Febbre emorragica con sindrome renale. Virus GLPS: sintomi, prevenzione e trattamento Febbre emorragica con sindrome renale negli adulti

Risultato della raccolta:

METODI MODERNI PER LA DIAGNOSI SPECIFICA DELLA FEBBRE EMORRAGICA CON SINDROME RENALE

Anisimova Tatyana Anatolevna

Assistente presso il Dipartimento di malattie infantili con un corso di malattie infettive, Facoltà di Medicina, Università statale di Chuvash intitolata a I. N. Ulyanov, Cheboksary

Efimova Elvira Vasilievna

Dottorato di ricerca Miele. Scienze, professore associato del Dipartimento di malattie infantili con un corso di malattie infettive, Facoltà di medicina, Università statale di Chuvash intitolata a I. N. Ulyanov, Cheboksary

La diagnosi clinica di HFRS nelle fasi iniziali è difficile a causa del fatto che nelle fasi iniziali i sintomi della malattia possono assomigliare a molte condizioni febbrili acute, principalmente infezioni respiratorie acute, pielonefrite e polmonite acuta. Insieme a questo, ci sono forme atipiche, lievi, cancellate di febbre emorragica, difficili da diagnosticare anche al culmine della malattia. Secondo T.K. (1983) in alcuni ospedali, circa la metà dei pazienti con HFRS sono stati dimessi con una diagnosi diversa. Allo stesso tempo, può verificarsi una sovradiagnosi (secondo le nostre osservazioni, fino al 30% dei pazienti ricoverati in ospedale con una diagnosi di HFRS nel reparto di malattie infettive nel 2009 sono stati dimessi con una diagnosi diversa). A questo proposito, la diagnosi precoce e specifica di laboratorio della febbre emorragica è di particolare importanza.

La diagnosi di laboratorio dell'infezione da hantavirus iniziò a svilupparsi negli anni '80 del 20 ° secolo. La diagnosi di HFRS viene effettuata sulla base dei sintomi clinici caratteristici, dei cambiamenti nell'emogramma e dell'analisi generale delle urine, nonché sui dati epidemiologici e di laboratorio.

Dopo aver sofferto della malattia, l'immunità stabile a lungo termine rimane. La diagnosi specifica dell'HFRS si basa principalmente sulla rilevazione di immunoglobuline specifiche.

Gli anticorpi IgG contro i virus Hantaan e Puumala nei sieri dei pazienti convalescenti rimangono apparentemente per tutta la vita. La prova della malattia HFRS è la conferma sierologica della presenza del virus nel corpo umano - la comparsa di immunoglobuline specifiche delle classi M e G (sieroconversione) o un aumento della quantità di immunoglobuline specifiche della classe G nel siero durante il decorso della malattia.

Attualmente, il metodo più utilizzato per diagnosticare l’HFRS si basa sull’uso di anticorpi fluorescenti. Nel 1978, gli scienziati coreani furono i primi a utilizzare il metodo degli anticorpi fluorescenti (MFA) per rilevare l'antigene del virus della febbre emorragica nel tessuto polmonare dei roditori selvatici, nonché anticorpi specifici contro questo virus nei sieri sanguigni di persone che avevano guarito da questa infezione. Nella MFA diretta, gli anticorpi che riconoscono l'antigene virale sono marcati con un colorante fluorescente (solitamente isotiocianato di fluoresceina). Nella MFA indiretta, utilizzata per la rilevazione di anticorpi antivirali nei fluidi fisiologici dei pazienti con HFRS, gli anticorpi antivirali sono presenti nel campione di test e non sono etichettati, dopo il legame con l'antigene vengono aggiunti anticorpi contro le immunoglobuline umane che portano un'etichetta fluorescente; . Una volta completata la reazione, i campioni vengono microscopici sotto luce ultravioletta alla lunghezza d'onda appropriata. Se nelle cellule sono presenti anticorpi contro il virus, si osserva un bagliore specifico utilizzando un microscopio a fluorescenza. Come antigene vengono solitamente utilizzate sezioni criostatiche dei polmoni di roditori infetti o una coltura di cellule infettate da un virus. L'introduzione dell'AMF nella pratica diffusa dall'inizio degli anni '80 ha permesso di identificare forme atipiche e cancellate di HFRS, nonché di confermare la diagnosi in casi dubbi. Questo metodo consente di rilevare il virus HFRS già nella prima settimana dall'esordio della malattia. Gli anticorpi rilevati dall'MFA sono collettivamente immunoglobuline delle classi IgM e IgG, ma a causa delle peculiarità delle interazioni immunochimiche, gli anticorpi di classe M vengono scarsamente rilevati con questo metodo separatamente, quindi l'MFA non viene utilizzato come metodo per lo screening di massa di IgM specifiche. Poiché nelle aree endemiche gli anticorpi IgG specifici vengono rilevati nel 10-30% della popolazione sana, per confermare una diagnosi sierologica è necessario uno studio MFA su sieri di sangue accoppiati per rilevare un aumento di 4 volte o più del titolo anticorpale. Allo stesso tempo, la maggior parte dei soggetti sieropositivi non ha una storia di malattie simili alla HFRS, il che indica un'ampia diffusione di forme lievi e cancellate della malattia, causando l'immunizzazione naturale della popolazione. L'utilizzo di sieri appaiati rende difficile la diagnosi, inoltre alcuni autori hanno dimostrato che non in tutti i casi è possibile registrare un aumento del titolo anticorpale nel secondo siero con HFRS; Pertanto, un aumento diagnostico dei titoli anticorpali è stato stabilito solo nel 27-45,8% dei pazienti esaminati al momento ottimale.

Va notato che l'AMF, nonostante il suo uso diffuso, presenta una serie di gravi svantaggi. Il metodo è a bassa produttività e richiede molta manodopera. La valutazione dei risultati della reazione è soggettiva e in alcuni casi viene registrato un bagliore non specifico.

