Daño a los tendones extensores de la mano. Restauración del tendón extensor digital Daño al tendón extensor digital
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Casi todos los años llegan pacientes cuyas roturas subcutáneas de los tendones extensores de los dedos no fueron reconocidas de manera oportuna. Las lesiones cerradas de los tendones extensores de los dedos se observan en varios niveles, pero con mayor frecuencia en el área de la articulación interfalángica distal, es decir, en el lugar de unión del aparato extensor y en el área de la interfalángica proximal. articulación.
N. I. Pirogov (1843) notó la unidad funcional del extensor común de los dedos y los músculos intrínsecos de la mano, formando la aponeurosis dorsal o aparato extensor del dedo. La aponeurosis dorsal tiene la forma de una placa triangular, cuyo vértice está unido a la falange distal y las esquinas de la base se dirigen lateral y proximalmente (Fig. 89).
El tendón extensor digital común a nivel de la falange proximal se divide en tres haces. El fascículo central cruza la articulación interfalángica proximal y se inserta en la base de la falange media. Las partes laterales del tendón extensor común se acercan, se fusionan en un haz, que cruza la articulación interfalángica distal y se une a la base de la falange distal. A nivel de la articulación metacarpofalángica, la fascia del dorso del dedo forma haces que discurren transversalmente.
Su parte distal, que tiene un curso arqueado, combina el tendón del extensor común de los dedos con las fibras de los tendones de los músculos intrínsecos de la mano que se acercan a él desde los lados. En este caso, se forma una especie de "capucha", que cubre la articulación por detrás y por los lados. Cuando el dedo se mueve, la “capucha” se desliza libremente sobre la superficie dorsal de la articulación interfalángica proximal.
Arroz. 89. Aparato extensor del dedo (según N. I. Pirogov).
1 - canal osteofibroso abierto del dedo; 2 - tendón flexor digital profundo; 8 - bucle formado al dividir el tendón del flexor superficial de los dedos; 4 - mesenterio del tendón; 5 - tendón del extensor digital común; c - tendones de los músculos interóseos y lumbricales; 7 - conexiones intertendinosas del aparato extensor del dedo.
Si la integridad del haz central del tendón extensor se daña con una rotura del ligamento triangular, las fibras laterales del tendón se desplazan hacia el lado palmar. A través del espacio formado entre los haces laterales separados del tendón extensor, sobresale la cabeza de la falange proximal (Fig. 90). El arrugamiento posterior de las secciones laterales fija la falange media en flexión y la falange distal en extensión; Se produce un "síntoma de bucle": la llamada doble contractura del dedo.
Es necesario recordar constantemente que sólo la flexión del dedo asegura la relajación del aparato extensor. Fijar el dedo en posición extendida al tratar lesiones del aparato extensor es el error más común. Para el diagnóstico diferencial hay que recordar que los esguinces en la articulación interfalángica distal de los dedos son raros y los hematomas y avulsiones de la articulación extensora son más frecuentes. Por lo tanto, siempre es necesario un examen radiológico.
Arroz. 90. Posición característica del dedo según el nivel de daño (indicado por una flecha) en el tendón extensor (a); división de la aponeurosis dorsal del dedo a nivel de la articulación interfalángica proximal con subluxación de la falange media del quinto dedo (b).
Existen dos tipos de rotura subcutánea del aparato extensor del dedo a nivel de la articulación interfalángica distal: rotura sin daño y con daño óseo, incompleta y completa. Con el primero, son posibles movimientos de extensión incompletos de la falange distal. En el segundo caso, la extensión es imposible y se forma un “dedo en martillo”.
Arroz. 91. Fijación de la articulación interfalángica distal mediante placa metálica con esparadrapo y yeso (a, b); fijar el dedo en posición de “escritura” (c); operación - sutura del tendón extensor (d).
Reconocer una rotura subcutánea del tendón extensor del dedo no es difícil si el cirujano presta la debida atención a la historia y al examen del paciente. Este tipo de lesión ocurre con mayor frecuencia después de un golpe repentino en el dedo o un apoyo directo en el dedo. En este caso, el dedo adquiere una posición y forma características de la rotura del tendón y se produce la correspondiente pérdida de la función de extensión; estos son signos por los que se puede juzgar el nivel de daño al aparato extensor (ver Fig. 90).
Tratamiento de las roturas del tendón extensor subcutáneo. Actualmente no existe consenso sobre el tratamiento de las lesiones subcutáneas de los tendones extensores. Muchos autores recomiendan el uso de tratamiento quirúrgico: sutura del tendón seguida de inmovilización de la falange; Otros cirujanos creen que con un tratamiento conservador se pueden lograr resultados buenos y al menos no peores. Nos adherimos a esta opinión respecto a los desgarros extensores subcutáneos a nivel de la articulación interfalángica distal. Para roturas en la articulación proximal consideramos indicado el tratamiento quirúrgico.
