Как определить брюшное кровотечение. Кровотечение в брюшной полости симптомы

Здоровье может пошатнуться невзначай. И непонятные боли в области брюшной полости приводят к невыносимой боли. Что послужило причиной, в первый момент сказать сложно. Но, кровотечение в брюшную полость настолько опасно, что не прибегнув к его диагностированию и лечению своевременно, можно довести человека до летального исхода.

Больной может и не подозревать, что у него открылось внутреннее кровотечение брюшной полости. Хотя ему практически всегда предшествуют серьёзные травмы, под воздействием которых разъединяются кровеносные сосуды или просто повреждаются. Специалисты выделяют внутреннее травматическое повреждение сосудов. Так, под воздействием сильного удара происходит механическое разъединение. Деформированный сосуд начинает кровоточить. Как результат серьёзные проблемы, которые необходимо устранить как можно быстрее.

Ещё одной причиной, по которой может происходить болезненное разъединение сосудов, являются хронические заболевания: туберкулёз и язва желудка. Кроме того, при онкологических заболеваниях так же может открываться внутреннее кровотечение брюшной полости.

Одной из основных проблем внутреннего кровотечения является то, что вся кровь не выходит наружу. Она просто скапливается внутри органов и начинает на них давить. Но, если у человека имеются хронические заболевания, в результате прогрессирования которых могут открыться внутренние кровотечения, от своего лечащего врача он должен заранее знать о потенциальных проблемах.

Кровотечение в брюшную полость: симптомы

Большинство специалистов уверены, что если пациент осведомлён о том, как протекают те или иные отклонения в работе организма и какими симптомами они сопровождаются, то он может своевременно обратиться к врачу. Хотя кровотечение в брюшную полость симптомы имеет не самые выраженные, всё же по состоянию своего организма можно определить, что в нём происходит.

Если быть более точными, то кровотечение в брюшную полость симптомы имеет следующие:

• Резкое снижение артериального давления, сопровождаемое заложенностью в ушах и невыносимой головной болью.
• Потемнение в глазах с временной потерей сознания. Обморочное состояние.
• Озноб и сильная слабость.
• Бледность кожных покровов. В некоторых случаях дерма становится практически серой.
• Пульс резко повышается.

На первый взгляд симптоматика кажется не характерной и может быть приписана ко многим другим состояниям организма. Но, стоит отметить, что врач, несмотря на сложность диагностики, может практически мгновенно, зная о болезнях пациента или о его недавних травмах сказать, что послужило причиной такого состояния.

Признаки внутреннего кровотечения в брюшной полости

При внимательном отношении к своему здоровью можно самостоятельно заметить основные признаки внутреннего кровотечения в брюшной полости. Симптомы начинают становиться всё сильнее, общее состояние ухудшается. Но, многое зависит и от того, какой сосуд был повреждён и с какой скоростью протекает кровотечение. Если это стремительное кровотечение и повреждены крупные сосуды, то человек может потерять сознание очень быстро. При незначительном кровотечении симптомы будут только нарастать, а человеку будет становиться немного хуже. В таких случаях диагностировать проблему можно намного быстрее и провести лечение более эффективно.

Во многом признаки внутреннего кровотечения в брюшной полости зависят и от его вида. Каждый из них имеет специфическую симптоматику. Поэтому стоит более детально рассмотреть каждый из них:

• Кровотечение, проистекающее в забрюшное пространство в результате разрыва почек, аорты, надпочечников – помимо основных симптомов сопровождается болями в пояснице. При незначительной нагрузке на поясницу боли начинают усиливаться.
• Кровотечение, проистекающее в свободную брюшную полость происходящее из-за разрывов печени и селезёнки - сильные боли верхних отделов живота особенно при пальпации, периодические боли в правом и левом плече и позвоночнике, тяжесть в области живота.
• Кровотечения, проистекающие в желудочно-кишечном тракте при наличии хронических заболеваний проистекающих в нём – симптоматика сильно выражена, рвота кровью, кал ярко красного или чёрного цвета, очень частый понос при этом в животе отсутствуют любые болевые ощущения.
• Кровотечения, проистекающие из органов малого таза из-за разрывов в области яичников, матки и маточных труб сопровождается сильными болями при пальпации в области лона, неприятные ощущения и боли в области живота, боли отдающие в правое и левое плечо.

Признаки внутреннего кровотечения в брюшной полости многолики, но все они ясно сигнализируют о том, что человеку необходимо уделить особе внимание своему здоровью и обратиться к специалисту за немедленной помощью.

Кровотечение в брюшной полости: причины

Как ни прискорбно сознавать, но состояние человека может ухудшиться в любой момент. Кровотечение в брюшной полости причины имеет весьма разнообразные, но все они приводят к тому, что распрощаться со своим здоровьем, а может быть и жизнью, можно навсегда.

Кровотечение в брюшной полости причины имеет следующие:

• Травматические: удары, порезы, ушибы.
• Хронические: разрыв сосудов органов подверженных хроническим заболеваниям.
• Внематочная беременность и болезни органов малого таза.
• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.
• Онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта и органов малого таза.
• Травмы поясничной области.
• Чрезмерные физические нагрузки.
• Варикозное расширение вен в пищеводе и желудке.
• Синдром Малори-Вейса.

Нужно всегда помнить, что внутреннее кровотечение в подавляющем большинстве случаев (кроме травм) возникает под воздействием развития хронического заболевания. Поэтому пациент может даже лично понять, что его сегодняшние изменения вызваны активной стадией течения болезни.

Лечение кровотечений в брюшную полость

Очень важно правильно производить лечение кровотечений в брюшную полость. В первую очередь, если больной жалуется хотя бы на незначительное недомогание и у него присутствуют характерные симптомы, то стоит немедленно уложить его на кровать или на другую поверхность. Находясь в горизонтальном положении в зависимости от того, в каком из мест локализировались боли, необходимо приложить охлаждающие грелки. До приезда скорой помощи их ни в коем случае нельзя убирать. Самостоятельно производить лечение кровотечений в брюшную полость производить ни в коем случае нельзя.

