschoff es una vesícula biliar congestiva, que se manifiesta por cólicos biliares, náuseas y vómitos. Se observa cuando hay una obstrucción en la salida de la bilis.

— La tríada de Courvoisier– se palpa el fondo de la vesícula biliar agrandada, la presencia de ictericia obstructiva y temperatura corporal elevada.

1. Diagnóstico de laboratorio:

- análisis de sangre generales

- análisis general de orina

- bilirrubina

- transaminasas

1. Métodos de diagnóstico instrumental:

Sondeo duodenal - porción B - la bilis de la vejiga con inflamación estará turbia con moco y escamas.

— Ultrasonido

— Descripción general R – gráficos

- Colecistografía - vaciado lento de la vesícula biliar.

— Colangiografía retrógrada (mediante un endoscopio localizamos la gran papila duodenal y la canulamos inyectando un medio de contraste).

Tratamiento.

Tratamiento conservador:

— terapia antibacteriana (opciones de tratamiento antibacteriano utilizando uno de ellos)

— En caso de dolor intenso, utilice inyecciones de baralgin (5 ml).

— terapia de infusión — Hemodesis.

Tratamiento quirúrgico:

Clasificación de intervenciones quirúrgicas:

1. Operaciones de emergencia Se deben considerar las intervenciones quirúrgicas realizadas en las primeras horas de estancia hospitalaria del paciente después de una preparación y examen preoperatorio a corto plazo. La preparación para la operación no debe exceder de 4 a 6 horas y se lleva a cabo conjuntamente con el anestesiólogo y el terapeuta. La indicación de cirugía de urgencia es la presencia de peritonitis generalizada en el paciente.

2. Operaciones urgentes Se deben considerar las intervenciones quirúrgicas realizadas dentro de las primeras 24 a 48 horas posteriores al ingreso al hospital. Las indicaciones para una cirugía urgente son formas destructivas de colecistitis identificadas durante la ecografía inicial o que se desarrollan durante la observación dinámica. Las condiciones óptimas para la implementación técnica de estas operaciones no son más de 5 días, porque en una fecha posterior, se desarrollan cambios infiltrativos en el área de la vesícula biliar y el ligamento hepatoduodenal, lo que dificulta la intervención quirúrgica.

3. Operaciones diferidas en la colecistitis aguda, las intervenciones deben considerarse en un plazo superior a 3 días después del efecto positivo del tratamiento farmacológico y un examen clínico completo.

Tipos de intervención quirúrgica:

— colecistostomía (operación quirúrgica: aplicación de una fístula externa de la vesícula biliar; se utiliza en casos de colecistitis aguda, cuando el estado del paciente no permite una intervención quirúrgica más compleja)

— colecistectomía

- colecistectomía laparoscópica

Acceso quirúrgico. Para acceder a la vesícula biliar y los conductos biliares extrahepáticos, las más convenientes son las incisiones en el hipocondrio derecho (Kocher, Fedorova). En algunos casos, la laparotomía media superior es aceptable.

Cuando se realiza una colecistectomía por laparotomía, se utilizan dos métodos para extirpar la vesícula biliar: desde el cuello y desde abajo. Se debe dar preferencia a la colecistectomía del cuello uterino con ligadura separada de la arteria cística y el conducto cístico. La ligadura de la arteria cística antes de la movilización de la vesícula biliar reduce significativamente la pérdida de sangre. La ligadura del conducto cístico evita la migración de pequeños cálculos desde la vejiga al tracto biliar. Después de la extirpación de la vesícula biliar y la hemostasia, el lecho de la vesícula biliar se inspecciona cuidadosamente y se sutura con catgut con buena adaptación de los bordes de la herida hepática.

En caso de procesos purulentos destructivos de la vesícula biliar, su lecho no se sutura. Después de la hemostasia, se suministran a la cama drenaje y, si es necesario, un tampón.

La colecistectomía del fondo de ojo, por regla general, es una opción de intervención forzada en presencia de infiltración en el área del ligamento hepatoduodenal y el cuello de la vesícula biliar.

Los resultados a largo plazo de la colecistectomía para la colecistitis aguda son bastante favorables. Después de 1,5 a 2 meses, en el 90-95% de las observaciones, los pacientes vuelven a su régimen laboral y dietético anterior. Estos períodos se reducen significativamente cuando la colecistectomía se realiza por vía laparoscópica.

Definición de colecistitis: La colecistitis aguda (AC) es una inflamación aguda de la vesícula biliar, causada por una violación del flujo de salida de bilis, asociada con mayor frecuencia con estrangulación o el desarrollo de un proceso inflamatorio en el cuello de la vesícula biliar. Oh. Es la complicación más común y grave de la colelitiasis. La colecistitis aguda también puede ser consecuencia de una lesión aterosclerótica primaria de la arteria cística o una complicación de una enfermedad infecciosa específica, opistorquiasis, fiebre tifoidea y disentería.

