Каким прибором выслушивают тоны сердца. Техника и точки аускультации органа
Это одна из самых трудных диагностических методик. Аускультация - это выслушивание звуков сердца и определение диагностических симптомов.
Правила проведения аускультации:
1) положение больного при аускультации. Обычно аускультация проводится в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т.д.;2) положение врача - справа от больного, фонендоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке;
3) выслушивание сердца производится фонендоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые фонендоскопом в определенной точке.
С помощью фонендоскопа выслушиваются высокие тоны сердца. Низкие тоны сердца выслушиваются лучше не фонендоскопом, а стетоскопом. Существует аускультация с помощью уха. Низкие звуки лучше выслушивать без мембраны, высокие - с мембраной;
4) выслушивание должно проводиться в различные фазы дыхания. Это связано с тем, что во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правым камерам сердца, что усиливает некоторые звуковые явления; во время глубокого выдоха улучшается проведение звуков из левой половины сердца;
5) места и проекция клапанов на грудную клетку:
а) на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева проецируется митральный клапан;
б) на месте прикрепления III ребра справа от грудины проецируется аортальный клапан;
в) слева от грудины, в III межреберье проецируется клапан легочной артерии;
г) справа от грудины в IV межреберье проецируется трехстворчатый клапан.
Путем многочисленных исследований установлено, что звуковые эффекты лучше прослушиваются в определенных точках:
1) митральный клапан лучше выслушивается на верхушке сердца;2) клапан аорты - во II межреберье справа от грудины;
3) трехстворчатый клапан - у края грудины или в IV межреберье справа от грудины.
Существуют дополнительные точки, зоны проведения шумов, например подмышечная, подключичная области, яремная выемка.
Выслушивание начинают с верхушки сердца, затем переходят на аорту, легочную артерию и трехстворчатый клапан.
При выслушивании больного стетоскоп переносится с одного места на другое, так удобней уловить звуковые явления, а также уловить:
1) силу и ясность тонов;
2) частоту и ритм;
3) тембр тонов;
4) свойства шумов или отсутствие их.
Тоны сердца:
Тоны сердца - это сумма различных феноменов, возникающих в периоде сердечных сокращений. Обычно выслушиваются два тона, но у 20 % здоровых лиц выслушиваются III и IV тоны. При заболеваниях характеристика тонов меняется.Тон образуется из нескольких моментов:
1) клапанного, связанного с захлопыванием и вибрацией створок двустворчатого и трехстворчатого клапанов;2) мышечного, связанного с сокращением обоих предсердий и обоих желудочков;
3) сосудистого, связанного с вибрацией стенок аорты и легочной артерии вследствие изливающейся в них из желудочков крови.
Кроме звуков от сокращений предсердий, вышеуказанные звуки возникают одновременно и воспринимаются как один систолический I тон.
Что касается звука сокращения предсердий, то интервал между ними и сокращениями желудочков очень невелик, так что при прослушивании ухом его различить практически невозможно, поэтому он воспринимается как один систолический I тон.
В образовании II тона принимают участие два компонента:
1) захлопывание клапанов аорты и легочной артерии;2) колебания створок этих клапанов.
Захлопывание створок этих сосудов происходит в фазу диастолы, поэтому второй тон обозначают как диастолический.
III тон образуется вследствие быстрого напряжения и расширения стенок желудочков струей крови, выходящей из предсердий во время начала диастолы.
Таким образом, различают пять механизмов первого тона:
1) клапанный компонент, возникающий при закрытии митрального клапана в начале систолы;2) колебание и закрытие створок трехстворчатого клапана;
3) колебание стенок желудочков в фазу сокращения в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосуды, это мышечный компонент;
4) колебание стенок аорты и легочной артерии;
5) колебание предсердий в конце систолы предсердий.
I тон в норме выслушивается во всех точках. Место его оценки: верхушка, точка Боткина, II межреберье у левого края грудины.
Метод оценок - сравнения со II тоном: I тон характеризуется тем, что он возникает после длинной паузы перед короткой, на верхушке сердца он больше II тона, продолжительней и ниже II тона, совпадает с верхушечным толчком. У 20 % здорового населения выслушивается III тон, но чаще он является признаком патологии.
Физиологический III тон образуется в результате колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. Обычно он наблюдается из-за гиперкинетического типа кровотока. III тон регистрируется в начале диастолы, не ранее чем через 0,12 с после II тона. Патологический III тон образует трехчленный ритм, он возникает в результате расслабления потерявшей тонус мускулатуры желудочков при быстром поступлении крови в них. Это “крик сердца” о помощи, или ритм галопа.
IV тон может быть физиологическим, возникает перед I тоном, в фазе диастолы. Этот пресистолический тон представляет собой колебания стенок предсердий в конце диастолы. В норме он встречается только у детей. У взрослых он всегда патологический, обусловлен сокращением гипертрофированного левого предсердия при потере тонуса мускулатуры желудочков. Это пресистолический ритм галопа.
В процессе аускультации можно выслушать щелчки. Щелчок - это высокий звук небольшой интенсивности, прослушивающийся во время систолы.
Щелчки отличаются высокой тональностью, меньшей продолжительностью и непостоянством. Тон может быть усиленным или ослабленным.
Изменение звучности 1 тона сердца:
Оно может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин.К экстракардиальным причинам относят следующие:
1) паралитическая грудная клетка;2) понижение воздушности легочной ткани;
3) бочкообразная грудная клетка;
4) толстая грудная клетка;
5) эмфизема грудной клетки;
6) выпот в область перикарда.
К кардиальным причинам относятся:
1) поражение мышцы сердца;
2) миокардит, кардиосклероз;
3) разрушение клапанов;
4) снижение амплитуды движения створок клапанов;
5) снижение скорости подъема давления в полости желудочков;
6) митральная и трикуспидальная недостаточность.
Усиление I тона наблюдается при гипотрофии миокарда, учащении сердечных сокращений, при полной поперечной блокаде сердца.
Оно характерно для сужения левого атривентрикулярного устья (митральный стеноз).
При этом пороке левый желудочек наполняется во время диастолы не полностью, вследствие чего он сокращается быстро и так же быстро закрывается клапан с характерным хлопающим звуком - “хлопающий тон”. При сердечной блокаде отмечается пушечный тон.
Ослабление I тона на верхушке сердца наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана, вследствие деформации клапана его захлопывание бывает неполным. Период захлопывания клапанов отсутствует. В силу последнего фактора ослабление I тона на верхушке сердца отмечается и при недостаточности клапанов аорты. Слабый I тон на верхушке сердца при сужении устья аорты или клапанов аорты имеет другое происхождение и связан с увеличением кровенаполнения левого желудочка и медленным изгнанием крови из его полости. I тон бывает ослаблен на верхушке сердца при слабости сердечной мышцы, при миокардите и миокардиодистрофии. Причиной ослабления I тона на проекции трехстворчатого клапана является недостаточность этого клапана.
