Кесарево сечение: показания и последсвия. В каких случаях при беременности делают кесарево сечение, чем плановое отличается от экстренного
Кесарево сечение – родоразрешающая хирургическая операция, при которой ребенок и плацента извлекаются из материнской утробы не через половые пути, как это предусмотрено природой, а через сделанные хирургом разрезы на брюшной стенке и матке.
Такая операция может быть запланирована заранее, а может назначаться в экстренном порядке для спасения жизни матери и малютки. В каждом случае предусмотрены свои показания к оперативному родоразрешению. В этой статье мы расскажем, в каких случаях женщине рекомендуется хирургическое родовспоможение.
Планово
Поскольку кесарево сечение считается операцией сложной, просто так ее не рекомендуют. После нее возможны определенные осложнения, само вмешательство не считается естественным и является сильным стрессом и для организма матери, и для организма новорожденного.
Именно поэтому Министерство здравоохранения России рекомендует проводить хирургические роды лишь в определенных ситуациях, при которых физиологические роды либо невозможны, либо чрезвычайно опасны. Перечень этих показаний предусмотрен внутренним документом – письмом Минздрава от 6 мая от 2014 года № 15-4/10/2-3190.
Перечень этих показаний рекомендован для работы врачам всех специальностей в нашей стране, поскольку порой такое решение должно приниматься экстренно, неотложно, даже если рядом нет акушера-гинеколога. Поэтому и технику оперативных родов также преподают докторам любых специализаций.
Количество оперативных родов в доле родов в целом растет во всех странах. Россия не является исключением. Сегодня, по статистике, каждый пятый маленький россиянин появляется на свет хирургическим путем. Специалисты склонны считать, что расширение списка показаний к такой операции – неизбежное требование времени. Сегодня резко увеличилось количество женщин, рожающих в первый раз после 36 лет, также популярным и повсеместным стало ЭКО, некоторые пары приходят рожать и второго, и третьего ЭКО-малыша.
Женщины, которые ранее рожали хирургическим путем, приходят за вторым, третьим и четвертым ребенком. Также расширены показания к операции, о которых врачи говорят, что они существуют в интересах плода.
Решение о плановой операции принимается обычно к 33-35 неделе беременности, когда полный анамнез у врача, наблюдающего беременную, есть в наличии.
Причины для назначения плановых хирургических родов, согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, таковы.
- Плацента расположена низко, она полностью перекрывает внутренний зев или заходит на него частично, но есть признаки отслойки или вероятность кровотечения. Самостоятельные роды при сплошном и полном предлежании «детского места» невозможны, а частичное предлежание плаценты опасно возникновением массированного кровотечения при родовой деятельности, которое может привести к гибели роженицы и малыша.
- Несостоятельность рубца на матке от прежнего кесарева сечения, от миоэктомии, иссечения угла репродуктивного органа после внематочной беременности и т. д. Несостоятельным считают рубец неоднородный, тонкий, с «нишами». Такой рубец не позволяет разрешить самостоятельные роды из-за риска разрыва матки, даже если в анамнезе у женщины всего одно кесарево сечение.
- Отслойка плаценты раньше срока. Ни расположение самой плаценты в этой ситуации, ни ее предлежание роли не играют. Чем больше отслойка, тем сильнее кислородное голодание плода. При полной отслойке малыш довольно быстро погибает. А потому кесарево сечение является мерой спасительной.
- Рубцы на матке от любых операций, а также два и более кесаревых сечений в анамнезе. Такая беременность не может родоразрешаться естественным путем.
- Механические препятствия для нормального физиологического рождения малыша. К таким препятствиям относятся узкий таз (второй степени и выше того), деформации тазовых костей, суставов, имеющиеся у девочки от рождения или приобретенные в результате травм, новообразования в матке, на яичниках, опухолевые образования других органов малого таза, группы полипов.
- Симфизит (расползание костей лонного сочленения).
- Неправильное расположение плода в полости матки (тазовое, поперечное или косое, ягодично-ножное предлежание), особенно если малыш относится к числу богатырей и предполагаемый вес крохи превышает 3,6 кг.
Предлежание плаценты
Несостоятельность рубца на матке
Симфизит
- Многоплодная беременность, если один из двоих деток расположен в матке в неправильной позе либо при тазовом предлежании того их малюток, кто расположен первым к выходу.
- Несостоятельность шейки матки и влагалища. Имеются в виду разрывы промежности после первых родов (третьей степени), а также патологическое сужение родовых путей, наличие рубцов на шейке матки после лечения эрозии у нерожавших или после тяжелых родов у рожавших.
- Многоплодная беременность однояйцевыми близнецами, если оба ребенка находятся внутри одного плодного мешка.
- Многоплодная (часто и одноплодная) беременность после ЭКО.
- Задержка развития плода третьей степени – у малыша просто может не хватить сил на самостоятельное рождение, ведь роды сложны не только для матери, но и для ребенка.
- Переношенная беременность – на 42 неделе беременности. Операция проводится только в том случае, если другие методы и способы стимуляции родов у женщины в стационаре не возымели желаемого эффекта.
- Состояние тяжелой формы гестоза у женщины (с отеками, большой прибавкой веса, признаками повышения артериального давления).
- Полный запрет на потуги для матери. Тужиться категорически запрещается при прогрессирующей миопии с отслойкой сетчатки глаз в анамнезе, а также при ряде недугов сердечно-сосудистой системы, при наличии пересаженной донорской почки и т. д.).
