Toracoplastia del tórax por tuberculosis. Tuberculosis y todo lo importante de la cirugía para un paciente ansioso
La tuberculosis pulmonar sigue siendo una enfermedad común en muchos países. A pesar del aumento de la gama de fármacos quimioterapéuticos disponibles y eficaces, la situación epidemiológica no ha mejorado. Ha aumentado el número de formas nuevas que progresan rápidamente y provocan la muerte. En el nivel actual de la ciencia fisiológica, los métodos quirúrgicos ocupan un lugar importante en el tratamiento complejo de la enfermedad. La cirugía pulmonar para la tuberculosis, junto con un complejo de terapia antibacteriana, cura el 90% de los casos.
Las intervenciones quirúrgicas para la tuberculosis pulmonar tienen como objetivo eliminar la lesión principal, que es la fuente de intoxicación, y prevenir un mayor desarrollo de la enfermedad. ¿Pero siempre se realiza cirugía para la tuberculosis pulmonar?
No es aconsejable realizar el tratamiento quirúrgico en la fase aguda, cuando hay manifestaciones clínicas pronunciadas de tuberculosis. Tras el inicio de la fase de remisión, comienza un período favorable para la cirugía. Las indicaciones para este método se dividen en:
- urgente;
- urgente;
- planificado.
Las indicaciones urgentes implican el desarrollo de una condición en la que existe una amenaza potencial para la vida. Negarse a someterse a una cirugía lo antes posible puede provocar la muerte. Éstas incluyen:
La intervención quirúrgica por indicaciones de emergencia está permitida solo para pacientes menores de 60 años con indicadores funcionales normales de los sistemas cardiovascular, renal y hepático.
El tratamiento quirúrgico urgente está indicado en los siguientes casos:
- Neumonía caseosa.
- Forma crónica de tuberculosis fibroso-cavernosa.
- La presencia de áreas purulentas en la pleura debido a una infección tuberculosa.
Este tipo de intervención es racional en los casos en que es necesario aliviar la condición de una persona. En todas las demás situaciones, el tratamiento quirúrgico se realiza según lo previsto. Las indicaciones dependen de la forma clínica de la tuberculosis, de cuánto tiempo hace que apareció y del estado general del paciente. Pueden ser absolutos y relativos.
Las indicaciones absolutas son las siguientes:
Las indicaciones relativas para el tratamiento quirúrgico son:
Tipos de atención quirúrgica
Los métodos quirúrgicos para el tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar se dividen en:
- Operaciones colapsoquirúrgicas– incluir intervenciones sobre el nervio frénico, toracoplastia y neumólisis extrapleural seguida de neumotórax extrapleural. Con este tipo de tratamiento, el foco patológico principal no se elimina del cuerpo. Con la ayuda de la intervención quirúrgica, se crean condiciones favorables para la destrucción de las paredes de la cavidad con la posterior curación.
- Intermedio: estas incluyen operaciones como cavernectomía, drenaje de cavidades, ligadura de bronquios, arteria pulmonar, pleurectomía, decorticación de pulmones y extirpación de ganglios linfáticos intratorácicos agrandados.
Radical: estas operaciones incluyen todo tipo de resección pulmonar, neumonectomía, lobectomía y segmentectomía. Se llevan a cabo con el objetivo de eliminar del cuerpo el foco central de la enfermedad y la fuente de infección. Las operaciones radicales se utilizan en pacientes en los que el uso de terapia etiotrópica intensiva durante al menos 6 meses no ha llevado a la curación de la cavidad.
Al final de la operación, para lograr la curación, es necesario continuar la terapia fijadora etiotrópica durante otros 6 meses.
Tipos de operaciones radicales
La cuestión del tratamiento quirúrgico se decide después de seis meses, si durante este período no se determinan indicadores clínicos y radiológicos positivos. Si se desarrollan condiciones potencialmente mortales, la cirugía se realiza de inmediato.
Resección y extirpación completa del pulmón.
La resección de una o dos partes del pulmón se lleva a cabo en las formas más graves del proceso tuberculoso: cavernoso, fibrocavernoso con daño en no más de dos partes, tuberculomas grandes con focos encapsulados, cirrosis del lóbulo. Implica la extirpación del pulmón en casos de tuberculosis lobular grave.
La lobectomía es un tipo de tratamiento quirúrgico que se basa en la extirpación de un lóbulo del pulmón. Se lleva a cabo cuando el foco patológico se localiza dentro de los límites de un lóbulo. La operación sólo se puede realizar para cavidades individuales dentro de un lóbulo. Vale la pena considerar que áreas afectadas pequeñas y discretas pueden ubicarse en otros lóbulos del pulmón.
Cuando el proceso se generaliza a los lóbulos superior y medio del pulmón, se puede realizar una bilobectomía. Para lesiones en las partes media e inferior, la bilobectomía se puede combinar con neumoperitoneo intraoperatorio.
