Психические расстройства
Этапы метастазирования и факторы распространения опухоли. Основные пути метастазирования при раке прямой кишки Пути метастазирования злокачественных опухолей сарком и раков

Этапы метастазирования и факторы распространения опухоли. Основные пути метастазирования при раке прямой кишки Пути метастазирования злокачественных опухолей сарком и раков

– вторичные злокачественные опухоли различных органов и тканей, возникшие в результате гематогенного, лимфогенного или имплантационного распространения злокачественных клеток первичного новообразования. Могут обнаруживаться в любом органе. На ранних стадиях протекают бессимптомно. В последующем клинические проявления зависят от локализации метастаза. Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов анализов и инструментальных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, хирургические вмешательства.

Общие сведения

Метастазы – отдаленные очаги онкологического процесса, возникшие при перемещении злокачественных клеток по организму. Выявляются у лиц любых возрастов, однако наибольшее количество поражений обнаруживаются у пациентов старше 50 лет. Могут появляться при большинстве злокачественных опухолей и поражать любые органы. Чаще всего злокачественные новообразования метастазируют в лимфатические узлы, легкие и печень. Несколько реже встречаются метастазы в кости , надпочечники, почки и центральную нервную систему. Редко диагностируются метастатические поражения поджелудочной железы, селезенки, кожи, скелетных мышц и сердечной мышцы.

Нарушения функции различных органов, обусловленные ростом метастазов, являются ведущей причиной смертности при онкологических заболеваниях. Появление вторичных очагов ухудшает прогноз и делает невозможным радикальное лечение злокачественной опухоли либо создает существенные ограничения при выборе методов терапии. Диагностику и лечение метастазов осуществляют специалисты в области онкологии и других специальностей (в зависимости от локализации вторичного очага).

Этиология и патологическая анатомия метастазов

Без соответствующего лечения со временем метастазы возникают почти при всех злокачественных опухолях, однако сроки их появления могут существенно варьировать. Иногда метастазы обнаруживаются через несколько лет после развития первичного процесса, иногда – через несколько месяцев, а иногда и вовсе становятся первым проявлением онкологического заболевания, поэтому временной интервал между развитием первичной опухоли и возникновением метастазов не удается установить даже приблизительно.

Специалисты считают, что в некоторых случаях злокачественные клетки могут мигрировать в различные органы, образовывая «спящие очаги», которые в последующем активизируются и начинают быстро расти. Однако причины, по которым метастазы при одном и том же заболевании появляются и развиваются с разной скоростью, пока не установлены. Можно лишь перечислить ряд факторов, способствующих быстрому возникновению и прогрессированию вторичных образований.

В числе таких факторов – большое количество мелких сосудов вокруг первичного новообразования, особенности расположения и гистологического строения первичного очага, иммунные расстройства и возраст пациентов (у молодых метастазы возникают и прогрессируют быстрее, чем у пожилых). Большое значение имеет противоопухолевая терапия – после такой терапии трудно прогнозировать вероятность и возможное время появления метастазов. Иногда вторичные очаги возникают спустя несколько лет после прохождения курса лечения, на фоне изменения каких-то жизненных условий или без всяких видимых причин.

Клетки первичной опухоли могут распространяться по организму тремя путями: лимфогенным (по лимфатическим сосудам), гематогенным (по кровеносным сосудам) и имплантационным. Имплантационное метастазирование становится возможным после разрушения капсулы органа и выхода злокачественных клеток в ту или иную естественную полость. Например, клетки рака яичника через брюшную полость могут мигрировать на поверхность печени, а клетки первичного рака легких через плевральную полость – на поверхность плевры.

Преобладающий путь метастазирования определяется происхождением и степенью злокачественности опухоли. Клетки соединительнотканных и эпителиальных новообразований чаще мигрируют по лимфатическим путям. При опухолях высокой степени злокачественности преобладает гематогенное распространение. В большинстве случаев лимфогенные метастазы появляются раньше гематогенных. В первую очередь страдают регионарные лимфоузлы. Затем злокачественные клетки могут распространяться дальше по лимфатической системе.

Знание особенностей лимфотока в той или иной анатомической зоне позволяет определять возможные пути метастазирования и выявлять вторичные скопления злокачественных клеток (за исключением случаев микрометастазирования). Гематогенные метастазы возникают на значительном удалении от органа, пораженного первичным процессом, поэтому для их обнаружения приходится проводить комплексное обследование с учетом наиболее вероятных областей метастазирования.

Разные виды рака с различной частотой метастазируют в те или иные органы. Так, рак молочной железы , рак почек , рак предстательной железы и рак щитовидной железы чаще всего дают метастазы в легкие , кости и печень. При раке желудка , раке яичников, раке толстой кишки , раке тела матки и раке поджелудочной железы поражаются печень, брюшина и легкие. Рак прямой кишки и рак легкого распространяются в печень, надпочечники и легкие (при раке легкого страдает второе легкое). Меланома дает метастазы в печень, легкие, кожу и мышцы.

Среди вторичных новообразований преобладают солидные узловые формы, реже встречаются язвенные поверхности (например, при поражении кожи), слизеобразующие объемные образования (метастазы Крукенберга) и другие типы опухолей. Размер метастазов может варьировать от нескольких миллиметров до 20 и более сантиметров. Возможно одиночное поражение определенного органа, множественное поражение определенного органа, а также одиночные или множественные вторичные очаги в нескольких органах. Отдельно стоит упомянуть так называемые «пылевые» метастазы – множественные мелкие очаги в брюшной полости, провоцирующие развитие асцита .