- Гипоксия плода, подтвержденная результатами КТГ, УЗИ, УЗДГ, когда состояние ребенка расценивается как угрожающее.
- Выпадение пуповины.
- Высыпания на половых органах, наличие генитального герпеса первичного типа – существует вероятность тяжелого инфицирования плода при прохождении его по родовым путям.
- Наличие ВИЧ-инфекции у женщины, если в период вынашивания ребенка она по ряду причин не получала поддерживающей терапии.
- Нарушения свертываемости крови у женщины и ее ребенка.
- Пороки развития малыша – омфалоцеле, гастрошизис и другие.
В индивидуальном порядке плановую операцию могут рекомендовать в том случае, если у женщины при первых родах ребенок травмировался, погиб, стал инвалидом. Страх перед родами у таких женщин носит практически патологический характер, а потому для всех будет более безопасно, если вероятность родовой травмы будет минимизирована.
Экстренно
Незапланированная родоразрешающая операция проводится обычно уже при родах либо в ситуациях, возникших неотложно еще во время беременности. Причины для срочной операции могут быть любыми, но цель всегда одна – спасение жизней женщины и малыша. Минздравом предусмотрены такие жизненные показания, по которым делают кесарево экстренно:
- преждевременное излитие вод при отсутствии родовой деятельности и эффекта от ее стимуляции;
- любое кровотечение, связанное с нарушением фитоплацентарного кровотока;
- преждевременная отслойка плаценты;
- признаки начала разрыва матки по линии рубца или начавшийся разрыв;
- слабость родовых сил в стадии схваток, если стимуляция оказалась неэффективной, слабость потуг, при которой даже на фоне полного открытия шейки не рождается плод;
- острое состояние кислородного голодания плода;
- смерть беременной или агония, если ребенок жив (для спасения жизни малыша).
Экстренные операции чаще имеют осложнения, возникающие как в процессе хирургического вмешательства, так и в послеродовом периоде.
Если у женщины обнаруживается одно или несколько показаний к хирургическим родам (показатели могут сочетаться по-разному), считается более правильным и безопасным назначить плановое кесарево сечение, поскольку вероятность осложнений после него ниже.
Можно ли выбрать по своему желанию?
В последнее время в мире набирает популярность так называемое элективное кесарево сечение, при котором женщине делают хирургические роды по ее собственному желанию. Показаний со стороны медиков к операции может не быть, но женщина осознанно выбирает хирургические роды. Причины могут быть разными – страх перед болью в родах, негативный опыт первых родов, патологический страх за здоровье ребенка и т. д.
В России в государственных родильных домах и перинатальных центрах, оказывающих услуги по программе обязательного медицинского страхования (по полису), элективное кесарево сечение не делают.
С точки зрения биоэтики врач не может навредить пациентке, а хирургическое вмешательство без причин – явный вред ее здоровью.
По собственному желанию в нашей стране кесарево могут сделать только в некоторых частных и обязательно платных клиниках. Стоимость элективного кесарева сечения находится в пределах полумиллиона рублей.
Кесарево сечение назначают не просто так. На то всегда есть веская причина, которая перекрывает возможные осложнения и вред хирургического вмешательства. Об этом нужно помнить женщинам, которым родовспомогательная операция как таковая не показана, но очень хочется, чтобы роды прошли именно так. Принимая решение, нужно хорошо понимать, что рубец на матке может осложнить последующие беременности и роды и даже привести к бесплодию.
Кроме того, не исключены гнойные и тяжелые инфекционные осложнения после операции, нарушение целостности мочевого пузыря, механическое ранение стенки кишечника, мочеточников в ходе манипуляций, механическое травмирование стенки матки, возникновение тяжелых кровотечений в операционном и раннем послеоперационном периоде.
Препараты для наркоза влияют не только на мать, устраняя боль и чувствительность, но и на ребенка. Об этом нельзя забывать, выбирая способ родоразрешения.
О показания к хирургическим родам рассказывают специалисты в следующем видео.
Наша жизнь меняется каждый день. И медицина, и наука развиваются стремительно, спасая и облегчая жизнь при помощи новых технологий. Мы избавлены от многих, существовавших ранее, проблем. Но главное не меняется - мы продолжаем любить, надеяться, рожать и воспитывать детей. В нашей жизни самым удивительным и значимым событием всегда остается рождение ребенка.
Беременность - физиологический процесс, а не болезнь, утверждают многие врачи. Тем не менее, в этот период жизни здоровье женщины проверяется на прочность, ему необходимо пройти через повышенные нагрузки, что делает его более чувствительным и ранимым. Роды также не патологическое состояние, а необходимый трудный процесс, который и заканчивается рождением малыша. Но он является огромным стрессом для обоих и иногда требует особого медицинского вмешательства.
Нет среди врачей какого-то общего мнения о единственно правильном, безопасном и наиболее безболезненном способе родов, особенно для здоровых женщин с нормальным течением беременности.
аждая женщина имеет право, а сейчас и возможность выбрать оптимальный и наиболее безопасный для себя и ребенка вариант родоразрешения, выбранный совместно со своим наблюдающим врачом и одобренный им в соответствии со всеми показаниями, возникшими во время беременности.