El éxito del tratamiento conservador de las lesiones de los extensores cerrados en el área de la articulación interfalángica distal depende del reconocimiento oportuno y la inmovilización completa del dedo. Habiendo probado varios métodos y tiempos de fijación y comparado los resultados, desde 1938 hemos estado utilizando la inmovilización del dedo en la posición de "escritura" - extensión en la articulación interfalángica distal y flexión en la proximal (Fig. 91) - durante 4- 6 unidades (E.V. Usoltseva, 1939). La fijación se realiza con yeso dorsal, vendaje coloidal o adhesivo, con menos frecuencia con aguja de Kirschner. En personas mayores que padecen cambios metabólicos y relacionados con la edad en las articulaciones interfalángicas, nos limitamos a aplicar una férula en una posición semi-doblada del dedo. Para pacientes cuyo trabajo requiere movimientos diferenciados de la falange distal, si la inmovilización no produce resultados, se recomienda la intervención quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico
Actualmente, los cirujanos continúan encontrando nuevas formas de suturar, unir y sujetar el tendón extensor hasta que sane. Se da preferencia a la ferulización interna con aguja de tejer y el método Bennell. Los extremos distal y proximal del extensor se suturan con alambre de acero inoxidable o hilo de nailon. Los extremos del hilo se sacan distalmente y se atan encima del botón. Si es necesario, la sutura se complementa con suturas simples en los lados y se restablece la integridad de la cápsula articular. Después de 3-4 semanas, las costuras se recortan y se retiran. La inmovilización del dedo se logra con un yeso o un alambre de Kirschner transóseo. Cuando se arranca un tendón con un fragmento de hueso, se utiliza una sutura transósea.
En casos de daño a la aponeurosis extensora del dedo a nivel de la articulación interfalángica proximal, también se proponen varios métodos de tendoplastia para unir los haces laterales separados del tendón extensor. V. G. Weinstein (1958) estudió el daño al tendón extensor a nivel de la articulación interfalángica proximal. El objetivo de la operación es corregir la deformidad y restaurar el aparato extensor del dedo. La corrección se logra después de aislar y restaurar las relaciones de los fascículos laterales, fibras laterales y oblicuas de la aponeurosis.
La mayoría de los cirujanos aquí y en el extranjero creen que las lesiones subcutáneas recientes de los tendones extensores deben tratarse de forma conservadora. El motivo del fracaso radica en el incumplimiento de los principios básicos del tratamiento de estas lesiones. Los principales errores incluyen fijar el dedo lesionado en posición de extensión en las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas proximales y un período de inmovilización insuficiente: menos de 4 semanas.
La operación siempre debe ir precedida de la eliminación de la rigidez y rigidez de las articulaciones de la mano y un examen del estado de salud del paciente. Los resultados de la restauración quirúrgica del aparato extensor a nivel de la articulación interfalángica proximal son mejores que en la zona de la articulación distal. En la literatura, hay informes aislados de casos más raros de daño subcutáneo a los tendones extensores del pulgar, el músculo extensor del segundo dedo y otras formaciones del aparato extensor.
E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Cirugía para enfermedades y lesiones de la mano.
La funcionalidad de las manos juega un papel vital en la actividad laboral de una persona y determina la calidad de su vida. La capacidad de realizar movimientos pequeños y precisos (motricidad fina), agarre de los dedos, así como la duración de estas manipulaciones, están determinadas en gran medida por el estado de los tendones de los músculos, que se denominan flexores y extensores de los dedos.
En la práctica traumatológica y quirúrgica se conocen una amplia variedad de tipos de lesiones de estos tendones, incluidas roturas, clasificadas según varios criterios y diagnosticadas en casi el 30% de los casos. Este tipo de lesiones reducen en gran medida la funcionalidad de la mano, que además está determinada por el tipo de dedo que “falla”. Así, una rotura de los tendones del pulgar reduce el rendimiento de la mano en un 40%, los dedos medio e índice en un 20% cada uno, el anular en un 12% y el meñique en un 8%. Por lo tanto, el tratamiento de una rotura de tendón en el dedo siempre debe iniciarse de manera oportuna para restaurar la funcionalidad absoluta de la mano lo antes posible.
Clasificación de roturas de tendones.
Los dedos son capaces de realizar movimientos de flexión y extensión, que son proporcionados por la actividad de los músculos flexores y extensores ubicados en el antebrazo. No hay tejido muscular debajo de la piel ni tejido subcutáneo en los dedos, por aquí pasan varios tendones y se unen a las falanges. Así, en la superficie palmar de la mano se encuentran los tendones flexores superficiales y profundos, que terminan en las falanges medias o ungueales. El dorso de la mano está "equipado" con tendones extensores. El trabajo coordinado de todas estas estructuras proporciona movimientos tan diversos de los dedos y la mano.
