Struttura
Osteosintesi della tibia con placca e perno: intervento di rimozione, riabilitazione quando si può camminare. Esercizio terapeutico per l'osteosintesi della tibia Osteosintesi della tibia con asta con revisioni di bloccaggio

Osteosintesi della tibia con placca e perno: intervento di rimozione, riabilitazione quando si può camminare. Esercizio terapeutico per l'osteosintesi della tibia Osteosintesi della tibia con asta con revisioni di bloccaggio

L’osteosintesi è il metodo più comune ed efficace per trattare i danni alle ossa e alle articolazioni nelle condizioni moderne. Oggigiorno se ne utilizzano diversi tipi. Molto spesso, tale trattamento è necessario per ripristinare le ossa tubolari delle estremità. In precedenza, il metodo più diffuso per trattare tali lesioni, insieme al gesso, era l'uso di dispositivi di fissazione transossea. Ma sono ingombranti e scomodi e spesso causano infezioni alle ferite. Pertanto, l’osteosintesi endomidollare è ora considerata più efficace per ripristinare l’integrità delle ossa tubulari.

Cos’è l’osteosintesi

Per trattare le lesioni ossee, oggigiorno viene sempre più utilizzata la chirurgia piuttosto che l’ingessatura. L’intervento di osteosintesi garantisce una fusione ossea più efficiente e rapida. Consiste nel fatto che i frammenti ossei vengono combinati e fissati con strutture metalliche, spilli, ferri da maglia o viti. L'osteosintesi, a seconda del metodo di applicazione di questi dispositivi, può essere esterna o sommergibile.

Il secondo metodo è suddiviso in osteosintesi intramidollare - fissazione dell'osso mediante aste inserite nel canale midollare, extramidollare, quando i frammenti vengono combinati utilizzando placche e viti, e transossea - eseguita da speciali dispositivi esterni con design a perno.

Caratteristiche del metodo

L'idea della fissazione intraossea dei frammenti fu proposta per la prima volta dallo scienziato tedesco Kushner negli anni '40 del XX secolo. Fu il primo ad eseguire l'osteosintesi endomidollare del femore. La verga che usò aveva la forma di un trifoglio.

Ma solo verso la fine del secolo la tecnica dell’osteosintesi endomidollare venne sviluppata e cominciò ad essere ampiamente utilizzata. Sono state sviluppate aste e altri impianti per l'osteosintesi bloccata, che consentono di fissare saldamente i frammenti ossei. A seconda dello scopo di utilizzo, variano per forma, dimensione e materiale. Alcuni perni e aste consentono di inserirli nell'osso senza perforare il canale, il che riduce la natura traumatica dell'operazione. Le moderne aste per l'osteosintesi endomidollare hanno una forma che segue le curve del canale osseo. Hanno un design complesso che consente loro di fissare saldamente l'osso e impedire lo spostamento dei frammenti. Le aste sono realizzate in acciaio medicale o leghe di titanio.

Questo metodo è privo di molti svantaggi e complicazioni delle strutture esterne. Ora è il modo più efficace per trattare le fratture periarticolari, i danni alle ossa tubolari della gamba, del femore, della spalla e in alcuni casi anche delle articolazioni.

Indicazioni e controindicazioni per l'uso

Questa operazione viene eseguita per fratture chiuse del femore, dell'omero e della tibia. Queste lesioni possono essere trasversali o oblique. È possibile utilizzare tale operazione se si sviluppa una falsa articolazione a causa di una fusione ossea impropria. Se la lesione è accompagnata da danni ai tessuti molli, è consigliabile posticipare l'osteosintesi, poiché esiste un alto rischio di infezione del sito di frattura. In questo caso l’operazione è più difficile da eseguire, ma risulterà anche efficace.

L'osteosintesi intramidollare è controindicata solo nelle fratture aperte complesse con danni estesi ai tessuti molli, nonché in presenza di una malattia infettiva della pelle nel punto in cui è necessario inserire il perno. Questa operazione non viene utilizzata nei pazienti anziani, poiché a causa di alterazioni degenerative del tessuto osseo, l'ulteriore introduzione di perni metallici può causare complicazioni.

Alcune malattie possono anche diventare un ostacolo all’osteosintesi endomidollare. Si tratta di artrosi in fase avanzata di sviluppo, artrite, malattie del sangue, infezioni purulente. L'operazione non viene eseguita sui bambini a causa della ridotta larghezza del canale osseo.

Tipi

L’osteosintesi intramidollare si riferisce alla chirurgia intraossea. In questo caso i frammenti vengono riposizionati e fissati con perno, asta o viti. A seconda del metodo di introduzione di queste strutture nel canale osseo, l'osteosintesi intramidollare può essere chiusa o aperta.

In precedenza, veniva utilizzato più spesso il metodo aperto. È caratterizzato dall'esposizione dell'area danneggiata dell'osso. I frammenti vengono confrontati manualmente e quindi un'asta speciale viene inserita nel canale midollare per fissarli. Ma il metodo chiuso di osteosintesi è più efficace. Richiede solo una piccola incisione. Attraverso di esso, un'asta viene inserita nel canale osseo utilizzando una guida speciale. Tutto ciò avviene sotto il controllo di una macchina a raggi X.

I perni nel canale possono essere installati liberamente o con bloccaggio. In quest'ultimo caso sono ulteriormente rinforzati su entrambi i lati con viti. Se l'osteosintesi viene eseguita senza blocco, ciò aumenta il carico sul midollo osseo e aumenta il rischio di complicanze. Inoltre, tale fissazione non è stabile in caso di fratture oblique ed elicoidali o sotto carichi rotazionali. Pertanto, è più efficace utilizzare aste di bloccaggio. Ora vengono prodotti con fori per viti. Questa operazione non solo fissa saldamente anche più frammenti, ma non porta alla compressione del midollo osseo, che ne preserva l'afflusso di sangue.

