Ошибки и осложнения при лечении пульпита. Глава X

Девитальная экстирпация пульпы

Показания: все формы пульпита во вре­менных и постоянных зубах со сформированными корнями.

Этапы лечения при де­витальной экстирпации такие же, как у взрослых.

Метод полного удаления пульпы - самый надежный в отношении ликвидации одонтогенной инфекции и профилак­тики периодонтита, если пульпа удалена полностью, а кана­лы запломбированы на всем протяжении.

Однако верхушки корней временных зубов часто изогнуты, из-за расположен­ного под ними зачатка постоянного зуба, и запломбировать их полностью не всегда удается. В этом случае для пломбиро­вания следует использовать резорцин-формалиновую пасту, обладающую мумифицирующим действием.

При хорошо проходимых каналах для пломбирования ис­пользуют нераздражающие пасты на масляной основе (эвгенол, облепиховое масло).

Показания к удалению временных зубов с пульпитами (Елизарова, 2000):

1. хронический фиброзный пульпит у детей III группы здоровья;

2. хронический гангренозный пульпит во временных зубах с несформированными корнями;

3. обострение хронических пульпитов во временных зубах с несформированными корнями;

4. рассасывание корня более чем на 2/3 длины.

Это соответствует таким срокам:

¨ для центральных резцов – после 6 лет,

¨ для боковых резцов – после 7 лет,

¨ первых моляров – после 8 лет,

¨ вторых моляров и клыков – после 9 лет.

1. недо­статочный сбор анамнеза, недооцен­ка болевого симптома;

2. неправильная оценка признаков и степени распространенности воспаления пульпы;

3. недоста­точное обоснование показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампута­ции коронковой пульпы;

4. недоучет своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у ма­леньких детей;

5. неправильное наложение мышьяковистой пасты:

¨ Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может выз­вать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка.

¨ При дли­тельном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и сек­вестрация части альвеолы.

¨ Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасти в кариозной полости разви­вается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия мышьяковистой пасты в периодонт происходит быстрее, чем у взрослых, из-за анатомических особенностей временных зубов. Возникающий острый периодонтит отличается длительным тече­нием и трудно поддается терапии. Для лечения используют анти­дот мышьяка унитиол, а также раствор йодинола и йодида калия.

6. перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тка­ней и пульпы временных зубов;

7. часто из-за диагностической ошиб­ки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации;

8. неполное раскрытие полости временного моляра;

9. проведение лечения не в три, а в два посещения с целью сокраще­ния посещений.

В результате этих врачебных ошибок некротизированная в корне­вых каналах пульпа не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств, и постепенно, безбо­лезненно развивается хронический гранулирующий периодонтит.

Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию: периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.

Следует помнить, что благоприятный исход эндодонтического лечения молочных зубов, скорее будет базироваться на восстановлении нормальных периодонтальных тканей и непатологической резорбции корня , чем на заботе о полной обтурации основного и всех дополнительных каналов, а также на том, прорежется ли рано или поздно постоянный зуб. Более важно то, что ликвидируется очаг инфекции, молочный зуб в зубной дуге оставляется здоровым, а для конечного прорезывания постоянного зуба пространство становится свободным . Лечение же несформированных постоянных зубов преследует цель способствовать полноценному формированию корня.

Тестовые задания

1. Ребенок 9 лет жалуется на длительную боль в зубе на нижней челюсти слева при приеме горячей пищи. Объективно: в 85 зубе выявлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином, которая сообщается с полостью зуба. Глубокое зондирование сообщения сопровождается резкой болью и кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предвари­тельный диагноз.

A. Хронический гранулирующий периодонтит.

B. Хронический фиброзный периодонтит.

E. Хронический гипертрофический пульпит.

2. Мальчик 8,5 года жалуется на боль во время еды в зубе на верхней челюсти слева. Объек­тивно: на жевательной поверхности 65 зуба выявлена глубокая кариозная полость, которая со­общается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Какой метод лечения целесообразно использовать в данном случае?

A. Девитальную ампутацию.

B. Девитальную экстирпацию.

C. Витальную ампутацию.

D. Витальную экстирпацию.

E. Биологический метод.

3. Родители ребенка 5,5 года жалуются на наличие у него самопроизвольной боли в верхнем моляре слева, которая появилась в ночь накануне обращения к врачу. На медиально-контактной поверхности 64 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в размягченном околопульпарном дентине. Зондирование резко болезненно по всему дну кариозной полости. Перкуссия зуба слабо болезненна. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области корней 64 зуба в цвете не изменена. Поставьте предварительный диагноз.

A. Острый серозный периодонтит.

B. Острый очаговый пульпит.

D. Хронический фиброзный пульпит.

E. Острый диффузный пульпит.

4. Ребенок 11,5 года жалуется на боль и кровоточивость из зуба во время еды. Объективно: на дистально-контактной поверхности 26 зуба выявлена кариозная полость, заполненная тканью красного цвета, зондирование которой болезненно, сопровождается кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Рентгенологические изменения в периодонте 26 зуба отсутствуют. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Биологический метод.

B. Витальная экстирпация.

C. Витальная ампутация.

D. Девитальная ампутация.

5. Во время объективного обследования у ребенка 6,5 года на дистально-контактной пове­рхности 84 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование дна полости болезненно в одной точке. Во время некрэктомии экскаватором возникла резкая боль и умеренная кровоточивость. Температурный раздражитель вы­зывает длительную болевую реакцию. Перкуссия 84 зуба безболезненна. Поставьте предвари­тельный диагноз.

B. Глубокий кариес.

C. Хронический глубокий кариес.

D. Острый диффузный пульпит.

E. Хронический гангренозный пульпит.

6. Мальчик 8,5 года жалуется на боль во время еды в 46 зубе. Объективно: в 46 зубе - кари­озная полость, выполненная размягченным дентином, которая не сообщается с полостью зуба. Зондирование ее дна болезненно, температурные раздражители вызывают длительную боле­вую реакцию. Перкуссия зуба безболезненна. Ребенок принадлежит к III группе здоровья. Вы­берите материал для долгосрочной временной обтурации корневых каналов.

A. Кальцийгидрооксидсодержащая паста.

B. Тимоловая паста.

C. Йодоформная паста.

D. Резорцин-формалиновая паста.

E. Формокрезоловая паста.

7. Ребенок 9 лет жалуется на боль во время еды в нижнем моляре слева. На жевательной по­верхности 85 зуба имеется кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба. При зондировании сообщения возникают резкая боль и умеренная кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме 85 зуба в области бифуркации и у верхушек корней, которые резорбируются, выявлены очаги просветления костной ткани с нечеткими контурами. Каков наиболее вероятный диагноз?

А. Хронический фиброзный пульпит.

В. Пульпит, осложненный периодонтитом.

8. Ребенка 13 лет беспокоит боль в 46 зубе от горячей пищи. Объективно: 46 зуб имеет гряз­но-серый цвет, на жевательной поверхности выявлена кариозная полость в пределах размяг­ченного околопульпарного дентина, сообщающаяся с полостью зуба. Глубокое зондирование сообщения болезненно. Реакция на термические раздражители длительная, болезненная. Пер­куссия 46 зуба безболезненна. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Девитальная ампутация.

B. Витальная экстирпация.

C. Удаление 46 зуба.

D. Витальная ампутация.

9. Ребенок 8,5 года жалуется на боль во время еды в нижнем моляре справа. На жевательной поверхности 46 зуба выявлена кариозная полость в пределах размягченного околопульпарного дентина светло-желтого цвета. В проекции медиально-щечного рога пульпы имеется точечное сообщение с полостью зуба, зондирование которого сопровождается резкой болью и кровоточивостью. Реакция на температурные раздражители болезненная, длительная. Перкус­сия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.

A. Острый диффузный пульпит.

C. Хронический гангренозный пульпит.

D. Хронический гипертрофический пульпит.

10. Ребенок 7 лет всю предыдущую ночь жаловался на интенсивную боль в зубе на верхней челюсти слева. Объективно: в 65 зубе выявлена кариозная полость в пределах размягченного околопульпарного дентина, которая не сообщается с полостью зуба. Зондирование ее дна резко болезненно. Какой материал целесообразно использовать для обтурации корневых каналов при девитальной экстирпации?

A. Тимоловую пасту.

B. Формокрезоловую пасту.

C. Йодоформную пасту.

D. Цинкоксид-эвгеноловую пасту.

E. Резорцин-формалиновую пасту.

11. Ребенок 6,5 года жалуется на наличие кариозной полости в нижнем моляре слева. Объ­ективно: на жевательной поверхности 74 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в пределах размягченного плащевого дентина. В процессе некрэктомии экскаватором возникли резкая боль и кровоточивость. В проекции медиально-щечного рога пульпы было выявлено со­общение с полостью зуба. Перкуссия зуба безболезненна. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Глубокий кариес.

