Хондропатия не является самостоятельным заболеванием, а выступает как группа патологических состояний, для которых характерно поражение суставов и костей, связанное с нарушениями в зоне роста губчатых тканей. В медицинской терминологии эта патология также известна как остеохондропатия, код по МКБ 10 - М93.

Данное заболевание, по сути, является асептическим некрозом костной ткани, что связывают с нарушениями ее питания. Патология дистрофического характера имеет прямую связь с генетическим фактором.

Также как ювенильный ревматоидный артрит, болезнь чаще диагностируется у детей и подростков разных возрастных категорий и развивается по причине врожденных аномалий, вследствие травматизации и при обменных нарушениях в организме. Основной удар приходится на суставы и кости, подвергающиеся большим нагрузкам: стопы, колена, тазобедренный сустав и т. д. У взрослых при схожих дегенеративно-дистрофических поражениях сустава диагностируется остеоартроз, имеющий похожую клиническую картину.

Симптомы

• боли в мышцах и суставах;
• отечность;
• «хруст» в костях;
• атрофия мышц.

Виды и классификация хондропатии

Болезнь классифицируют в зависимости от места локализации патологического процесса:

1. Остеохондропатия головки бедренной кости проявляется ненавязчивыми болями в области тазобедренного сустава с иррадиацией в колено. В периоды покоя болевой синдром стихает, а при любых физических нагрузках возникает вновь. Данному заболеванию больше подвержены мальчики подросткового возраста. Основная причина возникновения патологии - травматизация тазобедренного сустава.
2. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы у детей, также известная как болезнь Келлера. Патологический процесс локализуется в области стопы. Недуг проявляется сильными болями в месте поражения с усилениями в ночные часы. Во время ходьбы просматривается характерная хромота. Стопы припухают, а в области пальцев ног наблюдается отечность. Такой процесс чаще возникает у представительниц прекрасного пола в возрасте от 10 до 20 лет включительно.
3. Остеохондропатия большеберцовой кости у детей (болезнь Осгуда Щлаттера) характеризуется поражением бугристости большеберцовой кости, что в дальнейшем приводит к омертвению тканей. Первый симптом - появление под коленной чашечкой болезненной шишки. Болезнь чаще возникает у детей подросткового возраста, активно занимающихся спортивной деятельностью.
4. При выявлении шишки на задней поверхности пятки диагностируется хондропатия пяточной кости. В пораженной области также наблюдается отечность и воспалительный процесс в области сухожилия. Такая патология чаще отмечается у девочек-подростков.
5. Остеохондропатия позвоночника - кифоз прогрессирующей формы, обусловленный ускорением роста еще неокрепших мышц. При такой патологии отмечается деформация грудного отдела и искривление поясничного отдела позвоночника. Заболевание чаще диагностируется у девочек и мальчиков возрастом от 10 до 16 лет.

Другие виды патологических поражений костей и суставов:

• хондропатия полулунной кости;
• головки плюсневой кости;
• бугра пятки;
• ребра;
• таранной кости;
• грудины;
• надколенника;
• коленного сустава;
• остеохондропатия медиального мыщелка бедренной кости и другие виды патологий.

Причины развития

Юношеская хондропатия может развиться под действием предрасполагающих факторов:

• регулярные физические нагрузки;
• травмы;
• изменения возрастного характера;
• нарушенное кровообращение;
• аномалии развития (врожденная форма);
• атрофия бедренных мышц;
• неправильно подобранный размер обуви;
• генетическая предрасположенность.

Группа риска:

• девочки и мальчики подросткового возраста;
• спортсмены;
• дети с врожденными аномалиями и наследственностью.

Остеохондропатия - симптомы заболевания

Определить патологический процесс в мышцах и костях можно по характерным признакам:

• при любых физических нагрузках появляется боль в области поражения;
• отечность и припухлость тканей;
• изменение структуры и атрофия мышц;
• появление хромоты;
• «хруст» суставов при движении;
• ограничение двигательных функций.

Место локализации болевого синдрома зависит от области поражения, характер боли - от степени тяжести протекающего процесса. При обострении и физических нагрузках симптомы усиливаются. Игнорировать признаки хондропатии недопустимо. Своевременное лечение избавит ребенка от мучительных признаков и исключит риски осложнений.

Стадии хондропатии

1. На начальном этапе развивающегося процесса наблюдается некроз тканей, что проявляется первыми болевыми ощущениями в местах поражения. Такой период длится на протяжении нескольких месяцев. Определить хондропатию на данном этапе достаточно сложно, даже диагностические методики исследования не всегда выявляют формирование патологии в мышцах.
2. На втором этапе прогрессирующей болезни наступает «перелом» компрессионного характера, что предусматривает вовлечение в патологический процесс костей, происходит их вклинивание друг в друга и характерное проседание. Длительность второй стадии болезни - от 2 до 6 месяцев.
3. На третьей стадии, продолжительностью от года до 3-х лет, отмечается замещение здоровых тканей грануляционными клетками и «рассасывание» костных участков, подверженных некрозу.
4. Последний этап - восстановительный, для которого характерно восстановление формы кости и ее структуры.

Диагностика заболевания

При характерных жалобах и визуальных признаках пациенту необходимо обратиться к профильному врачу. После пальпационного осмотра специалист может направить больного на диагностику с применением инструментальных методик:

• рентгенография пораженной области;
• ультразвуковое исследование;
• КТ, МРТ костей.

Также необходимо пройти гормональные тесты и сдать стандартные лабораторные анализы, позволяющие прояснить картину протекающего процесса в полной мере.

Лечение хондропатии

По результатам диагностики может быть исключена или установлена хондропатия. Как лечить патологический процесс в мышцах и костях определяет профильный врач-ортопед.