Neumoectomía
La resección de todo el tejido pulmonar (neumoectomía) es una operación forzada para lesiones exclusivamente unilaterales: tuberculosis fibroso-cavernosa con contaminación grave y bronquiectasias. El resultado de la tuberculosis pulmonar depende de cómo se realiza la operación y del nivel del especialista que la realizó. La efectividad de la neumonectomía alcanza el 85-95%, la mortalidad no supera el 1%.
La rehabilitación después de una operación de este tipo dura aproximadamente 5 meses con la exclusión obligatoria de cualquier tipo de actividad física.
Durante este tiempo se inicia la rehabilitación funcional y se restablece el rendimiento.
La toracoplastia es una reducción del volumen de la cavidad torácica para reducir la tensión elástica del tejido pulmonar. Durante la operación, se crean las condiciones para la destrucción de la cavidad y se estimula la fibrotización. Se realiza en los siguientes casos:
- baja actividad funcional de los pulmones y del sistema cardiovascular;
- Presencia de contaminación en la parte opuesta del pulmón.
La toracoplastia no debe usarse cuando se detectan crecimientos fibrosos pronunciados en las paredes de la cavidad, cuando las cavidades están ubicadas en los lóbulos inferiores o con formas extrapulmonares de tuberculosis.
Toracostomía
La toracostomía es la formación de una "ventana" en la superficie del tórax. La operación consiste en la escisión de dos costillas y la creación del llamado estoma, por cuya presencia la cavidad se lava y tapona periódicamente con fines terapéuticos, así como irradiación con láser y otras medidas.
cirugía de caverna
Se realiza drenaje de cavidades grandes y gigantes. La esencia de la operación es que se inserta un drenaje de goma en la cavidad de la cavidad a través de un trocar. A través de este tubo de drenaje se realiza periódicamente la aspiración de masas purulentas, seguido del lavado con soluciones desinfectantes y la introducción de fármacos tuberculostáticos en la cavidad.
Las aspiraciones se realizan diariamente durante 30 a 40 minutos durante 4 a 5 meses. La operación suele ser una etapa intermedia de la siguiente toracoplastia, que en esta situación se puede realizar en mejores condiciones y con menos traumatismo.
La cavernotomía es la apertura de cavidades únicas y múltiples rodeadas por una pared densa que no son susceptibles de tratamiento farmacológico. Se realiza en el caso en que el foco patológico cavernoso es el medio principal para la propagación de toxinas por todo el cuerpo y la progresión de la tuberculosis, y no se pueden realizar otras intervenciones radicales debido a la prevalencia del proceso y la función respiratoria significativamente reducida.
El tratamiento abierto de la cavidad asegura su limpieza de masas caseosas y reduce la intoxicación. El paciente deja de secretar micobacterias.
Eliminación de adherencias pleurales y ganglios linfáticos esternales.
La eliminación del proceso adhesivo se realiza junto con masas caseosas y fibrina. El depósito de fibrina en las hojas pleurales conduce a la formación de capas de 3 a 4 cm de espesor, después de su eliminación, el pulmón se libera de la capa fibrosa, tiene la capacidad de enderezar y llenar la cavidad torácica y también restablecer la función respiratoria.
Preparación del paciente para la cirugía y contraindicaciones.
La elección final del tipo de intervención quirúrgica se realiza tras completar la preparación preoperatoria del paciente y tener en cuenta las contraindicaciones. La preparación debe incluir terapia etiopatogenética, tratamiento de complicaciones de la patología subyacente y enfermedades concomitantes.
Los criterios para la efectividad de la preparación preoperatoria son una disminución de la intoxicación, una mejora del estado general del paciente, una estabilización relativa y cierta delimitación del proceso patológico, una mejora y normalización de los parámetros del hemograma, una reactividad inmunológica, una mejora o restauración de la función. de órganos y sistemas internos. Si después de 6 semanas no es posible mejorar la condición del paciente, entonces, con un curso progresivo del proceso, es necesario operarlo según indicaciones urgentes.
La cirugía de la tuberculosis tiene sus contraindicaciones. Su número depende del curso de la enfermedad. Las limitaciones del tratamiento quirúrgico son:
- Condición terminal del paciente.
- Alteraciones irreversibles en el funcionamiento del hígado y los riñones.
- Insuficiencia cardíaca que no puede corregirse con métodos conservadores.
- Cardioesclerosis descompensada postinfarto.
- Accidente cerebrovascular agudo.
Algunas de estas contraindicaciones son relativas y temporales, ya que los métodos de tratamiento conservador intensivo pueden superar su gravedad y luego será posible la cirugía.
La vida después de la cirugía
A pesar de la experiencia acumulada en métodos clásicos y nuevos de tratamiento quirúrgico, la complejidad técnica y la naturaleza traumática de las intervenciones predeterminan el desarrollo de una serie de complicaciones intraoperatorias graves.