C. Хронический фиброзный пульпит.

D. Хронический глубокий кариес.

12. Ребенок 12,5 года жалуется на самопроизвольную приступообразную боль в зубе на верх­ней челюсти слева. На жевательной поверхности 26 зуба выявлена кариозная полость в пределах околопульпарного размягченного дентина. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно, перкуссия зуба безболезненна. От холодной воды возникает длительный приступ боли. В анам­незе - аллергия на лидокаин. КПУ=6. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Витальная ампутация.

B. Витальная экстирпация.

C. Девитальная ампутация.

D. Девитальная экстирпация.

E. Биологический метод.

13. Мальчик 13 лет жалуется на ощущение тяжести в зубе, боль от горячего, неприятный за­пах изо рта. Объективно: 46 зуб серого цвета, на жевательной поверхности - глубокая кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба. Поверхностное зондирование сообщения безболезненно, глубокое - резко болезненно. Перкуссия зуба безболезненна. Слизистая обо­лочка десны в области 46 зуба в цвете не изменена. Поставьте предварительный диагноз.

B. Хронический фиброзный пульпит.

C. Хронический фиброзный периодонтит.

D. Хронический гранулирующий периодонтит.

E. Обострение хронического периодонтита.

14. Ребенок 6 лет жалуется на боль во время еды в верхнем моляре справа. На дистально-контактной и жевательной поверхностях 54 зуба выявлена кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.

A. Хронический гангренозный пульпит.

B. Острый диффузный пульпит.

C. Хронический фиброзный пульпит.

15. Девочка 14 лет жалуется на приступообразную боль в верхнем моляре справа, которая продолжалась в течение всей прошлой ночи. При объективном обследовании на жевательной поверхности 16 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в пределах размягченного околопульпарного дентина. Зондирование резко болезненно по всему дну кариозной полости. Сообщение с полостью зуба отсутствует. Реакция на холодную воду болезненная, длительная. Перкуссия зуба слабоболезненна. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Острый диффузный пульпит.

B. Острый серозный периодонтит.

C. Острый гнойный периодонтит.

D. Острый гнойный пульпит.

16. Ребенок 8,5 года жалуется на боль во время еды в верхнем моляре справа. На жевательной поверхности 75 зуба имеется глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином светло-коричневого цвета, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается умеренной кровоточивостью. Перкуссия зуба безбо­лезненна. Рентгенологически наблюдается начальная резорбция медиального корня до 1/4 его длинны. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Витальная ампутация.

B. Девитальная экстирпация.

C. Витальная экстирпация.

D. Девитальная ампутация.

E. Удаление 75 зуба.

17. Родители ребенка 6,5 года обратились с жалобами на боль в нижнем боковом зубе, ко­торая появилась у него накануне ночью. Объективно: на жевательной поверхности 75 зуба - кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином. Полость зуба не вскрыта. Зондирование резко болезненно по всему дну кариозной полости. От холодового раздражителя возникает длительный приступ боли. Поставьте предварительный диагноз.

A. Острый диффузный пульпит.

B. Обострение хронического пульпита.

C. Острый серозный периодонтит.

D. Обострение хронического периодонтита.

18. Ребенок 5,5 года жалуется на боль при приеме пищи в зубе на верхней челюсти слева. Объективно: в 65 зубе - кариозная полость, локализованная в пределах плащевого дентина. После удаления размягченного дентина выявлено ее сообщение с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается кровоточивостью. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Витальная ампутация.

B. Девитальная ампутация.

C. Девитальная экстирпация.

D. Удаление 65 зуба.

E. Биологический метод.

19. Ребенок 15 лет жалуется на самопроизвольную иррадиирующую боль в зубе на верхней челюсти справа, которая резко усиливается от горячего. При осмотре на медиально-контактной поверхности 16 зуба выявлена глубокая кариозная полость, заполненная размягченным светлым дентином. Зондирование дна кариозной полости безболезненно. Полость зуба закрыта. Перкуссия зуба болезненна. Каков предварительный диагноз?

А.Обострение хронического периодонтита.

B. Острый серозный пульпит.

C. Обострение хронического пульпита.

D. Острый гнойный периодонтит.

E. Острый гнойный пульпит.

20. Ребенок 11 лет жалуется на длительную боль во время еды в моляре на нижней челюсти слева. На жевательной поверхности 46 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в пределах околопульпарного размягченного дентина, которая сообщается с полостью зуба. При зондировании сообщения возникают интенсивная боль и кровоточивость. Перкуссия 46 зуба безболезненна. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Витальная ампутация.

B. Витальная экстирпация.

C. Девитальная ампутация.

D. Биологический метод.

21. Во время профилактического осмотра у ребенка 9 лет в 75 зубе выявлена кариозная по­лость в пределах пигментированного размягченного околопульпарного дентина. В результате некрэктомии экскаватором возникло сообщение с полостью зуба. Его поверхностное зондирование безболезненно, глубокое - вызывает длительную болевую реакцию и кровоточивость. Ка­ков предварительный диагноз?

A. Глубокий кариес.

B. Хронический гангренозный пульпит.

C. Глубокий кариес.

D. Острый серозный пульпит.

22. У ребенка 7 лет во время профилактического осмотра на медиально-контактной поверхности 65 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным пигментированным дентином. В процессе некрэктомии экскаватором было выявлено сообщение между кариозной полостью и полостью зуба. Зондирование сообщения сопровождается болью и кровоточи­востью. Реакция на температурные раздражители болезненная, длительная. Какую пасту следует использовать в первое посещение?

A. Мышьяковистую.

B. Цинкоксид-эвгеноловую.

C. Параформальдегидную.

D. Кальцийгидроксидсодержащую.

E. Тимоловую.

23. Ребенок 14,5 года жалуется на интенсивную самопроизвольную приступообразную боль в зубе на нижней челюсти слева, которая появилась накануне ночью. При осмотре на медиально-контактной поверхности 36 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным светлым дентином. Сообщение с полостью зуба отсутствует. Зондирование кариозной полости болезненно в одной точке. От холодной воды возникает длительный приступ боли. Перкуссия 36 зуба безболезненна. Каков предварительный диагноз?

A. Острый гнойный частичный пульпит.

B. Острый гнойный общий пульпит.

С. Обострение хронического пульпита.

D. Острый серозный периодонтит.

24. Ребенок 8 лет жалуется на боль во время еды в верхнем боковом зубе слева. На жева­тельной поверхности 65 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином, локализованная в пределах околопульпарного дентина, которая сообщается с полостью зуба. При зондировании сообщения возникают интенсивная боль и умеренная кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна. Рентгенологически: изменений в периодонте 65 зуба не обнаружено. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Хронический фиброзный пульпит.

B. Хронический гангренозный пульпит.

C. Хронический гиперторофический пульпит.

D. Обострение хронического пульпита.

E. Обострение хронического периодонтита.

25. У практически здорового ребенка 8,5 года в 36 зубе на жевательной поверхности выяв­лена кариозная полость с узким входным отверстием в пределах околопульпарного размягченного светлого дентина. Зондирование дна кариозной полости слабо болезненно, от холод­ной воды возникает кратковременная боль. В процессе лечения был случайно вскрыт рог пуль­пы. КПУ = 3. Выберите оптимальную лечебную тактику в данном случае.

A. Витальная ампутация.

B. Биологический метод.

C. Витальная экстирпация.

D. Девитальная ампутация.

E. Девитальная экстирпация.

26. Ребенок 10 лет жалуется на боль во время еды в боковом зубе на верхней челюсти слева. Объективно: на жевательной поверхности 26 зуба выявлена кариозная полость, заполненная тканью красного цвета. Ее поверхностное зондирование слабо болезненно, глубокое - вызывает резкую боль и кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.

A. Хронический фиброзный пульпит.

B. Хронический гипертрофический пульпит.

C. Хронический гангренозный пульпит.

D. Хронический гранулирующий периодонтит.

E. Хронический фиброзный периодонтит.

27. Во время объективного обследования у ребенка 4,5 года на жевательной поверхности 85 зуба была выявлена кариозная полость. После удаления пигментированного размягченного дентина возникло сообщение с полостью зуба. Зондирование сообщения сопровождается длительной болевой реакцией и кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте пред­варительный диагноз.

A.Глубокий кариес.

B.Средний кариес.

C. Хронический фиброзный пульпит.

D. Хронический гангренозный пульпит.

E. Острый гнойный пульпит.

28. При профилактическом осмотре у ребенка 4 лет на жевательной поверхности 75 зуба вы­явлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином коричневого цвета. На дне кариозной полости определяется сообщение с полостью зуба, при зондировании которого возникает болезненность и кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна, кп=5. Какой метод лечения целесообразно использовать в данном случае?

A. Девитальную экстирпацию.

B. Девитальную ампутацию.

C. Биологический метод.

D. Витальную ампутацию.

E. Витальную экстирпацию.

29. Ребенок 9,5 года жалуется на длительную боль во время еды в моляре на нижней челюс­ти справа. На жевательной поверхности 46 зуба выявлена глубокая кариозная полость, заполненная размягченным светлым дентином, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается умеренной кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.