Но существуют ситуации, когда акушер-гинеколог однозначно или взвешивая риски настаивает на проведении кесарева сечения - хирургической операции, позволяющая ребенку появиться на свет путем извлечения его из живота матери, которая не может или ей нельзя родить его обычным способом.
Причины увеличения частоты кесарева сечения
Увеличение числа женщин, решивших рожать только после 30 лет в сочетании с возможными гинекологическими патологиями (аднексит, эндомиометрит, нейроэндокринные расстройства, бесплодие, операции на матке и придатках, миома матки, эндометриоз и т.д.) .
Частое течение беременности на фоне различных других не гинекологических заболеваний, когда беременность протекает с осложнениями. Нередко имеет место осложненное течение родов.
Улучшении диагностики патологии во время беременности за счет новых методов исследования, позволяющих установить более точный диагноз.
Расширение показаний для кесарева сечения при тяжелом гестозе, недоношенной беременности, тазовом предлежании плода.
Расширение показаний для кесарева сечения, выполняемого в интересах плода.
Возможность избежать наложения акушерских щипцов.
Большая часть беременных, ранее перенесших кесарево, которым не рекомендовано рожать самостоятельно.
Несмотря на все эти причины и показания, специалисты в один голос рекомендуют, что если есть возможность рожать самостоятельно, то ни о каком кесаревом сечении речи идти не должно, поскольку риски как для матери, так и для ребенка при кесаревом сечении совсем не ниже, а зачастую выше, чем при естественных родах.
Показания к кесареву сечению
К кесареву сечению приходится прибегать, когда беременность протекает с осложнениями и естественные роды становятся опасными. Хорошо, если препятствия обнаружены задолго до родов, тогда врач может заранее спланировать операцию и подготовить роженицу. В этом случае кесарево сечение называется плановым. Но иногда случается, что женщина начинает рожать нормально, но что-то происходит не так и ситуация становится опасной. В этом случае проводят экстренную операцию.
Кесарево сечение проводится исключительно по назначению врача. Хорошо, если будущая мама взвесит все «за» и «против» и обратится к нескольким специалистам. Как правило, беременным предлагается искусственное родоразрешение по нескольким причинам. Показаниями к плановому кесаревому сечению могут быть следующие.
Показания для плановой операции
По этим причинам еще во время беременности врач может запланировать проведение кесарева сечения:
Показания к экстренному кесареву сечению
Это любые осложнения во время родов, которые нарушают их нормальных ход и угрожают жизни и состоянию здоровья мамы и малыша.
Методы анестезии при кесаревом сечении
Существует общий (эндотрахеальный) и региональный (эпидуральная или спинальная анестезия) методы обезболивания при кесаревом сечении.
Эндотрахеальная анестезия погружает роженицу в медикаментозный сон, а наркоз проводится в дыхательные пути (трахею) через трубку. Поэтому и называется эндотрахеальный.Общее обезболивание действует быстрее, но после пробуждения часто вызывает неприятные последствия: тошноту, боль в плечах, жжение, сонливость.
При «эпидуралке» делают укол в спинномозговой канал. Обезболивается только нижняя часть туловища. В течение операции роженица находится в сознании, но не чувствует боли. Видеть весь процесс не придется - медработники повесят на уровне груди беременной специальную ширму. После того, как наркоз подействовал, врач аккуратно разрезает брюшную стенку, затем - матку. Кроху вынимают уже через 2-5 минут. Как только родился малыш, мама может его увидеть и приложить к груди. Эпидуральная операция длится около 40-45 минут и, в первую очередь, подходит мамам, которые переживают, что под наркозом не ощутят своего «участия»в родах и не смогут увидеть первыми своих малышей…
Последствия кесарева сечения
Кесарево сечение увеличивает риск серьезных проблем с анестезией, инфекцией и кровотечениями. Потребуется более долгая госпитализация. Появляются боли спустя недели после родов и трудности в уходе за новорожденным и остальными детьми, потребуется больше обезболивающего, антибиотики и переливание крови более вероятны, чем после родов через естественные пути. Не так скоро возможно возвращение к домашним обязанностям или на работу. Более того, финансовые расходы намного больше, чем при естественных родах.
Дети, рожденные кесаревым сечением, имеют больше проблем с дыханием и поддержанием температуры, особенно если совсем не было схваток. Даже по сравнению с продолжительными или трудными родами через естественные пути этот дополнительный риск существует.
Принимая решение относительно кесарева сечения, вы с врачом должны взвесить риск и преимущества. Риск кесарева сечения окупается лишь в ситуациях, когда роды через естественные пути могут создать еще больший риск для матери или ребенка.
Если врач, ведущий беременность, обнаружил у женщины или будущего ребенка серьезные отклонения, он может принять решение о проведении планового кесарева сечения. Когда операция назначена заранее, у пациентки есть возможность должным образом к ней подготовиться, в т. ч. психологически.
Кому и на каком сроке делают плановое кесарево сечение?
Сроки проведения кесарева сечения определяются строго индивидуально, но врачи стараются максимально их приблизить ко времени физиологических родов, т. е. к 39-40 неделе . Это позволяет избежать развития у новорожденного, обусловленного гипоплазией (недоразвитием) его легких. При назначении даты вмешательства принимается во внимание несколько факторов, основными из которых являются состояние здоровья беременной и развитие плода. Беременность считается доношенной, когда срок гестации достигает 37 недель.