Inoltre, l'operazione differisce nel metodo di inserimento dell'asta. Può essere introdotto con la perforazione preliminare del canale del midollo osseo, che porta alla sua lesione. Ma recentemente vengono spesso utilizzate aste sottili speciali che non richiedono un'ulteriore espansione del canale.

Esistono tipi ancora meno comuni di osteosintesi intramidollare. I frammenti possono essere fissati con diverse aste elastiche. Nell'osso vengono inserite una barra diritta e due curve opposte l'una all'altra. Le loro estremità sono piegate. Con questo metodo non è necessario il calco in gesso. Un altro metodo è stato proposto negli anni '60 del XX secolo. Il canale midollare viene riempito con pezzi di filo metallico in modo da riempirlo ermeticamente. Si ritiene che questo metodo possa fornire una fissazione più duratura dei frammenti.

Nella scelta del tipo di osteosintesi, il medico si basa sulle condizioni del paziente, sul tipo di frattura, sulla sua posizione e sulla gravità del danno tissutale associato.

Osteosintesi aperta

Questa operazione è più comune perché più semplice e più affidabile. Ma, come ogni altra operazione, è accompagnata da perdita di sangue e violazione dell'integrità dei tessuti molli. Pertanto, le complicanze si verificano più spesso dopo l'osteosintesi intramidollare aperta. Ma il vantaggio di utilizzare questo metodo è la possibilità di utilizzarlo in trattamenti complessi insieme a vari dispositivi per la fissazione transossea. L'osteosintesi endomidollare separata aperta viene ora utilizzata molto raramente.

Durante l'intervento, l'area della frattura viene esposta e i frammenti ossei vengono confrontati manualmente senza l'uso di dispositivi. Questo è proprio il vantaggio del metodo, soprattutto quando i frammenti sono molti. Dopo aver confrontato i frammenti, vengono fissati con un'asta. L'asta può essere inserita in tre modi.

Con l'inserimento diretto è necessario esporre un altro pezzo di osso sopra la frattura. In questo punto, viene praticato un foro lungo il canale midollare e vi viene inserito un chiodo, utilizzandolo per confrontare i frammenti. Con l'inserimento retrogrado si inizia dal frammento centrale, confrontandolo con il resto, introducendo gradualmente il chiodo nel canale midollare. È possibile inserire l'asta lungo il conduttore. Anche in questo caso si parte dal frammento centrale.

Nell'osteosintesi intramidollare del femore, l'allineamento dei frammenti è solitamente così forte che non è necessaria l'applicazione del gesso. Se l'intervento viene eseguito sulla parte inferiore della gamba, sull'avambraccio o sull'omero, solitamente si conclude con l'applicazione di un calco in gesso.

Osteosintesi chiusa

Questo metodo è ora considerato il più efficace e sicuro. Dopo che è stato eseguito, non sono rimaste tracce. Rispetto ad altri interventi di osteosintesi presenta diversi vantaggi:

lievi danni ai tessuti molli;
poca perdita di sangue;
fissazione stabile delle ossa senza intervento nella zona della frattura;
breve tempo di funzionamento;
rapido ripristino delle funzioni degli arti;
non è necessario ingessare l'arto;
Possibilità di utilizzo per l'osteoporosi.

L'essenza del metodo di osteosintesi endomidollare chiusa è che un perno viene inserito nell'osso attraverso una piccola incisione. L'incisione viene praticata lontano dal sito della frattura, quindi le complicanze sono rare. Innanzitutto, utilizzando un apparecchio speciale, i frammenti ossei vengono riposizionati. L'intero processo operativo viene monitorato mediante radiografia.

Recentemente, questo metodo è stato migliorato. I perni di fissaggio presentano fori su ciascun bordo. Attraverso l'osso vengono inserite delle viti che bloccano il perno e ne impediscono il movimento e i frammenti ossei. Questa osteosintesi bloccata garantisce una fusione ossea più efficiente e previene complicazioni. Dopotutto, il carico durante il movimento è distribuito tra l'osso e l'asta.

La fissazione del sito della frattura con questo metodo è così forte che il giorno successivo è possibile somministrare un carico dosato all'arto ferito. L'esecuzione di esercizi speciali stimola la formazione del callo. Di conseguenza, l'osso guarisce rapidamente e senza complicazioni.

Una caratteristica dell’osteosintesi intramidollare bloccata è la sua maggiore efficienza rispetto ad altri metodi di trattamento. È indicato per fratture complesse, lesioni combinate e in presenza di numerosi frammenti. Questa operazione può essere eseguita anche nei pazienti obesi e nei pazienti con osteoporosi, poiché i perni che fissano l'osso sono fissati saldamente in più punti.

Complicazioni

Le conseguenze negative dell’osteosintesi endomidollare sono rare. Sono principalmente legati alla scarsa qualità delle aste di fissaggio, che possono corrodersi o addirittura rompersi. Inoltre, l'introduzione di un corpo estraneo nel canale del midollo osseo provoca la compressione e l'interruzione dell'afflusso di sangue. Può verificarsi la distruzione del midollo osseo, causando un’embolia grassa o addirittura uno shock. Inoltre, le aste diritte non sempre confrontano correttamente i frammenti di ossa tubolari, specialmente quelli che hanno una forma curva: tibia, femore e radio.

Recupero dopo l'intervento chirurgico

Il paziente può muoversi dopo l'osteosintesi intramidollare chiusa entro 1-2 giorni. Anche con un intervento chirurgico alla parte inferiore della gamba, puoi camminare con le stampelle. Nei primi giorni è possibile un forte dolore all'arto ferito, che può essere alleviato con antidolorifici. È indicato l'uso di procedure fisioterapeutiche per accelerare la guarigione. Assicurati di eseguire esercizi speciali, prima sotto la guida di un medico, poi da solo. Il recupero richiede solitamente dai 3 ai 6 mesi. L'operazione di rimozione dell'asta è ancora meno traumatica dell'osteosintesi stessa.