A. Острый гнойный пульпит.

B. Хронический гангренозный пульпит.

C. Хронический гипертрофический пульпит.

D. Острый серозный пульпит.

E. Хронический фиброзный пульпит.

30. Ребенок 6,5 года жалуется на боль в зубах на верхней челюсти слева в течение 2 дней. Объективно: на медиально-контактной поверхности 55 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Зондирование ее дна безболезненно. Перкуссия зуба слабо болезненна. При вскрытии полости зуба возникла резкая боль и был получен гнойно-геморрагический экссудат. Каков предварительный диагноз?

A. Острый гнойный периодонтит.

B. Острый гнойный пульпит.

C. Обострение хронического периодонтита.

D. Обострение хронического пульпита.

E. Пульпит, осложненный периодонтитом.

Ответы на тестовые задания

1 – D	7 – B	13 – A	19 – E	25 – B
2 – A	8 – B	14 – C	20 – B	26 – B
3 – E	9 – B	15 – A	21 – B	27 – C
4 – B	10 – D	16 – D	22 – C	28 – B
5 – A	11 – C	17 – A	23 – A	29 – E
6 - A	12 - D	18 – C	24 - A	30 - B

Литература

1. Атлас по реставрации молочных зубов. Иллюстрированное руководство по реставрации молочных зубов с обширным кариозным поражением / Монти С. Даггел, Мартин Е. Дж. Керзон, Стивен А. Фейл и др. - М.: Лори, 2001. – 134 с.

2. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). М., 1997.

3. Болонкин В.П., Белоусова Л.Г., Федорова Ф.М. Практическая эндодонтия. - Самара, 1999. – 245 с.

4. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н. Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов: Учебное пособие для студентов стоматологических вузов (факультетов). – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 256 с.

5. Елизарова В.М., Щеголева В.Д., Смирнова Т.А. и др. Лечение детей при осложненных формах кариеса в зубах с незаконченным формированием корней // Детская стоматология. – 2000. – 1-2/ (3,4). – С.49-53.

6. Кисельникова Л.П., Чибисова М.А., Рамм Н.Л. Применение гидроокиси кальция при лечении постоянных зубов с осложненными формами кариеса. Детская стоматология. – 2000. - №1-2 (3,4). – С.84-85.

7. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. - М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001. – 744 с.

8. Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача. Полтава, 1998.

9. Спектр С.М. Метапекс и Метапаста – материалы гидрооксида кальция нового поколения. – Клиническая стоматология. – 2002. - №3. – С.32-34.

10. Стоматология детского возраста (Руководство для врачей) / Под ред. Т.Ф.Виноградовой. – М.: Медицина, 1987. – С.242-262

11. Стоматология детей подростков: Пер. с англ / под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери; - М.: Медицинское информационное агенство, 2003. – 765 с.

12. Сырбу С.В. Пульпиты у детей. - Кишинев, 1979.

13. Терапевтическая стоматология детского возраста / Под ред. проф. Л.А.Хоменко. – Киев: Книга плюс, 2007. – 815 с.

14. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия. Перевод с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 286 с.

15. Rosendahl R. Вопрос к специалисту. Квинтэссенция, специальный выпуск 1997. – С.37-38.

16. Fronstad L. Clinical Endodontic. Copenhagen 1992.

17. Hulsmann M. Endodontic. Stuttgart-New York 1993.

18. Ingle J., Backland Z. Endodontic. Baltimore 1994.

19. Weisshaar S. Эндодонтия в период молочного и смешанного прикуса. Диагностика и принципы лечения. – Квинтэссенция. – 2003. - №1. – С.19-27.

ПУЛЬПИТ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА. ПРОФИЛАКТИКА ПУЛЬПИТА. Кафедра терапевтической стоматологии Зав. каф. Доцент, к. м. н. Копецкий И. С.

Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита, условно можно объединить в несколько групп: 1 -я группа - ошибки при диагностике пульпита, дифференциации его с другими заболеваниями и выборе метода лечения; 2 -я группа - ошибки и осложнения при проведении обезболивания; 3 -я группа - ошибки и осложнения при выполнении биологического метода лечения; 4 -я группа - ошибки и осложнения в процессе выполнения витальной ампутации и экстирпации; 5 -я группа - ошибки и осложнения при выборе и выполнении девитальных методов лечения; 6 -я группа - осложнения, возникающие в отдаленные сроки после лечения пульпита.

ПЕРВАЯ ГРУППА ОШИБОК 1. Неправильно поставленный диагноз той или иной формы пульпита. Вследствие этой ошибки проводят лечение пульпита, в то время как зуб поражен кариесом, периодонтитом или имеется некариозное поражение зуба.

2. Недостаточная диагностика, а точнее неправильно проведенная дифференциальная диагностика, может привести к неправильному диагнозу как острого, так и хронического пульпита. Неправильно поставленный диагноз нередко связан с самоуверенностью врача, недостаточным дополнительным использованием объективных методов обследования, ошибок при электродиагностике, отсутствии рентгенодиагностики. Особенно при наличии так называемой скрытой кариозной полости и изменений в периодонте. скрытая кариозная полость. зуб 1. 4 изменения в периодонте зуб 3. 6

3. Неправильное определение больного зуба. Очень часто встречается вследствие наличия иррадиации боли при остром пульпите в запломбированных зубах, в зубах, покрытых искусственными коронками, или в интактных, в которых образовались петрификаты или дентиклы. дентикль в дистальном канале. искуствееная коронка зуба 4. 5 4. 6

4. Недостаточное применение дифференциальнодиагностических методов, если возникает необходимость отличить пульпит от заболеваний, симптоматика которых ему подобна (невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и др.). Неправильно проведенная дифференциальная диагностика приводит к ошибкам выбора метода лечения. При неясном диагнозе необходим консилиум других специалистов. герпес. невралгия тройничного нерва.

ВТОРАЯ ГРУППА ОШИБОК. Ошибки и осложнения при обезболивании Аллергические реакции Анафилактический шок. Причины. Недостаточное обследование. Не выявлена сенсибилизация организма к анестетику. Симптомы. Резкое падение артериального давления, слабость сердечной деятельности, бледность, нарушение дыхания, чувство страха, нарушение сознания Помощь. Неотложная терапия по схеме лечения лекарственного анафилактического шока.

Ангионевротический отек Квинке Симптомы. Быстро нарастающий отек верхней губы, неба, затрудненное дыхание, беспокойство Помощь. Прекратить введение анестетика. Горизонтальное положение, свободный доступ воздуха. Подкожное введение антигистаминных препаратов. Наблюдение за больным до полной нормализации его общего состояния. Информирование больного и запись в историю болезни о непереносимости препарата.

Отлом инъекционной иглы Причины. Плохое качество игл, погрешности проведении анестезии (резкое движение шприца в сторону, неожиданный упор в кость) Помощь. Если игла не извлекается корнцангом или пинцетом, проводят оперативное вмешательство.

Гематома Причины: Повреждение сосудистой стенки инъекционной иглой Симптомы. Быстро развивающаяся припухлость в области инъекции, снижение анестезирующего эффекта, синюшная окраска кожи и слизистой оболочки полости рта в области инъекции Помощь: Тугая тампонада, давящая повязка, холод. В дальнейшем для рассасывания гематомы назначают физиотерапию. Профилактика: медленное и непрерывное введение анестетика по ходу продвижения иглы, скосом направленной к кости

Недостаточный обезболивающий эффект. Причины. Не учтены, особенности воспаленной пульпы. Неправильный выбор анестетика или методики обезболивания, нарушение техники ее выполнения Проявления. Болезненность при выполнении этапов лечения. Профилактика. Применение двухэтапной анестезии, использование средств премедикации, внутрипульпарная анестезия или интрасептальная анестезия. Смена анестетика.

Неврит (плексалгия) соответствующего нерва Травма нервного ствола или его окончаний Симптомы: Парестезия, онемение, в тяжелых случаях - стойкое снижение чувствительности Лечение неврита по схеме Мышечная контрактура Причины. Нарушение асептики, травма иглой внутренней крыловидной мышцы, некачественный анестетик Симптомы. Боль в поврежденной мышце, ограничение движения височно-нижнечелюстного сустава, недостаточное открывание рта Помощь. На ночь - пращевидная повязка, блокада, внутрь анальгетики, теплые ротовые ванночки из отвара лекарственных растений, парафине- и теплолечение

ТРЕТЬЯ ГРУППА ОШИБОК Ошибки и осложнения при выполнении биологического метода лечения Жалобы. Сохранение самопроизвольной приступообразной боли сразу после лечения или даже усиление её Причины. 1. Неправильно определены показания к этому методу лечения 2. Недостатки в проведении метода: несоблюдение правил асептики и антисептики, вызывающих повторное инфицирование; отсутствие герметизма повязки; неправильный выбор лекарственных препаратов 3. Индивидуальные особенности организма пациента Помощь. Лечение пульпита другим методом -витальной ампутацией или экстирпацией.

ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА ОШИБОК ошибки и осложнения при проведении метода витальной ампутации и экстирпации. Перфорация в области дна полости зуба или ее стенок Причины. Не учтены топографо-анатомические особенности леченного зуба Помощь. Место перфорации обработать 30% раствором нитрата серебра, закрыть стеклоиономерным цементом и продолжить лечение пульпита по схеме

Ошибки и осложнения при витальной экстирпации Отлом инструмента в канале. Перфорация стенки канала. Причины. 1. Не создан удобный доступ к устьям каналов 2. Низкое качество инструмента 3. Несоответствие размера инструмента диаметру канала 4. Небрежная работа в канапе 5. Нарушение этапности обработки канала 6. Анатомические особенности строения канала - сужение или искривление канала 7. Беспокойное поведение больного.

Помощь. 1. Полное раскрытие полости зуба. Удаление уступов 2. Работа только качественным инструментарием 3. Выбор инструментов соответственно диаметру канала 4, 5. Знание техники и умение проводить инструментальную обработку. Повышение профессионального уровня 6. Рентгенологическое исследование 7. Проконтролировать эффективность обезболивания. Если инструмент сломан до экстирпации всей пульпы, показан электрофорез йода в соответствующем канале. Если отлом случился на этапе инструментальной обработки канала и инструмент не извлекается, применяют импрегнацию (резорцинформалиновый метод или серебрение

2. Кровотечение после экстирпации пульпы 1. Наличие рваной раневой поверхности 2. Неполнаэкстирпация 3. Отрыв корневой пульпы за апикальным отверстием и образование заапикальной гематомы Помощь. 1. Применение кровоостанавливающих растворов (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапроновой кислоты; 0, 25% раствор адроксона и пр.); диатермокоагуляция 2. Повторная экстирпация 3. С целью профилактики - проведение диатермокоагуляции передэкстирпацией

Постоянная ноющая боль, усиливающаяся при накусывании, возникшая вскоре после пломбирования 1. нарушение правил асептики. 2. Применение раздражающих лекарственных веществ для обработки корневого канала 3. Неправильный выбор силера 4. Вывод пломбировочного материала в периапикальные ткани 5. Неполное заполнение корневого канала 6. Травма периодонта при экстирпации и инструментальной обработке канала Помощь. 1 Физиотерапевтические процедуры (токи УВЧ, СВЧ, УФФ с гидрокортизоном). 2. Полоскания теплыми отварами трав 3. Перепломбирование корневого канала другим материалом 5. Перепломбирование корневого канала до верхушки под рентгенологическим контролем

ПЯТАЯ ГРУППА ОШИБОК. Ошибки и осложнения при девитальных методах лечения 1. Резкое усиление боли после наложения мышьяковистой пасты и герметической повязки Причины. Усиление отека пульпы на начальном этапе девитализации при тугой тампонаде полости или наложение пасты на невскрытый рог пульпы Помощь. Удалить повязку, повторно положить пасту с рыхлым ватным тампоном и герметическую повязку. При гнойном пульпите обязательно проверить вскрытие полости зуба

Папиллит, локализованный пародонтит Попадание мышьяковистой пасты на десневой сосочек или в межзубной промежуток при несоблюдении правил ее наложения Помощь. Тщательное обследование всех сторон зуба для выявления имеющихся полостей. Для лечения воспаления применяют 5% раствор унитиопа, настойку йода, противовоспалительную и регенерирующую терапию. Профилактика - герметическое закрытие полости

Боль при зондировании устьев каналов после ампутации Причины. Малое количество девитализирующей пасты или недостаточное время ее действия. 2. Индивидуальные особенности организма Помощь. Экстирпация под аппликационной анестезией с диатермокоагуляцией либо повторное наложение девитализирующей пасты на устья

Кровоточивость после ампутации. Кровоточивость после экстирпации Причины. Неполная девитализация Помощь. Кровоостанавливающие препараты: капрофер, 3% раствор перекиси водорода, 0, 25% раствор адроксона, диатермокоагуляция Причины. Неполная девитализация или травма периапикальных тканей Помощь. Диатермокоагуляция. Соблюдать размеры канала, не допускать выведения инструмента за апикальное отверстие

ШЕСТАЯ ГРУППА ОШИБОК Возникают они в отдаленные сроки после лечения пульпита. Через 1 -3 года после лечения пульпита наиболее частым осложнением является выпадение постоянной пломбы. Такое осложнение встречается не только после лечения пульпита, но и при лечении зуба, пораженного кариесом, при лечении периодонтита. Выпадение пломбы может быть связано с неправильным выбором пломбировочного материала или с нарушением технологии его применения. Кроме того, в результате травмы может произойти отлом стенки зуба и частичное выпадение пломбы.

Необходимо провести клиникорентгенологическое исследование и при наличии положительных результатов провести повторное пломбирование зуба современными пломбировочными материалами.

развитие хронического периодонтита Долгое время он может протекать бессимптомно и выявляться только при рентгенологическом исследовании. При снижении защитных сил организма, появлении комплекса местных раздражающих факторов может произойти обострение хронического процесса в периодонте и развиться одна из форм обострившегося хронического периодонтита (фиброзного рис1. гранулирующего рис 2 б(в свищевой ход введена г, гранулематозного рис. 3.). Рис1. рис 2 а. 2 б. Рис 3.

Таким пациентам проводят тщательное клиникорентгенологическое исследование и осуществляют весь комплекс эндодонтических мероприятий в зависимости от характера выявленной патологии. При строгом соблюдении методик лечения, полноценном материальном обеспечении и высоком профессионализме врача-стоматолога зубы, вылеченные от пульпита, прослужат пациенту еще многие годы.

Ошибки при диагностике пульпита. Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой полнение истории болезни, грубое обследование (вскрытие зондом рога пульпы без обезболивания) могут привести к обмороку.
Ошибки при диагностике пульпита. Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Необходимо тщательно собирать анамнез и проводить клинико-рентгенологическое исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. Надо учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке.
Ошибки при лечении пульпита. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, так же как многократное применение ее или передозировка, вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонтиты подобного происхождения протекают довольно длительно, трудно поддаются лечению. Для лечения и предотвращения мышьяковистого периодонтита Р. И. Пет- русенко (1967) предлагает использовать антидот унитиол. Можно использовать раствор йодинола или йодида калия. Применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита в настоящее время многие считают пройденным этапом в работе практического врача.
Ошибкой является случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твердых тканей при кариесе. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом, витальной ампутации коронковой пульпы и экстирпации корневой

пульпы является главной ошибкой при лечении различных форм пульпита.
Перфорация стенок и дна коронковой полости отмечается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и неумеренном расширении устьев корневых каналов. Предпосылкой к перфорации дна полости зуба является уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности, а также отложение большого количества заместительного дентина. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, плохо проходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющего инструмента направлению канала. Перфорационное отверстие закрывают серебряной амальгамой.
При недостаточном раскрытии кариозной полости невозможно провести качественное лечение пульпита из-за отсутствия прямого доступа к корневым каналам или сохранения над ними навесов.
Серьезной ошибкой является отлом эндодонтического инструментария в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Вращающийся инструмент не выдерживает многократных изгибов, и малейшее его заклинивание в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации, а также многократно бывшие в употреблении. Перед использованием каждого эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе умело дозировать усилие.
Лечение путем полного удаления пульпы может сопровождаться следующими ошибками: несоблюдением
асептики, неполным удалением пульпы (чаще связано с применением пульпоэкстрактора несоответствующего размера или искривлением канала), травмой периодонта, неполной обработкой канала. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия в результате хронического воспаления может некротизироваться и вызывать воспаление периодонта.
Наличие культи пульпы также может быть причиной некачественного пломбирования корневого канала, что ведет к дальнейшему развитию патологического процесса. Ожог околоверхушечной ткани во время диатермо
коагуляции может возникнуть при неисправности аппарата, недостаточном владении техническими принципами диатермокоагуляции и передозировке силы тока.
Отдельную группу составляют осложнения, связанные с несчастными случаями: попадание инструмента (чаще пульпоэкстрактора) в дыхательные пути, заглатывание мелких инструментов. Тактика врача сводится к немедленной помощи пострадавшим с привлечением бригады скорой помощи. Сломанные в зубах инструменты стараются извлечь с помощью специальных инструментов. Иногда их оставляют в каналах зубов, вводя дополнительно лечебную пасту.
Кровотечение является наиболее часто встречающимся (1-6 %) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6 ч. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечений различна. Во многом кровотечению после экстирпации способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во всех случаях перед пломбированием следует очистить корневой канал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая внимание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кровотечению способствуют анатомически богатая васкуляризация верхушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с помощью пульпоэкстрактора неизбежно отрывается, а также застойные явления в сосудах около- верхушечного периодонта. Чаще причинами кровотечений служат дефекты операционной техники, неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.
Способов остановки кровотечения существует несколько; выбор их зависит от характера кровотечения. При интенсивном кровотечении вводят гемоста- тические вещества - е-аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10% раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут сухую или смоченную перекись водорода ватную турунду. С гемостатической целью применяют препарат из плазмы крови человека - тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном физиологическом растворе, а затем турунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемостатическое дей
ствие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови.
Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указанных кровоостанавливающих растворов, целесообразно оставить на несколько часов или на 1 сут в корневом канале. Обычно, если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным дентином, то на другой день кровотечение надежно останавливается. Однако наиболее эффективна электрическая или ультразвуковая коагуляция, используемая в процессе лечения с гемостати- ческой целью.
Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы продолжительностью от 2 до 4 ч, кровотечение возникает чаще, чем после общего обезболивания.
Кроме местных, существенное значение имеют и общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, понижение общего тонуса, геморрагический диатез, ревматизм, С-витаминная недостаточность, применение де- загрегантов.
Установлена зависимость кровотечения от возраста больного. Кровотечения чаще наблюдаются у детей в постоянных зубах с недавно сформированными корнями, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.
При экстирпации пульпы возможны травма около- верхушечной ткани, активация находящейся в канале микрофлоры. При пульпите, осложненном периодонтитом, опасность активации микрофлоры периодонта возрастает. Активации микрофлоры и повышению ее роли в развитии осложнений способствует общее ослабление организма в результате лечения.
После витальной ампутации может развиться пульпит корневой пульпы. В этом случае производят витальную экстирпацию оставшейся пульпы.
Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстирпации пульпы является развитие хронического воспаления в оставшейся культе пульпы в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В оставшейся ткани имеются условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Сохраняющаяся ткань является причиной отмечаемых иногда после экстирпации и пломбирования зуба частых