Tenendo conto di queste caratteristiche, è stato necessario trovare nuovi metodi per diagnosticare l'HFRS nelle fasi iniziali, sebbene l'AMF rimanga il principale metodo diagnostico nella Federazione Russa.

Il metodo di colorazione con immunoperossidasi differisce dall'MFA solo per il fatto che viene utilizzata la perossidasi di rafano al posto di un marcatore fluorescente. Dopo che gli anticorpi della perossidasi sono stati incubati con il campione da testare, viene aggiunto un substrato della perossidasi, che cambia colore quando esposto all'enzima. Il vantaggio del metodo è che i campioni possono essere visualizzati utilizzando un normale microscopio. Lo svantaggio di questo metodo è che è ancora più complicato dell'MFA e inoltre che le perossidasi endogene possono causare una colorazione di fondo piuttosto forte.

Sono stati proposti anche metodi diagnostici basati sul test di inibizione dell'emoagglutinazione (HAI) con anticorpi virus-specifici, poiché molti ceppi di hantavirus hanno la capacità di agglutinare i globuli rossi. Utilizzando un RTGA modificato, gli anticorpi potrebbero essere rilevati nei giorni 2-8 dall'esordio della malattia in titoli di 1:20-1:160. Tuttavia, in questo caso, i ricercatori hanno dovuto affrontare lo stesso problema: la necessità di determinare gli anticorpi nei sieri accoppiati.

Un altro approccio per la diagnosi precoce dell'HFRS si basa sulla determinazione delle IgM contro il virus. Le IgM specifiche compaiono nelle prime fasi dello sviluppo della malattia e circolano nel sangue solo per pochi mesi. Un nuovo metodo diagnostico è stato proposto da Engvall e Perlmann e Van Weemen e Schuurs - test immunoassorbente legato a un enzima (ELISA), basato sul principio di anticorpi o antigeni marcati utilizzando un enzima specifico come etichetta (Enzyme Linked Immunosorbent Assay - ELISA, ELISA ). Il dosaggio immunoenzimatico è altamente sensibile, specifico, semplice e veloce da eseguire. Viene utilizzato principalmente il metodo ELISA indiretto. L'antigene utilizzato è un virus purificato, proteine ​​ricombinanti o polipeptidi sintetici, che sono determinanti individuali delle proteine ​​virali strutturali: la proteina nucleocapside (che era espressa nei batteri E. coli), G1 e G2. È stato dimostrato che la proteina nucleocapside (NCP) è il principale antigene verso il quale si osserva la risposta immunitaria umorale più intensa. Inoltre, è registrato già all'inizio dello sviluppo dell'HFRS.

I kit di reagenti per test immunoenzimatici per l'identificazione di immunoglobuline specifiche di classe M (IgM) contro gli hantavirus consentono la diagnosi precoce di laboratorio di questa malattia, a partire da 5-7 giorni dopo l'insorgenza della malattia. La concentrazione massima di IgM si osserva nei giorni 8-25 dopo l'esordio della malattia. Il rilevamento di IgM è una forte evidenza di infezione acuta. Entro la fine del terzo mese dall'esordio della malattia, le IgM sono praticamente irrilevabili. In alcuni casi, è possibile rilevare IgM specifiche entro 1-3 anni dalla malattia.

Gli sviluppi scientifici hanno portato alla creazione di un sistema di test commerciale basato su ELISA (Progen), e nel nostro paese lo sviluppo della diagnostica dell'hantavirus è effettuato dall'impresa unitaria dello Stato federale “Impresa per la produzione di preparati batterici e virali dell'Istituto di poliomielite ed encefalite virale in essi. M. P. Chumakova RAMS.” Si tratta del “Diagnostico polivalente culturale della HFRS per la rilevazione degli anticorpi mediante MFA indiretta” - per la sierodiagnosi della HFRS nei pazienti e del “Sistema di test immunoenzimatico (Hantagnost) - per la rilevazione dell'antigene dell'hantavirus - per valutare l'intensità dell'epizoozia processo nei roditori - il principale fattore utilizzato per prevedere la situazione epidemica. Sulla base dell'impresa unitaria dello Stato federale NPO Microgen, una filiale di Immunopreparat, è stato sviluppato un sistema di test immunoassorbente enzimatico per rilevare gli anticorpi di classe M contro il virus HFRS, che ha superato i test statali, ma non è ancora stato introdotto in pratica diffusa.

Per semplificare la procedura diagnostica, sono stati sviluppati metodi per la diagnosi precoce dell'HFRS mediante una singola determinazione dell'antigene del virus nello stesso campione di urina appena raccolta di un paziente utilizzando un test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) e degli anticorpi contro di esso utilizzando il metodo indiretto degli anticorpi fluorescenti (IFFA) nel periodo iniziale della malattia (dal 5° al 13° giorno). La determinazione simultanea dell'antigene del virus e degli anticorpi contro di esso nello stesso campione di urina mediante due metodi diversi (ELISA e NMFA) aumenta la precisione e l'affidabilità del metodo e aiuta a evitare errori durante la diagnosi. Il vantaggio del metodo proposto è anche l'utilizzo dell'urina anziché del sangue come materiale per i test, il che elimina il rischio aggiuntivo di infezione da altre malattie (epatite, AIDS). La quantità di urina necessaria per la diagnosi (0,5-1,0 ml) è così piccola che può essere ottenuta da un paziente anche con anuria (con un catetere).

Per diagnosticare l'HFRS, vengono utilizzate anche varie varianti di immunoblotting utilizzando membrane di nitrocellulosa (NIM) come fase solida. Microgen (Germania) offre strisce di nitrocellulosa con NCB ricombinante dei virus Puumala e Hantaan adsorbiti sulla superficie.