Los tendones flexores se encuentran en la superficie palmar de la mano.
En el tratamiento de una rotura de tendón en un dedo, es muy importante qué tipo de lesión se produjo, con qué otras lesiones se combina y qué edad tiene.
Por tanto, los traumatólogos utilizan la siguiente clasificación de esta patología:
- Según el número de tendones dañados: rotura aislada, múltiple o combinada (cuando se combina con lesión de troncos nerviosos, músculos o vasos sanguíneos).
- Según la integridad de la piel: espacio abierto (piel y tejido subcutáneo dañados) y cerrado.
- Según el grado de rotura de las fibras tendinosas: rotura completa y parcial (sólo se rompe una parte de las fibras manteniendo un pequeño porcentaje de la funcionalidad del dedo).
- Según el momento de la lesión: roturas recientes (hasta 3 días desde el momento de la lesión), rancias (3-21 días) y viejas (más de 3 semanas).
Estos tipos de traumatismos determinan directamente la eficacia de la terapia. Por ejemplo, una rotura completa de las fibras del tendón es más peligrosa y requiere más tiempo de tratamiento que una rotura parcial, y el daño abierto siempre se combina con una infección de la herida, lo que requiere ciertos ajustes en el régimen de tratamiento. Además, la recuperación será mucho más rápida si el paciente busca atención quirúrgica con una rotura reciente del tendón extensor o flexor del dedo que con una lesión antigua.
Diagnóstico de lesión
El tendón es una estructura bastante fuerte, pero cuando se expone a ciertos factores, puede ocurrir daño agudo (repentino) o degenerativo (crónico). Diversas heridas punzantes y cortantes, así como mordeduras de animales, provocan roturas agudas. Si el tendón está constantemente expuesto a traumatismos como resultado de una carga de trabajo excesiva o durante el entrenamiento deportivo, sus fibras comienzan a "desgastarse" gradualmente, lo que inevitablemente conduce a una rotura llamada degenerativa.
Las heridas incisas en los dedos a menudo dañan los tendones.
El médico aclara estos puntos por primera vez cuando un paciente con una lesión en los dedos o la mano acude a él en busca de ayuda. Además, además de la presencia de lesión, el especialista determina los síntomas característicos de la patología. Los diferentes tipos de lesiones en la mano tienen síntomas similares, como dolor, hinchazón y disfunción. Pero sólo cuando se desgarra el tendón flexor o extensor del dedo se observa un signo específico. Esta es la incapacidad de flexionar o extender activamente el dedo lesionado, pero cuando se aplica una fuerza externa (flexión pasiva con la otra mano), este movimiento se realiza libremente.
En este caso, la mano de la víctima adquiere un aspecto característico. Mientras que, por ejemplo, los dedos sanos están doblados, si el tendón flexor está lesionado, el dedo lesionado permanece enderezado. Por el contrario, si el tendón extensor está lesionado, cuando la mano está extendida, el dedo parece torcido.
El médico pide al paciente que doble y estire los dedos juntos y alternativamente, y por cómo se realizan estos movimientos determina el tipo de rotura. Si la rotura es aguda y se combina con una herida abierta, en el primer día después de la lesión se visualizan claramente los extremos desgarrados del tendón. En caso de presentación tardía, las fibras tendinosas desgarradas, especialmente de los flexores de los dedos, son arrastradas por el músculo y pueden encontrarse a una distancia considerable del lugar de la rotura. Estos puntos son muy importantes durante el tratamiento quirúrgico.
En la mayoría de los casos, estas acciones diagnósticas son suficientes para aclarar roturas tendinosas aisladas o múltiples. Pero, en caso de lesión combinada, se recomienda realizar un examen de rayos X, que ayudará a excluir que el paciente sufra un esguince en los ligamentos de la mano o daños en las estructuras óseas. La información obtenida será decisiva para la elección de toda táctica terapéutica.
Ortesis de diversas modificaciones inmovilizan perfectamente el dedo.
Etapas del tratamiento
Como se mencionó anteriormente, la velocidad de recuperación de un tendón desgarrado depende de la gravedad de la lesión, el daño a los tejidos adyacentes y la velocidad con la que el paciente busca ayuda médica. Es más rápido y sencillo tratar los desgarros incompletos, cerrados y aislados. En estos casos ni siquiera es necesario someter al paciente a cirugía, limitándose únicamente a la terapia conservadora, y sus etapas son las siguientes: inmovilización y recuperación.