Изменение звучности 2 тона сердца:
Усиление на аорте наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения.Кратковременный акцент может появляться при эмоциональных переживаниях, чрезмерном возбуждении. Акцент второго тона на аорте прослушивается при симптоматических гипертензиях, в частности почечных, эндокринного происхождения.
При развитии гипертрофии левого желудочка также появляется акцент II тона на аорте, но этот акцент исчезает по мере развития слабости гипертрофированного желудочка.
Ослабление II тона на аорте наблюдаются при недостаточности клапанов аорты. Существует прямая зависимость между степенью деформации клапанов аорты и степенью ослабления II тона в указанной точке. Ослабление II тона на аорте возникает и при сужении этого сосуда в месте выхода из сердца, так как давление в аорте снижается и уменьшается сила захлопывания клапанов аорты.
Усиление II тона на легочной артерии всегда появляется при гипертонии в малом круге кровообращения, т.е. при всех пороках сердца приобретенного и врожденного происхождения с переполнением малого круга кровообращения. К этим порокам сердца относятся митральный стеноз, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки.
Акцент второго тона выслушивается при вторичной легочной гипертензии любого генеза.
Аускультация сердца является древнейшим способом диагностики органа, но свою актуальность она не потеряла и в настоящее время.
Сущность метода заключается в выслушивании звуков, возникающих при работе органа.
Все о точках выслушивания сердца
- Первой является верхушечный толчок, позволяет прослушать левое атриовентрикулярное отверстие и митральный клапан;
- Второй точкой выслушивания сердца является II межреберье у правого края грудины — здесь прослушиваются клапаны и устья аорты;
- Третьей является II межреберье у левого края грудины — позволяет прослушивать клапаны легочной артерии;
- Четвертой считают нижнюю треть груди, рядом с которой расположено основание мечевидного отростка и место, к которому V ребро прикрепляется к правому краю груди — здесь выслушивается правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
- Пятой является III межреберье, расположено оно рядом с левым краем грудины — ее считают дополнительной точкой, позволяющей слушать аортальные клапаны.
Аускультация сердца выполняется в вышеназванной последовательности. Для более полной картины вы можете скачать следующий рисунок (рис. 1. Аускультация сердца)
Все об аускультации сердца первой точки
Прежде всего перед человеком, который проводит исследование, стоит задача пальпаторно определить зону, в которой локализован верхушечный толчок, после чего на нее ставится фонендоскоп. Если пальпировать зону верхушечного толчка не удалось, определить левую границу тупости сердца определяют перкуторно, далее можно установить фонендоскоп в определенной границе. На следующем этапе пациент должен сделать глубокий вдох и выдох, после чего его просят задержать ненадолго дыхание. В этот момент специалист вслушивается в звуки, которые издает сердце, что необходимо для их определения и оценки. Первый тон прослушивается сразу после длительной паузы, второй определяется после менее продолжительной паузы.
Стоит также упомянуть о совпадении пульсового толчка сонной артерии или верхушечного толчка с первым тоном. Проверить это позволяет пальпация: установив кончики II и IV пальцев под углом, ориентируясь на нижнюю челюсть рядом с внутренним краем m. sternocleidomastoideus, врач находит правую сонную артерию (работая при этом левой рукой).
Нормальным соотношением считается звучность первого тона примерно в II раза выше по отношению ко второму. Если выслушивание этой точки показало, что второй выше нормы, это является основанием для констатации усиления первого, что называют хлопающим первым тоном. При равном соотношении первого и второго, а также в том случае, если первый тон слабее, врач констатирует его ослабление.
В некоторых случаях в верхней зоне прослушивается ритм, который включает в себя 3 тона. Зачастую здоровое сердце дает третий тон у детей. Обычно к моменту взросления он проходит. Как показывает статистика, всего у 3% людей в 20-30-летнем возрасте, у которых не наблюдается никаких патологий, выслушивается третий тон. Среди людей, более старшего возраста он наблюдается еще реже.
Аускультация сердца у взрослых пациентов часто показывает раздвоение тона или наличие дополнительных тонов, что является причиной трехчленного ритма сердца, который называют раздвоением первого тона, ритмом галопа, а также ритмом перепела. Ритмом перепела считается появившийся дополнительный тон в диастолу — он сопровождает открытие митрального клапана, зачастую вместе с ним приходится наблюдать хлопающий первый тон. В случае с ритмом галопа звучание первого ослаблено. В случае предшествования галопного первому тону, специалист констатирует наличие пресистолического галопа.
При следовании галопного тона за вторым врач констатирует наличие диастолического галопа. Если у пациента наблюдается тахикардия, тоны, которые стали причиной диастолического и пресистолического галопов, часто сливаются, следствием чего становится появление дополнительного звука, зоной которого является середина диастолы. Называют его суммированным галопом. В случае раздвоения первого звучность обоих систолических тонов практически равна.
Все об аускультации сердца второй точки
Пальпаторно, с помощью левой руки специалистом определяется точка, местом расположения которой является второе межреберье, рядом с правым краем грудины.
определенной зоне ставится фонендоскоп. Пациент глубоко вдыхает и выдыхает, после чего задерживает дыхание. Человек, которым проводится аускультация сердца, вслушивается в его звуки, определяя и оценивая их. При этом он слышит два тона. При опознании первого и второго специалист опирается на выше представленную схему.
Если у пациента не наблюдается никаких патологий, в данной точке звучность второго будет несколько превышать первый. При равном соотношении двух звучаний или в случае, если звучание второго тона ниже первого, специалист констатирует ослабленный второй тон. Если второй заменяется двумя нечеткими, это является основанием для констатации расщепления второй тональности, при четком ее выслушивании определяется раздвоение второго тона.
Все о проведение аускультации третей точки
С помощью левой руки пальпаторно перед врачом стоит задача определить точку, местом расположения которой является второе межреберье рядом с левым краем грудины. В найденную зону ставится фонендоскоп. Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и на определенное время задерживает дыхание. В этот момент, вслушиваясь в звуки, которые издает сердце, врач проводит их определение и оценку. Услышать при этом удается 2 тональности. Методика их опознания была описана выше.
Если у пациента не диагностированы никакие патологические изменения, выслушивание данной точки покажет, что звучность второго тона превышает громкость первого.
