La importancia del examen de fondo de ojo en neurología. Enfermedades oftalmológicas: aspecto neurológico
72. Comprobación de agudeza y campos visuales.
Al examinar las funciones visuales, es necesario determinar agudeza visual, lo que significa la capacidad del ojo para percibir por separado 2 puntos ubicados a cierta distancia entre sí. Se comprueba mediante tablas Sivtsev con carteles de varios tamaños.
En las mesas estándar suele haber 12 filas de carteles: optotipos. El cambio en el valor del optotipo se realiza en progresión aritmética en el sistema decimal, de modo que cuando se examina desde 5 metros, la lectura de cada línea posterior de arriba a abajo indica un aumento de la agudeza visual de 0,1. Para una agudeza visual normal igual a 1, se toma el valor recíproco del ángulo visual de 1 minuto. Los detalles de los optotipos de la décima fila son visibles en un ángulo visual de 1 minuto, por lo tanto, la agudeza visual del ojo que distingue los optotipos de esta fila será igual a 1.
línea de visión Comprobado utilizando el perímetro. Se trata de una tira de metal negro, curvada en forma de semicírculo, con una escala graduada de 0 a 180°, articulada sobre un soporte vertical. En el centro de este semicírculo hay un objeto estacionario blanco que sirve como punto de fijación para el sujeto. La rotación del arco alrededor del eje le permite estudiar el campo de visión en diferentes meridianos. La cabeza del sujeto se fija sobre un soporte especial en una posición tal que el ojo se encuentra en el centro de curvatura del arco perimetral opuesto al punto de fijación. El otro ojo se cubre con una venda. Como objetos en movimiento se utilizan círculos blancos y de colores (diámetro de 5 mm). El examinador mueve lentamente la marca a lo largo de la escala perimetral desde la periferia hacia el centro, marcando en la escala el ángulo en el que aparece la marca. Luego se mueve el objeto del centro a la periferia y se anota el momento de su desaparición. Los ángulos de aparición y desaparición de la marca con buena atención del sujeto casi coinciden y son el límite del campo de visión para un meridiano determinado. Este estudio se lleva a cabo cambiando la posición del arco cada vez 15° desde el nivel horizontal al vertical. Los resultados de la investigación se registran en un formulario especial. Los puntos marcados están conectados por líneas y estos valores se comparan con los valores normales. Para el color blanco, los límites normales de los campos visuales son los siguientes: exterior – 90°, interior – 60°, inferior – 70°, superior – 60°. Para el rojo, estos límites son entre 20 y 25° más pequeños.
73. Comprobación de la inervación oculomotora.
El estudio de la función de los nervios oculomotores comienza con un examen del paciente; Al mismo tiempo, se presta atención al ancho de las fisuras palpebrales, la forma y ancho de las pupilas, la posición de los ojos en la órbita y la presencia de estrabismo. Luego se controlan las reacciones pupilares y los movimientos de los globos oculares.
Los estudios de la función de los músculos estriados del ojo se llevan a cabo pidiendo al paciente que siga con la mirada los movimientos del martillo en todas direcciones. Al mismo tiempo, se compara el volumen de movimientos de cada ojo hacia los lados. La restricción de la movilidad ocular hacia afuera ocurre cuando se daña el nervio abductor, hacia afuera y hacia abajo: el nervio troclear. En estos casos se puede observar estrabismo convergente, que se intensifica con el movimiento ocular. El nervio oculomotor inerva los músculos que rotan el ojo hacia adentro, hacia arriba y parcialmente hacia abajo. Las lesiones de este nervio provocan ptosis y desviación del ojo hacia afuera (parcialmente hacia abajo); se produce estrabismo divergente.
El síntoma más común de disfunción de los músculos oculares es la diplopía. Si se presenta una queja de diplopía, se deben aclarar las siguientes circunstancias. ¿En qué plano (horizontal, vertical) se produce la diplopía?, al mirar en qué dirección se produce o se intensifica; cuando ocurre o se intensifica la diplopía, al mirar de lejos o de cerca. La diplopía se revela aún más claramente cuando se pide al paciente que siga con la vista un objeto en movimiento, mientras se cubre un ojo con un cristal de color.
74. Exámenes de fondo de ojo.
El examen del fondo de ojo es de gran importancia en neurología. La oftalmoscopia puede revelar neuritis óptica (como resultado de un proceso inflamatorio), atrofia del pezón del nervio óptico (con tumor hipofisario, esclerosis múltiple, neurosífilis, etc.), pezón del nervio óptico congestivo (con aumento de la presión intracraneal).
75. Comprobando el nistagmo.
El nistagmo es un movimiento rítmico de los ojos al mirar hacia los lados o hacia arriba (temblor de los músculos oculares).
Al controlar los movimientos oculares en diferentes direcciones, es posible identificar el nistagmo que se produce como resultado del daño a diferentes partes del sistema nervioso (cerebelo y sus conexiones, aparato vestibular, fascículo longitudinal medial). Hay nistagmo horizontal, vertical y rotatorio. El estudio debe realizarse con el paciente no solo sentado, sino también acostado. En algunos casos, el nistagmo horizontal se observa mejor no con una abducción extrema de los globos oculares, sino cuando se colocan a 20-30° de la línea media. Las pruebas de movimiento ocular pueden revelar paresia o parálisis de la mirada.
76. Estudio de la porción sensitiva del nervio trigémino.
El daño a las ramas del nervio trigémino se manifiesta por un trastorno de sensibilidad en el área de su inervación. La lesión de la tercera rama provoca una disminución de la sensibilidad gustativa en los dos tercios anteriores de la lengua del lado correspondiente.