En situaciones en las que la rotura del tendón flexor o extensor del dedo es completa, múltiple, con lesión de la piel y los vasos sanguíneos, el tratamiento se vuelve muy complicado y alargado.
Sus etapas se presentarán de la siguiente manera:
- operación;
- inmovilización;
- terapia conservadora;
- rehabilitación.
La primera etapa, es decir, la intervención quirúrgica, es la más importante y determina todo el éxito del tratamiento. Después de todo, si no conecta los extremos desgarrados de las fibras del tendón, es imposible lograr una restauración completa de las funciones del dedo; por el contrario, puede perder completamente su funcionalidad.
Si la herida del tendón y la piel está cortada y fresca, con bordes lisos, sin daño a las arterias de la mano y sin infección significativa, entonces la sutura de los tejidos blandos se realiza con una sutura primaria. Lo ideal es que la operación se realice dentro de las primeras 6 horas posteriores a la lesión; es bueno si se realiza el primer día después de la lesión. Si ya se ha perdido tiempo, entonces se trata de una infección bacteriana suficiente de la herida. En este caso, así como en caso de rotura de bordes y aplastamiento de tejidos blandos, se realizará una sutura secundaria del tendón, también llamada diferida, ya que la operación para restaurar la integridad de sus fibras se realizará solo después de la herida del tejido blando. ha sanado.
Si se lesiona un tendón, el frío ayudará a aliviar el dolor.
En ocasiones el curso de la operación se desarrolla prácticamente durante su ejecución, lo que depende del tipo de tendón. Por ejemplo, una rotura del tendón flexor digital profundo, que se inserta en la falange ungueal, puede complicarse por el movimiento de las fibras del tendón cortadas más profundamente en la zona palmar de la mano. Por lo tanto, antes de conectar los extremos del tendón, primero es necesario encontrarlos. Si los bordes están muy dañados, se extirpan hasta obtener tejido sano, con una mayor restauración de la longitud del tendón.
En situaciones en las que se diagnostica una separación de la fibra del tendón de la falange, se repara. Si es posible, se cose en el lugar de fijación adecuada, en otros casos se instala un dispositivo especial llamado alambre de Kirschner. Este clavo de metal en el dedo es una medida temporal y luego se retira una vez que el tendón se ha fusionado.
La operación se realiza con mayor frecuencia bajo anestesia local o de conducción, lo que permite controlar la restauración de la funcionalidad del tendón y la mano durante la intervención.
La segunda etapa consiste en darle al dedo una posición en la que el tendón operado esté en las condiciones más favorables y no reciba ninguna carga. Esto se logra mediante el uso de dispositivos de fijación especiales u ortesis, y en cada caso específico se selecciona una férula de yeso, una venda de yeso o una placa de plástico (metal). El período de inmovilización también es individual, pero en la mayoría de los casos es de al menos 1 mes.
El componente conservador del tratamiento complejo se lleva a cabo para todo tipo de lesiones de los tendones. En primer lugar, como ocurre con todas las lesiones, es necesario administrar anestesia. En el primer momento, la zona lesionada se enfría con los medios disponibles. La aplicación local de frío produce espasmos en los capilares, lo que detiene el sangrado (en caso de roturas abiertas) y bloquea la conducción de los impulsos dolorosos. En una institución médica, el alivio del dolor continúa mediante inyecciones de novocaína y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (diclofenaco, voltaren, indometacina).
Los condroprotectores ayudan a acelerar la recuperación
Después de la operación, para acelerar la restauración del tejido tendinoso y al mismo tiempo mejorar el funcionamiento de las articulaciones interfalángicas (y además de las articulaciones de la columna y las piernas), se prescriben condroprotectores (glucosamina, sulfato de condroitina, ácido hialurónico). . También es necesario un tratamiento con antibióticos, especialmente en caso de roturas infectadas.
Realización de rehabilitación.
La última etapa del tratamiento, la rehabilitación tras una lesión, no es menos importante que todas las anteriores. Es en esta etapa cuando es posible desarrollar al máximo el tendón lesionado y lograr la restauración completa de la funcionalidad del dedo y de toda la mano.
La rehabilitación es un método de tratamiento complejo que incluye varias áreas:
- Movimientos en el vendaje de fijación (flexión-extensión pasiva o activa). Estos ejercicios, cuyo tipo depende del tipo de rotura del tendón, se realizan durante la fase de inmovilización y preparan gradualmente el tendón para su liberación.
- Un vendaje elástico que reduce la hinchazón postoperatoria.
- restauración de la motricidad fina: ejercicios para agarrar o mover objetos sobre la mesa (monedas, guijarros, frijoles).
- Utilizar un expansor de muñeca, que ayuda a restaurar la fuerza muscular y mejorar la circulación sanguínea en las manos.
- Amasar un trozo de plastilina con los dedos.
- Masaje.