L'efficacia della fissazione ossea dipende dal tipo di lesione e dalla correttezza del metodo scelto dal medico. Le fratture con bordi lisci e un piccolo numero di frammenti guariscono meglio. L'efficacia dell'operazione dipende anche dal tipo di asta. Se è troppo spesso potrebbero verificarsi complicazioni dovute alla compressione del midollo spinale. Un'asta molto sottile non garantisce una presa salda e potrebbe addirittura rompersi. Ma ora tali errori medici sono rari, poiché tutte le fasi dell'operazione sono controllate da attrezzature speciali, che prevedono tutti i possibili aspetti negativi.

Nella maggior parte dei casi, le revisioni dei pazienti sull’intervento di osteosintesi endomidollare sono positive. Dopotutto, ti consente di tornare rapidamente alla vita normale dopo un infortunio, raramente causa complicazioni ed è ben tollerato. E l'osso guarisce molto meglio rispetto ai metodi di trattamento convenzionali.

Ho sempre pensato che le fratture gravi fossero qualcosa da considerare per le persone anziane. All'inizio di febbraio di quest'anno mi sono purtroppo rotto una gamba. Mentre stavo andando in ambulanza all'ospedale, pensavo che mi avrebbero messo il gesso e mi avrebbero lasciato andare a casa, ma mi hanno detto la terribile parola OPERAZIONE. In quel momento non avevo idea che tutto sarebbe stato così complicato, doloroso, difficile e lungo.

_________________________ Osteosintesi della tibia____________________

Penso che tutti abbiano sentito dire che attualmente sono in corso numerose riforme nel sistema medico. Alcune cose sono state fatte bene, altre meno. Il Ministero della Salute ha ricevuto numerose denunce e indignazioni. Nella nostra città, ad esempio, è stato chiuso un ospedale per la maternità. Ora le donne in travaglio sono costrette a recarsi in un'altra città, dove è stato costruito un moderno centro perinatale. Le future mamme hanno reagito con molta ansia a questa notizia. Ma coloro la cui vita è stata salvata grazie alle moderne attrezzature del nuovo centro sono sicuramente grati per questi cambiamenti.

Oltre ai moderni ospedali per la maternità, vengono costruiti moderni reparti traumatologici. A differenza dell'ospedale di maternità, nella nostra città è stato aperto un centro traumatologico. Al momento della frattura non avevo nemmeno sentito parlare della sua esistenza.

Un moderno centro traumatologico è ancora lo stesso ospedale in stile sovietico, in cui venivano portate costose attrezzature moderne e i chirurghi venivano addestrati per eseguire operazioni su di esse.

Non abbiamo nessuna delle bellezze e dei servizi mostrati in TV. Una sedia a rotelle è un lusso. Avevamo una sedia per stanza e veniva tolta se era necessario portare qualcuno a fare una radiografia. Cioè, il nostro reparto è stato fortunato.

E così, torno al mio punto di svolta. Mi hanno portato in ambulanza e mi hanno mandato a fare una radiografia. Il dolore era infernale. Una radiografia ha mostrato che entrambe le ossa erano rotte e spostate. Il chirurgo mi ha informato che avrei trascorso almeno 2 settimane in ospedale. Ha anche detto che ora mi avrebbero inserito un ago nel tallone e mi avrebbero messo in trazione. A quel tempo non sapevo nemmeno cosa fosse un cappuccio. Ma avevo una paura terribile che mi facessero dei buchi nel tallone.

Ho passato 5 giorni sul cofano! E questi sono i nostri centri moderni dove i pazienti dovrebbero trascorrere un minimo di tempo. Con mia sorpresa, i medici non avevano fretta con l'operazione. Capisco tutto, hanno la coda, i piani, ecc. Ma questi 5 giorni sono stati per me il periodo più difficile della mia vita.

Costo dell'operazione.

Come sapete, la nostra medicina è gratuita. Ma al momento del ricovero mi sono state offerte due opzioni: o lo faccio gratuitamente e il periodo di riabilitazione sarà lungo, oppure compro io stesso il metallo importato, quindi tutto sarà molto più semplice e veloce.

L'acquisto del metallo importato viene effettuato secondo uno schema molto strano. Il chirurgo ha esaminato me e le immagini per determinare la dimensione del perno necessario. Mi ha dato il numero di telefono di un "suo" ometto tramite il quale avrei dovuto ordinare io stesso questo metallo. Ho dato i soldi per il metallo a questo "mio ometto". Qual è il costo del metallo stesso, non lo saprò mai. Non saprò mai se il costo comprende un protetto del chirurgo ed eventuali altre spese. Ho pagato 40.000 rubli per il perno di metallo e la 4a vite.

Il giorno dell'operazione è stato per me l'evento più felice. durante la tua permanenza in ospedale. Prima dell'operazione mi è stato somministrato il diazepam (un tranquillante) in modo che potessi dormire e non preoccuparmi. Ma non mi preoccupavo senza di lui. Non avrei mai pensato che avrei aspettato l'operazione come una manna dal cielo. Per me questo evento ha segnato la fine del tormento nella cappa.

Durante l'osteosintesi mi è stato dato anestesia spinale. Una procedura completamente indolore. Durante l'operazione ho visto, sentito, capito e comunicato con i medici, ma non ho sentito nulla al di sotto della cintura. L'operazione è stata piuttosto divertente. I chirurghi erano più simili ai meccanici. I loro strumenti sono ferro, trapani, martelli, ecc.