Si se afecta 1 rama, se pierde el reflejo superciliar (es causado por un golpe de martillo en el puente de la nariz o en el arco superciliar, que hace que los párpados se cierren), así como el reflejo corneal (corneal) ( se produce al tocar la córnea con un bastoncillo de algodón (normalmente los párpados se cierran).
En los casos en que se ve afectado el ganglio semilunar, se produce un trastorno de sensibilidad en el área de inervación de las tres ramas del nervio trigémino. Los mismos síntomas se observan con daño a la raíz del nervio trigémino (el segmento del nervio que va desde el ganglio semilunar hasta la protuberancia). El reconocimiento de estas lesiones es muy difícil. Se alivia cuando aparecen erupciones herpéticas, características de las lesiones del ganglio semilunar.
El estudio de la sensibilidad en la zona del nervio trigémino se realiza según reglas generales. La sensibilidad al dolor y la temperatura debe experimentarse no solo de arriba a abajo (a lo largo de las zonas de proyección de las tres ramas), sino también desde la aurícula hasta los labios (a lo largo de las zonas de inervación segmentaria).
77. Estudio de la porción motora del nervio trigémino.
Los núcleos motores del nervio trigémino tienen inervación cortical bilateral, por lo que cuando las neuronas centrales están dañadas en un lado, no se producen trastornos de la masticación. Es posible con daño bilateral a las vías corticonucleares.
El daño a las fibras motoras de la tercera rama o núcleo motor conduce al desarrollo de paresia o parálisis principalmente de los músculos masticatorios del lado de la lesión. Se produce atrofia de los músculos masticatorios y temporales, su debilidad y desplazamiento de la mandíbula inferior al abrir la boca hacia los músculos masticatorios paréticos. Con lesiones bilaterales, se produce flacidez de la mandíbula inferior.
Cuando se irritan las neuronas motoras del nervio trigémino, se desarrolla una tensión tónica de los músculos masticatorios (trismo). Los músculos masticadores están tensos y duros al tacto, los dientes están tan apretados que es imposible separarlos. El trismo también puede ocurrir cuando se irritan los centros de proyección de los músculos masticatorios en la corteza cerebral y las vías que provienen de ellos. El trismo se desarrolla con tétanos, meningitis, tetania, ataques epilépticos y tumores en la protuberancia del cerebro. En este caso, la alimentación se altera o es completamente imposible, se altera el habla y se producen trastornos respiratorios. Tensión neuropsíquica expresada. El trismo puede prolongarse, lo que provoca el agotamiento del paciente.
Reflejo mandibular: con la boca ligeramente abierta, se golpean varias veces con un martillo, siguiendo de arriba a abajo a lo largo del mentón, primero de un lado y luego del otro. También se puede golpear la falange distal del examinador, unida al mentón. En respuesta a estas irritaciones, los músculos masticatorios se contraen y la mandíbula inferior se eleva.
78. Comprobación de la inervación de los músculos faciales.
El estudio de las funciones del nervio facial comienza con un examen. A menudo, en reposo, se nota la asimetría de los músculos faciales: diferentes anchos de las fisuras palpebrales, expresión desigual de los pliegues frontal y nasolabial, distorsión de la comisura de la boca.
Para evaluar la fuerza del músculo orbicular de los ojos, se pide al paciente que cierre los ojos con fuerza; Los examinadores intentan levantar el párpado superior y determinan la fuerza de resistencia.
Fuerza del músculo orbicular de la boca: se pide al paciente que hinche las mejillas, el médico las presiona. Cuando el músculo orbicular de la boca del lado afectado está débil, el aire se escapa por la comisura de la boca.
La excitabilidad mecánica del nervio facial aumenta no sólo en una determinada fase de la neuritis, sino también en muchas otras enfermedades (tetania, caquexia). Cuando un martillo golpea la piel delante del canal auditivo entre 1,5 y 2 cm por debajo del arco cigomático, se produce una contracción de los músculos faciales, un signo de Khvostek positivo.
Con la parálisis periférica se detecta una reacción de degeneración y alargamiento de la cronaxia, así como una disminución del reflejo corneal y superciliar. El reflejo del entrecejo se produce al golpear con un martillo el borde interior del arco superciliar, 1 cm por encima de la ceja; en este caso, el martillo no debe sostenerse perpendicular u oblicuo con respecto a la línea de la fisura palpebral, sino paralelo para evitar efectos adicionales en el órgano de la visión. La respuesta es una ligera contracción del músculo orbicular de los ojos.
Para determinar el grado de pérdida del conocimiento es importante el estudio del reflejo nasopalpebral: golpear la raíz de la nariz con un martillo provoca la contracción de los músculos orbiculares de los ojos si no se conserva el conocimiento.
Cuando se daña el nervio facial en el canal auditivo interno, la parálisis de los músculos faciales se combina con ojos secos, alteración del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y sordera en este oído.
Daño al nervio facial en el canal facial por encima del nivel de origen n. stapedius se acompaña de lagrimeo, hiperacusia y alteración del gusto.
El daño al nervio facial por encima del origen de la cuerda del tímpano provoca prosoplejía, lagrimeo y alteraciones del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.
Cuando el nervio facial se daña a nivel de salida por el agujero estilomastoideo, el cuadro clínico consiste únicamente en parálisis de los músculos faciales y lagrimeo.
Cuando las fibras corticonucleares se dañan en un lado, se desarrolla una parálisis central de sólo los músculos faciales inferiores en el lado opuesto a la lesión. Esto puede combinarse con parálisis central de la mitad de la lengua (parálisis faciolingual), o de la lengua y la mano (parálisis faciolingual-braquial), o de toda la mitad del cuerpo (hemiplejía central).