I metodi immunocromatografici possono essere considerati come uno sviluppo di approcci che utilizzano membrane di nitrocellulosa. Permettono la determinazione di anticorpi specifici in pochi minuti. Si basano sulla cosiddetta immunodiffusione laterale. L'analisi immunocromatografica (ICA) è un metodo per determinare la presenza di determinate concentrazioni di sostanze nei materiali biologici (urina, sangue intero, siero o plasma, saliva, feci, ecc.). Questo tipo di analisi viene effettuato utilizzando strisce indicatrici, stick, pannelli o cassette test, che garantiscono un test rapido. La società "Reagena" (Finlandia) offre test immunocromatografici per la diagnosi precoce e rapida delle infezioni da hantavirus causate dai virus Puumula, Hantaan ("test rapido senza strumenti PUUMALA", un test rapido per la rilevazione degli anticorpi IgM contro la proteina nucleocapside purificata di il virus Puumala e "Diagnostica senza strumenti HANTAAN", un test rapido per la rilevazione degli anticorpi IgM contro la proteina nucleocapside purificata del virus Hantaan), che consente la determinazione di immunoglobuline specifiche di classe M contro la proteina nucleocapside purificata del virus corrispondente in solo pochi minuti. Quando viene applicata una goccia del campione, la co-diffusione degli anticorpi in studio inizia con gli anticorpi contro l'immunoglobulina umana M marcati con oro colloidale. Quando un complesso contenente IgM specifiche raggiunge le molecole antigeniche adsorbite su NCM, si forma una banda rosa. La rilevazione delle IgM contro la proteina nucleocapside ricombinante viene effettuata in soli 5 minuti. In questo caso, la sensibilità e la specificità raggiungono il 97-100%. Poiché reagiscono solo gli anticorpi della classe IgM, il test rileva solo l'infezione acuta. Le IgG non influenzano il risultato del test. In genere, è possibile ottenere un risultato positivo del test il primo giorno in cui compaiono i sintomi dell'HFRS. Come materiale del test è possibile utilizzare siero, plasma o sangue prelevato da una puntura sul dito.

I metodi biologici molecolari - la determinazione di una regione specifica di DNA/RNA nel genoma dell'agente patogeno (reazione a catena della polimerasi - PCR e reazione a catena della ligasi - LCR) sono molto promettenti in termini di diagnosi precoce dell'HFRS. Il metodo ha la sensibilità più elevata, pari al “gold standard”. I vantaggi della PCR sono di particolare importanza per quanto riguarda gli hantavirus, poiché questi virus si riproducono scarsamente nelle colture cellulari, non hanno un effetto citopatico e non dispongono ancora di un modello di laboratorio di successo.

La diagnosi di HFRS mediante reazione a catena della polimerasi a trascrizione inversa (RT-PCR) è un metodo altamente sensibile per la diagnosi precoce. Il metodo RT-PCR è stato utilizzato da più di 10 anni per l'individuazione e la caratterizzazione genetica degli hantavirus. L'analisi dei dati RT-PCR quando si rileva l'RNA virale nel sangue e nel siero dei pazienti, a seconda dei tempi di insorgenza della malattia, indica la presenza di viremia nel sangue dei pazienti per un periodo piuttosto lungo - fino a 15 giorni dal la comparsa dei primi segni della malattia. Sfortunatamente, questo metodo non è ampiamente utilizzato a causa della mancanza di sistemi diagnostici di amplificazione commerciali, ma di sistemi di test sviluppati nel nostro paese dal Centro statale di ricerca di virologia e biotecnologia “Vector” insieme a JSC “Vector-Best” e all’Istituto centrale di ricerca di Epidemiologia, Mosca, non sono stati sviluppati su scala industriale.

Il metodo della reazione a catena della polimerasi con trascrizione inversa (RT-PCR) richiede molto lavoro e personale di laboratorio altamente qualificato. Un'alternativa ai metodi tradizionali può essere la modifica sviluppata del metodo RT-PCR in tempo reale. I principali vantaggi di questo metodo sono che è in un unico passaggio, eseguito in condizioni di routine con i reagenti disponibili e utilizza una tecnologia adatta a molti laboratori. Come risultato della ricerca, è apparso un metodo per la rilevazione diretta dei prodotti di amplificazione in presenza di bromuro di etidio: la PCR in tempo reale, allora chiamata cinetica, che ha portato alla creazione di un nuovo tipo di amplificatori di DNA dotati di un modulo ottico e in grado di rilevare cambiamenti nella fluorescenza della miscela di reazione.

Oltre alla reazione a catena della polimerasi, esiste anche la reazione a catena della ligasi (LCR), molto meno conosciuta, ma che presenta numerosi vantaggi diagnostici rispetto alla PCR. Per la prima volta, il vero LCR è stato utilizzato nel 1991 per rilevare mutazioni nel gene della globina, dove utilizzava una DNA ligasi termostabile PAD-dipendente, e c'erano già quattro oligonucleotidi invece di due. Pertanto, i prodotti target di ciascun ciclo sono diventati matrici per quelli successivi. Si trattava già di una vera e propria reazione a catena con un accumulo geometrico del prodotto target.

I metodi sviluppati potranno essere utilizzati in futuro per scopi diagnostici e consentiranno il rilevamento altamente sensibile dell'RNA dell'hantavirus nel più breve tempo possibile nelle fasi iniziali dell'HFRS.

Bibliografia:

1. Astakhova T. I., Slonova R. A., Pavlenko O. V. et al Risultati dello studio dell'immunità umorale nella febbre emorragica con sindrome renale nel territorio di Primorsky. // Domanda virologia. - 1986. - N. 2. - P. 183-186.

2. Vereta L. A., Elisova T. D., Voronkova G. M. Rilevazione di anticorpi contro il virus Hantaan nelle urine di pazienti con HFRS // Vopr. virologia. - 1993. - N. 1. - P. 18-21.