Durante l'operazione mi hanno fatto più volte i raggi X. Le radiografie sono state effettuate direttamente sul tavolo operatorio. La foto è stata scattata digitalmente e visualizzata sul monitor. Ho potuto vedere i risultati delle immagini. Così, a poco a poco, ho visto che nella mia gamba apparivano uno spillo lungo quanto la tibia e quattro viti.

Dopo l'operazione sono tornata in reparto la persona più felice del mondo. L’anestesia era ancora in vigore e non sentivo alcun dolore. Non c'era alcun legame nel cappuccio. Non mi sentivo male.

Quando l'anestesia cessò, il dolore tornò, ma non così acuto come prima. Ho avuto la possibilità di spostarmi nel reparto saltando sulla gamba buona, spostarmi su una sedia a rotelle, lavarmi e mangiare stando seduto. Sono apparse così tante incredibili opportunità che è improbabile che una persona sana apprezzi.

Dopo l'operazione è necessario rimanere in ospedale per 12 giorni. Dato che la mia data di dimissione cadeva in un lungo fine settimana, ho implorato di tornare a casa il nono giorno dopo l'operazione.

Un parente medico mi ha tolto i punti il 12° giorno dopo l'operazione. Questa procedura non è affatto dolorosa, anzi spiacevole.

Antidolorifici

Mentre ero in ospedale, mi è stato iniettato Ketonal due volte al giorno. Nei primi giorni dopo l'ammissione, il suo effetto è durato 1-2 ore, non di più. Poi ho dovuto aspettare dieci ore fino all'iniezione successiva. Per esistere in qualche modo durante questo periodo, mi è stato consigliato di acquistare Nise (nimesulide). Nimesulide mi ha salvato a casa dopo la dimissione.

In ospedale mi è stato somministrato il diazepam (un tranquillante) tutti i giorni prima di andare a letto fino alla dimissione. Ad essere onesti, è stato spaventoso berlo; dopotutto è una droga narcotica. Ma non c’era ritiro o dipendenza da esso. Come effetto collaterale: vertigini e visione doppia.

In casa, come si dice, anche i muri guariscono.

Arrivando a casa, i primi giorni furono psicologicamente difficili. Nell'ospedale intorno a me c'erano gli stessi storpi. Ci hanno portato e portato via la colazione, il pranzo e la cena. A casa, ogni azione un tempo familiare veniva eseguita con grande difficoltà. L'importante è non dispiacersi per te stesso in questo momento!

Riabilitazione.

Durante l'operazione di osteosintesi non ho trascorso un giorno ingessato. Quelli che sono stati più fortunati di me con una frattura hanno ricevuto un gesso invece della mia trazione. Dopo l'intervento funziona la struttura metallica al posto del gesso.

Per un mese dopo l'operazione mi sono spostata saltando sulla gamba sana, cosa che mi faceva molto male, oppure con l'aiuto delle stampelle. Le stampelle sono un altro momento psicologico che deve essere vissuto. Non ho mai voluto vedermi con le stampelle o con un bastone.

All'inizio si muoveva con l'aiuto di due stampelle, poi con l'aiuto di una. A poco più di un mese dalla dimissione ero in grado di muovermi a casa senza supporto.

Oltre ai legamenti, ai muscoli e alle ossa danneggiati nel sito della frattura, il ginocchio attraverso il quale era stato inserito il perno era gravemente danneggiato. Il ginocchio impiega tanto tempo per riprendersi quanto i muscoli feriti.

Dopo un mese e mezzo potevo uscire per una breve passeggiata. È stata dura, ma ce l'ho fatta da sola!

Molte persone mi hanno detto che dopo una frattura del genere ci si può dimenticare dei tacchi – non crederci!!! È ancora più facile per me camminare con i tacchi che senza. Stando sui talloni, il ginocchio e il piede devono fare meno movimenti quando si cammina. A casa indossavo anche gli zoccoli a spillo.

Due mesi dopo l'intervento chirurgico,è necessario rimuovere una delle quattro viti. I chirurghi lo chiamano blocco. Sono andato in ospedale con le mie gambe per rimuovere la vite. Arrivò lei stessa alla fermata, salì sul minibus e, alzandosi in piedi, camminò insieme a tutti gli altri.

I medici guardarono con una certa sorpresa come già camminavo senza sostegno e con i tacchi alti. Ebbene, come spiegare loro che senza i tacchi non ci sarei arrivata....

L'operazione per togliere la vite è stata fatta abbastanza velocemente, 10-15 minuti. La maggior parte del tempo è stata spesa per rimuovere la vite che era cresciuta nell'osso. Anche dopo aver ricevuto l'iniezione di novocaina, mi sentivo come se il chirurgo stesse premendo e cercando di svitare la vite. Non pensavo che in un paio di mesi avrebbe avuto il tempo di crescere così saldamente. Mi hanno regalato la vite come souvenir:

Se andavo facilmente all’ospedale con le mie gambe, era molto difficile uscire. Ancora una volta, le caratteristiche della nostra medicina miracolosa. Vedendo che ero arrivato senza stampelle, non mi hanno offerto aiuto per scendere e raggiungere il taxi. Se non fosse stato per l'effetto della novocaina, non sarei tornato a casa.

Non me lo aspettavo, ma il recupero dopo aver rimosso la vite si è rivelato piuttosto difficile. Sono tornato alle stampelle e ho saltato sulla gamba buona. La gamba non mi faceva sempre male, ma solo quando la calpestavo. Il ginocchio e il punto da cui è stata rimossa la vite erano molto dolorosi. Il sito della frattura cominciò a far male. A quanto ho capito, dopo aver rimosso la vite di bloccaggio, le ossa si sono chiuse più vicine. In precedenza, la maggior parte del carico gravava sulla vite, ma ora si è spostato maggiormente sulle ossa. I muscoli nel sito della frattura sembravano gonfiarsi e diventare densi.