В первую очередь разрабатывается медикаментозный курс лечения, основанный на применении следующих препаратов:

• нестероидной группы;
• медикаменты, направленные на улучшение кровообращения;
• витаминные комплексы.

Больному также показана физиотерапия при остеохондропатии:

• лечебные массажи;
• гидромассажные процедуры;
• электрофорез;
• прогревания;
• парафиновые аппликации;
• ударно-волновая терапия;
• магнитотерапия;
• лечение лазером и другие эффективные методики.

При выявлении серьезных патологий показано хирургическое вмешательство (костно-пластические операции).

Возможные осложнения и последствия хондропатии:

• патологические нарушения функциональности суставов;
• видоизменение костной структуры;
• ограничение подвижности;
• разрушение кости;
• дистрофическое поражение суставов.

Чтобы не допустить вероятных осложнений, необходимо своевременно обращаться за помощью к медикам и выполнять все рекомендации лечебного курса. При соблюдении всех назначений прогнозы хондропатии благоприятные.

Профилактика

Любую болезнь легче предупредить, чем излечить. Чтобы избавить ребенка от болезненных симптомов и длительного лечения остеохондропатии, рекомендуется с ранних лет выполнять профилактические рекомендации опытных медиков:

1. Не допускать ношения тесной обуви. Желательно выбирать ортопедические модели правильного размера.
2. Ограничить время спортивных занятий, не допуская перегрузки организма.
3. При необходимости выполнения упражнений с усиленными физическими нагрузками использовать специальный корректирующий корсет.
4. По возможности избегать травм и случайных падений.
5. При выявлении первых признаков не откладывать визит к врачу «на потом».
6. Правильное сбалансированное питание.

Соблюдение этих несложных мер позволит снизить риски развития хондропатии до минимума.

Остеохондропатия головки бедренной кости была описана независимо друг от друга A. Legg (США), J. Calve (Франция) и G. Perthes (Германия), в связи с чем заболевание получило еще одно распространенное название - болезнь Легга - Кальве - Пертеса .

Остеохондропатия головки бедренной кости обычно встречается у детей в возрасте 5-10 лет, причем мальчики болеют в 5 раз чаще, чем девочки. Чаще поражается правый тазобедренный сустав, возможен и двухсторонний процесс. Провоцирующими факторами являются функциональная перегрузка нижних конечностей у детей на фоне быстрого роста, микротравм, нарушений микроциркуляции, а также переохлаждений и частых очаговых инфекций. В развитии заболевания выделяют пять стадий:

• I - начальная, характеризующаяся асептическим некрозом губчатого вещества эпифиза бедренной кости;
• II - стадия уплотнения и деформации эпифиза;
• III - стадия фрагментации;
• IV - стадия репарации;
• V - стадия восстановления.

Клиническая картина остеохондропатии головки бедренной кости.

Клинически заболевание в начальном периоде проявляется болевым синдромом в нижней конечности без определенной локализации, затем появляются боли в тазобедренном суставе, иррадиирующие в область коленного сустава, непостоянная хромота, усиливающаяся при физических нагрузках. Хромота в начальной стадии заболевания является результатом боли и развивающейся контрактуры сустава, в последующем - подвывиха бедра и слабости ягодичных мышц.

Объективно определяется боль при пальпации в области шейки бедра, ограничение движений в тазобедренном суставе, особенно отведения и ротации, в последующем развивается наружно-ротационная и сгибательно-приводящая контрактура бедра, сопровождающаяся укорочением конечности и атрофией мышц бедра и ягодичной области. При прогрессировании заболевания возможна деформация головки бедренной кости и развитие картины коксартроза с выраженным болевым синдромом и нарушением функции тазобедренного сустава.

Диагностика остеохондропатии головки бедренной кости.

В диагностике болезни Легга - Кальве - Пертеса важное место занимают рентгенологические методы исследования. На рентгенограммах тазобедренных суставов в I стадии заболевания изменения отсутствуют или могут выявляться умеренное расширение суставной щели, оСгеопороз костей тазобедренного сустава, шейки бедра, уплощение сферического контура эпифиза, возможно появление очагов деструкции в параэпифизарной зоне шейки бедренной кости. Во II стадии заболевания головка бедренной кости утрачивает характерную трабекулярную структуру, становится остеопоротичной, костные балки импрессируются. Отмечается расширение суставной щели тазобедренного сустава, эпифиз головки бедренной кости уплотняется, склерозируется и деформируется. В III стадии определяется фрагментация эпифиза и образование кист в шейке бедренной кости, расширение суставной щели с одновременным уплощением вертлужной впадины. IV стадия (репаративная) характеризуется исчезновением секвестров и постепенным сужением суставной щели. В V стадии наблюдается восстановление структуры и формы головки бедренной кости, однако при выраженном укорочении и расширении шейки бедренной кости нередко формируется подвывих бедра, который может привести к развитию раннего вторичного коксартроза.

Из дополнительных инструментальных методов обследования рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии тазобедренного сустава, что во многих случаях дает возможность выявить начальные проявления остеохондропатии головки бедренной кости, еще не визуализируемые рентгенологически; денситометрии (определяется уменьшение скорости прохождения ультразвуковой волны по пораженной кости), а также флебографии (данный метод дает возможность диагностировать нарушение венозного оттока в области тазобедренного сустава).

Дифференциальный диагноз остеохондропатии головки бедренной кости проводят с туберкулезным кокситом, эпифизарным остеомиелитом, асептическим некрозом головки бедренной кости, а также синовитом тазобедренного сустава, который может развиться у детей после перенесенной респираторной инфекции.