Считается, что идеальное время для начала кесарева сечения – это период первых схваток, но при неправильном предлежании плаценты их не дожидаются.
При многоплодной беременности или выявлении у пациентки операцию проводят в 38 недель. При моноамниотической двойне кесарево сечение осуществляется значительно раньше – в 32 недели.
Для оперативного вмешательства существуют определенные показания.
Обратите внимание
При наличии хотя бы одного абсолютного показания или сочетании двух и более относительных родоразрешение естественным путем исключено!
К абсолютным показаниям относятся:
- корпоральное кесарево сечение в анамнезе;
- перенесенные операции на матке;
- крупный плод (≥ 4500 г);
- моноамниотическая двойня;
- полное предлежание плаценты;
- анатомически узкий таз;
- посттравматическая деформация костей таза;
- поперечное предлежание ребенка;
- после 36 недели гестации и вес > 3600 г;
- многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного плода;
- задержка роста одного из близнецов.
Относительными показаниями считаются:
Плановое кесарево сечение обязательно проводится при выявлении у будущего ребенка диафрагмальной грыжи, незаращения передней брюшной стенки или тератомы, а также в случае сращения близнецов.
Обратите внимание
В отдельных ситуациях операция может быть проведена без особых показаний по просьбе женщины. Некоторые будущие матери предпочитают кесарево сечение под анестезией, поскольку боятся боли во время естественных родов.
Процесс подготовки к плановому кесареву сечению
Если врач поставил вас в известность о необходимости планового кесарева сечения, не стесняйтесь задавать ему все интересующие вопросы. Уточните дату госпитализации, и выясните, все ли в порядке с вашими анализами. Ряд мер по улучшению состояния организма нужно принять заранее, т. е. в течение беременности.
Обратите внимание
В ходе обследования будущей матери необходимо получить консультацию невропатолога, окулиста (или офтальмолога), терапевта и эндокринолога. При необходимости осуществляется медикаментозная коррекция диагностированных нарушений.
Целесообразно посещать специальные курсы для рожениц, которых готовят к КС.
Старайтесь правильно питаться и больше бывать на свежем воздухе. Обязательно совершайте ежедневные прогулки – гиподинамия может повредить и вам, и малышу.
Регулярно проходите осмотры в женской консультации. Обо всех изменения в состоянии обязательно сообщайте лечащему врачу.
Что взять с собой в роддом?
Список документов и необходимых вещей:
Не забудьте взять для новорожденного подгузники, пеленки и детскую присыпку.
Рекомендуем прочитать:Предоперационная подготовка за несколько дней до КС
Обязательно уточните, нужно ли самостоятельно брить лобковую область. Лучше доверить эту манипуляцию медработникам (во избежание порезов, занесения инфекции и воспаления), но в некоторых учреждениях рекомендуют подготовить данную зону заранее.
После помещения в дородовое отделение (обычно – за 2 недели до вмешательства) потребуется сдать ряд анализов, чтобы врачи могли объективно оценить состояние своей пациентки на настоящий момент времени.
Список необходимых анализов:
- кровь на группу и резус-фактор;
- мазок из влагалища.
Дополнительно проводится аппаратное обследование – и КТГ – кардиотокография.
За 48 часов нужно отказаться от твердой пищи. Накануне КС нельзя есть после 18-00, а в день операции крайне нежелательно даже потреблять жидкость. Утром перед вмешательством нужно очистить кишечник , при необходимости используя клизму.
Метод проведения анестезии обговаривается заранее. Местное обезболивание (спинальная или ) рекомендуется тем, кто хочет увидеть своего ребенка в первые мгновения его жизни. Кроме того, нужно учитывать, что наркоз может негативно отразиться на состоянии малыша . В любом случае процедура не будет сопряжена с болевыми ощущениями.
Обратите внимание
В большинстве специализированных роддомах матери разрешают ненадолго взять новорожденного на руки сразу после КС.
Из палаты в операционный зал пациентку отвозят на каталке.
Уже на столе в мочевой пузырь вводится катетер. Обязательно ставится капельница с раствором или делается укол ЛС.
Операционное поле (нижняя часть живота) тщательно обрабатывается антисептическим раствором. Если предполагается, что пациентка будет оставаться в сознании, то на уровне груди перед ней устанавливают ширму, закрывающую обзор (во избежание психической травмы).
После анестезии выполняется два надреза (чаще всего – поперечный) внизу живота . При первом рассекается кожа, слой клетчатки и брюшная стенка, а при втором – матка. Малыша извлекают, и после перерезания пуповины передают неонатологу. Рот и носовые ходы новорожденного очищают. Оценка его состояния проводится по общепринятой десятибалльной шкале АПГАР.
Обратите внимание
Если кесарево сечение проводится уже не впервые, то разрез обычно делают по линии старого шва.
Самым продолжительным этапом становится ушивание. Оно требует от акушера ювелирной точности, поскольку от качества наложения швов будет зависеть не только степень выраженности косметического дефекта, но и процесс заживления мягких тканей. Аккуратные поперечные швы в будущем практически незаметны, т. к. скрыты под волосяным покровом.
Преимущество горизонтального разреза над лобком в том, что при нем практически сводится к нулю вероятность того, что будут случайно задеты мочевой пузырь или стенка кишечника. Кроме того, минимизируется риск формирования грыжи, а заживление протекает быстрее. Надрез в вертикальном направлении от пупка до лобковой кости чаще делают при экстренном кесаревом сечении, когда на первый план выступает необходимость спасения матери и ребенка, а не эстетические соображения.