- Procedimientos fisioterapéuticos.
Por ejemplo, tejer, así como ejercicios especiales para los dedos, ayudan en la rehabilitación después de una rotura del tendón.
Estas medidas de rehabilitación deben realizarse primero bajo la supervisión de un médico o instructor. Luego, si dominas correctamente todos los ejercicios de desarrollo de los dedos, podrás realizarlos tú mismo. Lo principal que garantizará la eficacia del tratamiento es su inicio rápido, un enfoque integrado y el estricto cumplimiento a largo plazo por parte del paciente de las prescripciones médicas.
El correcto funcionamiento de la mano está garantizado por el trabajo coordinado de los tendones flexores y extensores de los dedos.
Los tendones flexores se encuentran en la superficie palmar de la mano, los tendones extensores se encuentran en el dorso. No hay músculos en los dedos, por lo que su flexión y extensión se realiza mediante los tendones de los músculos ubicados en el antebrazo.
Los flexores de los dedos se clasifican en superficiales y profundos. Los tendones de los músculos superficiales están unidos a las falanges medias de los dedos y los tendones de los músculos profundos están unidos a las falanges ungueales.
Según las estadísticas médicas, las lesiones de los tendones ocupan el primer lugar en la estructura de todas las lesiones de la mano y los dedos. Alrededor del 30% de todas las lesiones de la mano van acompañadas de roturas tendinosas parciales o completas.
Esta estadística se debe a la ubicación predominantemente superficial de los tendones, por lo que son extremadamente fáciles de dañar incluso en caso de lesiones menores.
Las roturas de los tendones de los dedos son un problema médico y deportivo grave. La pérdida de función del pulgar reduce la funcionalidad general de la mano en un 40%, el dedo índice en un 20%, el dedo medio en un 20%, el dedo anular en un 12% y el dedo meñique en un 8%.
Los problemas con los tendones de esta localización son especialmente relevantes entre los deportistas que practican deportes amateur.
Clasificación de roturas de los tendones flexores y extensores de los dedos.
Dependiendo de la violación de la integridad de la piel, las roturas del tendón pueden ser abiertas o cerradas.
Las lesiones abiertas suelen ir precedidas de lesiones por objetos punzantes y cortantes. Los desgarros cerrados son más comunes en los deportes cuando el tendón se rompe debido a una tensión inadecuada.
Las roturas también se clasifican en completas y parciales, según el número de fibras lesionadas. Las roturas completas son mucho más difíciles de tratar.
El daño a un solo tendón se llama aislado y el daño a varios tendones se llama múltiple. Se dice que las lesiones combinadas se producen cuando, además de los tendones, se lesionan otras estructuras anatómicas: nervios, vasos sanguíneos, músculos.
También es muy importante para elegir las tácticas de tratamiento la división de las roturas de los tendones flexores y extensores de los dedos en frescas (no más de 3 días desde el momento de la lesión), rancias (de 3 días a 3 semanas) y viejas (más de 21 días).
Causas de las roturas del tendón.
En general, las roturas de tendones pueden ser traumáticas y degenerativas.
Una rotura degenerativa es consecuencia de un microtraumatismo muscular crónico y una rotura traumática es una afección aguda que se produce después de un levantamiento repentino de peso. Las lesiones deportivas se desarrollan según el primer y el segundo mecanismo.
A continuación presentamos los principales factores de riesgo de lesiones deportivas:
- breve período de recuperación entre clases;
- falta de calentamiento antes del entrenamiento deportivo;
- exceso de peso corporal;
- empezar a practicar deportes en la vejez;
- sobreestimación de las capacidades físicas;
- Actitud irresponsable hacia las precauciones de seguridad.
Principales síntomas clínicos de lesión.
Los síntomas del daño están determinados principalmente por la ubicación de la rotura.
El daño a los tendones en la superficie anterior de la mano o los dedos se acompaña de una función de flexión alterada, como resultado de lo cual los dedos están en un estado de hiperextensión. Y, a la inversa, en caso de lesiones en el dorso de la mano, la función de extensión de uno o más dedos se ve afectada.
El daño a los nervios puede provocar entumecimiento de los dedos y otras alteraciones sensoriales.
Si experimenta alguno de los síntomas anteriores, comuníquese con su médico de inmediato. Las roturas recientes son mucho más fáciles de tratar que las antiguas.
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Métodos básicos de diagnóstico y tratamiento.
Las lesiones de los tendones se determinan tras pruebas de diagnóstico estándar, durante las cuales el médico deportivo pide al paciente que doble y estire los dedos en un orden u otro.
El diagnóstico se puede complementar con un examen radiológico.
El tratamiento conservador suele ser ineficaz, por lo que el principal método de tratamiento es quirúrgico. Consiste en cortar la piel y suturar los extremos del tendón desgarrado.