По своей гистологической структуре вторичные новообразования обычно соответствуют первичной опухоли. Вместе с тем, в отдельных случаях метастазы могут иметь гистологическое строение, отличающееся от строения первичного рака. Обычно такие отличия выявляются при метастазировании опухоли полого органа в паренхиматозный орган (например, при метастатическом раке печени , возникшем вследствие первичного рака толстой кишки). Иногда из-за различия в структуре первичного и вторичного очагов возникают сложности при дифференцировке метастазов и множественного рака.

Симптомы метастазов

На начальных стадиях метастазы обычно протекают бессимптомно. В последующем клинические проявления зависят от локализации вторичного новообразования. Местная симптоматика сочетается с общими признаками онкологического заболевания: гипертермией, потерей аппетита, уменьшением массы тела вплоть до раковой кахексии , общей слабостью и анемией. При метастазах в лимфатические узлы наблюдается увеличение их размера, определяемое при пальпации или в процессе визуального осмотра.

Узлы обычно безболезненные, мягко-эластической консистенции. Чаще всего метастазы локализуются в шейных, паховых, подмышечных и надключичных лимфоузлах. При достаточно большом размере такие очаги могут быть обнаружены уже на этапе обычного осмотра. Выявление метастазов в некоторых лимфатических узлах (забрюшинных, парааортальных, узлах брюшной полости, узлах средостения) возможно только при проведении инструментальных исследований, поскольку эти анатомические образования недоступны для объективного обследования. Подозрение на наличие таких метастазов может возникнуть при их значительном увеличении, вызывающем сдавление близлежащих анатомических образований.

Проявления гематогенных метастазов определяются их локализацией. При вторичных очагах в головном мозге возникают головокружения, распирающие головные боли, тошнота, рвота и очаговые неврологические расстройства. При метастазировании в спинной мозг появляются боли, быстрая утомляемость при физической нагрузке, нарушения деятельности тазовых органов, прогрессирующие расстройства движений и чувствительности. При метастазах в легких наблюдаются частые рецидивы воспалительных заболеваний (бронхита , пневмонии , гриппа , ОРВИ), в последующем присоединяется одышка и кашель с примесью крови в мокроте.

Метастазы в печень проявляются тяжестью и болями в правом подреберье, нарушением печеночных функций, увеличением и бугристостью печени. На поздних стадиях выявляются желтуха, асцит и прогрессирующая печеночная недостаточность . Вторичные новообразования в костях вызывают мучительные боли, гиперкальциемию и патологические переломы . Возможно сдавление спинного мозга, нервных и сосудистых стволов. При метастазах в брюшину возникает асцит, обусловленный нарушением регуляции процесса выделения и всасывания жидкости тканями брюшины.

Метастазы в кожу представляют собой плотные, быстро растущие одиночные или множественные узлы телесного, синеватого или розоватого цвета. В последующем наблюдается их распад и изъязвление. При некоторых первичных новообразованиях (например, при карциноме молочной железы, раке толстого кишечника, раке яичника и раке мочевого пузыря) симптомы вторичных кожных опухолей могут имитировать клиническую картину рожистого воспаления. Реже (обычно – при опухолях молочной железы) выявляются склеродермоподобные метастазы.

Диагностика метастазов

Диагноз устанавливается на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований. Из-за высокой склонности к развитию метастазов любое злокачественное новообразование является показанием для расширенного обследования (даже если признаки поражения других органов отсутствуют). Больным с подозрением на метастазы назначают общий анализ крови, биохимический анализ крови и анализ крови на маркеры рака. Пациентов направляют на рентгенографию грудной клетки , УЗИ органов брюшной полости , УЗИ органов малого таза, КТ и МРТ головного мозга , КТ и МРТ спинного мозга , сцинтиграфию костей скелета, рентгенографию костей скелета и другие исследования.

Наличие метастазов окончательно подтверждают при проведении гистологического либо цитологического исследования измененной ткани. Забор гистологического материала из мягких тканей осуществляют путем инцизионной, сердцевинной или щипковой биопсии. При поверхностном расположении метастазов используют скарификационную биопсию, при поражении костей – трепан-биопсию. Материал для цитологического исследования получают путем взятия обычных отпечатков или мазков-отпечатков. Для забора жидкости проводят аспирационную биопсию.

Дифференциальную диагностику метастазов осуществляют с первичными новообразованиями и с множественным раком (при одновременном или почти одновременном обнаружении нескольких очагов в одном или разных органах). В некоторых случаях требуется дифференцировка с дегенеративно-дистрофическими и воспалительными процессами. Так, симптоматическую пневмонию при метастазах в легких необходимо дифференцировать с обычной пневмонией, мелкие метастазы в позвоночник на фоне предшествующего остеопороза – с возрастными изменениями позвоночника и т. д.