Un metodo alternativo di fissazione interna delle fratture della diafisi tibiale è l'osteosintesi AO.

È opportuno tuttavia limitarne l'utilizzo ai casi di fratture comminute del terzo superiore ed inferiore e di fratture oblique con piano ampio del terzo superiore della diafisi della tibia. Le fratture esposte di grado I e II non rappresentano una controindicazione alla fissazione ossea.

L'incisione cutanea viene praticata esattamente 1 cm verso l'esterno della cresta della tibia! ossa (Fig. 11.40). Nel terzo inferiore della gamba, la linea di incisione circonda la caviglia mediale. Il periostio è separato non più di 1-2 mm dalla linea di frattura. Una frattura lombare o obliqua viene ridotta (preferibilmente indirettamente) e i frammenti vengono tenuti in posizione utilizzando morsetti di riposizionamento. Il punto chiave dell'operazione è l'introduzione di 2-3 viti cefaliche interframmentarie. Le viti devono essere inserite perpendicolarmente al piano di frattura; in caso di configurazione di frattura complessa, al piano “medio”. Una deviazione dalla direzione perpendicolare superiore a 20° porta allo spostamento dei frammenti (Johner et al., 1983). Se in qualità! Se una vite interframmentaria utilizza una vite corticale con filettatura lungo tutta la sua lunghezza, il diametro del foro nello strato corticale adiacente deve essere almeno uguale al diametro esterno della filettatura della vite. Nello strato corticale distante, il diametro del foro della vite è 0,1-0,2 mm maggiore del diametro del suo corpo. Per tagliare una filettatura in un foro remoto, viene utilizzato un rubinetto, la cui forma della parte filettata corrisponde esattamente alla forma della vite. AO (Svizzera) sconsiglia l'uso di viti autofilettanti come viti di tensionamento.

Se vengono soddisfatte le condizioni specificate, la vite durante il serraggio crea compressione tra i frammenti e, quindi, è responsabile della stabilità dell'osteosintesi.

Il “tallone d'Achille” di un tale sistema è la connessione con foro filettato, il cui margine di sicurezza si esaurisce man mano che la vite viene serrata e il grado di compressione aumenta. Per proteggere questa connessione e migliorare le proprietà funzionali dell'osteosintesi, è necessario utilizzare inoltre una placca di neutralizzazione (protettiva) stretta e diritta da 3,5 mm, modellata con precisione sulla forma della superficie di contatto dell'osso. La placca è posizionata sulla superficie mediale o laterale della tibia ed è fissata a ciascuno dei frammenti principali (frammenti) con almeno due e nel terzo superiore della diafisi - con tre viti. Le teste delle viti devono trovarsi nei fori della placca in posizione neutra. Per fare ciò, quando si pratica un foro per una vite, è necessario utilizzare un centrapunte universale. L'inserimento impreciso delle viti nel foro della placca può portare allo spostamento incontrollato dei frammenti, alla perdita di stabilità del fissaggio, alla distruzione della vite stessa o alla diminuzione del suo fattore di sicurezza a causa dello sviluppo di precompressioni nella struttura.

Per fissare la placca a ciascuno dei frammenti, è consentito utilizzare viti autofilettanti o filettature pretagliate in entrambi gli strati corticali dell'osso utilizzando un maschio. Il passaggio aggiuntivo della vite interframmentaria attraverso la placca migliora significativamente la qualità della fissazione (Fig. 11.41).

In tutte le fasi della fissazione interna e soprattutto durante il processo di perforazione, la ferita viene irrigata con una soluzione antisettica. Prima di chiudere la ferita è necessario eseguire il drenaggio.

installazione di drenaggio tubolare. La fascia viene suturata solo se non esiste il pericolo di sviluppare la sindrome compartimentale. Un buon adattamento della pelle senza interruzione significativa della sua microcircolazione si ottiene utilizzando una sutura singola o continua secondo Donati o nella modifica Allgover. Il riposo a letto è prescritto per 2-3 giorni dopo l'intervento. All'arto viene data una posizione elevata. Il drenaggio sottovuoto viene rimosso dopo 24-48 ore. La possibilità di movimenti attivi precoci fin dai primi giorni dopo l’intervento chirurgico è il vantaggio principale dell’osteosintesi stabile.

Da 3-5 giorni si consiglia di camminare con le stampelle con carico parziale fino a 10 kg (peso degli arti). I punti vengono rimossi dopo 12-14 giorni. Dopo 6 e 12 settimane è necessario il monitoraggio radiografico. In assenza di segni radiologici e clinici di instabilità e presenza di elementi di fusione, si consiglia di aumentare il carico ponderale, che solitamente viene portato a pieno regime entro 12-16 settimane dall'intervento.

Trattamento chirurgico delle fratture extra-articolari della tibia prossimale

Secondo la classificazione AO, per parte prossimale della tibia si intende il suo segmento situato in un quadrato convenzionale, il cui lato superiore è una linea tracciata attraverso le superfici articolari dei condili tibiali tra i due punti estremi dei condili esterno e tibiale. condili interni. Il danno localizzato nel quadrato convenzionale può essere intra-articolare o extra-articolare. Entrambi sono spesso associati a danno neurovascolare. Nel trattare le fratture extra-articolari della tibia prossimale è necessario risolvere due problemi:

1) ripristino della corrispondenza tra l'asse della diafisi e il plateau;

2) creando un'adeguata stabilità.