На финальном этапе планового кесарева сечения, которое при отсутствии осложнений продолжается всего 20-40 минут, шов обрабатывают антисептиком и закрывают стерильной повязкой.
Послеоперационный период
Ребенка можно приложить к груди сразу после завершения операции.
По окончании процедуры женщину обычно переводят в отделение реанимации, где она пребывает 24-48 часов (при условии отсутствия осложнений). Однако сейчас во многих роддомах уже через 2 часа после операции женщину с ребенком из операционной переводят сразу же в палату совместного пребывания.
Внутривенно матери вводятся препараты для стабилизации и общего улучшения состояния.
Вставать с постели женщине разрешают через 12 часов после операции (при отсутствии осложнений).
Как общая, так и спинальная (спинномозговая) анестезия негативно влияют на моторику кишечника, поэтому в первые сутки можно только пить жидкость (чистую воду); рекомендуемый объем – не менее 1,5 литров. На второй день можно пить нежирный кефир или йогурт без химических красителей и ароматизаторов, а также потреблять куриный бульон с сухариками.
Рекомендуем прочитать:По меньшей мере, на протяжении 1 недели нужно воздерживаться от жирной и жареной пищи, а также приправ и специй.
Необходимо принять меры по , поскольку лишнее натуживание увеличивает риск расхождения швов.
Целесообразно потреблять продукты с послабляющими свойствами, а если они не дают ожидаемого эффекта – придется прибегнуть к слабительным препаратам.
Обработка шва и смена стерильной повязки проводится ежедневно.
Если пациентка жалуется на болевые ощущения, ей по необходимости вводят анальгетики.
До заживления и снятия швов физические нагрузки исключены. Вес более 3 кг категорически запрещается поднимать в ближайшие 2-3 месяца.
Восстановительный период после КС продолжается несколько дольше, чем после естественных родов. Матка возвращается к своему физиологическому состоянию в среднем спустя полтора-два месяца.
Обратите внимание
Возобновление половой жизни допустимо по прошествии двух месяцев со дня операции.
Вероятные осложнения после кесарева сечения
Техника проведения КС к настоящему времени отточена до совершенства. Вероятность осложнений при выполнении роженицей всех предписаний лечащего врача сведена к минимуму.
В редких случаях возможны:
Обратите внимание
В тяжелых случаях (в частности – при массивных кровотечениях) врачам приходится прибегать к экстирпации матки для сохранения жизни матери.
Ранее существовало мнение, что у ребенка, который появился на свет с помощью КС, не вырабатываются некоторые гормоны и белковые соединения, являющиеся естественными адаптогенами. В связи с этим не исключены нарушения процесса приспособления малыша к окружающей среде и определенные расстройства психической сферы. Сейчас данное утверждение считается ошибочным.
После выписки из роддома дезинфекцию шва можно и нужно проводить самостоятельно, используя для этого растворы перекиси водорода и бриллиантового зеленого. При появлении сукровичного или гнойного отделяемого и (или) болей «стреляющего» или «дергающего» характера необходимо срочно обратиться за помощью к врач у – это могут быть симптомы начавшегося инфекционного воспаления.
Плисов Владимир, врач, медицинский обозреватель
Во всем мире существует отчетливая тенденция к бережному родоразрешению, которое позволяет сохранить здоровье и матери, и ребенку. Инструментом, помогающим этого достичь, является операция кесарева сечения (КС). Значительным достижением стало широкое применение современных методик обезболивания.
Основным недостатком этого вмешательства считается увеличение частоты послеродовых инфекционных осложнений в 5-20 раз. Однако адекватная антибактериальная терапия существенно уменьшает вероятность их возникновения. Тем не менее, до сих пор идут споры о том, в каких случаях делают кесарево сечение, а когда допустимо физиологическое родоразрешение.
Когда показано оперативное родоразрешение
Кесарево сечение – серьезное оперативное вмешательство, при котором увеличивается риск осложнений по сравнению с нормальными естественными родами. Его осуществляют только по строгим показаниям. По желанию пациентки КС может быть произведено в частной клинике, но далеко не все акушеры-гинекологи возьмутся за такую операцию без необходимости.
Операцию выполняют в следующих ситуациях:
1. Полное предлежание плаценты – состояние, при котором плацента находится в нижнем отделе матки и закрывает внутренний зев, не давая родиться ребенку. Неполное предлежание является показанием к операции при появлении кровотечения. Плацента обильно снабжена сосудами, и даже небольшое повреждение ее способно вызвать кровопотерю, нехватку кислорода и гибель плода.
2. Произошедшая раньше времени от маточной стенки – состояние, угрожающее жизни женщины и ребенка. Отслоившаяся от матки плацента является источником кровопотери для матери. Плод же перестает получать кислород и может погибнуть.
3. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на матке, а именно:
- как минимум два кесаревых сечения;
- сочетание одной операции КС и хотя бы одного из относительных показаний;
- удаление межмышечной или на солидном основании;
- коррекция порока строения матки.