Лечение метастазов

Тактика лечения определяется индивидуально с учетом вида рака, состояния первичной опухоли, общего состояния больного, чувствительности клеток к тому или иному типу лечебного воздействия, количества, локализации и размера метастазов. Возможно использование радиотерапии, химиотерапии , иммунохимиотерапии , гормонотерапии, классических хирургических вмешательств, радиохирургии, криохирургии и эмболизации питающих артерий. Как правило, при метастазах применяется комбинация нескольких методов лечения (например, химиотерапии и лучевой терапии , химиотерапии и иммунотерапии, лучевой терапии и хирургического вмешательства и т. д.). Показания к оперативному лечению и объем вмешательства также зависят от количества и локализации метастазов.

При метастазах в регионарные лимфатические узлы обычно проводят лимфаденэктомию в сочетании с удалением первичного новообразования. При контролируемых первичных опухолях и одиночных метастазах в отдаленные органы в некоторых случаях возможно радикальное иссечение вторичных очагов. При множественных метастазах хирургическое вмешательство, как правило, не показано. Исключением являются ситуации, когда паллиативная операция может отсрочить летальный исход или улучшить качество жизни больного (например, краниотомия для снижения опасного внутричерепного давления, вызванного метастатической опухолью мозга).

Прогноз при метастазах

До недавнего времени наличие метастазов рассматривалось, как свидетельство скорой гибели пациента. Сейчас ситуация постепенно меняется, хотя наличие вторичных опухолей по-прежнему рассматривается, как крайне неблагоприятный прогностический признак. Использование новых методов диагностики и лечения в ряде случаев позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни больных. При определенных условиях стало возможным радикальное лечение метастазов некоторых локализаций, например, одиночных очагов метастатического рака печени или метастатического рака головного мозга.

В целом прогноз при метастазах определяется степенью запущенности онкологического процесса, возможностями конкретного лечебного учреждения (некоторые лечебные и диагностические методики доступны только в крупных центрах), видом, локализацией и стадией первичной опухоли, возрастом больного, состоянием его иммунной системы, степенью истощения, уровнем нарушения функций различных органов и пр. Средняя продолжительность жизни при метастатическом раке печени составляет около полугода, поражении головного мозга – несколько недель, при метастазах в кости – несколько лет, при вторичных новообразованиях в почках – 1-3 года.

Лимфогенный (перенос опухолевых клеток с током лимфы). Это наиболее частый путь метастазирования опухолей, особенно карцином. Даже при небольшом размере новообразования возможен перенос отдельных его клеток по лимфатическим сосудам и фиксация их в регионарных и отдалённых лимфоузлах.

Гематогенный (перемещение клеток новообразования с током крови). Этим путём чаще метастазируют клетки сарком.

Тканевой или имплантационный. Метастазирование таким путём осуществляется при соприкосновении опухолевой клетки с поверхностью нормальной ткани или органа (например, при контакте рака желудка с поверхностью брюшины или рака лёгкого с плеврой); при имплантации бластомных клеток, находящихся в жидкостях организа, например, брюшной, плевральной полости, в ликворе и др., на поверхность органов, соответственно брюшной и грудной полости, спинного и головного мозга.

Нередко опухоли метастазируют по нескольким путям одновременно или последовательно.

Этапы метастазирования

Метастазирование клеток опухоли многоэтапный процесс (рис.18–6). К числу основных этапов лимфо‑ и гематогенного метастазирования относят следующие:

Отделениезлокачественной клетки от опухоли и еёинвазия в стенку и далее – в просвет сосуда (лимфатического или кровеносного). Этот этап получил название интравазации).

Эмболия – циркуляция в лимфатических и кровеносных сосудах опухолевой клетки с последующей её имплантацией на поверхности эндотелия стенки сосуда.

Этот этап метастазирования осуществляется благодаря – снижению эффективности антицеллюлярных механизмов противоопухолевой защиты организма и – экранированию Аг опухолевых клеток фибриновой плёнкой, образующейся на их поверхности.

Инвазия опухолевых клеток в стенку сосуда и далее –в окружающую ихткань. Этот этап обозначают как экстравазация клеток бластомы. В последующем клетки пролиферируют и формируют ещё один опухолевый узел того же гистологического вида, что и «материнский»– метастаз.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 18 07 Этапы лимфо и гематогенного путей метастазирования»

Рис .18–6 .Этапы лимфо‑ и гематогенного путей метастазирования опухолей .

Метастазы нередко характеризуются органной избирательностью метастазирования (тропностью). Так, клетки рака лёгкого чаще метастазируют в кости, печень, головной мозг; рака желудка – в яичники, ткани дна таза; рака молочной железы – в кости, лёгкие, печень. Подобную тропность метастазирования определяют факторы, приведенные на рис.18–7.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 17 08 Факторы метастазирования»

Рис .18–7 .Факторы, определяющие адресное метастазирование опухолей .

Рецидивирование

Рецидивирование – повторное развитие новообразования того же гистологического строения на прежнем месте после его удаления или деструкции.

Причиной рецидивирования являются опухолевые клетки, оставшиеся в ткани при неполном удалении новообразования, либо в связи с уже произошедшей перед его иссечением инвазией отдельных клеток бластомы в окружающую нормальную ткань.

Допускается также возможность внедрения в геном нормальной клетки участка ДНК, содержащего онкогены, из клеток опухоли, разрушенных при хирургическом удалении или хемо- и лучевой терапии пациента.

Ежедневно из прогрессирующей опухоли в кровоток попадают миллионы раковых клеток, но только 0.05% из них получат шанс прижиться в отдаленных органах и тканях. Этапы метастазирования – это каскад из последовательных и взаимосвязанных событий, когда опухолевым клеткам приходится неустанно бороться за выживание.