79. Estudio de los reflejos tendinosos y periósticos.
Reflejo tendinoso: un golpe con un martillo irrita el receptor ubicado en el tendón, que es el final de la dendrita de la célula nerviosa del ganglio espinal, el impulso que surge en esta célula se transmite a la neurona del asta anterior, el impulso desde donde llega al músculo, provocando contracción y movimiento.
Reflejo del tendón del bíceps. Se produce al golpear con un martillo el tendón de este músculo por encima de la articulación del codo. La extremidad superior del sujeto está ligeramente doblada en esta articulación. Este reflejo es la flexión del codo. Su arco se cierra al nivel de los segmentos C5-C6 de la médula espinal, las fibras aferentes y eferentes del arco reflejo forman parte del nervio musculocutáneo.
Reflejo del tendón del tríceps. Provocado por un golpe de martillo en el tendón de este músculo 1-1,5 cm por encima del olécranon, aparece la contracción muscular y la extensión del miembro superior a la altura del codo (reflejo extensor-cubital). El arco reflejo, fibras sensoriales y motoras del nervio radial, se cierra en C7-C8.
Reflejo carpo-radial (carporadial). Cuando un martillo golpea la apófisis estiloides del radio, se produce la flexión del codo y la pronación del antebrazo. El arco reflejo se cierra a nivel de C5-C8, las fibras forman parte de los nervios mediano, radial y musculocutáneo.
Reflejo de rodilla. Extensión del miembro inferior en la articulación de la rodilla cuando el tendón del cuádriceps se golpea debajo de la rótula. Arco del reflejo de la rodilla: fibras sensoriales y motoras del nervio femoral, segmentos de médula espinal L2-L4.
Reflejo de Aquiles. Contracción de los músculos de la pantorrilla y flexión plantar del pie en respuesta a un martillazo en el tendón de Aquiles. Arco: fibras sensoriales y motoras del nervio tibial, segmentos de médula espinal S1-S2.
Reflejo cremastérico. Arco – L1-L2, fibras sensoriales y motoras del nervio femoral genital.
Reflejo plantar. El arco es L5-S2 y pasa como parte del nervio ciático.
Reflejo anal. Arco – T4-S5.
80. Estudio de la sensibilidad al dolor y a la temperatura.
Primero las quejas. Se determina la naturaleza del dolor, localización, irradiación, etc.
A continuación, se examina la sensibilidad cuando se aplican ciertos estímulos. Al comprobar la sensibilidad de la piel, es necesario crear el entorno adecuado que permita al paciente concentrarse. Las tareas se dan de forma clara: primero se muestra qué tipo de investigación se realizará y luego el paciente, con los ojos cerrados, debe determinar la naturaleza de la irritación que se aplica. Se deben determinar los límites de las irritaciones aplicadas.
El estudio comienza con determinar la sensibilidad al dolor. Las inyecciones no deben ser demasiado fuertes ni frecuentes. Primero es necesario saber si el paciente distingue entre una inyección o un toque en el área en estudio. Para ello, alternativamente, pero sin la secuencia correcta, se toca la piel con un objeto contundente o punzante, y se le pide al paciente que determine si es “tonto” o “punzante”. Las inyecciones deben ser breves y deben realizarse de manera que no causen dolores intensos. Para aclarar el límite de la zona de sensibilidad alterada, el estudio se realiza tanto desde la zona sana como en sentido contrario. Los límites de los trastornos los puede marcar un demógrafo.
Para investigación sensibilidad a la temperatura Como irritantes se utilizan tubos de ensayo con calor (+40-50°C) y frío (no más de 25°C). En primer lugar, averiguan si el paciente distingue entre calor y frío (las personas sanas notan una diferencia de 2°). Luego se compara la intensidad de la percepción y se marca el límite de sensibilidad reducida o perdida. Las irritaciones térmicas deben aplicarse al mismo ritmo que las inyecciones, de lo contrario el paciente no tendrá tiempo de evaluar correctamente su naturaleza e intensidad.
82. Estudio del tono muscular.
Existen diversas pruebas que pueden utilizarse para medir cuantitativamente la fuerza de contracción de determinados grupos de músculos, pero normalmente se utiliza un dinamómetro, que mide la fuerza de compresión de la mano (en kilogramos) con el brazo estirado. La fuerza aproximada de contracción de varios grupos de músculos se puede determinar mediante el llamado método manual. Al contrarrestar algún movimiento voluntario elemental realizado por el paciente, el examinador determina la fuerza suficiente para detener este movimiento. Hay 2 modificaciones de esta técnica. En el primero, el médico obstruye al paciente durante el movimiento activo en diferentes partes del cuerpo y extremidades en una determinada dirección. La tarea del examinador es determinar la fuerza de resistencia que puede detener el movimiento, por ejemplo, al flexionar el miembro superior a la altura de la articulación del codo. En la mayoría de los casos, se utiliza una modificación diferente. Se pide al sujeto que realice un movimiento activo determinado y mantenga la extremidad con toda su fuerza en esta nueva posición. El examinador intenta realizar un movimiento en sentido contrario y presta atención al grado de esfuerzo que se requiere para ello. Por ejemplo, la fuerza de los flexores del antebrazo se mide con la flexión completa del codo. Se pide al paciente que resista la flexión activa del miembro superior. El examinador sujeta la parte inferior del antebrazo con la mano derecha y, apoyando la mano izquierda en la mitad del hombro del paciente, intenta enderezar el miembro superior a la altura de la articulación del codo.