La rehabilitación después de la rotura del tendón de un dedo incluye ejercicios pasivos, fisioterapia y fisioterapia.
El tiempo de recuperación es de 2 a 3 meses.
Concertar una cita con un médico
Después de un examen completo, un médico deportivo podrá hacer un diagnóstico final, en base al cual se prescribirá el tratamiento. También se le ofrecerán recomendaciones sobre futuras actividades deportivas.
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TEMA N° 20:DAÑOS EN LOS TENDONES DE LA MANO.
Se sabe que las lesiones abiertas del antebrazo, la mano y los dedos suelen ir acompañadas de lesiones en los tendones. La lesión de los tendones en relación con todas las lesiones de la mano asciende al 21,3%, observándose daños en los tendones flexores en el 84,6%. Restaurar la función de los tendones de los dedos es un punto clave en la rehabilitación de víctimas con lesiones en la mano. Los resultados del tratamiento de pacientes con daño en los tendones flexores, especialmente a nivel de las falanges, siguen siendo insatisfactorios en un porcentaje significativo de los casos.
Clasificación:
Según el tipo de tendón, existen:
Daño a los tendones extensores de los dedos.
Daño a los tendones flexores de los dedos.
a) flexor superficial aislado.
b) flexor profundo aislado.
c) ambos flexores.
DAÑOS EN LOS FLEXORES DE LOS DEDOS.
Hay 5 zonas de daño en los tendones flexores de los dedos:
1 zona - por encima de la falange media
Zona 2: desde la articulación metacarpofalángica de la inserción del músculo flexor superficial en la falange media.
Zona 3: desde el túnel carpiano hasta la articulación metacarpofalángica.
Zona 4: túnel carpiano.
Zona 5: por encima del túnel carpiano.
Diagnóstico.
Determinar el daño del tendón no es muy difícil, siempre que se tenga un buen conocimiento de la anatomía topográfica de la mano y un examen cuidadoso de la víctima.
Durante el examen, es necesario prestar atención a la ubicación de la herida y la posición de los dedos. Se sabe que los dedos de la mano están en posición de equilibrio en reposo. Cuando los tendones flexores se dañan, este equilibrio se altera. Un dedo con tendones dañados asume una posición de mayor extensión que el resto. El síntoma principal de daño a los tendones flexores es la disfunción de la flexión activa en las articulaciones interfalángicas. Los tendones de los flexores profundos de los dedos II-V y el flexor largo del primer dedo están unidos a las falanges ungueales, los tendones de los flexores superficiales de los dedos II-V a las falanges medias y el flexor corto del primer dedo a la falange principal. Si se dañan los tendones de los flexores profundos de los dedos II-V y el flexor largo del primer dedo, se pierde la función de flexionar la falange ungueal. Con daño simultáneo a los tendones flexores superficiales y profundos, se pierde la función de flexión de la uña y las falanges medias de los dedos II-V. Si ambos tendones flexores del primer dedo están dañados, se pierde la función de flexión activa de las falanges principal y ungueal. Si los tendones de los músculos anteriores están dañados, los músculos interóseos y lumbricales pueden realizar la flexión activa en las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos II-V. Al determinar las funciones, es necesario fijar la falange proximal una por una.
En el departamento, se utiliza un método más fisiológico y menos traumático para identificar daños en los tendones flexores: si se sospecha daño en los tendones flexores, la uña y las falanges medias de los dedos II-V se flexionan pasivamente. Después de esto, se le pide a la víctima que mantenga activamente las falanges en posición flexionada. La incapacidad de mantener sólo la falange ungueal en posición de flexión indica daño al tendón flexor profundo; la incapacidad de sostener la falange ungueal y las falanges medias indica daño a ambos tendones flexores. El daño a los tendones a menudo se combina con daño a los nervios y grandes vasos.
Tratamiento.
El daño a los tendones de la mano es una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico de emergencia. La cirugía sólo debe realizarse en un entorno hospitalario. El grado de restauración de la función de la mano lesionada depende no solo de la gravedad de la lesión, sino también de los métodos de tratamiento quirúrgico (técnicas quirúrgicas) y las calificaciones del cirujano.
El tipo de anestesia está determinado por la naturaleza de la lesión, el nivel y extensión del daño, el volumen de la intervención propuesta, la edad del paciente y el estado general de la víctima. Se utilizan anestesia local, de conducción y anestesia general.