Распространение опухоли по организму – это каскад взаимосвязанных событий

Метастатический каскад

Злокачественная опухоль выросла до определенного размера (около 1-2 мм) и накопила достаточное количество клеток, чтобы можно было завоевывать сопредельные территории. Инвазия – это первый шаг на пути к колонизации. Следующие этапы метастазирования, как ступени лестницы, ведущие опухоль к трону: основная цель рака – захватить власть, забрать все ресурсы и полностью контролировать живой организм. Метастазирование – это каскад последовательных и связанных этапов, каждый из которых может стать последним для отправившихся в путь раковых клеток: подавляющее большинство опухолевых структур гибнет под действием защитных систем организма. Важный элемент противоопухолевой борьбы – действие лекарственных средств и лечебных процедур, назначенных врачом, но этот фактор при поздней диагностике может стать бесполезным.

Этапы метастазирования опухоли

Отделившись от первичного очага, группы раковых клеток проникают в соседние ткани и добираются до сосудов (кровеносных или лимфатических). Этапы метастазирования включают следующие события:

1. Проникновение через сосудистую стенку (интравазальная инвазия);

2. Перемещение в отдаленные от первичного очага места (циркуляция);

3. Формирование опухолевого эмбола (образование мелкого сгустка внутри сосуда);

4. Прикрепление к сосудистой стенке;

5. Просачивание через стенку сосуда (экстравазальная инвазия);

6. Размножение на новом месте (формирование вторичного метастатического очага).

Раковые клетки достаточно легко проникают через стенку артерий, которые возникли недавно при ангиогенезе опухоли (в отличие от основной сосудистой системы, вновь образование опухолевые артерии имеют тонкую стенку). Циркуляция в крови – это самое слабое место в опухолевой колонизации: кровоток содержит массу защитных иммунных клеток, которые неустанно уничтожают чужаков, и неиммунных механизмов (турбулентность кровотока, травматическое разрушение клеток). Чтобы предотвратить гибель и выжить, опухолевые клетки формируют вокруг себя барьер – сгусток из разрушенных клеток крови (микротромбоэмбол). Добравшись до места назначения и закупорив мелкий капилляр, опухолевый эмбол получает шанс на выживание – прикрепившись и просочившись сквозь сосудистую стенку, рак-колонизатор оказывается на новом месте, где могут быть оптимальные условия для размножения. Все этапы метастазирования – это препятствия и опасности на пути рака, поэтому до конца добираются единицы из миллионов, но даже этого вполне хватает для прогрессии опухоли.

Полная схема метастазирования рака

Значимые факторы для распространения рака

Чтобы в битве за жизнь опухолевые клетки из первичного очага победили, большое значение имеют следующие факторы:

1. Наличие вновь образованных кровеносных сосудов, питающих опухоль (ангиогенез);

2. Высокая способность к выживанию, имеющаяся у клеток из первичного очага;

3. Наличие двигательной активности у колонизирующих клеток;

4. Использование ферментативной активности для проникновения через защитные барьеры;

5. Независимость от первичного очага (автономность отправившихся в путь раковых клеток);

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ (греч. metastasis перемещение) - процесс переноса в организме различного патологического материала, в результате к-рого возникают вторичные патологические очаги - метастазы. Различают М. с образованием метастатических абсцессов при переносе патогенных микроорганизмов, что наблюдается гл. обр. при сепсисе (см.), и опухолевое М. при переносе опухолевых клеток с развитием метастазов опухоли.

Чаще всего термин используют по отношению к опухолевому процессу, т. к. метастазирование является одним из признаков прогрессии опухоли (см.), характеризующих течение, клин, стадию, операбельность и прогноз злокачественных новообразований.

Схематично в процессе М. обычно различают три этапа: 1) инвазия - проникновение опухолевых клеток в сосуды; 2) транспорт - перенос опухолевых клеток током крови (рис. 1), лимфы, цереброспинальной жидкости и жидкостей в полостях тела; 3) имплантация - приживление перенесенных опухолевых клеток, их пролиферация и развитие вторичного опухолевого узла.

Инвазия связана с инфильтративно-деструктивным ростом опухоли, при к-ром разрушаются стенки сосудов окружающей ткани. Врастающие в сосуды опухолевые клетки затем отрываются и увлекаются током крови или лимфы, разносятся с ним в другие ткани и органы. Инвазия наблюдается и в самой опухоли, где опухолевые клетки могут непосредственно соприкасаться с омывающей и питающей опухоль кровью и лимфой. Важную роль на этом этапе М. имеет степень злокачественности опухоли, низкая дифференцировка опухолевых клеток и их способность к разъединению - так наз. дизъюнкции, облегчающей отрыв отдельных клеточных элементов от основной массы опухоли.

Второй этап М. совершается путем переноса опухолевых клеток по току крови - гематогенное М. или лимфы - лимфогенное М. Нередко М., особенно в поздних стадиях опухолевого процесса, носит смешанный лимфогематогенный характер; напр., в ряде случаев гематогенные метастазы могут стать сами источником лимфогенного М. Иногда встречается так наз. имплантационное М., возникающее в результате переноса опухолевых клеток из очага поражения на соприкасающуюся с ним здоровую поверхность органа, и периневральное М.- при распространении опухолевого процесса по периневральным пространствам (рис. 2).