83. Estudio de reflejos patológicos.
Reflejos patológicos:
En el miembro inferior, los reflejos patológicos se dividen en extensión y flexión. Las extensiones incluyen:
· Reflejo de Babinski: cuando la piel del borde exterior de la suela se irrita con una línea, el dedo gordo se extiende y los dedos restantes se abren en abanico; normalmente, los cinco dedos están flexionados por reflejo;
· Reflejo de Oppenheim: como resultado de presionar la carne del pulgar a lo largo de la superficie frontal de la tibia de arriba a abajo, la respuesta es la misma que la del reflejo de Babinsky;
· Reflejo de Gordon: aprieta el músculo de la pantorrilla con la mano, la respuesta es la misma que el reflejo de Babinsky;
· Reflejo de Schaeffer: el tendón de Aquiles se pellizca o se aprieta fuertemente, la respuesta es una extensión refleja del pulgar;
· Reflejo de Chaddock: cuando la piel de la parte exterior del tobillo se irrita con rayas en la dirección desde el talón hasta la parte posterior del pie, el dedo gordo se extiende;
· Reflejo de Grossman: cuando se comprime la falange distal del quinto dedo, el dedo gordo se extiende;
Los flexibles incluyen:
· Reflejo de Rossolimo: con golpes bruscos en las falanges distales de los dedos, se produce una rápida flexión plantar de todos los dedos de los pies;
· Reflejo de Bekhterev-Mendel: al golpear el dorso del pie en el área de los 3-4 huesos metatarsianos, se produce una flexión rápida de 2-5 dedos;
· Reflejo de Zhukovsky-Kornilov: cuando se golpea el lado plantar del pie más cerca de los dedos, se produce una flexión rápida de 2 a 5 dedos;
· Reflejo de Hirschberg: cuando el borde interno de la suela es estimulado por un golpe, el pie se flexiona y gira hacia adentro;
Por otro lado, los reflejos patológicos son menos constantes, entre los que se encuentran:
· reflejo de la espondilitis anquilosante: cuando se aplica un golpe en el dorso de la mano en el área de 2 a 4 huesos metacarpianos, se produce un movimiento rápido de asentimiento de 2 a 5 dedos;
· Reflejo de Zhukovsky: al golpear la superficie palmar de la mano en el área de 3-4 huesos metacarpianos, 2-5 dedos se doblan;
· Reflejo de Hoffman: cuando se produce irritación de la placa ungueal del tercer dedo de una mano que cuelga pasivamente, los dedos se doblan;
· Reflejo de Klippel-Weil – con extensión pasiva de 2 a 5 dedos, 1 dedo doblado;
Los reflejos patológicos también incluyen reflejos llevados a cabo por los músculos orales:
· reflejo nasolabial: al golpear la parte posterior de la nariz, el músculo orbicular de la boca se contrae (tirando de los labios hacia adelante);
· reflejo de la probóscide: al golpear el labio superior o inferior, los labios se tiran hacia adelante;
· reflejo de succión: al tocar los labios o al irritarlos con caricias, se producen movimientos de succión de los labios;
· reflejo oral a distancia: cuando el martillo enfermo se acerca a la boca (incluso antes del impacto), se produce un estiramiento de los labios hacia adelante en forma de "probóscide";
Página 43 de 51
El estudio de las funciones visuales en los niños (especialmente los más pequeños) suele ser muy difícil, ya que el niño no siempre es capaz de evaluar y caracterizar correctamente el defecto visual. En este sentido, los datos obtenidos por el oftalmólogo al examinar la agudeza visual y los campos visuales del niño son relativos; Dependen en gran medida de la exactitud de las respuestas del niño.
Estudio de agudeza visual.
La agudeza visual de los bebés se juzga por su reacción a la luz, por su capacidad para fijar con los ojos objetos y juguetes brillantes y seguir sus movimientos. En los niños en edad preescolar, la agudeza visual está determinada por imágenes simples de varios tamaños. Las tablas de Sivtsov se pueden utilizar para niños que conocen bien el alfabeto.
En niños sanos, la agudeza visual varía según la edad. En los niños en la primera mitad de la vida, Vis es 0,02 - 0,04, al año es 0,1. La agudeza visual “adulta” (1,0) se establece después de 5 años, a veces sólo entre 12 y 15 años. Estos datos deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar la disminución de la agudeza visual en los niños.
La alteración de la agudeza visual puede ser consecuencia no solo de daños en el nervio óptico u otras partes del analizador visual. Con mucha más frecuencia se observan en relación con patología de refracción, que en primer lugar debe excluirse durante un examen neurológico oftálmico. Un paciente con error refractivo debe ser examinado con gafas correctoras.
En caso de una disminución brusca de la visión, se pide al paciente que cuente los dedos del examinador a una distancia de 1 m de los ojos (Vis - 0,02). Si el paciente puede contar los dedos sólo desde 0,5 m, entonces la agudeza visual es 0,01. Si el paciente no cuenta los dedos ni siquiera en la cara, pero distingue entre luces y sombras, entonces la agudeza visual se denomina -55- (es decir, Visus es infinitamente pequeña).
Arroz. 71. Fondo de ojo.
A - imagen normal; B - papila congestiva del nervio óptico; B - atrofia primaria del nervio óptico; G - atrofia secundaria del nervio óptico; D - Síndrome de Foster Kennedy.
Examen del campo visual.
El campo visual periférico suele desarrollarse en los niños durante el primer año de vida. Ya en la primera mitad del año el niño tiene percepción de los colores. Sin embargo, en niños menores de 5 años el estudio de los campos visuales resulta difícil, ya que el niño no puede fijar la mirada en la marca central y se distrae con un objeto en movimiento. En este sentido, los datos sobre los campos visuales obtenidos de niños menores de 5 a 6 años son relativos.