Per stabilizzare una frattura metafisaria “alta” della tibia, è necessaria una significativa compressione interframmentaria, tenendo conto della grande lunghezza della leva e del peso del segmento dell'arto sotto la frattura. L'uso di viti a trazione interframmentaria per questo scopo è impossibile per le fratture trasversali e simili. Pertanto il problema della compressione interframmentaria viene risolto utilizzando la placca stessa, che in questo caso viene utilizzata come placca di compressione. Tuttavia, l'assenza di un collegamento rigido tra la piastra diritta e l'elemento attraverso il quale è collegata ai frammenti porta ad una significativa eccentricità della forza di compressione assiale, al verificarsi di un momento flettente oltre alla forza agente lungo l'asse ( XA Yanson, 1975). La conseguenza di ciò è la formazione di uno spazio a forma di cuneo tra i frammenti, una diminuzione dell'area di contatto reciproco, una perdita di stabilità e un cambiamento nell'asse della tibia. Pertanto, durante l'osteosintesi delle fratture extra-articolari della tibia prossimale, molti autori raccomandano l'uso di due placche dritte contemporaneamente, il che aumenta senza dubbio la morbilità. Più biologiche, a nostro avviso, sono le placche angolari proposte da JSC nel 1959 per l'osteosintesi dell'anca. Il loro utilizzo consente, per la presenza di un collegamento rigido tra la lama e la parte ossea, di trasferire la forza di compressione assiale all'interno delle anime delle sezioni del segmento, rendendo superfluo l'uso di un'altra piastra.

Lo svantaggio relativo dell'utilizzo delle piastre angolari è questo

stinchi senza impronta (scissione pura senza riduzione del volume dell'osso) e impressione (compressione dell'osso con diminuzione del suo volume) e con una combinazione di scissione e impronta.

Il trattamento chirurgico delle lesioni del piatto tibiale è finalizzato a ricostruire la superficie articolare, i legamenti e i menischi danneggiati, ripristinando l'asse del segmento, creando un'adeguata stabilità e, quindi, i prerequisiti per un trattamento funzionale precoce.

Una visione sufficiente della superficie di uno dei condili è fornita da un accesso arcuato esterno o interno, che inizia nella proiezione dello spazio articolare lateralmente o medialmente e, piegandosi, continua verso il basso per 0,5-1,0 cm verso l'esterno dalla tuberosità e dalla cresta del condilo. la tibia. Se è necessario esaminare il plateau su entrambi i lati, viene praticata un'incisione anteriore mediana longitudinale diritta nell'area dell'articolazione del ginocchio con separazione economica dei lembi cutanei-sottocutanei ai lati. I legamenti che sostengono la rotula vengono incisi pararotulei e separati dalla capsula articolare. Quest'ultimo viene tagliato trasversalmente su entrambi i lati del legamento rotuleo, inferiormente e parallelamente al menisco. Il menisco è retratto verso l'alto. Per isolare la superficie laterale della tibia, i muscoli estensori devono essere separati dal condilo laterale. Tuttavia in questo caso è necessario devitalizzare minimamente i frammenti ossei, lasciando la loro connessione con i tessuti molli. Nel caso di lesioni bicondilari molto complesse, è possibile ottenere un'esposizione estesa del piatto tibiale tagliando a Z il legamento rotuleo e sollevando la rotula, i legamenti pterigoidei, entrambi i menischi e la capsula articolare. In questi casi, al termine dell'intervento, la sutura del legamento reciso viene integrata dall'applicazione di un'ansa di filo di scarico tra il tendine del muscolo quadricipite femorale e la tuberosità tibiale.

Per le fratture del piatto intrarticolare incomplete senza impronta, viene utilizzata una placca base diritta stretta da 3,5 mm, a forma di T o a L. La placca viene modellata accuratamente e fissata al frammento principale (distale) sul lato danneggiato con tre o quattro viti corticali. Si esegue una radiografia di controllo e, dopo essersi accertati che le superfici articolari sono congruenti e non sono presenti deformità angolari, si completa la fissazione introducendo due o tre viti da spongiosa a compressione interframmentaria (Fig. 11.44, a, b). Nel caso di orientamento frontale del piano di frattura, la stabilizzazione si ottiene con l'aiuto di due o tre viti da spongiosa impiantate in direzione anteroposteriore (Fig. 11.44, c, d).

In caso di frattura da impronta intrarticolare incompleta, il frammento depresso viene ridotto, sostituendo il difetto formatosi nella metafisi con osso spongioso. La necessità di un innesto osseo viene determinata durante la pianificazione preoperatoria. L'innesto deve essere prelevato dal sito donatore prima che la frattura sia esposta. Se c'è un'impronta centrale senza spaccatura, il riposizionamento e la trombosi del difetto con osso spongioso vengono effettuati attraverso una finestra nello strato corticale del condilo. La stabilizzazione si ottiene inserendo una o due viti da spongiosa parallelamente al plateau (Fig. 11.45.1, 11.45.2). I risultati del riposizionamento devono essere confermati da radiografie di controllo. Nel caso di una combinazione di depressione e scissione, l'accesso all'area depressa dell'osso, il suo riposizionamento e la sostituzione del difetto metafisario con un innesto spongioso sono possibili dal lato della frattura stessa. Dopo la riduzione, la frattura viene fissata temporaneamente con fili di Kirschner. Questi ultimi vengono inseriti dal lato della lesione, perforando la pelle del lato opposto e lasciando le estremità degli aghi non più di 1-2 mm sopra l'osso. Questa tecnica consente di rimuovere successivamente i fili per trazione alle loro estremità distali e consente di posizionare facilmente la placca sul condilo rotto ai fini del trattamento definitivo.

stabilizzazione. I risultati del riposizionamento vengono controllati radiograficamente. Se le superfici articolari sono congruenti e c'è corrispondenza tra l'asse della diafisi e il piatto tibiale, allora i frammenti vengono fissati con una placca di supporto e viti da spongiosa interframmentarie (Fig. 11.46, 11.47). In presenza di concomitanti lesioni meniscali e legamentose, identificate visivamente e mediante prove da sforzo previa stabilizzazione delle lesioni ossee, l'intervento dovrà essere completato con il ripristino di tali strutture anatomiche.