Туберкулезный коксит протекает с явлениями интоксикации, проявляющейся немотивированной общей слабостью, недомоганием, снижением аппетита, развитием анемии, повышением общей и местной температуры, выраженной потливостью, увеличением паховых лимфатических узлов и др. Боли в тазобедренном суставе обычно постоянные и иррадиируют в коленный сустав. Больной хромает, не может наступать на кончики пальцев; боли усиливаются при надавливании на головку и шейку бедра при осевой нагрузке на тазобедренный сустав. Развивающиеся мышечные контрактуры приводят к вынужденному положению бедра в положении сгибания, приведения и внутренней ротации.

При объективном исследовании определяется воспалительный инфильтрат мягких тканей в области пораженного сустава (абсцесс, флегмона), иногда с образованием свищей. Развиваются трофические изменения кожи, гипотония и атрофия мышц бедра, ягодиц и голени. Анализы крови выявляют лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускорение СОЭ, положительные специфические пробы на туберкулез.

При туберкулезном поражении очаги деструкции располагаются преимущественно в стенке вертлужной впадины или шейке бедренной кости с тенденцией к распространению на эпифиз и суставной хрящ. Уже в начальном периоде заболевания выявляется остеопороз костей, образующих тазобедренный сустав, отмечается сужение суставной щели, при этом она становится неровной. Исключение составляют синовиальные формы туберкулезного коксита, когда суставная щель расширяется из-за отека суставного хряща и синовиального выпота. Деструкция костной ткани шейки и головки бедренной кости, а также стенки вертлужной впадины при неадекватной терапии может привести к их полному разрушению. Остеопороз и атрофия костей выявляются не только в активной стадии заболевания, но и на протяжении длительного времени после полной ликвидации местного туберкулезного очага.

Эпифизарная форма остеомиелита наиболее часто развивается в детском возрасте, нередко связана с применением антибиотиков и характеризуется торпидным течением. Патологический процесс в эпифизе в некоторых случаях может осложняться обширным некрозом спонгиозного слоя головки бедренной кости.

Начало заболевания, как правило, острое, с повышением температуры тела и появлением болей в пораженном участке кости. По мере прогрессирования патологического процесса развиваются мышечные контрактуры, которые носят рефлекторный характер и протекают с реактивным отеком окружающих тканей и увеличением паховых лимфатических узлов. Нагрузка на конечность вызывает усиление болей в тазобедренном суставе. Дренаж воспалительного очага с исследованием костной ткани, секвестров и гнойного отделяемого дает возможность подтвердить диагноз остеомиелита.

При асептическом некрозе головки бедренной кости очаги деструкции, определяемые рентгенологически, локализуются, как правило, в верхненаружных ее отделах, испытывающих максимальную нагрузку. Относительно редко очаги поражения распространяются на всю головку и шейку бедра. Изменения костной структуры в прилежащих к очагам деструкции участках бедренной кости и вертлужной впадины происходят достаточно медленно (в течение 1,5-2 лет). Заболевание, как правило, носит идиопатический характер или возникает вторично на фоне текущего васкулита.

Лечение остеохондропатии головки бедренной кости.

В целях повышения эффективности терапии и проведения медико-социальной реабилитации целесообразно больных детей направлять в специализированные санатории, где им обеспечивается наиболее благоприятный режим, адекватная терапия, рациональное питание и возможность продолжения учебы.

Основными методами лечения данной формы патологии являются ограничение физических нагрузок на пораженную конечность, улучшение и восстановление кровообращения в области тазобедренного сустава и в пораженной конечности, стимулирование процессов рассасывания очагов некроза и процессов костеобразования, сохранение функции сустава, поддержание физиологического тонуса мышц конечности. Полную разгрузку конечности следует назначать немедленно после установления диагноза, что позволяет сохранить форму головки бедренной кости. Вместе с тем разгрузка не должна полностью исключать движения в суставе, в связи с чем для укрепления мышц тазобедренного сустава и всей нижней конечности больным назначают лечебную физкультуру, плавание в бассейне, массаж. Кроме того, пациентам рекомендуют ходьбу на костылях с минимальной нагрузкой на пораженную ногу.

Фармакотерапия в комплексном лечении болезни Легга - Кальве - Пертеса занимает важное место, обеспечивая прежде всего нормализацию процессов микроциркуляции в пораженной конечности, а также стимулирование регенеративных процессов, в том числе и остеогенеза. Используют сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, но-шпа, никошпан, аскорбиновая кислота и др.), комплексы витаминов группы В, С, D, антиагреганты (трентал, курантил), системную энзимотерапию (вобэнзим, флогэнзим).

Из физиотерапевтических методов наиболее широко применяется УВЧ (12-15 сеансов на курс); ультрафиолетовое облучение конечности в эритемных дозах; электрофорез и фонофорез с йодсодержащими препаратами, ускоряющими рассасывание некротических тканей; диатермию. В стадиях восстановления применяют электрофорез с хлоридом кальция и препаратами, содержащими фосфор; парафиновые и озокеритовые аппликации с температурой 35-38°С; лечебные грязи; горячие ванны и укутывания.

Лечебную физкультуру назначают сразу после установления диагноза, используя поэтапно различные комплексы упражнений, исключая при этом нагрузку на пораженную конечность. Массаж пораженной конечности, направленный на улучшение микроциркуляции, проводят во всех стадиях заболевания, при этом при повышенном тонусе мышц назначают расслабляющий массаж, при гипотонусе - тонизирующий. Больным показано также бальнео- и грязелечение в специализированных санаториях.

Общая продолжительность консервативного лечения больных с остеохондропатией головки бедренной кости составляет от 2 до 6 лет, при этом длительность и результаты терапии находятся в прямой зависимости от возраста пациента и стадии заболевания: чем меньше возраст и чем раньше начато лечение, тем лучше результат.