Clasificación clínica y morfológica de la colecistitis aguda.

1. Sin complicaciones (cálculo, sin cálculos);
- colecistitis catarral, flemonosa y gangrenosa
2. Colecistitis complicada
- infiltrado paravesical, absceso, perforación de la vejiga, peritonitis, ictericia obstructiva, olagnit, fístula biliar externa o interna, pancreatitis aguda.

Manifestaciones clínicas de colecistitis aguda:

Las principales manifestaciones clínicas de la colecistitis aguda están asociadas con el desarrollo de obstrucción quística aguda (dolor abdominal, tensión muscular en la pared abdominal, ictericia e intoxicación purulenta), aumento de la temperatura corporal, leucocitosis, etc. inflamación. El resultado de la colecistitis aguda depende del grado de cambios desarrollados en la vesícula biliar y del inicio oportuno de la descompresión biliar independiente o medicinal. así como la posibilidad de los propios mecanismos de protección del macroorganismo. Con el curso progresivo del proceso inflamatorio-destructivo, existe una dependencia directa del resultado de la enfermedad de la forma y gravedad de la complicación que ha surgido y del momento de la Intervención quirúrgica.
Diagnóstico en el servicio de urgencias del hospital.
La tarea principal es identificar pacientes con formas complicadas de colecistitis aguda que estén indicados para tratamiento quirúrgico de emergencia.
1. Los principales signos de la colecistitis aguda típica son dolor, tensión de los músculos protectores en el hipocondrio derecho y palpación de una vesícula biliar agrandada.
2. No se puede determinar la tensión protectora de los músculos de la pared abdominal:
- en las primeras horas de la enfermedad con colecistitis simple (catarral);
-en pacientes ancianos y seniles;
- en pacientes con alto estado nutricional con grasa subcutánea desarrollada.
En este caso, se utilizan síntomas físicos adicionales: Kehr, Ortner-Grekov, Mendel. Mussi, Murphy, que tienen como objetivo identificar reacciones de dolor en el área de la vesícula biliar. Dependiendo de la gravedad de las manifestaciones locales y la gravedad de la afección, todos los pacientes con colecistitis aguda, según sus objetivos terapéuticos y diagnósticos, se dividen en 2 grupos principales. El primer grupo incluye pacientes con signos evidentes de peritonitis difusa o colecistitis destructiva e intoxicación endógena con manifestaciones de insuficiencia orgánica o multiorgánica. Después de un tratamiento higiénico abreviado, se envían a la UCI o al quirófano (si es posible, utilice el quirófano para la preparación preoperatoria, donde se combinan medidas diagnósticas y terapéuticas de emergencia con la preparación preoperatoria).
El segundo grupo: todos los demás pacientes con colecistitis aguda de diversos grados de manifestaciones locales y gravedad de la afección, así como en caso de duda sobre el diagnóstico de colecistitis aguda, después de un complejo de pruebas de laboratorio y de hardware, son enviados al quirófano. departamento de tratamiento conservador y observación dinámica.
3. Pruebas de laboratorio para colecistitis aguda.
Obligatorio: análisis de sangre clínico completo, azúcar, bilirrubina, ALT, AST, amilasa, creatinina, urea, protrombina, coagulación, análisis de sangre para RW, VIH, grupo y factor Rh, análisis general y diástasis de orina.
Adicional: fosfatasa alcalina, ácido-base, potasio y sodio en sangre, proteínas totales.
4.Métodos especiales de investigación de la colecistitis aguda: radiografía de tórax, ecografía de los órganos abdominales, laparoscopia diagnóstica, ECG, fibrogastroduodenoscopia, radiografía simple de la cavidad abdominal (según indicaciones).

Tácticas quirúrgicas para la colecistitis aguda.

