Mezaton dosi mcg kg min. Calcolo delle dosi in varie forme di dosaggio
*Questo calcolatore consente di calcolare la velocità di infusione del farmaco attraverso il lineomat (velocità di titolazione in ml/ora) con una quantità nota di farmaco in milligrammi in un volume noto di soluzione. È inoltre necessario indicare il peso del paziente e il dosaggio, determinato in mcg*kg/min oppure in ml/ora.
Per esempio, Una soluzione di dopamina al 4% da 5 ml contiene 200 mg di sostanza pura (4% - 40 mg, 40*5=200). Una fiala del farmaco (5 ml) viene diluita con soluzione salina. soluzione ad un volume di 20 ml. Di conseguenza, 200 mg è la quantità del farmaco e 20 ml è il volume totale della soluzione. Il peso del paziente è di 70 kg e viene utilizzata una dose renale di dopamina (2 mcg*kg/ora). Pertanto, la velocità di iniezione sarà di 0,84 ml/ora.
La velocità in ml/ora viene automaticamente convertita nella velocità in gocce al minuto quando si specifica il dosaggio del farmaco in microgrammi per chilogrammo al minuto. In questo caso, il calcolo tiene conto del fatto che 1 millilitro contiene 20 gocce.
Se la velocità in gocce al minuto è inferiore a 1 goccia al minuto, il calcolatore suggerisce di scegliere una diluizione inferiore e di passare dalla somministrazione a goccia alla somministrazione tramite lineomat.
Per utilizzare il calcolatore nel calcolo delle dosi di farmaci che non dipendono dal peso, inserire il valore 1 nel campo “Peso paziente”.
Formula
Velocità di infusione = peso corporeo del paziente (kg) * dose del farmaco (mcg/kg * min) / (quantità di farmaco nella soluzione per infusione (mg) * (1.000/volume totale della soluzione per infusione)) * 60
Maggiori informazioni
Brevi cenni sui farmaci descritti
Dopamina
Se la velocità di infusione è > 20-30 mcg/kg/min è consigliabile sostituire la dopamina con un altro vasocostrittore (epinefrina, norepinefrina).
L’effetto sull’emodinamica dipende dalla dose:
- Dose bassa: 1-5 mcg/kg/min, aumenta il flusso sanguigno renale e la diuresi.
- Dose media: 5-15 mcg/kg/min, aumenta il flusso sanguigno renale, la frequenza cardiaca, la contrattilità miocardica e la gittata cardiaca.
- Dose elevata: > 15 mcg/kg/min, ha un effetto vasocostrittore.
Fenilefrina
È possibile somministrare un bolo da 25 a 100 mcg. Dopo alcune ore si sviluppa la tachifilassi.Dopamina: istruzioni per l'uso e recensioni
Nome latino: Dopamina
Codice ATX: C01CA04
Principio attivo: dopamina
Produttore: Darnitsa (Ucraina), Armavir biofactory, EcoPharmPlus CJSC, Altair LLC, Bryntsalov-A CJSC (Russia)
Aggiornamento della descrizione e della foto: 16.08.2019
La dopamina è un farmaco con effetto vasocostrittore e cardiotonico.
Forma e composizione del rilascio
La dopamina viene prodotta sotto forma di concentrato per la preparazione di una soluzione per infusione (in fiale da 5 ml, 5, 10, 250 o 500 fiale in una scatola o scatola di cartone).
La composizione di 1 ml del farmaco comprende:
- Principio attivo: dopamina cloridrato – 5, 10, 20, 40 mg;
- Componenti ausiliari: disolfito di sodio, acido cloridrico 0,1 M (fino a pH 3,5-5,0), acqua per preparazioni iniettabili.
Proprietà farmacologiche
Farmacodinamica
La dopamina è caratterizzata da effetti cardiotonici, vasodilatatori, ipertensivi e diuretici. A piccole e medie dosi eccita i recettori beta-adrenergici e, a dosi elevate, i recettori alfa-adrenergici. L'effetto diuretico è dovuto al miglioramento dell'emodinamica sistemica. La dopamina ha un effetto stimolante specifico sui recettori della dopamina postsinaptici localizzati nei reni e nella muscolatura liscia vascolare.
A piccole dosi (0,5-3 mcg/kg/min), il farmaco agisce principalmente sui recettori della dopamina, provocando la dilatazione dei vasi cerebrali, renali, coronari e mesenterici. La dilatazione dei vasi renali provoca l'intensificazione del flusso sanguigno renale, l'escrezione di sodio, l'aumento della diuresi e un aumento della velocità di filtrazione glomerulare. Si osserva anche la dilatazione dei vasi mesenterici (questa è una caratteristica specifica della dopamina, il cui effetto sui vasi mesenterici e renali differisce dall'azione di altre catecolamine).
A dosi piccole e medie (2‒10 mcg/kg/min), la dopamina è uno stimolatore dei recettori β 1 -adrenergici postsinaptici, che porta ad un aumento del volume sanguigno minuto e ad un effetto inotropo positivo. In questo caso, la pressione del polso e la pressione arteriosa sistolica possono aumentare, ma la pressione arteriosa diastolica rimane invariata o aumenta leggermente. La resistenza vascolare periferica totale (TPVR) rimane solitamente allo stesso livello. La richiesta di ossigeno del miocardio e il flusso sanguigno coronarico generalmente aumentano.
Quando la dopamina viene somministrata in dosi elevate (10 mcg/kg/min o più), vengono stimolati prevalentemente i recettori α1-adrenergici, causando un aumento della frequenza cardiaca, delle resistenze vascolari periferiche e un restringimento del lume dei vasi renali (quest'ultimo effetto può portare ad una diminuzione della diuresi e del flusso sanguigno renale precedentemente aumentati). Quando la pressione sanguigna periferica e la gittata cardiaca aumentano, aumentano sia la pressione sanguigna diastolica che quella sistolica.
L'effetto terapeutico avviene entro 5 minuti sullo sfondo della somministrazione endovenosa di dopamina. La sua durata è di circa 10 minuti.
Farmacocinetica
La dopamina viene somministrata esclusivamente per via endovenosa. Circa il 25% della quantità di sostanza che entra nel corpo viene catturata dalle vescicole neurosecretorie, nelle quali avviene l'idrossilazione e si forma la norepinefrina. La dopamina ha un volume di distribuzione significativo e attraversa parzialmente la barriera ematoencefalica. Nei neonati, il volume di distribuzione apparente è di 1,8 l/kg. Il grado di legame con le proteine plasmatiche è del 50%.
La dopamina viene rapidamente metabolizzata nel plasma sanguigno, nei reni e nel fegato con la partecipazione della catecol-O-metiltransferasi e della monoaminossidasi per formare metaboliti farmacologicamente inattivi. Negli adulti, l'emivita del farmaco dal corpo è di 9 minuti, dal plasma sanguigno - 2 minuti. Nei neonati, questa cifra è solitamente di 6,9 minuti (varia da 5 a 11 minuti). L'escrezione avviene attraverso i reni: l'80% della dose viene escreta principalmente sotto forma di metaboliti entro 24 ore e in concentrazioni minori - immodificate.
Indicazioni per l'uso
- Shock di varia origine (shock cardiogeno; dopo il ripristino del volume sanguigno circolante - shock ipovolemico, postoperatorio, anafilattico e tossico-infettivo);
- Sindrome da “bassa gittata cardiaca” nei pazienti cardiochirurgici;
- Insufficienza cardiovascolare acuta;
- Ipotensione arteriosa.
Controindicazioni
- Tireotossicosi;
- Tachiaritmia;
- Feocromocitoma;
- Fibrillazione ventricolare;
- Uso simultaneo con inibitori della monoaminossidasi, anestetici contenenti alogeni e ciclopropano;
- Ipersensibilità ai componenti del farmaco.
Secondo le istruzioni, la dopamina deve essere usata con cautela nelle donne che allattano e in gravidanza, nei bambini sotto i 18 anni di età, nonché nei pazienti con ipovolemia, stenosi aortica grave, infarto miocardico, aritmie cardiache (aritmie ventricolari, fibrillazione atriale), acidosi metabolica. , ipercapnia, ipossia, ipertensione nel circolo “piccolo”, malattie vascolari occlusive (tra cui tromboembolia, aterosclerosi, endoarterite diabetica, tromboangioite obliterante, endoarterite obliterante, congelamento, malattia di Raynaud), diabete mellito, asma bronchiale (se esiste una storia di aumento sensibilità al disolfuro).
Istruzioni per l'uso della dopamina: metodo e dosaggio
La dopamina viene somministrata per via endovenosa.
La dose del farmaco viene stabilita individualmente, in base al valore della pressione sanguigna, alla gravità dello shock e alla risposta del paziente alla terapia:
- Area a dosaggio basso: ad una velocità di 0,1-0,25 mg al minuto (0,0015-0,0035 mg/kg al minuto) - per ottenere un effetto inotropo (aumento dell'attività contrattile del miocardio) e un aumento della diuresi;
- Intervallo di dosi medie: 0,3-0,7 mg al minuto (0,004-0,01 mg/kg al minuto) – durante terapia chirurgica intensiva;
- Intervallo di dose massima: 0,75-1,5 mg al minuto (0,0105-0,021 mg/kg al minuto) – per shock settico.
Per influenzare la pressione sanguigna, si raccomanda di aumentare la dose di dopamina a 0,5 mg al minuto o più, oppure con una dose costante di dopamina, a un paziente con peso corporeo di circa 70 kg.