В настоящее время при необходимости используются и оперативные методы лечения с целью улучшения васкуляризации пораженного участка кости, устранения мышечных контрактур и уменьшения нагрузки на суставные поверхности, а также корригирующие и восстановительные операции, в том числе и артродез тазобедренного сустава. Показанием к хирургическому лечению является отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, а также значительная деформация шейки бедра. Оперативные методы лечения проводятся примерно у 5-15 % больных.

При своевременном и систематическом лечении может наблюдаться полное выздоровление, головка бедра вновь приобретает нормальную форму, подвижность сустава восстанавливается. Однако во многих случаях сохраняются ограничения движений в суставе различной степени выраженности, главным образом отведения бедра. Однако такие ограничения, как правило, функционально малозначимы, и больные полностью сохраняют работоспособность.

Болезни суставов
В.И. Мазуров

Нарушение двигательной функции

Ограничение подвижности сустава

Отек в области пятки

Отечность в области тыла стопы

Отечность в пораженном месте

Покраснение в области тыла стопы

Покраснение кожи в месте поражения

Укорочение одной ноги

Усталость спины

Хромота

Остеохондропатия - это собирательное понятие, включающее в себя заболевания, поражающие опорно-двигательную систему, на фоне происходит деформация и некроз поражённого сегмента. Примечательно то, что такие патологии наиболее часто встречаются у детей и подростков.

В настоящее время причины формирования недуга являются белым пятном для специалистов из области ортопедии. Тем не менее клиницистами выделяется ряд предрасполагающих факторов, среди которых - генетическая предрасположенность и подверженность частым травмам.

Симптоматика будет отличаться в зависимости от поражённого сегмента и формы протекания патологического процесса. Наиболее часто встречаются такие клинические проявления, как болевой синдром, ограниченность движений и появление видимой деформации кости.

Основу диагностических мероприятий составляют инструментальные обследования, а именно УЗИ и МРТ. Однако на фоне того, что болезнь имеет специфические внешние симптомы, в диагностировании принимает участие тщательный физикальный осмотр.

Лечение недуга в подавляющем большинстве ситуаций ограничивается применением консервативных методик, в частности ЛФК и приём медикаментов. Тем не менее иногда, для того чтобы устранить заболевание требуется хирургическое вмешательство.

Согласно международной классификации болезней подобной патологии присвоено несколько значений, отличающихся в зависимости от локализации разрушительного процесса. Таким образом, остеохондропатия коленного сустава имеет код по МКБ-10 - М92.5, поражение бугристости большеберцовой кости - М92.0, а надколенника - М92.4. Другие остеохондропатии имеют шифр М93.

Этиология

Патогенез и источники возникновения подобной категории недугов остаются до конца не изученными. Однако наиболее вероятной причиной формирования клиницисты считают травмирование костей или чрезмерные физические нагрузки на них. Помимо этого, существует несколько иных предрасполагающих факторов, среди которых стоит выделить:

• , спровоцированный протеканием патологий со стороны эндокринной системы, которая состоит из таких органов, как гипофиз, щитовидная железа, надпочечники и яичники;
• метаболический синдром, т. е. нарушение обмена незаменимых веществ;
• неправильный процесс кровоснабжения костной ткани;
• широкий спектр патологий инфекционной природы;
• недостаточное поступление и содержание кальция в человеческом организме;
• дефицит магния, витаминов и иных полезных веществ;
• профессиональное занятие спортом - в таких случаях наблюдаются не только частые микротравмы, но также такое состояние, при котором конечности и позвоночник находятся в неестественном положении;
• нерациональное питание;
• присутствие у человека какой-либо стадии .

Также стоит отметить, что на формирование дегенеративно-дистрофического процесса в костях оказывает влияние генетическая предрасположенность, при этом достаточно, чтобы один из родителей ребёнка перенёс подобный недуг.

Отличительной особенность болезни является то, что основную группу риска составляют дети и подростки. Однако стоит отметить, что патологический процесс имеет доброкачественное течение.

Классификация

Остеохондропатии у детей и лиц юношеского возраста специалистами из области ортопедии разделяются на 4 группы, каждая из которых имеет свои разновидности и характерные особенности.

• остеохондропатию головки бедренной кости;
• остеохондропатию головки плюсневой кости;
• остеохондропатию ключицы, а именно в её конце, расположенном в грудном отделе позвоночника;
• остеохондропатию фаланг пальцев верхних конечностей.

Вторая группа болезни включает в себя те формы, которые поражают короткие трубчатые кости. Таким образом, патология делится на:

• остеохондропатию ладьевидной кости стопы;
• остеохондропатию полулунной кости кисти;
• остеохондропатию ладьевидной кости запястья;
• остеохондропатию тела позвонка.

• остеохондропатия бугристости большеберцовой кости;
• остеохондропатия бугра пятки;
• остеохондропатия апофизарных колец позвоночника.

4 группа болезни состоит из повреждения поверхностных или клиновидных суставов - представляет собой частичную остеохондропатию, поскольку в патологический процесс вовлекаются:

• локтевой сустав;
• коленный сустав;
• голеностоп.

Классификация остеохондропатии по степени тяжести протекания:

• начальная или некроз костной ткани - длительность составляет несколько месяцев, а главным симптомом считаются болевые ощущения в области поражённого сегмента. Примечательно то, что во время прохождения пациентом инструментальных диагностических процедур какие-либо изменения могут отсутствовать;
• среднетяжелая или «компрессионный перелом» - может продолжаться от 2 месяцев до полугода. В таких ситуациях наблюдается «проседание» костей, отчего они вклиниваются друг в друга;
• фаза фрагментации - длится от полугода до 3 лет. На таком этапе прогрессирования отмечается рассасывание тех участков кости, которые подверглись дегенерации и некрозу, а также происходит замещение нормальной ткани грануляционными клетками. Подобные факторы приводят к уменьшению высоты кости;
• восстановление - время протекания варьируется от нескольких месяцев до полутора года. На данном этапе осуществляется нормализация формы и структуры кости.