4. Поперечное и косое положения ребенка в полости матки, тазовое предлежание («попой вниз») в комбинации с ожидаемым весом плода свыше 3,6 кг или с любым относительным показанием к оперативному родоразрешению: ситуация, когда ребенок располагается у внутреннего зева не теменной областью, а лбом (лобное) или лицом (лицевое предлежание), и другие особенности расположения, способствующие родовой травме у ребенка.
Беременность может наступить даже в течение первых недель послеродового периода. Календарный метод контрацепции в условиях нерегулярного цикла неприменим. Наиболее часто используются презервативы, мини-пили (гестагенные контрацептивы, не влияющие на ребенка во время вскармливания) или обычные (в отсутствие лактации). Использование должно быть исключено.
Один из самых популярных методов – . Установка спирали после кесарева сечения может быть выполнена в первые двое суток после него, однако это увеличивает риск инфицирования, кроме того, достаточно болезненно. Чаще всего спираль устанавливают спустя примерно полтора месяца, сразу после начала менструации или в любой удобный для женщины день.
Если женщине больше 35 лет и у нее есть как минимум двое детей, по ее желанию во время операции хирург может выполнить хирургическую стерилизацию, проще говоря, перевязку маточных труб. Это необратимый способ, после которого зачатие практически никогда не наступает.
Последующая беременность
Естественные роды после кесарева сечения допускаются, если сформировавшаяся соединительная ткань на матке состоятельна, то есть крепкая, ровная, способная выдержать напряжение мышц при родах. Этот вопрос при следующей беременности следует обсудить с наблюдающим врачом.
Вероятность последующих родов нормальным образом повышается в следующих случаях:
- женщина родила хотя бы одного ребенка через естественные пути;
- если КС проводилось из-за неправильного положения плода.
С другой стороны, если пациентке на момент последующих родов уже больше 35 лет, у нее есть лишний вес, сопутствующие заболевания, несоответствующие друг другу размеры плода и таза, вероятно, что ей снова будет сделана операция.
Сколько раз можно делать кесарево сечение?
Число таких вмешательств теоретически не ограничено, однако для сохранения здоровья рекомендуется делать их не более двух раз.
Обычно тактика при повторной беременности следующая: женщина регулярно наблюдается у акушера-гинеколога, и в конце срока вынашивания делается выбор – операция или естественные роды. При обычных родах врачи готовы в любой момент провести экстренную операцию.
Беременность после кесарева сечения лучше планировать с интервалом в три года и более. В этом случае уменьшается риск несостоятельности шва на матке, беременность и роды протекают без осложнений.
Через сколько можно рожать после операции?
Это зависит от состоятельности рубца, возраста женщины, сопутствующих заболеваний. Аборты после КС отрицательно сказываются на репродуктивном здоровье. Поэтому если женщина все же забеременела почти сразу после КС, то при нормальном течении беременности и постоянном врачебном наблюдении она может выносить ребенка, но родоразрешение будет, скорее всего, оперативным.
Главной опасностью ранней беременности после КС является несостоятельность шва. Она проявляется нарастающей интенсивной болью в животе, появлением кровянистых выделений из влагалища, затем могут появиться признаки внутреннего кровотечения: головокружение, бледность, падение артериального давления, потеря сознания. В этом случае необходимо срочно вызывать «Скорую помощь».
Что важно знать при втором кесаревом сечении?
Плановая операция обычно проводится в сроке 37-39 недель. Разрез производится по старому рубцу, что несколько удлиняет время операции и требует более сильной анестезии. Восстановление после КС также может происходить медленнее, так как рубцовая ткань и спайки в брюшной полости препятствуют хорошему сокращению матки. Однако при позитивном настрое женщины и ее семьи, помощи родственников эти временные трудности вполне преодолимы.
Врач может порекомендовать кесарево сечение заблаговременно до родов (запланированное кесарево сечение) или в процессе родовой деятельности ему приходится принимать решение делать это хирургическое вмешательство для безопасности матери и ребенка.
Внеплановое кесарево сечение делается в случае:
- трудной и медленной родовой деятельности;
- внезапного прекращения родовой деятельности;
- замедления или ускорения сердечного ритма ребенка;
- предлежания плаценты;
- клинического несоответствия таза матери и головки плода.
Когда все эти моменты заранее становятся очевидными, врач планирует кесарево сечение. Вам могут порекомендовать запланированное кесарево сечение в случае:
- ягодичного предлежания плода на поздних строках беременности;
- заболеваний сердца (состояние матери может значительно ухудшиться во время естественной родовой деятельности);
- инфицирования матери и повышенного риска передачи инфекции ребенку во время вагинальных родов;
- многоплодия;
- повышенного риска разрыва шва после предыдущего кесаревого сечения.
В некоторых случаях женщина с опытом кесаревого сечения вполне может сама родить ребенка. Это называется вагинальными родами после кесаревого сечения. При этом только врач может определить возможность таких родов.
За последние 40 лет количество случаев кесаревого сечения возросло от 1 из 20 родов до 1 из 4. Эксперты обеспокоены тем, что это хирургическое вмешательство делается чаще, чем это необходимо. Существует определенный риск при проведении этой операции, поэтому эксперты рекомендуют делать кесарево сечение только в экстренных случаях и при клинических показаниям.
