Si apre il dotto della ghiandola salivare parotide. Ghiandola parotide Si apre il dotto della ghiandola salivare parotide

Regio parotideomasseterica

Nel tessuto sottocutaneo della regione sono presenti le arterie cutanee, la rete venosa sottocutanea, i rami dei grandi nervi auricolare e auricolotemporale, l'arteria trasversale del viso e i rami del nervo facciale che emergono dal letto della ghiandola parotide nella parte superiore e superiore. parti anteriori della ghiandola parotide.

Riso. 74. Differenze nella struttura della ghiandola salivare parotide e del dotto parotideo.
a - ghiandola parotide trapezoidale e dotto parotideo diritto; b - ghiandola parotide a forma semilunare e dotto arcuato; c - ghiandola parotide e dotto genicolato di forma triangolare; d - ghiandola parotide di forma ovale e dotto parotideo discendente.

Riso. 75. Proiezioni delle ghiandole salivari parotidee, sottomandibolari e sublinguali e dei loro dotti.

1 - ghiandola parotide; 2 - dotto parotideo; 3 - papilla parotide; 4 - ghiandola sottomandibolare; 5 - condotto sottomandibolare; c - ghiandola sublinguale; 7 - condotto sublinguale.

Più in profondità del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale si trovano la fascia parotidea e la fascia masseterica, che ricoprono la ghiandola parotide e il muscolo masticatorio e si collegano tra loro nei punti di contatto.

Riso. 76. Fossa postmascellare. Aperture ossee che consentono ai vasi sanguigni e ai nervi di passare fino al viso. Spazio cellulare interponeurotico della regione temporale. Vista da destra, di lato e leggermente di fronte (2/3).
La ghiandola parotide è stata rimossa; lo spazio cellulare interaponeurotico della regione temporale viene scoperto.

Muscolo massetere occupa la sezione anteriore della regione ed è costituito da due fasci con direzione delle fibre obliqua e verticale. A. masseterica e n. massetericus entrano nel muscolo masticatorio dall'interno e il nervo all'interno del muscolo va obliquamente in avanti e verso il basso. All'interno del muscolo masticatorio c'è un ramo della mandibola. La parte postero-superiore del ramo (processus condylaris), non ricoperta dal muscolo masticatorio, partecipa alla formazione dell'articulatio tempo-romandibularis. Le superfici articolari dell'articolazione temporo-mandibolare caput mandibulae e della fossa mandibulare, insieme al tuberculum articolare dell'osso temporale, sono rivestite da cartilagine fibrosa. Tra le superfici articolari si trova il discus articularis, cartilagine fibrosa biconcava, che divide la cavità articolare in due piani. La capsula articolare è attaccata ai bordi della cartilagine delle superfici articolari e del disco articolare. Esternamente l'articolazione è rinforzata da lig. laterale.

La parte posteriore della regione, così come la fossa retromascellare, è occupata dalla ghiandola parotide, che è adiacente: davanti - alla superficie posteriore ed esterna del muscolo masticatorio, al ramo della mandibola, al muscolo pterigoideo mediale , lig. sfenomandibolare e nella parte inferiore - alla ghiandola salivare sottomandibolare; dietro - al muscolo sternocleidomastoideo, al ventre posteriore del muscolo digastrico e al processo mastoideo; medialmente - al processo stiloideo con i muscoli che si estendono da esso (mm. stylohyoideus, styloglossus e stylopharyngeus), alla vena giugulare interna e all'arteria carotide interna più interna con i nervi situati vicino ad essi e al tessuto della parte anteriore del spazio parafaringeo; lateralmente - al grasso sottocutaneo; dall'alto - al canale uditivo esterno; dal basso - allo strato ispessito della seconda fascia, che va dalla guaina del muscolo sternocleidomastiale all'angolo della mascella inferiore e separa la ghiandola parotide dalla ghiandola sottomandibolare. Va tenuto presente che la ghiandola parotide non è direttamente adiacente agli elementi di cui sopra. Tra la ghiandola e loro si trova la fascia parotidea, che forma un letto per la ghiandola, circondandola su tutti i lati, ad eccezione del suo processo faringeo (pars profunda). L'intera ghiandola è penetrata dallo stroma del tessuto connettivo, che è una continuazione diretta della fascia parotide e collega saldamente la ghiandola con la sua capsula. Esternamente, la fascia parotide si collega alla fascia dei muscoli che limitano la ghiandola parotide, ed è attaccata anche al bordo della mascella inferiore, all'arco zigomatico, ai processi mastoideo e stiloide.

La stessa Glandula parotis, nel suo contorno esterno, può essere lunata, triangolare, ovale e trapezoidale.

Condotto escretore ghiandola salivare parotide(ductus parotideus), avente un diametro di 3-5 mm, lascia la ghiandola, molto spesso nel suo terzo superiore, e, arrotondando il bordo anteriore del muscolo masticatorio e passando attraverso il muscolo buccale, si apre nel vestibolo della cavità orale nella maggior parte dei casi a livello dei primi o dei secondi molari superiori.

A causa della variabilità nella posizione del condotto, la sua proiezione sulla guancia è meglio determinata dai confini di un triangolo, i cui lati sono le seguenti linee: la prima - dal bordo inferiore dell'incisivo mediale superiore a quello superiore bordo del canale uditivo esterno; il secondo - dalla parte anteriore del naso alla sommità del processo mastoideo; il terzo è perpendicolare all'arco zigomatico, restaurato dall'angolo della mascella inferiore.

Vasi e nervi importanti passano attraverso la ghiandola parotide e il suo letto.

L'arteria carotide esterna penetra nel letto ghiandolare attraverso la superficie inferomediale della fascia parotidea, alla quale è saldamente connessa la guaina dell'arteria; attraverso il parenchima della parte mediale della ghiandola, l'arteria è diretta verso l'alto e lateralmente verso il bordo posteriore del quarto medio superiore del ramo della mascella inferiore, dove si divide nei suoi rami terminali - a. mascellare e a. temporale superficiale.

Lateralmente all'arteria carotide esterna si trova la vena retromandibolare (v. retromandibularis), formata dalla fusione dei vv. temporalis superficialis, temporalis media, transversa faciei, maxillaris e vene della ghiandola parotide e del muscolo masticatorio.