La pérdida bruta de campos visuales se puede establecer sin un perímetro. La hemianopsia se detecta si se le pide al paciente que indique la mitad de un objeto ubicado horizontalmente frente a la cara (un palo o una toalla estirada). En la hemianopsia homónima, el paciente divide sólo la parte visible de un objeto por la mitad, “ignorando” su otra mitad.
examen de fondo de ojo en la práctica neurológica, tiene como objetivo establecer cambios en el nervio óptico, la retina y los vasos sanguíneos. El examen de los vasos del fondo de ojo permite juzgar indirectamente el estado del sistema vascular del cerebro y los cambios en la hemodinámica cerebral. En condiciones de aumento de la presión intracraneal, la presión arterial en las venas intracraneales aumenta y la salida de sangre de la cavidad craneal se vuelve más difícil. Las venas del fondo de ojo se expanden y se vuelven tortuosas. El calibre de las venas es mucho mayor que el calibre de las arterias. Se observan cambios característicos en las arterias y venas del fondo de ojo en la hipertensión y la aterosclerosis: las arterias se estrechan y se vuelven tortuosas. El daño a los vasos cerebrales en la diátesis hemorrágica, la leucemia, algunas enfermedades endocrinas y las colagenosis corresponden a cambios característicos en los vasos del fondo de ojo. Aparecen “vainas blancas” de plasmorragia perivascular, hemorragias retinianas pequeñas o confluentes y cambia el calibre de los vasos (Fig. 71).
Normalmente, el pezón del nervio óptico es redondo, de color rosado y tiene un borde claro. Los vasos de la retina se dirigen desde el centro de la cabeza del nervio óptico hacia la periferia. El calibre de las arterias se relaciona con el calibre de las venas en 2:3. En niños de 1 año de vida, el fondo del ojo está débilmente pigmentado y el disco óptico está pálido.
La hinchazón del pezón del nervio óptico indica un aumento de la presión intracraneal. La hipertensión intracraneal, que altera el flujo normal de sangre venosa y linfa del ojo, provoca un estancamiento del líquido en el tronco del nervio óptico, un aumento de su volumen y la prominencia del pezón en la cavidad ocular. Visualmente, la hinchazón del pezón del nervio óptico está determinada por la difuminación de sus límites y la curvatura característica de los vasos, "deslizándose" o "trepando" sobre el pezón elevado por encima de la retina.
El grado de protrusión del pezón se puede medir con un oftalmoscopio refractivo. El cuadro oftalmoscópico del inicio de la congestión en el fondo de ojo se caracteriza únicamente por la prominencia del disco; con estancamiento prolongado, el edema se extiende hacia la periferia.
La hinchazón del pezón del nervio óptico puede ocurrir durante mucho tiempo sin reducir la agudeza visual. En los casos en que el aumento de la presión intracraneal se combina con la compresión local del nervio óptico, el quiasma o el tracto, se observa daño a las fibras de mielina del tracto óptico. Esto se manifiesta clínicamente por una disminución de la agudeza visual y un estrechamiento concéntrico de los campos visuales. El fondo de ojo revela palidez del pezón del nervio óptico y disminución de su tamaño; los límites del disco se vuelven más claros y las venas pueden estrecharse. Una imagen similar del fondo de ojo indica atrofia secundaria del nervio óptico. Con un tumor del lóbulo frontal, que provoca un aumento general del volumen cerebral y un aumento de la presión intracraneal, así como una compresión local del tronco del nervio óptico de lado, a menudo se observa durante la oftalmoscopia el síndrome de Foster Kennedy: atrofia del óptico. nervio en el lado del tumor y en el lado contralateral: papila congestiva del nervio óptico.
El fondo del ojo a menudo se examina para detectar diversas enfermedades. Esta, de hecho, es la única "ventana" que permite mirar dentro del cuerpo sin intervención quirúrgica e identificar muchas patologías en las etapas iniciales. Por tanto, este tema será de interés para muchas personas.
El concepto de fondo de ojo y cómo se examina.
El fondo de ojo es el interior, que es visible mediante oftalmoscopia. Esta técnica permite examinar detalladamente, con aumento, la superficie interna, con la cabeza del nervio óptico y los vasos sanguíneos situados en ella. En este estudio el fondo del ojo es rojo, sobre este fondo destacan el nervio óptico (círculo rosa u óvalo), los vasos sanguíneos y la mácula. Los siguientes indicadores son los más informativos:
- color del disco óptico;
- claridad de sus límites;
- número de venas y arterias (normal – de 16 a 22);
- Presencia de pulsación.
Cualquier desviación de la norma y el más mínimo cambio pueden decirle mucho a un oftalmólogo experimentado. Y muy a menudo, después del diagnóstico, deriva a otros especialistas. En cuanto al procedimiento de oftalmoscopia en sí, es completamente inofensivo para los humanos y, contrariamente a diversas opiniones, no se observa ningún deterioro de la visión después de tal diagnóstico.
Es un procedimiento estándar al visitar a un oftalmólogo y, quizás, el método más informativo para identificar enfermedades oculares.
¿Cómo y con qué se realiza la oftalmoscopia?
Antes del procedimiento, se instila un fármaco especial en el... Esto se hace para examinar mejor la parte inferior del ojo. Este procedimiento prácticamente no tiene contraindicaciones. Y las indicaciones más comunes de esto son la discapacidad visual, o simplemente cuando duele el ojo.
¿Qué nos pueden decir los cambios en el fondo de ojo? Por el tipo de vasos ubicados en él, hasta cierto punto se puede juzgar el estado de los vasos sanguíneos del cerebro. Y el disco óptico también le informará sobre enfermedades del sistema nervioso central. A veces, estos diagnósticos pueden revelar una enfermedad cuyos síntomas se expresan únicamente en cambios en la retina. Se trata de enfermedades muy graves, como los tumores cerebrales.
Es por eso que los médicos remiten periódicamente a dichos exámenes a pacientes que presentan alteraciones en el funcionamiento de los siguientes órganos y sistemas:
- cardiovascular;
- endocrino;
- sistema nervioso;
- desordenes metabólicos.