3. Vorobyov V.S., Ladyzhenskaya I.P. et al. Risultati dei test statali del farmaco: “ELISA-HFRS-PUUMALA-IGM”, un sistema di test immunoassorbente enzimatico per la rilevazione degli anticorpi di classe M contro l'hantavirus, sierotipo Puuumala, l'agente eziologico della HFRS. // Febbre emorragica con sindrome renale: storia degli studi e stato attuale dell'epidemiologia, patogenesi, diagnosi, trattamento e prevenzione. / Materiali della conferenza scientifica e pratica tutta russa. - Ufa RIO della filiale Immunopreparat della FSUE NPO Microgen del Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa. - 2008. - Pag. 88.

4. Dzagurova T.K. Esame sierologico di pazienti con febbre emorragica con sindrome renale nella parte europea dell'URSS // Domande di virologia 1983. - N. 6. - P. 676-680.

5. Ivanis V. A., Markelova E. V., Pereverten L. Yu Aspetti immunologici dei disturbi dell'omeostasi in pazienti con febbre emorragica con sindrome renale // Omeostasi e processo infettivo. - 2003.-N. 8 - P. 41-45.

6. Ivanov L. I., Zdanovskaya N. I., Volkov V. I., Dekonenko A. E. Caratteristiche della circolazione degli hantavirus e dell'epidemiologia dell'HFRS nelle Primorye russe // Problemi reali della medicina. Virologia: materiali scientifici. conf., dedicato 90esimo compleanno. M. P. Chumakova - M., 1999. - P. 66.

7. Morozov V. G. Caratteristiche cliniche ed epidemiologiche, diagnosi specifica e trattamento di varie varianti di febbre emorragica con sindrome renale: abstract. dis. ...Dott. Scienze / V. G. Morozov. - San Pietroburgo: VMedA, 2002. - 42 p.

8. Slonova R. A., Astakhova T. I., Kompanets G. G. Risultati di uno studio sulla febbre emorragica con sindrome renale nel sud dell'Estremo Oriente russo. // Giornale di microbiologia, epidemiologia e immunobiologia. 1997. - N. 5. -S. 97-101.

9. Sokotun S. A. Caratteristiche immunologiche e sierotipiche dei focolai naturali di infezione da hantavirus nel territorio di Primorsky: abstract. dis. Dottorato di ricerca Miele. Scienze / S. A. Sokotun. Vladivostok, 2002. - 20 p.

10. Tkachenko E. A., Donets M. A., Dzagurova T. K. et al Miglioramento della diagnosi di laboratorio della febbre emorragica con sindrome renale. // Domanda virologia. - 1981. - N. 5. - P. 618-620.

11. Tkachenko E. A., Dzagurova T. K., Petrov V. A. Efficienza nell'uso di antigeni culturali per la sierodiagnosi dell'HFRS utilizzando il metodo dell'immunofluorescenza. // Domande di virologia. 1988. - N. 1. - P. 71-75.

12. Campi B. N.: / Campi B. N., Kaufinann R. S. Patogenesi dell'infezione virale // Virologia fondamentale. New York. - 1986 - V. 1 - pag. 277-289.

13. Lee H. W. Febbre emorragica con sindrome renale in Corea // Rev. infettare, dis. - 1989. -Vol. 11, n. 4. - P. 864-876.

14. Higuchi R., Dollinger G., Walsh P. S., Griffith R. Amplificazione e rilevamento simultanei di sequenze di DNA specifiche // Biotecnologia. -1992. -V. 10. -P. 413-417.

15. Schmaljohn C, Sugiyama K,. et al. Espressione del baculovirus del piccolo segmento genomico del virus Hantaan e potenziale utilizzo della proteina nucleocapside espressa come antigene diagnostico // J. Gen. Virolo. - 1988. -Vol. 69. - P. 777-786.

16. Tsai T., Tang Y., Hu S., et al. Anticorpo inibitorio dell'emoagglutinazione nella febbre emorragica con sindrome renale // J. Infect. Dis. - 1984. -Vol. 150. - P. 895-898.

Il virus si trasmette all'uomo dai roditori: topi selvatici, arvicole, lemming, ecc. L'infezione avviene durante il contatto diretto con l'animale, attraverso la bocca (mani sporche, bacche non lavate) o attraverso l'inalazione di polvere contenente residui di escrementi.

L'emorragia con sindrome renale si manifesta sotto forma di focolai, molto spesso da giugno a ottobre, poiché in questo periodo le persone escono più spesso all'aperto. Casi isolati si verificano durante tutto l'anno. I residenti rurali sono quelli maggiormente a rischio. È noto che la malattia è causata da un virus, ma gli scienziati non sono ancora riusciti a ottenerlo nella sua forma pura in laboratorio e studiarlo bene.

Manifestazioni di febbre emorragica con sindrome renale

La malattia è preceduta da un periodo di incubazione. Può durare da 4 a 48 giorni, nella maggior parte dei pazienti 2-3 settimane. Non ci sono sintomi in questo momento. Potrebbe verificarsi solo un lieve malessere e un leggero aumento della temperatura corporea.

Nei primi 1-6 giorni della malattia, la temperatura corporea sale a 38-40⁰C. Si verificano forti brividi e dolore alla parte bassa della schiena e ai muscoli. La luce intensa provoca forti dolori agli occhi. Gli oggetti sembrano sfocati, come se una griglia apparisse davanti ai tuoi occhi. La pelle del viso, del collo e della parte superiore del torace diventa rossa. La lingua è ricoperta da un rivestimento bianco. La pressione sanguigna scende. L'infezione può manifestarsi come polmonite. Il fegato e la milza aumentano di dimensioni, motivo per cui l'addome può apparire ingrossato.

Al 3-4 ° giorno di malattia compaiono emorragie sulla pelle, prima sotto le ascelle, poi sui lati del corpo. L'intero corpo del paziente può ricoprirsi di emorragie sotto forma di eruzione cutanea. Ciò accade perché il virus attacca i vasi sanguigni. In questo momento, le condizioni del paziente peggiorano notevolmente.