Complicaciones
Durante la cirugía a veces pueden surgir complicaciones imprevistas, a saber:
Muy a menudo, el desarrollo de complicaciones se asocia con importantes dificultades técnicas, causadas principalmente por la presencia de un proceso adhesivo cicatricial en la cavidad pleural y la transformación fibroso-esclerótica de la pared torácica, elementos de la raíz, el lóbulo o todo el pulmón. La realización lenta de técnicas probadas previene eficazmente posibles complicaciones.
Rehabilitación postoperatoria
El tratamiento posoperatorio de los pacientes incluye una atención cuidadosa y la corrección de la homeostasis, la continuación de la quimioterapia antituberculosa y la prescripción de fármacos antibacterianos de amplio espectro. También se llevó a cabo:
- mantener la permeabilidad del tracto respiratorio superior;
- control de las funciones de coagulación sanguínea y anticoagulación;
- cuidado del drenaje;
- prevención, diagnóstico precoz y tratamiento intensivo de complicaciones postoperatorias;
- tratamiento de enfermedades concomitantes.
La operación ocupa un lugar destacado en la compleja cadena de tratamiento de pacientes con tuberculosis avanzada, especialmente quimiorresistente. Es difícil exagerar la importancia de prevenir el desarrollo de complicaciones intraoperatorias, ya que amenazan directamente la vida del paciente o complican el curso del postoperatorio. El funcionamiento puede ser perfecto, pero no dar el resultado esperado si no se siguen los elementos preventivos.
En el tratamiento complejo de la tuberculosis pulmonar, los métodos quirúrgicos son de particular importancia. De hecho, en algunos pacientes es simplemente imposible lograr la remisión o la curación completa sin una intervención radical. El estado actual del problema es tal que al menos el 40% de todas las operaciones pulmonares se realizan precisamente por motivos fisiológicos. Y gracias a la mejora de los métodos quirúrgicos y al uso de nuevas tecnologías, es posible alcanzar índices de eficiencia muy altos (más del 90%).
Cualquier operación debe tener un resultado positivo. El tratamiento quirúrgico de la tuberculosis tiene los siguientes objetivos:
- Eliminación de focos de destrucción (destrucción) del tejido pulmonar.
- Eliminación de complicaciones peligrosas (sangrado, neumotórax, empiema).
- Eliminación de grandes cambios residuales para prevenir recaídas.
- Mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir el peligro para los demás.
La implementación de estos puntos sería imposible sin un enfoque integrado del tratamiento de la tuberculosis. La operación no será efectiva sin el uso de medicamentos específicos modernos que matan al patógeno: las micobacterias.
Indicaciones
Al ingresar al hospital, a todo paciente que padece tuberculosis se le advierte sobre la posibilidad de una corrección quirúrgica. Después de todo, los métodos de tratamiento quirúrgico tienen indicaciones muy amplias. La lista de posibles condiciones incluye casi cualquier forma de proceso patológico:
- Complejo tuberculoso primario y daño a los ganglios linfáticos intratorácicos (exacerbaciones frecuentes, intoxicación prolongada, compresión de tejidos adyacentes, atelectasia, deformidad cicatricial, cavidad y tuberculoma).
- Tuberculosis infiltrativa (zonas de descomposición).
- Neumonía caseosa (especialmente con progresión rápida).
- Tuberculosis focal (focos confluentes y múltiples, exacerbaciones graves, excreción bacteriana).
- Tuberculoma (lesión de gran tamaño, caries, secreción de micobacterias).
- Tuberculosis cavernosa (ineficacia de la terapia conservadora, resistencia a los medicamentos de las micobacterias, estenosis bronquial, caries).
- Tuberculosis cirrótica (recaídas repetidas con intoxicación).
El tratamiento quirúrgico también está indicado para diversas complicaciones de la enfermedad. Los cirujanos ofrecen su asistencia a pacientes con bronquiectasias, estenosis de bronquios grandes, empiema y pleuresía blindada. Estas condiciones requieren una corrección planificada, pero también hay aquellas que requieren atención quirúrgica de emergencia: hemorragia pulmonar grave, neumotórax valvular, progresión brusca del proceso infeccioso.
Las operaciones pulmonares por tuberculosis están indicadas para diversas formas de la enfermedad y sus complicaciones.
Contraindicaciones
Además de las amplias indicaciones de intervención quirúrgica, también se deben tener en cuenta los factores que limitan la prescripción del tratamiento quirúrgico de la tuberculosis. Y estos pueden presentarse en dos situaciones:
- La naturaleza generalizada del proceso patológico en los pulmones.
- Trastornos funcionales graves de los sistemas respiratorio, cardiovascular, riñones e hígado.
Pero en relación con el último aspecto, vale la pena señalar que después de la eliminación del foco de tuberculosis, a menudo se produce la restauración de las funciones deterioradas y la condición del paciente mejora. Esto ocurre en particular en caso de neumonía caseosa, empiema, neumotórax o hemorragia. Por tanto, cada caso clínico y la posibilidad de un tratamiento radical de la tuberculosis se consideran individualmente.