После госпитализации, в зависимости от характера и интенсивности течения врачи самостоятельно принимают решение, как будет производиться лечение кровотечений в брюшную полость.

Если случай не сложный и кровотечение полностью или практически остановилось и было незначительным, целесообразно внутривенное введение солевых растворов и приём кровоостанавливающих препаратов.

При активных и тяжёлых кровопотерях немедленно производится хирургическое вмешательство параллельно с поддерживающей терапией.

Необходимо помнить, что лечение кровотечений в брюшную полость должно производиться стационарно под непосредственным наблюдением специалистов.

Кровотечение в брюшную полость проблема, с которой самостоятельно справиться не удастся. Поэтому человеку, имеющему хронические заболевания необходимо всегда быть начеку, дабы понять своевременно, в чём заключается его недомогание и принять соответствующие меры.

Наружные и внутренние кровотечения разной степени тяжести наблюдаются практически при любых травмах. Обычный синяк – это подкожное скопление крови из поврежденных сосудов. У больных с нарушениями свертывания крови (гемофилия) даже небольшие раны очень сильно кровоточат. Поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где хорошо выражена сеть сосудов, небольшой слой жировой клетчатки и относительно много соединительной ткани, характеризуются обильным кровотечением.

Ю.П. Бутылин, В.Ю. Бутылин, Д.Ю. Бутылин; служба анестезиологии-реанимации лечебно-оздоровительного объединения Кабинета Министров Украины; кафедра анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца; отделение реанимации и интенсивной терапии Института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины

На интенсивность кровоизлияния влияют калибр сосуда, уровень АД, наличие или отсутствие одежды, обуви. Наибольшую опасность для жизни представляют наружные и внутренние повреждения крупных артериальных и венозных стволов, сопровождающиеся большой кровопотерей.

Внутренние кровотечения

Легочное кровотечение – выделение чистой крови порциями от 5-10 до 50 мл и более.

Причины . Деструктивные болезни легких: туберкулез (66%), нагноительные заболевания (8,8%), бронхоэктазы (5,9%), пневмосклероз (2,7%), рак (2,1%). Кровотечение может быть следствием пневмонии, инфаркта легкого, воздушных кист, тяжелых форм кандидоза и некоторых внелегочных заболеваний (стеноз митрального клапана, аневризма аорты, гипокоагуляция) с гипертензией или застоем в малом круге кровообращения (левожелудочковая недостаточность, пороки аортальных клапанов), синдрома Гудпасчера (некротический альвеолит невыясненной этиологии), болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия). В патогенезе легочного кровотечения участвует комплекс различных факторов. Главную роль играют специфические и неспецифические изменения сосудистой стенки, соприкасающейся с пораженными участками легкого. Основные источники кровотечения – бронхиальные артерии, которые эрозируются или разрываются при воспалительных процессах. Сосуды, как правило, деформируются, аневризматически расширяются, стенки их теряют эластичность и часто изъязвляются.

У большинства больных с воспалительными заболеваниями легких резко выражена васкуляризация подслизистого слоя и слизистой оболочки бронхов, при эрозии которых также возникает обильное кровотечение. Этому способствуют активация местного фибринолиза и нарушение гемокоагуляции в результате длительной интоксикации и массивной химиотерапии, особенно при туберкулезе легких на 4-6-м месяце лечения. Только средняя или большая кровопотеря (500 мл и более) приводят к обструктивным нарушениям дыхания, острой гиповолемии и развитию неотложных состояний. Массивной принято считать легочную кровопотерю более 240-600 мл в течение 24-48 часов. В тяжелых случаях профузного кровотечения возможна внезапная смерть, причина которой – развитие асфиксии из-за распространенной обструкции дыхательных путей и сопутствующего бронхоспазма. Величина кровопотери в данном случае играет второстепенную роль. Только массивное внезапное легочное кровотечение при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и эрозии крупного сосуда могут привести к быстрой асфиксии. Молниеносное легочное кровотечение не сопровождается кашлем.

Наиболее частым осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.

Терапевтические мероприятия должны быть строго дифференцированы в зависимости от этиологии основного заболевания (рис. 1).

Абдоминальное кровотечение

Различают кровотечения из органов пищеварительного тракта, внутрибрюшные, забрюшинные.

К причинам, при которых возникают кровотечения из органов пищеварительного тракта, относятся следующие.

1. Болезни пищевода (злокачественные и доброкачественные опухоли, дивертикулы, язвенный эзофагит, околопищеводные грыжи, инородные тела, специфические и неспецифические заболевания).
2. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, злокачественные и доброкачественные новообразования, дивертикулы, эрозивный гастрит, дуоденит, синдром Маллори-Вейса, туберкулез, сифилис).
3. Болезни близлежащих органов (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, киста поджелудочной железы, калькулезный панкреатит, опухоли брюшной полости, прорастающие в желудок и двенадцатиперстную кишку).
4. Болезни печени, селезенки и воротной вены (цирроз, опухоли, желчнокаменная болезнь, травма печени, тромбоз воротной вены и ее ветвей).
5. Болезни сердца и сосудов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, узелковый периартериит).
6. Общие заболевания, сопровождающиеся изъязвлениями желудка и двенадцатиперстной кишки (ожоги, инфекционные заболевания, послеоперационные острые язвы, острые язвы, возникающие при заболеваниях нервной и сердечно-сосудистой систем, при лекарственной, гормональной терапии и отравлениях).
7. Геморрагические диатезы и болезни системы крови (гемофилия, лейкозы, болезнь Верльгофа, лимфогрануломатоз).