Todas las operaciones para la colecistitis aguda, según el momento de su implementación, desde el momento del ingreso del paciente al hospital, se dividen en urgentes, urgentes, retrasadas y planificadas.
1. Se realizan operaciones de emergencia en pacientes con colecistitis aguda. peritonitis complicada. Las operaciones de urgencia se realizan en cualquier momento del día en un plazo de hasta 3 horas desde el momento de la hospitalización del paciente en el hospital, necesarias para la preparación preoperatoria, la realización de estudios diagnósticos mínimamente suficientes, así como la organización del quirófano.
Las operaciones urgentes se realizan cuando persisten o aumentan los signos locales de colecistitis aguda y trastornos sistémicos. asociado con intoxicación endógena durante las primeras 24-48 horas después del ingreso. Si se sospecha colangitis, cuando el cuadro clínico muestra signos crecientes de endotoxemia en forma de tríada de Charcot (dolor en el hipocondrio derecho, fiebre con escalofríos, ictericia) o pentada de Reynolds (+ hipertensión arterial y alteración de la conciencia) debido a shock séptico, urgente la operación debe realizarse el primer día.
Las operaciones diferidas se realizan dentro de los 3 a 10 días desde el momento de la hospitalización de un paciente que, por un motivo u otro, no fue sometido a una cirugía urgente. Las operaciones realizadas durante este período no están planificadas, ya que incluso después de 8 a 10 días desde el inicio de la enfermedad, se encuentran formas destructivas de colecistitis en el 40-50% de los pacientes.
Las operaciones planificadas se realizan en pacientes con colelitiasis entre 1 y 3 meses después del alivio de un ataque de colecistitis aguda.
El complejo de terapia con medicamentos antes de la cirugía depende directamente de la gravedad de la afección, la forma del proceso inflamatorio, las complicaciones y las enfermedades concomitantes, e incluye:
- reposo en cama;
- frío en la zona del hipocondrio derecho;
- terapia intensiva de desecación por infusión con 2-3 litros de electrolitos y soluciones coloides con la introducción de antiespasmódicos y antihistamínicos;
- terapia antibacteriana;
- en presencia de colecistopancreatitis, se requieren inhibidores de la proteasa (contrical, gordox, sandostatin, etc.).
Antes de la operación es obligatorio vaciar el estómago a través de una sonda, vaciar la vejiga y preparar higiénicamente la zona quirúrgica. Los antibióticos se administran entre 30 y 40 minutos antes de la cirugía. En presencia de enfermedades concomitantes del corazón, los vasos sanguíneos y los pulmones, se prescribe una terapia farmacológica adecuada. La elección del método y el alcance de la intervención quirúrgica está determinada por la naturaleza y gravedad de los cambios locales en la vesícula biliar, las complicaciones existentes, la edad y el estado funcional del paciente, así como las calificaciones del equipo quirúrgico. La operación para tratar la colecistitis aguda se realiza bajo anestesia endotraqueal con relajación muscular. Preguntas sobre la elección de un método de anestesia para formas no complicadas de colecistitis aguda en personas mayores o en pacientes con enfermedades concomitantes graves en etapa de descompensación y otras enfermedades agudas (neumonía, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, alteración del ritmo, etc.) qué causa la extrema La gravedad de la condición del paciente se decide individualmente con la participación de los anestesiólogos. En estos casos, para realizar una intervención quirúrgica mínima, la colecistectomía, es posible utilizar anestesia infiltrativa local.
5. La operación se realiza mediante un abordaje de laparotomía en la línea media. En algunos casos, en particular en pacientes previamente operados, si se sospecha un absceso paravesical, etc., es aceptable una incisión en el hipocondrio derecho. Si se detecta peritonitis difusa, está indicada la ampliación del acceso para un saneamiento y drenaje adecuados de la cavidad abdominal.
6. Se realiza un examen de la zona pancreatobiliar, incluido un examen del páncreas a través del epiplón menor o abertura en el ligamento gastrocólico, estómago, duodeno en busca de cambios inflamatorios, cicatriciales, quísticos o tumorales. Inspección y palpación de la vesícula biliar, hepaticocoledoco, cabeza del páncreas.
7. En caso de colecistitis simple (catarral o flemonosa con o sin presencia de derrame reactivo local, se realiza una colecistectomía típica.
8. Si se detecta una vesícula biliar infiltrativa tensa, se realiza su punción con una aguja gruesa y luego se extrae el contenido.
9. La arteria cística y el conducto cístico se ligan y dividen por separado.
10. El lecho de la vesícula biliar se sutura utilizando el peritoneo restante utilizando suturas separadas o continuas con el fin de hemostasia y prevención de la fuga de bilis de los conductos biliares accesorios. Lograr una hemostasia confiable, especialmente al realizar una colecistectomía laparoscópica, es posible con el uso de la cirugía plástica Tachocomb.
11. Se drena el derrame y se inserta un drenaje de control en el lecho de la vesícula biliar a través de una punción separada en la pared abdominal anterior. En ausencia de fuga de bilis, el drenaje de la cavidad abdominal se elimina en 2-3 días.