Гематогенное и лимфогенное М. развивается в соответствии с общими закономерностями эмболии и может быть прямым - по направлению тока крови или лимфы (напр., при М. в регионарные лимф, узлы)", ретроградным - при переносе патол. материала в направлении, обратном естественному току крови или лимфы (напр., при М. рака желудка в яичники, блокаде регионарных лимф, узлов метастазами опухоли), и парадоксальным (напр., при переносе патол, материала через незаращенное овальное окно межпредсердной перегородки или дефект в межжелудочковой перегородке).

Клинико-анатомические данные свидетельствуют о том, что саркомы, как правило, распространяются гематогенным путем, а для рака характерен гл. обр. лимфогенный и лимфо-гематогенный путь М. Частота М. сарком по кровеносной системе многими авторами объясняется тонкостью сосудов в этих опухолях, к-рые нередко бывают выстланы опухолевыми клетками. Наиболее частой локализацией метастазов сарком являются легкие, служащие своеобразным фильтром, на к-ром оседают опухолевые эмболы; метастазы рака в первую очередь располагаются в регионарных лимф, узлах, при этом первичные метастазы локализуются обычно в определенной группе лимф, узлов, напр, в подчелюстных (поднижнечелюстных, Т.) - при раке нижней губы, в подмышечных и подключичных - при раке молочной железы, в печеночных - при раке желудка и др. Из новообразований органов брюшной полости опухолевые клетки по воротной вене попадают в печень (портальный тип М.), при этом лишь опухолевые клетки, прошедшие печень или возникшие из метастазов в печени, достигают легких. Для опухолевых эмболов, распространяющихся с кровью по полым венам (кавальный тип М.), первичным фильтром являются легкие. Клетки первичного рака легкого проникают в большой круг кровообращения (легочный тип М.) и оседают в капиллярной системе этого круга. Известны нек-рые закономерности М. опухолей, напр, в костную систему: при раке предстательной железы чаще поражаются крестец, подвздошные кости, поясничные позвонки, реже бедренные кости, ребра, плечевые кости, при гипернефроидном раке почки - плечевые и бедренные ности, ребра, лопатки, кости черепа, позвоночник. Распространенное М. наблюдается, напр., при меланоме и раке легкого; сравнительно редко наблюдаются метастазы в терминальной стадии рака пищевода и тела матки.

Важное значение в процессе М. имеет третий его этап - имплантация опухолевых клеток. В периферической крови, напр, у лаб. животных, к-рым экспериментально привиты опухоли, часто обнаруживают опухолевые клетки, но при этом не во всех случаях возникают метастазы. Это объясняется тем, что для развития метастазов недостаточно механического эмболического отсева опухолевых клеток, а нужны особые условия, среди к-рых решающее значение принадлежит, по-видимому, ослаблению клеточных и гуморальных факторов иммунитета, а также такой степени злокачественности опухоли и стадии ее прогрессии, при к-рых оторвавшиеся от основного узла опухолевые клетки не погибают и образуют в местах отсева вторичные метастатические узлы. О значении иммунол, факторов при М. свидетельствуют наблюдения ряда исследователей, указывающие, что в множественных и крупных метастазах обычно ткань менее дифференцирована, а в одиночных метастазах отмечается повышение дифференцировки клеток по сравнению с тканью первичного опухолевого узла.

Время, необходимое для наступления М., может быть различным: иногда метастазы появляются очень быстро, вслед за возникновением первичного опухолевого узла, в ряде случаев метастазы могут возникать через 1-2 года, а иногда так наз. латентные или дремлющие метастазы обнаруживаются через много лет после радикальной операции, напр, по поводу рака молочной железы, толстой кишки и др. Пред- и послеоперационная лучевая терапия, противоопухолевые средства, иммунотерапия и другие методы, применяемые при лечении опухолей, в целом ряде случаев способствуют снижению частоты М. или более позднему появлению метастазов. Иногда М. может наблюдаться при доброкачественной морфол, картине первичной опухоли, напр, при хондромах и нек-рых новообразованиях щитовидной железы. М. может отсутствовать при опухолях с резкой анаплазией (см.). Это свидетельствует о том, что М. не всегда совпадает с другими признаками прогрессии опухоли.

Процесс М. воспроизводят и изучают в эксперименте на лаб. животных, при этом можно создать специальные модифицирующие условия, повышающие его частоту, напр, с помощью механического, химического или другого повреждения органа, введения нек-рых гормональных препаратов и др. Снижение частоты М. может быть достигнуто при искусственном угнетении процессов тромбообразования, что создает, по-видимому, условия, препятствующие формированию опухолевого эмбола из циркулирующих в крови опухолевых клеток. Удаление части опухоли или биопсия экспериментальных новообразований, как правило, не повышает частоту развития метастазов.

Диагностика в клин, случаях нередко бывает затруднена. Иногда отдаленные, особенно одиночные метастазы, напр, в головном мозге или кости, клинически выявляются раньше, чем первичный очаг (в частности, в легких или предстательной железе) и неверно принимаются за самостоятельную первичную опухоль. Подробное клиническое обследование больного и тщательное гистол, исследование биопсийного материала метастатического узла (см. Биопсия), а также динамическое наблюдение помогают установить правильный диагноз.