В случае с патологическими изменениями соотношение двух тонов часто совпадает со второй точкой выслушивания. По окончании аускультации сердца третей точки специалист повторно прослушивает вторую и третью точки, что позволяет сравнить звучность второй тональности данных точек. При исследовании здорового человека второй тон этих точек имеет одинаковую громкость. Если вторая тональность по звучности где-то выше (при отсутствии ее ослабления), специалистом констатируется наличие акцента на второй тон по отношению к легочной артерии или аорте.
Проведение аускультации сердца четвертой точки
Действуя левой рукой, специалист пальпаторно определяет зону основания мечевидного отростка. Несколько выше правого края нижней трети груди ставится фонендоскоп.
Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и на некоторое время задерживает дыхание. Далее специалист вслушивается в звучание сердца, на основание чего проводит их определение и оценку. Прослушать при этом удается два тона.
Если у пациента не наблюдается никаких патологических изменений, выслушивание данной точки показывает, что первый тон несколько выше второго. Ненормальным считается соотношение тональностей, схожее с первой точкой выслушивания.
Проведение аускультации пятой точки
С помощью левой руки пальпаторно специалистом определяется место, расположением которого является третье межреберье, рядом с левым краем грудины. После в определенную зону ставится фонендоскоп. Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и на время, установленное врачом, задерживает дыхание. С целью определить и оценить звуки, которые издает сердце, специалист их внимательно прослушивает. При этом можно услышать два тона. Если каких либо патологий не наблюдается, оба тона (в случае с выслушиванием данной точки) имеют практически одинаковую звучность.
При изменении соотношений громкости первого и второго тонов, при прослушивании пятой точки самостоятельное диагностическое значение оно не имеет. Если звуки продленные, которые прослушиваются в промежутках, врач констатирует наличие шума. Если в промежутках первого и второго тона прослушивается шум, ему дают определение систолический. В обратном случае (между вторым и первым) шум определяют как диастолический.
В случае наличия шума над сердцем, специалист, проводящий исследование, должен определить его характер, что включает в себя:
- Фазу сердечной деятельности, в момент которой он возникает, это может быть диастола или систола.
- Место нахождения шума или точку, в которой он прослушивается сильнее.
- Громкость или слабость шума.
- Положение пациента, которое позволяет лучше прослушать шум (горизонтальное, вертикальное).
- Область прослушивания, которая не входит в точки аускультации.
- Особенности тембра.
- Его изменения в динамике: монотонные, нарастающие, убывающие, убывающе-нарастающие или нарастающе-убывающие.
- Особое внимание при этом уделяется продолжительности шума, поскольку он может наблюдаться как на протяжении всей фазы деятельности сердца, так и определенной ее части.
В том случае, если специалист выслушивает два или больше видов шума, в его задачу входит определение характера каждого из них.
1poserdcu.ru
Что такое аускультация сердца
“Аускультация” - это научное название, обозначающее выслушивание. Чаще всего его применяют для распознавания звуков, которые издает сердце или легкие. При этом производится качественная оценка услышанного, то есть соответствие нормам частоты, громкости, характера звуков.
Данная методика используется не только в диагностировании. Ее активно применяют и для контроля состояния пациента при пороках сердца, о которых уже известно.
«Музыка» сердечной мышцы состоит из чередования двух тональностей:
- Тоны - короткие и прерывистые.
- Шумы - продолжительные.
Сердце звучит так, словно в трубе течет вода. На характер шума оказывает влияние ряд факторов:
- скорость кровяного потока;
- шершавость стенок сосудов;
- преграды, встречающиеся на пути течения;
- место прослушивания, близость к участку сужения сосуда.
В то же время звуковые эффекты могут носить различный характер. Они могут быть:
- Шипящими.
- Слабыми.
- Воющими.
- Грубыми.
- Нежными.
- Пищащими.
Скорость потока зависит от вязкости крови. Ее движение по сосудам создает шум. Значит, если возникнут какие-либо изменения в структуре крови, это отразится на тональности сердца.
Для проведения аускультации используют фонендоскоп. Данная процедура знакома всем с детства: врач со словами «дышите, не дышите» прикладывает аппарат к груди.
Историческая справка и особенности методики
Стетоскоп - это прибор для проведения аускультации сердца. Изобрел его французский доктор Рене Лаэннек. Произошло это знаменательное событие в 1816 году. Внешне данное устройство представляет собой деревянную трубку с воронкообразными расширениями разного диаметра на концах.
Буквально через год Р. Лаэннек издал труд «Опосредованная аускультация». В нем описаны сам опыт и практическое применение данной методики. Именно этот французский доктор выявил и систематизировал основные симптомы, на которые опираются медработники, проводя аускультации.
Стетоскоп активно применялся в течение столетия. Даже в начале 20 века сельские фельдшеры продолжали пользоваться именно этим инструментом, хотя на то время данная модель претерпела модернизацию.
На смену этому медицинскому приспособлению пришел бинауральный инструмент с головкой в виде колокола . После была введена в эксплуатацию мембранная конструкция. В ходе активного применения этих приборов специалисты подметили ряд особенностей:
- Низкочастотные звуки лучше прослушивать колоколообразным стетоскопом. Например, шумы митрального стеноза.
- Для высокочастотных больше подходит мембранный наконечник, то есть аортальная недостаточность будет диагностироваться именно этим инструментом.
В 1926 г. изобрели фонендоскоп. Его преимущество перед предшественниками - комбинация двух технологий прослушивания, наличие мембранно-колоколообразной головки. Такой медицинский прибор более универсален и одинаково четко улавливает тона сердца независимо от их частоты.
Назначение обследования
Это методика определения соответствия сокращений сердца принятым стандартам. Благодаря напряженной работе мышц и клапанов потоки крови перегоняются из камер в сосуды. Во время этого возникает вибрация, которая затрагивает близлежащие ткани, в том числе и грудную клетку.
Уровень шума у этих колебаний составляет 5-800 Гц/с. Человек в состоянии уловить их частично. Ухо воспринимает звуки в диапазоне 16-20 000 Гц. Наиболее подходящие для восприятия показатели находятся в пределах 1000-4000 Гц. Это значит, что без опыта и внимательности во время процедуры может быть упущена важная информация.
Результаты аускультативного обследования дают возможность:
- Получить представление о состоянии кровеносной системы.
- Оценить работу сердечной мышцы.
- Определить давление при наполнении камер.
- Выявить патологические изменения клапанов.
- Локализовать поражения (при их наличии).
Это помогает облегчить процесс постановки диагноза и назначения соответствующего курса лечения.
Классификация шумов
При аускультации любой точки выслушивания сердца можно услышать двойные удары. В медицинской практике их называют тонами сердца. В редких случаях можно услышать 3-й и 4-й тона.