Esta manipulación se lleva a cabo utilizando un oftalmoscopio, un espejo cóncavo redondo con un pequeño orificio en el centro. Sin embargo, ahora este procedimiento se realiza mediante dispositivos electrónicos que, si es necesario, pueden incluso fotografiar el fondo del ojo.
¿Qué dolencias indican los cambios patológicos?
La oftalmoscopia proporciona a los médicos mucha información. ¿Qué dolencias puede identificar este tipo de diagnóstico? Son los siguientes:
- diabetes . Uno de los primeros signos de esta enfermedad, cuando todavía no duele nada y la persona se siente normal, puede ser un ligero sangrado en la retina. Si este fenómeno se detecta a tiempo, aumentan significativamente las posibilidades de que la enfermedad no progrese a una etapa en la que los cambios en el cuerpo se vuelvan irreversibles.
- hipertensión arterial. En caso de hipertensión, el médico puede detectar una serie de síntomas en el fondo de ojo, por ejemplo, estrechamiento de los vasos del fondo de ojo. Este fenómeno, también llamado angiopatía, indica problemas en el sistema cardiovascular humano. Y muy a menudo estas transformaciones son el primer signo que aparece en la hipertensión.
- cáncer . Un oftalmólogo experimentado puede detectar no sólo signos de cáncer de cerebro, sino también de otros órganos. Además, en una fase temprana, cuando el paciente aún no siente dolor. Por lo tanto, podemos decir con seguridad que la oftalmoscopia oportuna puede salvar la vida de una persona.
- esclerosis múltiple. La inflamación del nervio óptico puede ser un presagio de esta grave enfermedad. Según algunos estudios, este síntoma aparece primero en el 75% de los casos.
- artritis reumatoide. Es posible que esta insidiosa enfermedad no se manifieste durante mucho tiempo, pero aparecerá cuando los cambios afecten al sistema cardiovascular y se vuelvan irreversibles. Es mediante el examen del fondo de ojo que se puede detectar esta enfermedad en una etapa muy temprana. Este diagnóstico revelará inflamación de la coroides, que será un síntoma característico de la artritis.
resumiendo
Una persona que no siente dolor debe visitar a un oftalmólogo una vez al año y someterse a un examen.
Para las personas con problemas de visión, hipertensión u otras enfermedades crónicas, este procedimiento debe realizarse con más frecuencia, al menos una vez cada seis meses.
El fondo del ojo es un espejo de muchas dolencias. Da la primera información sobre ellos. El diagnóstico precoz de estas enfermedades es muy importante porque contribuirá a su rápida curación o reducción de los síntomas.
Autor del artículo: Anna GolubevaEn la práctica neurológica, la información más importante es sobre la agudeza visual (visus), el estado de los campos visuales y los resultados de la oftalmoscopia, durante la cual es posible examinar el fondo de ojo y visualizar la cabeza del nervio óptico. Si es necesario, también es posible realizar fotografías del fondo de ojo.
Agudeza visual. Las pruebas de agudeza visual generalmente las realiza D.A. Sivtsev, que consta de 12 líneas de letras (para analfabetos, anillos abiertos, para niños, dibujos de contorno). Un ojo que ve normalmente a una distancia de 5 m de una mesa bien iluminada diferencia claramente las letras que componen su décima línea. En este caso, la visión se considera normal y convencionalmente se toma como 1,0 (visus = 1,0). Si el paciente distingue sólo la quinta línea a una distancia de 5 m, entonces visus = 0,5; si lee solo la primera fila de la tabla, entonces visus = 0,1, etc. Si el paciente a una distancia de 5 m no diferencia las imágenes incluidas en la 1ª línea, entonces puedes acercarlo a la mesa hasta que comience a distinguir las letras o dibujos que la componen. Debido a que los trazos con los que se dibujan las letras de la primera línea tienen un grosor aproximadamente igual al grosor de un dedo, al comprobar la visión de las personas con discapacidad visual, el médico suele mostrarles los dedos de la mano. Si el paciente distingue los dedos del médico y puede contarlos a una distancia de 1 m, entonces el visus del ojo examinado se considera igual a 0,02, si es posible contar los dedos sólo a una distancia de 0,5 m, visus = 0,01. Si el visus es aún más bajo, entonces el paciente distingue los dedos del examinador sólo cuando los dedos están aún más cerca, entonces generalmente dicen que está "contando los dedos frente a su cara". Si el paciente no distingue los dedos ni siquiera a una distancia muy cercana, pero señala la fuente de luz, se dice que tiene una proyección de luz correcta o incorrecta. En tales casos, visus generalmente se denota con la fracción "/infinito*, que significa: visus es infinitesimal.
Al evaluar la agudeza visual, si por alguna razón visus no se determina desde una distancia de 5 m, se puede utilizar la fórmula de Snellen: V = d/D, donde V es visus, d es la distancia desde el ojo examinado hasta la mesa, y D es la distancia desde la cual los trazos, las letras constituyentes se distinguen en un ángulo de G; este indicador se indica al comienzo de cada línea de la tabla de Sivtsev.
Visus siempre debe determinarse para cada ojo por separado, mientras el otro ojo está cubierto. Si el examen revela una disminución de la agudeza visual, entonces es necesario averiguar si esto es consecuencia de una patología puramente oftalmológica, en particular un error refractivo. En el proceso de control de la agudeza visual, si el paciente tiene un error refractivo (miopía, hipermetropía, astigmatismo), es necesario corregirlo con gafas. Por lo tanto, un paciente que habitualmente usa gafas debe usarlas al realizar pruebas de agudeza visual.
La visión disminuida se designa con el término "ambliopía", la ceguera - "amaurosis".