болевых ощущений в зубе. Особенно недопустимо оставление ткани у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, зуб снова запломбировать.
При значительном (более 2 мм) недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.
При лечении зуба под анестезией возможно выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал или в верхнечелюстную полость.
Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора пломбировочного материала. Это наблюдается при пломбировании каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. После пломбирования корневого канала вследствие введения пломбировочного материала за верхушечное отверстие могут появиться боли, которые можно ликвидировать инъекцией гидрокортизона (0,5-1 мл), 1 % раствора бензофу- рокаина (2 мл) в переходную складку, назначением флюктуирующих токов.
Ошибки и осложнения при местной анестезии. В случае применения местной анестезии могут наблюдаться различные осложнения. Эти осложнения могут иметь местный и общий характер. Причинами осложнений чаще всего являются технические погрешности при осуществлении анестезии и нарушении правил асептики. Однако ряд осложнений не зависит от врача и не всегда их можно предвидеть. Учитывая возможность опасных последствий этих осложнений для больных, врач обязан знать их и делать все для их предупреждения[I].
Отлом инъекционной иглы при проведении анестезии наблюдается редко. В плане профилактики этого осложнения автор рекомендует соблюдать правила ухода за иглами, проверять их крепление к канюле шприца.
Образование гематомы является результатом повреждения сосуда иглой. О. Ф. Конобевцев рекомендует при появлении значительного кровотечения из места вкола
иглы прижать пальцем на несколько минут этот участок ткани. Через 3 дня можно применить тепло. Обычно осложнение проходит без последствий. Предупредить повреждение сосудов можно, продвигая иглу за током раствора анестетика.
Возможно повреждение нервного ствола инъекционной иглой. Возникающие при этом явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивности могут длиться от 2-3 дней до нескольких месяцев. Выздоровление ускоряют физиотерапевтические процедуры, обезболивающие препараты (внутрь), применение витаминов группы В. Предупредить повреждение нервного ствола можно, продвигая иглу за током анестетика.
Попадание раствора анестетика в ток крови может наблюдаться в случае проникновения иглы в просвет сосуда. В результате этого в крови возникает высокая концентрация анестетика, которая способна вызвать явления отравления. Для новокаинового отравления характерны возбуждение, а затем депрессия, нарушение сердечной деятельности, угнетение дыхания. Тримекаин в больших дозах может привести к снижению артериального давления и коллапсу. Для профилактики этих осложнений автор рекомендует до введения анестетика слегка потянуть на себя поршень шприца. При появлении струи крови в шприце иглу следует частично извлечь и продвигать в глубь тканей только за током раствора.
В случае появления симптомов отравления прибегают к активной терапии, используют сердечные и дыхательные средства. При ухудшении состояния больного необходимо вызвать бригаду реаниматоров.
Послеинъекционные боли и отек появляются в случаях, если анестезия осуществлялась грубо, в результате чего могла быть повреждена надкостница, и если вследствие быстрого введения раствора были повреждены мягкие ткани. Боль и отек могут быть связаны также с погрешностями изготовления раствора анестетика, с истечением срока его хранения.
Для исчезновения отека и боли назначают физиотерапию, применяют обезболивающие и антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен). Соблюдение правил проведения инъекционного обезболивания, в том числе медленное введение раствора, предупреждает возникновение послеинъекционных болей и отека.

Сведение челюстей (контрактура) может возникнуть как результат повреждения иглой чаще внутренней крыловидной мышцы при нарушении техники проведения мандибулярной анестезии. Без каких-либо лечебных мероприятий сведение челюстей прекращается через 2- 3 дня. В тех случаях, когда присоединяется инфекция и развивается абсцесс, следует вскрыть его.
Парез ветвей лицевого нерва может наблюдаться в тех случаях, когда раствор анестетика блокирует те или иные его ветви.
Некроз тканей может возникнуть на твердом небе после быстрого, под большим напором введения раствора под слизистую оболочку и надкостницу, а также после интралигаментарной анестезии.
Иного характера некроз возникает в тех случаях, когда вместо раствора анестетика ошибочно вводят нашатырный спирт, раствор хлорида кальция и др. Необходимо произвести рассечение тканей, обильную инфильтрацию окружающих тканей 0,26-0,5 % раствором новокаина, дренирование; показан уход за раной.
Идиосинкразия к местным анестетикам стала встречаться чаще. Она проявляется возникновением красных пятен на коже тела, кожного зуда, потливости, чувства жара, побледнением кожи лица, иногда обморочным состоянием. С целью подавления подобных реакций организма необходимо (лучше внутривенно, чем подкожно) ввести 1-2 мл 1 % раствора димедрола и 1-2 мл

1. % раствора пипольфена или 1-2 мл 2 % раствора супрастина вместе с 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. Больного следует уложить на кушетку и осуществлять постоянный контроль за его общим состоянием, частотой пульса, дыханием, артериальным давлением. При ухудшении состояния необходимо немедленно вызвать бригаду реаниматоров, поскольку при повышенной чувствительности организма к анестетику первое проявление реакции может перейти в коллапс и даже в анафилактический шок. Улучшение общего состояния и побледнение красных пятен кожи свидетельствует о начале обратного развития извращенной реакции организма. В таком случае примерно через час больного можно отпустить домой. Он должен быть предупрежден о том, что в дальнейшем ему противопоказано применение анестетика, на который возникла реакция организма. В истории болезни на первой странице делают пометку

о непереносимости данного анестетика.

Одним из самых опасных осложнений на введение анестетика является анафилактический шок. Среди факторов, определяющих патогенез шока, ведущая роль отводится гистамину и серотонину, которые, вызывая ва- зодилатацию артериол, констрикцию вен, спазм гладкой мускулатуры, обусловливают перемещение большей части крови на периферию. Клиническая картина характеризуется острым началом. Покраснение кожи и зуд (наблюдаемые при идиосинкразии) сменяются побледнением кожи с появлением цианоза. Больной ощущает
стеснение в груди, боль, которая может распространяться и на область брюшной полости. Артериальное давление падает до 70 мм рт. ст., пульс становится слабым, урежаются сердечные сокращения, возможны потеря
сознания и судороги, затрудненное дыхание. Острый
анафилактический шок может в считанные минуты закончиться смертью.
Необходимо немедленно ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в место, куда был инъецирован раствор
анестетика для снижения всасываемости его. Одновременно то же количество адреналина следует ввести внутривенно. Широко используют эфедрин, норадрена- лин. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глкжокортикоиды (3 % раствор преднизолона 1-2 мл внутривенно или подкожно). Затем налаживают капельницу для внутривенного введения жидкости (500 мл 5 % раствора глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия и др.). Вместе с раствором глюкозы вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена и 2 мл 2 % раствора димедрола. Кроме того, по показаниям применяют коргликон, строфантин, цититон. При развитии терминального состояния следует приступить к непрямому массажу сердца, искусственному дыханию или ввести интракардиально адреналин.
После нормализации артериального давления, исчезновения затрудненного дыхания и возвращения сознания больной становится транспортабельным и специальной машиной скорой помощи должен быть доставлен в отделение интенсивной терапии или реанимации.
В предупреждении анафилактического шока важное место должны занять тщательно собранный врачом анамнез и данные о переносимости больным различных лекарственных препаратов, в частности тех, которые будут применены при лечении.
Осложнения при наркозе. У больных, на-
холившихся под нашим наблюдением, отмечены побочные явления и осложнения, связанные с особенностями общего обезболивания смесью фторотана, закиси азота и кислорода: при вводном наркозе возбуждение (5,6 %), после наркоза озноб (4%), плаксивость (1,9%), рвота (1 %), кашель (0,5%), тошнота (0,4%), головная боль (0,4 %), понос (0,05 %). Возбуждение при вводном наркозе было непродолжительным и нерезко выраженным.
Побочные явления и осложнения после кратковременного масочного наркоза смесью фторотана, закисью азота и кислорода возникают сравнительно редко, весьма кратковременны и не угрожают жизни больного.
Во избежание осложнений, связанных с болью и обезболиванием воспаленной пульпы, мы рекомендуем придерживаться следующих правил1:

1. Необходимо соблюдать принцип «Каждому больному - свое обезболивание - местное или общее».
2. Для профилактики анафилактической реакции важно правильно собирать анамнез и обязательно регистрировать побочное действие лекарственного препарата в истории болезни.
3. Следует учитывать противопоказания к применению адреналина.
4. Врачи и медицинские сестры должны четко знать клинические проявления терминальных состояний у стоматологических больных, уметь оказывать неотложную помощь, иметь для этого неприкосновенные запасы медикаментов.
5. В каждом лечебном кабинете должны находиться анестезиологический столик, шкаф с медикаментами для неотложной помощи и памятка по оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнения.

Неотложной помощи у стоматологических больных, в том числе при лечении пульпита, посвящены работы
Н. М. Александрова, А. В. Клементова и В. А. Малышева (1976), А. В. Клементова (1976), В. И. Лукьяненко (1976).
Внутричерепные осложнения. Очень редки, но чрезвычайно опасны внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга, эмболия мозга, тромбоз венозных синусов), обусловленные проникновением ин-
" Конобевцев О. Ф., Иванов В. С. и др. Профилактик, и лечение лекарственного шока в стоматологической поликлинике Moiодические рекомендации. - М., 1987.

фекции в полость черепа в связи с развитием флегмон и тромбофлебического процесса. Непосредственное проникновение инфекции в ток крови возможно и в том случае, если этому не предшествовал тромбофлебит.
К отдаленным осложнениям можно отнести также обострение пародонтита, периодонтита, пульпит корневой пульпы.
Обострение пародонтита - нередкое осложнение после вмешательства в тех случаях, когда нарушена гигиена в этой области из-за болей во время чистки зубов, затруднено жевание, а следовательно, самоочищение зубов на одной стороне челюсти. Лечебные мероприятия сводятся к устранению местных раздражающих факторов (зубной налет, зубной камень), полосканию содово-солевыми растворами, смазыванию слизистой оболочки рта

1. % раствором ментола в лавандовом масле. При изъязвлении десен показаны аппликации протеолитических ферментов, полоскание раствором хлоргексидина, назначение средств, влияющих на метаболизм клеток. При воспалении слизистой оболочки полости рта аллергического характера применяют и гипосенсибилизирующую терапию.

С профилактической целью перед лечением хронического пульпита надо провести тщательную подготовку полости рта, освободив зубы от зубных отложений, запломбировав другие кариозные полости, добиться прекращения гноетечения из зубодесневых карманов при пародонтите.
Следует считать, что боль от горячего (после ампутации пульпы) является показателем неблагополучно завершенного лечения, как и болезненность окружающих мягких тканей, их гиперемия.
При эффективном лечении пульпита отмечается полное отсутствие болей при накусывании на зуб, а на контрольных рентгенограммах не определяются какие-либо изменения в периапикальных тканях.
Экономическую эффективность разных методов лечения определяют и по показателям затраты времени (сокращение продолжительности посещения стоматологической поликлиники и лечения нозологической единицы заболевания).

1. Ошибки, возникающие при диагностике пульпита:

При постановке диагноза;

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

2. Ошибки при лечении пульпитов:

При выборе метода лечения;

При обезболивании;

При проведении биологического лечения;

При осуществлении витальных и девитальных методов лечения;

При экстирпации пульпы.

3. Осложнения, возникающие при выполнении лечебных манипуляций:

Перфорация стенок кариозной полости и дна полости зуба, стенки
корня;

Отлом инструментов в корневых каналах;

Несчастные случаи (попадание инструментов в дыхательные пути и
пищеварительный тракт).

4. Осложнения, возникающие после лечения пульпита:

Боль после пломбирования корневых каналов (развитие острого пери­
одонтита);

Попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.
верхнечелюстную пазуху;

Развитие хронического периодонтита;

Выпадение пломбы.

Больше всего ошибок во время лечения зубов у детей допускается при ле­чении пульпита. Это связано со сложностью диагностики и дифференциаль­ной диагностики разных форм пульпитов временных и постоянных зубов, с недостаточным знанием сроков формирования временных и постоянных зу­бов, клинико-анатомических особенностей строения разных групп зубов и вледствие этого - неадекватным выбором метода лечения, при котором не учитывается стадия развития зуба или нарушается алгоритм выполнения оп­ределенных манипуляций во время лечения.

Ошибки при диагностике пульпитов у детей связаны с неправильной оцен­кой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Надежных клинических методов точной диагностики воспаленния пульпы нет. Опреде­лить степень патологических изменений в пульпе у детей трудно. Соответствие клинических симптомов и гистопатологических изменений в пульпе выражено слабо(С.Коэн и соавт., 2001). Необходимы тщательный сбор анамнеза у ребен­ка и его родителей, правильная оценка субъективных данных, особенно боле­вого синдрома. При этом следует помнить, что для диагностики пульпита у де­тей первостепенное значение имеют данные объективного обследования. Состояние пульпы оценивается с помощью механических, термических, пер­куторных, электроодонтометрических и рентгенологических методов.

Позволяет предупредить осложнения правильная дифференциальная ди­агностика. Нередко хронический фиброзный пульпит, который во времен­ных зубах нередко может иметь бессимптомное клиническое течение (с закрытой пульповой камерой), лечат как кариес. Следует помнить, что глубо­кая кариозная полость, которая локализуется на аппроксимальной поверх­ности временного зуба, может быть признаком осложненного кариеса. Фун­даментальные исследования Hobson (1970) показали, что при разрушении ап­проксимальной поверхности пульпы молочных моляров более чем в 50% слу­чаев воспаление пульпы было необратимым.

Диагностические ошибки возможны при лечении постоянных зубов с применением анестезии. Случайное вскрытие рога пульпы может остаться незамеченным, так как в результате вазоконстрикции пульпа может не крово­точить. Во избежание этой ошибки необходимо определить точный диагноз до выполнения анестезии.

Симптомы, сходные с симптомами при пульпитах, имеют следующие забо­левания:

Папиллит:

Острый или обострившийся хронический периодонтит;

Гайморит;

Альвеолит;

Острый артрит височнонижнечелюстного сустава.

Определение больного зуба иногда бывает затруднено. Болевой симптом при острой форме пульпита постоянного сформированного зуба характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, поэтому ре­бенок не может указать точно на больной зуб. Боль может больше проявлять­ся не в больном зубе, а в соседних или в зубах противоположной челюсти. В этом случае избежать ошибок поможет только тщательное обследование с проведением сравнительной перкуссии. При остром серозном диффузном и остром гнойном пульпите вследствие поражения корневой пульпы всегда имеют место явления перифокального периодонтита. Поэтому вертикальная перкуссия причинного зуба болезненна в большей или меньшей степени. Для уточнения диагноза возможно применение ЭОД-диагностики. рентгеноло­гического обследования.

Ошибки при лечении пульпитов. Немалое количество ошибок допускается при выборе метода лечения пульпита временного или постоянного зуба. В большинстве случаев это связанно с недостаточным знанием сроков прорезы­вания, формирования корней или их резорбции во временных зубах, что при­водит к неправильной опенке состояния корневой системы зуба. Возможен не­обоснованный выбор биологического метода лечения или метода витальном ампутации при отсутствии достаточных показаний (не учтены форма пульпи­та, этап развития зуба, резистснтность организма, интенсивность кариеса). При ошибочном выборе консервативных методов осложнения развиваются как в ближайшее время, так и в отдаленный период. При использовании мето­да витальной ампутации возможны осложнения в виде некроза корневой пуль­пы и развития периодонтита, которые могут быть обусловлены как ошибками в диагностике, так и нарушением техники выполнения самого метода лечения.

Иногда врачи необоснованно отказываются от проведения биологических ме­тодов лечения, ссылаясь на их низкую эффективность. Это мнение является оши­бочным, так как именно у детей при обоснованном выборе и правильном выпол­нении эти методы лечения достаточно эффективны и наименее травматичны.