Наиболее частой причиной (60-75% случаев) желудочно-кишечных кровотечений являются деструктивные изменения стенок желудка или кишечника. В процентном отношении они распределяются следующим образом: язвы расширенных вен пищевода – 15, язвы желудка – 10, язвы двенадцатиперстной кишки – 40, эрозивный гастрит – 10, рак желудка – 15, неспецифический язвенный колит – 4, геморрой – 1, другие причины – 5.

Механизм кровотечений обусловлен общими (нарушения свертываемости крови и гормональных реакций) и местными (эрозии слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка и кишечника с последующей эрозией сосуда) факторами.

Язвенные кровотечения могут быть артериальными, венозными и капиллярными, но редко возникают одновременно из двух или трех сосудов. К общим расстройствам относится замедление третьей фазы гемостаза под влиянием соляной кислоты (пептический фактор). Особенно опасны повышение концентрации в крови трипсина, активирующего превращение профибринолизина в фибринолизин и таким образом запускающего реакцию местного фибринолиза, локальная гипофириногенемия, лизис тромба в сосуде и возобновление кровотечения. Наиболее типичная локализация источников кровотечения показана на рисунке 2 .

Описание клинической картины и принципов терапевтического ведения больного с абдоминальным кровотечением представлено на рисунке 3 .

Желудочное кровотечение

Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным симптомом заболевания.

Причины: язвенная болезнь желудка, доброкачественные (полип, лейомиома, невринома, липома) и злокачественные новообразования (рак, саркома), эрозивный (геморрагический) гастрит, синдром Маллори-Вейса, хронический гепатит, цирроз печени, сифилис желудка, туберкулез, прием лекарств (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоиды). В острый период инфаркта миокарда наблюдаются кровотечения из острых эрозий и язв слизистой оболочки пищеварительного тракта.

У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок), довольно часто развиваются стрессовые язвы, в их патогенезе главную роль играют ишемия слизистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и повышение концентрации соляной кислоты в желудочном содержимом, разрушающие поверхностный эпителий. Массивные кровотечения возникают у 4-15% больных со стрессовыми язвами, нередко из поверхностных дефектов слизистой оболочки небольшого размера.

Клиника неоднородна, зависит от объема и продолжительности кровопотери. Почти всегда до проявления развернутой симптоматики, возникновения кровавой рвоты и черного стула отмечают нарастающую вялость, слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности. Типичные признаки остро развивающейся анемии таковы: головокружение, шум в голове, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, бледность кожи и слизистых оболочек, одышка, холодный липкий пот, падение АД, тахикардия. Эти симптомы возникают сразу же после начала кровотечения, появляются тем быстрее, чем оно интенсивнее, и характеризуют скрытый период. Продолжительность кровотечения зависит от степени и скорости кровопотери. Кровавая рвота и дегтеобразный стул (мелена) – наиболее достоверные, но не всегда первые признаки желудочного кровотечения. Мелена может появиться как через несколько часов, так и через одни-двое суток после начавшегося кровотечения.

Рвота может быть алой кровью, сгустками, иногда рвотные массы имеют цвет кофейной гущи, это зависит от локализации язвы и массивности кровотечения. Алая кровь обычно наблюдается при кровотечении из вен пищевода или язвы желудка, рвотные массы цвета кофейной гущи – при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Характерный симптом язвенного кровотечения – исчезновение или уменьшение боли в животе, т. н. «немой» период.

Окончательно диагноз устанавливают после выведения больного из шока. Рентгенография, эндоскопия позволяют поставить точный диагноз у 90% больных. Во время гастроскопии возможно проведение местного гемостаза.

Лечение . При тяжелой кровопотере необходима гемостатическая и заместительная терапия. Острую кровопотерю (объемом до 1-1,5 л) возмещают плазмозаменителями (коллоиды, кристаллоиды, декстран, реоглюман, реосорбилакт, гекодез), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200 мл. Темп введения определяется общим состоянием больного, уровнем АД, ЧСС, величиной Ht. Умеренная гемодилюция (Ht 25-30%) – благоприятный фактор. При кровопотере от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и консервированной крови для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, при потерях более 3 л – 1:2. Количество плазмозамещающих препаратов всегда должно быть около трети объема крови (максимально – 1,5 л) при обязательном учете показателя Ht.

Показана экстренная операция.

Кровавый стул

О локализации источника кровотечения можно судить по консистенции и окраске каловых масс.

Жидкий темно-вишневый кал типичен для массивного кровотечения из толстой кишки; дегтеобразный – для острого профузного из тонкой кишки; черный оформленный (мелена) – из желудка и двенадцатиперстной кишки. Если кровотечение происходит из слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок, то цвет стула темно-бордовый или красновато-коричневый, из нисходящей ободочной и сигмовидной – ярко-красный или вишнево-малиновый. Чем ближе дефект сосуда к заднепроходному отверстию, тем меньше изменяется цвет крови. При кровотечении из прямой кишки примесь крови обнаруживается на поверхности нормально окрашенных каловых масс. Если оно обильное, то часто выделяется чистая кровь без кала. Когда кровоточат внутренние геморроидальные узлы, кровь скапливается в ампуле прямой кишки и затем выбрасывается наружу при позыве на дефекацию. Алый цвет указывает на наличие геморроя или трещины прямой кишки. При сочетании кровотечения с поносом стул ярко-красный. Чтобы исключить наличие кровоточащей опухоли или другого источника кровотечения, необходимо во всех случаях проводить пальцевое исследование прямой кишки и колоноскопию.

Внутрибрюшные кровотечения

Причины: травмы, внематочная беременность, оперативное вмешательство. Проникающие и непроникающие ранения, сдавление, размозжение, падение с большой высоты, сильный удар по животу могут привести к разрывам внутренних органов с последующим кровотечением в брюшную полость. Типичная локализация повреждений представлена на рисунке 4 .