Tipos de operaciones
Después de considerar las principales indicaciones y limitaciones, vale la pena pasar a la pregunta de qué operaciones se realizan para la tuberculosis pulmonar. Y hay bastantes de ellos:
- Resección.
- Pulmonectomía.
- Toracoplastia.
- Pleurectomía.
- Decorticación de los pulmones.
- Operaciones de caverna (disección, drenaje, cirugía plástica).
- Extirpación de ganglios linfáticos.
- Manipulaciones de los bronquios (resección, oclusión, cirugía plástica).
Además de las operaciones de acceso abierto, las técnicas endoscópicas se utilizan ampliamente. Por ejemplo, durante la broncoscopia, se eliminan los cálculos bronquiales y las granulaciones. Intentan detener el sangrado mediante oclusión endovascular de la arteria dañada.
Las resecciones pulmonares por tuberculosis están muy extendidas. Constituyen la mayor parte de todas las operaciones en esta categoría de pacientes. La esencia de la intervención quirúrgica es extirpar parte del pulmón donde se encuentra el foco patológico.
La extensión de las resecciones varía ampliamente. Existen las llamadas operaciones económicas, cuando se extirpan uno o varios segmentos, se realiza una escisión de la lesión en forma de cuña, marginal o plana. Recientemente, se ha utilizado ampliamente la resección de alta precisión o precisión. Consiste en eliminar una formación patológica (caries, tuberculomas) con sólo una pequeña capa de tejido sano. Esto se realiza mediante electrocoagulación puntual y ligadura de vasos individuales. Los dispositivos mecánicos que suturan tejidos con grapas de tantalio ayudan significativamente. Además, la mayoría de las resecciones económicas se pueden realizar de forma mínimamente invasiva mediante videotoracoscopia.
Si el proceso está más extendido, es necesario recurrir a la lobectomía, que se caracteriza por extirpar un lóbulo del pulmón. Por lo general, se realiza para la forma fibroso-cavernosa de la enfermedad, tuberculomas grandes y cambios cirróticos. La extirpación de un lóbulo pulmonar a menudo se complementa con manipulaciones que reducen el volumen de la cavidad torácica en el lado correspondiente:
- Resección de dos o tres costillas superiores.
- Toracoplastia intrapleural.
- Moviendo el diafragma.
- Creación de neumoperitoneo artificial (aire en la cavidad abdominal).
Si se ven afectadas áreas de lóbulos adyacentes o segmentos distantes, se realiza una resección combinada. Y la más extensa de estas operaciones se considera la bilobectomía. Implica extirpar parte del pulmón en el volumen de dos lóbulos.
La resección de la lesión con una cantidad mínima de tejido sano se considera la operación de elección para muchos pacientes con tuberculosis.
Pulmonectomía
A veces es necesaria una cirugía pulmonar mucho más extensa para la tuberculosis. Las indicaciones para la neumectomía son: un proceso generalizado con cambios cavernosos, múltiples exámenes o una cavidad de caries gigante. Se extirpa todo el pulmón afectado con bronquios y, en caso de empiema, también se extirpa el saco pleural supurante.
toracoplastia
La esencia de la toracoplastia está determinada por la reducción del volumen ocupado por el pulmón en la cavidad torácica. Debido a las excursiones limitadas y a la disminución de la tensión del tejido, se observa colapso y crecimiento excesivo de la cavidad de descomposición. Este tratamiento está indicado para pacientes que tienen contraindicaciones para la resección o formas destructivas comunes de la enfermedad. De los métodos de toracoplastia, el más utilizado es la extirpación de las costillas superiores (completamente o solo las secciones posteriores). Esta intervención está más justificada en personas jóvenes y de mediana edad.
Operaciones de caverna
La cavidad se puede desinfectar drenándola. Al perforar el tórax, se inserta un catéter en la cavidad de la caries y, a través de él, primero se succiona el contenido y luego se inyectan soluciones medicinales. El volumen del exudado disminuye, se vuelve seroso y se libera de micobacterias. Y la cavidad misma disminuye de tamaño. Es cierto que todavía no se produce una curación completa.
La cavernectomía se realiza en los casos en que una cavidad de descomposición gigante se convierte en una fuente permanente y única de contaminación e intoxicación bacteriana. Se abre y se trata abiertamente, a través de un agujero en la pared torácica. Después del colapso de las paredes de la cavidad, se realiza la segunda etapa de la operación: toracoplastia.
Si la cavidad de destrucción está bien desinfectada y no contiene micobacterias, entonces se puede realizar una cirugía plástica en una sola etapa. La cavidad se abre, se limpia, se coagula, se trata con soluciones antisépticas y se sutura. Esta técnica suave es una alternativa a otras más radicales, como la extirpación de un pulmón para una cavidad gigante. También da buenos resultados y es mejor tolerado por los pacientes.