В общей сложности весь цикл остеохондропатии составляет 2-4 года.

Симптоматика

Поскольку существует несколько разновидностей такого заболевания, то вполне естественно, что каждая из них будет обладать собственными особенностями.

Например, остеохондропатическое повреждение тазобедренного сустава, что также носит название болезнь Легга-Кальве-Пертеса, имеет такие характеристики:

• поражение головки тазобедренной кости;
• возрастная категория пациентов от 4 до 9 лет - у мальчиков диагностируется в несколько раз чаще, нежели у девочек;
• первый симптом - незначительная хромота;
• возникновение сильных болевых ощущений в области повреждения;
• распространение болезненности в зону колена;
• ограничение движений в суставе;
• атрофия мышц, располагающихся в бедре и голени;
• укорочение больной ноги примерно на 2 сантиметра.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости наиболее часто диагностируется у лиц мужского пола в возрасте 12-15 лет. Второе название патологии - болезнь Осгуда-Шлаттера. Симптоматика включает в себя:

• припухлость и отёчность больного участка;
• боли, которые склонны к повышению интенсивности выраженности во время ходьбы по лестнице, а также в процессе длительного стояния на коленях;
• незначительное нарушение функционирования сустава.

При остеохондропатии плюсневой кости, наиболее часто поражающей девочек возрастом от 1 года до 15 лет происходит постепенное развитие патологического процесса. Болезнь Келлера 2 представлена такими признаками:

• периодическими болями в месте поражения;
• хромотой;
• незначительной отёчностью и покраснением кожного покрова в районе тыла стопы;
• укорочением 2 и 3 пальца больной конечности;
• резким ограничением двигательной функции.

Остеохондропатия стопы, а именно ладьевидной её кости, что также называется болезнь Келлера 1 формы, в подавляющем большинстве ситуаций поражает мальчиков в возрастной категории от 3 до 7 лет. Основными симптомами принято считать беспричинные боли в стопе и хромоту. В редких случаях наблюдается гиперемия и отёчность.

Локализация патологии в бугре пятки или болезнь Шинца считается одной из самых редких разновидностей недуга, диагностирующейся у детей от 7 до 14 лет. Обладает скудной клинической картиной, поскольку выражается лишь в болях и припухлости больного сегмента.

В отличие от предыдущей формы болезнь Шейермана-Мау или остеохондропатия позвонков представляет собой наиболее распространённый тип заболевания, зачастую встречающийся у мальчиков. Главными проявлениями принято считать:

• среднегрудного и нижнегрудного отдела позвоночного стола - при этом спина округляется;
• слабовыраженные боли - иногда такой симптом вовсе отсутствует;
• межпозвоночная .

Остеохондропатия позвоночника, известная также, как болезнь Кальве развивается у детей 4-7 лет. Симптоматическую картину составляют беспричинная боль и быстрая утомляемость спины.

Что касается частичных остеохондропатий, то они больше свойственны людям от 10 до 25 лет, причём у мужчин чаще диагностируются, нежели у представительниц женского пола. Примерно в 85% ситуаций встречается остеохондропатия колена. Основным клиническим проявлением выступает деформация поражённого сегмента.

Диагностика

Поставить правильный диагноз может только врач-ортопед на основании информации, полученной после прохождения пациентом инструментальных обследований. Однако не последнее место в процессе диагностирования занимают такие манипуляции, выполняемые непосредственно клиницистом:

• изучение истории болезни - для установления факта присутствия эндокринологических патологий или инфекционных недугов;
• анализ жизненного анамнеза - позволит выяснить наиболее характерный для того или иного человека физиологический предрасполагающий фактор;
• детальный осмотр и пальпация поражённой области - сюда также стоит отнести оценивание походки и двигательных функций;
• тщательный опрос больного или его родителей - для выяснения первого времени появления клинических признаков и степени их выраженности. Совокупность таких факторов укажет на этап протекания остеохондропатии ладьевидной кости или любой иной локализации.

Инструментальные диагностические процедуры основываются на выполнении:

• рентгенографии поражённого сегмента;
• УЗИ костей;
• магнитно-резонансной томографии и КТ костей.

Лабораторные исследования носят вспомогательный характер и предполагают осуществление:

• биохимии крови;
• гормональных тестов;
• общеклинического анализа крови.

Лечение

Наиболее часто избавиться от поражения голеностопного, коленного, тазобедренного или любого иного сустава удаётся при помощи консервативных терапевтических методик. Из этого следует, что основу лечения составляют:

• наложение скелетного вытяжения - зачастую показано при остеохондропатии головки бедренной кости;
• физиотерапевтические процедуры, а именно кальциевый и фосфорный электрофорез, а также парафиновые аппликации и прогревание;
• витаминотерапия;
• выполнение комплекса лечебной физкультуры, который подбирается индивидуально для каждого пациента с подобным диагнозом;
• ношения специального гипсового сапога - применимо при повреждении плюсневой кости и ладьевидной кости стопы. После этого необходимо ношение обуви с супинатором;
• лечебный массаж.

Что касается хирургического вмешательства, то оно показано только в случаях образования «суставной мыши» - это происходит в тех ситуациях, когда повреждённая область отделяется от суставной поверхности. Рекомендацией к операции также выступают частые блокады сустава при остеохондропатии надколенника или другой области.