Клиника определяется величиной кровопотери и последствиями повреждений полых органов. Если кишечник и мочевой пузырь не пострадали, то вначале кровь не раздражает брюшину, поэтому живот мягкий; позднее выявляется отчетливая симптоматика перитонита. Особенно трудна диагностика тупой травмы живота. Следствием ее могут быть тяжелые кровотечения из разрывов печени, селезенки, брыжейки или почки.

Лечение: показана экстренная операция.

Внематочная беременность

Причины: имплантация и развитие плодного яйца вне матки, чаще всего (99% случаев) в маточной трубе, которую разрушают ворсины хориона. В результате плодное яйцо или отслаивается от стенки и изгоняется в брюшную полость (трубный аборт), или маточная труба разрывается. Тип прерывания внематочной беременности определяет особенности клинической картины.

Клиника. Общим симптомом для обоих типов кровотечений является боль в низу живота при относительно небольшой задержке менструации (1-3 недели). Боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением ЧСС, снижением АД и другими признаками нарастающего кровотечения. На этом фоне появляются симптомы, характерные для разрыва маточной трубы или трубного аборта. Разрыв трубы характеризуется острым началом и быстрой динамикой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния появляется резкая боль внизу живота с иррадиацией в наружные половые органы и прямую кишку. Боль в области прямой кишки часто неправильно расценивается пациенткой как позыв на дефекацию. При обильном кровотечении она может иррадировать в шею и лопатку. Вскоре появляются симптомы кровотечения и острого живота: рвота, головокружение, обморок, тахикардия, снижение АД, резкая слабость. При пальпации живота определяются напряжение мышц брюшной стенки, особенно в нижних отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При массивном кровотечении в брюшную полость обнаруживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота. При осторожном перемещении больной с боку на бок границы тупости перемещаются. Кровянистых выделений из половых органов может и не быть.

При бережном влагалищном исследовании (грубое исследование усиливает кровотечение!) обнаруживают легкий цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки. При сроке беременности до 7 недель размеры матки ему соответствуют. Если срок больше, отмечается некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока (один из характерных признаков внематочной беременности). Иногда пальпируется опухолевидное образование в области придатков матки без четких границ (перитубальная гематома). Задняя часть свода влагалища резко болезненна при пальпации, боль усиливается при смещении матки к лобку.

Трубный аборт начинается с периодически возникающей или постоянной боли в низу живота и в крестце, иррадиирующей вниз. Каждое новое поступление крови в брюшную полость сопровождается усилением боли и полуобморочным состоянием. На 2-3-й день из половых путей выделяются характерные темные кровянистые выделения, иногда отходят части отпадающей оболочки. Выделения имеют стойкий характер и не прекращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже диагностического выскабливания (характерный признак!). В промежутках между приступами боли состояние больной удовлетворительное. Около маточной трубы или в прямокишечно-маточном пространстве образуются гематомы, которые можно обнаружить при влагалищном исследовании. Симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и даже могут отсутствовать.

Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клиники и дополнительных методов исследования. В анамнезе задержка менструации на 2-3 недели, реже – больше. У отдельных больных при очень раннем прерывании беременности задержки может и не быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением отпадающей оболочки, ошибочно принимают за начало обычной менструации.

Для всех типов внематочной беременности характерны болезненность при пальпации задней части свода влагалища и наличие опухолевидного образования в области придатков матки. Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагалища. При сильном кровотечении вследствие разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда картина внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в этой манипуляции нет. Получение темной крови с мелкими сгустками во время пункции подтверждает диагноз. Яркая кровь, скорее, свидетельствует о ранении кровеносного сосуда. При трубном аборте кровь свертывается и поэтому при пункции не обнаруживается. Это не исключает наличие внематочной беременности.

Лечение . Если диагноз нарушенной трубной беременности установлен или предполагается, показана срочная госпитализация. Перед транспортировкой пациентке нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клиническую картину заболевания, не следует также применять холод на низ живота. В стационаре выполняют экстренную операцию, восполняют дефицит ОЦК, назначают симптоматическую терапию.

Забрюшинные кровотечения

Забрюшинные кровотечения, как правило, являются следствием тяжелых травм или осложнений пункционной биопсии, ангиографии, терапии антикоагулянтами и фибринолитическими средствами (рис. 5).

Расслаивающая аневризма аорты

Причины. У большинства больных с расслоением аорты (преимущественно у мужчин) имеются гипертоническая болезнь, атеросклероз или сифилис. По локализации острые расслоения аорты подразделяют на три типа. При І типе расслоение начинается в области восходящей части аорты и продолжается дистально, при ІІ типе разрыв ограничивается восходящей частью аорты, при ІІІ – разрыв начинается дистальнее отхождения крупных сосудов дуги аорты.

Клиника: внезапная сильная боль внутри грудной клетки с иррадиацией в спину, надчревную область и нижние конечности. При поражении грудной части аорты боль локализуется за грудиной, в области спины или надчревья, при поражении брюшной части аорты – в животе и поясничной области. Боль редко иррадиирует в верхние конечности и обычно распространяется вдоль позвоночника (по ходу расслоения), постепенно достигая нижних отделов живота и малого таза. Симптомы расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты имеют сходство с проявлениями инфаркта миокарда, а брюшной части – с почечной коликой. При остром расслоении аорты может нарушаться или исчезать пульсация на периферических артериях. В результате ретроградного расслоения возможна острая регургитация на аортальном клапане. Почти в 50% случаев обнаруживается неврологическая симптоматика. Нередко наступает потеря сознания. У большинства больных развивается коллапс, резкое падение АД не всегда наблюдается. Подтверждают диагноз симптомы, связанные с распространением расслоения аорты до области отхождения магистрального сосуда или нескольких сосудов (асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, гемипарез, параплегия или инсульт, боль в поясничной области, гематурия, отек мошонки).

При рентгенографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитном резонансе грудной клетки и брюшной полости можно получить достоверную информацию о локализации аневризмы. Изменения на ЭКГ свидетельствуют о гипертрофиии левого желудочка и обусловлены гипертонической болезнью. Наблюдается также снижение содержания в крови эритроцитов и гемоглобина.

Лечение: первое – обезболивание, второе – оперативное вмешательство, третье – коррекция кровопотери.

Глава из книги «Интенсивная терапия неотложных состояний. Патофизиология, клиника, лечение. Атлас» публикуется с разрешения авторов и ООО «Новый друк».

Дата публикации статьи: 08.06.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из статьи вы узнаете: что такое внутреннее кровотечение, чем оно опасно и по каким признакам распознается. Виды внутреннего кровотечения и алгоритм оказания первой помощи.

Внутреннее кровотечение – острое жизнеугрожающее состояние, при котором через разрыв стенки сосуда кровь изливается из кровеносного русла либо в просвет полого органа (матку, желудок, легкие) либо в искусственно созданную объемом вытекшей крови полость (например, межмышечное пространство). Такое кровотечение никогда не бывает обособленным самостоятельным заболеванием – а только либо признаком, либо последствием основного патологического состояния.

Такая патология часто развивается в результате травмы или хронической болезни. Тяжелые виды таких кровотечений с большой кровопотерей (более 1,5 литров) очень опасны, могут привести к летальному исходу. Кровотечения с меньшей потерей крови (менее 1,5 литров) – все равно очень серьезны. Излившаяся кровь может сдавливать близлежащие сосуды, нарушать работу внутренних органов, выходить через рот, например, при желудочном кровотечении, и сопровождаться другими серьезными проявлениями.

Внутренним кровотечение называют из-за того, что излившаяся кровь не вытекает за пределы организма. Поэтому маточное, желудочное или не всегда трактуют как внутренние; хотя учитывая то, что кровь иногда не сразу выходит через физиологические отверстия – рот, анус, влагалище – целесообразно их относить к внутренним.

Общие причины, симптомы и лечение внутреннего кровотечения у мужчин и женщин одинаковые.

Устранением занимается гинеколог, кишечного – проктолог, легочного – торакальный хирург, посттравматического – травматолог, внутричерепного – нейрохирург.

Несвоевременное оказание медицинской помощи при позднем обращении человека к медикам или трудности с дифференциальной диагностикой повышают риск для его здоровья, а то и жизни.

Виды внутреннего кровотечения

Внутреннее кровотечение классифицируется на множество видов, исходя из локализации, причины, времени возникновения, объема кровопотери и т. д.

Категории кровотечения	Виды, описание
По месторасположению	Кишечное – кровь идет из сосудов кишечника Желудочное – в просвет желудка Желудочно-кишечное – кровопотеря в полость пищевода или другого полого органа Гемоперикард – заполнение кровью околосердечной сумки Гемоторакс – между листками плевры, т. е. в щелевидное пространство между особыми оболочками, окружающими каждое легкое Внутричерепное Гемартроз – в сустав
По области скопления крови	Внутритканевое – в близлежащие к сосуду ткани Полостное – в полость брюшины, плевры
По признакам и особенностям выявления	Скрытое – кровоизлияние в полостные органы и полости, имеющие сообщение с внешней средой, например мочевой пузырь либо легкие. Но явные симптомы кровотечения отсутствуют, выявить его удается только при помощи специальной диагностики Явное – легко определяется при визуальном осмотре
По происхождению	Механическое – при травматическом повреждении тканей и сосудов внутренних органов Аррозивное – при повреждении сосудистой стенки вследствие прорастания или распада новообразования, деструктивном или некротическом процессе (при отмирании тканей) Диапедезное – с просачиванием крови через сосудистую стенку при цинге, скарлатине, малярии
По объему вытекшей крови	Легкое – кровопотеря не более 500 мл Среднее – 0,5–1 л Тяжелое – кровопотеря не больше полутора литров крови Массивное – до 2,5 л Смертельное – от 2,5 до 3 л Абсолютно смертельное – свыше 3–3,5 л
С учетом вида поврежденного сосуда	Капиллярное – из капилляров Венозное – при разрыве стенки вены Артериальное – из артерии Смешанное – из разных сосудов Паренхиматозное – кровь изливается из сосудов паренхиматозного органа (это селезенка, печень, легкие, поджелудочная железа, почки и другие – это внутренние органы, построенные из сплошной ткани)
По сроку развития	Первичное – сразу после травмирования Вторичное – спустя время после травмы. В первые 1–5 суток считают ранним, спустя 10–15 дней – поздним

Гемоторакс

Причины внутреннего кровотечения

Каждый вид кровотечения имеет свои причины возникновения, самые распространенные из них – травмы и болезни в острой или хронической форме.

Кровоизлияние провоцируют:

1. Открытые и закрытые травмы живота и области поясницы с повреждением либо разрывом внутренних органов, чаще селезенки или печени, реже – кишечника и поджелудочной железы. Массивное кровотечение в брюшную полость вызывают удар при драке или во время автокатастрофы, компрессионное сдавление – при придавливании тяжелым предметом и т. п.
2. Перелом ребер приводит к излитию крови в плевральную полость.
3. Черепно-мозговая травма. Кровотечение внутрь черепа опасно для жизни, т. к. объем черепной коробки ограничен. Любая гематома приводит к сдавлению структур мозга и серьезным последствиям. Может развиться не только непосредственно после травмы, но и по прошествии нескольких часов либо дней после нее.
4. Хронические заболевания пищеварительного тракта. Кровотечение в полость соответствующего органа возникает при , эрозивном гастрите, циррозе печени, язвенной болезни, злокачественном опухолевом процессе, образовании сквозного отверстия при язве 12-перстной кишки или желудка.
5. Гинекологические болезни и патологические состояния – апоплексия (разрыв) яичника, внематочная беременность, злокачественное новообразование, разрыв кисты яичника. В акушерстве и гинекологии маточное кровотечение может спровоцировать аборт, предлежание или преждевременная отслойка плаценты. Оно может начаться после родов из-за разрыва родовых путей либо матки, позднего выхода плаценты.
6. Гемофилия – наследственная болезнь мужчин со сбоем процесса свертывания крови.