Первый тон - систолический. Он образуется в результате:
- функционирования предсердий;
- напряжения мышц желудочков;
- колебания створок атриовентрикулярных клапанов;
- звуков, издаваемых стенками аорты, легочными артериями и клапанным аппаратом.
Второй тон именуется диастолическим. Он формируется от частот, издаваемых вследствие захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии.
Третий тон подобен галопу. У взрослых он может проявляться как симптом снижения тонуса стенок желудочков. У детей и подростков он является признаком того, что миокард еще не развит полностью. Прослушивание 3-го тона в педиатрии считается нормальным явлением.
Шаблон процедуры
Проведение аускультации сердца для медицинского работника не составляет труда. Главное — в точности соблюдать алгоритм действий. В медицинских учебных заведениях студентов учат повторять шаблон данной процедуры десятки раз. В итоге последовательность действий доводится до автоматизма.
Прежде чем перейти к исследованию, доктор предложит пациенту снять верхнюю одежду. Если грудь покрыта растительностью, то точки для исследования обрабатывают водой или кремом . Согласно стандартам, есть 5 основных точек для прослушивания фонендоскопом. При наличии патологии прослушиваются и дополнительные локации.
Прежде чем приступить к аускультации, доктор будет давать пациенту команды:
- “Вдохните”.
- “Выдохните”. Так как в этот момент сердце приближается к грудной клетке, это дает возможность более четко услышать шумы и тона сердца.
- “Задержите дыхание”.
- Иногда для усиления интенсивности ударов врач может предложить натужиться или поприседать.
Существуют и определенные правила аускультации сердца:
- В помещении должна соблюдаться тишина. Если непосредственно перед процедурой врач вел оживленную беседу или было шумно, это может сказаться на результатах исследования.
- Обследование пациента проводят в положении стоя или лежа.
- Прослушивание происходит в разные фазы дыхания.
- Исследование проводится только по определенным точкам. В них проекция звуков прослушивается лучше всего.
Для определения локации с лучшим звучанием применяют методику пальпации, прослушивают межлопаточную область.
Пять основных точек «прослушки» у взрослых:
- Область верхнего толчка.
- 2-е межреберье справа.
- 2-е межреберье слева.
- Нижняя часть грудины над мечевидным отростком.
- 3-е межреберье слева.
Дополнительной мерой (при необходимости) является прослушивание следующих сегментов:
- Сверху грудины.
- В левой подмышечной впадине.
- Межлопаточное пространство со спины.
- Область сонной артерии на шее.
Точки у детей по расположению совпадают с таковыми у взрослых. Последовательность проведения аускультация у детей аналогична. Отличие только в трактовке услышанных эффектов.
У беременных
Данную методику в своей практике используют и акушеры-гинекологи. Стетоскоп дает возможность контролировать тона сердца плода, его двигательную активность в процессе развития, определить многоплодие и положение малыша в матке.
Оптимальные точки, чтобы провести выслушивание плода:
- Расположение плода вниз головой. Сердце нужно прослушивать ниже пупка матери.
- Если малыш занял положение “попой вниз”, то «прослушку» нужно проводить выше пупка.
Действующие нормативы
Аускультация сердца в норме, если присутствует несколько тональностей, чередующихся в определенной последовательностью. Никаких отклонений не должно быть. Все должно быть четко и ритмично.
По звучанию в верхней части сердца это происходит следующим образом:
- Громкий 1-й систолический тон.
- Короткий перерыв.
- Тихий 2-й диастолический тон.
- Длительная пауза.
При постановке диагноза следует учитывать возрастную категорию пациента.
Аускультация детского сердца
Она требует особых навыков и привычки к особенностям его тональности. Толщина грудной стенки у ребенка небольшая, а значит, проходимость звуков лучше. Стоит учитывать следующие нюансы:
- У новорожденных тоны глухие.
- До 2-недельного возраста маятниковый ритм обоих тонов считается нормальным явлением.
- Начиная с двух лет при аускультации наблюдается более выраженный 2-й тон легочной артерии.
- У новорожденных не должны прослушиваться шумы.
- С 3 лет шумы могут свидетельствовать о ревматических атаках.
- У младенцев паузы между сердечными сокращениями практически отсутствуют.
Признаки заболевания
Если изменения в равной степени коснулись обоих тонов, причинами может быть:
- Ожирение.
- Скопление жидкости в левой плевральной полости.
- Эмфизема легкого.
Изменения только одной тональности являются следствием сердечных патологий.
Если трансформировался 1-й систолический в:
- глухой, то это свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, проблеме с миокардом, кардиосклерозе;
- тихий, это указывает на возможность инфаркта миокарда;
- слабо доносящийся, значит, повышенная воздушность легких;
- громкий, значит, есть невроз, стеноз, малокровие или лихорадка;
- раздвоение тона говорит о сбое в работе щитовидной железы, аневризме, дистрофии миокарда.
Сбой во 2-й тональности возникает при расширении сосудов или атеросклерозе аорты .
Стоит заметить, что нормальные результаты аускультации сердца не всегда дают 100%-ю гарантию, что у человека все в порядке со здоровьем. Поэтому если вас беспокоит давление или периодические боли в области сердечной мышцы, целесообразно выполнить УЗИ или ЭКГ. Не будьте равнодушны к своему здоровью!
prososud.ru
Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.
Аускультация сердца в 1-й точке:
исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, вторым — тон после короткой паузы. Кроме того I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установленных под углом нижней челюсти у внутреннего края m. sternocleidomastoideus. У здорового человека соотношение I и II тонов по громкости в этой точке таково, что I тон громче II, но не более чем в 2 раза. Если звучность I тона более чем в 2 раза превышает громкость II тона, то констатируется усиление I тона (хлопающий I тон) в этой точке. Если соотношение I тона и II тона таково, что громкость I тона равна или слабее звучания II тона, то констатируется ослабление I тона в этой точке. В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. III тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3 % здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать III тон, в более старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона). Ритм перепела ("спать пора") обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается обычно с хлопающим I тоном. При ритме галопа I тон ослаблен; если галопный тон предшествует I тону, констатируется пресистолический галоп; если галопный тон следует за II тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы; такой галоп носит название суммированного. При раздвоении I тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.
Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьb у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче первого. Если соотношение I и II тонов таково, что громкость II тона равна или слабее звучания I тона, то констатируется ослабление II тона в этой точке. В случае, когда вместо II тона прослушивается два нечетких тона, констатируется расщепление II тона в этой точке, а если они выслушиваются четко — то раздвоение II тона.
Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьи у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче I. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во 2-й точке аускультации. После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости II тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость II тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости II тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке II тон громче I, т. е. нет его ослабления) констатируется акцент II тона над аортой или легочной артерией соответственно.
Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке I тон громче II. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в 1-й точке аускультации.
Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберьи у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности I и II тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет. Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между I и II тонами, он называется систолическим; если шум определяется между II и I тоном, то он называется диастолическим.
При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики:
Если выслушивается две или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности.
www.medkurs.ru
При работе сердца возникает ряд звуковых явлений, которые изучают с помощью аускультации. Аускультация сердца дает возможность получить представление о процессах, происходящих в сердце во время его работы. При проведении этого исследования нужно придерживаться правил, увеличивающих его эффективность:
— сердце обязательно выслушивать в горизонтальном и вертикальном положении, иногда на левом боку;
— аускультацию сердца можно проводить при обычном дыхании пациента. При необходимости уточнения ряда моментов его выслушивают и при задержке дыхания;
— при проведении выслушивания необходимо сохранять тишину и в помещении должно быть тепло;
— клапаны выслушиваются в порядке снижения частоты их поражения.
Аускультация сердца проводится общепринятым способом выслушивания с помощью стетоскопа или фонендоскопа. Использование этих инструментов дает возможность определять звуковые явления из разных участков сердца, что особенно важно в связи с их близким размещением. Некоторые звуки при работе сердца лучше слышны при аускультации непосредственно ухом.
Для правильной оценки аускультативной картины необходимо знать участки проекции клапанов сердца, участки их наилучшего выслушивания. Восприятие звуков, образующихся при работе сердца, зависит от расположения проекции клапанов, проведения звуковых колебаний по току крови, расположения в грудной клетке того отдела сердца, в котором образуются эти колебания. Это дает возможность найти определенные участки на грудной клетке, где лучше можно прослушать звуковые явления. Участки наилучшего выслушивания сердца называются точками аускультации.
Аускультация сердца - точки выслушивания
Выслушивание сердца проводят в определенной последовательности, которой придерживаются для правильной оценки полученных данных. Для этого используются точки аускультации сердца, то есть участки грудной клетки, где лучше слышны звуки, образуемые в том или ином участке сердца.
Первая точка. Сначала выслушивается митральный клапан. Аускультацию проводят в первой точке, которая находится на верхушке сердца.
Вторая точка. Затем выслушивают работу клапана аорты - во втором межреберье справа от грудины.
Третья точка. Аускультацию клапанов легочного ствола проводят во втором межреберье слева от грудины.
Четвертая точка. Выслушивание работы трехстворчатого клапана выполняют у основы мечеобразного отростка грудины.
Это основные четыре точки аускультации. Существуют еще дополнительные, которые используются для уточнения данных при выявлении каких-либо изменений.
В норме над участком сердца выслушивается два коротких, постоянно чередующихся звука, которые называют сердечными тонами.
Первый тон образуется во время сокращения желудочков, то есть систолы, и поэтому называется систолическим. Он более продолжительный и низкий, появляется после продолжительной паузы, лучше выслушивается над верхушкой, совпадает с артериальным пульсом.
Второй тон получил название диастолического, так как возникает во время расслабления сердца — диастолы. Диастолический тон выслушивается после короткой паузы, лучше слышен над основой сердца, он короткий и высокий по звуку.
Патологические изменения в сердце приводят к тому, что сердечные тоны могут изменяться: усиливаться, ослабляться, раздваиваться, появляются дополнительные третий и четвертый тона. Например, при значительном ослаблении сократительной функции миокарда появляется третий тон, и работа сердца характеризуется ритмом галопа, так как напоминает звук топота коней.
Боль при вдохе Политопная желудочковая экстрасистолия
Места выслушивания тонов сердца
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.
Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.
23. Аускультация сердца: точки выслушивания, соотношение тонов в них, акцент II тона на основании сердца. Точки выслушивания шумов.
Лучше всего шумы выслушиваются над точками аускультации соответствующих клапанов.
Шумы, возникающие при клапанных пороках, могут проводиться достаточно далеко от точек их выслушивания, либо по току крови, либо по гипертрофированной уплотненной мышце сердца.
Так, при стенозе устья аорты систолический шум распространяется далеко по току крови на периферию и хорошо выслушивается над сонными, подключными артериями и над позвоночником.
При недостаточности аортальных клапанов диастолический шум проводится обратным током крови в точку Боткина-Эрба (слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребер вIVмежреберьи).
При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению левого предсердия. Затем при значительной гипертрофии левого желудочка шум проводится и в левую подмышечную область.
1-я - точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия).
2-я - точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты).
3-я - точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии).
4-я - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).
5-я - на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).
Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.
Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон – после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установив их под углом нижней челюсти у внутреннего края m. stemocleidomastoideus.
У здорового человека соотношение первого и второго тонов по громкости в этой точке таково, что первый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза. Если звучность первого тона более, чем в 2 раза превышает громкость второго тона, то констатируется усиление первого тона (хлопающий первый тон) в этой точке. Если соотношение первого тона и второго тона таково, что громкость первого тона равна или слабее звучания второго тона, то констатируется ослабление первого тона в этой точке.
В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. Третий тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3% здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать третий тон, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение первого тона).
Ритм перепела ("спать пора") обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается, обычно, с хлопающим первым тоном. При ритме галопа первый тон ослаблен, если галопный тон предшествует первому тону, констатируется пресистолический галоп, если галопный тон следует за вторым тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы, такой галоп носит название суммированного. При раздвоении первого тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.
Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. Если соотношение первого и второго тонов таково, что громкость второго тона равна или слабее звучания первого тона, то констатируется ослабление второго тона в этой точке. В случае, когда вместо второго тона прослушивается два тона нечетко, констатируется расщепление второго тона в этой точке, а если четко – то раздвоение второго тона.
Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во второй точке аускультации.
После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке второй тон громче первого, т. е. нет его ослабления), констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.
Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке первый тон громче второго. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в первой точке аускультации.
Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности первого и второго тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.
Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это – шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между первым и вторым тонами, он называется систолическим; если шум определяется между вторым и первым тоном, то он называется диастолическим.
При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1) в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2) локализация шума (точка наилучшего Выслушивания); 3) проведение (зона выслушивания вне точек аускультации); 4) в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5) громкий или тихий; 6) тембр (музыкальный оттенок); 7) как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8) продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). Если выслушивается 2 или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности.
ИЗМЕНЕНИЯ II ТОНА .
Важно уметь распознавать так называемый акцент II тона .Акцентом II тона называется его усиление (при аускультации основания сердца). Акцент определяется путемсравнения громкости II тона на аорте и легочной артерии , т.е. надо сравнить 2 точки – 2-ю и 3-ю. Значительный акцент можно определить и без сравнения. АкцентIIтона зависит от более энергичного захлопывания клапанов либо аорты, либо лёгочной артерии, что связано с повышением давления, соответственно, или в большом, или в малом кругу кровообращения.
Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.
При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.
Места выслушивания (точки аускультации) сердца
Звуковые явления, возникающие в работающем сердце, в значительной степени своим происхождением обязаны работе клапанного аппарата сердца. Все клапанные отверстия сердца находятся у его основания, и их проекции на переднюю грудную стенку расположены на очень близком расстоянии друг от друга.
Это исключает возможность изолированного выслушивания звуковых явлений.
Анатомическая проекиия клапанов:
митральный клапан - слева на уровне прикрепления III ребра к грудине; аортальный клапан - по срединной линии на уровне третьих реберных хрящей; клапан легочной артерии - слева во II межреберье у края грудины; трехстворчатый клапан - за грудиной, на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей III ребра слева и V ребра справа.
Вследствие близкого расположения проекций клапанов для дифференцирования происхождения звуков были выбраны наиболее отдаленные точки, в которые лучше всего проводятся звуковые явления с соответствующих клапанов, названные классическими точками аускультации сердца.
1-я точка - выслушивание митрального клапана - в области верхушки сердца.
2-я точка - выслушивание аортального клапана - II межреберье справа у края грудины. Эта зона удалена от истинной проекции, но здесь аорта ближе всего подходит к грудной клетке и звуковые явления усиливаются током крови.
3-я точка - выслушивание клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины, совпадает с анатомической проекцией.
4-я точка - выслушивание трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка. Эта зона прилегания к грудной стенке правого желудочка.
5-я точка, или точка Боткина-Эрба, - выслушивание аортального клапана - в месте прикрепления хрящей III-IV ребер клевому краю грудины.
Порядок выслушивания сердца
При проведении аускультации соблюдается определенная последовательность, обусловленная частотой поражения клапанов при приобретенных пороках сердца. Начинают с верхушки (1 -я
точка), затем выслушивают основание сердца - 2 -я и 3-я то ч ки аускультации (клапаны аорты и легочной артерии), затем 4-я т о ч ка - трехстворчатый клапан и 5-я дополнительная точка (а о р тальный клапан).
Далее выслушивают всю область сердца, передвигая стетоскоп на небольшое расстояние. Используя этот прием, можно пр о сл е дить изменения силы тона или шума и провести их дифференциальную диагностику.
Механизм образования тонов сердца
При аускультации сердца определяются 2 обязательных (о б лигатных) тона. Тоны представляют собой правильные быстро затухающие колебания, которые выслушиваются как короткий
звук. У детей и некоторых молодых людей (в среднем до 30 л е т) можно выслушать третий (факультативный) тон.
Для лучшего понимания происхождения тонов сердца важно рассмотреть фазовую структуру сердечного цикла, или хронокардиограмму.
Первый тон сердца возникает во время систолы желудочков и называется систолическим, II тон сердца возникает в начале диастолы желудочков и называется диастолическим.
Первый тон на ФКГ регистрируется на уровне зубца S синхронной ЭКГ. В образовании I тона выделяют 3 компонента:
1 -й компонент - низкочастотный и низкоамплитудный (2- 3 колебания на ФКГ в начальном сегменте I тона), образуется в начальный период систолы, а именно в фазу Ys периода напряжения.
Это мышечный компонент, который связан с напряжением мышц желудочков, охваченных сократительным процессом.
Его роль, как было показано еще в 1873 г. проф. А.А. Остроумовым, в формировании I тона незначительна; 2-й компонент - клапанный. Он также образуется в фазу Ys периода напряжения, но уже в его конце, когда происходит повышение внутрижелудочкового давления и закрытие митрального и трикуспидального клапанов. Их колебания после закрытия
и являются клапанным компонентом I тона. На ФКГ этот компонент обозначается как главный, или центральный, сегмент и представляет собой высокоамплитудные и относительно высокочастотные
колебания;
3-й компонент можно назвать клапанно-сосудистым, или сосудистым. Он образуется в начальную фазу ПИ, а именно в протосфигмический интервал, когда открываются клапаны аорты и легочной артерии (клапанный компонент), и в фазу максимального изгнания крови, когда происходят колебания стенок аорты и легочной артерии от выброшенной в них крови (сосудистый компонент). На ФКГ 3-й компонент I тона регистрируется в виде низкочастотных и низкоамплитудных колебаний.
Таким образом, 1 тон образуется в фазу Ys и в начальном периоде изгнания.
В некоторых руководствах описывается предсердный 4-й компонент I тона, который совпадает с систолой предсердий, т. е. диастолой желудочков. На самом деле этот компонент можно
иногда зарегистрировать на ФКГ в виде 1-2 низкочастотных колебаний низкой амплитуды. В настоящее время эти колебания относят к самостоятельному IV тону, о чем будет сказано ниже.
Общая продолжительность I тона 0,08-0,12 с.
Второй тон (диастолический) на ФКГ регистрируется у окончания зубца Т синхронной ЭКГ.
Он является отражением звуковых явлений, происходящих в диастолу желудочков, а точнее, в начальную ее часть. Диастола состоит из 2 периодов - расслабления и наполнения, II тон связан
с периодом расслабления.
Отличия I тона от II:
I тон ниже и продолжительнее II тона,
II тон выслушивается после длинной паузы,
I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
Первый тон на верхушке и у основания мечевидного отростка выслушивается как более сильный по сравнению со II тоном, т. к. в образовании I тона участвует клапанный компонент, обусловленный
закрытием митрального и трикуспидального клапан о в в ФИ Р. Звуковые явления, связанные с закрытием в диастолу п о л у л у н н ы х клапанов, в указанные точки проводятся значительно
х у ж е. В то же время во II межреберье II тон выслушивается лучще, т. к. сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, чем с митрального и трикуспидального.
Ослабление II тона
Ослабление II тона на аорте вызывается следующими причинами:
а) недостаточностью клапанов аорты; б) сужением устья аорты; в) снижением артериального давления (сосудистая недостаточность,
кровопотеря и др.).
В первом случае ослабление II тона обусловлено недостаточным колебанием клапанов при закрытии, причем ослабление идет параллельно степени недостаточности. При сужении устья аорты
выброс крови в систолу снижается, следовательно, уменьшается давление в аорте в диастолу (диастолическое давление в аорте).
Это приводит к меньшей силе захлопывания аортальных клапанов в начальном периоде диастолы. Аналогичный механизм ослабления II тона действует и при значительном снижении АД. Ослабление II тона над легочной артерией вызывается недостаточностью клапанов легочной артерии и/или сужением устья легочной артерии.