Línea de visión. Cada ojo ve solo una parte del espacio circundante: un campo de visión, cuyos límites se encuentran en un cierto ángulo con respecto al eje óptico del ojo. AI. Bogoslovsky (1962) dio a este espacio la siguiente definición: “Todo el campo que el ojo ve simultáneamente, fijando con una mirada fija y con una posición estacionaria de la cabeza en un determinado punto en el espacio, constituye su campo de visión”. La parte del espacio visible para el ojo, o el campo de visión, se puede delinear en ejes de coordenadas y ejes diagonales adicionales, mientras se convierten grados angulares en unidades de medida lineales. Normalmente, el límite exterior del campo visual es de 90°, los límites superior e interior son de 50-60° y el límite inferior es de hasta 70°. En este sentido, el campo de visión que se muestra en el gráfico tiene la forma de una elipse irregular, alargada hacia afuera (Fig. 12.2).
El campo visual, al igual que el visus, se examina para cada ojo por separado. El segundo ojo se cubre durante el examen. Para estudiar el campo visual se utiliza un perímetro, cuya primera versión fue propuesta en 1855 por el oftalmólogo alemán A. Grefe (1826-I870). Hay varias versiones, pero en la mayoría de los casos cada una de ellas tiene un arco graduado que gira alrededor del centro con dos marcas, una de las cuales es estacionaria y está ubicada en el centro del arco, la otra se mueve a lo largo del arco. La primera marca sirve.
para fijar el ojo examinado en él, el segundo, móvil, para determinar los límites de su campo de visión.
En la patología neurológica, puede haber varias formas de estrechamiento de los campos visuales, en particular el tipo concéntrico y el tipo de hemianopsia (pérdida de la mitad del campo visual), o hemianopsia cuadrante (pérdida de la parte superior o inferior de la mitad del campo visual). el campo visual). Además, en el proceso de perimetría o campimetría1 se pueden detectar escotomas, áreas del campo visual invisibles para los pacientes. Es necesario tener en cuenta la presencia obligatoria en el campo de visión de un ojo sano de un pequeño escotoma fisiológico (punto ciego) a 10-15° lateral del centro del campo, que es una proyección del área de el fondo de ojo está ocupado por la cabeza del nervio óptico y, por tanto, desprovisto de fotorreceptores.
Se puede obtener una idea aproximada del estado de los campos visuales pidiendo al paciente que fije el ojo que se está examinando en un punto determinado situado delante de él, y luego introduzca un objeto dentro o fuera del campo visual, identificando el Momento en que este objeto se hace visible o desaparece. Los límites del campo de visión en tales casos, por supuesto, se determinan de forma aproximada.
La pérdida de las mismas mitades (derecha o izquierda) de los campos visuales (hemianopsia homónima) se puede detectar pidiendo al paciente, mirando delante de él, que divida por la mitad una toalla desplegada delante de él en el plano horizontal (prueba de la toalla). ). Si un paciente tiene hemianopsia, divide por la mitad sólo la parte de la toalla que le resulta visible y, por tanto, se divide en secciones desiguales (en las heminanopsias homónimas completas, su proporción es 1:3). La prueba de la toalla se puede realizar, en particular, con el paciente en posición horizontal.
Disco óptico. El estado del fondo del ojo, en particular de la cabeza del nervio óptico, se revela examinándolo con un oftalmoscopio. Los oftalmoscopios pueden tener diferentes diseños. El más sencillo es un oftalmoscopio de espejo, que consta de un espejo reflector que refleja un haz de luz sobre la retina. En el centro de este espejo hay un pequeño agujero a través del cual el médico examina la retina del ojo. Para ampliar su imagen utilice una lupa de 13 o 20 dioptrías. La lupa es una lente biconvexa, por lo que el médico ve a través de ella una imagen invertida (invertida) del área de la retina que se examina.
Los oftalmoscopios eléctricos directos no reflejos son más avanzados. Los grandes oftalmoscopios no reflejos permiten no solo examinar, sino también fotografiar el fondo del ojo.
Normalmente, el disco óptico es redondo, rosado y tiene límites claros. Las arterias (ramas de la arteria central de la retina) divergen desde el centro del disco óptico en dirección radial y las venas de la retina convergen hacia el centro del disco. Los diámetros de arterias y venas normalmente tienen una proporción de 2:3.
Las fibras que provienen de la mácula y proporcionan la visión central ingresan al nervio óptico desde el lado temporal y, solo después de recorrer una cierta distancia, se mueven hacia la parte central del nervio. Atrofia macular, es decir Las fibras provenientes de la mácula provocan el característico blanqueamiento de la visión.
1 Método para identificar escotomas; Consiste en registrar la percepción por parte de un ojo fijo de objetos que se mueven a lo largo de una superficie negra situada en el plano frontal a una distancia de 1 m del ojo en estudio.
de la cabeza del nervio óptico, que puede combinarse con un deterioro de la visión central, mientras que la visión periférica permanece intacta (una posible variante de la discapacidad visual, en particular, con la exacerbación de la esclerosis múltiple). Cuando las fibras periféricas del nervio óptico se dañan en la zona extraorbitaria, es característico un estrechamiento concéntrico del campo óptico.
Cuando los axones de las células ganglionares se dañan a lo largo de cualquier parte de su camino hacia el quiasma (nervio óptico), con el tiempo se produce una degeneración del disco óptico, denominada en tales casos atrofia primaria del disco óptico. El disco óptico conserva su tamaño y forma, pero su color se desvanece y puede volverse blanco plateado y sus vasos se vacían.
