Кишечные швы и принципы. Ф

75751 0

Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.

В стенке пищеварительной трубки обычно различают четыре основных оболочки:
1) слизистая;
2) подслизистая;
3) мышечная;
4) серозная, что следует учитывать при наложении кишечного шва.

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву

1. Герметичность на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков.
2. Гемостатические свойства без значительного нарушения кровоснабжения линии кишечного шва.
3. Учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта.
4. Достижение необходимой прочности по линии соединения за счет включения в шов подслизистой оболочки, способствующее также быстрому срастанию краев слизистой оболочки.
5. Стремление к обеспечению заживления краев раны первичным натяжением.
6. Минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечного тракта:
— отказ от сквозных обвивных швов;
— применение атравматических игл;
— ограничение использования зажимов и пинцетов при формировании соустья.
7. Предупреждение обширного краевого некроза оболочек полых органов.
8. Четкая адаптация одноименных слоев.
9. Учет возможности прорезывания швов внутрь просвета.
10. Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.

Свойства серозной оболочки

1. Соединенные поверхности серозной оболочки через 12 -14 ч прочно склеиваются между собой.
2. Через 24-48 ч серозные слои прочно срастаются.

Таким образом, наложение швов на серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечного шва.

Для обеспечения герметичности частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины (шаг шва 2,5 мм);

В целях уменьшения травматического воздействия на серозную оболочку обязательно применение нитей небольшой толщины и постоянного диаметра (шелк, синтетические нити).

Гладкие мышцы придают эластичность линии швов, и поэтому захватывание мышечной оболочки является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва.

Соединение подслизистой оболочки обеспечивает механическую прочность шва, а также его хорошую васкуляризацию.

Скрепление краев слизистой оболочки важно для достижения следующих эффектов:
надежного гемостаза;
хорошей адаптации краев раны.

Через линию шва слизистой оболочки возможно распространение инфекции на всю толщу кишечной или желудочной стенки, а также в полость брюшины.

Подвижность внутреннего и наружного футляров пищеварительного канала

Для практической хирургии важен футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:
наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;
внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.

1. При рассеченной стенке пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр — подслизистая и слизистая оболочки.

2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр — серозная и мышечная оболочки.

3. При ранении тонкой и толстой кишки оба футляра соче-танно расходятся приблизительно в равной степени.

Стенку пищевода следует прокалывать косо-латерально от серозной оболочки к слизистой.

Сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо-медиально от серозной к слизистой оболочке (если при обработке раны желудка избыток слизистой оболочки удаляется, то игла проводится сквозь его стенку перпендикулярно).

Толщу стенки тонкой и толстой кишки следует прошивать строго перпендикулярно.

При наложении сквозного шва расстояние между стежками должно быть не менее 3-4 мм (у пожилых людей до 5-7 мм). Уменьшение этого расстояния может вызвать ишемию краев раны. Увеличение шага шва свыше указанных пределов уменьшает прочностные и гемостатические свойства.

Виды кишечных швов

Кишечные швы подразделяются на ручные и механические.

Ручной кишечный шов может быть:
краевым, т. е. проходить через края рассеченных оболочек в различных сочетаниях;
«прикраевым», т. е. располагаться на некотором расстоянии от края раны;
комбинированным, сочетая в себе технику предыдущих вариантов.

Краевые швы

Краевые швы, в зависимости от количества оболочек стенки полого органа, захваченных в шов, могут быть однофутлярными и двухфутлярными.

К однофутлярным швам относятся:
серозно-мышечный шов с узлами на поверхности органа по Биру;
серозно-мышечный шов с узлами, направленными в сторону просвета органа, — шов Матешука.

К двухфутлярным швам относятся:
— серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову;
— сквозной шов Жели.

Сквозные швы в свою очередь могут выполняться как в виде кругового узлового, так и непрерывного шва.

Непрерывный сквозной шов может выполняться в виде следующих вариантов:
—обвивной шов;
—матрацный шов:
—обвивной шов с захлестом (Ревердена);
—вворачивающий шов Шмидена.

«Прикраевые» швы

К «прикраевым» швам относятся:
двухстежковый серо-серозный (серозно-мышечный) узловой шов Ламбера;
— непрерывный объемный серозно-мышечный шов;
плоскостные серозно-мышечные швы: кисетный, полукисетный, П-образный, Z-образный.

Комбинированные швы

Комбинированные швы, как следует из названия, включают в свой состав различные сочетания элементов краевого и «при-краевого» швов:
— шов Черни: краевой серозно-мышечный + «прикраевой» серозно-мышечный;
— шов И. Д. Кирпатовского: краевой шов за подслизистую + краевой серозно-мышечный;
— шов Альберта: краевой сквозной шов Жели + «прикраевой» шов Ламбера;
— шов Тупе: краевой сквозной шов с узлами, обращенными в просвет кишки, + «прикраевой» шов Ламбера.

Кишечные швы подразделяются на две группы в зависимости от положения краев раны:
— инвертированные — занимают ведущее положение в технике наложения кишечного шва.
— эвертированные — мало разработаны и используются редко.

При этом после затягивания инвертированного шва сопоставляются серозные поверхности.
Особенностью эвертированных швов является соприкосновение поверхности слизистой.

Типы кишечных швов в зависимости от количества их рядов

В зависимости от количества рядов наложенных кишечных швов выделяют три их основных типа:
1. Однорядные швы (для их наложения применяется прецизионная хирургическая техника, операционный микроскоп и атравматические иглы).
2. Двухрядные швы (основной способ наложения швов на стенку пищевода, желудка и тонкой кишки).
Многорядные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).

Сравнительная оценка кишечных швов

1. Однорядный серо-серозный (серозно-мышечный) шов Ламбера
В 1826 г. А. Ламбер (A. Lembert) предложил сшивать края раны кишечной стенки, захватывая только серозную ее обо^ лочку двумя стежками (рис. 66).

Рис. 66. Серо-серозный двухстежковый шов Ламбера.

Для наложения прикраевого двухстежкового шва Ламбера необходимо вводить иглу на расстоянии 5-8 мм и выводить ее на 1 мм от края раны кишки; с другой стороны ткани захватывают в обратном порядке. Завязывание шва, наложенного по методике автора, приводит к тому, что поверхности серозной и края других оболочек хорошо прилегают друг к другу.

Для упрощения техники наложения этого шва обычно наряду с серозной оболочкой прокалывают и мышечный слой. Такие швы получили название «серозно-мышечные».

Несмотря на очевидное преимущество, шов Ламбера имеет и недостатки:
не обладает гемостатическими свойствами;
на первых порах непрочен;
не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболочек.

Прикраевой шов Ламбера используется только в комбинации с другими швами.

2. Краевые серозно-мышечные швы (однорядные и двухрядные)

А. Серозно-мышечный однорядный шов с узлами, обращенными в сторону слизистой оболочки (по В. П. Матешуку, 1945) (рис. 67), имеет следующие преимущества:
обладает хорошей механической прочностью;
обеспечивает полную адаптацию всех слоев кишечной стенки;
соответствует принципу футлярности строения кишечной стенки;
создает оптимальные условия для регенерации тканей;
предотвращает возможность возникновения «тканевого вала»;
препятствует сужению просвета полого органа;
исключает возможность образования обширного рубца после наложения соустья.

Рис. 67. Краевой серозно-мышечный шов Матешука.

К недостаткам этого вида кишечного шва относятся:
высокая проницаемость для микрофлоры;
выраженное инфицирование тканей вокруг раневых «ходов» в зоне шва из-за «фитильности» нитей.

Это обусловливает возможность получения неудовлетворительных результатов при наложении таких швов на стенку толстой кишки;
высокая степень вероятности заживления вторичным натяжением зоны отторжения нитей.

Б. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира с узлами на поверхности серозной оболочки (рис. 68) имеет те же преимущества, что и предыдущий вариант шва. Механические свойства анастомоза, адаптация слоев стенки полого органа и ее изменения в зоне шва одинаковы для обоих видов кишечного шва. Шов по Биру больше подходит для ушивания дефекта стенки тонкой кишки, чем шов В. П. Матешука.

Рис. 68. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира.

Однако этот вариант кишечного шва имеет следующие недостатки:
— недостаточные гемостатические свойства;
— относительная трудоемкость, связанная с необходимостью наложения частых стежков;
— сложность обеспечения полной адаптации слоев.

В. Теми же достоинствами и недостатками обладает двухрядный комбинированный узловой шов Черни , который состоит из двух рядов серозно-мышечных швов (рис. 69).

Рис. 69. Двухрядный комбинированный серозно-мышечный узловой шов Черни.

3. Серозно-мышечно-подслизистые краевые швы (одно- и двухрядные)

При наложении этих швов вместе с серозной и мышечной оболочками захватывают подслизистый слой.

К преимуществам однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва по способу Н. И. Пирогова (рис.70) относятся:
большая механическая прочность;
хорошая адаптация краев с сохранением футлярности строения и полным соприкосновением слизистого слоя;
полный гемостаз;
предотвращение образования «тканевого вала» и сужения соустья.

Рис. 70. Кишечный шов Пирогова.

Рис. 71. Кишечный шов Кирпатовского

Двухрядному серозно-мышечно-подслизистому шву в значительной мере присущи все положительные качества однорядного кишечного шва Н. И. Пирогова: хорошая адаптация слоев кишечной стенки, предотвращение ишемии краев раны кишки, формирование эластичного послеоперационного рубца. Однако его недостатки по сравнению с однорядным серозно- мышечно-подслизистым швов более выражены.

К ним относятся:
образование умеренно выраженного «тканевого вала» в зоне анастомоза, суживающего его просвет;
— повышенная ригидность линии швов;
проявление в полной мере «фитильных» свойств шовного материала;
— увеличение размеров послеоперационного рубца.

При наложении двухрядного серозно-мышечно-подслизистого шва несостоятельность анастомоза развивается в 6-8% случаев.

Одно- и двухрядные серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительно большей механической прочностью по сравнению с серозно-
мышечными швами. Существенным недостатком обоих видов швов является их относительно высокая проницаемость для микрофлоры.

Выполнение всех манипуляций, связанных с необходимостью захватывания в шов подслизистого слоя, производится с использованием микрохирургической техники.

4. Комбинированные двухрядные швы

Комбинированный двухрядный шов Альберта (Е. Albert) (инвертированный краевой через все слои + прикраевой серозно-мышечный шов (рис. 72) имеет следующие преимущества:
— надежность;
— относительную техническую простоту наложения;
— хороший гемостаз;
— удовлетворительную механическую прочность;
— герметичность;
— асептичность.

Рис. 72. Кишечный шов Альберта.

Однако у этого шва есть недостатки:
— возможность выраженного воспаления по линии шва;
— замедление процесса регенерации тканей с образованием массивного вала в зоне шва;
— вторичное заживление раны с формированием глубоких некрозов;
— пролабирование слизистой оболочки;
— вероятность развития спаечного процесса;
— большая степень инфицирования нитей при наложении сквозных швов.

Комбинированный двухрядный шов по способу Тупе (сквозной краевой шов через все оболочки с узлами, обращенными в просвет органа, + прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 73). Для выполнения вворачивающего шва через все оболочки по Тупе первый вкол иглы выполняют со стороны слизистой оболочки, выкол — на серозной оболочке; далее в обратном порядке: вкол через серозную, а выкол — через слизистую оболочку, и завязывают узел.

Рис. 73. Шов Тупе.

Предыдущую нить после завязывания узла не срезают, ее используют в качестве тяги-держалки.

Следующий шов накладывают, прошивая ткани обязательно над держалкой, иначе края кишки выворачиваются на поверхность.

Шов-держалку срезают и завязывают следующий шов, который играет роль очередного шва-держалки.

Комбинированный двухрядный шов Шмидена (краевой сквозной непрерывный вворачивающий + непрерывный прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 74) имеет все положительные свойства шва Альберта. Следует подчеркнуть незначительную трудоемкость и быстроту наложения этого
шва.

Рис. 74. Шов Шмидена

Недостатки шва Шмидена связаны с плохой адаптацией слоев кишечной стенки за счет гофрирования тканей.

Для правильного выполнения следует захватывать в шов небольшие участки кишечной стенки, иначе слизистая оболочка выворачивается на поверхность. Гофрирующие свойства шва Шмидена могут быть устранены за счет длительной тренировки, направленной на совершенствование индивидуальной техники кишечного шва.

Алгоритм этого шва следующий: каждый вкол иглы начинают по направлению от слизистой к серозной оболочке. При затягивании шва слизистая оболочка вворачивается в просвет кишки, а поверхности серозных оболочек плотно соприкасаются друг с другом.

5. Трехрядные швы

Трехрядный шов имеет варианты:
1. Первый ряд — краевой шов через все слои; второй ряд — серозно-мышечный шов; третий ряд — также серозно-мышечный шов.
2. Первый ряд накладывают кетгутом на края слизистой оболочки, последующие два ряда серозно-мышечных швов накладывают шелком.

Примером может служить наложение швов на слепую кишку при аппендэктомии. Шов первого ряда представляет собой кетгутовую лигатуру на основание культи отростка; второй ряд — серозно-мышечный кисетный шов на расстоянии 1,5 см от основания отростка на купол слепой кишки;
третий ряд — Z-образный серозно-мышечный шов.

К преимуществам многорядного кишечного шва относятся:
хорошая адаптация краев слизистой оболочки, обеспечивающая уменьшение инфицирования тканей в зоне шва;
достижение необходимой механической прочности анастомоза;
незначительная воспалительная реакция в зоне шва.

Однако у многорядного кишечного шва есть ряд недостатков:
значительная инфицированность нитей вследствие сообщения наружного и внутреннего футляров;
замедленные процессы регенерации в зоне сшитых тканей;
высокая степень вероятности развития спаечного процесса;
выраженные нарушения кровоснабжения вдоль линии шва.

Таким образом, многорядный кишечный шов с отдельным ушиванием слизистой оболочки обладает как преимуществами, так и очевидными недостатками.

По частоте прорезывания все кишечные швы можно разделить на три группы.

1. Швы, проходящие через слизистую оболочку (шов Шми-дена, шов Альберта). Прорезывание этих швов наблюдается наиболее часто и встречается постоянно.

2. Швы, не проходящие через все слои, но расположенные вблизи просвета полого органа (шов Матешука и шов Бира). Прорезывание этих швов также выражено, но носит менее постоянный характер.

3. Швы, не проходящие через слизистую оболочку и не соприкасающиеся непосредственно с просветом кишки (шов Ламбера). Прорезывание этих швов не столь выражено по сравнению с предыдущими.

Исключить прорезывание каких-либо швов, даже наружного ряда, не представляется возможным.

Любые кишечные швы могут прорезываться.

Непрерывные серозно-мышечные швы при прочих равных условиях прорезываются чаще, чем узловые.

Чем ближе к просвету кишечника расположена нить, тем чаще происходит отторжение швов.

Необходимо различать виды прорезывания швов.

1. Механическое прорезывание шовной нити.
2. Вовлечение швов в зону циркулярного некроза и прорезывание их вместе с отторгающимися некротическими тканями.
3. Прорезывание швов в результате местной реакции окружающих нить тканей.

На характер заживления разрезов пищеварительного тракта большое влияние оказывают основные моменты, связанные прямо или косвенно с методикой наложения шва:
1. Травматичность шва: чем больше повреждение, тем сильнее выражена местная воспалительная реакция в зоне анастомоза, тем более неблагоприятные условия для заживления первичным натяжением.
2. Плотное соприкосновение всех слоев стенки в зоне кишечного шва: при отсутствии адаптации каких-либо слоев меньше шансов на полноценное заживление раны.
3. Объем некротического субстрата: чем обширнее некроз, тем больше омертвение тканей по линии соустья.
4. Наличие микробной флоры в просвете пищеварительного канала и асептичность при наложении шва.
5. Местные сосудистые расстройства, связанные с ущемлением тканей наложенными на края раны швами.

При наложении кишечного шва следует исключить применение:
кишечных жомов с грубыми насечками;
хирургических пинцетов;
шипковых захватов стенки полого органа анатомическим пинцетом.

Вдоль линии кишечного шва должно быть полноценное кровоснабжение. Кроме того, необходимо учитывать особенности строения кровеносных сосудов сшиваемых органов.

Современные рассасывающиеся материалы для наложения кишечных швов

1. Применение современных рассасывающихся нитей исключает их прорезывание и связанные с ним отрицательные явления.
2. Рассасывающиеся нити механически удерживают края соустья приблизительно в течение того же времени, что и не-рассасывающиеся материалы.
3. Рассасывающиеся материалы мало гигроскопичны и способствуют предотвращению «фитильного» эффекта.

Использование непрерывных шелковых швов, независимо от того, в качестве внутреннего или наружного ряда они накладываются, нецелесообразно.

Таким образом, важнейшим условием для достижения оптимальных результатов при наложении кишечного шва является соблюдение биологических законов срастания тканей. Уменьшение рядности и применение труднодоступных шовных материалов не должно быть самоцелью.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Кишечный шов – собирательное понятие, подра­зумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обу­словлено общностью технических приемов и биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.

Выделяют 4 слоя стенки тонкой кишки (глава I.2., рис. 9): слизистый, подслизистый, мышечный и серозный. Так же в хирургии учитывают футлярный принцип строения кишечной трубки, согласно которому различают наружный (серозная и мышечная оболочки) и внутренний (подслизистая и слизистая оболочки) футляры, подвижные друг относительно друга при рассечении стенки кишки.

Классификация кишечных швов:

I. По механизму формирования:

1) механические;

2) ручные: а) краевые; б) прикраевые; в) комбинированные.

II. По способу:

1) узловые: а) вертикальные; б) горизонтальные.

2) непрерывные: а) плоскостные; б) объемные.

III.По количеству оболочек стенок полого органа, захваченных в шов:

1) однофутлярные: а) серо – серозные, б) серозно – мышечные.

2) двухфутлярные: а) серозно-мышечно-подслизистые, б) сквозные.

IV.В зависимости от положения краев раны:

1) инвертированные;

2) эвертированные.

V. В зависимости от количества рядов:

1) однорядные;

2) двухрядные;

3) многорядные.

VI. По отношению узла к просвету органа:

1) кишечные швы с узелками на серозной оболочке;

2) кишечные швы с узелками со стороны слизистой оболочки.

Захватывание в шов серозной оболочки, т.е. висцеральной брюшины, обеспечивает герметичность кишечного шва. Сшитые серозные оболочки через 12-14 часов крепко «склеиваются», а через 24-48 часов прочно срастаются.

Для обеспечения эластичности и крепости любого кишечного шва необходимо захватывание в шов толстого слоя гладкой мускулатуры мышечного слоя.

Подслизистый слой является самой плотной структурой, каркасом кишечной стенки. Очевидна необходимость участия подслизистого слоя в любом кишечном шве, обеспечивая его механическую прочность и васкуляризацию .

Слизистая оболочка является внутренним, «грязным» слоем кишечной стенки. Тщательное сопоставление слизистых оболочек при наложении кишечного шва определяет биологический герметизм шва (непроницаемость для микроорганизмов) и хорошую заживляемость анастомоза без образования грубого рубца. Риск проникновения микроорганизмов из полости кишки в толщу кишечной стенки по ходу линии шва и далее в брюшную полость увеличивается, если шов проходит сквозь слизистую оболочку. Поэтому шов без прокалывания слизистой снижает риск послеоперационной несостоятельности кишечного шва и развития перитонита.

Свойства современного кишечного шва: герметизм, прочность, гемостатичность (но без значимого нарушения кровоснабжения линии шва), асептичность, прецизионность (четкая адаптация одноименных слоев), заживление раны кишки первичным натяжением, функциональная полноценность зоны соединения тканей стенок кишок (без сужения просвета кишечной трубки).

Остановимся на основных видах кишечных швов, используемых в той или иной мере в современно хирургической практике.

Двухрядные ручные кишечные швы. Традиционно применяется двухрядный шов Альберта (рис. 15). Внутренний ряд – краевой сквозной “грязный” шов. Он может накладывается через край всех слоев кишечной стенки сквозным непрерывным обвивным (скорняжным) швом (рис. 16) с расстоянием между швами и от края кишки примерно 4-6 мм. Ход иглы – серозно-мышечная-подслизистая-слизистая оболочки с одной стороны, слизистая-подслизистая-мышечная-серозная оболочки с другой стороны. Помимо этого внутренний ряд может сшиваться сквозными узловыми швами Жобера (рис. 15). При формировании внутреннего ряда швов для более тщательного сопоставления тканей слизистая оболочка вворачивает пинцетом.

Наружный ряд – прикраевой «чистый» узловой серозно-мышечный шов Ламбера (рис. 15). Применяется для герметизации внутреннего «грязного» ряда. Накладывается преимущественно узловым способом с расстоянием между швами 6-7 мм и от внутреннего шва приблизительно 4-5 мм. Ход иглы – серозная-мышечная-серозная оболочки с одной стороны дефекта кишечной стенки, серозная-мышечная-серозная оболочки – с другой.

Рис. 15. Двухрядный сквозной шов Альберта:

1- сквозной узловой шов Жобера, 2- серозно-мышечный шов Ламбера

Из двухрядных швов со сквозным внутренним рядом применяется непрерывный вворачивающий шов Шмидена (рис. 16). Отличие от шва Альберта в том, что при наложении внутреннего ряда из-за особого хода иглы слизистая оболочка самостоятельно вворачивается в просвет кишки. Ход иглы – слизистая-подслизистая-мышечная-серозная оболочки с одной стороны, слизистая-подслизистая-мышечная-серозная оболочки – с другой.

Недостатки двухрядного сквозного шва:

ü значительная воспалительная реакция по ходу шва с опасностью рубцевания анастомоза;

ü медленное заживление;

ü вероятность значимого инфицирования линии шва и даже брюшной полости, вплоть до несостоятельности шва и послеоперационного перитонита.

Рис. 16. Сквозные непрерывные швы:

слева – обвивной, справа – вворачивающий шов Шмидена

Однорядные ручные кишечные швы накладываются без захвата в шов слизистой оболочки кишки, то есть являются непроникающими серозно-мышечно-подслизистыми . Выполнять эти швы следует аккуратно, затягивать нить достаточно прочно, иглу проводить между подслизистым слоем и слизистой оболочкой, сопоставлять однородные ткани, соблюдая принцип прецизионности. Расстояние от вкола до края кишки должна составлять 5-8 мм, расстояние между стежками узлового шва – примерно 4-5 мм, непрерывного – 5-7 мм.

Отсутствие прокола иглой слизистой оболочки и интерпозиции тканей между швами являются главной основными из преимуществ этого вида кишечных швов перед сквозными.

Преимущества однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва :

ü большая прочность;

ü надежный герметизм и гемостаз;

ü прецизионность;

ü предупреждение грубого рубцевания и сужения зоны сшиваемых тканей;

ü предотвращение инфицирования линии шва и брюшной полости;

ü быстрое заживление без значимого нарушения кровоснабжения в шве;

ü относительная быстрота выполнения.

Шов Пирогова (рис. 17). Узловой шов с завязыванием узлов со стороны серозной оболочки. Ход иглы – серозная-мышечная-подслизистая оболочки с одной стороны, подслизистая-мышечная-серозная оболочки с другой.

Рис. 17. Узловой непроникающий шов Пирогова

Внутриузелковый шов Матешука (рис. 18). Узловой шов с завязыванием узлов со стороны просвета кишки. Нити при этом срезаются после наложения следующего шва. Ход иглы – подслизистая-мышечная-серозная оболочки с одной стороны, серозная-мышечная-подслизистая оболочки с другой. Этот шов необходим, если пользоваться нерассасывающимся материалом при отсутствии рассасывающихся нитей.

Рис. 18. Внутриузелковый непроникающий шов Матешука

Представляет интерес способ однорядного узлового кишечного шва (патент RU 2254822 С 1 от 27.06.2005 г.), предложенного Никитиным Н.А. и соавторами (рис. 19).

Рис. 19. Схема однорядного узлового серозно-мышечно-подслизистого

Оглавление темы "Грыжесение. Кишечные швы.":

Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер , предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера .

Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов .

Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов - серозно-мышечный шов Ламбера - в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.

Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена .

Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.

Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.

В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.

Видео урок техники наложения кишечного шва Ламбера

Другие видео уроки по топочке находятся:

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта существует необходимость накладывания так называемого кишечного шва - метод соединения двух частей полых стенок. Процесс является одним из важнейших этапов операции. Термином кишечного шва называют все виды соединений, которыми пользуются при сшивании стенок кишечника, толстой и тонкой кишки, и при накладывании на органы желудочно-кишечного тракта.

Кишечные швы – особый метод оперирования, который имеет специфические требования к проведению.

Общие сведения

Используются при повреждениях или полном разрыве стенок органов пищеварительной системы или при нарушении серозно-мышечных слоев. При этом происходит природное соединение двух полых стенок естественным путем склеивания. Две серозные поверхности, которые плотно прикасаются, под воздействием серозно-фибринозного экссудата образовывают соединительную ткань. Процесс сшивки занимает до 8 часов. Крепкое соединение тканей обусловлено количественным показателем шовного ряда. При необходимости процесс повторяют 2 раза. Первый ряд отвечает за прочность и герметичность, а второй ряд способствует склеиванию двух частей полых стенок.

При накладывании шва в первую очередь учитывают специфическое строение стенок органов пищеварительной системы. Они состоят из 4-х оболочек: слизистой, подслизистой, мышечной и серозной. Наиболее крепкая оболочка - подслизистая, самая слабая - серозно-мышечная.

Требования

Правильное соединение стенок кишки имеет следующие характеристики:

• безопасное (атравматичное);
• прочное;
• герметичное;
• непроницаемое;
• асептичное (дезинфицированный и негниющий шов);
• должно иметь здоровый гемостаз (остановка и отсутствие кровотечения).

Для обеспечивания асептичности место соединения кишечных стенок окружают марлевой тканью. Край кишки все время удерживается в приподнятом виде для обеспечения отсутствия содержимого внутри. Медицинские инструменты используются только 1 раз, после чего меняются на новые. Удерживается кишечник или полые органы только специальными пинцетами. Для наложения шва используются безопасные шовные нити. При необходимости выполнения пережима кишки пользуются жомами. Натяжение в кишечнике должно быть несильным. Запрещено края трогать руками. Гемостаз создается при перевязке краев. Стежки, наложенный на слизистую оболочку, должен быть крепким. Непроницаемость обеспечивается природными функциями серозной оболочки. Она выделяет фибрин, который склеивает поверхность и способствует быстрому срастанию краев.

Техника наложения кишечных швов должна минимизировать инфицирование и расхождение.

Виды и техника наложения швов на кишечник

Чаще хирурги используют так называемый узловое серозно-мышечное соединение. Метод кишечной сшивки изобретен доктором Ламбером в 1826 г. Шов, выполненный по этой технике, считается одним из самых крепких и безопасных в хирургии. Необходимо помнить, что все внутренние швы попадают под риск инфицирования. Для избежания такого результата всегда накладывают наружный шов, который может быть разного вида и принадлежать любой из ниже перечисленных групп.

Узловое сквозное соединение, когда при накладывании проникновение происходит сквозь все 4 оболочки, но не захватывается только слизистая. Чаще пользуются техникой для соединения первого ряда. К этой группе относят стежок Матешука, накладываемый сквозным способом, а его узел затягивается в просвете кишки. Есть еще другая техника соединения, когда не захватывается одна слизистая оболочка, а узел находится снаружи. Техника называется швом Жобера. Существует шов Пирогова - он захватывает все оболочки кроме слизистой. Узел также находится снаружи.

Обвивные соединения - непрерывные, создающие собой спиралевидные стежки, которые перпендикулярны к соединительной линии. Такие характеристики имеют швы Шмидена, которые накладываются на все слои. Они довольно сложны по технике исполнения и требуют определенной практики. При неаккуратном наложении возможны осложнения в виде выбухания оболочки и потери непроницаемости. Швы Мультановского исполняются сплошными петельными стежками. Во время затягивания сдавливаются сосуды, которые находятся в стенках, что предупреждает кровотечение.