Riso. 77. Rifornimento di sangue e innervazione dei denti delle mascelle superiore e inferiore. Spazio cellulare subgaleale della regione temporale. Vista da destra, di lato e leggermente di fronte (2/3).
La fascia temporale viene rimossa e vengono esposti il ​​muscolo temporale e il processo posteriore del cuscinetto adiposo buccale, situato all'esterno del muscolo; Sono stati aperti il ​​canale della mascella inferiore e i canali della mascella superiore, che portano i vasi sanguigni e i nervi ai denti.

Il nervo facciale, emergendo dal foro stilomastoideo, perfora la fascia parotide e direttamente alla base del processo stiloideo entra nel letto della ghiandola parotide, dove si divide in rami che formano il plesso parotideo nello spessore della ghiandola. Dividendosi a forma di ventaglio in avanti e verso l'esterno, i rami del plesso passano dietro e poi lateralmente dall'arteria carotide esterna e all'interno e all'esterno della vena retromandibolare. Avendo raggiunto la superficie esterna della ghiandola, i rami del nervo sotto forma di numerosi rr. temporales, zygomatici, buccales, marginalis mandibulae e colli passano attraverso la fascia parotidea e nel tessuto sottocutaneo si dirigono verso le aree corrispondenti dove innervano i muscoli facciali. R. colli innerva il muscolo sottocutaneo del collo.

Riso. 78. Articolazione temporomandibolare; destra (1,1/1).
a (vista laterale) - i legamenti dell'articolazione sono stati rimossi, la mascella inferiore viene tirata verso il basso e in avanti, in modo da poter vedere i piani superiore e inferiore dell'articolazione; b (vista dall'alto) - la testa articolare della mascella inferiore e il disco articolare ad essa collegato e ripiegato; l'inserzione del muscolo pterigoideo laterale è visibile lungo la periferia anteriore della testa e del disco articolare; c (vista dal basso) - fossa mandibolare dell'osso temporale, ricoperta di cartilagine.

Un altro nervo che passa attraverso il letto della ghiandola, p. auriculotemporalis, nasce dalla parte posteriore del terzo ramo del nervo trigemino, copre l'arteria meningea media e sopra a. maxillaris da sotto il processo articolare della mascella inferiore penetra nel letto della ghiandola, dove si trova medialmente all'arteria temporale superficiale. Qui il nervo si dirama verso la ghiandola parotide, il canale uditivo esterno, la membrana timpanica e il nervo facciale.

Riso. 79. Spazio cellulare temporopterigoideo della regione profonda del viso. La cavità mascellare e il rapporto delle radici dei denti della mascella superiore con essa. Vista da destra, di lato e leggermente di fronte (2/3).
La parte inferiore del muscolo temporale, le sezioni anteriore e media del ramo della mascella inferiore sono state rimosse e lo spazio cellulare temporopterigoideo è stato aperto. Viene trapanata la parete anteriore del seno mascellare e viene mostrato il rapporto tra il fondo del seno e le radici dei denti della mascella superiore.

Sotto la fascia parotidea sulla superficie della ghiandola e in profondità lungo l'arteria carotide esterna e la vena retromandibolare sono presenti nodi linfatici parotidei superficiali e profondi.

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23.1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLE PRINCIPALI GHIANDOLE SALIVARI

Ghiandole salivari è un gruppo di organi secretori di varie dimensioni, struttura e posizione che producono la saliva. Ci sono ghiandole salivari minori e maggiori. Ghiandole salivari minori (piccole). si trovano nella mucosa del cavo orale, in base alla loro posizione si distinguono: labiale, buccale, palatale, linguale, gengivale, e queste ghiandole si trovano anche nella mucosa del rinofaringe e delle tonsille. A ghiandole salivari principali relazionare parotide, sottomandibolare E sublinguale ghiandole.

Riso. 23.1.1. Ghiandola parotide (secondo V.P. Vorobyov, 1936).

Sono stati rimossi la pelle, il muscolo sottocutaneo del collo, la fascia parotido-masticatoria, i nervi e parzialmente i vasi sanguigni.

I - muscolo zigomatico; 2 - muscolo orbicolare dell'occhio; 3- dotto escretore della ghiandola parotide; 4- lobuli aggiuntivi della ghiandola; 5- muscolo masticatorio; 6 - ghiandola parotide; 7- arteria temporale superficiale; 8 - vena temporale superficiale; 9- muscolo sternocleidomastoideo;

10 - arteria carotide esterna;

II - vena giugulare esterna; 12 - osso ioide; 13 - ghiandola sottomandibolare; 14 - muscolo digastrico; 15 - vena facciale; 16 - arteria facciale; 17 - muscolo triangolare della bocca; 18 - muscolo buccale.

Ghiandola parotide(ghiandola parotide) - ghiandola salivare sierosa alveolare accoppiata situata nella regione parotido-masticatoria. È la più grande di tutte le ghiandole salivari. Si trova nella fossa retromascellare e sporge leggermente oltre i suoi limiti (Fig. 23.1.1). I confini della ghiandola sono: Sopra- arco zigomatico e canale uditivo esterno; dietro- processo mastoideo dell'osso temporale e muscolo sternocleidomastoideo; avanti- ricopre il segmento posteriore del muscolo masticatorio stesso; verso il basso- cade leggermente al di sotto dell'angolo della mascella inferiore; dal lato mediale- il processo stiloideo dell'osso temporale con i muscoli che ne partono e la parete della faringe. La ghiandola parotide è divisa in due lobi: superficiale e profondo. Il peso medio della ghiandola è di 20-30 g Nello stato invariato, la ghiandola è difficile da sentire sotto la pelle, perché è circondato sul lato esterno da una capsula di tessuto connettivo denso e continuo, mentre sul lato mediale la capsula è più sottile e non continua (in questo modo la ghiandola parotide comunica con lo spazio perifaringeo). Nei luoghi in cui la capsula è pronunciata, si fonde saldamente con i muscoli e la fascia. Numerosi processi si estendono dalla capsula della ghiandola al suo spessore, che formano lo stroma della ghiandola e lo dividono in lobuli separati, ma saldamente collegati. I piccoli dotti salivari dei lobuli si fondono in quelli più grandi (interlobulari), per poi unirsi gradualmente in dotti sempre più grandi e, infine, confluire nel dotto escretore della ghiandola parotide. Un condotto accessorio dal lobo accessorio della ghiandola parotide, che si trova sopra, sfocia in questo condotto sul bordo anteriore del muscolo masticatorio. Nel 60% dei pazienti viene rilevato un lobo aggiuntivo.