Важное значение в распознавании М. имеют рентгенол, и радиоизотопные методы исследования, позволяющие уточнить величину, распространенность и характер роста метастазов, их распад, нагноение, прорастание в соседние органы и ткани, дают возможность контролировать эффективность лечения.

Рентгенол, диагностика М. основывается на прямых и косвенных симптомах. Прямым симптомом М. является непосредственное отображение на рентгенограммах одиночного, нескольких или множественных метастатических узлов опухоли (рис. 3, а, б). При большой разнице в поглощении рентгеновского излучения в метастазах и окружающих тканях (метастазы в легкие, кости, жировую ткань, а также все метастазы, содержащие очаги окостенения и отложения солей кальция) на обзорных рентгенограммах, электрорентгенограммах, томограммах бывают отчетливо видны опухолевые узелки величиной св. 0,3-0,5 см. При малой рентгеноконтрастности (напр., при М. в головной мозг или паренхиматозные органы) метастазы обнаруживают с помощью компьютерных томограмм (см. Томография компьютерная), методик искусственного контрастирования с введением газа - пневмомедиастинум (см.), пневмоперитонеум (см.) и др., а также введения контрастных веществ в сосуды (см. Ангиография , Лимфография и др.). Обильное кровоснабжение метастазов (напр., саркомы, хорионэпителиомы, злокачественной инсуломы, карциноида, рака щитовидной железы и др.) позволяет получать четкое их изображение на ангиограммах. Метастазы рака легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря обычно содержат мало сосудов и бывают видны на ангиограммах чаще всего как дефекты в тени органа.

К косвенным рентгенол, симптомам М. относят увеличение тени пораженного органа, неровность его поверхности, смещение соседних органов и др.

Радиоизотопная диагностика М. основана на регистрации изменений нормального распределения радиофармацевтического препарата (см.) вследствие различного его поглощения в опухоли и окружающих ее тканях. Метастазы с усиленным обменом веществ и обильным кровоснабжением определяются как участки повышенной радиоактивности или так наз. горячие очаги, напр, при избирательном накоплении радионуклидов йода в метастазах ряда опухолей щитовидной железы. Метионин, меченный селеном-75, и препараты индия-111 применяют для обнаружения метастазов нек-рых опухолей в мягкие ткани, препараты галлия-67 - для выявления пораженных лимф, узлов при лимфогранулематозе, различные комплексные соединения технеция-99m - для диагностики костных метастазов (рис. 4).

Метастазы многих опухолей слабо поглощают радионуклиды и обнаруживаются в исследуемом органе как участки пониженной радиоактивности (холодные очаги). Иногда встречаются метастазы, к-рые не накапливают радиофармацевтические препараты. Нек-рые неопухолевые заболевания (напр., артриты) обычно сопровождаются повышенным накоплением радионуклидов и могут симулировать М. при радиоизотопном исследовании.

Лечение основано на общих принципах лечения опухолей (см.). Применяют лучевую терапию (см.), химиотерапию (см.), при одиночных метастазах в ряде случаев возможно оперативное лечение. Иногда одиночные метастазы нек-рых новообразований могут исчезнуть спонтанно, редкие случаи такого рода описаны при метастазах хорионэпителиомы матки и гипернефроидного рака почки.

Профилактика является частью клин, профилактики опухолей. Предотвращению развития метастазов, особенно имплантационных, в процессе лечения опухолей способствует тщательное соблюдение принципов абластики при онкол, операциях, проведение предоперационной и послеоперационной лучевой терапии.

По данным нек-рых авторов, период времени, в течение к-рого происходит удвоение объема метастазов, составляет, напр., в метастазах рака толстой кишки от 34 до 210 дней, остеогенной саркомы от 19 до 72 дней, опухоли Юинга - от 20 до 42 дней и др., что позволяет намечать рациональные сроки профилактических осмотров для выявления скрытых метастазов (напр., после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы профилактические рентгенол. исследования проводят, как правило, с интервалом в 6 мес.).

Библиография: Агранат В. 3. Радиоизотопная диагностика злокачественных опухолей, М., 1967, библиогр.; Александров Н.Н. Некоторые проблемы метастазирования злокачественных опухолей, Вопр, онкол., т. 22, № 11, с. 55, 1976, библиогр.; Давыдовский И. В. Общая патология человека, М., 1969; Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний, под ред. H. Н. Блохина и Ш. Экхардта, М., 1976, библиогр.; Метастазирование злокачественных опухолей, под ред. Н. В. Лазарева и И. Ф. Греха, Л., 1971; Общая онкология, под ред. E. М. Вермеля и Б. В. Милонова, с. 7, М., 1969; Петерсон Б. Е. и д р. Хирургическое лечение метастатических опухолей легких, в кн.: Вопр, пульмонол., под ред. Б. В. Петровского, с. 219, М., 1967; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, М., 1964; P о з e н ш т р а у х Л. С., Рыбакова Н. И. и В и н я e р М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1978; Трапезников H. H. и А х м e д о в Б. П. Общие закономерности метастазирования злокачественных новообразований в кости, Хирургия, № 2, с. 65, 1977, библиогр.; Шабад Л. М. Эволюция концепций бластомогенеза, М., 1979; В 1 i g h A. S., L e а с h K. G. а. Davies E. R. Radioisotopes in radio-diagnosis, L.- Boston, 1976; Diagnostic nuclear medicine, ed. by A. Gottschalk a. E. J. Potchen, Baltimore, 1976; Kellner B. Die Ausbreitung des Krebses, Invasion und Metastasierung, Budapest, 1971, Bibliogr.; Lvmphographie bei malignen Tumoren, hrsg. v. M. Liming, Lpz., 1976.