Операция кесарева сечения занимает важное место в современном акушерстве:
- правильное ее применение может оказать существенное влияние на снижение показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;
- для благоприятного исхода операции большое значение имеет плановость и своевременность оперативного вмешательства (отсутствие длительного безводного промежутка, признаки инфицирования родовых путей, длительное течение родов);
- исход операции во многом определяется квалификацией и хирургической подготовкой врачей. Каждый врач, самостоятельно дежурящий в акушерском стационаре, обязан владеть техникой оперативных вмешательств, в частности, техникой операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки и надвлагалищной ампутации матки;
- методом выбора является операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте с поперечным разрезом;
- корпоральное кесарево сечение допустимо при отсутствии доступа к нижнему сегменту матки, при выраженном варикозном расширении вен в этой области, шеечной миоме матки, повторном кесаревом сечении и локализации неполноценного рубца в теле матки, при полном предлежании плаценты;
- при наличии инфекции или высоком риске ее развития рекомендуется применять трансперитонеальное кесарево сечение с отграничением брюшной полости, либо ее дренированием. В стационарах, располагающих высококвалифицированными кадрами, имеющими соответствующую оперативную подготовку, возможно применение экстраперитонеального кесарева сечения;
- при выраженных проявлениях инфекции после извлечения ребенка показана экстирпация матки с трубами с последующим дренированием брюшной полости через латеральные каналы и влагалище.
Расширенные показания к кесареву сечению:
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для быстрого бережного родораз-решения;
- неполное предлежание плаценты (кровотечение, отсутствие условий для быстрого родоразрешения);
- поперечное положение плода;
- упорная слабость родовых сил и безуспешное ее медикаментозное лечение;
- тяжелые формы поздних токсикозов беременных, не поддающихся медикаментозной терапии;
- пожилой возраст первородящей и наличие дополнительных неблагоприятных факторов (тазовое предлежание, неправильное вставление головки, сужение таза, слабость родовых сил, перенашивание беременности, выраженная миопия);
- тазовое предлежание плода и осложненное течение родов вне зависимости от возраста роженицы (слабость родовых сил, сужение таза, крупный плод, перенашивание беременности);
- наличие рубца на матке после ранее перенесенной операции;
- наличие внутриутробной гипоксии плода, не поддающейся коррекции (фетоплацентарная недостаточность);
- сахарный диабет у матери (крупный плод);
- длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;
- заболевания сердечно-сосудистой системы, не подвергающиеся медикаментозной или хирургической коррекции, особенно в сочетании с акушерской патологией;
- миома матки, если узлы являются препятствием к рождению ребенка, при хронической гипоксии плода во время беременности, а также при наличии дополнительных осложнений, ухудшающих прогноз родов.
За последнее десятилетие показания к кесареву сечению существенно изменились. Так, по данным современных зарубежных авторов на большом клиническом материале выявлено, что в 9,5 % произведено первое кесарево сечение и в 4 % - повторное. Наиболее частые показания к кесареву сечению (слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, тазовое предлежание плода, повторная операция и дистресс плода) в течение анализируемого периода оставались без изменений.
Несмотря на то, что частота тазового предлежания плода остается в пределах 4 %, частота кесарева сечения при нем в последние 10 лет возросла и достигла 64 %. Частота повторного кесарева сечения за указанные выше периоды соответственно составила 2,6, 4 и 5,6 %. За последние 4 года наблюдается стабилизация этого показателя. При этом роль мониторного наблюдения за состоянием плода в увеличении частоты кесарева сечения как в США, так и в других странах, остается противоречивой: с началом применения мониторов отмечено повышение частоты операции по поводу дистресса у плода до 26 %, а в последующие годы произошло ее снижение до уровня, имевшегося до мониторного наблюдения в родах. Отмечено снижение перинатальной смертности с 16,2 % до 14,6 %, несмотря на параллельное снижение частоты первого кесарева сечения. Некоторые авторы считают, что не всегда расширение показаний к операции кесарева сечения приводит к улучшению пери- и постнатальных исходов. Расширение показаний к операции кесарева сечения необходимо лишь при отдельных видах патологии - тазовое предлежание плода, рубец на матке и др.
Обобщая литературные сведения различных методов родоразрешения, можно подчеркнуть ряд важных моментов. Так, перинатальная смертность детей, извлеченных при кесаревом сечении, составляет от 3,06 до 6,39 %. Заболеваемость среди новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, по данным Beiroteran et al. составляет 28,7 %. Первое место занимает патология дыхательных путей, затем желтуха, инфекция, акушерская травма. У этих детей повышена опасность развития дистресс-синдрома, что, по мнению Goldbeig et al, связано с самой операцией, остальные факторы имеют второстепенное значение.
У новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, отмечается гиперкалиемия, связанная с нарушением проницаемости клеточных мембран под влиянием применяемых в процессе наркоза препаратов. Наблюдается нарушение обменных и эндокринных процессов. Отмечается преобладание адреналового звена симпатико-адреналовой системы, что не исключает наличия стрессовой ситуации для плода, связанной с быстрым изменением условий существования без предшествующей адаптации, которая, несомненно, имеется при физиологических родах. У новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении, отмечается также низкий уровень стероидных гормонов, которые необходимы для ресинтеза сурфактанта, время распада которого составляет 30 мин, что ведет к развитию дистресс-синдрома и болезни гиалиновых мембран.
Исходя из данных Krause et al. после кесарева сечения метаболический ацидоз выявлен у 8,3 % детей, что в 4,8 раза выше, чем у детей, родившихся через естественные родовые пути.