Профилактика и прогноз

Поскольку точные причины формирования подобного недуга неизвестны, то и специально предназначенных профилактических мероприятий также не существует. Тем не менее для снижения вероятности возникновения болезни людям стоит придерживаться следующих несложных правил:

• избегать частого травмирования костей;
• вести в меру активный образ жизни;
• контролировать массу тела и удерживать её в пределах индивидуальной нормы;
• избегать чрезмерных физических нагрузок;
• заниматься ранним выявлением и полноценным лечением патологий, которые, возможно, могут привести к дегенерации и некрозу тканей;
• несколько раз в год проходить полный профилактический осмотр, в особенности это нужно лицам с отягощённой наследственностью.

Прогноз болезни зачастую благоприятный - длительное лечение позволяет добиться полного выздоровления, а также восстановления структуры и формы кости. Однако не исключается вероятность возникновения последствий, среди которых -

Провоцируют остеохондропатию чрезмерные нагрузки и частые травмы (занятия профессиональным спортом и пр.). Современные исследования также подтверждают генетический фактор в наследовании недуга. Сама остеохондропатия не имеет специфических симптомов, а ее проявления можно обнаружить лишь при развернутых стадиях некротического процесса. При этом недуг хорошо поддается консервативному лечению, в ходе которого пациенту назначается покой, физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика.

Что такое остеохондропатия?

Остеохондропатия – это комплексный термин, который включает целую группу заболеваний, приводящих к нарушению питания костей и их последующему некрозу (омертвлению).

Статистических данных о встречаемости остеохондропатии мало. Однако многие исследователи отмечают, что недугу подвержены дети (в особенности мальчики) от 10-ти до 18-ти лет, что связано с врожденными нарушениями кровообращения в костной ткани.

Сегодня остеохондропатия относится к прогностически благоприятным. Однако диагностировать некротические нарушения на ранних этапах практически невозможно. Поэтому к лечению недуга приступают на поздних стадиях, когда наблюдается значительное ослабление костного скелета. Последнее чревато частыми переломами, вызывать которые могут перенапряжение мышц, масса собственного тела, судороги, рвота и даже кашель.

Причины недуга

Этиология остеохондропатии остается «белым пятном» в медицинской науке. Считается, что развитию болезни способствуют частая травматизация костной системы и чрезмерная физическая активность.

Среди факторов риска остеохондропатии выделяют:

• генетическую предрасположенность (так, встречаемость остеохондропатии у детей больных родителей в несколько раз выше, чем в здоровых семьях);
• врожденные нарушения кровоснабжения костной ткани;
• расстройства обмена веществ (метаболический синдром Х с нарушениями углеводного, жирового и пуринового обменов);
• нерациональное питание с дефицитом витаминов и микроэлементов (кальция, фосфора, магния и пр.);
• длительные расстройства приема пищи (анорексия, булимия);
• алиментарное (пищевое) или гормональное ожирение;
• бактериальные и вирусные инфекции;
• профессиональная спортивная деятельность, связанная с постоянной травматизацией и нахождением в неанатомических позах (гимнастика, фигурное катание, цирковая акробатика, фехтование и пр.).

Как развивается болезнь?

Течение остеохондропатии хроническое и стадийное. Первым этапом является начальное негнойное омертвление кости (длится до полугода), вызванное указанными выше этиологическими факторами. Пациенты жалуются на постоянные болевые ощущения в зоне некроза, усиливающиеся при ощупывании; появляются нарушения подвижности конечностей. При этом на рентгеновском снимке нарушений в костной ткани не наблюдается.

Главный ревматолог: "Если начали болеть суставы рук и ног, срочно исключите из рациона...

Вторая стадия манифестирует импрессионным переломом вследствие «вдавления» под массой собственного тела или во время мышечного напряжения. Длится этап от нескольких недель до года. Наблюдается «проседание» костей и их вклинение друг в друга. Появляются изменения на рентгенограмме: смазывается костная структура, пораженные зоны затемнены, а суставные щели расширены.

О начале третьего этапа развития патологии (длится около трех лет) свидетельствует уменьшение плотности костей: отмечается фрагментация костной ткани, рассасывание некротических зон и замещение их новой (грануляционной) тканью. При рентгеновском исследование кость напоминает шахматную доску с бессистемным чередованием затемнений и просветлений.

Четвертая стадия является восстановительной и длится до полутора лет. Обычно наблюдается возобновление привычной формы кости с развитием остаточных деформаций (искривлений). К норме возвращается и структура костной ткани, что можно наблюдать на очередной рентгенограмме.

Как правило, общая длительность стадий не превышает 4-х лет. При этом течение недуга доброкачественное, однако при отсутствии лечения возможно появления не только остаточных искривлений костей, но и осложнений процесса в виде переломов и .

Виды патологии

Современная классификация выделяет четыре категории остеохондропатий детского и пубертатного (подросткового) возрастов:

1. Некротические процессы в эпифизарных частях – расширенных концевых отделах трубчатых костей. К этой группе относятся патологии головок бедра и плюсневых костей, грудной части ключицы, фаланг пальцев.
2. Дистрофические нарушения трубчатых костей: ладьевидной стоп, полулунной и ладьевидной запястий, тел позвонков.
3. Дегенеративные процессы в костных выростах – апофизах: буграх большеберцовой и пяточной костей, а также в апофизарных кольцах позвонков.
4. Неполная остеохондропатия с повреждением суставных структур локтевых, коленных и голеностопных сочленений.

Симптоматика

Каждая из отмеченных остеохондропатий имеет свои характерные особенности локализации, проявления и течения.

Болезнь Пертеса

Дистрофические нарушения происходят в головке бедра с частичным вовлечением в патологический процесс тазобедренного сустава. Манифестирует болезнь обычно в 5-7-ми летнем возрасте, обычно у мальчиков. Среди провоцирующих факторов выделяют травмы и дисплазии (нарушения развития) бедренных суставов.