Indipendentemente dalle dosi utilizzate, se si sviluppano aritmie cardiache, ulteriori aumenti della dose sono controindicati.
Per i bambini, la dopamina viene somministrata alla dose di 0,004-0,006 (massimo - 0,01) mg/kg al minuto. Per i bambini, a differenza degli adulti, la dose deve essere aumentata gradualmente, cioè a partire dalla dose minima.
La velocità di somministrazione della dopamina deve essere selezionata individualmente per ottenere una risposta ottimale del paziente. Nella maggior parte dei casi, è possibile mantenere una condizione soddisfacente del paziente utilizzando dosi inferiori a 0,02 mg/kg al minuto.
La durata delle infusioni è determinata dalle caratteristiche individuali del paziente. Esiste un'esperienza positiva con la terapia che dura fino a 28 giorni. La sospensione del farmaco dopo la stabilizzazione della situazione clinica deve essere effettuata gradualmente.
Per diluire il farmaco Dopamina, è possibile utilizzare una soluzione di destrosio al 5% nella soluzione di lattato di Ringer, soluzione di lattato di Ringer e lattato di sodio, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, soluzione di destrosio al 5% (comprese le loro miscele). Per preparare una soluzione per infusione endovenosa è necessario aggiungere 400-800 mg di dopamina a 250 ml di solvente (per ottenere una concentrazione di dopamina pari a 1,6-3,2 mg/ml). La soluzione per infusione deve essere preparata immediatamente prima dell'uso (la stabilità della soluzione rimane per 24 ore, ad eccezione delle miscele con soluzione di Ringer-lattato - un massimo di 6 ore). La soluzione di dopamina deve essere incolore e trasparente.
Effetti collaterali
Durante la terapia è possibile che si sviluppino disturbi di alcuni sistemi corporei, manifestati come:
- Sistema cardiovascolare: più spesso - bradicardia o tachicardia, angina pectoris, palpitazioni, dolore toracico, aumento della pressione telediastolica nel ventricolo sinistro, disturbi della conduzione, diminuzione o aumento della pressione sanguigna, vasospasmo, allargamento del complesso QRS (la prima fase del complesso ventricolare, che riflette il processo di depolarizzazione ventricolare); se usato a dosi elevate - aritmie sopraventricolari o ventricolari;
- Sistema nervoso centrale: più spesso – mal di testa; meno spesso – irrequietezza motoria, ansia, midriasi;
- Sistema digestivo: più spesso – vomito, nausea;
- Reazioni allergiche: in pazienti con asma bronchiale – shock, broncospasmo;
- Reazioni locali: quando la dopamina penetra sotto la pelle - necrosi del tessuto sottocutaneo e della pelle;
- Altro: meno spesso - azotemia, mancanza di respiro, piloerezione; raramente – poliuria (se somministrato a basse dosi).
Overdose
I sintomi di un sovradosaggio di dopamina comprendono: agitazione psicomotoria, aumento eccessivo della pressione sanguigna, angina pectoris, spasmo delle arterie periferiche, extrasistole ventricolare, tachicardia, mal di testa, dispnea.
Poiché la dopamina viene eliminata rapidamente dall'organismo, i fenomeni di cui sopra si interrompono quando si interrompe la somministrazione o si riduce la dose. Se tale trattamento è inefficace, vengono prescritti beta-bloccanti (eliminano i disturbi del ritmo cardiaco) e alfa-bloccanti a breve durata d'azione (aiutano con aumenti eccessivi della pressione sanguigna).
Istruzioni speciali
Prima di somministrare la dopamina a pazienti in stato di shock, l'ipovolemia deve essere corretta mediante somministrazione di plasma sanguigno e altri liquidi sostitutivi del sangue.
L'infusione deve essere effettuata sotto il controllo della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, della diuresi, del volume sanguigno minuto e dell'ECG. Se la diuresi diminuisce senza una concomitante diminuzione della pressione arteriosa, è necessario ridurre la dose di Dopamina.
Gli inibitori delle monoaminossidasi possono causare aritmia, mal di testa, vomito e altre manifestazioni di crisi ipertensiva, pertanto, per i pazienti che hanno ricevuto inibitori delle monoaminossidasi nelle ultime 2-3 settimane, la dopamina viene prescritta in dosi iniziali non superiori al 10% della dose iniziale. dose abituale.
Non sono stati condotti studi rigorosamente controllati sull'uso della dopamina in pazienti di età inferiore a 18 anni (vi sono segnalazioni individuali sullo sviluppo di aritmie e cancrena in questo gruppo di pazienti, che è associato al suo stravaso (diffusione del farmaco nel pelle e tessuto sottocutaneo a seguito di danni alla vena) quando somministrati per via endovenosa). Per ridurre il rischio di stravaso, si consiglia di iniettare la dopamina nelle grandi vene quando possibile. Per prevenire la necrosi tissutale dovuta all'esposizione extravasale di Dopamina è necessario infiltrare immediatamente una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in dose di 10-15 ml con 5-10 mg di fentolamina.
La somministrazione di Dopamina per una storia di malattie occlusive dei vasi periferici e/o coagulazione intravascolare disseminata (coagulazione intravascolare disseminata) può portare ad una vasocostrizione acuta e pronunciata, successivamente a necrosi cutanea e cancrena (è necessario un attento monitoraggio e se segni di viene rilevata un'ischemia, la somministrazione di dopamina deve essere interrotta immediatamente).
Utilizzare durante la gravidanza e l'allattamento
Nelle donne in gravidanza, la dopamina viene utilizzata solo nei casi in cui i potenziali benefici del trattamento per la madre superano significativamente i possibili rischi per il feto (gli esperimenti hanno dimostrato un effetto negativo sul feto) e/o sul bambino.
Non ci sono informazioni sul fatto che la dopamina passi nel latte materno.
Interazioni farmacologiche
Quando si utilizza la dopamina contemporaneamente ad alcuni farmaci, possono verificarsi effetti indesiderati:
- Stimolanti adrenergici, inibitori delle monoaminossidasi (compresi furazolidone, procarbazina, selegilina), guanetidina (maggiore durata e aumento degli effetti stimolanti e pressori cardiaci): aumento dell'effetto simpaticomimetico;
- Diuretici: aumento dell'effetto diuretico;
- Farmaci inalatori per anestesia generale, derivati idrocarburici (isoflurano, cloroformio, ciclopropano, alotano, enflurano, metossiflurano), antidepressivi triciclici, inclusa maprotilina, cocaina, altri simpaticomimetici: aumento dell'effetto cardiotossico;
- Beta-bloccanti (propranololo) e butirrofenoni: indebolimento dell'effetto della dopamina;
- Alcaloidi guanetidina, guanadrel, metildopa, mecamilamina, rauwolfia (questi ultimi prolungano l'effetto della dopamina): indebolimento del loro effetto ipotensivo;
- Levodopa: aumento della probabilità di sviluppare aritmie;
- Ormoni tiroidei: la loro azione può rafforzarsi a vicenda;
- Ergotamina, ergometrina, ossitocina, metilergometrina: aumento dell'effetto vasocostrittore e rischio di cancrena, ischemia e grave ipertensione arteriosa, inclusa emorragia intracranica.
La dopamina riduce l'effetto antianginoso dei nitrati, che a sua volta può ridurre l'effetto pressorio dei simpaticomimetici e aumentare il rischio di ipotensione arteriosa (l'uso simultaneo è possibile a seconda del raggiungimento dell'effetto terapeutico richiesto).
La fenitoina può contribuire alla comparsa di bradicardia e ipotensione arteriosa (a seconda della velocità di somministrazione e della dose), alcaloidi della segale cornuta - lo sviluppo di cancrena e vasocostrizione.
La dopamina è farmaceuticamente incompatibile con agenti ossidanti, soluzioni alcaline (inattiva la dopamina), tiamina (favorisce la distruzione della vitamina B1), sali di ferro; compatibile con glicosidi cardiaci (possibile effetto inotropo additivo, aumento del rischio di aritmie cardiache - è richiesto il monitoraggio dell'ECG).
Analoghi
Gli analoghi della dopamina sono: Dopamine-Darnitsa, Dopamine, Dopamine Solvay 200.
Termini e condizioni di conservazione
Conservare in un luogo protetto dalla luce, fuori dalla portata dei bambini ad una temperatura compresa tra 8 e 25 °C.
Durata di conservazione – 3 anni.
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La condizione di un paziente cardiochirurgico nel primo periodo postoperatorio è determinata dalla gravità iniziale della malattia, dall'entità e dal grado di adeguatezza dell'intervento chirurgico, nonché dai cambiamenti negli organi e sistemi vitali che possono verificarsi a seguito di l’uso della circolazione artificiale. Pertanto, la gestione postoperatoria dei pazienti dovrebbe includere, prima di tutto, una corretta valutazione non solo dello stato del sistema cardiovascolare, ma anche delle funzioni di altri organi e sistemi vitali, un'attenta cura, nonché una prevenzione e un trattamento tempestivi delle complicanze.
Il monitoraggio del paziente deve essere estremamente attento e qualificato, poiché eventuali errori nel periodo postoperatorio possono portare a un inaspettato peggioramento della condizione, fino alla morte, anche in un paziente relativamente lieve.