Nei giorni 6-9 di malattia, la temperatura corporea ritorna normale e la condizione migliora temporaneamente. Ma c'è pelle pallida, cianosi dei piedi e delle mani e un forte dolore nella parte bassa della schiena. Se al paziente vengono somministrate iniezioni, le emorragie rimangono al loro posto. Durante questo periodo, il sangue esce insieme all'espettorato e si verifica il vomito di sangue. Le feci diventano nere, simili al catrame. La quantità di urina diminuisce notevolmente. Questa condizione è la più pericolosa. È causato da una funzionalità renale compromessa. Se il trattamento è assente o effettuato in modo errato, si sviluppano malattie che possono portare alla morte del paziente.

Nei giorni 10-16 di malattia, le condizioni del paziente iniziano a riprendersi. La quantità di urina aumenta. Tutti i sintomi scompaiono gradualmente.

Cosa sai fare?

La febbre emorragica con sindrome renale richiede un trattamento urgente. Se, dopo essere usciti all'aperto o essere entrati in contatto con i roditori, avvertite sintomi simili a un raffreddore, dovreste consultare un medico. In genere, quando si verifica un’epidemia in una determinata area, il pubblico ne viene informato attraverso i media.

Cosa può fare un medico?

Il trattamento della febbre emorragica con sindrome renale viene effettuato in ospedale. La malattia non si trasmette da persona a persona, quindi non è necessario isolare il paziente. Viene prescritto un rigoroso riposo a letto e la quantità di cibo contenente grandi quantità di proteine ​​e potassio è limitata. Si consiglia al paziente di bere acqua minerale. Il trattamento principale della malattia è la prescrizione

Il contenuto dell'articolo

Febbre emorragica con sindrome renale (sinonimi della malattia: febbre emorragica dell'Estremo Oriente, febbre emorragica della Transcarpazia, Ural, Yaroslavl, coreana, nefrosonefrite emorragica, nefropatia epidemica scandinava) - una malattia focale naturale infettiva acuta, causata da un virus, caratterizzata da danni principalmente a piccole vasi sanguigni, febbre, sindrome emorragica e manifestazioni di insufficienza renale.

Dati storici della febbre emorragica

In Estremo Oriente, la malattia è stata registrata dal 1913. La sua natura virale fu dimostrata nel 1940 da A. S. Smorodintsev e nel 1956 fu confermata da M. P. Chumakov. Il virus fu isolato per la prima volta da una persona malata nel 1978 in Corea da P. Lee e N. Lee. Il nome “febbre emorragica con sindrome renale” fu proposto nel 1954 p. M.P. Chumakov e raccomandata nel 1982 dall'OMS per eliminare i numerosi sinonimi che la malattia aveva nei diversi paesi.

Eziologia della febbre emorragica

L'agente eziologico dell'asse HPA è un virus del genere Hantaan, famiglia Bunyaviridae, contenente RNA. Numerosi rappresentanti di questa famiglia di virus hanno strutture virioniche identiche e causano GPD simili.

Epidemiologia della febbre emorragica

La fonte dell'infezione sono i roditori (topi di campo e di foresta, lemming, ecc.). E alcuni insettivori. I roditori espellono il virus principalmente nelle urine, negli escrementi e meno spesso con la saliva. Tra gli animali si osserva la trasmissione trasmissiva dell'infezione. Nei focolai naturali, l'infezione umana avviene principalmente per via aerogena attraverso l'inalazione di polvere contenente escrementi di roditori infetti, nonché attraverso l'alimentazione (verdure) e il contatto (mediante contatto con roditori malati o oggetti infetti). Casi sporadici della malattia si sviluppano durante tutto l'anno, soprattutto tra i residenti rurali. In estate e in autunno si osservano malattie di gruppo, associate alla migrazione dei roditori verso le aree popolate e alla presenza più frequente di persone nei focolai naturali. Sono più spesso colpiti gli uomini (70-80% dei casi). Sebbene il virus venga escreto nelle urine, non è stata descritta l'infezione dell'asse HPA da parte di una persona infetta.
GGNS è registrato in Russia (regioni nordoccidentali, Estremo Oriente), Bielorussia, Ucraina, paesi transcaucasici, paesi scandinavi, Bulgaria, Ungheria, Polonia, Corea, Giappone, Cina, Belgio, ecc.

Patogenesi e patomorfologia della febbre emorragica

Dopo che il virus entra nel corpo e lo riproduce nelle cellule del sistema fagocitario mononucleare, si verifica la viremia, che porta all'insorgenza della malattia. A causa del danno vascolare e delle emorragie al culmine della malattia, è possibile lo sviluppo di shock tossico-infettivo. La natura vasotropica del virus porta alla stasi venosa nei reni insieme ad edema sieroso-emorragico, che porta alla compressione dei tubuli nefronali e dei dotti collettori dei reni, alterazioni degenerative delle cellule epiteliali e riempimento dei tubuli con fibrina. Caratteristico della GGNS è il quadro della nefrite sierosa-emorragica bilaterale e dell'idronefrosi acuta distruttiva-ostruttiva. I cambiamenti patologici nei reni sono complicati dall'anemia della corteccia renale dovuta allo scarico di sangue nelle vene delle piramidi renali attraverso gli shunt di Truett. Un ruolo significativo nel danno ai vasi renali è svolto dalla formazione di complessi immuni circolanti. All'autopsia, i reni risultano ingranditi, si riscontrano emorragie sotto la capsula e focolai di necrosi nelle piramidi renali. I glomeruli sono meno colpiti dell'apparato tubulare renale, dove si osservano segni di distruzione e necrosi.