Riso. 23.1.2. Struttura morfologica della ghiandola parotide: a) in un bambino; b) nell'adolescenza; c) nella mezza età; d) vecchiaia (è presente degenerazione grassa e sclerosi del parenchima).

L'arteria carotide esterna passa attraverso lo spessore della ghiandola (emette i suoi rami - UN. temporale superficiale E UN. mascelle), vene - v. parotidee anteriori E posthores, in cui si fondono v. facciale, nervo facciale, nervo auricolotemporale, nonché fibre nervose simpatiche e parasimpatiche. Sono presenti linfonodi attorno alla ghiandola parotide e nel suo spessore (sezione 9.2, volume I di questa Guida).

La lunghezza della parte extraghiandolare del dotto escretore di solito non supera i 5-7 cm, il diametro (larghezza) - 2-3 mm. Negli anziani è più ampio che nei bambini. Di solito il dotto escretore parte dal confine del terzo superiore e medio della ghiandola. Il passaggio dalla parte intraghiandolare del condotto a quella extraghiandolare si trova piuttosto in profondità nella ghiandola. Pertanto, una parte della ghiandola parotide si trova sopra la parte extraghiandolare del dotto escretore. La direzione del dotto escretore può variare, ad es. può essere diritto, arcuato, ricurvo e molto raramente biforcato. Il dotto escretore della ghiandola parotide passa lungo la superficie esterna M. massetere, si piega sul davanti
paradiso e passando attraverso il tessuto adiposo della guancia e il muscolo buccale si apre sulla mucosa della guancia nel vestibolo della bocca (di fronte al secondo molare superiore).

Riso. 23.1.3. Struttura del parenchima della ghiandola con presenza di un linfonodo intraghiandolare. Microfotografia del tessuto della ghiandola parotide. Colorazione ematossilina-eosina.

Macroscopicamente la ghiandola parotide, a seconda dell'apporto sanguigno, ha un colore rosato o grigio-giallastro, una superficie bitorzoluta e una consistenza moderatamente densa. Nelle persone anziane, le ghiandole sono più chiare, più pesanti e di densità irregolare.

Le principali unità strutturali del parenchima della ghiandola parotide sono le sezioni secretorie terminali alveolari (acini), disposte in modo compatto in lobuli e costituite da cellule epiteliali ghiandolari, con piccoli dotti situati tra di loro. Le sezioni secretrici terminali sono rappresentate da cellule cilindriche piramidali, la cui ampia base è adiacente alla membrana basale (Fig. 23.1.2 - 23.1.3). Vicino alla bocca ci sono cellule caliciformi che secernono muco, che forma una barriera chimica alla penetrazione verso l'alto dei microbi attraverso i dotti nella ghiandola. Con l'età aumentano le zone del tessuto connettivo interlobulare, compaiono aree di degenerazione grassa del parenchima con diminuzione della massa delle sezioni secretrici terminali e atrofia del tessuto ghiandolare.

Ampio materiale sperimentale fornisce le basi per affermare che il parenchima delle ghiandole salivari produce sostanze biologicamente attive come gli ormoni: parotina - fattore di crescita nervosa ed epiteliale, timocina- fattore di trasformazione e altri (Fleming H.S., 1960; Suzuki J. et al., 1975; Rybakova M.G., 1982, ecc.).

Nelle persone praticamente sane, entro un'ora, la ghiandola parotide produce da 1 a 15 ml di saliva non stimolata (in media circa 5 ml). Normalmente il pH della saliva della ghiandola parotide varia da 5,6 a 7,6 (Andreeva T.B., 1965). Secondo la composizione della secrezione, la ghiandola parotide appartiene alle ghiandole puramente sierose.

Ghiandola sottomandibolare (ghiandola sottomandibolare) - ghiandola salivare alveolare accoppiata, in alcuni punti tubolare-alveolare, che si trova nel triangolo sottomandibolare del collo (Fig. 23.1.4).

Situato tra la base della mascella inferiore ed entrambi i ventri del muscolo digastrico. La parte laterale superiore della ghiandola è adiacente alla fossa omonima (fossa della ghiandola sottomandibolare) della mascella inferiore, raggiungendo il suo angolo da dietro, avvicinandosi all'addome posteriore M. digastrico, ai muscoli stiloioideo, ai muscoli sternocleidomastoideo e pterigoideo mediale, e anteriormente entra in contatto con l'ipoglosso e il ventre anteriore del muscolo digastrico. Per una parte considerevole della sua parte anteriore la ghiandola è ricoperta M. mylohyoideus, e dietro si piega sul bordo posteriore ed entra in contatto con la ghiandola sublinguale. Vicino all'angolo della mandibola, la ghiandola sottomandibolare si trova vicino alla ghiandola parotide.

Riso. 23.1.4. Ghiandole sottomandibolari e sublinguali, vista interna (secondo V.P. Vorobyov,

Sezione mediana del pavimento della bocca e della mandibola; la mucosa viene rimossa; sono evidenziati i dotti ghiandolari.

1- muscolo pterigoideo mediale; nervo 2-linguale; 3- piccoli dotti sublinguali; 4- bocca del dotto escretore della ghiandola sottomandibolare; 5- grande dotto sublinguale; 6- corpo della mascella inferiore; 7- ghiandola sublinguale; 8-dotto escretore della ghiandola sottomandibolare; 9- muscolo maxilloioideo; 10- ghiandola sottomandibolare.

Pertanto, il letto della ghiandola sottomandibolare è limitato: dall'interno il diaframma del pavimento della bocca e il muscolo ioglosso; al di fuori- la superficie interna del corpo della mascella inferiore; da sotto- il ventre anteriore e posteriore del muscolo digastrico e il suo tendine intermedio.

Il dotto escretore della ghiandola sottomandibolare, di regola, parte dalla sua sezione superomediale. Piegandosi sul bordo posteriore del muscolo miloioideo, si trova sul lato laterale del muscolo miloioideo e quindi passa tra esso e il muscolo miloioideo. Successivamente passa tra la ghiandola sublinguale e il muscolo genioglosso situato più medialmente. Il dotto escretore si apre sulla mucosa del pavimento della bocca, dal lato del frenulo della lingua. Nel sito dello sbocco del condotto, la mucosa forma un'elevazione chiamata caruncola sublinguale (caruncola sublinguale). La lunghezza del dotto escretore della ghiandola sottomandibolare non supera i 5-7 cm e la larghezza (diametro) del lume è 2-4 mm (A.V. Klementov, 1960). L'imboccatura del dotto escretore è significativamente più stretta rispetto alla ghiandola parotide (PA. Zedgenidze, 1953; L. Sazama, 1971).