Valutazione e controllo dell'emodinamica
Uno dei compiti principali della terapia intensiva postoperatoria nei pazienti dopo un intervento chirurgico a cuore aperto è la corretta valutazione dell'emodinamica e la garanzia di un'adeguata gittata cardiaca. Il monitoraggio del valore dell'indice cardiaco (CI) nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici complessi viene effettuato mediante termodiluizione (utilizzando un catetere Swan Ganz) o in modo non invasivo utilizzando una tecnica ecocardiografica. Un CI inferiore a 2,5 l/min/m2 nel primo periodo postoperatorio è uno dei segni di insufficienza cardiaca e un criterio per un decorso postoperatorio grave.Per ottenere una gittata cardiaca ottimale, è necessario garantire valori adeguati dei principali parametri della circolazione sanguigna: frequenza e natura delle contrazioni cardiache, precarico (pressione di riempimento ventricolare), contrattilità miocardica e postcarico.
Precarico (pressione di riempimento ventricolare)
Il precarico viene determinato misurando la pressione di riempimento nell'atrio sinistro, che corrisponde alla pressione di riempimento nel ventricolo sinistro. La pressione nell'atrio sinistro viene misurata con il metodo diretto inserendo un catetere durante l'intervento nell'atrio sinistro e con il metodo indiretto utilizzando un catetere Swan Ganz registrando la pressione di incuneamento dei capillari polmonari. Il controllo della pressione nell'atrio sinistro facilita notevolmente la gestione del paziente nel periodo postoperatorio, soprattutto nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici complessi. La pressione di riempimento del ventricolo sinistro necessaria per un'adeguata gittata cardiaca deve essere mantenuta tra 10 e 14 mm Hg. Arte. attraverso terapia infusionale (sangue, plasma, albumina e altre soluzioni sostitutive del sangue). Il sangue e il plasma che attraversano i drenaggi vengono sostituiti con una quantità uguale di sangue, plasma o massa di globuli rossi.Per controllare la pressione venosa centrale, così come le infusioni endovenose, viene utilizzata la vena giugulare interna, poiché la puntura della vena succlavia aumenta notevolmente il rischio di danno all'arteria succlavia o al tessuto polmonare con lo sviluppo di pneumotorace o emotorace. La vena cubitale è ampiamente utilizzata per l'infusione di soluzioni a breve termine.
Per evitare il sovradosaggio di farmaci potenti (catecolamine, farmaci di potassio, vasodilatatori, ecc.), le loro soluzioni vengono preparate in modo standard e iniettate in una linea separata utilizzando microgocce o perfusori. Un paziente con emodinamica instabile dovrebbe avere un numero sufficiente di linee endovenose. Durante queste manipolazioni è necessario evitare attentamente e completamente l'ingresso di bolle d'aria nei cateteri, poiché possono provocare - in presenza di shunt intracardiaci - l'embolizzazione delle arterie coronarie e dei vasi cerebrali. Naturalmente, l'ingresso dell'aria nel catetere atriale sinistro è controllato in modo estremamente rigoroso.
Per controllare la pressione sanguigna, viene cateterizzata una delle arterie radiali e talvolta viene utilizzata l’arteria tibiale posteriore. Sia i cateteri arteriosi che quelli venosi vengono preferibilmente inseriti mediante puntura; se questo fallisce, il cateterismo deve essere eseguito sotto osservazione diretta (salasseo), senza legare l'arteria. Il sangue deve essere prelevato dalla cannula arteriosa solo per le determinazioni dei gas nel sangue. Per altri esami viene utilizzato il sangue venoso.
Contrattilità miocardica
Se il sovraccarico ottimale non fornisce un'adeguata gittata cardiaca, è necessario utilizzare farmaci che migliorano la contrattilità miocardica.Digossina. La digossina è un farmaco efficace per migliorare la contrattilità del miocardio per un lungo periodo di tempo. Il suo effetto si manifesta entro 5-30 minuti, l'effetto massimo si verifica 1,5-5 ore dopo la somministrazione endovenosa; viene eliminato dall'organismo in tempi relativamente brevi (emivita 34 ore, completa cessazione dell'azione dopo 2-6 giorni). La digossina è indicata per i pazienti con segni clinici di insufficienza cardiaca, ma non provoca un effetto evidente sull'ipotensione. Ai pazienti che hanno ricevuto digossina prima dell'intervento chirurgico (non oltre 48 ore prima dell'intervento chirurgico) viene prescritto un dosaggio di mantenimento dopo l'intervento chirurgico se la funzionalità renale è normale. Gli effetti della digossina compaiono più rapidamente nei bambini che negli adulti. Le dosi stimate di digossina per i bambini sono mostrate nella tabella. 1. Prima di ogni somministrazione di digossina, al paziente viene somministrato un ECG e viene controllato il livello di potassio sierico nel plasma.
Tabella 1. Calcolo della digitalizzazione e della dose di mantenimento di digossina nei bambini con cardiopatia congenita
| Età del paziente | Dose totale di digitalizzazione per 24 ore mg/kg) | Dose di mantenimento per 24 ore (mg/kg) | ||
|
| dentro | IV | dentro | IV |
| Neonati e lattanti fino a 3 kg di peso | 0,04 | 0,03 | 0.015 | 0.010 |
| Bambini di età superiore a 1 mese e inferiore a 2 anni | 0,06 | 0,03 | 0.025 | 0,015 |
| Bambini dai 2 ai 10 anni | 0,04 | 0,03 | 0.015 | 0,010 |
| La metà della dose totale viene solitamente somministrata immediatamente, 1/4 dopo 8 ore e il restante 1/4 dopo altre 8 ore. | Di solito somministrato in due dosi e meno spesso - in 3 dosi | |||
Dopamina. La dopamina è ampiamente utilizzata nel trattamento dell’insufficienza cardiaca postoperatoria. Stimola i recettori alfa e (5eta) adrenergici, aumentando così significativamente la contrattilità del miocardio, nonché l'ictus e la gittata cardiaca a dosi moderate (4-10 mcg/kg). A dosi elevate la dopamina aumenta il flusso sanguigno renale e la quantità di filtrato renale della stimolazione farmacologica dei recettori alfa-adrenergici come risultato della costrizione dei vasi periferici, la resistenza periferica generale aumenta e la pressione arteriosa media aumenta in dosi superiori a 10 mcg/kg/min può portare a vasospasmo la somministrazione è 1-5 mcg/kg/min; massimo - 20 mcg/kg/min (Tabella 2).
Tabella 2. Determinazione della dose di dopamina (mcg/kg/min)
| Peso del paziente, kg | Velocità 2 µg/kg/min | Tasso 5 µg/kg/min | ||||||
| dosaggio, mcg/min | velocità di iniezione, µcap/min | dosaggio, m/h | velocità di iniezione, mcg/min | dosaggio, mcg/min | dosaggio, mg/h | velocità di iniezione, ml/h | ||
| 3 | 6 | 0,45 | 0,36 | 0,45 | 15 | 1,12 | 0,9 | 1.12 |
| 4 | 8 | 0,6 | 0,48 | 0,6 | 20 | 1,5 | 1,2 | 1,5 |
| 5 | 10 | 0,75 | 0,60 | 0,75 | 25 | 1.9 | 1,5 | 1,9 |
| 7 | 14 | 1,05 | 0,84 | 1,05 | 35 | 2,6 | 2,1 | 2,6 |
| 10 | 20 | 1,5 | 1,2 | 1,5 | 50 | 3,7 | 3,0 | 3.7 |
| 20 | 40 | 3,0 | 2,4 | 3.0 | 100 | 7,5 | 6.0 | 7,5 |
| 30 | 60 | 4,5 | 3,6 | 4,5 | 150 | 11,2 | 9,0 | 11,2 |
| 40 | 80 | 6,0 | 4,8 | 6,0 | 200 | 15,0 | 12,0 | 15,0 |
| 50 | 100 | 7,5 | 6,0 | 7,5 | 250 | 18,7 | 15,0 | 18,7 |
| 60 | 120 | 9,0 | 7,2 | 9,0 | 300 | 22,5 | 18,0 | 22.5 |
| 70 | 140 | 10,5 | 8,4 | 10,5 | 350 | 26,2 | 21,0 | 26,2 |
| 80 | 160 | 12,0 | 9,6 | 12,0 | 400 | 30,0 | 24,0 | 30,0 |
| 90 | 180 | 13,5 | 10.8 | 13,5 | 450 | 33.7 | 27,0 | 33,7 |
| 100 | 200 | 15,0 | 12,0 | 15,0 | 500 | 37,5 | 30,0 | 37,5 |
Nota. Disponibile in fiale da 5 ml contenenti 40 mg/ml. Preparazione della soluzione: 200 mg (=5 ml) in 250 ml di soluzione acquosa di glucosio al 5%. Concentrazione: 80 mg/100 ml o 800 µg/60 µgocce. Dosaggio: velocità di somministrazione iniziale 2-5 mcg/kg/min. Può essere aumentato di 1-5 mcg/kg/min. La velocità massima di somministrazione è 20 mcg/kg/min.
Isoproterenolo (isuprel). Isuprel ha un effetto inotropo e cronotropo positivo. Riduce le resistenze vascolari periferiche e polmonari. Isuprel, in misura maggiore della dopamina, provoca tachicardia e aumenta la richiesta di ossigeno da parte del miocardio. Una diminuzione della pressione venosa dovuta alla dilatazione dei vasi periferici (vasi della pelle, muscoli) può richiedere la somministrazione di grandi volumi di sangue e sostituti del sangue per mantenere la pressione di riempimento ventricolare.
Il dosaggio del farmaco viene selezionato in base alla frequenza e alla natura delle contrazioni cardiache, alla pressione sanguigna sistemica (Tabella 3).