Cuando se dañan las partes proximales de los nervios ópticos y especialmente el quiasma, los signos de atrofia primaria del disco se desarrollan más tarde, mientras que el proceso atrófico se propaga gradualmente en la dirección proximal: atrofia primaria descendente. El daño al quiasma y al tracto óptico puede provocar un estrechamiento de los campos visuales, mientras que el daño al quiasma en la mayoría de los casos se acompaña de hemianopsia heterónima parcial o completa. Con daño completo del quiasma o daño total bilateral de los tractos ópticos, con el tiempo se debe desarrollar ceguera y atrofia primaria de los discos ópticos.
Si la presión intracraneal del paciente aumenta, se altera el flujo venoso y linfático de la cabeza del nervio óptico, lo que conduce al desarrollo de signos de estancamiento en ella (cabeza del nervio óptico estancada). Al mismo tiempo, el disco se hincha, aumenta de tamaño, sus límites se vuelven borrosos y el tejido edematoso del disco puede resistir el cuerpo vítreo. Las arterias de la cabeza del nervio óptico se estrechan, mientras que las venas se vuelven dilatadas y congestionadas con sangre, tortuosas. Con síntomas pronunciados de estancamiento, es posible que se produzcan hemorragias en el tejido del nervio óptico. El desarrollo de discos ópticos congestivos en la hipertensión intracraneal está precedido por un aumento del punto ciego detectado por campimetría (S. N. Fedorov, 1959).
Los discos ópticos estancados, si no se elimina la causa de la hipertensión intracraneal, con el tiempo pueden pasar a un estado de atrofia secundaria, mientras que su tamaño disminuye gradualmente, acercándose a la normalidad, los límites se vuelven más claros y el color se vuelve pálido. En tales casos, se habla del desarrollo de atrofia de los discos ópticos después del estancamiento o de atrofia secundaria de los discos ópticos. El desarrollo de atrofia secundaria de los discos ópticos en un paciente con hipertensión intracraneal grave a veces se acompaña de una disminución de los dolores de cabeza hipertensos, lo que puede explicarse por el desarrollo paralelo de cambios degenerativos en el aparato receptor de las meninges y otros tejidos ubicados en el cavidad craneal.
El cuadro oftalmoscópico de congestión en el fondo de ojo y neuritis óptica tiene muchas características comunes, pero con la congestión, la agudeza visual durante un tiempo prolongado (durante varios meses) puede permanecer normal o casi normal y disminuye solo con el desarrollo de atrofia secundaria del óptico. nervios, y con la neuritis óptica, la agudeza visual disminuye de forma aguda o subaguda y muy significativa, hasta la ceguera.
examen de fondo de ojo es uno de los métodos objetivos utilizados en la clínica de neurología infantil. El examen del fondo de ojo en niños pequeños es difícil. Para dilatar la pupila, se instila homatropina al 1% en el saco conjuntival. En los recién nacidos y los lactantes, la cabeza la fija la madre o la enfermera. Si el niño está muy inquieto y cierra los ojos, el médico puede utilizar un levantador de párpados. Con un buen contacto con un niño de 2 a 3 años, puede obligarlo a fijar su mirada en un objeto interesante. El fondo de ojo se examina con un espejo o un oftalmoscopio eléctrico.
fondo de ojo un recién nacido se distingue por una serie de características. Es de color amarillo claro. El disco óptico es de color rosa pálido con un tinte grisáceo, los límites son claros y no hay reflejo macular. En los adultos, este fondo de ojo ocurre con atrofia del nervio óptico. El color grisáceo de la zona macular y la despigmentación del resto del fondo de ojo persisten hasta los 2 años de edad. Las arterias retinianas de los recién nacidos tienen un calibre normal y las venas son más anchas de lo habitual.
Ud. recién nacidos, nacido con asfixia, en el fondo del ojo se pueden detectar hemorragias puntuales a lo largo de las arteriolas en forma de llamas, manchas, rayas, manchas, charcos. Estas hemorragias se resuelven entre los días 6 y 7 de vida. Las hemorragias maculares y perirretinianas persisten por más tiempo. A veces vuelven a aparecer entre los días 12 y 14 de vida.
En bebes prematuros que estaban en una atmósfera con un alto contenido de oxígeno, se encuentra fibroplasia retrolental en el fondo de ojo: proliferación del endotelio capilar, hemorragias, hinchazón de las fibras nerviosas. Posteriormente, las fibras nerviosas se espesan y los capilares recién formados crecen hacia el cuerpo vítreo. Comenzando en la periferia, el proceso involucra a toda la retina y el cuerpo vítreo.
Al aumentar presión intracraneal, se notan hidrocefalia descompensada, procesos volumétricos en el fondo de ojo, dilatación de las venas, estrechamiento de las arterias, borrosidad del disco óptico debido al edema de retina. La hinchazón también se propaga a lo largo de los vasos. A medida que aumenta la hipertensión, el disco aumenta de tamaño y sobresale hacia el cuerpo vítreo, los vasos se ahogan en la retina edematosa y aparecen hemorragias por las venas dilatadas. La hipertesis intracraneal prolongada conduce a subatrofia y luego a atrofia secundaria de la cabeza del nervio óptico. El disco se vuelve gris pálido con límites poco claros. Los vasos se estrechan, especialmente las arterias.
Atrofia óptica congénita Se caracteriza por una palidez aguda de la cabeza del nervio óptico, especialmente de las mitades temporales. Los límites del disco son claros, a diferencia de la atrofia secundaria del nervio óptico. Las arterias se estrechan.
Para lipoidosis cerebrales(gangliosidosis, esfingolipidosis) y algunas mucolipidosis se caracterizan por la presencia de una mancha rojo cereza en la zona macular, que no cambia durante el curso de la enfermedad. Estos cambios en el fondo de ojo se asocian con atrofia de la retina y transiluminación de la coroides. Pueden detectarse ya en los primeros meses de vida, lo cual es importante para el diagnóstico diferencial. En la toxoplasmosis congénita se observan coriorretinitis y microftalmos.