La capsula ghiandolare si forma dividendo lo strato superficiale della fascia stessa del collo. La capsula è densa all'esterno e sottile all'interno. Tra la capsula e la ghiandola si trova del tessuto adiposo sciolto, che facilita la rimozione della ghiandola (in assenza di alterazioni infiammatorie) dai tessuti molli circostanti. I linfonodi si trovano nel letto fasciale della ghiandola (sezione 9.2, volume I di questo Manuale). Il peso della ghiandola è in media da 8 a 10 g e dopo i 50 anni il peso della ghiandola diminuisce (A.K. Arutyunov, 1956). La consistenza della ghiandola è moderatamente densa, il colore è giallo-rosato o giallo-grigio.

L'apporto di sangue alla ghiandola sottomandibolare è fornito dalle arterie facciale, linguale e sottomentoniera. L'arteria facciale entra nella parte posteriore del triangolo sottomandibolare (parte dall'arteria carotide esterna). È coperto dal ventre posteriore del muscolo digastrico e il punteruolo dal muscolo ioide. In questo punto va obliquamente verso l'alto e in avanti, molto spesso situato sotto la ghiandola. Meno comunemente passa dietro la ghiandola, molto raramente si trova sulla ghiandola. Lungo il bordo della mascella inferiore, lungo la superficie esterna della ghiandola, dall'arteria facciale si diparte l'arteria sottomentoniera, che dà piccoli rami alla ghiandola. Nella parte posteriore della superficie inferiore esterna della ghiandola, tra questa e l'aponeurosi, si trova la vena facciale.

Nervo linguale, emergendo dallo spazio tra i muscoli pterigoidei, si trova direttamente sotto la mucosa del pavimento della cavità orale e passa tra essa e il polo posteriore della ghiandola sottomandibolare. La posizione del nervo linguale deve essere presa in considerazione quando si eseguono interventi chirurgici sul dotto escretore della ghiandola. Nervo ipoglosso entra nel triangolo sottomandibolare tra il ventre posteriore del muscolo digastrico e la superficie esterna del muscolo ioglosso. Trovandosi sul muscolo, il nervo scende formando un arco, convesso verso il basso e ricoperto dalla ghiandola. In caso di processi infiammatori cronici nella ghiandola sottomandibolare, il nervo può essere in aderenze e possono verificarsi danni durante l'estirpazione della ghiandola.

Nervo facciale, o meglio il suo ramo marginale, corre circa 1 cm sotto il bordo inferiore della mascella inferiore. Pertanto, viene praticata un'incisione nella regione sottomandibolare 1,5-2 cm sotto il bordo inferiore della mascella. Riceve fibre di ferro secretorie dal ganglio sottomandibolare vegetativo (ganglio).

Nelle persone sane, nell'arco di un'ora vengono prodotti da 1 a 22 ml di saliva non stimolata (in media circa 12 ml). Nella saliva della ghiandola sottomandibolare il pH varia da 6,9 a 7,8 (T.B. Andreeva, 1965).

Per la natura della secrezione, la ghiandola sottomandibolare è mista, cioè sieroso-mucoso.

L'epitelio dei dotti è lo stesso della ghiandola parotide, con l'unica differenza che spesso è multistrato (P. Rother, 1963). Ciò può spiegare la significativa resistenza alla pressione di contrasto (durante la scialografia) o al liquido di lavaggio (durante il trattamento delle malattie infiammatorie della ghiandola).

Ghiandola sublinguale{ G. sublinguale) - La ghiandola salivare tubolare-alveolare accoppiata si trova sul fondo della cavità orale. La ghiandola sublinguale è situata nello spazio cellulare del pavimento della bocca tra il frenulo della lingua e la proiezione del dente del giudizio. Al di fuori La ghiandola è adiacente alla superficie interna del corpo della mascella inferiore (alla rientranza della ghiandola sublinguale). Dall'interno confina con i muscoli ipoglosso e genioglosso (ad esso sono adiacenti il ​​nervo linguale, i rami terminali del nervo ipoglosso, l'arteria e la vena linguale e il dotto escretore della ghiandola sottomandibolare). Da sotto- situato nello spazio tra i muscoli miloioideo e mento-ioideo. Sopra- mucosa del pavimento della bocca. La ghiandola è circondata da una capsula sottile, dalla quale si estendono i setti, che dividono la ghiandola in lobuli (Fig. 23.1.4).

Il peso della ghiandola è in media da 3 a 5 g. Le sue dimensioni variano (lunghezza in media da 1,5 a 3 cm). Il colore della ghiandola è grigio-rosa. La ghiandola ha aspetto lobulare, soprattutto nelle sezioni posterolaterali, ed è dotata di propri condotti separati, chiamati piccoli dotti sublinguali. Questi ultimi si aprono lungo la piega sublinguale nella parte inferiore della bocca. La maggior parte della ghiandola è raccolta in un dotto comune, che sfocia nel dotto escretore della ghiandola sottomandibolare vicino alla sua bocca. La lunghezza del dotto escretore comune va da 1 a 2 cm e il diametro va da 1 a 2 mm. È estremamente raro che il dotto escretore della ghiandola sottolinguale possa aprirsi da solo vicino all'imboccatura del dotto escretore della ghiandola sottomandibolare. La ghiandola viene rifornita di sangue dall'arteria sublinguale (parte dall'arteria linguale), il deflusso venoso avviene attraverso la vena sublinguale. Riceve innervazione simpatica dal ganglio sublinguale autonomo. Innervazione: dal nervo linguale.

Secondo la composizione della secrezione, la ghiandola sublinguale appartiene alle ghiandole sierose-mucose miste.

In un adulto la secrezione di saliva è di circa 1000-1500 ml al giorno, e molto dipende da come questa secrezione viene stimolata dal cibo e da altri impulsi esterni ed interni (L. Sazama, 1971).

Secondo una ricerca di W. Pigman (1957), delle ghiandole salivari maggiori, il 69% della saliva viene secreta dalle ghiandole sottomandibolari, il 26% dalle ghiandole parotidi e il 5% dalle ghiandole sublinguali.