Pleurectomía
La pleurectomía con decorticación pulmonar se puede utilizar como operaciones reconstructivas. Es aplicable para el empiema o la pleuresía purulenta crónica. Se elimina la pleura parietal con depósitos fibrinosos y adherencias en la capa visceral. Esto lleva al hecho de que el pulmón, a diferencia de situaciones con toracoplastia, se endereza, lo que ayuda a mejorar sus indicadores funcionales.
Extirpación de ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos intratorácicos, cubiertos de masas caseosas, que se convierten en una fuente de contaminación bacteriana en la tuberculosis pulmonar, deben extirparse. Esto le permite evitar la penetración en los bronquios y una mayor propagación de la infección. El acceso se realiza a través de una esternotomía mediana y la operación se puede realizar en una o dos etapas (si se afectan ambos lados).
Manipulación bronquial
Si, después de la tuberculosis, un paciente desarrolla estenosis bronquial cicatricial, los cirujanos realizan su escisión y cirugía plástica con anastomosis. Esto mejora la función del tejido pulmonar. Con mucha menos frecuencia se utilizan métodos inversos: crear atelectasia artificial obstruyendo o suturando el bronquio lobular (para detener la descarga bacteriana de la lesión y curar la cavidad).
Existen varios métodos de tratamiento quirúrgico de la tuberculosis. El médico decide qué intervención está indicada para un paciente en particular.
Complicaciones
Si la operación se realiza correctamente y teniendo en cuenta todos los factores importantes, no debería haber consecuencias negativas para el paciente. Pero a veces todavía surgen complicaciones debido a las características individuales del cuerpo o defectos causados durante la cirugía. Estos incluyen las siguientes consecuencias:
- Sangrado.
- Infección.
- Atelectasia.
- Fístula broncopleural.
- Neumotórax.
- Pleuritis.
Al principio, pueden aparecer dolor en el pecho y trastornos funcionales asociados con la disminución de la ventilación (especialmente después de la extirpación de un pulmón completo): mareos, taquicardia, dificultad para respirar. Pero con el tiempo pasan.
Rehabilitación
La recuperación después de la cirugía lleva diferentes tiempos, dependiendo de la extensión de la cirugía. Con resecciones económicas que utilizan tecnologías mínimamente invasivas, esto requerirá de 2 a 3 semanas. Pero la neumonectomía requiere un período más largo (varios meses). La recuperación o estabilización de las capacidades funcionales puede retrasarse hasta un año. Durante el período de rehabilitación, se recomienda a los pacientes seguir una dieta rica en nutrientes y vitaminas esenciales, ejercicios de respiración y fisioterapia.
La cirugía para la tuberculosis suele convertirse en el tratamiento de elección. Cuando otros medios no son efectivos, se prefiere la cirugía. Permite eliminar el foco patológico y mejorar la capacidad funcional de los pulmones, lo que para muchos pacientes se convierte en la clave para una recuperación exitosa.
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En las formas crónicas de tuberculosis, está indicada la toracoplastia del tórax. Este procedimiento de tratamiento ayuda a mejorar la calidad de vida del paciente. Existen varios tipos de cirugía, por lo que para cada caso clínico el médico selecciona la más adecuada y menos traumática. Se realiza extirpando las costillas del lado afectado por la tuberculosis, lo que conduce a una disminución de la tensión de los tejidos y facilita los movimientos respiratorios del tórax.
La toracoplastia es necesaria para las siguientes enfermedades:
- tuberculosis crónica fibrocavernosa;
- pleuresía purulenta con cavidad;
- si el neumotórax artificial es ineficaz;
- sangrado cavernoso.
La cirugía se prescribe sólo si el estado del paciente es satisfactorio. Exámenes necesarios a los que debe someterse el paciente antes de la intervención:
- análisis general de orina;
- análisis de sangre general y bioquímico;
- sangre para el virus de la hepatitis C, infección por VIH;
- fluorografía de los órganos del tórax;
- Radiografía o tomografía computarizada del tórax;
- consulta con un terapeuta, neurólogo, oftalmólogo.
Después de examinar al paciente, el ftisiatra y el cirujano deciden sobre la necesidad de una preparación preoperatoria en forma de terapia antibacteriana, reposo en cama y una dieta adecuada. En caso de resultados deficientes en los análisis de sangre de laboratorio, es importante la normalización de la afección. La temperatura corporal también debe estar dentro de valores aceptables.
Contraindicaciones
Con cualquier intervención quirúrgica existe el riesgo de desarrollar reacciones adversas en personas con determinadas contraindicaciones. Los principales incluyen:
- insuficiencia cardiaca;
- exacerbación de enfermedades crónicas;
- fase aguda de varios tipos de procesos patológicos;
- falla renal cronica;
- proceso subagudo con tendencia a la diseminación hematógena;
- Grandes cavidades en el tejido pulmonar.