Hay que recordar que debido a la contracción de los músculos de los tendones dañados, la diástasis entre los extremos puede alcanzar hasta 5 cm, para detectar los extremos dañados de los tendones flexores en la herida es importante saber en qué posición. de los dedos se produjo la lesión. Cuando se lesiona en la posición de extensión del dedo, el extremo periférico permanece al nivel de la lesión y para encontrarlo basta con doblar el dedo a la altura de las articulaciones interfalángicas y se introduce en la herida. Cuando se daña en la posición de flexión de los dedos, el extremo periférico del tendón está significativamente distal al sitio de la herida y se requieren incisiones adicionales debajo del sitio de la herida para encontrarlo. En caso de daño a nivel del antebrazo, articulación de la muñeca y huesos metacarpianos, para localizar el extremo central se realiza la máxima extensión en las articulaciones de los dedos con tendones intactos, mientras se tira del extremo dañado, junto con otros tendones. en la herida.
La operación debe realizarse mediante un torniquete dosificado. La escisión de la piel en heridas laceradas, magulladas y cortadas con una gran área de daño debería ser muy económica, pero con la eliminación obligatoria de restos de piel no viables visibles a simple vista. Después de retirar los extremos del tendón dañado dentro de la herida, para evitar su posterior desplazamiento, es recomendable fijarlos por vía percutánea con una aguja de inyección. Los extremos encontrados se refrescan cortando 1-2 mm con una navaja afilada y se aplica una sutura al tendón. Se utilizan los siguientes tipos de suturas: sutura clásica de Cuneo, sutura de Iselen, sutura de Friedrich y Lange, sutura de Bennel, sutura doble en ángulo recto, sutura de Vredan, sutura de Rozov, sutura de Kazakov (Fig. 27) y suturas departamentales (Fig. 28). .
Arroz. 27. Tipos de suturas tendinosas: a - Lange, b - Cuneo, c - Bloch y Bonnet,
d – Kazakova, d – Rozova, f – Bennell, w – Doletsky-Pugachev
Fig.28. Sutura de bloqueo del tendón removible según V.V. Lapin
en la 1ª y 2ª modificación.
Dependiendo de la zona de daño de los tendones flexores se realiza lo siguiente:
Si hay daño en la primera zona y hay diástasis entre los extremos del tendón de más de 1 cm, se realiza una sutura primaria, menos de 1 cm se realiza reinserción (unión del tendón al sitio de separación del hueso ).
La segunda zona es "crítica", se extirpa el flexor superficial para proporcionar un momento de deslizamiento y prevenir el proceso adhesivo, solo se sutura el flexor profundo y el extremo central se sutura al tendón del flexor profundo.
Si hay daño en la tercera zona, se suturan ambos flexores.
Al nivel de la cuarta zona, se abre el canal carpiano, se suturan ambos tendones flexores, pero no se sutura el ligamento carpiano.
La quinta zona es favorable para la restauración de todos los tendones flexores dañados.
Contraindicación Para restaurar la integridad anatómica de los tendones flexores de los dedos dañados, se debe considerar lo siguiente:
la presencia de heridas con una gran área de daño y un defecto en la piel y los tendones, cuando no es posible conectar los extremos de los tendones y cerrar la herida con tejidos locales;
signos de inflamación en la herida.
Inmovilización postoperatoria Se realiza directamente sobre la mesa de operaciones en la posición que ocupan los dedos operados. Si los tendones de uno de los dedos II-V están dañados, todos los dedos quedan inmovilizados. La inmovilización aislada de un solo dedo operado no crea un descanso completo para el tendón restaurado, ya que con los movimientos activos de los dedos restantes se produce una tensión alterna en el extremo central del tendón al nivel de la sutura. Si los tendones del primer dedo están dañados, solo se inmoviliza un dedo. El período de inmovilización es de hasta 3 semanas.
Periodo postoperatorio no menos responsable que la operación misma. Para prevenir complicaciones infecciosas, se prescriben antibióticos de amplio espectro. El primer vendaje se realiza el segundo día. Los apósitos deben combinarse con irradiación ultravioleta de la mano, terapia magnética y UHF para reducir la hinchazón y mejorar la circulación sanguínea. Las suturas de la piel se retiran entre 12 y 14 días después de la cirugía. La capacidad de trabajo se restablece en promedio después de 2-3 meses.
Lesiones antiguas del tendón flexor.
Cuando el tendón está dañado durante más de 3 semanas, se considera viejo, lo que crea ciertas dificultades para el tratamiento quirúrgico: gran diástasis (hasta 6-8 cm), presencia de cambios cicatriciales en la zona dañada (que evitan el deslizamiento), etc. .
Como regla general, en estos casos se utilizan métodos de cirugía plástica en dos etapas. Se utilizan métodos de cirugía plástica de tendones que utilizan un injerto con circulación sanguínea conservada o restaurada en los extremos del tendón, con la formación preliminar de una vaina tendinosa artificial. Sin embargo, en los casos en que, durante la revisión, la diástasis entre los extremos no supere los 4-5 cm y los tendones dañados se adapten sin tensión significativa, es posible aplicar una sutura secundaria.