Л. М. Шабад; Л. Д. Линденбратен (рент.).

При росте не подвергшейся достаточному или своевременному лечению опухоли у значительного числа больных появляются вторичные опухолевые узлы в близлежащих и удаленных органах метастазы .

Метастазы злокачественной опухоли чаще осложняют это заболевание в поздних стадиях. Но в отдельных случаях опухоли и в ранней стадии уже образуют микроскопические метастазы в ближайших или отдаленных лимфатических узлах или органах. Реализация этих микроскопических очажков в клинически определяемый метастаз происходит не всегда или может произойти спустя длительное время после радикального лечения.

Исследования показывают, что занос в ближайшие или отдаленные органы злокачественных клеток не обязательно ведет к развитию метастатической опухоли. В отдаленных органах и тканях обнаруживались вполне жизнеспособные опухолевые клетки без роста. Развитие метастаза может не произойти из-за общей или местной сопротивляемости тканей, иммунозащитных свойств их.

Рецидивы и метастазы злокачественной опухоли тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль. Раннее выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным путем борьбы за продолжительность жизни онкологических больных.

Экспериментальные исследования, клинические наблюдения и статистические данные обнаруживают, что частота и особенности рецидивирования и метастазирования у больных злокачественными опухолями, определяющие прогноз болезни, зависят от ряда достоверных фактов.

I. От стадии опухоли к моменту начала специализированного лечения . У больных раком, подвергшихся радикальному лечению в I стадии, при которой раковые клетки еще не преодолели защитный тканевый барьер и не проникли в лимфатический или кровеносный сосуд, можно бы не опасаться рецидива или метастаза. Но это теоретически. Практически определить с точностью истинное распространение опухолевого процесса: проникли ли отдельные раковые клетки в лимфатические пути и вышли ли они за пределы произведенного иссечения или лучевого воздействия трудно. Поэтому все закончившие радикальное лечение подлежат обязательным осмотрам первые 2 года через каждые 3 мес.

II. От локализации опухоли . Стойкое выздоровление больных раком кожи наступает в среднем у 7080%, а при I стадии у 100%. Локализация опухоли влияет не только на частоту метастазирования, но в основном на локализацию метастазов. Так, раковая опухоль анального отдела прямой кишки может метастазировать в паховые лимфатические узлы; опухоли средне- и верхнеампулярных отделов вверх по брыжейке и в лимфоузлы тазовой клетчатки; раковая опухоль предстательной железы в костную систему (таз, крестец, позвоночник). При локализации опухоли молочной железы во внутреннем квадранте прогноз может быть хуже, чем при локализации в наружном квадранте и т.д.

III. От формы опухолевого роста и гистологического строения опухоли . Поверхностные формы рака кожи растут очень медленно, не метастазируя многие годы. Опухоли инфильтративного типа растут быстро и рано метастазируют. Самые неблагоприятные результаты лечения больных раком легкого отмечены при низкодифференцированных формах рака. Быстрое метастазирование и бурный рост метастазов наблюдаются при меланоме. Экзофитные опухоли желудочно-кишечного тракта (полипообразный, грибовидный) менее злокачественны, чем инфильтративные формы этого же органа.

IV. От характера и объема проведенного радикального лечения. Более благоприятные результаты лечения наблюдаются при комбинированных методах.

V. От возраста больных. Известно, что в молодом возрасте рецидивы и метастазы злокачественных опухолей развиваются раньше и протекают более тяжело, чем у пожилых.

Чтобы решить эту задачу обеспечения раннего выявления возможных рецидивов и метастазов,- надо иметь достоверные сведения по перечисленным выше моментам, определяющим прогноз заболевания.

Различают следующие пути метастазирования злокачественных опухолей: лимфогенный, гематогенный и смешанный.

Лимфогенный путь когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический сосуд, током лимфы переносятся в ближайшие (регионарные) или отдаленные лимфатические узлы. Злокачественные опухоли внутренних органов: пищевода, желудка, толстой кишки, гортани, шейки матки часто метастазируют этим путем в лимфатические узлы.

Гематогенный путь когда опухолевые клетки, проникая в кровеносный сосуд, током крови переносятся в другие органы (легкие, печень, кости скелета и т.д.). Злокачественные опухоли лимфатической и кроветворной ткани, саркома, гипернефрома, хорионэпителиома метастазируют этим путем.

Однако большинство злокачественных опухолей: молочной железы, щитовидной железы, легких, бронхов и яичников способны метастазировать как лимфогенным, так и гематогенным путем в равной степени.

При злокачественных опухолях брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) происходит диссеминация процесса по брюшине в виде мелких "пылевых» метастазов с развитием геморрагического выпота асцита.

Лимфогенный путь метастазирования чаще дает регионарные метастазы, гематогенный путь ведет к образованию отдаленных метастазов в отдаленные органы. Пути лимфогенного метастазирования большинства злокачественных новообразований хорошо изучены. Известны и поддаются обследованию области скопления лимфогенных метастазов большинства злокачественных опухолей. Это облегчает их раннее распознавание и своевременное лечение больных.