Симптомы

Симптоматика зависит от объема кровопотери и ее месторасположения. Бывают общие признаки и характерные для конкретного вида.

Общие симптомы кровопотери

Общие признаки внутреннего кровотечения – появление слабости, потемнения или помутнения в глазах, сонливости, головокружения, холодного пота, жажды. Не исключена потеря сознания. Интенсивность кровопотери определяют по частоте пульса, показателям артериального давления и характерным жалобам пациента.

• Малая кровопотеря часто никак себя не проявляет, но у некоторых незначительно учащается пульс, немного понижается артериальное давление (АД).
• Проявления кровотечения средней тяжести: ЧСС до 100 ударов в минуту, снижение показателя систолического давления до 80 мм рт. ст., умеренная одышка, сухость во рту, похолодание рук и ног, холодная испарина, головокружение, сильная слабость, замедление реакций, обморок.
• При тяжелой кровопотере симптомы более выражены. Отмечают падение АД более 80 мм рт. ст., тахикардию чаще 110 ударов в минуту, одышку, дрожание рук, мучительную жажду на фоне снижения объема выделяемой мочи, апатию. Также может быть резкое побледнение слизистых и кожных покровов, синюшность конечностей и области вокруг губ, помутнение или потеря сознания.
• Среди клинических проявлений массивного кровоизлияния наблюдают синюшность кожи и слизистых, спутанность сознания, бред. Западают внутрь глазные яблоки, заостряются черты лица, пульс доходит до 160 ударов в минуту, АД падает до 60 мм рт. ст.
• При смертельной и абсолютно смертельной кровопотере речь идет уже об угрозе для жизни. Расширяются зрачки, появляются судороги, резко уменьшается число сердечных ударов (брадикардия) до 2–10 ударов в минуту, дыхание становится агональным, самопроизвольно выделяется моча и каловые массы. Пациент впадает в кому, кожа у него сухая, бледная с мраморным рисунком. Итог – агония, смерть.

Признаки гемоторакса

Гемоторакс – попадание крови в плевральную полость. Кроме общих симптомов, проявляется резкой болью в проблемной зоне, затруднением вдоха, кашлем с пенистой кровянистой мокротой. На рентгене средостение (пространство в средней части грудной полости) смещено в сторону здорового легкого.

Признаки маточного кровотечения

Симптомами внутреннего кровотечения у женщин могут быть тянущие, распирающие или резкие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу и анус, позывы к дефекации, чувство распухания слизистых.

Признаки кровоизлияния в органы мочевыделения и пищеварения

• Стул цвета дегтя со зловонным запахом – мелена – говорит о кровотечении из верхнего отдела кишечника или других органов пищеварения.
• При кровоизлиянии в желудок у человека начинается рвота с кровавыми сгустками, в просвет 12-перстной кишки – она приобретает цвет кофейной гущи.
• Кровоточивость из геморроидальных узлов проявляется яркими кровавыми выделениями из ануса.
• Кровь, попавшая в почечную область, мочевыводящие пути, выходит с мочой – гематурия.

Первая помощь при внутреннем кровотечении

При любом виде внутренней кровопотери нужно сразу вызвать неотложку. Хотя при легкой кровопотере человек сам может дойти до медицинского учреждения и получить помощь, но лучше не рисковать, ведь неизвестно, остановилось ли кровотечение, будет ли ухудшаться общее состояние дальше или нет.

От правильности оказания доврачебной помощи часто зависит жизнь человека. До приезда медиков нужно положить больного, дальнейшие действия проводить только после принятия им горизонтального, а при гемотораксе полусидячего положения. На область предполагаемого источника проблемы, ориентируясь на жалобы, положить лед. Потом как можно быстрее транспортировать пострадавшего в этом положении до ближайшего мед. учреждения или дождаться приезда скорой.

Категорически запрещено: греть зону кровотечения, накладывать давящую повязку, вставлять свечи, применять слабительное, делать клизму (при кишечном кровотечении), предлагать выпить обезболивающие и лекарства, стимулирующие работу сердца.

Пренебрежение вышеописанными действиями может привести к увеличению кровопотери и летальному исходу.

Стационарная медицинская помощь

Отталкиваясь от симптоматики и первичного медицинского осмотра, предположительно выясняют, какой орган пострадал, и больного госпитализируют в соответствующее отделение. При наличии объективных симптомов большой потери крови – в реанимацию.

Основные цели лечения:

1. Прекращение кровотечения.
2. Восстановление утраченного объема крови, постоянно циркулирующего в организме (ОЦК).
3. Нормализация микроциркуляции.

Часто массивную кровопотерю можно прекратить, сделав экстренную операцию:

• при язве желудка проводят его резекцию – удаляют его часть вместе с язвой;
• при пневмотораксе делают торакотомию – вскрывают грудную клетку, находят и устраняют причину кровотечения;
• при гематоме в полости черепа делают трепанацию: через проделанные отверстия в костях черепа нейрохирург получает доступ к структурам мозга и образовавшейся гематоме, кровь из которой отсасывает;
• в некоторых случаях остановить внутреннее кровотечение можно, проведя тампонаду: к примеру, для тампонады бронха в него через бронхоскоп вводят стерильный марлевый тампон или поролоновую губку.