В целом ослабление II тона на основании сердца вызывают следующие факторы: 1) негерметичное смыкание полулунных
клапанов, что приводит к уменьшению их колебаний; 2) уменьшение скорости захлопывания полулунных клапанов вследствие снижения артериального давления или сращения створок полулунных
клапанов при клапанных стенозах устий магистральных сосудов.
Усиление II тона
Сила тонов над аортой и легочной артерией одинакова. В патологии возможно усиление (акцент) II тона на аорте или на легочной артерии.
Акцент II тона на аорте может быть обусловлен: а) повышением давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия, тяжелая физическая нагрузка), когда створки полулунных клапанов захлопываются с большей силой, чем в норме; б) склерозом клапанов аорты; в) выраженным склерозом восходящей части аорты и уплотнением ее стенки при сифилитическом мезаортите.
В последних двух случаях II тон приобретает металлический оттенок и может формироваться и без повышения давления вбольшом круге кровообращения. При очень высоких цифрах артериального давления II тон также может приобретать металлический оттенок.
Акцент II тона на легочной артерии свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения. Выделяют 2 вида гипертензии в малом круге - посткапиллярную и прекапил-
лярную.
Патологическое раздвоение I тона возникает при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса - вследствие запаздывания сокращения соответствующего желудочка.
Раздвоение II тона встречается нередко. Его механизм связан с неодновременным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающим вследствие удлинения или укорочения систолы одного из желудочков.
Физиологическое раздвоение II тона встречается довольно часто у здоровых молодых людей. Оно непостоянно и связано с дыханием. Непосредственная его причина - увеличение притока крови к правому сердцу во время вдоха с удлинением периода изгнания, что приводит к запаздыванию закрытия пульмонального клапана с отщеплением пульмонального компонента II тона.
Патологическое раздвоение II тона возникает вследствие укорочения или удлинения систолы одного из желудочков и определяется:
а) при митральном стенозе (вследствие затруднения оттока из левого предсердия в левый желудочек его наполнение уменьшается, систола укорачивается и аортальный клапан захлопывается раньше, чем клапан легочной артерии. Кроме того, вследствие посткапиллярной легочной гипертензии систола правого желудочка заканчивается позже, чем левого);
б) при стенозе устья аорты (в результате удлинения систолы происходит более позднее захлопывание аортальных клапанов);
в) при артериальной гипертензии (удлинение систолы левого желудочка);
г) при прекапиллярной легочной гипертензии - эмфизема, тромбозы и эмболии легочной артерии - происходит отставание закрытия клапана легочной артерии вследствие удлинения систолы правого желудочка.
Наиболее частой из указанных причин раздвоения II тона на легочной артерии является митральный стеноз с гипертрофией правого желудочка и гипертензией малого круга кровообращения.
Трехчленные ритмы сердечной деятельности
Трехчленные ритмы характеризуются появлением самостоятельного, дополнительного тона сердца.
Выделяют 3 формы трехчленных ритмов: ритм при митральном стенозе (“ритм перепела”); трехчленный ритм с “систолическим щелчком” - систолический галоп; ритм галопа.
Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением дополнительного митрального тона в начале диастолы желудочков в связи с анатомическими изменениями митрального клапана. Этот тон появляется на ФКГ через 0,07-0,13 с после II тона. Его появление обусловлено склерозом митральных створок, которые при открытии выпячиваются в полость желудочка.
В фазу быстрого наполнения клапаны совершают колебательные движения под давлением кровотока, которые воспринимаются как дополнительный звук в виде короткого щелчка. Этот тон называется тоном открытия митрального клапана, или митральным щ е л ч к о м, прослушивается на верхушке сердца, лучше в положении на левом боку.
“Ритм перепела” состоит из хлопающего I тона; II тона; дополнительного тона открытия митрального клапана.
Трехчленный ритм с систолическим щелчком.
Добавочный тон в виде систолического щелчка располагается во второй половине систолы, ближе ко II тону. Имеет 3 основные причины: а) пролапс митрального клапана - состояние, когда в результате поражения сосочковых мышц, удлинения сухожильных нитей происходит выпячивание створки митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы с формированием дополнительного звучного тона - так называемый систолический клик; б) склероз аортального клапана и восходящей аорты - появление систолического щелчка связывают с раскрытием склерозированного аортального клапана и ударом крови об уплотненную стенку аорты; в) внутриперикардиальные причины.
Ритм галопа выслушивается при тяжелых поражениях миокарда со снижением его сократительной способности (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, артериальная гипертензия, кардиомиопатии и др.). В.П. Образцов назвал ритм галопа “криком сердца о помощи”.
Ритм галопа хорошо выслушивается при ЧСС до 100 ударов в 1 мин и хуже при выраженной тахикардии (свыше 1 2 0 ударов в 1 мин), а также при ЧСС менее 70 ударов в 1 мин.
Дополнительный тон при ритме галопа - это усиленные (патологические) III или IV тоны, III тон образуется в фазу быстрого наполнения, а IV тон - в фазу систолы предсердий.
Выделяют следующие разновидности ритма галопа.
Диастолический ритм галопа.
Ранее он назывался протодиастолическим ритмом. В связи с изучением фазовой структуры сердечного цикла уточнены механизм и время его образования.
Поскольку III тон появляется в период быстрого наполнения, когда уже закончена протодиастола, правильнее этот ритм называть диастолическим или мезодиастолическим ритмом галопа.
Возникновение дополнительного III тона связано с ослаблением тонуса миокарда левого желудочка, которое встречается при его выраженной миогенной дилатации. Происходит быстрое растяжение стенок желудочков кровью, что вызывает их колебания и проявляется добавочным звуковым явлением; III тон появляется через 0,12-0,2 с после II тона.
Пресистолический ритм галопа появляется в момент систолы предсердий при условии: а) гипертрофии левого предсердия, в особенности на фоне удлинения атриовентрикулярной проводимости;
б) потери тонуса миокарда желудочков. В этих случаях происходит патологическое усиление IV (предсердного) тона сердца, которому также способствует усиление колебаний потерявших тонус стенок левого желудочка при его наполнении во время систолы предсердий. Иначе пресистолический галоп называют предсердным.
Суммационный галоп образуется в результате наслаивания добавочного тона диастолического галопа (III тон) на добавочный тон пресистолического галопа (IV тон), что наблюдается при тахикардии.
В отличие от “ритма перепела” , для которого характерен усиленный - хлопающий I тон, при ритме галопа I тон, как правило, ослаблен.
Аускультация – термин, обозначающий процесс, при котором врач прослушивает тона сердца при помощи фонендоскопа. Точки аускультации сердца являются теми участками, которые выслушиваются в определённой последовательности. Исследовательский метод первоначально выявляет миокардит, врождённые аномалии и другие болезни сердца.