Осложнения, возникающие после применения биологического метода ле­чения пульпита, проявляются в сохранении или нарастании боли от терми­ческих раздражителей. Эти осложнения могут быть обусловлены следующи­ми ошибками:

Травмированием и инфицированием пульпы во время препарирования
кариозной полости;

Несоблюдением правил асептики и антисептики при лечении данным
методом;

Неправильным выбором лечебных препаратов, их консистенции;

Нарушением герметичности пломбы.

Отдаленные осложнения проявляются развитием хронического перио­донтита. Поэтому после завершения лечения пульпита биологическим мето­дом ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении у стоматолога в течение 12 мес.если постоянный зуб сформирован, если не сформирован - весь период до окончания формирования корня. Состояние пульпы при этом оценивается на основании субъективных и объективных данных (термомет­рия, ЭОД, рентгенография).

При лечении пульпита витальными методами возможны следующие ос­ложнения.

После выполнения анестезии возможен недостаточный обезболивающий эффект. Причина - неправильный выбор метода анестезии, погрешности в технике выполнения анестезии, неправильный выбор анестетика. Устраняет­ся повторной анестезией или применением внутрипульпарной анестезии с использованием адекватных анестетиков.

При проведении инъекционного обезболивания возможно образование гематомы вследствие травмирования инъекционной иглой кровеносных со­судов. Необходимо провести тугую тампонаду или прижать щеку в области инъекции, приложить холод. Чтобы предупредить это осложнение, необхо­димо во время инъекции продвигать иглу за анестетиком.

Неврит соответствующего нерва может возникать в связи с травмой нерв­ного ствола или его окончаний инъекционной иглой. Проявляется паресте­зией, онемением, в тяжелых случаях - стойким снижением чувствительнос­ти. Такой неврит лечат согласно соответствующей схеме.

Аллергические реакции на анестетики - одно из самых тяжелых ослож­нений, особенно анафилактический шок. который требует интенсивной и быстрой терапии. Причина осложнений - недостаточный сбор аллергологического анамнеза, не выявленная сенсибилизация организма к анестетикам или другим лекарственным средствам.

При лечении пульпита девитальными методами также возможны разнооб­разные ошибки и осложнения.

Сохранение, а нередко и усиление боли после наложения девитализирующей пасты может быть связано с тем, что не была предварительно вскрыта пульповая камера, а воспаление в пульпе нарастает. Вскрытие пульповой ка­меры в одной точке не только усиливает действие девитализирующей пасты на пульпу, но и обеспечивает декомпрессию воспаленной пульпы. При исполь­зовании параформальдегидной пасты возможно развитие болевого приступа через несколько часов, что объясняется механизмом действия пасты. В таких случаях следует предупредить ребенка или его родителей о возможности уси­ления боли в зубе и рекомендовать прием анальгетиков в возрастной дозе.

Грубой ошибкой при лечении пульпита временных и постоянных зубов с незавершенным развитием корня или на этапе резорбции корня временного зуба является применение мышьяковистой пасты для девитализации пульпы. В таких случаях развивается мышьяковистый периодонтит, лечение которого не всегда бывает успешным и нередко заканчивается удалением зуба. Мышь­яковистый периодонтит лечится так же. как и острый серозный верхушечный периодонтит. При этом применяются антидоты мышьяка: 5% раствор унитиола; 1% раствор йодинола, 5-10% раствор йодида калия, которые оставляют на турундах в корневых каналах под герметичную повязку. Турунды меняют ежедневно до тех пор, пока перкуссия зуба станет безболезненной или сла­боболезненной.

Некроз десневого сосочка, вызванный девитализирующей (мышьяковис­той) пастой, наиболее часто развивается при локализации кариозной полос­ти нааппроксимальной поверхности (II класс по Блэку). Причиной его явля­ется несоблюдение техники наложения девитализирующей пасты. При лока­лизации кариозной полости на аппроксимальной поверхности рекомендует­ся вывести ее на жевательную поверхность, вскрыть рог пульпы со стороны жевательной поверхности и наложить девитализируюшую пасту. Тем самым удается обеспечить герметизм повязки и избежать просачивания девитализи­рующей пасты в межзубной промежуток. Для повязки не рекомендуется ис­пользовать пасты на масляной основе (дентин-паста).

Следует помнить, что некроз межзубного сосочка может возникнуть и при использовании параформальдегидной пасты.

При удалении пульпы экстирпационным методом возможны следующие

Неполное удаление пульпы;

Травма периодонта и зоны роста;

Проталкивание содержимого корневого канала в периодонт;

Неполноценная инструментальная обработка корневых каналов;

Кровотечение из корневого канала;

Неадекватный периоду развития зуба выбор пломбировочных материа­лов для корневых каналов;

Нарушение методики пломбирования корневого канала (пломбирование корневого канала не ча всю длину или чрезмерное выведение пломбиро­вочной массы в периапикальные ткани).

Предупреждение осложнений при проведении экстирпационных методов лечения пульпита:

I. Полное удаление пульпы возможно тогда, когда правильно сформиро­ван доступ к устьям корневых каналов - устья всех корневых каналов видны при осмотре в стоматологическом зеркале. Необходимо удалить всю пульпу с помошью многократного введения в корневые каналы пульпэкстрактора, других эндодонтических инструментов и промывания антисептиками. Тща­тельное удаление инфицированной пульпы предупредит развитие хроничес­кого периодонтита. . При наличии дополнительных каналов в зубе возможно развитие остаточного пульпита, поэтому перед началом эндодонти ческого лечения целесооб­разно провести рентгенографию причинного зуба для выяснения реальной степени сформированное™ корней и их анатомических особенностей.

2. Травма периодонта возникает в тех случаях, когда врач глубоко продвига­ет эндодонти ч ее кий инструмент в канал, действует резко и неосторожно. В ре­зультате этого может развиться травматический периодонтит. Даже незначи­тельная травма периодонта в зубе с несформированным корнем сопровождает­ся травмированием и инфицированием зоны роста, что может привести к раз­
витию периодонтита и прекращению формирования корня. Поэтому все эндо-донтические манипуляции в несформированных зубах должны проводится под контролем рентгенограммы, с точным определением рабочей длины зуба.

3. Недостаточная инструментальная обработка корневых канатов возмож­на тогда, когда врач рассчитывает только на действие антисептиков и не про­водит механическую (инструментальную) обработку каналов. Инструмен­тальная обработка корневых каналов инструментами соответствующих раз­меров (К-, Н-файлами) направлена на удаление инфицированного преденти-
на со стенок корневого канала, который является дополнительным источни­ком инфицирования периодонта.

4. Кровотечение из корневого канала при лечении пульпита методом ви­тальной экстирпации (глубокой ампутации) - одно из наиболее частых ос­ложнений. Возникает в результате:

Отрыва пульпы от сосудисто-нервного пучка;

Травмы периодонта эндодонтичсским инструментом:

Нарушения свертывания крови.

Кровотечению способствует и натичие адреналина в анестезирующей смеси, так как вазоконстриктор сначала вызывает сужение капилляров, а за­тем их расширение.

Во всех случаях перед пломбированием необходимо ввести в корневой канал сухую ватную турунду и убедиться, что остатков крови нет. Кровотечение оста­навливают 3% раствором перекиси водорода, плотной тампонадой канала су­хой стерильной турундой или бумажным штифтом, другими кровоостанавли­вающими средствами.

Если канат пломбируют, не остановив кровотечение, то возможно образо­вание гематомы в периодонте. что вызывает длительную постпломбировоч­ную боль. Паста неплотно обтурирует верхушечное отверстие корневого ка­нала и впоследствии рассасывается. При стойком кровотечении из корневого канала его пломбирование рекомендуется отложить на второе посещение. В корневом канате оставляют турунду с одним из кровоостанавливающих средств или суспензией кальиия гидроксида под герметичную повязку.

5. Неадекватный выбор пломбировочного материата для корневых кана­лов. Выбор пломбировочного материата для корневых канатов временных или постоянных зубов обусловлен в первую очередь состоянием корня, а так­ же групповой принадлежностью зуба. Пломбирование корневых канатон во временных зубах нерассасывающимися пастами может привести к замедле­нию физиологической резорбции корня и задержке временного зуба или его
корня в челюсти.

Пломбирование корневых канатов несформированных постоянных зубов материалами для постоянной обтурации при­водит к замедлению процессов формирования корня (рис. 10.37, 6). Поэтому в таких случаях всегда используется двухэтапное пломбирова­ние: 1-й этап - временная обтурация корне­вого канала кальцийгидроксидсодержащей или цинкоксид-эвгеноловой пастой; 2-й этап - постоянная обтурация корневого канала после завершения формирования корня.

6. Методика пломбирования должна быть точно соблюдена. При лечении пульпита не­допустимо как выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия, так и недопломбирование корневого канал.