Tipos de operaciones
Existen los siguientes métodos quirúrgicos:
- Extrapleural (resección de los huesos del tórax sin incisión de la pleura parietal). Este tipo de operación está indicada para caries crónicas.
- Intrapleural (resección de huesos, músculos y pleura parietal).
También existen tipos de operaciones en el pecho:
- Operación de Geller (indicada para acalasia cardias);
- según Limberg;
- según Nass;
- según Sheda.
Operación Nass
Un tipo muy común de cirugía de extirpación de costillas en la medicina moderna. Indicado para la deformidad del esqueleto en forma de embudo. Esta patología suele ser congénita y hereditaria. Se detecta a temprana edad. La violación del desarrollo correcto del tórax se produce debido a la mala formación de las piernas del diafragma, lo que complica el funcionamiento normal del sistema respiratorio y se desarrolla con bastante rapidez.
La toracoplastia de Nuss ayuda a aumentar el tamaño de las cavidades pleurales y enderezar los pulmones. En los niños, después de la cirugía, el volumen del tórax aumenta y se observa una rápida progresión en la formación normal de los órganos respiratorios.
En la toracoplastia de Nuss, se utiliza un instrumento quirúrgico: un introductor (una guía especial en forma de un tubo de plástico especial). Durante la operación, puede ser necesario un número diferente de mangas dependiendo de la complejidad y negligencia del proceso.
Toracoplastia según Limberg
Este tipo de toracoplastia se denomina comúnmente toracoplastia en escalera. La técnica quirúrgica permite un buen acceso para el examen y tratamiento de la cavidad de una lesión crónica (empiema) durante la cirugía. Después de la extirpación del hueso subperióstico, se realizan incisiones en la parte posterior del periostio a lo largo de toda la cavidad del empiema. Si miras el proceso de intervención desde el exterior, puedes ver el contorno de una escalera en el cofre, de ahí el nombre.
Durante la operación, se cortan las superposiciones en forma de amarres en la pleura, lo que contribuye al funcionamiento normal del pulmón (se endereza el tejido pulmonar). El resultado de este tipo de tratamiento es la formación de tejido de granulación en las zonas afectadas de la pleura y una reducción de la zona del empiema.
Toracoplastia según Shede
Este es un tipo de toracoplastia intrapleural. Schede en 1898 desarrolló una operación para extirpar (resección) una gran área de tejido del tórax. Para reducir las complicaciones y el riesgo de lesiones, se realiza en varias etapas. La idea es eliminar partes del cofre capa por capa. Primero comienzan con la capa superior y terminan con la inferior. Esta intervención quirúrgica tiene un alto riesgo de lesión, por lo que la operación se realiza en casos extremos, cuyo objetivo principal es la resección de las costillas y la reducción del volumen del tórax para eliminar la gran cavidad del empiema pleural.
Rehabilitación después de la cirugía.
El período de rehabilitación es muy largo y difícil. El paciente se recupera tras la toracoplastia durante unos dos años.
- dieta;
- tomando vitaminas;
- ejercicios especiales de respiración;
- dejar de fumar y beber diferentes tipos de alcohol;
- paseos al aire libre y ventilación frecuente de habitaciones congestionadas;
- Fortalecer el sistema inmunológico.
En el período postoperatorio, es necesario someterse a una terapia con medicamentos prescrita por el médico tratante para prevenir el desarrollo de complicaciones (neumonía) y el deterioro de la salud después de la cirugía. Se debe prescribir obligatoriamente un tratamiento reparador general, que contribuya a una curación más rápida de la herida postoperatoria y al restablecimiento de los recuentos sanguíneos normales.
La resección subperióstica de varias costillas se llama toracoplastia.
Al comienzo del desarrollo de esta operación para la tuberculosis pulmonar, se utilizaba en forma de extirpación de once costillas en un solo paso. Varias modificaciones traumáticas de esta difícil operación tienen sólo interés histórico.
Actualmente, gracias al trabajo de M. G. Stoyko, N. V. Antelav, A. G. Gilman, A. A. Savon y otros, se utilizan con mayor frecuencia modificaciones parciales y selectivas de la toracoplastia superior. Si es necesario realizar una toracoplastia completa o extendida, la operación se divide en varias etapas. Se extraen de 4 a 5 costillas en una etapa con un intervalo de 2 a 4 semanas.
Las indicaciones correctas para las diversas opciones de toracoplastia, la división de la operación en etapas y una evaluación exhaustiva del estado general del paciente y su sistema cardiovascular en el período preoperatorio permitieron reducir la mortalidad quirúrgica al 2%.
Muy a menudo, se realiza una toracoplastia superoposterior (paravertebral).
Indicaciones de toracoplastia. La principal indicación para el uso de toracoplastia es la tuberculosis pulmonar fibrocavernosa crónica unilateral en el estado general satisfactorio del paciente y cuando es imposible tratarlo con neumotórax artificial debido a la obliteración de la cavidad pleural.