Ambulatorio per la febbre emorragica

Il periodo di incubazione dura da 8 a 45 giorni, con una media di 20 giorni. La malattia è caratterizzata da ciclicità.
Il suo decorso clinico è diviso in quattro fasi:
1) iniziale (1-4° giorno di malattia)
2) oligurico (da 3-4 a 8-12 giorni),
3) poliurico (da 9-13 a 21-25 giorni)
4) convalescenza.

Stadio iniziale (febbrile).

La malattia inizia in modo acuto, la temperatura corporea aumenta con brividi fino a C-40 ° C e dura diversi giorni. Dopo la sua riduzione alla normalità, può nuovamente aumentare fino a diventare febbre di basso grado. I pazienti lamentano forti mal di testa, dolori muscolari, secchezza delle fauci. Il viso e il collo sono iperemici, vengono iniettati i vasi della sclera e della congiuntiva, la mucosa della faringe è di colore rosso vivo. Al 3-4 ° giorno di malattia compaiono segni di sindrome emorragica: enanthema emorragico sul palato molle, eruzione petecchiale nelle aree ascellari, sotto e sopra le clavicole, le scapole, sulle superfici interne delle spalle, a volte sul collo , viso. L'eruzione cutanea può essere localizzata sotto forma di catene, strisce ("colpo di flagello").

Stadio oligurico

Nella fase oligurica, nonostante la diminuzione della temperatura corporea, le condizioni del paziente peggiorano, il mal di testa e le manifestazioni emorragiche si intensificano e sono possibili estese emorragie nella pelle, nella sclera, nel sanguinamento nasale, polmonare, gastrico e uterino. Allo stesso tempo si sviluppa la sindrome renale. Il dolore si verifica nella regione lombare, il sintomo di Pasternatsky è positivo, la quantità di urina diminuisce a 200-400 ml al giorno, può avere una tinta rosa o rossa e talvolta assume il colore della carne. Può svilupparsi anuria. A causa della ridotta funzione escretoria dei reni, l'azotemia progredisce, a volte si sviluppa uremia e, nei casi più gravi, coma. Pagognomonica è una proteinuria massiva, che raggiunge i 30-90 g/l.
Risulta ipoisostenuria, ematuria, cilindridruria. L'edema si verifica raramente.
Il danno al sistema nervoso è caratterizzato da letargia, spesso sintomi meningei, anisoreflessia, talvolta segni piramidali e delirio infettivo. Durante una puntura spinale, il liquido cerebrospinale fuoriesce sotto maggiore pressione e la quantità di proteine ​​aumenta. Dal sistema circolatorio - bradicardia, moderata ipotensione arteriosa, modificata dall'ipertensione. La lingua è secca, l'addome è moderatamente gonfio, dolente nella regione epigastrica.
Un esame del sangue rivela leucocitosi neutrofila fino a 20-60-109 in 1 l, plasmocitosi fino al 5-25%, trombocitopenia, VES notevolmente aumentata.

Stadio poliurico

Dal 9 al 13 giorno di malattia, le condizioni del paziente migliorano, la diuresi giornaliera aumenta a 5-8 litri e appare la nicturia. Il dolore nella parte bassa della schiena e nell'addome diminuisce, compaiono appetito e sete, ma debolezza, dolore moderato nella parte bassa della schiena, palpitazioni e ipoisostenuria rimangono a lungo. I parametri biochimici del sangue vengono gradualmente normalizzati.
La fase di convalescenza può durare fino a 3-6 mesi ed è caratterizzata da una lenta normalizzazione della funzione renale e labilità della funzione circolatoria.

Complicanze della febbre emorragica

Sono possibili shock infettivo-tossico, coma azotemico ed edema polmonare, insufficienza circolatoria, eclampsia, rottura renale, emorragie nel cervello, ghiandole surrenali, miocardio e altri organi, nonché polmonite, flemmone e ascesso.
La prognosi per la malattia da lieve a moderata è favorevole. Nei casi più gravi, il tasso di mortalità è dell’1-10%.

Diagnosi di febbre emorragica

I principali sintomi della diagnosi clinica dell'asse HPA sono l'esordio acuto della malattia, febbre, iperemia e gonfiore del viso, una combinazione di sindrome emorragica e insufficienza renale con massiccia proteinuria e ipoisostenuria, leucocitosi con plasmocitosi. Vengono presi in considerazione i dati della storia epidemiologica: soggiorno in una zona endemica per il tratto HPA.

Diagnosi specifica della febbre emorragica

Il virus viene isolato mediante infezione intracerebrale con il sangue di topi e suinetti malati, identificato in RN in topi e colture cellulari. Per rilevare gli anticorpi contro il virus del tratto HPA vengono utilizzati RNIF, ELISA e RIA. La produzione di preparazioni virali concentrate e purificate ha permesso di utilizzare RTGA e RSK. Gli studi sierologici vengono effettuati sulla dinamica della malattia (metodo del siero accoppiato).

Diagnosi differenziale della febbre emorragica

L'HGNS dovrebbe essere differenziato da altre febbri emorragiche, tifo, leptospirosi, sepsi, encefalite, tossicosi capillare, glomerulonefrite acuta, insufficienza renale di natura tossico-allergica e talvolta con malattie chirurgiche della cavità addominale.

Trattamento della febbre emorragica

Tutti i pazienti sono soggetti a ricovero ospedaliero con il trasporto più accurato. Vengono utilizzati agenti patogenetici e sintomatici. Sono necessari un rigoroso riposo a letto, una terapia di disintossicazione e l'uso di farmaci che aumentano la resistenza vascolare (angioprotettori) e, nei casi più gravi, di glicocorticosteroidi. Nella fase oligurica vengono prescritti per via endovenosa albumina dissalata, glucosio al 5% e altri farmaci analgesici per eliminare il dolore in caso di insufficienza circolatoria, cordiamina, corglicone, poliglucina, ossigeno;
Se l’insufficienza renale è grave, vengono utilizzati metodi di ultrafiltrazione del sangue ed emodialisi. Nella fase poliurica vengono adottate misure per regolare lo stato idroelettrolitico.