Tabella 3. Determinazione della dose di isuprel (mcg/kg/min)
| Peso del paziente, kg | Velocità 0,02 µg/kg/min | Velocità 0,1 µg/kg/min | ||||||
| dosaggio, mcg/min | velocità di iniezione, µk/min | dosaggio, mcg/h | velocità di iniezione. ml/h | dosaggio, mcg/min | velocità di iniezione, µk/min | dosaggio, µk/h | velocità di iniezione, ml/h | |
| 1 | 0,02 | 0,3 | 1,2 | 0,3 | 0.1 | 1.5 | 2 | 1.5 |
| 2 | 0,04 | 0,6 | 2,4 | 0.6 | 0,2 | 3,0 | 12 | 3,0 |
| 3 | 0.06 | 0.9 | 3.6 | 0.9 | 0,3 | 4,5 | 18 | 4,5 |
| 4 | 0,08 | 1,2 | 4,8 | 1,2 | 0,4 | 6,0 | 24 | 6.0 |
| 5 | 0,10 | 1,5 | 6,0 | 1.5 | 0,5 | 7.5 | 30 | 7.5 |
| 7 | 0,14 | 2,1 | 8,4 | 2.1 | 0,7 | 10,5 | 42 | 10,5 |
| 10 | 0,20 | 3,0 | 12,0 | 3,0 | 1.0 | 15,0 | 60 | 15,0 |
| 20 | 0.40 | 6,0 | 24.0 | 6,0 | 2,0 | 30,0 | 120 | 30,0 |
| 30 | 0.60 | 9.0 | 36.0 | 9.0 | 3,0 | 45,0 | 180 | 45,0 |
| 40 | 0.80 | 12,0 | 48.0 | 12,0 | 4.0 | 60.0 | 240 | 60.0 |
| 50 | 1,00 | 15,0 | 60,0 | 15,0 | 5,0 | 75,0 | 300 | 75,0 |
| 60 | 1,20 | 18,0 | 72,0 | 18,0 | 6,0 | 90,0 | 360 | 90,0 |
| 70 | 1,40 | 21,0 | 84,0 | 21.0 |
|
| 420 | 105,0 |
| 80 | 1,60 | 24,0 | 96,0 | 24,0 |
|
| 480 | 120,0 |
| 90 | 1,80 | 27,0 | 108.0 | 27,0 |
|
| 540 | 135,0 |
| 100 | 2.00 | 30,0 | 120.0 | 30,0 |
|
| 600 | 150,0 |
Nota. Disponibile in fiale da 5 ml contenenti 0,2 mg/ml. Preparazione della soluzione: 1 mg (=5 ml) in 250 ml di soluzione acquosa di glucosio al 5%. Concentrazione: 0,4 mg/100 ml o 4 μg/ml o 4 μg/60 μcap. Dosaggio: la velocità di somministrazione iniziale è 0,02-0,1 mcg/kg/min, quindi la velocità di somministrazione deve essere adattata in base alla frequenza cardiaca (meno di 100 battiti/min), alla presenza di extrasistole e alla pressione sanguigna sistemica.
Il Dobutrex è un agente inotropo ad azione diretta la cui attività primaria è dovuta alla stimolazione dei recettori beta cardiaci. Allo stesso tempo, il farmaco ha un effetto cronotropo e vasodilatatore, principalmente sui vasi della circolazione polmonare. Nei pazienti con attività cardiaca ridotta, Dobutrex aumenta la gittata cardiaca. Preparazione della soluzione: 250 mg in 250 ml di soluzione di glucosio al 5%. Le dosi ottimali sono 2,5-10 mcg/kg/min (Tabella 4).
Tabella 4. Determinazione della dose di Dobutrex (mcg/kg/min)
| Peso del paziente, kg | Velocità 2 µg/kg/min | Tasso 5 µg/kg/min | ||||||
| dosaggio, mkg/min | velocità di iniezione, µcap/min | dosaggio, mg/h | velocità di iniezione, ml/h | dosaggio, mcg/min | velocità di iniezione, µcap/min | dosaggio, mg/h | velocità di iniezione, ml/h | |
| 3 | 6 | 0,36 | 0,36 | 0,36 | 15 | 0,9 | 0.9 | 0,9 |
| 4 | 8 | 0,48 | 0,48 | 0,48 | 20 | 1,2 | 1,2 | 1,2 |
| 5 | 10 | 0,60 | 0,60 | 0,60 | 25 | 1,5 | 1,5 | 1,5 |
| 7 | 14 | 0,84 | 0,84 | 0,84 | 35 | 2,1 | 2,1 | 2,1 |
| 10 | 20 | 1,2 | 1,2 | 1,2 | 50 | 3,0 | 3.0 | 3,0 |
| 20 | 40 | 2,4 | 2,4 | 2,4 | 100 | 6,0 | 6,0 | 6,0 |
| 30 | 60 | 3,6 | 3,6 | 3,6 | 150 | 9,0 | 9.0 | 9,0 |
| 40 | 80 | 4,8 | 4,8 | 4,8 | 200 | 12,0 | 12,0 | 12,0 |
| 50 | 100 | 6,0 | 6,0 | 6,0 | 250 | 15,0 | 15,0 | 15,0 |
| 60 | 120 | 7,2 | 7,2 | 7,2 | 300 | 18,0 | 18,0 | 18,0 |
| 70 | 140 | 8,4 | 8,4 | 8,4 | 350 | 21,0 | 21,0 | 21,0 |
| 80 | 160 | 9,6 | 9,6 | 9,6 | 400 | 23.0 | 23,0 | 23,0 |
| 90 | 180 | 10,8 | 10,8 | 10,8 | 450 | 27,0 | 27,0 | 27,0 |
| 100 | 200 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 500 | 30.0 | 30,0 | 30,0 |
L'epinefrina (adrenalina) ha la capacità di stimolare i recettori alfa e beta adrenergici. A piccole dosi, contribuisce all'intensificazione e all'accelerazione delle contrazioni cardiache; l'uso di dosi più elevate è accompagnato da un forte aumento della resistenza vascolare periferica, che può aumentare notevolmente il carico sul miocardio e quindi ridurre la gittata cardiaca. Inoltre, l’adrenalina riduce il flusso sanguigno renale. Pertanto, dovresti usare questo farmaco con molta attenzione e, per evitare una grave vasocostrizione, usarlo in combinazione con vasodilatatori (nitroprussiato di sodio, nitroglicerina). L'adrenalina viene somministrata attraverso una vena centrale per prevenire la necrosi cutanea. I dosaggi sono riportati nella Tabella 5.
In conclusione, si dovrebbe prestare attenzione al fatto che prima di prescrivere farmaci che migliorano la contrattilità miocardica, è necessario valutare gli indicatori del metabolismo, della respirazione, del metabolismo idroelettrolitico al fine di correggere i disturbi identificati (acidosi metabolica, acidosi respiratoria, diminuzione della ioni calcio, ipo o iperkaliemia, ecc.), viene effettuato secondo il seguente schema:
Disposizioni generali per la correzione dell'ASR
1. Acidosi metabolica, carenza di basi. Trattamento: introdurre bicarbonato di sodio secondo la formula:
2. Acidosi respiratoria: aumento della pCO2.
Trattamento: durante la ventilazione meccanica, aumentare il volume minuto di ventilazione. Se si verifica una respirazione spontanea, trasferire il paziente in ventilazione meccanica.
3. Alcolosi respiratoria: diminuzione della pCO2-
Trattamento: durante la ventilazione meccanica, ridurre il volume della ventilazione.
Tabella 5. Determinazione della dose di adrenalina (mcg/kg/min)
| Peso del paziente, kg | Velocità 0,1 µg/kg/min | Velocità 0,2 µg/kg/min | ||||||
| dosaggio, mcg/min | velocità di iniezione, µcap/min | dosaggio, mcg/h | velocità di iniezione, ml/h | dosaggio, mcg/min | velocità di iniezione, µcap/min | dosaggio, mcg/h | velocità di iniezione, ml/h | |
| 1 | 0,1 | 0,4 | 6 | 0,4 | 0,2 | 0,7 | 12 | 0,7 |
| 3 | 0,3 | 1,1 | 18 | 1,1 | 0,6 | 2,2 | 36 | 2,2 |
| 4 | 0,4 | 1,5 | 24 | 1,5 | 0,8 | 3,0 | 48 | 3,0 |
| 5 | 0,5 | 1,9 | 30 | 1,9 | 1,0 | 3,7 | 60 | 3,7 |
| 7 | 0,7 | 2,6 | 42 | 2,6 | 1,4 | 5,2 | 84 | 5,2 |
| 10 | 1,0 | 3,7 | 60 | 3,7 | 2,0 | 7,5 | 120 | 7,5 |
| 20 | 2,0 | 7,5 | 120 | 7,5 | 4,0 | 15,0 | 240 | 15,0 |
| 30 | 3,0 | 11,2 | 180 | 11,2 | 6,0 | 22,5 | 360 | 22,5 |
| 40 | 4,0 | 15,0 | 240 | 15,0 | 8,0 | 30,0 | 480 | 30,0 |
| 50 | 5,0 | 18,7 | 300 | 18,7 | 10,0 | 37,5 | 600 | 37,5 |
| 60 | 6,0 | 22,5 | 360 | 22,5 | 12,0 | 45,0 | 720 | 45,0 |
| 70 | 7,0 | 26,2 | 420 | 26,2 | 14,0 | 52,5 | 840 | 52,5 |
| 80 | 8,0 | 30,0 | 480 | 30,0 | 16,0 | 60,0 | 960 | 60,0 |
| 90
100 | 9,0
10,0 | 33,7
37,5 | 540
600 | 33,7
37,5 | 18,0
20,0 | 67,5
75,0 | 1080
1200 | 67,5
75,0 |
Nota. Disponibile in fiale da 1 ml contenenti 1 mg/ml (0,1% o 1:1000). Preparazione della soluzione: 4 mg (=4 ml) in 250 ml di soluzione acquosa di glucosio al 5%. Concentrazione: 16 mg/1000 ml o 16 µg/ml o 16 µg/60 µgocce. Dosaggio: velocità di somministrazione iniziale - 0,1-0,2 mcg/kg/min. La velocità di mantenimento viene regolata fino al raggiungimento dell'effetto desiderato.
Postcarico (resistenza vascolare)
L’entità del postcarico riflette il livello di resistenza vascolare. La riduzione del postcarico nei pazienti con bassa gittata cardiaca aumenta la gittata sistolica, riduce il lavoro cardiaco e quindi riduce la domanda di ossigeno. Inoltre, la vasodilatazione migliora la perfusione tissutale e aumenta la diuresi. Clinicamente, ciò si manifesta con il riscaldamento delle estremità, un miglioramento della pulsazione nei vasi periferici e il riempimento della rete venosa periferica.Esistono diversi tipi di farmaci utilizzati per ridurre il postcarico: farmaci che causano principalmente vene varicose (nitrati); farmaci che causano un'espansione equilibrata delle arterie e delle vene (nitroprussiato di sodio, fentolamina).
Il nitroprussiato di sodio è ampiamente utilizzato. È ideale in caso di bassa gittata cardiaca, alta pressione arteriosa e atriale sinistra, ma il suo utilizzo richiede il monitoraggio continuo della pressione atriale sinistra e il suo mantenimento a un livello ottimale. Il maggiore effetto emodinamico si ottiene dall'uso combinato di nitroprussiato di sodio con dopamina o adrenalina. La dose iniziale di nitroprussiato di sodio è 0,5 mcg/kg/min, la dose di mantenimento è 0,5-8 mcg/kg/min, ma non superiore a 10 mcg/kg/min (Tabella 6).
Tabella 6. Determinazione della dose di nitroprussiato di sodio (velocità di somministrazione di una soluzione con una concentrazione di 200 μg/ml)
| Peso del paziente, kg | Velocità 0,5 µg/kg/min | Tasso 3 µg/kg/min | ||||||
| dosaggio, mcg/min | velocità di iniezione, µcap/min | dosaggio, mcg/h | velocità di iniezione, ml/h | dosaggio, mcg/min | velocità di iniezione, µcap/min | dosaggio, mcg/h | velocità di iniezione, ml/h | |
| 1 | 0,5 | 0,15 | 30 | 0,15 | 3 | 0,9 | 0,18 | 0,9 |
| 3 | 1,5 | 0,45 | 90 | 0,45 | 9 | 2,7 | 0,54 | 2,7 |
| 4 | 2,0 | 0,60 | 120 | 0,60 | 12 | 3,6 | 0,72 | 3,6 |
| 5 | 2,5 | 0,75 | 150 | 0,75 | 15 | 4,5 | 0,90 | 4,5 |
| 7 | 3,5 | 1,0 | 210 | 1,0 | 21 | 6,3 | 1,26 | 6,3 |
| 10 | 5,0 | 1,5 | 300 | 1,5 | 30 | 9,0 | 1,80 | 9,0 |
| 20 | 10,0 | 3,0 | 600 | 3,0 | 60 | 18,0 | 3,60 | 18,0 |
| 30 | 15,0 | 4,5 | 900 | 4,5 | 90 | 27,0 | 5,40 | 27,0 |
| 40 | 20,0 | 6,0 | 1200 | 6,0 | 120 | 36,0 | 7,20 | 36,0 |
| 50 | 25,0 | 7,5 | 1500 | 7,5 | 150 | 45,0 | 9,00 | 45,0 |
| 60 | 30,0 | 9,0 | 1800 | 9,0 | 180 | 54,0 | 10,80 | 54,0 |
| 70 | 35,0 | 10,5 | 2100 | 10,5 | 210 | 63,0 | 12,60 | 63,0 |
| 80 | 40,0 | 12,0 | 2400 | 12,0 | 240 | 72,0 | 14,40 | 72,0 |
| 90 | 45,0 | 13,5 | 2700 | 13,5 | 270 | 81,0 | 16,20 | 81,0 |
| 100 | 50,0 | 15,0 | 3000 | 15,0 | 300 | 90,0 | 18,00 | 90,0 |
Nota. Disponibile in fiale da 5 ml. contenente 50 mg di nitroprussiato di sodio. Preparazione della soluzione: aggiungere 2-3 ml di una soluzione acquosa di glucosio al 5% al contenuto della fiala e diluire con una soluzione acquosa di glucosio al 5%. Per adulti e bambini sopra i due anni, deve essere diluito in 250 ml, per bambini sotto i due anni - in 500 ml. Concentrazione: per adulti e bambini sopra i due anni - 200 mg/1000 ml o 200 μg/ml o 100 μg/60 μgocce, per bambini sotto i due anni - 100 mg/1000 ml o 100 μg/ml o 100 μg/60 μdrops. Dosaggio: velocità di somministrazione iniziale - 3 mcg/kg/min. Dose di mantenimento: 0,5-8 mcg/kg/min, ma non più di 10 mcg/kg/min.
La nitroglicerina sostanzialmente dilata le vene, provocando una diminuzione della pressione di riempimento. In questo caso, l'indice cardiaco cambia leggermente. La nitroglicerina riduce significativamente il lavoro dei ventricoli e quindi riduce la richiesta di ossigeno del miocardio. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa: 20 mg del farmaco vengono diluiti in 200 ml di una soluzione di glucosio al 5% o in soluzione salina, la somministrazione inizia molto lentamente, con poche gocce al minuto, dose di mantenimento - 0,2-0,8 mcg/kg/min. dose massima - 3,0 mcg/kg/min.
Bassa gittata cardiaca
Una delle complicazioni più gravi dopo un intervento chirurgico a cuore aperto è la bassa gittata cardiaca. La gittata cardiaca inferiore a 2,0 l/min/m2 è considerata un valore critico al quale si osserva una forte diminuzione della perfusione di organi e tessuti. Una bassa gittata cardiaca è solitamente accompagnata da ipotensione, grave vasospasmo periferico (assenza di polso periferico), diminuzione della temperatura cutanea, occlusione delle vene delle gambe, acrocianosi, oliguria o anuria. La sindrome da bassa gittata cardiaca (LOOS) è causata da una bassa gittata cardiaca. Le cause di questa complicanza possono essere: ipovolemia, tamponamento pericardico, danno miocardico intraoperatorio, insufficienza ventricolare sinistra, insufficienza ventricolare destra.L’ipovolemia è una delle cause più comuni di bassa gittata cardiaca dopo un intervento chirurgico a cuore aperto. Il mantenimento di un’adeguata pressione di riempimento del ventricolo sinistro è la prima e principale condizione per aumentare la gittata cardiaca.
La pressione nell'atrio sinistro, come accennato in precedenza, deve essere mantenuta a 10-14 mm Hg. Art., tuttavia, per un'adeguata gittata cardiaca è spesso necessario aumentarla a 15 mm Hg. Arte.
La sindrome da bassa gittata cardiaca come conseguenza dell'insufficienza ventricolare sinistra è caratterizzata da: alta pressione atriale sinistra -> 15 mm Hg. Arte. (e la pressione nell'atrio sinistro è maggiore che nel destro), tachicardia, bassa saturazione di ossigeno del sangue venoso misto (meno del 40-50%), acidosi metabolica, diminuzione della P02 arteriosa, assenza di polso periferico, oliguria o anuria.
In caso di insufficienza ventricolare destra, che si osserva più spesso dopo interventi al cuore destro, soprattutto dopo la correzione radicale della tetralogia di Fallot, doppia origine dell'aorta e dell'arteria polmonare dal ventricolo destro, è necessario concentrarsi non solo sulla pressione nel l'atrio sinistro, ma anche sulla CVP o sulla pressione nell'atrio destro. Ciò è dovuto al fatto che nei pazienti con insufficienza ventricolare destra, i valori di pressione nell'atrio sinistro possono essere relativamente bassi: 10-11 mm Hg. Arte. contemporaneamente con numeri CVP elevati. Pertanto, la tattica della terapia infusionale, che prevede il mantenimento della pressione nell'atrio sinistro a un livello di 12-14 mm Hg. Art., come ottimale, dovrebbe essere trattato con cautela, poiché ciò può portare a un sovraccarico ancora maggiore del cuore destro e ad un'ulteriore diminuzione della gittata cardiaca.
Tamponamento cardiaco. Il tamponamento cardiaco è caratterizzato da: polso paradosso e bassa tensione sull'ECG, suoni cardiaci ovattati, presenza di un ampio mediastino sulla radiografia ed ecocardiograficamente - espansione della cavità pericardica. La diagnosi viene effettuata sulla base dei dati dell'ecocardiografia, dell'ECG e della radiografia. La puntura della cavità pericardica è una misura sia diagnostica che terapeutica. Altre misure terapeutiche che dovrebbero essere eseguite se si sospetta un tamponamento cardiaco comprendono la resternotomia, l'emostasi e la sostituzione del volume sanguigno.
Il trattamento principale per i pazienti con bassa gittata cardiaca sono le catecolamine.
Insufficienza cardiaca
Indipendentemente dalla causa dell'arresto cardiaco, le misure di rianimazione devono essere eseguite in stretta sequenza. Questo evita che si crei un'atmosfera di caos ed eccessivo nervosismo tra il personale medico in questi momenti estremamente importanti per il paziente.Il principio fondamentale durante la rianimazione è l'attuazione immediata di una serie di misure: l'uso della respirazione artificiale con ossigeno al 100%, massaggio cardiaco esterno, installazione di una flebo (se non installata) per la somministrazione endovenosa di bicarbonato di sodio al fine di correggere l'acidosi metabolica, così come la somministrazione di altri farmaci, la defibrillazione.
Se è impossibile eseguire immediatamente un ECG, la defibrillazione viene eseguita "alla cieca", poiché la probabilità di fibrillazione ventricolare è elevata e l'efficacia della defibrillazione diminuisce quando si perde tempo, ad es. questa procedura dovrebbe essere avviata il prima possibile. Tuttavia, prima della defibrillazione è necessario correggere l'acidosi metabolica e continuare un efficace massaggio cardiaco esterno per garantire una buona ossigenazione del miocardio. Se l'arresto cardiaco continua o si ripresenta dopo la defibrillazione, somministrare 1 ml di soluzione di epinefrina 1:10.000 (dose per adulti) attraverso una linea venosa centrale o per via intracardiaca.
Non è necessario iniziare la respirazione artificiale solo dopo l'intubazione. In determinate condizioni, ciò potrebbe richiedere più tempo, mentre una sacca Ambu è molto efficace nel garantire un adeguato scambio di gas polmonare. Va ricordato che i primi minuti della rianimazione possono determinarne il successo e non dovrebbero essere sprecati per eseguire l'intubazione all'inizio della rianimazione, a condizione che si trovino nelle vicinanze uno specialista esperto e gli strumenti necessari.
Dopo il ripristino dell'attività cardiaca, la somministrazione endovenosa di adrenalina continua, necessaria per migliorare il lavoro sistolico del cuore e anche per mantenere la resistenza periferica, che diminuisce con uno shock prolungato.
Le indicazioni per la somministrazione di cloruro di calcio sono arresto cardiaco primario, arresto ventricolare dopo defibrillazione, contrazioni ventricolari inefficaci, ipocalcemia, iperkaliemia. I gas ematici e gli elettroliti devono essere monitorati più frequentemente e l'arteria deve essere cateterizzata.
L'efficacia del massaggio cardiaco è determinata dallo stato delle pupille e del polso periferico. Se il massaggio cardiaco esterno è inefficace, si può utilizzare il massaggio cardiaco aperto, soprattutto quando si sospetta un tamponamento cardiaco.
In tutti i casi di arresto cardiaco è necessario iniziare molto rapidamente a combattere l'acidosi in via di sviluppo somministrando una soluzione di bicarbonato di sodio al 4%. A volte solo dopo aver ridotto l'acidosi è possibile ottenere un'efficace defibrillazione elettrica o una contrazione spontanea dei ventricoli. Queste misure di base, cioè la ventilazione artificiale con ossigeno al 100%, il massaggio esterno, la somministrazione di adrenalina e la correzione dell'acidosi, dovrebbero essere eseguite in tutti i casi.
Valutazione e controllo dell'apparato respiratorio
Gestione dei pazienti sottoposti completamente a ventilazione meccanica:1. Determinare il volume minuto di ventilazione dei polmoni alla velocità di 10-15 cm3 / kg, la frequenza della respirazione in base all'età, seguita dalla correzione di questi indicatori in base alla composizione dei gas nel sangue e ai livelli di ossigeno nel sangue in modo che:
- PC02 è stato mantenuto a 30-35 mm Hg. Arte.
- La Fi02 (concentrazione di 02 nell'aria inalata) deve essere ridotta se la P02 è superiore a 100 mm Hg. Arte.
- La Fi02 deve essere aumentata se la P02 è inferiore a 80 mmHg. Arte.
2. PEEP 4 cm aq. Arte. può essere utilizzato per la ventilazione meccanica prolungata.
3. La PEEP non viene utilizzata di routine, ma viene utilizzata se la P02 è inferiore a 80 mmHg. Arte. a Fi02 - 0,6, quando non vi è scarico intracardiaco di sangue da destra a sinistra.
4. La determinazione di routine dei gas nel sangue dell'arteria viene eseguita ogni 2 ore; con ventilazione meccanica prolungata - ogni 4 ore, osservando rigorosamente le regole di asepsi e antisettici.
5. A tutti i pazienti ricoverati nell'unità di terapia intensiva viene eseguita una radiografia del torace quotidiana per determinare la posizione del tubo endotracheale, l'ampiezza dell'ombra mediastinica, la presenza di pneumotorace, emotorace o linfotorace, edema polmonare e atelettasia.
6. I principali parametri della ventilazione meccanica devono essere accuratamente registrati in un'apposita scheda.
7. Monitorare lo stato di coscienza, il colore e l'umidità della pelle del paziente.
8. Girare il paziente da un lato all'altro ogni ora.
9. Aspirare regolarmente le secrezioni dall'albero tracheobronchiale con un catetere sterile. Prima dell'aspirazione è necessario un massaggio al torace da parte di uno specialista in fisioterapia (scuotimento, percussione del torace).
Disconnettere il paziente dal ventilatore
Il paziente deve essere trasferito alla respirazione spontanea in modo graduale, aumentando il periodo di respirazione spontanea e diminuendo i periodi di ventilazione meccanica.Criteri per l'estubazione dopo un periodo di respiro spontaneo (3-5 ore):
- piena coscienza del paziente;
- P02 arteriosa è superiore a 120 mm Hg. Arte. a 02 - 0,4-0,5 ossigeno e assenza di scarico di sangue intracardiaco da destra a sinistra;
- PC02 arterioso inferiore a 45 mmHg. Art.: volume corrente (espirazione) non inferiore a 5 mm/kg;
- capacità vitale dei polmoni (VC) non inferiore a 15 mm/kg;
- il paziente non avverte mancanza di respiro;
- L'auscultazione e la radiografia non rivelano patologie. Prima dell'estubazione, assicurarsi di:
- toilette del rinofaringe e della cavità orale;
- lavanda gastrica;
- toilette dell'albero tracheobronchiale.
Dopo l'estubazione, lavare nuovamente la cavità orale e il rinofaringe.
Ai pazienti estubati viene somministrato ossigeno attraverso un catetere nasale a una velocità di 6 L/min. Se P02 è inferiore a 80 mmHg. Art., è preferibile somministrare ossigeno attraverso una maschera facciale. Dopo l'estubazione, vengono nuovamente determinati i gas nel sangue.
Tracheotomia
Quanto più lungo è il tubo endotracheale nella trachea, tanto maggiore è il rischio di ulcerazione tracheale e di danni alle corde vocali. La corretta esecuzione della tracheotomia e un’ulteriore cura adeguata possono evitare queste complicazioni. La tracheostomia viene applicata il 7-10° giorno in anestesia generale. La testa dovrebbe essere gettata indietro il più possibile. Viene praticata un'incisione cutanea trasversale e la trachea viene esposta con una buona emostasi. Per i pazienti sottoposti a sternotomia mediana, l'incisione viene praticata il più in alto possibile per evitare la comunicazione con lo spazio retrosternale (rischio di sviluppare mediastenite).È meglio eseguire un'incisione tracheale sul 2-3o anello. È necessario evitare danni alla cartilagine cricoidea. I bordi della trachea vengono divaricati con supporti, il tubo endotracheale viene tirato indietro per liberare l'ingresso nella trachea e inserire il tubo tracheostomico. La ferita viene trattata con iodio, il tubo viene fissato con nastri speciali. È necessario avere una borsa Ambu pronta per la ventilazione manuale e un tubo di riserva. Dopo il completamento della manipolazione, vengono eseguite l'auscultazione e una radiografia di controllo.
Idratazione. La temperatura del liquido nell'umidificatore dovrebbe essere intorno ai 55°C per prevenire la crescita batterica. In questa modalità, la temperatura dell’aria erogata corrisponde approssimativamente alla temperatura corporea del paziente. I moderni umidificatori regolano la temperatura del gas fornito.
Equilibrio idrico ed elettrolitico
Numerosi fattori influenzano l’EBV:1. L'insufficienza cardiaca prima e dopo l'intervento chirurgico contribuisce alla ritenzione di sali e liquidi.
2. Il trattamento preoperatorio con diuretici per l'insufficienza cardiaca, a sua volta, può causare disidratazione.
3. L'emodiluizione utilizzata durante il CPB favorisce l'accumulo di liquidi in eccesso nel corpo.
4. Possibile disfunzione renale dopo bypass cardiopolmonare inadeguato.
5. La cosiddetta somministrazione di liquidi “nascosta” (non responsabile): durante la somministrazione di farmaci, il lavaggio di vari cateteri, la misurazione della CVP, ecc. Tipicamente, la quantità di liquidi in una giornata postoperatoria media è di 800 ml/m2, inclusa la somministrazione orale. Un regime simile è possibile con una diuresi corrispondente a 2/3 del normale, cioè 16 ml/kg o 700 mm/m2, che equivale a circa 1,2 litri al giorno o 50 ml/ora.
Fattori che influenzano l’equilibrio idrico ed elettrolitico nei pazienti dopo un intervento chirurgico a cuore aperto:
Metabolismo del potassio. Il livello ottimale di potassio nel plasma è 4-4,5 mmol/l. Il normale metabolismo del potassio nei pazienti cardiochirurgici è importante per tre ragioni: il potassio è necessario per la funzione muscolare, compreso il muscolo cardiaco; l'ipokaliemia porta ad una diminuzione della contrattilità e ad una maggiore eccitabilità dei ventricoli del cuore sullo sfondo dell'ipokaliemia, è possibile l'intossicazione da digitale; l'iperkaliemia è pericolosa a causa del possibile arresto cardiaco.
Ai pazienti con funzionalità renale normale devono essere somministrate 50-100 mmol di potassio al giorno. La dose endovenosa massima sicura di potassio è 1 mmol/kg/h, che corrisponde a 4 ml/kg di soluzione di cloruro di potassio al 2%. La dose di mantenimento giornaliera di potassio è pari a 23 mmol/kg di peso corporeo. Dopo le operazioni, il potassio viene prescritto sotto forma di una soluzione al 2% di cloruro di potassio, di cui 4 ml contengono 1 mmol di potassio (100 ml di soluzione contengono 25 mmol di potassio).
Il potassio è un farmaco potenzialmente pericoloso che, se utilizzato in modo errato (sovradosaggio), può causare arresto cardiaco. Pertanto, i preparati di potassio devono essere somministrati lentamente nelle grandi vene. Non è accettabile somministrare altri farmaci attraverso lo stesso catetere attraverso il quale viene somministrata la soluzione di potassio.
L'ipokaliemia è una diminuzione della concentrazione plasmatica di potassio al di sotto di 4,0 mmol/l. Per correggere una grave ipokaliemia (potassio plasmatico inferiore a 3,0 mmol/l), una soluzione al 2% di cloruro di potassio viene iniettata per via endovenosa in frazioni in ragione di 0,5 ml/kg di peso del paziente nell'arco di 1,5 ore con un intervallo di 20 minuti fino al raggiungimento del livello plasmatico. la concentrazione di potassio non raggiunge 4 mmol/l. Quindi viene prescritta una dose di mantenimento sotto forma di cocktail (soluzione di cloruro di potassio al 2% - 25 ml e soluzione di glucosio al 5% - 100 ml). Quando la concentrazione plasmatica di potassio è pari a 3,0-3,5 mmol/l, l'ipokaliemia può essere corretta mediante l'infusione di un cocktail: soluzione di cloruro di potassio al 2% - 50 ml, soluzione di glucosio al 5% - 100 ml.
In tutti i casi di correzione dell'ipokaliemia mediante somministrazione frazionata di potassio, è necessario eseguire un'analisi di controllo 30 minuti dopo la somministrazione dei preparati di potassio.
Iperkaliemia: livello di potassio plasmatico superiore a 5,5 mmol/l. La correzione dell'iperkaliemia richiede l'adozione di misure urgenti: interrompere la somministrazione della soluzione di cloruro di potassio; somministrare 100-200 ml di soluzione di glucosio al 40% con insulina, 10-40 mmol di bicarbonato di sodio; somministrare 20-40 mg di Lasix; iniettare 2-10 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10%.
Va ricordato che la quantità di potassio somministrata deve essere ridotta se il paziente sviluppa oliguria, acidosi progressiva e segni di aumentato catabolismo tissutale (sepsi).
Letteratura
1. Burakovsky V. I., Bockeria L. A., Lishchuk V. A., Gazizova D. Sh., Tskhovrebov S. V. et al. Tecnologia informatica per il trattamento intensivo: controllo, analisi, diagnosi, trattamento, formazione. - M., 1995.2. Tskhovrebov S.V., Lobacheva G.V., Sinyagin S.I. Principi di diagnosi e terapia intensiva dell'insufficienza ventricolare destra in pazienti dopo correzione radicale della tetralogia di Fallot // Vestn. AMNSSSR. - 1989.-№10. -CON. 63-67.
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4. Behrendt D. M., Austen W. G. Metodi di cura respiratoria prolungata // In: Carie del paziente in chirurgia cardiaca. - Boston: Little, Brown and Company, 1980. - P. 87-100.
5. Braimbridle M. V. et al. Bassa gittata cardiaca // In: Terapia intensiva cardiaca postoperatoria. - Londra-Edimburgo-Boston: Bl. Sci. Pubblicata, 1981. - P. 49-94.
Tskhovrebov S.V.
Parole chiave: infusione a velocità costante, IPA, formula di calcolo
Parole chiave: infusione a velocità costante, CRI, formula per CRIAbstract
Annotazione
L'articolo descrive i metodi per calcolare i farmaci per l'infusione a velocità costante.
Le modalità di calcolo dei farmaci per l'IRC sono descritte in questo articolo.
Introduzione
Sono sempre più numerose le raccomandazioni per la somministrazione di alcuni farmaci per via endovenosa in infusione a velocità costante (CI). E se recentemente questo era un "mal di testa" per i rianimatori che calcolavano le dosi di dopamina e norepinefrina, ora l'abilità di calcolare l'IPS sta diventando necessaria per la pratica quotidiana di qualsiasi medico. Infatti, oltre ai vasopressori e ai cardiotonici, ci sono altri farmaci che spesso sono più convenienti e meglio somministrati sotto forma di IPS: anestetici, analgesici, miorilassanti, procinetici, diuretici e talvolta antibiotici.
Come usare
Dal punto di vista farmacocinetico, l'IPA è giustificato per farmaci le cui piccole dosi hanno una breve emivita (ad esempio, la lidocaina), o per sostanze che hanno un volume di distribuzione relativamente piccolo, cioè solo questo metodo di somministrazione consente di mantenere una concentrazione plasmatica stabile di il principio attivo.
Purtroppo l’IPS è possibile solo utilizzando una pompa a siringa (pompa per infusione). Nella nostra pratica utilizziamo speciali "guide per infusione": comodi tubi che collegano la siringa e il catetere endovenoso. È tecnicamente possibile utilizzare una parte tagliata di un sistema di infusione a gravità convenzionale, ma ciò non è corretto, poiché la sterilità del sistema è compromessa al momento della sua raccolta. Inoltre, per collegare più linee di infusione, è conveniente utilizzare un apposito rubinetto a tre vie e una porta a T.
Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla scelta della soluzione di trasporto, ad es. soluzione con cui diluiremo il medicinale. Ad esempio, la dopamina e la dobutamina sono incompatibili con le soluzioni alcaline, ad es. Il vettore ideale per loro sarebbe la soluzione isotonica di cloruro di sodio. Trisol, al contrario, non funzionerà.
Diamo un'occhiata alla tecnica di calcolo utilizzando un esempio. I dati richiesti a questo scopo sono: il peso corporeo del paziente, la dose desiderata del farmaco per unità di tempo, la velocità di somministrazione desiderata della soluzione finita, il volume della siringa che utilizzeremo, la concentrazione del “ soluzione “madre”. Il nostro obiettivo è scoprire il volume del “liquore madre”, cioè soluzione dalla fiala, che deve essere aggiunta alla siringa con la soluzione veicolante.
Esempio
· Peso 7,5 kg.
· Lidocaina 40 mcg/kg/min (dose del farmaco).
· Velocità di somministrazione 4 ml/h (la velocità di infusione della soluzione di trasporto impostata sulla pompa di infusione viene selezionata arbitrariamente, a seconda della necessità di liquidi del paziente. Se vogliamo somministrare immediatamente il volume di infusione richiesto insieme al farmaco, allora è possibile scegliere una velocità più alta, se si tratta di un paziente con edema polmonare che non necessita di liquidi in eccesso, è possibile impostare la velocità minima (ad esempio, 1 ml/h), ovvero è possibile scegliere qualsiasi velocità conveniente o necessaria per noi.
· Siringa da 20 ml (se necessario, è possibile utilizzare una siringa da 10 ml o 50 ml, se la pompa di infusione lo consente).
· Lidocaina 2%. 1 ml di soluzione al 2% contiene 20 mg di principio attivo. 1 mg = 1000 mcg, cioè 1 ml di soluzione di lidocaina al 2% contiene 20.000 mcg di principio attivo.
Soluzione all'1% = 10 mg/ml
1 g = 1000 mg = 1000.000 mcg = 1000.000.000 ng
Utilizziamo il seguente algoritmo di calcolo:
1. Moltiplicare la dose per il peso corporeo dell'animale per 60 (se la dose è indicata per 1 minuto e non per 1 ora).
2. Moltiplicare per il volume della siringa in ml.
3. Dividere per la concentrazione dell'acqua madre. IMPORTANTE! Le unità di peso (mcg o mg) devono essere le stesse in cui è stata calcolata la dose!
4. Dividere per la velocità di introduzione della soluzione portante.
Totale: è necessario prendere 4,5 ml di una soluzione di lidocaina al 2%, portarli a 20,0 ml con una soluzione veicolo, ad esempio cloruro di sodio isotonico o soluzione di Ringer, e somministrare per via endovenosa alla velocità di 4 ml/ora.
Questa formula combina diversi calcoli passo passo.
Vogliamo somministrare lidocaina ad un cane di 7,5 kg ad una velocità di 40 mcg/kg/min.
Ciò significa che per 1 ora di infusione un cane del genere avrà bisogno di 7,5 kg × 40 mcg × 60 min = 18.000 mcg.