Что такое аускультация сердца
Сердце – сложный орган, который состоит из мышц, соединительнотканных структур, клапанов. Клапаны отграничивают предсердия от желудочков, сердечные камеры - от крупных артерий. Во время сердечной деятельности отдельные части органа сокращаются, что приводит к перераспределению крови по полостям. Сокращения сопровождаются звуковыми колебаниями, распространяющимися по тканевым структурам грудной клетки.
Доктор прослушивает звучание органа посредством фонендоскопа – прибора, созданного для выслушивания лёгких, сердечной мышцы. Методика позволяет определить тембр, частоту звуковых волн, выявить шумы, сердечные тоны.
Плюсы и минусы метода
Аускультация является ценным догоспитальным методом исследования, его применяют до лабораторных тестирований. Аускультация не требует использования специфической аппаратуры, она позволяет врачу выставить предварительный диагноз, опираясь только на опыт и знания.
Аускультация сердца проводится для диагностики сердечных болезней.
- Нарушения сердечной проводимости, при которой изменяется частота сокращений органа.
- Перикардита, когда воспаление локализуется в околосердечной сумке. Прослушивается трение.
- Эндокардита, при котором появляются шумы, свойственные порокам из-за воспаления клапанов.
- Ишемии.
- Пороков сердца врождённой либо приобретённой этиологии. Шумы появляются вследствие нарушения кровообращения в сердечных камерах.
- Ревматического заболевания.
Аускультация позволяет выявить проблемы с сердечной мышцей на начальном этапе, и отправить человека на детальное обследование в кардиологическое отделение. Недостаток аускультации заключается в необходимости дообследования. Невозможно выставить окончательный диагноз, основываясь только на результатах этого метода.
Как проходит процедура
Перед манипуляцией пациент должен освободить грудную клетку от одежды. Манипуляцию лучше проводить в положении стоя. Используя фонендоскоп, доктор проводит аускультацию лёгких и определяет точки выслушивания сердца. Они выявляются локализацией клапанов в сердечных камерах. Затем специалист проецирует точки на переднюю часть грудной клетки, определяя их в межрёберном пространстве.
Примечание! Больного периодически просят задерживать дыхание, чтобы шум от дыхательного акта не исказил результаты.
Для аускультации сердца используют 5 точек прослушивания, номера которых представляют последовательную схему процедуры.
Первая точка
Локализуется в участке верхушечного толчка, и оценивает функционирование митрального клапана, левого атриовентрикулярного участка. Располагается в нескольких сантиметрах от соска в 5-ой межрёберной части.
Изначально оценивается тон после продолжительной паузы, затем – после короткой. У здорового человека первый звуковой эффект в зоне верхушечного толчка интенсивнее второго. Нередко на этом месте доктор прослушивает добавочный третий тон. Это может указывать на заболевания сердца либо на молодой возраст человека.
Вторая точка
Эта точка аускультации сердца прослушивается в области 2-го правого межрёберного пространства. Оценивается функционирование аорты, клапанов сердца. Манипуляция проводится при условии задержки дыхания. Задача специалиста – определить двухтональность сокращений.
Третья точка
Локализуется во 2-ом левом межрёберном пространстве. Врач прослушивает клапаны лёгочной артерии. После выслушивания трёх точек необходимо повторить манипуляцию, поскольку все тона должны характеризоваться равной громкостью звучания.
Четвёртая точка
Располагается в зоне основания грудной клетки в области 5-го межрёберного пространства. Предполагает выслушивание клапанов и правого атриовентрикулярного участка.
Пятая точка
Имеет и другое название – зона Боткина-Эрба. Локализуется в 3-ем левом межрёберном пространстве. В этой области также прослушивают клапаны аорты. Во время аускультации пациент должен задержать дыхание.
Сердечные тона являются звуками, издаваемыми элементами сердца. Тона дифференцируют на систолические (первые) и диастолические (вторые). Систолические звуковые эффекты сопровождают сокращение органа, они образуются следующим образом:
- При захлопывании трёхстворчатого и митрального клапана, что образует специфическую вибрацию.
- При сокращении мышц предсердий и желудочков, что сопровождается эвакуацией крови.
- При колебании аортальных стенок и лёгочной артерии во время продвижения крови по ним.
Второй тон появляется в период расслабления сердечной мышцы – диастолы. Диастолический эффект образуется при захлопывании лёгочной артерии и аортальных клапанов.
Также выделяют постоянные, непостоянные и добавочные тона.
Аускультация у ребёнка
Диагностика тонов сердца у детей проходит с помощью детского фонендоскопа. Врач осуществляет аускультацию детского сердца по той же схеме, как и для взрослых. Дифференцируется только интерпретация результатов.
Сокращение органа у младенцев характеризуется отсутствием пауз между сокращениями. Стук является равномерным. Если подобный сердечный ритм выявляется у взрослых, диагностируется эмбриокардия, которая указывает на наличие миокардита, агональных явлений, шока.
У детей старше 2 лет прослушивается увеличение 2-го тона на лёгочной артерии. Это не является патологическим признаком, при условии отсутствия шумов диастолического и систолического характера. Такие шумы часто выявляются у детей до 3 лет при врождённых пороках, а после 3 лет – при ревматических патологиях.
В подростковом периоде могут прослушиваться шумы в участках клапанной проекции. Это объясняется биологической перестройкой организма, и не является патологией.
Интерпретация результатов
Здоровое звуковое сопровождение сердечной деятельности выражается в наличии 2 тонов, которые возникают вследствие поочерёдного сокращения желудочков и предсердий. Врач не должен прослушивать шумы и нездоровые ритмы сердца.
Шумы являются звуками, которые образуются при клапанном поражении. Грубые шумы выявляются при стенозе, мягкие – при недостаточном смыкании створок. Оба явления обусловлены неправильным прохождением крови через кольцо клапана.
При митральном стенозе врач прослушивает диастолический шум в левой части грудной клетки, систолический шум выявляется при клапанной недостаточности. При аортальном стенозе во 2-ом правом межрёберном пространстве определяется шум систолического характера, при аортальной недостаточности – шум диастолического характера на участке Боткина-Эрба.
Патологический сердечный ритм фиксируется при появлении дополнительных звуковых эффектов между основными тонами при аускультации. При пороке прослушивается ритм перепела и галопа.
Не всегда диагностика тонов сердца бывает точной. Иногда врач интерпретирует результаты как нормальные при наличии патологии. Это объясняется тем, что некоторые сердечные заболевания не вызывают шумов при аускультации. Поэтому при появлении дискомфортных ощущений в сердечной области рекомендуется сделать электрокардиограмму, ультразвуковое сканирование.