La secrezione delle ghiandole salivari minori viene valutata utilizzando carta da filtro di una certa massa, che viene pesata dopo lo studio (V.I. Yakovleva, 1980). Il numero medio di ghiandole salivari minori secrete è determinato in un'area della mucosa pari a 4 cm 2. Gli indicatori che si verificano normalmente in persone praticamente sane sono presentati nella Tabella 9.1.2 (Volume I di questa Guida).

La saliva contiene lisozima (vedere Tabella 9.1.1, Volume I di questa Guida), amilasi, fosfatasi, proteine, sodio, potassio, calcio, fosforo, magnesio, parotina e altre sostanze chimiche, fattori endocrini, enzimi.

In conclusione, vorrei ricordarvi che ai nomi dei dotti delle principali ghiandole salivari sono associati anche i nomi degli scienziati. Così viene comunemente chiamato il dotto della ghiandola parotide Quello di Stenon(Stenonii), sottomandibolare - Wharton(Wartonii), dotto principale della ghiandola sublinguale - Bartalin(Bartalinii), e i piccoli condotti della ghiandola sublinguale -rivinio(Rivini).

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Ci sono ghiandole salivari minori e maggiori. Quelli minori includono labiale, buccale, molare, linguale e palatale. Queste ghiandole si trovano nelle aree corrispondenti della mucosa orale e qui si aprono i loro dotti. Grandi ghiandole salivari 3 paia: parotide, sottomandibolare e sublinguale; si trovano all'esterno della mucosa orale, ma i loro dotti escretori si aprono nella cavità orale (Fig. 1).

Riso. 1. Ghiandole della bocca, destra, vista laterale:

1 - muscolo buccale; 2 - ghiandole molari; 3 - ghiandole buccali; 4 - ghiandole labiali; 5 - labbro superiore; 6 - lingua; 7 - ghiandola linguale anteriore; 8 - labbro inferiore; U - grande dotto ipoglosso; 11 - mascella inferiore; 12 - piccoli dotti sublinguali; 13 - ventre anteriore del muscolo digastrico; 14 - ghiandola salivare sublinguale; 15 - muscolo miloioideo; 16 - condotto sottomandibolare; 17 - ghiandola salivare sottomandibolare; 18 - muscolo stiloioideo; 19 - ventre posteriore del muscolo digastrico; 20 - muscolo masticatorio; 21 - parte profonda della ghiandola salivare parotide; 22 - parte superficiale della ghiandola salivare parotide; 23 - fascia parotide; 24 - fascia masticatoria; 25 - ghiandola salivare parotide accessoria; 26 - dotto parotideo

1. Ghiandola parotide(glandula parotidea) ghiandola alveolare complessa, la più grande di tutte le ghiandole salivari. Distingue il frontale, parte superficiale (pars superficialis), e ritorno, profondo (pars profunda).

Parte di superficie La ghiandola parotide si trova nella regione parotido-masticatoria, sul ramo della mandibola e del muscolo masticatorio. Ha una forma triangolare. In alto, la ghiandola raggiunge l'arco zigomatico e il canale uditivo esterno, dietro - il processo mastoideo e il muscolo sternocleidomastoideo, sotto - l'angolo della mascella, davanti - il centro del muscolo masticatorio. In alcuni casi forma 2 processi: quello superiore, adiacente alla parte cartilaginea del canale uditivo esterno, e quello anteriore, situato sulla superficie esterna del muscolo masticatorio.

La parte profonda della ghiandola si trova in fossa postmandibolare e lo riempie completamente. Dall'interno, la ghiandola è adiacente al muscolo pterigoideo interno, al ventre posteriore del muscolo digastrico e ai muscoli che originano dal processo stiloideo. La parte profonda può anche avere 2 processi: faringeo, che si estende fino alla parete laterale della faringe, e inferiore, che scende verso la parte posteriore della ghiandola sottomandibolare.

La ghiandola salivare parotide è costituita da singoli acini che si collegano in piccoli lobuli che formano i lobi. Salivare intralobulare i dotti escretori formano i dotti escretori interlobulari e interlobari. Collegando i condotti interlobari, un comune dotto parotideo (dotto parotideus). L'esterno della ghiandola è ricoperto da una capsula fasciale, che si forma fascia parotide(per la parte superficiale) e la fascia dei muscoli che delimitano la fossa mandibolare (per la parte profonda).

Condotto parotideo(dotto parotideo) esce dalla ghiandola nella sua sezione anterosuperiore e si trova sui muscoli masticatori e buccali parallelamente all'arco zigomatico, 1 cm sotto di esso. Perforando il muscolo buccale, il condotto si apre sulla mucosa della guancia a livello del 2° molare superiore. A volte si trova sopra il dotto parotideo ghiandola parotide accessoria (glandula parotidea accessoria), il cui dotto escretore sfocia nel condotto principale. La proiezione del condotto parotideo è determinata da una linea che va dal bordo inferiore dell'apertura uditiva esterna all'ala del naso.

I rami del nervo facciale si trovano nello spessore della ghiandola parotide. Durante le operazioni sulla ghiandola per tumori e parotite purulenta, i rami del nervo possono essere danneggiati, quindi dovresti conoscere la proiezione dei rami del nervo facciale nella regione della ghiandola. I rami corrono radialmente rispetto al lobo dell'orecchio.

L'approvvigionamento di sangue viene effettuato dai rami arteria carotide esterna: facciale, auricolare posteriore, temporale superficiale. Il drenaggio venoso dalla ghiandola avviene in vene parotidi, che scorre nelle vene mandibolari e facciali.

I vasi linfatici della ghiandola drenano nei linfonodi parotidei. Ci sono nodi di inserzione sulla superficie esterna della ghiandola.

L'innervazione è effettuata dai rami parotidei nervo auricolotemporale. Le fibre secretorie provengono come parte di questi rami dal ganglio dell'orecchio. Inoltre, i nervi simpatici si avvicinano alla ghiandola lungo le arterie che la riforniscono.

2. Ghiandola sottomandibolare(glandula submandibularis) - una ghiandola alveolare complessa, di dimensioni medie tra tutte e tre le ghiandole, si trova nello spazio cellulare sottomandibolare (Fig. 2). Superficie esterna superiore la ghiandola è adiacente alla fossa sottomandibolare sulla superficie interna della mascella inferiore, dietro - al ventre posteriore del muscolo digastrico, di fronte - al ventre anteriore del muscolo digastrico. Suo superficie interna situato sul muscolo miloioideo e parzialmente sul muscolo miloioideo, sul bordo posteriore del quale è adiacente alla ghiandola sublinguale, essendo separato da essa solo dalla fascia. Il bordo inferiore della ghiandola copre il ventre posteriore del muscolo digastrico e del muscolo stiloioideo. Nella parte superiore, il bordo posteriore della ghiandola si avvicina alla ghiandola salivare parotide ed è separato da essa da una capsula fasciale. La ghiandola ha forma ovoidale irregolare ed è composta da 10-12 lobuli. Esso ha processo anteriore, che si estende anteriormente, nello spazio tra il bordo posteriore del muscolo miloioideo e il muscolo ioide. La fascia propria del collo costituisce la guaina fasciale della ghiandola salivare sottomandibolare.

Riso. 2. Ghiandole salivari sottomandibolari e sublinguali, vista dall'alto. (La lingua e la mucosa del pavimento della bocca vengono rimosse):

1 - bocca del dotto sottomandibolare; 2 - colonna vertebrale mentale; 3 - muscolo miloioideo; 4 - muscolo ioglosso (tagliato); 5 - corno maggiore dell'osso ioide; 6 - corpo dell'osso ioide; 7 - piccolo corno dell'osso ioide; 8: muscolo genioioideo; 9 - ghiandola salivare sottomandibolare; 10: arteria e nervo maxilloioideo; 11 - arteria e nervo alveolare inferiore; 12-nervo linguale; 13—ghiandola salivare sublinguale; 14 - condotto sottomandibolare; 15 - grande condotto ipoglosso

Produzione condotto sottomandibolare(dotto sottomandibolare) origina dal processo anteriore sopra il muscolo miloioideo. Successivamente passa sotto la mucosa del pavimento della bocca lungo la superficie interna della ghiandola sublinguale e si apre papilla sublinguale insieme al condotto della ghiandola sublinguale.

La ghiandola viene rifornita di sangue dal viso, submentale e le arterie linguali, il sangue venoso scorre attraverso le vene con lo stesso nome.

I vasi linfatici della ghiandola trasportano la linfa ai linfonodi situati sulla superficie della ghiandola ( linfonodi sottomandibolari).

La ghiandola è innervata da rami ganglio del nervo sottomandibolare, così come i nervi simpatici che si avvicinano alla ghiandola lungo le arterie che la riforniscono.

3. Ghiandola sublinguale(glandula sublingualis) si trova sul fondo della cavità orale, nella zona delle pieghe sublinguali (vedi Fig. 2). La ghiandola ha forma ovoidale o triangolare, è composta da 4-16 (solitamente 5-8) lobuli. Raramente (nel 15% dei casi) è presente un processo inferiore della ghiandola sublinguale che penetra attraverso lo spazio del muscolo miloioideo nel triangolo sottomandibolare. La ghiandola è ricoperta da una sottile capsula fasciale.

Condotto ipoglosso maggiore(dotto sublinguale maggiore) inizia vicino alla superficie interna della ghiandola e corre lungo di essa fino alla papilla sublinguale. Inoltre, dai singoli lobuli della ghiandola hanno origine (specialmente nella sua sezione posterolaterale). piccoli dotti sublinguali(ductus sublinguales minores)(18-20), che si aprono indipendentemente nella cavità orale lungo la piega sublinguale.

Forniscono sangue alla ghiandola sublinguale (un ramo della linguale) e submentale(ramo del facciale) arteria; scorre il sangue venoso vena sublinguale.

I vasi linfatici seguono i linfonodi sottomandibolari più vicini.

L'innervazione è effettuata dai rami di sottomandibolare E gangli nervosi ipoglossi, nervi simpatici che corrono lungo l'arteria facciale da nodo cervicale superiore.

Nei neonati e nei bambini, la ghiandola salivare parotide è la più sviluppata. Le ghiandole sottomandibolari e sublinguali sono meno sviluppate. Fino all'età di 25-30 anni, tutte le grandi ghiandole salivari si ingrandiscono e dopo 55-60 anni diminuiscono.

Protezione immunitaria del cavo orale

La bocca è uno degli “ingressi” del corpo e quindi ha un sistema di difesa ben sviluppato e completo. Questo sistema è composto dalle seguenti entità:

1) tonsille palatine e linguali;

2) noduli linfoidi della mucosa delle pareti del cavo orale;

3) linfonodi in cui scorre la linfa dalla cavità orale e dai denti: principalmente sottomandibolari, sottomentonieri, parotidei, retrofaringei;

4) singole cellule immunocompetenti (linfociti, plasmacellule, macrofagi) che migrano dal sangue, dai noduli linfoidi, dalle tonsille e si trovano diffusamente nella mucosa, nel parodonto, nella polpa dentale e escono anche attraverso il rivestimento epiteliale nella cavità orale;

5) sostanze biologicamente attive secrete da cellule immunocompetenti (anticorpi, enzimi, antibiotici), che entrano nella saliva che lava la cavità orale;

6) cellule immunitarie contenute nei vasi sanguigni e linfatici.

Anatomia umana S.S. Mikhailov, A.V. Chukbar, A.G. Cibulkin

1951 0

La maggior parte della ghiandola è situata sulla superficie esterna del ramo della mandibola, la parte più piccola è nella fossa retromascellare formata dal ramo della mandibola, dal muscolo pterigoideo interno, dal processo mastoideo, dal muscolo sternocleidomastoideo, dal ventre posteriore della mandibola. il muscolo digastrico e la parete inferiore del canale uditivo esterno. La forma della ghiandola è molto varia, ma molti autori la trovano simile ad una piramide triangolare, anche se in realtà i contorni della parotide salivareghiandole (SJ) difficile confrontare con qualsiasi cosa.

La ghiandola ha tre superfici: esterno, anteriore, posteriore e due basi o, come dicono molti autori, “due poli”. Il bordo anteriore della ghiandola copre in qualche modo la superficie esterna, il bordo posteriore copre il muscolo sternocleidomastoideo; il polo inferiore spesso raggiunge l'angolo della mascella inferiore e il polo superiore talvolta raggiunge l'arco zigomatico.