Область шеи, ее лимфатические узлы являются коллектором, собирающим лимфу не только от органов головы, груди и верхних конечностей, но через грудной проток и от органов брюшной полости, туловища и нижних конечностей. Имеется определенная закономерность, обусловленная топографией (ходом) лимфатических путей. Злокачественные опухоли нижней губы, передних отделов языка и полости рта, верхней челюсти метастазируют, прежде всего, в подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Опухоли задних отделов языка, дна полости рта, глотки, гортани, щитовидной железы в лимфатические узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Опухоли молочной железы, легких метастазируют в надключичную область, в лимфоузлы, расположенные снаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Опухоли брюшной полости метастазируют в надключичную область, в лимфатические узлы, расположенные кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между и позади ее ножек. Закономерность метастазов рака желудка в определенные локализации лимфатических узлов привела к появлению специальных терминов. Например: метастазы в лимфатические узлы левой надключичной области называются "вирховскими», метастаз в яичники "крукенберговским», метастаз в дугласовом пространстве "шницлеровским».

Тщательное обследование состояния лимфатических узлов является обязательным при каждом осмотре онкологического больного.

Вторым местом сосредоточения лимфатических узлов, в которых образуются метастазы, является подмышечная область. Подмышечные лимфоузлы тщательно исследуются при злокачественных опухолях молочной железы, злокачественных опухолях кожи верхних конечностей и туловища.

В паховых лимфатических узлах локализуются метастазы при злокачественных опухолях нижних конечностей, крестцово-ягодичной области, наружных половых органов. Они также подлежат тщательному исследованию.

Гематогенные метастазы в отличие от лимфогенных обычно отдаленные и множественные. Гематогенные метастазы чаще обнаруживаются в легких у больных злокачественными опухолями молочной железы, почек, яичника, саркомы костей и мягких тканей. Рентгеноскопия легких так же обязательна при обследовании онкологического больного, как и ревизия состояния лимфатических узлов.

Печень является местом образования метастазов как лимфогенных, так и гематогенных, особенно при злокачественных опухолях желудка, прямой кишки, почки, легкого.

Рецидив злокачественной опухоли это возобновление злокачественного роста на прежнем месте из оставшихся после лечения опухолевых клеток.

Рецидивы злокачественной опухоли возникают из отдельных, даже одиночных опухолевых клеток, не удаленных во время операции или не разрушенных при лучевой терапии. В определенной степени они свидетельствуют о несовершенстве проводившегося радикального лечения, но не всегда, так как рост злокачественной опухоли в редких случаях начинается из нескольких первичных очагов, расположенных в разных отделах одного органа (первичная множественность).

Рецидивы выявляются при тщательном исследовании области оперативного вмешательства или лучевого лечения (места локализации опухоли). При визуальных локализациях это осуществляется осмотром, иногда с помощью лупы, пальцевым исследованием, диагностической пункцией подозрительного участка или исследованием отпечатка. При внутренних локализациях производят лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Современные фиброэндоскопические аппараты позволяют осмотреть всю слизистую оболочку желудка, толстой кишки, взять с подозрительного участка мазок для цитологического исследования или кусочек ткани для гистологического изучения. В неясных случаях больного госпитализируют в специализированный стационар для уточнения вопроса о рецидиве.

Появление рецидива злокачественной опухоли или метастатического узла не всегда бессимптомно.

Больные нередко замечают образование узла в необычном месте или возобновление бывшей ранее симптоматики, но часто стараются уйти от тревожных подозрений и мыслей, откладывают посещение онколога. Не только онкологи, но и родственники, близкие больного могут заметить изменения в нем, требующие непланового осмотра онколога: появление слабости, анемизации или психическая беспричинная депрессия. Рецидивы опухоли отдельных локализаций или появление метастатических узлов в некоторых областях сопровождаются рядом характерных признаков, требующих срочной консультации онколога. Например: рецидив опухоли средостения или глубокий метастатический узел шеи у больного злокачественной опухолью легкого, средостения вызывает сдавление шейного участка симпатического ствола, что ведет к сужению глазной щели, западению глазного яблока, сужению зрачка соответствующей стороны (синдром Бернара-Горнера).

Появление и прогрессирование отека верхней конечности у больной после радикального лечения по поводу злокачественной опухоли молочной железы не всегда является результатом рубцевания клетчатки подмышечной области; это может быть симптом метастатического роста в лимфатических узлах подмышечной области. Появление такого симптома на нижней конечности у больной, перенесшей радикальное лечение по поводу злокачественной опухоли шейки матки, должно вызвать подозрение на рецидив или метастазирование.

Изменение голоса, появление охриплости или шепотной речи сопровождает появление метастазов у больных, перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей пищевода, легкого, щитовидной железы, вследствие давления метастатического узла на возвратный нерв.

Упорные локализованные боли в области позвоночника, в тазовых или трубчатых костях, расцениваемые больными как радикулит или ревматические, могут быть признаком метастазов, если это имеет место у больных, перенесших злокачественную опухоль молочной железы, легкого, щитовидной или предстательной желез.

Насторожить должно и появление легкой желтушности склер у больного после радикального лечения опухоли желудочно-кишечного тракта, легкого, почки, появление любого лимфатического узла в зоне возможной локализации метастаза при данной опухоли или проявившего тенденцию к росту.