Как правило, пациенты жалуются на появление хромоты и последующее присоединение болезненности в зоне бедренного сустава и колена. Со временем подвижность сочленений уменьшается: ограничивается отведение бедра и его вращение. Нередко появляется атрофия (истощение) мышц ягодиц, бедра и голени.

В некоторых случаях возможно осложнение недуга подвывихами бедра, что сопровождается укорочением конечности и затруднением опоры на нее.

Болезнь Шляттера

Патология возникает в возрасте 11-17 лет (чаще у парней) и поражает бугристость большой берцовой кости. Недугу подвержены спортсмены, особенно фехтовальщики, что связано с предельной нагрузкой на коленные сочленения.

Проявляется остеохондропатия болезненностью в верхней трети голени при стоянии на коленях, приседании и подъеме вверх по лестнице. Нередко наблюдается припухлость в области поражения. При этом амплитуда движений в колене не страдает.

Болезнь Келлера

Данная патология имеет два вида:

• Поражение ладьевидной кости стопы. Относительно редкий недуг, который наблюдается в основном у мальчиков 5-8-ми лет. На передневнутренней поверхности стопы появляется болезненность, усиливающаяся при ощупывании и ходьбе. Пораженная зона нередко опухает, из-за чего меняется походка ребенка, который старается наступать не на всю стопу, а на ее наружный край.
• Некроз 2-ой и 3-ей плюсневых костей. Проблема чаще возникает у девочек пубертатного возраста. Появляется боль у основания второго и третьего пальцев стопы. Болевые ощущения усиливаются при пальпации, подъеме на носки, беге и ходьбе. Пораженная область нередко отечная, иногда наблюдается укорочение второго и третьего пальцев нижней конечности.

Болезнь Шинца

Омертвление наблюдается на уровне апофиза (бугра) пяточной кости. Развитие болезни отмечается в основном у подростков, однако нередки случаи возникновения остеохондропатии пятки у детей раннего школьного возраста. Обычно пациенты жалуются на болезненность в области пяточной кости после бега или прыжков. Нередко возникает отечность без воспалительных признаков (покраснения и потепления кожи).

Характерным проявлением является изменение походки с опорой на пальцы с целью уменьшения давления на пятки. Отличительной особенностью недуга является исчезновение любого дискомфорта и болей в ночное время.

Бубновский: Устал повторять! Если ноют колени и тазобедренный сустав, срочно уберите из пищи...

Сколько раз повторять! Если начали болеть колени, локти, плечи или бедра, в организме острая нехватка...

Болезнь Кальве

Патология характеризуется некротическим поражением тел позвонков – платиспондилией. Недуг манифестирует подъемом температуры до субфебрильных цифр; появляются болевые ощущения в позвоночнике, которые носят приступообразный характер. При этом болезненность склонна к распространению на нижние конечности в положении стоя и исчезновению во время ночного сна.

При осмотре позвоночника отмечается некоторое «втягивание» остистых отростков некротизированных позвонков. Ощупывание данной зоны приводит к усилению болезненности, а также обнаружению защитного напряжения мышц. Подвижность позвоночника в пораженном отделе нередко ограничена.

Болезнь Шейермана-Мау

Появляется недуг в период полового созревания у юношей. Обычно течение остеохондропатии апофизов позвонков бессимптомное. Тогда как причиной обращения к врачу становится искривление осанки – кифоз (сутулость). К периоду деформации позвоночного столба появляется дискомфорт в его грудном отделе, который усиливается при долгом нахождении в положении сидя.

Вместе с прогрессированием недуга появляются прострельные боли между лопаток, видимый горб, а также нарушения чувствительности (ощущения «мурашек» на коже или анестезия) и расстройства двигательной сферы (слабость мышц или парезы).

Болезнь Кенига

Недуг относится к частичной остеохондропатии с поражением костных структур суставов. В ходе некротического процесса отделяется клиновидный участок суставной поверхности кости, превращаясь в так называемую «внутрисуставную мышь», которая свободно перемещается по полости сочленения. Болезнь с одинаковой частотой наблюдается у детей и взрослых. Обычно поражение охватывает колено, реже плечо и голеностоп.

При ущемлении отломка в суставе возникает резкий болевой синдром, избавиться от которого можно при осторожных сгибаниях-разгибаниях конечности. Наличие «внутрисуставной мыши» приводит к постоянной травматизации костных структур суставов с последующим развитием воспаления и деформации сочленений.

Диагностика остеохондропатии

Диагноз остеохондропатии на ранних стадиях установить практически невозможно. В некоторых случаях недостаточно и явных клинических проявлений недуга, из-за чего требуются дополнительные методы диагностики:

• лабораторные (клинический анализ крови, биохимические и гормональные исследования);
• инструментальные (рентгенография, ультразвуковая диагностика и магнитно-резонансная томография).

Как лечится остеохондропатия?

Лечение остеохондропатии состоит в консервативном подходе: охранительном режиме с обеспечением покоя пораженной части тела и терапии основного заболевания (обменного или гормонального нарушения, инфекции или дефицита микроэлементов). Выписывать препараты может только лечащий врач.