Корневой канал должен быть запломбиро­ван на нею длину, равномерно, без пустот и воздушных пор. Его пломбируют до физиоло­гической верхушки, которая на 1 -1,5мм не до­стигает рентгенологической верхушки корня (обязательно под контролем рентгенограммы). При выполнении лечебных манипуляции воз­можны следующие осложнения:

Перфорация стенок, дна полости зуба или стенки корня;

Отлом инструмента в корневом канале;

Попадание эндодонтических инструментов в дыхательные пути или пищеварительный канал.

Тактика врача при вдыхании или прогла­тывании инструментов пациентом сводится к немедленной помощи с привлечением брига­ды скорой помощи. Эти осложнения могут иметь серьезные последствия.

Перфорация стенки зуба (чаше всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов без учета наклона или разворота зуба по оси. Чаше всего это происходит при использовании турбинной машины. Во избежание перфорации во время работы бор в кариозной полости нужно дер­жать строго по оси зуба.

К перфорации дна полости зуба в большинстве случаев приводит недоста­точное знание топографии полости зуба и корневых каналов. При перфорации дна полости зуба вначале пломбируют корневой канал после ос­тановки кровотечения из перфорационного отверстия кровоостанавливаю­щими средствами его закрывают твердеющей пастой (PRO-root MTA, на ос­нове кальция гидроксида), а затем накладывают постоянную пломбу.

Перфорация стенки корня может возникнуть в том случае, когда врач пы­тается с усилием механически расширить корневой канат. При этом ось эндодонтичсского инструмента не совпадает с осью корневого каната. Чаше всего это происходит при работе машинными эндо-донтическими инструментами. Во временных зубах перфорация стенок корня может быть обусловлена особенностями анатомического строения корневой системы временного зуба.

Признаками перфорации стенки корнево­го канала являются: острая боль (ощущение укола в десну), яркий цвет крови из корнево­го канала, трудноостанавливающееся крово­течение. Для устранения этого осложнения необходимо остановить кровотечение и зап­ломбировать ложный ход твердеющим плом­бировочным материалом без выведения его в ткани периодонта.

Отлом эндодонтического инструмента в корневых каналах возникает в следующих ситуациях:

При недостаточно раскрытой полости зу­ба, что вызывает изгиб эндодонтическо­го инструмента при введении его в кор­невой канал;

В результате искривления корневых ка­налов инструмент заклинивает и обла­мывается;

Размер инструмента не соответствует просвету корневого канала;

При беспокойном поведении ребенка в стоматологическом кресле;

В результате неоднократной стерилиза­ции эндодонтических инструментов;

При несоблюдении техники работы раз­личными видами эндодонтических
инструментов.

Для предупреждения отлома инструмента в корневых каналах следует:

Использовать качественные новые эндодонтические инструменты соответству­
ющего диаметра;

Не использовать инструменты, которые неоднократно стерилизовались. Допуска­ется использование: пульпэкстракторов- 1-2 раза. К-, Н- файлов - 2-5 раз:

Движения эндодонтического инструмен­та в корневом канале должны осущес­
твляться с четким соблюдением допусти­мого угла его поворота (К-ример -
180-360"; К-файл-90-180"и др.);

При возникновении ощущения заклинивания инструмента сделать нес­колько поворотов в обратном направлении, далее работать инструмен­том меньшего диаметра;

Дозировать усилие, не надавливать на инструмент;

Работать во влажной среде с использованием специальных веществ (лубрикантов), облегчающих скольжение, и антисептиков - при необходи­мости.

Тактика врача в случае отлома инструмента заключается в попытке изв­лечь его из корневого канала следующим образом:

Если инструмент выступает из устья канала, то его захватывают пинце­том или зажимом (корнцангом) и вынимают;

Если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то вокруг
отломанного инструмента удаляют дентин (если это возможно), а затем
конец отломка захватывают корнианговыми щипцами;

Попытаться "пройти" дрильбором (К-римером) к верхушке корня рядом
с отломком, чтобы расширить и запломбировать корневой канал.

По данным литературы, чаше всего (в 92% случаев) ломаются Н-файлы. К-файлы (особенно машинные), затем - каналонаполнители (6%) и пульпэкстракторы (2%).

Осложнения, возникающие после лечения пульпитов:

~ развитие острого периодонтита (боль после пломбирования корневых каналов);

Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал;

Развитие хронического периодонтита.

Боль после пломбирования корневых каналов может возникнуть в результате:

Выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани;

Травмы периодонта при экстирпации пульпы и инструментальной обра­ботке корневых каналов;

Нарушения правил асептики и антисептики:

Применения раздражающих лечебных средств (сильных антисептиков)
для обработки корневых каналов.

При развитии острого периодонтита для устранения воспаления в периодонте и боли следует:

При необходимости допломбировать корневой канал;

При избыточном выведении пломбировочного материала в периапи­кальные ткани применить физиотерапевтическое лечение (УВЧ-, СВЧ-терапию, ультрафонофорез с гидрокортизоном, гелий-неоновый лазер на 1 мин в области проекции верхушки корня (5-7 сеансов), дарсонва­лизацию (3-5 сеансов по 15 мин);

При неумелом пломбировании корневых каналов (особенно под анестези­ей) пломбировочная масса может попасть в костную ткань челюсти, гайморовую полость, в нижнечелюстной канал. При значительном выведе­нии пломбировочного материала в периодонт, при нарастании боли про­
водят хирургическое удаление излишков пломбировочной массы. При не­обходимости назначают обшее лечение: нестероидные противовоспали­тельные средства, десенсибилизирующую терапию, антибиотики.

Развитие хронических форм периодонтитов - позднее осложнение после лечения пульпита, которое требует соответствующего лечения.

Выпадение постоянной пломбы - достаточно частое осложнение, которое развивается после лечения пульпита через 1-3 года. Выпадение пломбы связа­но как с неправильным выбором пломбировочного материала, так и с наруше­нием технологии его приготовления, неправильной подготовкой кариозной полости к пломбированию (в частности, недостаточной некрэктомией и фор­мированием полости). Для определения состояния периодонта и пломбиро­вочного материала в корневом канале необходимо провести клинико-рентгенологическое исследование. При качественном пломбировании корневых ка­налов и отсутствии патологических изменений в периапикальных тканях зуб повторно пломбируют современными пломбировочными материалами, пред­варительно тщательно отпрепарировав кариозную полость.

Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут воз­никнуть при лечении пульпита. Глубокие знания, хорошие мануальные на­выки и добросовестность врача помогут избежать их, а в случае возникнове­ния - грамотно исправить.

Ошибки в лечении и постановке диагноза пульпита связаны с недостаточным сбором анамнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы, недооценкой болевого симптома. Они могут возникать также при недостаточном обосновании показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампутации коронковой пульпы, недоучете своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у маленьких детей.

Много неприятностей связано с мышьяковистой пастой. Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может вызвать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка. При длительном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и секвестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости развивается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия ее происходит быстрее из-за анатомических особенностей временных зубов.

Частой ошибкой при лечении временных зубов является перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тканей и пульпы временных зубов.

Часто из-за диагностической ошибки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации. Нередко полость временного моляра раскрывают не полностью. С целью сокращения посещений лечение проводят не в 3, а в 2 посещения. В результате этих врачебных ошибок некротизированная пульпа в корневых каналах не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств и постепенно безболезненно развивается хронический периодонтит. Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию - периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.

В заключение следует отметить, что рост осложненных форм кариеса в настоящее время среди детского населения - одна из актуальных проблем в современной детской стоматологии, что во многом связано с отсутствием или недостаточно своевременным проведением профилактических осмотров и санации полости рта у детей всех возрастных групп, а также неполной диагностикой различных форм заболевания и недостаточно грамотным выбором вида лечения. Изыскание новых методов диагностики и лечения пульпита зубов у детей должно проводиться с учетом особенностей строения и функционирования пульпы зуба, этиологии, патогенеза и течения воспалительного процесса в детском возрасте. Применяемые методы лечения в основном заимствованы из терапии пульпита постоянных зубов. Однако имеющиеся различия в морфологии тканей временных и постоянных зубов, в течение патологического процесса в них не позволяют безоговорочно распространять одни и те же методы на все случаи и формы пульпита .

В связи с этим важнейшей задачей детских стоматологов является поиск средств и методов лечения воспаления пульпы детских зубов, применение которых будет строго обоснованным и вытекающим из патофизиологической характеристики пульпита этих зубов, с учетом функционального состояния окружающих тканей.

Контрольные наблюдения. Каждый временный зуб после лечения корня подлежит регулярному клиническому и рентгенологическому контролю для распознавания возможных патологических процессов челюстей, способных к тому же повредить постоянные зубы. Хроническое воспаление пульпы и периодонта временных моляров с лечением корней или без него нередко приводит к порокам развития постоянных зубов. Серьезным последствием периапикальных процессов временных зубов является повреждение или прекращение развития зачатка постоянного зуба. Возникновение фолликулярных кист вокруг постоянного зуба также ассоциируется с хроническими воспалительными процессами временных зубов (с лечением или без лечения корня).