Puede haber desviaciones de estas indicaciones clásicas. Por lo tanto, la toracoplastia se puede realizar en presencia de neumotórax efectivo en el otro lado y la toracoplastia superior parcial en ambos lados.
Los pacientes con insuficiencia del sistema cardiovascular están contraindicados para la cirugía de toracoplastia. Por tanto, antes de la cirugía, es necesario realizar un estudio exhaustivo del estado funcional de la actividad cardíaca y la respiración.
La operación está contraindicada en pacientes durante períodos de brotes infiltrativos y exacerbaciones, así como en pacientes con procesos subagudos diseminados por vía hematógena. El uso de toracoplastia no está indicado en pacientes con caries gigantes.
La toracoplastia no conduce al cierre de la cavidad en presencia de cambios específicos o estrechamiento del bronquio que drena la cavidad. En base a esto, cada paciente debe someterse a una broncoscopia antes de decidirse por el uso de la toracoplastia. La detección de cambios específicos en los bronquios requiere tratamiento con estreptomicina, que se administra por vía intratraqueal.
Si se establece un estrechamiento persistente de los bronquios, debe abstenerse de utilizar toracoplastia y seleccionar otra intervención quirúrgica para el paciente.
Los trabajos de S.I. Lapin, A.A. Savon, A.G. Kiselev y otros establecieron que no sólo un examen exhaustivo del paciente y una evaluación correcta de la naturaleza de su proceso juegan un papel en la efectividad de la operación. Un papel importante en la obtención de un efecto terapéutico duradero y a largo plazo pertenece a la naturaleza radical de la operación en sí. Por lo tanto, siempre se debe elegir la versión más radical de la operación, que debe corresponder a la naturaleza y extensión del proceso en los pulmones.
Es necesario tener en cuenta el tamaño de la cavidad y la naturaleza de sus paredes, así como su ubicación en el tejido pulmonar.
Si para una cavidad pequeña ubicada en la parte posterolateral del lóbulo superior podemos limitarnos a la toracoplastia superoposterior, entonces para una cavidad grande y si está ubicada en la parte anterior o medial del lóbulo superior es necesario utilizar una de las opciones de toracoplastia anteroposterior extendida o combinar la operación con apiconeumólisis.
La radicalidad de la operación consiste en crear las condiciones para el colapso completo de la parte afectada del pulmón y de la cavidad y fijarla en estado colapsado durante todo el período del largo proceso de reparación.
Esta disposición obliga al cirujano a pensar en el plan quirúrgico basándose en los datos del examen y principalmente en los datos radiológicos.
Para crear el colapso concéntrico más completo del lóbulo superior, se deben extirpar los cuellos de las costillas superiores resecadas y al mismo tiempo se debe despegar el vértice del pulmón junto con la pleura parietal.
Con el nivel actual de desarrollo médico, muchas formas de tuberculosis pueden curarse de forma conservadora. Sin embargo, si dicha terapia no es efectiva, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico. Además, la cirugía pulmonar para la tuberculosis está indicada para la resistencia a los medicamentos de Mycobacterium tuberculosis, cambios irreversibles en los órganos y condiciones potencialmente mortales.
tipos de cirugia
Dependiendo del grado de daño a los órganos por el proceso tuberculoso y la presencia de complicaciones, el cirujano elige una de las siguientes operaciones:
- Lobectomía: extirpación de un lóbulo del pulmón, siempre que el resto conserve la movilidad respiratoria. Al elegir este tipo de intervención quirúrgica, la operación se realiza desde un abordaje lateral o posterolateral, si es necesario, se extrae la costilla. Hoy en día se utiliza un método mínimamente invasivo: la extracción de un lóbulo del pulmón desde pequeños accesos bajo el control de un laparoscopio, seguido de la instalación de drenajes.
- Neumonectomía: extirpación de todo el pulmón. Posteriormente puede provocar insuficiencia respiratoria, por lo que se utiliza en los casos en que la mayor parte del órgano ya ha sufrido cambios irreversibles, los vasos pulmonares están afectados y también en los casos de grandes caries.
- La toracoplastia es la extirpación de una o más costillas en la mitad del tórax del lado del pulmón afectado. Esta operación para la tuberculosis se utiliza para tratar la forma fibrocavernosa crónica de la enfermedad y tiene muchas contraindicaciones. La toracoplastia puede ser extrapleural e intrapleural; este último se realiza si el proceso purulento ha afectado los músculos y la pleura y es necesario extirparlos.
Indicaciones y contraindicaciones.