Prevenzione della febbre emorragica

Nei focolai endemici sono obbligatorie le misure per lo sterminio dei roditori simili ai topi, la prevenzione della contaminazione del cibo e dell'acqua e il rispetto del regime sanitario e antiepidemico per le abitazioni e l'area circostante.

Infezione zoonotica da hantavirus caratterizzata da sindrome tromboemorragica e danno renale predominante. Le manifestazioni cliniche comprendono febbre acuta, rash emorragico, sanguinamento, nefrite interstiziale e, nei casi più gravi, insufficienza renale acuta. Metodi di laboratorio specifici per la diagnosi della febbre emorragica con sindrome renale comprendono RIF, ELISA, RIA e PCR. Il trattamento consiste nella somministrazione di immunoglobuline specifiche, preparati di interferone, disintossicazione e terapia sintomatica ed emodialisi.

ICD-10

A98.5

informazioni generali

La febbre emorragica con sindrome renale (HFRS) è una malattia virale focale naturale, i cui segni caratteristici sono febbre, intossicazione, aumento del sanguinamento e danno renale (nefrosonefrite). Sul territorio del nostro paese, le aree endemiche sono l'Estremo Oriente, la Siberia orientale, la Transbaikalia, il Kazakistan, il territorio europeo, quindi la HFRS è conosciuta con vari nomi: coreana, Estremo Oriente, Urali, Yaroslavl, Tula, febbre emorragica transcarpatica, ecc. Ogni anno in Russia da 5 a 20mila casi di febbre emorragica con sindrome renale. Il picco di incidenza dell'HFRS si verifica tra giugno e ottobre; il contingente principale dei casi (70-90%) sono uomini di età compresa tra 16 e 50 anni.

Cause dell'HFRS

Gli agenti causali della malattia sono agenti virali contenenti RNA del genere Hantavirus (hantavirus), appartenenti alla famiglia Bunyaviridae. Quattro sierotipi di hantavirus sono patogeni per l'uomo: Hantaan, Dubrava, Puumala, Seoul. Nell'ambiente esterno i virus rimangono stabili per un tempo relativamente lungo a temperature negative e sono meno stabili alla temperatura di 37°C. I virus hanno forma sferica o spirale, con diametro di 80-120 nm; contengono RNA a filamento singolo. Gli hantavirus hanno tropismo per i monociti, le cellule dei reni, dei polmoni, del fegato, delle ghiandole salivari e si moltiplicano nel citoplasma delle cellule infette.

I portatori degli agenti causali della febbre emorragica con sindrome renale sono roditori: topi di campo e di foresta, arvicole, ratti domestici, che si infettano l'uno dall'altro attraverso i morsi di zecche e pulci. I roditori trasportano l'infezione sotto forma di virus latente, rilasciando agenti patogeni nell'ambiente esterno con saliva, feci e urina. L'ingresso di materiale infetto da secrezioni di roditori nel corpo umano può avvenire per aspirazione (per inalazione), contatto (per contatto con la pelle) o per via alimentare (per via alimentare). Il gruppo ad alto rischio per l'incidenza della febbre emorragica con sindrome renale comprende lavoratori agricoli e industriali, conducenti di trattori e conducenti che sono attivamente in contatto con oggetti ambientali. L'incidenza della malattia umana dipende direttamente dal numero di roditori infetti in una determinata area. L'HFRS viene registrato principalmente sotto forma di casi sporadici; meno spesso - sotto forma di epidemie locali. Dopo un'infezione rimane un'immunità persistente per tutta la vita; i casi di incidenza ripetuta sono rari.

L'essenza patogenetica della febbre emorragica con sindrome renale consiste nella panvasculite necrotizzante, nella sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e nell'insufficienza renale acuta. Dopo l'infezione, la replicazione primaria del virus avviene nell'endotelio vascolare e nelle cellule epiteliali degli organi interni. In seguito all'accumulo di virus si verificano viremia e generalizzazione dell'infezione, che si manifestano clinicamente con sintomi tossici generali. Nella patogenesi della febbre emorragica con sindrome renale, un ruolo importante è svolto dagli autoanticorpi risultanti, autoantigeni, CIC, che hanno un effetto tossico capillare, causando danni alle pareti dei vasi sanguigni, alterazione della coagulazione del sangue, sviluppo della sindrome tromboemorragica con danno ai reni e ad altri organi parenchimali (fegato, pancreas, ghiandole surrenali, miocardio), sistema nervoso centrale. La sindrome renale è caratterizzata da proteinuria massiva, oligoanuria, azotemia e alterata CBS.

Sintomi dell'HFRS

La febbre emorragica con sindrome renale è caratterizzata da un decorso ciclico con il susseguirsi di più periodi:

• incubazione (da 2-5 giorni a 50 giorni - in media 2-3 settimane)
• prodromico (2-3 giorni)
• febbrile (3-6 giorni)
• oligurico (da 3-6 a 8-14 giorni di HFRS)
• poliurico (da 9-13 giorni di HFRS)
• convalescente (presto - da 3 settimane a 2 mesi, tardivo - fino a 2-3 anni).

A seconda della gravità dei sintomi, si distinguono la gravità delle sindromi infettive-tossiche, emorragiche e renali, le varianti tipiche, cancellate e subcliniche; forme lievi, moderate e gravi di febbre emorragica con sindrome renale.

Dopo il periodo di incubazione inizia un breve periodo prodromico durante il quale si notano affaticamento, malessere, mal di testa, mialgia e febbricola. Il periodo febbrile si sviluppa in modo acuto, con aumento della temperatura corporea fino a 39-41°C, brividi e sintomi tossici generali (debolezza, mal di testa, nausea, vomito, disturbi del sonno, artralgia, dolori muscolari). Caratterizzato da dolore ai bulbi oculari, visione offuscata, "macchie" lampeggianti, visione degli oggetti in rosso. Al culmine del periodo febbrile, compaiono eruzioni emorragiche sulle mucose della cavità orale, sulla pelle del torace, sulle aree ascellari e sul collo. Un esame obiettivo rivela iperemia e gonfiore del viso, iniezione vascolare della congiuntiva e della sclera, bradicardia e ipotensione arteriosa fino al collasso.