Влияние кесарева сечения на мать также является неблагоприятным. Вот почему за последние годы все настойчивее раздаются голоса ряда клиницистов о целесообразности сужения показаний к кесареву сечению и изысканию рациональных методов ведения родов через естественные родовые пути. Считают, что кесарево сечение увеличивает материнскую заболеваемость и смертность, срок пребывания родильниц в стационаре, является дорогостоящим методом родоразрешения и представляет опасность при последующей беременности. По данным шведских ученых обусловленный операцией показатель материнской смертности был равен 12,7 на 100 000 кесаревых сечений, а для влагалищного родоразрешения показатель смертности был равен 1,1 на 100 000 родов.
Таким образом, риск материнской смертности при кесаревом сечении в Швеции в 12 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути. Все летальные исходы, кроме одного, были связаны с операцией, произведенной в экстренном порядке. Наиболее частыми причинами смерти после кесарева сечения являлись легочная тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами, коагулопатия и перитонит. Одновременно следует упомянуть, что и по данным исследований, степень риска для жизни и здоровья женщины при операции кесарева сечения является очень высокой, что требует проведения этого вида родоразрешения только при обоснованных показаниях, по возможности отказываясь от операции при длительном безводном промежутке, наличии в предоперационном периоде большого числа (10-15) влагалищных исследований. По данным автора, за последние годы удалось снизить частоту кесарева сечения в клинике с 12,2 % до 7,4 %. Рассмотрены вопросы, касающиеся высоких экономических затрат при оперативном вмешательстве, стоимость которого почти в 3 раза превышает в Швейцарии таковую при спонтанных неосложненных родах.
Другая трудность заключается в том, что даже применение экстраперитонеального кесарева сечения не всегда является хирургическим способом профилактики инфекции. Так, доктора для проверки гипотезы о том, что экстраперитонеальное кесарево сечение может явиться мерой профилактики развития инфекции, на основании собственных данных приходят к выводу, что само по себе экстраперитонеальное кесарево сечение, даже произведенное опытными хирургами, не предупреждает развития инфекции по сравнению с трансперитонеальным кесаревым сечением. Однако при нем реже наблюдается парез кишечника, родильницы быстрее переходят на обычную диету, сокращаются сроки пребывания в стационаре, требуется меньше обезболивающих средств в послеоперационном периоде. Поэтому при экстраперитонеальном кесаревом сечении риск развития эндометрита достоверно снижается лишь в случае применения антибактериальной терапии. Так как частота кесарева сечения значительно возросла за последние 5 лет, и во многих клиниках одна из 4-5 беременных родоразрешается абдоминальным путем, ряд акушеров рассматривают это явление как положительное и являющееся естественным следствием современного акушерского подхода, в то время как более консервативные акушеры, по мнению Pitkin"a, находят этот факт тревожащим. Такие тенденции, указывает Pitkin, строятся чаще на эмоциональных факторах, чем на субъективных основаниях.
По данным исследований, при кесаревом сечении наблюдается значительное снижение показателей клеточно-опосредованного иммунитета и их более медленное, чем после физиологических родов, восстановление. Наблюдаемый частичный иммунодефицит у рожениц и родильниц при кесаревом сечении является одной из причин повышенной чувствительности родильниц к инфекции.
Несмотря на широкое применение антибиотиков в целях профилактики, у значительного числа женщин развивается послеродовая инфекция. Из более поздних осложнений кесарева сечения чаще всего наблюдается бесплодие. Тяжелые септические осложнения после кесарева сечения отмечены у 8,7 % женщин. Послеоперационные осложнения встречаются при кесаревом сечении у 14% женщин. 1/3 осложнений составляют воспалительные процессы и инфекция мочевыделительных путей.
Таким образом, влияние операции кесарева сечения как на мать, так и на плод не является безразличным; поэтому в последние годы отмечается тенденция к ограничению показаний к этой операции. Общую частоту кесарева сечения без ущерба для плода можно снизить на 30 %. Акушеры должны на основании использования методов оценки состояния плода тщательно оценивать показания к каждому кесареву сечению, стараясь возможно чаще вести роды через естественные родовые пути.
В последнее десятилетие получены новые данные по многим разделам клинической перинатологии, которые до настоящего времени не нашли должного освещения при разработке показаний к операции кесарева сечения в интересах плода. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода потребовало углубленной комплексной оценки его внутриутробного состояния современными методами исследования (кардиотокография, амниоскопия, амниоцентез, исследование кислотно-основного состояния и газов крови матери и плода и др.). Ранее проблема кесарева сечения в интересах плода не могла быть решена на должном уровне, так как клиническая перинатология стала развиваться только в последние два десятилетия.
В чем состоит риск при проведении кесаревого сечения?
Большинство мам и детей вполне нормально себя чувствуют после кесаревого сечения. Но кесарево сечение - обширное оперативное вмешательство, поэтому риск значительно больше, нежели при вагинальных родах.
Осложнения:
- инфицирование области разреза стенки матки;
- большая потеря крови;
- образование тромбов;
- травма матери или ребенка;
- негативные последствия анестезии: тошнота, рвота и острая головная боль;
- затруднение дыхания у ребенка, если кесарево сечение проводится раньше положенного.
Если женщина после кесаревого сечения снова забеременеет, существует незначительный риск порыва шва или предлежания плаценты во время вагинальных родов.