Riso. 1.4. Rappresentazione schematica della posizione delle foglie superficiali e profonde della fascia parotido-masticatoria: 1 - SG parotideo; 2 - foglie superficiali e profonde della fascia parotido-masticatoria; 3 - muscolo masticatorio; 4 - mascella inferiore; 5 - tessuto perifaringeo; 6 - muscolo sternocleidomastoideo

La ghiandola è racchiusa in una guaina formata dalla fascia parotido-masticatoria, che costituisce lo strato superficiale della fascia facciale (Fig. 1.4). Questo caso, insieme al muscolo masticatorio, è attaccato in alto alle ossa zigomatiche e all'arco zigomatico, in basso alla superficie esterna dell'angolo della mascella inferiore. Sul bordo posteriore del muscolo masticatorio, la fascia masticatoria si divide e copre una porzione della ghiandola parotide situata sulla superficie esterna di questo muscolo.

Anteriormente, fascia propria della ghiandola parotide- questa è una foglia densa dalla quale i processi penetrano nello spessore della ghiandola e la dividono in lobuli. Lungo il decorso del dotto parotideo, la fascia si ispessisce e contiene i vasi che l'accompagnano e, talvolta, un ulteriore lobo della ghiandola.

Riso. 1.5. Fascia e spazi cellulari secondo E. Singer: 1 - letto fasciale della ghiandola salivare parotide; 2 - capsula fasciale della ghiandola salivare sottomandibolare; 3,4 - guaina del muscolo sternocleidomastoideo; 5 - mascella inferiore; 6 - fascia parotido-masticatoria, o propria, del viso; 7.9 - fascia superficiale della testa (casco tendineo); 8 - tre foglie dell'aponeurosi temporale

Il letto ghiandolare è uno spazio delimitato dalle foglie della fascia parotido-masticatoria (Fig. 1.5). La formazione dello strato interno della fascia della ghiandola coinvolge le guaine dei muscoli sternocleidomastoideo e digastrico (addome posteriore), le guaine dei muscoli provenienti dal processo stiloideo; davanti - la guaina fasciale del muscolo pterigoideo interno, sotto e all'interno - le guaine dei muscoli stiloioideo e digastrico (ventre anteriore). La superficie superiore della ghiandola, rivolta verso il canale uditivo esterno, e la superficie interna del processo faringeo della ghiandola non sono ricoperte da fascia e sono separate da tessuto lasso. La ghiandola si estende nello spazio tra il condotto uditivo e la capsula dell'articolazione temporo-mandibolare.

Nella zona del processo faringeo, nella parte inferiore, dove la superficie interna della ghiandola parotide è rivolta verso il ventre posteriore dei muscoli digastrico e stiloioideo, è presente anche una forte fascia. Una parte della superficie interna della ghiandola senza copertura fasciale è adiacente al tessuto dello spazio perifaringeo (Fig. 1.6). La fascia parotido-masticatoria passa nelle formazioni fasciali delle strutture vicine (all'esterno - nella fascia superficiale del collo, dietro - nella fascia prevertebrale, all'interno - nell'aponeurosi stilofaringea e nella guaina vascolare). Lo spessore della capsula della ghiandola parotide dipende dall'età e dal sesso della persona.

Riso. 1.6. Rappresentazione schematica del rapporto tra la superficie interna della ghiandola e lo spazio perifaringeo: 1 - ghiandola salivare parotide; 2 - spazio perifaringeo; 3 - ventre posteriore del muscolo digastrico e del muscolo stiloioideo; 4 - muscolo sternocleidomastoideo; 5 - arteria carotide interna e vena giugulare interna; 6 - parete della faringe; 7 - tonsilla palatina

La pelle sopra la ghiandola parotide è ben spostata, sotto di essa c'è un sottile strato di tessuto adiposo sottocutaneo che circonda lo strato esterno della fascia della ghiandola e passa nel tessuto delle aree vicine, che porta alla diffusione senza ostacoli dell'infiltrato tumorale in tutte le direzioni. Uno strato profondo della fascia parotideo-masticatoria separa la ghiandola dalla parete laterale della faringe, dal ventre posteriore del muscolo digastrico, dai muscoli e legamenti attaccati al processo stiloideo, dalla superficie posteriore del muscolo pterigoideo interno.

Sul bordo posteriore della ghiandola, lo strato interno della fascia si fonde con quello esterno e, all'angolo della mascella inferiore, entrambe le foglie formano un forte setto che separa il polo inferiore della ghiandola parotide dalla ghiandola salivare sottomandibolare.

Le guaine fasciali dei vasi sanguigni e dei nervi sono fuse con la capsula della ghiandola, pertanto non rimangono difetti nella capsula nei punti di entrata o di uscita. Tuttavia, la possibilità di diffusione del processo patologico è descritta lungo l'arteria carotide esterna nell'area del triangolo carotideo del collo e lungo l'arteria mascellare interna - nella fessura mascellare-pterigoidea dello spazio masticatorio.

Sul bordo anteriore della ghiandola parotide, sopra il dotto parotideo, a volte è presente un ulteriore lobo della ghiandola parotide che misura 1-2 cm di diametro. Si verifica nel 10-20% degli individui e può essere fonte di sviluppo del tumore.

Riso. 1.7. Vasi e nervi della testa che passano nel letto della ghiandola salivare parotide: 1 - arteria carotide esterna; 2 - arteria auricolare posteriore; 3 - arteria temporale superficiale; 4 - arteria facciale trasversale; 5 - proiezione dell'arteria mascellare interna; 6 - vena retromandibolare; 7 - grande nervo auricolare

La ghiandola parotide secerne il suo secreto dal dotto salivare parotideo. Solitamente è principale e riceve lungo il suo percorso i canali laterali (da 7 a 18). In alcuni casi è formato dalla fusione di due condotti di diametro quasi uguale, talvolta ha una struttura ramificata. Il dotto parotideo emerge al confine del terzo superiore e medio della ghiandola parotide e si dirige obliquamente verso l'alto e in avanti, quindi, girando verso il basso, corre orizzontalmente lungo la superficie esterna del muscolo masticatorio. Al suo bordo, il condotto si piega verso l'interno e penetra nel tessuto adiposo obliquo e nel muscolo buccale.