Indicaciones para la extirpación de pulmones por tuberculosis:
- continúa, a pesar de la quimioterapia, la liberación de micobacterias o la aparición de formas resistentes a los medicamentos, lo que hace necesaria la extirpación del tuberculoma pulmonar;
- empiema tuberculoso que no se resuelve con tratamiento conservador;
- hemoptisis recurrente de la cavidad o bronquiectasias, así como hemorragia pulmonar profusa;
- neumotórax de válvula de tensión;
- hiperplasia de los ganglios linfáticos del mediastino y compresión de los vasos pulmonares por ellos;
- cirrosis metatuberculosa;
- Pleuresía y empiema pleural.
Contraindicaciones para la extirpación y resección del pulmón por tuberculosis:
- los primeros 2-3 meses de tratamiento farmacológico;
- enfermedades de la sangre;
- insuficiencia orgánica grave, amiloidosis de órganos internos y otras afecciones en las que la cirugía está contraindicada debido al estado debilitado del cuerpo;
- infarto de miocardio;
- La hepatitis viral sufrió hace menos de un año.
Progreso de la operación y riesgos de complicaciones.
El objetivo del tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar es eliminar los focos de destrucción del tejido pulmonar, mejorar la calidad de vida de los pacientes y prevenir complicaciones potencialmente mortales.
La preparación preoperatoria es un paso obligatorio. Durante este período, el médico especialista en tuberculosis estudia la historia de vida del paciente, recopila información sobre diagnósticos anteriores, los medicamentos que tomó el paciente, ajusta la terapia farmacológica y, en particular, suspende la heparina y otros medicamentos anticoagulantes. Se prescribe fluorografía para evaluar el alcance de la intervención posterior. También se evalúa la función respiratoria del pulmón y la capacidad de su parte sana para asumir el trabajo de todo el órgano.
Inmediatamente en el período preoperatorio, al paciente se le prescriben medicamentos previos: sedantes, analgésicos y antihistamínicos.
En cirugía abierta, inmediatamente después del tratamiento del campo quirúrgico, se realiza una toracotomía anterolateral o posterolateral. Para garantizar la máxima accesibilidad al campo quirúrgico, se realiza la resección costal. El cirujano abre la cavidad pleural. Si la pleura tiene adherencias o depósitos fibrosos, se extrae si es necesario, lo que mejora la movilidad del pulmón.
El médico liga y corta las arterias y venas pulmonares. Luego se divide y sutura el bronquio principal. En algunos casos, es necesario crear atelectasia artificial o, por el contrario, realizar una anastomosis.
Se extirpan los ganglios linfáticos regionales; si están cubiertas de masas caseosas, pueden ser una fuente de posterior propagación de bacterias por todo el cuerpo.
Si hay una cavidad en el pulmón que necesita ser desinfectada, se inserta un catéter en su cavidad. A través de él, primero se succiona el contenido y luego se introducen las soluciones medicinales. Si después de esto quedan bacterias en la cavidad, que sirven como fuente de infección para el cuerpo, la cavidad se abre y se trata de manera abierta hasta que las paredes colapsen.
Al final de la operación, el cirujano extirpa la zona afectada del pulmón. La pared torácica se sutura en capas y se instala un drenaje.
El postoperatorio dura desde 2-3 semanas con cirugía mínimamente invasiva hasta varios meses con cirugía abierta. La recuperación completa puede tardar hasta un año si el paciente sigue todas las indicaciones del médico y realiza ejercicios de respiración y fisioterapia.
Sin embargo, pueden desarrollarse complicaciones durante este período:
- Sangrado de las arterias y venas pulmonares cuando la ligadura está dañada o se desprende de los muñones de vasos cortos y anchos. Esto puede provocar una fuerte caída de la presión y el posterior cese de la respiración.
- Enfisema subcutáneo, que se desarrolló como resultado de un fallo de la sutura o la formación de una fístula bronquial.
- Si las micobacterias lograron penetrar la sangre o los vasos linfáticos, aparecen focos secundarios de infección y se desarrolla neumonía u otras enfermedades: sinusitis, rinitis, sinusitis.
- Atelectasia.
- Desarrollo de insuficiencia respiratoria o cardíaca.
Rehabilitación
La rehabilitación después de una neumonectomía dura hasta 2 años. Durante el período de recuperación, el paciente debe fortalecer el sistema inmunológico y someterse a fisioterapia, tomar vitaminas y seguir la dieta prescrita por el médico.
Dependiendo del alcance de la intervención quirúrgica realizada, la frecuencia de las recaídas y el curso del postoperatorio, el paciente puede quedar discapacitado.
La discapacidad en la tuberculosis pulmonar después de la cirugía se divide en tres grupos:
- El grupo 3 se da si el paciente puede trabajar, pero necesita condiciones laborales más fáciles;
- El grupo 2 se administra a pacientes que padecen insuficiencia respiratoria leve;
- El grupo 1 es para pacientes con problemas respiratorios graves, a quienes se les expide un certificado de incapacidad laboral.
En los últimos años, los cirujanos han perfeccionado la técnica de las operaciones para la tuberculosis pulmonar. Con un manejo adecuado del paciente en el postoperatorio se puede esperar una recuperación completa.