Для восполнения ОЦК в/в-капельно вводят инфузионные растворы, кровезаменители, препараты крови. Остальные средства применяют по назначению.

Прогноз зависит от грамотного оказания доврачебной и своевременной врачебной помощи.

Кровь в брюшной полости является следствием разрыва сосудов, питающих внутренние органы и системы организма. При этом кровотечение происходит в брюшную полость, забрюшинное пространство, в желудок либо кишечник. Это чрезвычайно опасное для жизни пациента состояние, так как часто не сопровождается болевым синдромом.

Кровь в брюшной полости может появиться в результате травм либо серьёзных патологий внутренних органов. Проблему обнаружить часто удаётся не сразу, поэтому состояние пациента, обратившегося за помощью, может быть тяжёлым и требовать немедленной помощи. Существует ряд симптомов, которые нельзя игнорировать, а следует срочно обращаться в клинику за квалифицированной помощью.

Симптомы внутреннего кровотечения

При возникновении внутреннего кровотечения происходит уменьшение объёма циркулирующей крови в организме, и в зависимости от этого проявляется клиническая картина, которая заключается в следующем:

• Недомогание, ощущение сильной слабости;
• Головокружение;
• Холодная испарина;
• Низкое артериальное давление;
• Учащённый пульс, тахикардия;
• Боли внутри живота, возникающие при движениях.

В зависимости от того, в каком органе возникло кровотечение, могут появиться и другие симптомы: рвота массами чёрного цвета, дегтеобразный кал и другие.

Нарастание симптомов зависит от степени повреждения кровеносных сосудов. При очень интенсивной кровопотере может наступить сосудистый коллапс.

Причины возникновения внутренних кровотечений

К возникновению внутреннего кровотечения могут привести различные травмы, а также тяжёлые патологии внутренних органов.

К травматическим причинам относятся:

• Колотые и резаные раны живота, огнестрельные ранения, в результате которых нарушается целостность внутренних органов и питающих их кровеносных сосудов;
• Травмы, полученные в результате удара, падения, сдавления, в результате которых происходит разрыв органов;
• Чрезмерные физические нагрузки, которые могут привести к разрыву внутренних органов.

Причинами возникновения внутренних кровотечений могут стать:

• Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
• Повреждения стенок сосудов в результате прорастания или распада опухоли;
• Расслоение аорты;
• Повышение проницаемости стенок сосудов в результате некоторых заболеваний;
• Нарушения свёртываемости крови.

В случае возникновения подозрения на кровоизлияние внутреннего кровотечения, пациента необходимо в срочном порядке госпитализировать, ведь от этого зависит спасение его жизни. Очень часто в таких случаях необходимо хирургическое вмешательство, которое может провести опытный специалист хирург.

Диагностика и лечение

В стационарных условиях проводится обследование пациента на предмет внутреннего кровотечения. Для этого проводится осмотр живота с целью обнаружения наружных повреждений и травм. Затем специалист осуществляет поверхностную пальпацию, чтобы определить локализацию болевых ощущений.

Проводится лабораторное исследование крови на уровень гемоглобина, который значительно снижен при наличии внутреннего кровотечения.

Обзорная рентгенография позволяет подтвердить наличие крови внутри брюшной полости, а и органов малого таза выявляет источник кровопотери.

В тяжёлых случаях проводится экстренная операция с последующим переливанием крови.

В клинике работают квалифицированные и опытные специалисты: гинеколог, травматолог, проктолог, гастроэнтеролог, помощь которых может также понадобиться в ходе диагностики и лечения этой смертельно опасной патологии.

Внутренние скрытые кровотечения, т. е. кровотечения в замкнутые полости тела, возникают главным образом в результате повреждения внутренних органов (печени, легкого и др.), и кровь при этом не выделяется наружу.

Существуют специфические симптомы внутреннего кровотечения, знание которых может помочь в своевременной диагностике этой сложной проблемы.

Такое кровотечение можно заподозрить лишь по изменениям общего состояния пострадавшего и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости.

Кровотечение в брюшную полость проявляется бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком. При кровотечении в грудную полость эти симптомы сочетаются с одышкой.

При кровотечении в полость черепа на первый план выступают признаки сдавлевания головного мозга — головная боль, нарушение сознания, расстройства дыхания, параличи и др.

В современной хирургии особое внимание уделяется внутреннему кровотечению. Связывают это с тем, что внутреннее кровотечение по сравнению с открытым гораздо тяжелее диагностировать. А значит, и оказываемая медицинская помощь может быть запоздалой. Внутренним называют кровотечение, характеризующееся излитием крови в естественные полости организма или искусственно созданные пространства.

В зависимости от количества излившейся крови выделяют три степени кровотечения: умеренная, средняя и тяжелая.

К основным причинам относят: переломы ребер с разрывом межреберных сосудов и повреждением ткани легкого, злокачественные новообразования внутренних органов, закрытые повреждения печени, селезенки, кишечника, осложнения заболеваний таких органов, как пищевода (при варикозной болезни), желудка и двенадцатиперстной кишки, печени, женских половых.

Основные признаки внутреннего кровотечения:

• Липкий холодный пот
• Бледность
• Дыхание поверхностное
• Пульс частый слабый

Признаки и симптомы, выраженные не так ярко и могут выявиться лишь спустя некоторое время:

• Посинение кожи (образование гематомы в области травмы)
• Мягкие ткани болезненны, опухшие или твёрдые на ощупь
• Чувство волнения или беспокойства у пострадавшего
• Учащённый слабый пульс, частое дыхание, тошнота или рвота, снижение уровня сознания
• Бледная кожа, прохладная или влажная на ощупь
• Чувство неутолимой жажды
• Кровотечение из естественных отверстий организма (нос, рот и т.д.)