Le caratteristiche del trattamento chirurgico delle fratture intrarticolari complete della tibia prossimale sono determinate dalla natura della distruzione del piatto e della metafisi. Se le componenti intrarticolari e metafisarie della frattura non sono sminuzzate (semplici secondo AO), il riposizionamento e la fissazione temporanea con fili di Kirschner non presentano molte difficoltà. La stabilizzazione finale si ottiene utilizzando una placca di supporto laterale della testa tibiale dedicata (LTHBF). Questo design ha una forma speciale della parte prossimale in conformità con l'anatomia dell'estremità superiore della tibia ed è caratterizzato da maggiore rigidità e resistenza rispetto alle placche a T e a L, poiché combina le proprietà di supporto, neutralizzazione e compressione (Fig. 11.48). Se, con una frattura intrarticolare completa, si verifica la distruzione sminuzzata di un condilo in combinazione con una semplice componente metafisaria della frattura, nella prima fase dell'intervento è consigliabile eseguire il riposizionamento e la fissazione temporanea con ferri da maglia per la metadiafisi del condilo con una superficie articolare intatta. Questo di solito è il condilo interno della tibia. Ulteriori azioni del chirurgo fino alla stabilizzazione finale sono simili a quelle descritte per una frattura intrarticolare incompleta con scissione e impronta. Nella fase finale, la fissazione viene ottenuta utilizzando una placca LTHBF o (meno comunemente) due placche (a forma di T e di L in combinazione con un tubolare “/3”) (Fig. 11.49).

In presenza di distruzione scheggiata delle superfici articolari di entrambi i condili, il riposizionamento e la fissazione presentano le maggiori difficoltà. Nella prima fase è necessario ricostruire il plateau e fissare temporaneamente i frammenti con fili di Kirschner, quindi riempire il difetto metafisario con osso spongioso. Il passo successivo è la fissazione temporanea della metaepifisi alla diafisi con ferri da calza con il ripristino dei corretti rapporti assiali. Dopo una radiografia di controllo, i fili di Kirschner vengono sostituiti con fissazione esterna con una o due placche simile a quella sopra descritta.

È richiesto un approccio speciale per le fratture del piatto comminute in combinazione con la distruzione metafisaria comminuta, che spesso si estende alla diafisi della tibia. Di norma, tali lesioni sono accompagnate da traumi significativi dei tessuti molli. L'unica opzione in questi casi è la ricostruzione del plateau con fissazione con due o tre viti da spongiosa e l'applicazione di un dispositivo di fissazione esterno all'esterno dell'area danneggiata, cioè coprendo l'articolazione del ginocchio. Dopo 2-3-4 settimane, quando il trofismo dei tessuti molli è migliorato, è necessario rimontare il dispositivo per liberare l'articolazione del ginocchio o sostituire la fissazione esterna con quella interna.

A partire da 3-5 giorni nel periodo postoperatorio, dopo che il dolore è diminuito, è necessario iniziare i movimenti attivi e passivi dell'articolazione del ginocchio. Dopo 4, 8, 12 settimane vengono eseguite le radiografie di controllo. L'inizio del carico con un quadro radiologico e clinico positivo è possibile per semplici lesioni intrarticolari dopo 8-10 settimane dalla data dell'intervento e per fratture comminute del piatto dell'impronta - dopo 12-16 settimane.

Riso. 11.40. Accesso all'asta tibiale: 1 cm verso l'esterno dalla cresta, sotto il malleolo mediale

Riso. 11.41. Frattura sminuzzata del terzo inferiore della diafisi tibiale, fissata con viti a trazione e placca di neutralizzazione:

a, b - tipo di frattura prima dell'intervento chirurgico; c, d - condizione dopo l'osteosintesi esterna.

Le frecce indicano tre viti di compressione che creano compressione interframmentaria e, quindi, stabilità della fissazione. Una delle viti viene inserita perpendicolarmente al piano di frattura attraverso la placca, le altre due all'esterno

Riso. 11.42. Radiografie del paziente M., 37 anni. Diagnosi: frattura sminuzzata chiusa non complicata della metafisi prossimale della tibia destra, frattura sottocapitata del perone:

a - prima dell'intervento chirurgico; b - osteosintesi con placca a compressione angolare;

c - dopo 16 settimane - fusione

Riso. 11.43. Paziente B., 33 anni, caposquadra, investito da un'auto il 10/05/95. Diagnosi: lesione combinata, frattura scomposta esposta di 1° grado del terzo superiore della tibia destra, frattura del terzo superiore del perone (a), contusione dei tessuti molli della gamba a livello della frattura, lesione craniocerebrale chiusa, commozione cerebrale, frattura dell'estremità sternale della clavicola destra. La ferita alla parte inferiore della gamba è stata pulita ed è stata applicata una trazione scheletrica smorzata all'osso del tallone. Man mano che la ferita guariva, il dolore ed il gonfiore dell'arto diminuivano, il paziente cominciava a muovere l'articolazione del ginocchio, portandone il volume a 90°. 40 giorni dopo l'infortunio è stata eseguita un'operazione di osteosintesi con una placca a ponte angolare con contatto limitato con posizionamento dell'impianto sulla superficie mediale della tibia (b). A questo punto, la mobilità patologica nella zona della frattura è rimasta e il test clinico è risultato negativo. La superficie di contatto dei frammenti viene evidenziata extraperiostale. Il rigenerato fibroso formato non è stato distrutto. La parte extraossea della placca viene fissata in modo neutro al frammento distale con quattro viti corticali. La ferita è stata drenata con due drenaggi tubolari per 48 ore. Non è stata effettuata alcuna immobilizzazione aggiuntiva. Cinque giorni dopo l'intervento il paziente camminava con le stampelle appoggiando il piede a terra. Dopo 6 settimane: fusione periostale e mobilità completa nelle articolazioni adiacenti. Si consiglia di iniziare a sostenere la gamba, che viene portata al pieno peso entro 10 settimane dall'intervento. 122 giorni dopo l'infortunio e 82 giorni dopo l'operazione ha iniziato a lavorare. Dopo 17 settimane è stata confermata la guarigione della frattura (c). La struttura è stata rimossa 7 mesi dopo l'osteosintesi (d). Risultato Schwarzberg dopo 1 anno - 3,0 (eccellente)

Riso. 11.44. Osteosintesi per fratture intrarticolari incomplete senza impronta della superficie articolare: a, b - la linea di frattura è orientata sul piano sagittale; c, d - la linea di frattura si trova frontalmente

Riso. 11.45.2. Osservazione clinica. Trattamento di una frattura depressa del condilo laterale della tibia sinistra: a - tomografia computerizzata; b - osteosintesi con elevazione del frammento depresso del condilo

Riso. 11.45.1. Fasi dell'osteosintesi per la frattura non divisa dell'impressione del condilo laterale della tibia:

a - tipo di frattura prima dell'intervento chirurgico; b - sollevare il frammento depresso attraverso la finestra nel condilo esterno della tibia;

c - condizione dopo l'innesto osseo e l'inserimento di una vite di posizionamento

Riso. 11.46. Fasi dell'osteosintesi per frattura intrarticolare incompleta con sdoppiamento e impronta: a - tipo di frattura prima dell'intervento chirurgico; b - riposizionamento con sostituzione del difetto con osso spongioso, fissazione temporanea con fili di Kirschner; c - risultato finale

>è. 11.45.1.

Riso. 11.45.2.

Riso. 11.47. Osservazione clinica dell'osteosintesi di una frattura sminuzzata da impronta del condilo laterale della tibia destra nel paziente L., 25 anni, con placca di supporto a T e viti da spongiosa compressive:

a - prima dell'intervento chirurgico; b - 12 settimane dopo l'osteosinesi - ripristino della funzione

Riso. 11.48. Utilizzo di una placca laterale per la testa tibiale per fratture intrarticolari complete della tibia prossimale:

a - vista frontale; b - vista laterale.

Riso. 11.49. Osteosintesi con placca ad L e terzo tubolare di frattura intrarticolare completa del segmento prossimale della tibia con distruzione sminuzzata del condilo laterale

- Nelle condizioni moderne, questo è il metodo più comune ed efficace per trattare le lesioni alle ossa e alle articolazioni. Oggigiorno se ne utilizzano diversi tipi. Molto spesso, tale trattamento è necessario per ripristinare le ossa tubolari delle estremità. In precedenza, il metodo più diffuso per trattare tali lesioni, insieme al gesso, era l'uso di dispositivi di fissazione transossea. Ma sono ingombranti e scomodi e spesso causano infezioni alle ferite. Pertanto, l’osteosintesi endomidollare è ora considerata più efficace per ripristinare l’integrità delle ossa tubulari.

Cos’è l’osteosintesi

Caratteristiche del metodo

La tecnica dell'osteosintesi endomidollare è efficace per le fratture periarticolari degli arti

Indicazioni e controindicazioni per l'uso

L'osteosintesi intramidollare è controindicata solo nelle fratture aperte complesse con danni estesi ai tessuti molli, nonché in presenza di una malattia infettiva della pelle nel punto in cui è necessario inserire il perno. Questa operazione non viene utilizzata nei pazienti anziani, poiché a causa di alterazioni degenerative del tessuto osseo, l'ulteriore introduzione di perni metallici può causare complicazioni.

Tipi

Si riferisce all'osteosintesi intramidollare chirurgia intraossea. In questo caso i frammenti vengono riposizionati e fissati con perno, asta o viti. A seconda del metodo di introduzione di queste strutture nel canale osseo, l'osteosintesi intramidollare può essere chiusa o aperta.

In precedenza, veniva utilizzato più spesso il metodo aperto. È caratterizzato dall'esposizione dell'area danneggiata dell'osso. I frammenti vengono confrontati manualmente e quindi un'asta speciale viene inserita nel canale midollare per fissarli. Ma è più efficace metodo chiuso di osteosintesi. Richiede solo una piccola incisione. Attraverso di esso, un'asta viene inserita nel canale osseo utilizzando una guida speciale. Tutto ciò avviene sotto il controllo di una macchina a raggi X.

Con l'osteosintesi endomidollare, un'asta viene inserita nel canale midollare

Nella scelta del tipo di osteosintesi, il medico si basa sulle condizioni del paziente, sul tipo di frattura, sulla sua posizione e sulla gravità del danno tissutale associato.

Per l'osteosintesi endomidollare vengono utilizzate aste di diverso design

Osteosintesi aperta

Osteosintesi chiusa

Questo metodo è ora considerato il più efficace e sicuro. Dopo che è stato eseguito, non sono rimaste tracce. Rispetto ad altri interventi di osteosintesi presenta diversi vantaggi:

lievi danni ai tessuti molli;
poca perdita di sangue;
fissazione stabile delle ossa senza intervento nella zona della frattura;
breve tempo di funzionamento;
rapido ripristino delle funzioni degli arti;
non è necessario ingessare l'arto;
Possibilità di utilizzo per l'osteoporosi.

L'operazione di osteosintesi endomidollare chiusa è poco traumatica e sicura

Complicazioni

Di solito, dopo tale operazione, il recupero avviene rapidamente; il carico misurato sull'arto può essere somministrato quasi immediatamente