Riso. 1.8. Rami del nervo facciale (dall'atlante Sobotta): 1 - ramo temporale; 2 - ramo mandibolare; 3 - ramo buccale; 4 - ramo zigomatico; 5 - ramo cervicale

Successivamente, per 5 cm, il condotto si trova lungo la mucosa della guancia e si apre nel vestibolo della bocca a livello del secondo molare superiore o tra il primo e il secondo molare superiore. L'apertura del dotto parotideo ha una forma rotonda o una stretta fessura, spesso situata su un'elevazione a forma di papilla. Il diametro del condotto è di 3 mm, la sua lunghezza va da 15 a 40 mm. Il dotto del lobo accessorio della ghiandola sfocia nel dotto parotideo, il che dà a molti ricercatori un motivo per non chiamarlo ghiandola indipendente. Spesso il bordo anteriore della ghiandola parotide sporge molto in avanti e raggiunge quasi il bordo anteriore del muscolo masticatorio. In questi casi, l'inizio del dotto parotideo è mascherato dalla ghiandola.

La maggior parte degli anatomisti e dei chirurghi determinano la proiezione del dotto parotideo lungo la linea che collega il trago del padiglione auricolare e l'angolo della bocca. Nei bambini, il condotto viene spesso proiettato lungo la linea: l'angolo della bocca e il lobo dell'orecchio.

Attraverso il letto della ghiandola salivare parotide passano numerosi vasi sanguigni e linfatici, nervi e linfonodi (Fig. 1.7 e 1.8). Nella maggior parte dei casi, i vasi si trovano in profondità nella ghiandola, più vicini alla sua superficie anteriore. A volte i vasi corrono lungo la superficie interna della ghiandola. Il vaso sanguigno più grande è l'arteria carotide esterna, che è strettamente fusa con il parenchima della ghiandola ed è qui divisa nei suoi rami terminali: auricolare posteriore, temporale superficiale, facciale trasversale e mascellare. All'esterno dell'arteria carotide esterna si trova la vena giugulare esterna. In esso confluiscono le vene auricolari posteriori e trasversali del viso. Il sangue venoso scorre attraverso la vena retromandibolare, che si forma dalla confluenza delle vene temporale superficiale e mascellare.

Riso. 1.9. Rappresentazione schematica di quattro varianti della divisione del nervo facciale secondo Vaccato:a - tipo classico; b - tipo a scala; c - tipo anastomizzante; d - tipo anastomizzante con ansa corta

L'SG parotideo è innervato dai rami parotidei del nervo auricolotemporale; fibre secretorie - dal ganglio dell'orecchio; i nervi simpatici accompagnano l'arteria temporale superficiale. Il lobo accessorio della ghiandola parotide e il dotto parotideo sono innervati da rami del nervo facciale.

La parte extracranica del nervo facciale, che costituisce il VII paio di nervi cranici, passa attraverso la ghiandola salivare parotide. Il nervo facciale esce dal cranio attraverso il foro stilomastoideo. La lunghezza del nervo fino al bordo posteriore della ghiandola parotide è in media di 10 mm. Durante l'intervento chirurgico, come notano alcuni chirurghi, questo segmento del nervo può essere allungato tirando in avanti la mascella inferiore. Il nervo facciale penetra nella ghiandola parotide più spesso nel terzo medio della ghiandola. Nel parenchima della ghiandola il nervo passa attraverso un tronco comune di circa 15 mm, sempre all'esterno dell'arteria carotide esterna e della vena giugulare esterna. Il nervo facciale si divide quindi in due rami.

Riso. 1.10. Rappresentazione schematica di sei varianti della struttura del nervo facciale secondo Devis et al. (in percentuale): 1 - ramo temporale; 2 - ramo zigomatico; 3 - ramo buccale; 4 - ramo mandibolare marginale; 5 - ramo cervicale

Un ramo corre orizzontalmente, proseguendo il percorso del tronco comune, e si divide in tre rami. L'altro ramo è diretto verso il basso quasi ad angolo retto, passa la distanza maggiore nel parenchima della ghiandola (circa 20 mm) ed è anch'esso diviso in due rami. Molto raramente, il nervo facciale si divide prima di entrare nella ghiandola parotide. Nella ghiandola stessa, i nervi si anastomizzano ampiamente tra loro, il che crea notevoli difficoltà nell'isolarli durante l'intervento. Cinque rami principali del nervo facciale emergono dal tessuto ghiandolare verso i muscoli facciali: temporale, zigomatico, buccale, marginale mandibolare, cervicale.

Il consenso generale tra i ricercatori è che la topografia dei cinque rami principali del nervo facciale è estremamente variabile. Vengono descritte varie opzioni per la divisione del nervo facciale (Fig. 1.9, 1.10 e 1.11). Come guida nella chirurgia pratica, la localizzazione del dotto parotideo può essere utilizzata per localizzare il ramo mandibolare che porta all'angolo della bocca e per localizzare il ramo zigomatico, una linea retta che collega l'angolo dell'occhio al lobo dell'orecchio.
Attraverso la ghiandola parotide passa anche il nervo auricolotemporale, che è un ramo del nervo mandibolare.

Riso. 1.11. Rappresentazione schematica di otto varianti della struttura del nervo facciale secondo Mac Cormak (in termini percentuali): T - ramo temporale; Z - ramo zigomatico; B - ramo buccale; M - ramo mandibolare; C - ramo cervicale

Il nervo auricolotemporale penetra nella ghiandola leggermente al di sotto e dietro il processo articolare della mascella inferiore e si divide in numerosi piccoli tronchi, la cui topografia è complessa. Uno dei rami accompagna l'arteria temporale superficiale, gli altri rami formano un ispessimento a forma di placca, da cui si estendono numerosi rami sottili in direzioni diverse (anche alla pelle del padiglione auricolare e al canale uditivo esterno), che si anastomizzano con l'arteria temporale superficiale plesso simpatico dell'arteria carotide esterna.

Nella ghiandola parotide ci sono parti superficiali e profonde. La parte superficiale corrisponde alla parte della ghiandola che si trova sul muscolo masticatorio. La parte profonda occupa la depressione dietro il ramo della mascella inferiore. Il nervo facciale e la sua guaina di tessuto connettivo, che passa attraverso lo spessore della ghiandola, sono un punto di riferimento, dall'esterno del quale si trova la parte superficiale, dall'interno la parte profonda. La nostra vasta esperienza chirurgica dimostra che la ricerca del piano di localizzazione dei rami del nervo facciale ci consente di eseguire tecnicamente correttamente vari volumi di resezioni e la rimozione completa della ghiandola salivare parotide preservando il nervo facciale.

Paches, T.D. Tabolinovskaja

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