En todos los casos indicados en los párrafos 6 a 11, un método alternativo puede ser la intervención endovideoquirúrgica, una operación que utiliza tecnología de miniasistente. La principal condición para realizar estas operaciones es tener suficiente experiencia en cirugía endoscópica. Una contraindicación para realizar la operación mediante un método mínimamente invasivo es la detección de peritonitis difusa, colecistitis gangrenosa, infiltrado inflamatorio denso perivesical o absceso.
12. Si es difícil aislar y verificar las estructuras biliares por infiltración o adherencias inflamatorias en el área de los conductos cístico y hepático, la vesícula biliar se extrae "desde abajo" o de manera abierta "en el dedo".
13. Si se detecta una pequeña vesícula biliar esclerótica o intrahepática no funcional, así como en pacientes con cirrosis hepática, cuando la extirpación tradicional completa de la vesícula biliar es técnicamente difícil y peligrosa debido al sangrado incontrolable de la cama, es aconsejable realizar una operación como la mucoclasia.
14. Pacientes de edad avanzada en quienes la colecistitis aguda con intoxicación grave se combina con enfermedades concomitantes en etapa de descompensación o pacientes de cualquier edad con enfermedades agudas (neumonía, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, alteración del ritmo, etc.), que determinan la gravedad de En caso de afección, se realiza la intervención más segura: colecistectomía mediante acceso abierto de minilaparotomía en el hipocondrio derecho con anestesia local o mediante punción y drenaje de la vesícula biliar bajo control ecográfico o laparoscópico. Las contraindicaciones para la formación de colecistostomía son la vesícula biliar gangrenosa y la peritonitis difusa.
15. En una situación difícil asociada con cambios inflamatorios pronunciados en la vesícula biliar y dificultad para verificar las estructuras del ligamento hepatoduodenal, para evitar lesiones intraoperatorias potencialmente mortales, también se recomienda realizar colecistectomía como primera etapa con intervención radical repetida. .
16. Después de 4 a 6 meses, estos pacientes se someten a una colecistectomía planificada. Si la intervención radical se asocia con un mayor riesgo de complicaciones y descompensación de enfermedades concomitantes, entonces el drenaje de colecistostomía se retira o se deja después de la fistulografía de control.
Después de eliminar el drenaje de la vesícula biliar, en el 50% de los casos, se desarrolla una recaída de la colecistolitiasis al cabo de varios años.
En la colecistitis aguda, las indicaciones de coledocotomía son:
1) absoluto:
- cálculos en el hepaticocoledoco, identificados mediante otros métodos de investigación (ultrasonido, CPRE, etc.);
- colangitis purulenta;
- presencia de fístulas coledocodigestivas;
- expansión del hepaticocoledoco de más de 10 mm de diámetro;
2) las indicaciones relativas de coledocotomía son simultáneamente indicaciones de colangiografía intraoperatoria:
- presencia de ictericia en la historia o en el momento de la cirugía;
- pequeños cálculos en la vesícula biliar con un amplio conducto cístico;
- engrosamiento de las paredes del hepaticocoledoco, lo que indica antecedentes de colangitis;
- expansión moderada del hepaticocoledoco.
Una indicación de colangiografía también es la sospecha de una anomalía en la anatomía del sistema biliar.
La coledocotomía finaliza con el drenaje externo obligatorio del colédoco.
17. El drenaje de la cavidad abdominal después de la cirugía se realiza utilizando únicamente drenajes tubulares. Los tampones se utilizan únicamente con el fin de delimitar el foco inflamatorio de la cavidad abdominal o, en casos excepcionales, para detener el sangrado difuso del lecho de la vesícula biliar, el infiltrado perivesical o el absceso, cuando no es posible eliminar todo el tejido necrótico purulento.
18. La vesícula biliar y otros tejidos extirpados se envían para examen histológico. El derrame y el contenido de los abscesos se envían para cultivo bacteriológico para identificar la microflora y su sensibilidad a los antibióticos.
Terapia antibacteriana
1. Para la colecistitis simple (catarral), no se utiliza la administración profiláctica y terapéutica de antibióticos.
2. Para la colecistitis flemonosa, gangrenosa, absceso perivesical, la terapia antibacteriana parenteral comienza durante la cirugía y continúa en el postoperatorio. Se utilizan fármacos que son activos contra la flora aeróbica y enterocócica Gr-negativa.
3. Para la peritonitis difusa, ictericia obstructiva, colangitis séptica, la terapia con antibióticos es un aspecto importante de la preparación preoperatoria y continúa durante la cirugía y en el postoperatorio (aminoglucósidos, penicilinas, cefalosporinas, etc.) El régimen más óptimo es: cefalosporinas + aminoglucósidos + metronidazol.

Rehabilitación después de la extirpación de la vesícula biliar.

Un paciente ingresado en el hospital con un ataque de colecistitis aguda y que recibe un tratamiento conservador es dado de alta solo después de un examen de seguimiento y la normalización de la temperatura. En el curso normal del postoperatorio, el paciente es dado de alta entre los días 14-18. No puede trabajar durante 2 o 3 meses. Cuando se le da de alta para trabajar, se recomienda un trabajo físico ligero durante 2-3 meses. Todos los pacientes deben estar registrados en la clínica.
preparó el artículo MedUniver.