Se vogliamo erogare la soluzione ad una velocità di 4 ml/h e utilizziamo una siringa da 20 ml, allora dovremo aspirare la soluzione di lidocaina per 5 ore (20 ml: 4 ml/h = 5 ore, una siringa da 20 ml di questo passo basteranno 5 ore).
Se fossero necessari 18.000 mcg di lidocaina per 1 ora, allora sarebbero necessari 18.000 mcg × 5 = 90.000 mcg = 90 mg di lidocaina per 5 ore.
Sappiamo che 1 ml di lidocaina al 2% contiene 20 mg di soluzione per sapere quanto è necessario assumerne in ml per ottenere 90 mg si può fare una proporzione:
1 ml – 20 mg
X ml – 90 mg.
Ricordando le regole per il calcolo delle proporzioni dalla scuola, possiamo facilmente calcolare:
X = 90 × 1: 20 = 4,5 ml di lidocaina al 2% devono essere diluiti a 20 ml ed erogati ad una velocità di 4 ml/h.
Pertanto, puoi utilizzare la formula sopra indicata o calcolare secondo il piano.
1. Di quanto farmaco ha bisogno il paziente per 1 ora (peso in kg × dose in mcg/kg × 60 (se la velocità è mcg/kg/min, se la velocità è mcg/kg/ora, non è necessario moltiplicare per 60)).
2. Decidi per quante ore riempire la siringa.
3. Moltiplicare la quantità ottenuta nel passaggio 1 per il numero di ore: otteniamo la dose del farmaco in mcg richiesta per questa siringa.
4. Calcoliamo quanto sarà in ml, a seconda della concentrazione della soluzione nella fiala.
Importante! Quando si utilizza una velocità di iniezione multipla della dose del farmaco, non è necessario ripetere il calcolo per modificare la dose, è sufficiente modificare più volte la velocità del perfusore; Ad esempio, somministriamo lidocaina alla dose di 40 mcg/kg/min alla velocità di 4 ml/h per portare la dose a 25 mcg/kg/min è necessario ridurre la velocità della pompa a siringa a 2,5; ml/h, ecc.
Gli errori più comuni nei calcoli sono la moltiplicazione per un fattore 60 nei casi in cui la dose è indicata per 1 ora (ad esempio per dexmedetomidina o medetomidina) o per un giorno (ad esempio per cerucal) e l'uso di pesi diversi unità per la dose del farmaco e della soluzione madre.
Anche dopo un po' di allenamento, puoi calcolare facilmente l'IPA con un'equazione su una calcolatrice utilizzando la formula.
Esempio 1: Cane 23 kg, dopamina 5 mcg/kg/min, dopamina 4% in fiala, velocità di iniezione 5 ml/h, siringa 50 ml. Dopo qualche tempo si è deciso di modificare la dose a 7 mcg/kg/h. Quali sono le tue azioni?
Soluzione: siringa da 23 kg × 5 µg/kg/min × 60 min × 50 ml / 40.000 µg/ml / 5 ml/h = 1,725 ml.
Risposta: ≈ 1,7 ml di soluzione di dopamina al 4% deve essere diluito a 50,0 ml e somministrato ad una velocità di 5 ml/ora. Per aumentare la dose, è possibile aumentare la velocità di somministrazione a 7 ml/ora.
Esempio 2: Gatto 5 kg, dexmedetomidina 0,5 μg/kg/h, dexmedetomidina 0,01%, velocità di iniezione 10 ml/h, siringa 50 ml.
Soluzione: siringa da 5 kg × 0,5 μg/kg/h × 50 ml / 100 μg/ml / 10 ml/h = 0,125 ml.
Risposta: ≈ 0,13 ml di soluzione di dexmedetomidina allo 0,01% devono essere diluiti a 50,0 ml e somministrati ad una velocità di 10 ml/ora.
Esempio 3: Cane 8 kg, cerucal 2 mg/kg/giorno, cerucal 5 mg/ml, velocità 4 ml/h, siringa 20 ml.
Soluzione: La dose del farmaco è indicata per un giorno, ma il nostro compito rimane invariato: dobbiamo conoscere la quantità di soluzione madre da aggiungere alla siringa dell'IPA, quindi:
8 kg × 2 mg/kg/giorno * siringa da 20 ml / 24 ore / 5 mg/kg / 4 ml/ora = 0,667 ml.
Risposta: ≈0,67 ml di cerucal devono essere diluiti a 20,0 ml e somministrati ad una velocità di 4 ml/ora.
Esempio 4: Cane 9 kg, dobutamina 5 mcg/kg/min, velocità di iniezione 2,5 ml/h, dobutamina polvere liofilizzata, fiala da 250 mg, siringa da 20 ml. Dopo qualche tempo si è deciso di modificare la dose a 7 mcg/kg/min. Quali sono le tue azioni?
Soluzione: poiché la dobutamina è liofilizzata, dobbiamo prima preparare una soluzione “master”, per questo dobbiamo diluirla, ad esempio, con 20 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Otterremo così una soluzione madre con una concentrazione di 12,5 mg/ml (diluiamo 250 mg in 20 ml, che significa 250 / 20 = 12,5 mg/ml = 12.500 μg/ml).
Risposta: ≈ 1,7 ml della soluzione di dobutamina preparata viene diluita a 20,0 ml e somministrata a una velocità di 2,5 ml/ora. Per aumentare la dose a 7 mcg/kg/min, è necessario modificare la velocità di iniezione a 3,5 
DILUIZIONE E CALCOLO DELLA DOSE DI DOBUTAMINA
Azione farmacologica: Dobutamina Hexal è un agonista adrenergico prevalentemente beta-1 e un agonista adrenergico lieve alfa-1 e beta-2. Principale azione farmacologica: stimolante cardiaco. Un agente inotropo con effetto diretto. Il farmaco stimola direttamente i recettori adrenergici beta-1 del cuore, aumentando così la contrattilità miocardica e la gittata sistolica, con conseguente aumento della gittata cardiaca (MCV). Aumentano anche il flusso sanguigno coronarico e il consumo di ossigeno nel miocardio. La pressione sanguigna e la pressione del polso possono aumentare a causa di un aumento dei MOS. Il flusso sanguigno renale e la diuresi migliorano, facilitando la conduzione nel nodo atrioventricolare.
Farmacocinetica: L'effetto si sviluppa 1-2 minuti dopo l'inizio dell'infusione IV. La durata d'azione è mediamente inferiore a 5 minuti. Metabolizzato nel fegato, escreto dai reni.
Indicazioni:
1. Insufficienza cardiaca e polmonare acuta.
2. Cronaca insufficienza cardiaca congestizia.
3. MOC basso.
4. Sindrome da bassa gittata cardiaca dopo un intervento chirurgico al cuore.
5. Ipotensione acuta (shock).
6. Come strumento diagnostico per la cardiopatia ischemica.
7. Se necessario, completare la nutrizione parenterale nei pazienti con insufficienza cardiaca.
Regime di dosaggio: Individuale, a seconda della gravità. Per gli adulti: somministrato per via endovenosa. ad una velocità di 2,5-10 mcg/kg/min. Per i bambini: somministrato per via endovenosa. ad una velocità di 5-20 mcg/kg/min. È preferibile somministrarlo come infusione continua in vena centrale utilizzando diversi dispositivi di dosaggio (infusore, perfusore, “dosi-flow”) (Tabella 18).
Tabella 18
Tieni presente che:
1. La concentrazione della soluzione somministrata dipende dalle dosi e dal volume di liquido richiesto dal paziente, ma non deve superare 5 mg di dobutamina per 1 ml.
2. Le soluzioni devono essere utilizzate entro 24 ore.
3. Evitare il congelamento della soluzione.
4. Il colore rosa della soluzione indica una leggera ossidazione del farmaco senza perdita di attività se la somministrazione avviene entro i tempi consigliati.
5. La dobutamina iniettabile non può essere miscelata in un'unica soluzione e somministrata nello stesso sistema con altri farmaci.
6. La dobutamina è incompatibile con soluzioni alcaline e solventi contenenti bisolfato di sodio o etanolo.
Controindicazioni:
1. stenosi subaortica ipertrofica idiopatica;
2. feocromocetoma;
3. tachiaritmie;
4. fibrillazione ventricolare;
5. intolleranza individuale al farmaco;
Istruzioni speciali:
L'ipovolemia deve essere compensata prima della somministrazione. Non è raccomandato l'uso come adiuvante nello shock ipovolemico. Se vi è un'ostruzione al riempimento dei ventricoli o al deflusso del sangue dai ventricoli, la somministrazione di Dobutamina non migliora l'emodinamica. Con tamponamento cardiaco, stenosi valvolare aortica, stenosi subaortica ipertrofica idiopatica, è possibile una risposta inadeguata alla somministrazione. La somministrazione deve essere effettuata sotto costante monitoraggio della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e dell'ECG. Durante la somministrazione è necessaria la determinazione regolare degli ioni potassio nel siero del sangue.
Si raccomanda inoltre di monitorare la gittata sistolica cardiaca, la pressione di riempimento ventricolare, la pressione venosa centrale e la pressione dell'arteria polmonare. Durante la somministrazione è necessario monitorare la temperatura corporea e lo stato mentale del paziente.
Viene prescritto con cautela durante la gravidanza e nei bambini, anche se non sono stati identificati problemi pediatrici specifici che ne limitino l'uso nei bambini.
Prescrivere con cautela se il paziente presenta: acidosi metabolica, ipossia, fibrillazione atriale, glaucoma ad angolo chiuso, ipertensione polmonare, infarto miocardico o anamnesi di malattie vascolari occlusive.