Первая помощь при внутреннем кровотечении:

• Обеспечить полный покой
• Придать пострадавшему полусидячее положение
• К предполагаемому месту кровотечения приложить лёд или холодную воду
• Срочно доставить пострадавшего в хирургический стационар

Частота внутренних кровотечений

Чаще всего встречаются кровотечения при поражении органов желудочно-кишечного тракта. Поэтому стоит познакомиться с методами неотложной помощи желудочно-кишечного кровотечения. Всего выделяют около 20 заболеваний, наиболее значимыми и часто встречаемыми среди которых являются: острый эрозивный гастрит и рак желудка, варикозное расширение вен пищевода, цирротическое поражение печени. В случае рака желудка опасность представляет распадающаяся опухоль. Единственным признаком, позволяющим больному заподозрить неладное, является потемнение кала, которое происходит за счет содержащейся в нем свернувшейся крови. В случае если происходит рвота, то изрыгаемые массы, опять же за счет свернувшейся крови, имеют цвет кофейной гущи.

Симптомы внутреннего кровотечения зависят от его локализации и степени кровопотери. В ряде случаев необходимо отличить кровотечение из пищевода, желудка от кровотечения при поврежденном легком. В случае патологии легкого выделяется пенистая неизмененная кровь алого цвета.

Заболевания женской половой системы также могут являться причиной внутреннего кровотечения. Наиболее частой причиной является трубный аборт. При разрыве маточной трубы кровь скапливается в брюшной полости, создавая при этом чувство напряжения и некого давления в тазу, в особенности на прямую кишку. Кстати кровотечение из заднего прохода также достаточно распространено. В дальнейшем происходит раздражение брюшины кровью, что приводит к развитию шокового состояния, потере сознания, обморокам. Пульс в этом случае становится частым и нитевидным. При осмотре выявляется вздутие живота, задержка стула и газов. Больная становится бледной, покрывается холодным потом.

Симптомы гемоторакса (кровь в грудной клетке)

Как определить и распознать внутреннее кровотечение в грудной клетке? В случае скопления крови в плевральной полости происходит развитие так называемого гемоторакса. Плевральная полость представляет собой незначительное по объему пространство, отделяющее легкие от грудной клетки. К причинам, приводящим к развитию гемоторакса, относят следующие: падения с высоты, травмы с повреждением ребер и межреберных сосудов, ножевые ранения, рак легкого, абсцессы легкого (то есть образование гнойников в ткани легкого).

При скоплении крови в плевральной полости наблюдается затруднение дыхания на вдохе и при кашле, резкие боли в грудной клетке, нарушение общего состояния - головокружение, слабость, обмороки, бледность кожных покровов, учащение пульса и дыхания, потливость. При перкуссии грудной клетки больного выявляется укорочение перкуторного звука над пораженной половиной, ослабление или полное отсутствие дыхания. На рентгенограмме возможно определение признаков смещения средостения в сторону здорового легкого.

Гемартроз (кровь в полости сустава)

Частым поражение суставов является развитие гемартроза, что означает скопление крови в полости сустава. Возникает подобное состояние в результате травмы, реже при гемофилии, цинге. Анемический симптом выражен незначительно в отличие от местной симптоматики. В клинике различают три степени. При гемартрозе 1 степени отмечается слабая боль, контуры сустава незначительно сглажены, объем движений не изменен. В целом объем крови, находящейся в суставе составляет до 15 мл. 2 степень характеризуется выраженным болевым синдромом, который усиливается при нагрузках, отмечается сглаженность сустава. Отмечается увеличение окружности пораженного сустава на 1,5 - 3 см по сравнению с здоровым. В случае гемартроза коленного сустава наблюдается баллотирование надколенника. Содержание крови в полости составляет до 100 мл. При 3 степени болевой синдром выражен остро, очертания сустава полностью изменены. В окружности сустав увеличивается до 5 см, резко ограничена подвижность. Объем крови - больше 100 мл.

Общие симптомы

Таким образом, существуют признаки кровотечения, возникающие в любом случае, независимо от источника кровотечения. К ранним признакам относят: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холодный пот, общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, при поражении легких - кашель с прожилками крови, при вовлечении в процесс органов пищеварительной системы - кровавая рвота или кровавый понос, симптомы раздражения брюшины, который возникает при разрыве внутренних органов (селезенки, печени, почки). При умеренном кровотечении ряд симптомов может быть либо слабо выраженным, либо не проявляться вовсе

Иными словами, кровотечение приводит к развитию анемии. Помимо названной симптоматики анемия проявляется учащением пульса и гипотонией, то есть снижением артериального давления. Измененные параметры напрямую зависят от степени кровопотери: при умеренной - пульс не более 75 ударов в минуту, систолическое давление снижается до 100 мм рт. ст.; при средней - пульс повышается до 100 ударов в минуту, артериальное давление уменьшается до 90-80 мм рт. ст.; при тяжелой - пульс растет до 120-140 ударов в минуту, систолическое артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст.

Диагностика

При сочетанной травме производят лапароцентез, он является простым, быстрым, доступным и щадящим методом диагностики повреждений органов брюшной полости и внутренних кровотечений. Также иногда производят УЗИ органов брюшной полости.

Важным моментом в подтверждении диагноза является проведение лабораторных исследований крови. В анализе выявляется уменьшение числа эритроцитов, количества гемоглобина и падение гематокрита.

При выявлении подобной симптоматики и диагностических данных необходимо немедленно выявить причину основного заболевания и приступить к лечению. Следует помнить о том, что чем раньше выявлена причина внутреннего кровотечения, тем более эффективным и быстрым будет процесс выздоровления.

Внутреннее кровотечение одно из самых опасных видов кровотечений, требующее немедленной госпитализации.

Сохранить в соцсетях: