Медицинская сортировка пострадавших при катастрофах. Гражданская оборона и защита от чрезвычайных ситуаций
Коряковский Л.Н., Артемьева В.Ф., Харева Н.В.
Территориальный центр медицины катастроф государственного учреждения здравоохранения «Архангельская областная клиническая больница»
В статье рассмотрены основные понятия и термины, связанные с возникновением ЧС, изложены основы проведения медицинской сортировки и действий персонала при работе на догоспитальном и госпитальном этапах. Предложен вариант проведения медицинской сортировки в первые часы ликвидации медико-санитарных последствий «неосложненной» ЧС при недостаточном количестве медицинских сил и средств. Представленный материал может быть использован в процессе подготовки руководящего состава органов управления и медицинских кадров службы медицины катастроф.
Особенностью чрезвычайных ситуаций (далее - ЧС) с массовым поражением людей (аварий, катастроф, стихийных природных бедствий, террористических актов и т.п.) является одномоментное появление большого количества пострадавших. При возникновении крупномасштабных ЧС может сложиться обстановка, характеризующаяся большим числом безвозвратных и санитарных потерь среди населения, в том числе медицинского персонала, санитарно-эпидемиологическим неблагополучием и потерями медицинских сил и средств.
Опыт проведения тренировок и учений в лечебных учреждениях показал недостаточный уровень знаний и умений медицинских работников по действиям в ЧС, в том числе по организации и проведению медицинской сортировки при поступлении большого количества пострадавших. Часто сортировка не проводится по причинам незнания методики ее проведения или вследствие имеющейся возможности немедленной эвакуации пострадавших из-за близости расположения медицинских учреждений и легкости транспортировки. Предлагаемая информация предназначена для организации действий медицинских работников в ЧС, когда прибытие дополнительных сил и средств отсрочено на несколько часов.
Чрезвычайные ситуации
ЧС - это обстановка на определенной территории или объекте, сложившаяся в результате аварии, катастрофы, стихийного бедствия, опасного природного явления или иного действия, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, применения современных средств поражения, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей и (или) окружающей природной среде, значительные материальные потери и нарушения условий жизнедеятельности людей .
ЧС для здравоохранения - это обстановка, сложившаяся на объекте, в зоне (районе) в результате аварии, катастрофы, опасного природного явления, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, характеризующаяся наличием или возможностью появления значительного числа пораженных (больных), резким ухудшением условий жизнедеятельности населения и требующая привлечения для медицинского обеспечения сил и средств службы медицины катастроф, учреждений здравоохранения, находящихся за пределами объекта (зоны, района) ЧС, а также особой организации работы учреждений и формирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС .
Для ЧС мирного времени характерно следующее:
Катастрофа происходит внезапно с формированием массовых санитарных потерь;
Удаленность объектов здравоохранения от очага поражения;
Большое разнообразие поражений: ожоги, интоксикации, поражения, связанные с нахождением под обрушившимися конструкциями зданий, взрывами, утоплением, большим количеством сочетанных и комбинированных повреждений;
Изоляция пострадавших до начала спасательных операций, т.к. организация ликвидации последствий ЧС требует определенного времени до начала ее проведения;
Лечебно-профилактическим учреждениям необходима особая организация работы при ЧС;
Единовременная госпитализация всех пораженных в стационары невозможна;
Несоответствие медицинского обеспечения, сил и средств на месте катастрофы количеству санитарных потерь;
Квалифицированная медицинская помощь всем нуждающимся в районе ЧС недоступна;
Непосредственный опыт проведения сортировки в чрезвычайных ситуациях имеет незначительное количество практических врачей;
Наличие особой группы населения, не имеющей никаких соматических повреждений но, тем не менее, считающейся пострадавшей, это лица с посттравматическими стрессовыми расстройствами, психологическими травмами, потерявшие близких, родственников, друзей, собственность. Данному контингенту необходимо оказание экстренной психологической и психиатрической помощи.
Медицинская сортировка
Медицинская сортировкаявляетсяодним из основных принципов медицины катастроф, основанном на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Этот принцип отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством медицинских сил и средств, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально.
Знаменитый русский хирург Н.И.Пирогов впервые внедрил в военно-полевую хирургию и обосновал принцип сортировки раненых. Определил работу "складочного места" - прототип сортировочного пункта, указал важное обстоятельство: "Без распорядительности и правильной администрации нет пользы от большого числа лекарей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых останется вовсе без помощи".
Описывая картину переполненных ранеными перевязочных пунктов в Севастополе, Н.И.Пирогов писал: "Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи". Гениально простой принцип «пироговской» сортировки применяется практически во всех армиях мира. Он полностью сохраняет свое значение не только в особый период, но и применяется в мирное время при ЧС с одномоментным массовым поступлением пострадавших в лечебные учреждения. Медицинская сортировка - метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретной обстановки, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе.
Цель сортировки состоит в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию.
Медицинская сортировка начинается в догоспитальный период с момента оказания первой помощи на месте ЧС и продолжается за пределами зоны поражения. На госпитальном этапе - при поступлении пораженных в приемно-сортировочное отделение медицинского учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода.
Сортировка проводится на основе экстренного установления диагноза поражения и прогноза для жизни пострадавшего. Является конкретным, непрерывным, повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Категории экстренности могут меняться быстро и неожиданно в связи с утяжелением состояния пораженных при эвакуации.
Непрерывность сортировки основана на обязательности ее проведения на всех этапах медицинской эвакуации, начиная с очага поражения и заканчивая приемными и лечебными специализированными отделениями клиник.
Повторяемость состоит в переоценке тяжести поражения на каждом последующем этапе медицинской эвакуации.
Преемственность метода в том, что сортировка проводится с учетом объема и предназначения следующего этапа оказания медицинской помощи, будь то лечебное отделение больницы или медучреждение вышестоящего уровня.
Конкретность предполагает, что сортировка проводится для каждого конкретного пораженного индивидуально с учетом имеющейся у него патологии.
Принято выделять два вида медицинской сортировки:
1. Внутрипунктовая: распределение пораженных и больных на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации по месту и очередности их выполнения (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе).
2. Эвакуационно-транспортная: предполагает разделение пораженных и больных в интересах четкой и своевременной их дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении при транспортировке на транспорте и куда).
Эвакуационные принципы медицинской сортировки:
" H а себя" - эвакуация пострадавших из очага поражения в лечебное учреждение, или из перегруженного лечебного учреждения в другие медицинские организации.
" O т себя" - эвакуация пострадавших в другие больницы для освобождения коечного фонда, а также больных, находящихся на лечении, при перепрофилизации отделений.
Виды эвакуации:
«По направлению» - проводится на догоспитальном этапе в ближайшее лечебное учреждение для оказания медицинской помощи;
«По назначению» - проводится на госпитальном этапе в профильное лечебное учреждение для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
Медицинская сортировка на догоспитальном этапе
Медицинская сортировка на догоспитальном этапе в зависимости от места возникновения ЧС может проводиться как в полевых условиях, так и в близко расположенных зданиях, пригодных для приема пострадавших. Например, при возникновении железнодорожных катастроф на перегонах медицинская сортировка организуется на открытой местности вдоль железнодорожного полотна. При возникновении ЧС непосредственно на станциях для оказания помощи пострадавшим могут быть использованы помещения вокзалов на период ожидания дополнительных медицинских сил и санитарного транспорта.
Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции, первый прибывший на границу очага ЧС, должен уметь организовать проведение медицинской сортировки на догоспитальном этапе.
Первая бригада, прибывшая на место происшествия, становится ответственной и работает по принципу ОБЛДМ:
О - обзор (быстрая оценка масштаба происшествия);
Б - безопасность (обеспечение безопасности персонала на месте происшествия);
Л - лечение (экстренная помощь пострадавшим с угрожающими состояниями);
Д - доклад (обратная связь с руководителями);
М - мероприятия (определение приоритетов, экстренная помощь, транспортировка).
До прибытия старшего врача очага ЧС (часто врача спец. бригады), старшим является медицинский работник скорой медицинской помощи (далее - СкМП) или бригады медицины катастроф, первым прибывший к очагу ЧС. Примерный алгоритм действий медицинского работника на границе очага ЧС:
1. Представиться руководителю аварийно-спасательных работ, доложить о прибытии.
2. Оценить обстановку, вид и масштаб ЧС, степень безопасности для работы медицинского персонала на месте происшествия; определить ориентировочное количество пострадавших и прогноз, потребность в силах и средствах, дислокацию пункта сбора пораженных и площадки ожидания санитарного транспорта, узнать должность, фамилию руководителя аварийно-спасательных работ. Полученные сведения доложить непосредственному руководителю. В дальнейшем докладывать немедленно по изменению обстановки или по запросу руководителя.
3. Определить место для организации сортировочной площадки и пути подъезда к ней, дополнительные площади для оказания медицинской помощи пораженным и ожидания прибытия санитарного транспорта (пункты сбора пораженных).
4. Организовать медицинскую сортировку пострадавших:
По срокам оказания медицинской помощи;
По опасности для окружающих;
По очередности и характеру эвакуации.
5. Организовать оказание медицинской помощи пострадавшим в соответствии с сортировочной группой.
6. Организовать подготовку пострадавших к эвакуации с предоставлением данных по существующей форме (ФИО, дата рождения, адрес регистрации/проживания, диагноз, степень тяжести, сведения о родственниках, наименование госпитальной базы).
Пункт сбора пострадавших (ПСП) - развертывается на границе очага ЧС, к нему должен быть адекватный доступ спасателей, оперативных служб, медицинского персонала и транспорта.
Места ПСП определяют ответственные лица администрации и медицинские работники объектов, при их отсутствии - врач бригады скорой медицинской помощи, прибывший первым на место аварии.
На ПСП, кроме оказания медицинской помощи, производится подготовка пострадавших к транспортировке (предупреждение развития нарушений в работе жизненно важных органов).
Учитывая масштабы ЧС, количество санитарных потерь, наличие медицинских сил и средств, погодных условий, пункты сбора пострадавших дополнительно могут быть развернуты в приспособленных зданиях с сортировочной площадкой, перевязочной, изолятором, помещением для сбора легкопораженных для их дальнейшей эвакуации, и, при необходимости, площадкой частичной специальной обработки.
На ПСП в самые ранние сроки должна быть определена центральная сортировочная зона - сортировочная площадка, расположенная как можно ближе к очагу катастрофы (теракта), но свободная от опасного воздействия поражающих факторов.
Сортировочная площадка (СП) - участок местности, предназначенный для размещения поступивших пораженных и больных и их медицинской сортировки; летом, в светлое время суток, при благоприятной погоде здесь может выполняться основной объем задач, возлагаемых на приемно-сортировочное (приемно-эвакуационное) подразделение.
На СП работает сортировочная бригада в составе врача и 1-2 фельдшеров (медицинских сестер). Идеальным является создание сортировочной группы по образцам военного времени: врач, две медицинские сестры, два регистратора.
При этом необходимо строго соблюдать следующее правило: вновь прибывшие пораженные и больные должны размещаться в отдельном свободном ряду сортировочной площадки. Размещение вновь прибывших на освободившихся местах приводит к тому, что о них «забывают», так как сортировочная бригада считает, что пораженные, находящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.
Кроме основной сортировочной площадки, определяются дополнительные места (площадки) для сбора и нахождения пострадавших одной сортировочной группы до прибытия дополнительных медицинских сил и транспорта.
Алгоритм проведения сортировки
Вначале медицинским персоналом осуществляется выборочная сортировка - выявление опасных для окружающих пораженных: лиц с психическим расстройствами и пораженных, требующих специальной обработки от сильнодействующих, ядовитых и радиоактивных веществ. Затем выявляются наиболее нуждающиеся в медицинской помощи по жизненным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксия, шок, судорожное состояние, беременные, дети и др.) На этом этапе эвакуации рекомендуемое время работы с одним пораженным (пострадавшим) составляет до 40 секунд. Этим пациентам сразу оказывается помощь бригадами СкМП. Остальной поток разделяют на «ходячих» и «носилочных». Такое деление позволяет избежать дезорганизации в работе, постоянно имеющей место при массовом поступлении пораженных.
При равных прочих условиях медицинская помощь оказывается вначале детям, затем беременным женщинам.
При выборочной сортировке всем «ходячим» пораженным медицинская помощь не оказывается.
После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному (конвейерному) осмотру «носилочных» пораженных.
Врач на основе осмотра принимает сортировочное решение, диктует необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке, дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначение сортировочной группы по 1-му пораженному. Затем врач с другой медицинской сестрой (фельдшером) переходит ко второму пораженному. Приняв по нему решение, врач с медицинской сестрой (фельдшером), которые оставались у 1-го пораженного, переходит к 3-му пострадавшему, и т.д.
Рис. 1. Схема конвейерного метода работы сортировочной бригады.
Врач, проводящий сортировку, должен оценить степень угрозы для жизни пораженного в момент сортировки, возможность скрытых повреждений, сроки возможного развития в последующем неблагоприятных осложнений и исходов, затем сделать правильное заключение. Сортировка проводится на основе данных внешнего осмотра, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования.
При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:
Локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;
Характер травмы; механическая травма - локальная, множественная, сочетанная, наличие кровотечения, переломов костей;
Синдром длительного раздавливания тканей, ожогов, поражения отравляющими веществами, радиационных поражений и др.;
Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;
Степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, наличие судорог, цвет кожи. Артериальное давление не измерять!
Возможность самостоятельного передвижения;
Характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания, порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).
Признаки крайне тяжелой травмы, видимые издалека :
Наиболее тяжелые травмы у пострадавших, находившихся в салоне, рядом с деформированной частью автомобиля;
При наезде на пешехода - чем больше расстояние между лежащим пешеходом и автомобилем, тем тяжелее травма;
Симптом «снятого ботинка» при наезде на пешехода или минно-взрывной травме - если пострадавшего «вытряхнуло» из одежды или обуви;
У пострадавших мужчин без сознания, с тяжелой черепно-мозговой травмой возникает эрекция - признак крайне тяжелой ЧМТ и почти 100% признак близкого летального исхода (поражение продолговатого мозга - «ствола мозга», раздражение его центров);
Грязная и рваная одежда, следы «волочения» на одежде лежачего пострадавшего;
Следы копоти на одежде;
Электрометки - ожоги в точке входа в тело электрического тока;
Очень частое дыхание лежачего пострадавшего - более 40 в минуту;
Очень редкое дыхание лежачего пострадавшего - менее 6 в минуту;
Обильное пропитывание одежды пострадавшего кровью, под лежачим пострадавшим образовалась лужа крови.
При проведении сортировки (не более 1 минуты на пациента) оказывается базисная первая помощь, желательно ограниченная до:
Обеспечения свободной проводимости дыхательных путей и придания пострадавшему устойчивого положения на боку;
Рис.2. Устойчивое положение на боку.
Быстрой остановки обширных/серьезных наружных кровотечений;
По возможности укрытия пострадавшего одеялом или подобным для снижения потери тепла;
По возможности назначение лица, наблюдающего за изменением состояния пострадавшего.
В соответствии со ст. 31-33, 35-36, 41 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при возникновении чрезвычайных ситуаций пострадавшим могут быть оказаны следующие виды помощи:
Первая помощь - оказывается сотрудниками органов внутренних дел РФ, военнослужащими, работниками противопожарной службы, спасателями и водителями транспортных средств, и т.д.
Первичная медико-санитарная помощь, которая включает:
Первичную доврачебную медико-санитарную помощь, оказываемую медицинскими работниками со средним медицинским образованием (фельдшерами, акушерами и т.д.),
Первичную врачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами терапевтами, педиатрами и т.д.
Первичная специализированная помощь оказывается врачами-специалистами.
Специализированная, в т.ч. высокотехнологичная, помощь оказывается в условиях стационара.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь - оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
При возникновении ЧС в условиях нехватки медицинских сил и средств оказание помощи по стандартам невозможно. Объем помощи будет зависеть от квалификации медицинских работников и наличия медицинского оборудования.
При сортировке пострадавшим присваивается определенная сортировочная категория (группа). После определения сортировочной группы звено носильщиков переносит (переводит) пострадавших на дополнительные площадки (пункты сбора пораженных) в соответствии с сортировочной группой.
Учитывая наличие при катастрофах паники, хаоса, неразберихи и суеты, вся система сортировки должна быть простой, ясной и преемственной на всех этапах медицинской эвакуации.
При возникновении химического, радиационного, бактериологического очагов дополнительно организуется площадка специальной обработки транспорта, отделение частичной/полной санитарной обработки пострадавших. Персонал работает с использованием средств индивидуальной защиты.
Основу сортировки составляют три сортировочных признака:
1. опасность для окружающих - пострадавших распределяют на группы:
Подлежащих специальной/санитарной частичной или полной обработке;
Подлежащие временной изоляции (расстройства психики).
2. лечебный признак - по степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют группы:
Пораженные в терминальных состояниях с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи (агонирующие);
Нуждающиеся в экстренной медицинской помощи в первую очередь (по жизненным показаниям);
Нуждающиеся в ЭМП во вторую очередь (помощь может быть отсрочена);
Нуждающиеся в амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (легкопораженные).
3. эвакуационный признак - пораженных распределяют на группы:
Подлежащие эвакуации за пределы очага ЧС в другие профильные лечебные учреждения с учетом очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта;
По тяжести состояния - нетранспортабельные, остаются в данном лечебном учреждении временно или до окончательного исхода;
По тяжести состояния - легкой степени, подлежат лечению и наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства.
Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также записи в первичной медицинской карточке пораженного, истории болезни. Сортировочные марки в виде цветных лент или бумажных полосок прикрепляют к одежде пораженного (больного) на видном месте булавками или специальными зажимами.
При отсутствии сортировочных марок применяют визуальное выделение пострадавших путем их обозначения (маркировки) цветом. Вы можете воспользоваться губной помадой, маркером, фломастером. Надпись следует нанести на хорошо заметном месте тела пострадавших, чаще всего это лоб. Обозначения на марках служат основанием для направления пораженного (больного) в то или иное функциональное подразделение и определения очередности его доставки.
Напишите буквы в зависимости от степени тяжести:
Ч (черный)
К (красный)
Ж (желтый)
З (зеленый)
Сортировка массового количества пострадавших:
1. Черная: смерть, необратимые травмы. Черную метку можно применять только в том случае, если Вы на 100% уверены и проверили признаки смерти. Если сомневаетесь, то лучше применить красную метку. По прибытию в стационар: морг (погибшие и умершие при транспортировке).
2. Красная: угрожающие жизни повреждения, необходимо экстренное вмешательство для спасения жизни пострадавших. По прибытию в стационар: отделение неотложной помощи (реанимация).
3. Желтая: требуется срочная медицинская помощь. Необходимо тщательное медицинское наблюдение. В течение нескольких часов возможно ухудшение состояния. По прибытию в стационар: профильное или реанимационное отделение.
4. Зеленая: на момент осмотра состояние стабильное, требуется незначительная медицинская помощь или медицинское наблюдение в течение определенного периода времени. По прибытию в стационар: амбулаторное отделение (поликлиника).
Рис. 3. Примерная схема организации медицинской сортировки на догоспитальном этапе.
Примерный расчет количества бригад СкМП, необходимых для эвакуации пострадавших:
Эффективный минимум:
На 3-х пострадавших - 2 бригады СкМП;
На 5-х пострадавших - 3 бригады СкМП;
До 10 пострадавших - на каждые 5 человек по 3 бригады СкМП;
До 50 и более - на каждые 10 человек по 5 бригад СкМП.
Желательный максимум:
На каждого пострадавшего «красной» группы - одна специализированная бригада СкМП (реанимационная или бригада интенсивной терапии);
На каждого пострадавшего «желтой» сортировочной группы - одна врачебная бригада СкМП;
На каждых двух-трех пострадавших «зеленой» сортировочной группы - одна фельдшерская бригада СкМП.
Оптимальные сроки оказания помощи на догоспитальном этапе:
Первой помощи - до 40 минут, при отравлении - до 10 мин, при остановке дыхания данное время сокращается до 5-7 мин;
Доврачебной медико-санитарной помощи - до 2 часов;
Первичной врачебной помощи - до 6 часов;
Первичной специализированной помощи - до 12 часов.
Важность фактора времени подчёркивается тем, что среди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение 30 мин. после травмы, осложнения возникают в два раза реже, чем у лиц, помощь которым была оказана позднее этого срока.
Для соблюдения преемственности оказания медицинской помощи пострадавшим на этапах эвакуации заполняется сопроводительный талон в соответствии с приложением N 3 приказа Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2005 N 112 «О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Медицинская сортировка на госпитальном этапе
На госпитальном этапе пораженным обеспечивается оказание специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская организация, имеющая в своей структуре стационар, предназначена для оказания всех видов медицинской помощи и лечения пораженного до окончательного исхода. Учитывая вероятность массового поступления пораженных, медицинская организация сразу после получения информации о ЧС (катастрофе) должна провести подготовительные мероприятия, включающие в себя:
Информирование и вызов персонала (и не только медицинского) для усиления дежурной смены;
Выписку пациентов, подлежащих амбулаторному лечению, с целью подготовки коек к приему пораженных;
Развертывание дополнительных коек, перепрофилизацию отделений в соответствии с преимущественным характером поражений в очаге;
Перепрофилизацию приемного отделения в приемно-сортировочное (сортировочно-эвакуационное);
Пополнение запасов медикаментов, перевязочного материала и др.
Все эти мероприятия осуществимы в короткое время только при наличии заранее разработанных планов работы в условиях ЧС, предусматривающих взаимодействие как структурных подразделений учреждения, так и конкретного учреждения с другими медицинскими организациями, различными службами, принимающими участие в оказании помощи пораженным.
При разработке плана работы учреждения в условиях ЧС необходимо учитывать возможности конкретной медицинской организации и прогноз числа пораженных, нуждающихся в медицинской помощи. Наиболее вероятны следующие варианты работы лечебного учреждения:
1. Медицинская организация в состоянии оказать своевременную адекватную медицинскую помощь всем пораженным, доставленным на приемное отделение из очага ЧС. Больница обеспечивает прием пораженных, уточнение диагноза (проведение всех необходимых диагностических исследований), госпитализацию и лечение до окончательного исхода или направление на амбулаторное лечение.
2. Медицинская организация не может оказать своевременную адекватную медицинскую помощьвсем пораженным, доставленным на приемное отделение из очага ЧС. При поступлении значительного количества пораженных, медицинская организация, располагающаяся на границе или вблизи очага ЧС, будет конечным этапом медицинской эвакуации только для незначительной части пораженных. Большую часть пораженных необходимо будет эвакуировать в другие медицинские организации после оказания им минимально возможной помощи и подготовки к эвакуации. В этом случае наряду с сортировочными площадками развертываются эвакуационные площадки для формирования групп и отправки пострадавших на следующий этап медицинской эвакуации.
Для правильного и быстрого проведения медицинской сортировки на госпитальном этапе предусматривается развертывание приемно-сортировочного отделения (ПСО) с учетом необходимой площади для разделения потока на носилочных и ходячих пораженных, которое включает:
Распределительный пост (РП) создается для распределения потока пораженных (незагрязненные и загрязненные радиоактивными, химическими, бактериальными веществами, ходячие, носилочные, инфекционные, психические, соматические);
Площадка специальной обработки транспорта, дезактивации и дегазации обмундирования и снаряжения;
Отделение санитарной обработки, в котором производится (частичная или полная) санитарная обработка пострадавших;
Изоляторы для временного размещения инфекционных больных и пострадавших с нарушениями психики;
Диагностические кабинеты и лаборатория;
Палаты интенсивной терапии (противошоковые, перевязочные и пр.) и палаты для временной госпитализации.
Рис. 4. Примерная схема проведения медицинской сортировки пострадавших на госпитальном этапе.
При поступлении пораженных и больных, нуждающихся в санитарной обработке в связи с загрязнением РВ, ОВ, БВ, санитарный пропускник вначале осуществляет обработку этой группы перед сортировкой, а затем переходят к гигиенической помывке всех других пораженных и больных. В тех случаях, когда такая группа пораженных не поступает, санитарный пропускник осуществляет гигиеническую помывку всех пораженных и больных после медицинской сортировки. Пораженные, нуждающиеся в экстренной медицинской помощи без проведения санитарной обработки, поступают в соответствующие функциональные отделения.
Из ПСО пострадавшие поступают в профильные отделения больницы (операционно-перевязочные, противошоковые отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии, и др.);
Для обеспечения бесперебойной работы ПСО привлекаются вспомогательные подразделения: аптека, склад медицинского имущества, стерилизационные, хозяйственных подразделений (прачечная, пищеблок, помещения для персонала), и т.д.
Рис. 5. Примерная схема развертывания приемно-сортировочного отделения.
Состав сортировочных бригад
Для их создания необходимо выделять нужное количество медицинского персонала:
1. Врач - 1, медицинские сестры - 2, регистраторы - 2 (сортировка «носилочных» пострадавших).
2. Врач - 1, медицинская сестра - 1, регистратор - 1 (сортировка «ходячих» пострадавших).
Возможность 1 сортировочной бригады - 20-25 пораженных в час. Бригады должны быть обеспечены соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и т.п. Сортировочные бригады создаются в первую очередь за счет персонала приемного отделения с привлечением, при необходимости, наиболее подготовленных специалистов из других отделений.
При проведении сортировки выделяют 4 потока пораженных:
ПЕРВЫЙ ПОТОК - инфекционные больные и пациенты с психомоторным возбуждением, подлежат направлению в соответствующие изоляторы;
ВТОРОЙ ПОТОК - направляется в приемно-сортировочное отделение (площадку) с выделением:
- «носилочных» пораженных: тяжело пораженные с быстро нарастающими, опасными для жизни травмами; пораженные ОВ с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем. Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебных мероприятий. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе оперативной). Временно нетранспортабельны, эвакуация в другие больницы возможна только после стабилизации гемодинамики, дыхания, деятельности ЦНС. Направляются в зависимости от характера травмы в противошоковую, реанимационную, перевязочную, операционную и т. д. для получения неотложной помощи;
- «ходячих» пораженных: пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы жизни. Прогноз относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений);
ТРЕТИЙ ПОТОК направляется в эвакуационную зону для дальнейшей эвакуации. Прогноз для жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении по месту жительства. Общее состояние таких больных удовлетворительное. Гемодинамических и дыхательных расстройств практически нет;
ЧЕТВЕРТЫЙ ПОТОК - агонирующие (умершие). Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации не подлежат.
Заключение
Медицинская сортировка является одним из важнейших организационных методов, направленных на успешное осуществление двухэтапной системы лечения населения в условиях ЧС. Правильно организованная сортировка способствует рациональному использованию сил и средств медицинской службы по своевременному и полному оказанию пострадавшим всех видов медицинской помощи, их лечения и эвакуации. В настоящее время еще не выработано единого механизма, с помощью которого можно точно и безошибочно распределить пораженных по категориям. Каждое направление медицины пытается выбрать свой метод, примерно отвечающий критериям снижения летальности при массовом поступлении пораженных.
Нельзя жестко придерживаться во всех ситуациях какой-то одной системы сортировки, каждая из них может быть дополнена успешными разнообразными приемами, взятыми из других систем. Здесь кардинальную роль играют клиническая оценка, опыт медицинского персонала. Подготовка и планирование мероприятий на случай ЧС очень важны для успешной борьбы с их последствиями. Для этого медицинский персонал должен постоянно совершенствовать свои знания, умения и навыки, а также быть информированным о ресурсах, которые могут быть использованы при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.
Список литературы
1. Барачевский Ю.Е., Сидоров П.И., Соловьев А.Г. Медицина катастроф. Архангельск, 2007.
2. Богодаров М.Ю., Шапошников А.А., Шефер Ю.М. Работа городской больницы в чрезвычайных ситуациях. М., 2006.
3. Гоголев М.И., Шапошников А.А., Шефер Ю.М. Планирование и организация работы объектов здравоохранения в чрезвычайных ситуациях. М., 1992.
4. Медицинская сортировка пораженных в чрезвычайных ситуациях (рекомендации). М., 1991.
5. Постановление Правительства РФ от 21.05.2007 N 304 «О классификации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» (ред. от 17.05.2011).
6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2005 N 112 «О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
7. Рябочкин В.М., Назаренко Г.И. Медицина катастроф. М., 1996.
8. Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина катастроф (организационные вопросы). М., 2002.
9. Сидоров П.И., Мосягин И.Г., Сарычев А.С. Медицина катастроф. М., 2013.
10. Служба экстренной медицинской помощи в условиях крупного города. Под редакцией Рябочкина В.М., Камчатова Р.А., М., 1991.
11. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
12. Шефер Ю.М., Шапошников А.А. Работа лечебного учреждения в экстремальных условиях, М., 2000.
В зависимости от решаемых задач медицинская сортировка делится на 2 вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.
В процессе внутрипунктовой сортировки пострадавшие распределяются на группы в зависимости от таких факторов: - степень опасности для окружающих;
характер и тяжесть поражения.
При этом устанавливается необходимость оказания медицинской помощи, ее очередность и объем, определяется функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы. Учитываются следующие моменты: очередность эвакуации; вид транспорта; расположение пораженных на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором или третьем ярусе; определенное положение); определение пункта следования - эвакуационного предназначения; необходимость сопровождения медработником.
Основные сортировочные признаки :
Лечебный;
Эвакуационный.
Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавшего в санитарной или специальной обработке, в изоляции:
1. Нуждающиеся в санитарной обработке (частичной или полной).
2. Подлежащие временной изоляции.
3. Не нуждающиеся в санитарной обработке (полной или частичной).
Лечебный признак определяет степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередность и место (лечебное подразделение) ее оказания.
1. Пораженные в терминальных состояниях, с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающиеся в симптоматической помощи.
2. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям.
3. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе.
Деление на данные группы уместно, когда катастрофа произошла вдали от размещения основных спасательных сил и количество пострадавших значительно превышает количество медицинских работников. Когда спасательные работы ведутся в условиях крупного населенного пункта или когда количество пострадавших по сравнению с численностью медработников невелико, выделяют 2 группы:
1. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям. Данная 1руппа включает в себя и терминальных больных.
2. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе (или помощь может быть отсрочена)
Эвакуационный признак определяет необходимость эвакуации, ее очередность, вид транспорта, положение пораженного на транспорте.
1. Подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные ЛПУ или ЛПУ. расположенные в центре страны, - с учетом эвакуационного предназначения, очередности, положения при транспортировке (лежа, сидя), вида транспорта.
2. Подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.
3. Нетранспортабельные в данный момент пострадавшие.
Вначале осуществляют выборочную сортировку - выявляют пораженных, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявляют наиболее нуждающихся в медицинской помощи (с наличием наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей). Приоритет остается за нуждающимися в неотложной помощи.
После выборочного метода сортировки медперсонал переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного из них находится врач, медсестра и регистратор, а у другого фельдшер (медсестра) и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера информацию о состоянии пораженного, дополняя ее при необходимости сведениями личного обследования и наблюдения для определения диагноза и прогноза. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему, получая уже от медсестры информацию о данном пораженном, при необходимости лично уточняет состояние пораженного и принимает сортировочное решение. Фельдшер с регистратором в это время осматривает четвертого пораженного и т.д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком «конвейерном» методе работы одна сортировочная бригада может за час работы рассортировать до 30 - 40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи), используя 1,5-мин на одного пораженного.
При внешнем осмотре и опросе пострадавшего определяются:
Степень тяжести состояния: сознание, формы его нарушения, реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, наличие кровотечения, судорог, уровень АД (по показаниям и возможности), цвет лица и кожи;
Локализация травмы;
Характер травмы: механическая травма локальная, множественная, сочетанная, тяжесть травмы, наличие переломов костей, длительного раздавливания тканей, ожоговая травма, поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение;
Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;
Возможность самостоятельного передвижения;
Характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания.
Медицинская сортировка на догоспитальном этапе медицинской эвакуации.
ПМП пострадавшим оказывается непосредственно на месте катастрофы или в местах сбора (сосредоточения). При наличии на местности факторов, опасных для жизни. Пораженных выводят или выносят за пределы зараженных участков и оказывают помощь. При оказании ПМП выделяют следующие сортировочные группы пораженных:
1. Нуждающиеся в этом виде помощи в первую очередь - при наличии горящей одежды, наружного артериального кровотечения, шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, обширных ожогов более 20%поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей, травматической ампутации конечности, открытого перелома бедра, выпавших петель кишечника, открытого и напряженного пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи.
2. Пострадавшие, помощь которым м.б. оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время) - при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение: тлеющей одежде, наличии АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, пострадавшие, части тела которых придавлены обломками разрушенного здания, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмой черепа. Задержка в оказании им помощи может утяжелить их состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни.
3. Нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайший пункт медицинской помощи (лечебное учреждение). В первую очередь эвакуируют пораженных, которым была оказана медицинская помощь, во вторую очередь - всех остальных. Определяется положение пораженного на транспорте (лежа или сидя). Легкопораженные (ходячие)следуют из зоны бедствия самостоятельно или с посторонней помощью (спасатели, родные)
Медицинская сортировка на госпитальном этапе
медицинской эвакуации.
ЛУ этого этапа являются конечным этапом эвакуации пораженных при соответствии профиля их поражения лечебным отделениям учреждения. В этих учреждениях важное значение приобретает внутрипунктовая сортировка с целью выявления опасных для окружающих, определения функционального подразделения (клиники), где может быть оказана помощь в полном объеме с учетом ведущего поражения, установлена очередность ее оказания, последовательность прохождения пораженными лечебных отделений (при сочетанных и комбинированных поражениях).
При въезде в территориальные ЛПУ организуется распределительный пост (РП) на расстоянии зрительной и звуковой связи с приемным отделением, соответствующим образом оборудованный.
На РП работает фельдшер (медсестра) и дозиметрист (в случае заражения РВ). Они ведут постоянное наблюдение за окружающей обстановкой, встречают транспорт с пострадавшими, регулируют очередность его подачи на сортировочную площадку, оповещают о поступлении пострадавших из очага поражения. Личный состав РП использует индивидуальные средства защиты по обстановке.
От РП транспорт направляется на сортировочную площадку к приемному отделению для выгрузки пострадавших. При внутрипунктовой сортировке пораженных на сортировочной площадке выделяют подозрительных на инфекционное заболевание или явно больных, направляя их в инфекционный изолятор, пораженных в состоянии психомоторного возбуждения - в психоневрологический изолятор. Пораженные, непрофильные для данного ЛУ, не снимаются машины, а эвакуируются дальше по назначению в соответствующее ЛУ.
Важнейшим условием, обеспечивающим чёткую реализацию этапного лечения пораженных (пострадавших) в ЧС мирного и военного времени, и последующей их эвакуации по назначению является медицинская сортировка. Ее основы разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Иначе говоря, медицинская сортировка является важным организационным элементом в системе лечебно-эвакуационного обеспечения, обязательным при его организации по типу этапного лечения .
Медицинская сортировка представляет собой распределение пораженных (пострадавших) на группы попризнаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятияхв соответствии с медицинскими показаниями и объёмом медицинской помощи, оказываемой на данном этапе медицинской эвакуации в конкретных условиях обстановки.
Некоторые авторы заменяют в определении окончание «в конкретных условиях обстановки» на словосочетание «и принятым порядком эвакуации» (Комаров Ф.И.) или «возможностями оказания его на данном этапе» (Мусалатов Х.А.). В этих моментах нет никакого принципиального противоречия, так как вполне закономерна зависимость порядка эвакуации от складывающихся условий обстановки. Более того, именно условия обстановки определяют динамизм медицинской сортировки, делая ее проведение то более жестким, то наоборот более мягким. Вполне очевидно, что конечная цель организации и проведения медицинской сортировки на любом этапе медицинской эвакуации заключается в увеличении его пропускной способности в зависимости от потребности в этом, определяемой обстановкой.
Цель медицинской сортировки – обеспечение раненым и больным (пораженным) своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий в оптимальном объеме и рациональной эвакуации. Указывая на значимость своего метода, Н.И. Пирогов писал: «хорошо организованная сортировка раненых … есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной по своим последствиям неурядице».
Медицинская сортировка пораженных проводится на каждом этапе медицинской эвакуации, во всех его функциональных подразделениях.
Это важная задача и ответственная задача, к решению которой привлекаются наиболее опытные врачи, руководствуясь основными сортировочными признаками , сформулированными еще Н.И. Пироговым и не потерявшими своего значения в наши дни:
Признак опасности для окружающих (признак нуждаемости в специальной обработке и изоляции);
Лечебный признак (признак нуждаемости в медицинской помощи);
Эвакуационный признак (признак нуждаемости в эвакуации).
Принято выделять два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировка имеет целью распределить, поступающих пораженных, на группы для направления в соответствующие функциональные подразделения в определённой очерёдности (определение нуждаемости и очерёдности поступления в функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации.)
Эвакуационно-транспортная сортировка определяет эвакуационное предназначение (куда?), очередность эвакуации, вид транспорта и положение на нем.
Такое деление на виды является во многом условным, так как нередко оба эти вида совмещаются, что позволило отдельным специалистам усомниться в целесообразности такого деления (Сахно И.И., Гончаров С.Ф., 2002).
Суммируя вышеизложенные положения, можно определить основные требования к медицинской сортировке:
Непрерывность (проводится на всех этапах и во всех функциональных подразделениях);
Преемственность (проведение сортировки проводится с учетом следующего этапа медицинской эвакуации);
Конкретность (означает, что в каждый конкретный момент группировка раненых и пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке).
На этапе медицинской эвакуации медицинская сортировка проводится сортировочными бригадами, основной задачей которых является быстрое выделение следующих сортировочных групп:
1-я группа – опасные для окружающих : заражение РВ выше допустимых норм и заражение стойкими ОВ (нуждаются в специальной обработке); лица в состоянии психомоторного возбуждения, с признаками инфекционного заболевания или с подозрением на него (подлежат изоляции). Эти раненые и пораженные сразу отделяются от общего потока и направляются в отделение (на площадку) специальной обработки или в соответствующие изоляторы.
2-я группа – нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации (нуждающиеся в оказании неотложной помощи и в оказании помощи в порядке очереди). Эти пораженные направляются в соответствующие функциональные подразделения (перевязочная, операционная, противошоковая и т.п.).
3-я группа – подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на следующем этапе). Направляются в эвакуационное отделение (подразделение) для проведения подготовки и эвакуации на следующий этап.
4-я группа – легкопораженные . Эти пораженные остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу направлены на амбулаторно-поликлиническое лечение (после получения помощи и кратковременного отдыха).
5-я группа – пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями и поражениями (агонирующие). Эвакуации такие пораженные не подлежат, им проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.
Выделение такой категории пораженных является одновременно первостепенной (приоритетность сортировки) и сложной задачей. Как ни в одном другом случае, выделение пораженных в эту сортировочную группу так не зависит от складывающейся обстановки. Чем сложнее обстановка, чем резче диспропорция между количеством нуждающихся в оказании медицинской помощи и возможностями по ее оказанию имеющимися силами и средствами, тем жестче проводится медицинская сортировка, направленная на выделение групп пораженных, имеющих перспективы на выживание и выздоровление, тем очевиднее становится неизбежность выделения группы бесперспективных пораженных.
На этапе медицинской эвакуации сортировка начинается на сортировочном (распределительном) посту, где из общего потока пораженных выделяются представляющие опасность для окружающих. Они направляются на санитарную обработку и в изоляторы. Лица, не представляющие опасности для окружающих, в зависимости от метеорологических условий с распределительного поста направляются на сортировочную площадку или в приемно-сортировочную (сортировочную). Лица, прошедшие санитарную обработку, как правило, направляются на сортировочную площадку (в приемно-сортировочную), в отдельных случаях, тяжелопораженных можно сортировать сразу после специальной обработки на чистой половине площадки (отделения) специальной обработки.
На сортировочной площадке и в помещениях приёмно-сортировочного (сортировочно-эвакуационного) отделения медицинская сортировка проводится сортировочными бригадами, создаваемыми за счёт личного состава приёмно-сортировочных и других функциональных подразделений этапа медицинской эвакуации. В состав сортировочной бригады включается врач, медицинская сестра или фельдшер, регистратор и 1-2 звена санитаров. В сортировочных подразделениях врачами продолжается выделение лиц опасных для окружающих и их направление на специальную обработку и в изоляторы. Врачами сортировочных бригад осуществляется выделение пораженных, нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации. В ходе выборочной сортировки в первую очередь выделяются лица нуждающиеся в неотложной помощи на данном этапе и определяется функциональное подразделение, где эта помощь должна быть оказана. Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому из них («пироговские ряды»). Сортировочная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру раненых и пораженных с определением в их отношении сортировочного решения.
Медицинская сортировка проводится на основе определения диагноза и прогноза поражения(медицинская сортировка носит диагностический и прогностический характер).
Бригадный метод работы в приемно-сортировочном (сортировочно-эвакуационном) отделении предусматривает проведение сортировки с одновременным оказанием некоторых мероприятий неотложной помощи. Врач быстро с использованием физикальных методов обследует пораженного, формулирует диагноз поражения с оценкой тяжести и учетом ведущего синдрома, отдает указания медицинской сестре или фельдшеру по выполнению мероприятий неотложной помощи, принимает решение о нуждаемости в оказании медицинской помощи на данном этапе. В случае если пораженный нуждается в оказании медицинской помощи на данном этапе, определяется очередность ее оказания и функциональное подразделение, где она должна быть оказана. Если пораженный подлежит дальнейшей эвакуации, то определяются компоненты эвакуационно-транспортного сортировочного решения. Показания к эвакуации определяют, исходя из состояния пораженных, срочности оказания медицинской помощи, в которой они нуждаются, вида и наличия санитарного транспорта, состояния и протяженности путей эвакуации, а также ее возможной продолжительности. Сортировка по отношению к эвакуации должна учитывать имеющиеся транспортные средства, наиболее соответствующие длительности эвакуации и неотложности оказания медицинской помощи. Возможны следующие варианты сортировки:
Эвакуация возможна и осуществляется быстро, план ее проведения основывается на возможности выбора средств оказания помощи, направления и средств эвакуации;
Эвакуация длительна и затруднена, что требует тщательного оказания медицинской помощи и точного выбора средств эвакуации;
Эвакуация практически невозможна в ближайшее время, сортировка может проводиться с целью выбора тех пораженных, помощь которым можно оказать на месте и обеспечить их выживание.
Быстрота отправки пораженного определяются его состоянием и наличием транспортных средств. Этот принцип может быть нарушен только в исключительных случаях при угрожающей боевой обстановке. «Эвакуация любой ценой» нарушает принципы сортировки и создает опасность для жизни раненых и пораженных.
За один час работы сортировочная бригада проводит сортировку около 10 поступивших, а за день работы около 150-180 пораженных. Если сортировочная бригада усиливается второй медицинской сестрой и регистратором, то, используя способ «переката» - последовательного обслуживания двух раненых или пораженных – можно увеличить производительность бригады в 1,5 раза.
Регистратор оформляет паспортную часть медицинского документа : первичная медицинская карточка ГО, первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации (форма №167/у-96), история болезни. Записывает диагноз и проведенные лечебные мероприятия, а также регистрирует пораженного в книге учета пораженных (больных). Таким образом, в названных документах фиксируются результаты медицинской сортировки. Санитары доставляют раненых и пораженных в соответствующие функциональное подразделение, руководствуясь прикрепленными к их одежде на груди, сортировочными марками. Цветные сортировочные марки позволяют санитарам без дополнительных указаний врача перемещать пораженного в функциональное отделение для оказания медицинской помощи или для погрузки на транспортные средства. Сортировочные марки заменяются на другие при резком ухудшении состояния пораженного или после оказания медицинской помощи и снимаются совсем при погрузке на эвакуационный транспорт.
Чрезвычайная ситуация
(ЧС) наступает при значительных разрушениях вне зависимости от их причины даже при отсутствии человеческих жертв.
Происшествие считается массовым
уже при наличии трех пострадавших.
Происшествие считается
"катастрофой"
, если разрушения привели к гибели одного человека.
Выделяют три фазы процесса оказания помощи
при массовых поражениях.
Первая фаза
- фаза изоляции. Это период с момента возникновения ЧС и до начала оказания первой медицинской помощи штатными спасательными формированиями. Первая помощь оказывается в форме само- и взаимопомощи.
Вторая фаза
- фаза спасения. Период с момента прибытия спасателей и до эвакуации пострадавших из очага поражения. В фазу спасения штатные медицинские силы оказывают помощь пострадавшим за границей очага поражения.
Третья фаза
- фаза восстановления. Это период после эвакуации пострадавших и до окончательного исхода.
Каждому пораженному присваивается соответствующая сортировочная категория.
Руководство медицинскими силами
на месте массовых происшествий первично принимает на себя ответственный любой бригады СМП, первой прибывшей на место происшествия. Ответственный фельдшерской бригады СМП, первой прибывшей на место происшествия, принимает на себя руководство медицинскими силами и осуществляет его до прибытия первой врачебной бригады СМП.
Первичный осмотр при медицинской сортировке предусматривает: 1) определение наличия и локализации артериальной пульсации; 2) определение признаков продолжающегося кровотечения; 3) определение наличия и характера внешнего дыхания; 4) оценку уровня сознания; 5) состояние кожных покровов; 6) оценка способности к самостоятельному передвижению.
Цель медицинской сортировки - распределение пострадавших по характеру и тяжести поражения и прогнозу.
Первичная сортировка должна проводиться быстро и прерываться только в случаях требующих неотложных мероприятий (освобождение дыхательных путей, остановка кровотечения или в случае необходимости первичного определения категории пораженного). На этом этапе для специалиста по сортировке, важно удержаться от желания уделить особое внимание какому-то одному пораженному.
Выделяют пять сортировочных групп пострадавших:
Сортиро-вочная группа |
Характеристика |
Оказание помощи |
Эвакуация |
Крайне тяжелые повреждения, несовмес-тимые с жизнью |
Симптоматическое лечение для облегчения страданий. |
Не проводится. |
|
Тяжелые повреждения, характеризующиеся быстрым нарастанием расстройств жизненно-важных функций |
Предотвращение нарастания нарушений витальных функций. Помощь оказывается в первую очередь. |
Проводится в первую очередь, на санитарном транспорте с контролем и поддержанием витальных функций. |
|
III |
Повреждения тяжелые и средней тяжести; выраженные функцио-нальные расстройства без угрозы для жизни. |
Наблюдение. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или отсроченно. |
Во вторую очередь или отсрочено, на санитарном транспорте с возможностью одновременной транспорти-ровки нескольких постра-давших. |
Повреждения средней и легкой степени тяжести без функциональных расстройств, необхо-димость дальнейшего стационарного лечения |
Наблюдение. Отсроченная медицинская помощь. |
Осуществляется отсрочено, транспортом общего назначения в сопровождении медицинского работника. |
|
Легкие повреждения, требующие амбулатор-но-поликлинического наблюдения |
Оказание медицинской помощи на последующих этапах эвакуации. |
Проводится в последнюю очередь, самостоятельно. |
В 1 очередь нуждаются в помощи и выносе из очага пострадавшие дети и беременные женщины, являющиеся приоритетным контингентом.
Затем пораженные с наружным и внутренним кровотечением, в состоянии шока,
асфиксии, судорогами, в бессознательном состоянии, с проникающими ранениями
полости груди и живота, находящихся под воздействием поражающих факторов
утяжеляющих поражение (горящая одежда, наличие СДЯВ, РВ на открытых частях
тела).
После первичной сортировки пострадавшие направляются на центральную площадку, для продолжения сортировки и периодической переоценкой тяжести состояния. Здесь же при необходимости происходит перераспределение их по категориям.
Как только вопросы первичной сортировки и маркировки пострадавших решены,
возникает необходимость распределения медицинского транспорта, в зависимости от
потребностей. Необходимо предусмотреть тип транспортного средства и все
имеющиеся территориальные ресурсы. Врач по сортировке должен знать
месторасположение и расстояние до местных больниц, а так же возможности
отделений неотложной помощи и расположение специализированных центров
(травматологические, токсикологические, ожоговые).
На место происшествия направляется определенное количество бригад в
зависимости от количества пострадавших:
При наличии 3 пострадавших на место происшествия целесообразно направлять 2
бригады СМП, из них одну бригаду интенсивной терапии.
При наличии 4-5 пострадавших
на место происшествия целесообразно
направлять 3 бригады СМП, из них одну бригаду интенсивной терапии.
При
наличии 10 пострадавших на место происшествия целесообразно направлять по 3 бригады
СМП на каждых 5 пострадавших.
При
наличии 50 пострадавших
на место происшествия целесообразно
направить 25 бригад СМП.
Сортировка на госпитальном этапе
ПРИЕМНО-СОРТИРОВОЧНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ Выделяют 5 потоков:
1. нуждающихся в санитарной обработке и подлежащих направлению на площадку ЧСО, или ПСО;
2. инфекционных больных и пациентов с психомоторным возбуждением, подлежат направлению в соответствующие изоляторы;
3. поток направляется в приемно-сортировочное отделение (площадку) с выделением носилочных и ходячих пораженных;
4. поток направляется в эвакуационную;
5. поток - агонирующие и умершие.
Сортировочно-эвакуационные отделения
Опыт прошлых ЧС показал, что для успешного проведения сортировки необходимо создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации путем развертывания самостоятельных функциональных подразделений, с достаточной емкостью помещений для размещения пострадавших рядами на носилках или станках Павловского, с хорошими проходами между рядов и достаточным подходом к носилкам. Так называемые Пироговские ряды.
Приемно-сортировочные или сортировочно-эвакуационные отделения (площадки) оборудуются:
- диагностическими перевязочными, с достаточной емкостью помещений для раздельного размещения сортировочных групп пораженных - вспомогательными органами сортировки (РП - распределительный пост, МРП-медицинский распределительный пункт).
- выделением необходимого количества медицинского персонала для работы в данных отделениях и созданием сортировочных бригад.
- использованием цветных сортировочных марок и первичных медицинских карточек с отрывными сигнальными полосами.
Сортировочные бригады создаются в первую очередь за счет персонала приемно-сортировочного отделения с привлечением, при необходимости наиболее подготовленных специалистов из других отделений.
Состав сортировочных бригад
Приемно-сортировочные отделения (площадки) в каждом ЛПУ, с необходимой площадью для разделения потока на носилочных и ходячих пораженных. Необходимо выделять нужное количество медицинского состава, создавая из него сортировочные бригады, в составе:
- врач-1, медицинские сестры-2, регистраторы-2 (сортировка носилочных)
- врач-1, медицинская сестра-1, регистратор-1 (сортировка ходячих).
Бригады должны быть обеспечены соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки, т.е. необходимым минимумом.
В состав сортировочных бригад целесообразно выделять наиболее опытных врачей-клиницистов соответствующих специальностей, способных быстро оценить состояние пораженного, установить диагностическое его предназначение, определить прогноз, очередность и характер необходимой медицинской помощи.
Учитывая лимит временного фактора, на 1 этапе эвакуации рекомендуемое время работы с 1 пораженным составляет от 15 до 40 секунд. Это определено максимальным сокращением времени пребывания в пункте сбора пораженных. На втором этапе, в приемно-сортировочном отделении больницы, временные нормативы увеличиваются до 2-5 минут. Возможность 1 сортировочной бригады 20-25 пораженных в час.
При массовом поступлении в приемное отделение пораженных, целесообразно на сортировку потока временно направлять резервные сортировочные бригады, из состава врачей операционно-перевязочного и госпитального отделений, не занятых в их развертывании, т.к. этот персонал является наиболее квалифицированным в вопросах диагностики и прогнозирования.
Методы проведения сортировки
Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции, вначале должен осуществить выборочную сортировку и выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи часто безотлагательной и экстренной по жизненным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, шока, судорожного состояния, рожениц, детей и др.)
Эти пациенты подлежат направлению в профильные отделения.
Остальной поток разделяют на ходячих и носилочных, который направляются в соответствующие помещения приемно-сортировочного отделения (площадки). Это является более целесообразным и позволяет избежать дезорганизации в работе, постоянно имеющей место при массовом поступлении пораженных.
Приоритет остается за пораженными, нуждающимися в неотложной медицинской помощи. После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному (конвейерному) осмотру пораженных, для превентивной подготовке к осмотру врачом каждого из поступивших.
Методика осмотра пораженных
Бригада одновременно осматривает двух носилочных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го - фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой.
При таком "конвейерном" методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30-40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных СДЯВ (с оказанием неотложной помощи).
Сортировка проводится, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования, на основе данных внешнего осмотра, опроса пораженных и ознакомления с медицинской документацией при ее наличии.
Для оформления результатов сортировки используют:
1. Первичную медицинскую карточку (преемственность сортировки на ЭМЭ);
2. История болезни, заполняемая в ЛПУ;
3. Сортировочные марки с указаниями, куда и в какую очередь направить пораженного, прикрепляются к одежде или носилкам.
При отсутствии сортировочных марок или большом потоке пораженных, можно использовать метод цветовой маркировки применяемой в военной медицине (Афганистан, Корея, Пирл-Харбор). Цветными маркерами обозначения наносятся на коже лобной области пострадавших, как наиболее видимой части тела.
Дополнительный
Прежде чем поступить в одно из функциональных подразделений ОПМП, весь поток пострадавших направляется в сортировочное отделение. Это один из важных и ответственных моментов при оказании медицинской помощи большому количеству раненых. В сортировочном отделении производится медицинская сортировка пораженных.
Медицинская сортировка - это распределение пострадавших на группы нуждающихся в однородных лечебных и эвакуационных мероприятиях.
В зависимости от условий и возможностей ОПМП, а также от количества пострадавших показания к проведению лечебных мероприятий могут меняться. Объем медицинской помощи может крайне сужаться при массовом поступлении пораженных и расширяться при относительно небольшом их числе или при отсутствии возможностей для эвакуации на второй этап.
Впервые медицинскую сортировку применил Н. И. Пирогов при оказании помощи раненым, поступившим с поля боя. Он указал на необходимость, продиктованную конкретной обстановкой, установления очередности оказания помощи. При массовых поступлениях пораженных оказать помощь всем невозможно, и поэтому следует остановиться на тех, кому помощь крайне необходима, и не заниматься теми пострадавшими, жизни которых в настоящий момент явной угрозы нет, и теми, кто имеет травмы, не совместимые с жизнью.
Медицинскую сортировку следует доверять исключительно грамотным, опытным, внимательным и абсолютно уравновешенным медицинским работникам, способным не пойти на поводу у собственного чувства сострадания. Только в этом случае будет достигнута основная цель сортировки своевременное оказание медицинской помощи в необходимом объеме и правильная своевременная эвакуация.
В сортировочную бригаду входят врач, медсестра или фельдшер, регистратор и санитары. Санитары по распоряжению врача доставляют пострадавших в подразделения ОПМП. Регистратор со слов врача или медсестры заполняет первичную медицинскую карточку пораженного.
Для ускорения сортировки проводится осмотр одновременно двух пострадавших: одного осматривает врач, другого медсестра. После принятия решения по сортировке врач переходит к пораженному, осмотренному медсестрой, выслушивает ее сообщение, подписывает заполненную ею первичную карточку пострадавшего и принимает сортировочное решение. При сомнении врач производит дополнительный осмотр. Затем в том же порядке осматривают следующих двух пострадавших (схема 6).
При производстве медицинской сортировки очень важно обеспечить свободный доступ к пострадавшим. Носилки должны стоять рядами, между ними должны быть широкие проходы. Сортировочная бригада обычно принимает решение, основываясь только на данных внешнего осмотра. Медицинскую помощь, как правило, она не оказывает, но на вооружении сортировочной бригады должны быть дозиметры для определения радиационного загрязнения.
11ринципы и виды сортировки представлены на схеме 7.
При медицинской сортировке выделяют пять сортировочных групп пострадавших.
1 - группа. Агонирующие пострадавшие или имеющие не совместимые с жизнью повреждения. Они направляются в изолятор для агонирующих, где за ними осуществляют уход и проводят медикаментозную терапию, направленную на облегчение страданий. Эта группа пострадавших на следующий этап медицинской эвакуации не отправляется.
2 – я группа. Пораженные с расстройствами функций жизненно важных органов и систем. Они нуждаются в первоочередных лечебных мероприятиях и направляются в соответствующее