Durante il periodo oligurico della febbre emorragica con sindrome renale, la temperatura corporea diminuisce a livelli normali o di basso grado, ma ciò non porta ad un miglioramento delle condizioni del paziente. In questa fase, i sintomi di intossicazione si intensificano ancora di più e compaiono segni di danno renale: il dolore lombare aumenta, la diuresi diminuisce bruscamente e si sviluppa ipertensione arteriosa. Nelle urine si riscontrano ematuria, proteinuria e cilindruria. Con l'aumento dell'azotemia si sviluppa un'insufficienza renale acuta; nei casi più gravi - coma uremico. La maggior parte dei pazienti manifesta vomito e diarrea incontrollabili. La sindrome emorragica può essere espressa a vari livelli e comprendere ematuria macroscopica, sanguinamento dai siti di iniezione, sanguinamento nasale, uterino e gastrointestinale. Durante il periodo oligurico possono svilupparsi gravi complicazioni (emorragie cerebrali, ghiandola pituitaria, ghiandole surrenali), che causano la morte.

La transizione della febbre emorragica con sindrome renale allo stadio poliurico è caratterizzata da miglioramenti soggettivi e oggettivi: normalizzazione del sonno e dell'appetito, cessazione del vomito, scomparsa del dolore lombare, ecc. I segni caratteristici di questo periodo sono un aumento della diuresi giornaliera a 3-5 l e isoipostenuria. Durante la poliuria persistono secchezza delle fauci e sete.

Il periodo di convalescenza per la febbre emorragica con sindrome renale può essere ritardato di diversi mesi e persino anni. Nei pazienti, l'astenia post-infettiva persiste per lungo tempo, caratterizzata da debolezza generale, diminuzione delle prestazioni, affaticamento e labilità emotiva. La sindrome della distonia autonomica è espressa da ipotensione, insonnia, mancanza di respiro con uno sforzo minimo e aumento della sudorazione.

Complicazioni specifiche delle varianti cliniche gravi della HFRS possono includere shock tossico-infettivo, emorragie negli organi parenchimali, edema polmonare e cerebrale, sanguinamento, miocardite, meningoencefalite, uremia, ecc. Quando è associata un'infezione batterica, lo sviluppo di polmonite, pielonefrite, sono possibili otiti, ascessi, flemmone, sepsi.

Diagnosi di HFRS

La diagnosi clinica di HFRS si basa sul decorso ciclico dell'infezione e sul caratteristico cambiamento dei periodi. Nella raccolta dell’anamnesi epidemiologica si presta attenzione alla permanenza del paziente in un’area endemica e all’eventuale contatto diretto o indiretto con roditori. Quando si esegue un esame non specifico, vengono prese in considerazione la dinamica dei cambiamenti negli indicatori dell'analisi generale e biochimica delle urine, degli elettroliti, dei campioni di sangue biochimici, della CBS, del coagulogramma, ecc. Al fine di valutare la gravità e la prognosi della malattia, l'ecografia vengono eseguiti i reni, la FGDS, la radiografia del torace, l'ECG, ecc.

La diagnosi di laboratorio specifica della febbre emorragica con sindrome renale viene effettuata utilizzando metodi sierologici (ELISA, RNIF, RIA) nel tempo. Gli anticorpi nel siero compaiono alla fine della 1a settimana di malattia, raggiungono la loro concentrazione massima entro la fine della 2a settimana e rimangono nel sangue per 5-7 anni. L'RNA virale può essere isolato utilizzando il test PCR. L'HFRS si differenzia dalla leptospirosi, dalla glomerulonefrite acuta, dalla pielonefrite e dall'infezione da enterovirus e da altre febbri emorragiche.

Trattamento dell'HFRS

I pazienti con febbre emorragica con sindrome renale sono ricoverati in un ospedale per malattie infettive. Viene prescritto un rigoroso riposo a letto e una dieta n. 4; vengono monitorati il ​​bilancio idrico, l'emodinamica, gli indicatori del funzionamento del sistema cardiovascolare e dei reni. La terapia etiotropica per la febbre emorragica con sindrome renale è più efficace nei primi 3-5 giorni dall'esordio della malattia e comprende l'introduzione di immunoglobuline specifiche del donatore contro l'HFRS, la prescrizione di farmaci interferone, farmaci chemioterapici antivirali (ribavirina).

Nel periodo febbrile viene effettuata la terapia disintossicante per infusione (infusioni endovenose di glucosio e soluzioni saline); prevenzione della sindrome DIC (somministrazione di farmaci antipiastrinici e angioprotettori); nei casi più gravi vengono utilizzati glucocorticosteroidi. Nel periodo oligurico viene stimolata la diuresi (somministrazione di dosi di carico di furosemide), vengono corrette l'acidosi e l'iperkaliemia e viene prevenuto il sanguinamento. Con l'aumento dell'insufficienza renale acuta, è indicato il trasferimento del paziente a uno specialista in malattie infettive extracorporee, a un nefrologo e a un oculista durante tutto l'anno. Un decorso grave è associato ad un alto rischio di complicanze; La mortalità dovuta all'HFRS varia dal 7 al 10%.

La prevenzione della febbre emorragica con sindrome renale consiste nello sterminio di roditori simili a topi nei focolai naturali di infezione, nella prevenzione della contaminazione di case, fonti d'acqua e prodotti alimentari con secrezioni di roditori e nella deratizzazione di locali residenziali e industriali. Non è stata sviluppata alcuna vaccinazione specifica contro l’HFRS.