Se utilizan los siguientes métodos de dos pasos:
Método E. Lexer. Si el tendón está dañado a una distancia de hasta 3 cm del lugar de unión de la falange distal. En la primera etapa de la operación, se extirpan las secciones distales de los tendones y se implanta un tubo de cloruro de vinilo. En la segunda etapa, se corta oblicuamente el segmento proximal del tendón, se retira el tubo de cloruro de vinilo y el tendón disecado se mueve a la falange distal y se fija. El tendón cortado se sutura con una extensión.
Método de E. Paneva-Khalevich. Si los tendones están dañados al nivel de las falanges, en la primera etapa de la operación, se resecan las secciones distales de los tendones y se implanta un tubo de cloruro de vinilo en su lugar. Los extremos de las secciones centrales de los tendones se cosen entre sí. En la segunda etapa de la operación, se cruza el tendón flexor superficial al nivel del tercio inferior del antebrazo, se gira 180 0, se retira el tubo de cloruro de vinilo y se pasa el tendón a través de la vagina artificial hasta la falange distal y fijado a él.
Transposición tendinosa. En la primera etapa, se resecan las secciones distales de los tendones y en su lugar se implanta un tubo de cloruro de vinilo. En la segunda etapa, se retira el tubo de cloruro de vinilo y los tendones flexores superficiales, cortados en el punto de unión a la falange media del dedo sano adyacente, se mueven hacia la vagina formada y se fijan a la falange distal.
Si los tendones están dañados al nivel de los huesos metacarpianos, en la primera etapa de la operación, se suturan los extremos de las secciones distales de los tendones y se implanta un tubo de cloruro de vinilo en la diástasis entre los extremos distal y proximal de los tendones. En la segunda etapa de la operación, se cruza el segmento distal del tendón flexor superficial por encima del lugar donde se divide en piernas, se gira 180°, se retira el tubo de cloruro de vinilo, se pasa a través de la vagina artificial y se sutura hasta el final. del segmento proximal del tendón flexor profundo.
DAÑOS A LOS EXTENSORES.
Dependiendo del nivel de daño de los tendones extensores, existen:
Daño al velo extensor,
Daño a la porción medial del extensor (al nivel de la articulación interfalángica media),
Daño a nivel de los huesos metacarpianos,
Daño a nivel de H/3 del antebrazo.
El daño puede ser abierto o cerrado.
Las manifestaciones clínicas se basan en:
Falta de extensión activa de la falange ungueal.
Contractura de Weinstein (en la articulación interfalángica media),
Falta de función de extensión activa de los dedos.
Tratamiento.
En casos recientes de lesión cerrada del velo extensor, a menudo se utilizan métodos de tratamiento conservadores destinados a crear la máxima hiperextensión en la articulación interfalángica distal mediante una férula de yeso o una fijación transarticular con un alambre de Kirschner. Sin embargo, a menudo no dan el resultado deseado (el cuadro clínico se conserva después de la eliminación del tratamiento de inmovilización y rehabilitación), lo que requiere cirugía. La elección del método de tratamiento quirúrgico depende de la posibilidad de adaptación de los extremos dañados del tendón. La vela extensora se fija con una sutura transósea a la falange ungueal, seguida de inmovilización en posición de hiperextensión. O, en los casos en los que hay una diástasis significativa de la zona de inserción, la artrodesis de la articulación interfalángica distal se realiza en una posición funcionalmente ventajosa.
Si la porción media del extensor está dañada, las patas laterales del extensor se suturan sobre la articulación interfalángica. La inmovilización se realiza sobre la superficie palmar en la posición de máxima extensión del dedo.
En caso de daño en otros niveles, se aplica una sutura del tendón utilizando uno de los métodos descritos anteriormente o, en casos antiguos, se sutura el extremo distal a un tendón cercano y no dañado. La inmovilización se realiza con una férula de yeso desde la yema de los dedos hasta la articulación del codo a lo largo de la superficie palmar, en posición de hiperextensión en la articulación de la muñeca.
El período de inmovilización es de al menos 3 semanas.
Preguntas de control.
Daño a los tendones flexores y extensores de los dedos: clasificación, diagnóstico.
Principios de tratamiento de lesiones de los tendones de los dedos.
Contraindicaciones del tratamiento quirúrgico.
Manejo de pacientes con lesiones tendinosas en el postoperatorio.
Características de la inmovilización de pacientes con lesiones tendinosas.
Tipos de tratamiento quirúrgico de las lesiones crónicas de los tendones flexores de los dedos.
Daño a los extensores de los dedos, cuadro clínico, diagnóstico, opciones de tratamiento quirúrgico, inmovilización.