1. Болезнь Пертеса . Лечение некроза головки бедра проводится в условиях стационара с длительным соблюдением иммобилизационного режима. В некоторых клинических случаях специалисты прибегают к скелетному вытяжению. Пациенту назначаются физиотерапевтические процедуры, гимнастика и санаторно-курортное лечение. При значительном разрушении головки бедра проводятся реконструктивные операции.
2. Болезнь Шляттера . При дистрофическом поражении бугристости большой берцовой кости пациенту на 1,5-2 месяца накладывают гипсовую шину с целью обездвижить колено. Также назначаются физиотерапевтические курсы (парафин, электрофорез и пр.).
3. Болезнь Келлера . Больным рекомендуется ограничить нагрузки на стопу (исключить бег, прыжки, долгую ходьбу). При значительной болезненности накладывается сапог из гипса. В период восстановления показана физиотерапия и подбор ортопедической обуви.
4. Болезнь Шинца . На момент обострения пациент должен исключить осевую нагрузку на пятку (использовать трость или костыль). В качестве физиопроцедур применяется электрофорез с кальцием и тепловое воздействие.
5. Болезнь Кальве . Терапия некроза тел позвонков проводится в стационаре. Больные должны следовать постельному режиму, выполнять физиопроцедуры и оздоровительную гимнастику. Полное восстановление позвонков обычно занимает около 3-х лет.
6. Болезнь Шейермана-Мау . Поражение апофизов позвонков приводит к стойкому искривлению позвоночного столба (появлению горба). Для восстановления осанки необходим строгий постельный режим. При упорных болевых ощущениях может накладываться задняя гипсовая кроватка. Пациентам также показан массаж мышц спины и брюшного пресса. Восстановительный период основан на лечебной физкультуре.
7. Болезнь Кенига . При поражении суставных структур (до образования костного отломка) достаточно придания пораженному суставу покоя, проведения физиотерапии. При стойком болевом синдроме возможно применение блокад с анестетиками (Лидокаином, Новокаином). Если образовалась «внутрисуставная мышь», требуется артроскопия с удалением костного отломка из полости сустава.

Профилактика

Чтобы профилактировать развитие остеохондропатии необходимо:

• тщательно наблюдать за детьми с генетической предрасположенностью к появлению недуга (рожденные в семьях больных остеохондропатией);
• диагностировать наследственные нарушения кровоснабжения костной ткани и расстройства обмена веществ (метаболический синдром Х с неадекватным углеводным, жировым и пуриновым обменами);
• исправлять нерациональное питание с дефицитом витаминов и микроэлементов (кальция, фосфора, магния и пр.);
• лечить в условиях стационара длительные расстройства приема пищи (анорексию, булимию);
• контролировать и ликвидировать алиментарное (пищевое) или гормональное ожирение;
• проводить специфическую диагностику и лечение бактериальных и вирусных инфекций;
• по возможности исключать профессиональную спортивную деятельность, связанную с постоянными травмами и нахождением в неанатомических позах (гимнастика, фигурное катание, цирковая акробатика и пр.).

Помните! Учитывая преимущественно раннее развитие остеохондропатии (в школьном и подростковом возрасте), ответственность за профилактику недуга ложится на родителей ребенка.

Стоит отметить, что заболевание прогностически благоприятное. Однако запущенный асептический некроз может приводить к деформирующим артрозам и переломам. Последние при массивной дистрофии костей вызываются рвотой, мышечным спазмом и даже кашлем. Но подобные осложнения являются редкостью, тогда как смертельных случаев остеохондропатии на сегодняшний день не зафиксировано.

Идёт бесплатная раздача препарата для лечения суставов. До 5 штук в одни...

Болезнь Пертеса (или остеохондропатия головки бедра) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 14 лет и представляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.
Термин «асептический некроз» в данном случае означает омертвение костной ткани эпифиза (то есть верхней полусферы) головки бедра неинфекционной природы (рис. 1).

Рис. 1. Анатомическое строение тазобедренного сустава (Р.Д. Синельников. "Атлас нормальной анатомии человека". 1967):

1. Эпифиз головки бедра.

2. Шейка бедра.

3. Вертлужная впадина.

4. Большой вертел.

5. Малый вертел.

6. Суставная капсула.

Заболеванию в большей степени подвержены мальчики 5-12 лет, однако у девочек оно протекает более тяжело. Патологический процесс имеет несколько стадий и может продолжаться в течение многих месяцев, примерно в 5% случаев поражаются оба тазобедренных сустава.
Взгляды разных исследователей на этиологию и патогенез (то есть происхождение и развитие) болезни Пертеса до настоящего времени расходятся. Наиболее распространенная патогенетическая теория заболевания в «компактном» и упрощенном виде представлена в нижеследующем.
Обязательным условием развития болезни Пертеса является наличие у ребенка определенных предрасполагающих (врожденных) и производящих (приобретенных) факторов. Предрасполагающим фактором болезни Пертеса (или фоном для её появления) служит так называемая миелодисплазия поясничного отдела спинного мозга, отвечающего за иннервацию тазобедренных суставов.
Термин «миелодисплазия» означает нарушение развития (в данном случае - недоразвитие) спинного мозга. Недоразвитие спинного мозга носит врожденный - наследственно обусловленный характер, оно встречается у значительной части детей и различается по степени тяжести. Миелодисплазия легкой степени может оставаться незамеченной на протяжении всей жизни, в то время как более существенные нарушения развития спинного мозга проявляются в виде целого ряда ортопедических заболеваний, к которым относится и болезнь Пертеса.
Анатомическое строение области тазобедренных суставов у детей с миелодисплазией отличается в частности тем, что количество и калибр сосудов и нервов, осуществляющих иннервацию и кровоснабжение суставов, меньше, чем у здорового ребенка (рис. 2).

Рис. 2. Кровоснабжение головки и шейки бедра (G.H. Thompson, R.B. Salter. "Legg-Calve-Perthes Disease". 1986):

1. Наружная и внутренняя артерии, огибающие бедренную кость.

2. Восходящие ветви огибающих артерий, входящие в шейку и головку бедра.

3. Хрящевая зона роста головки бедра.

Предельно упрощенно данную ситуацию можно представить следующим образом - вместо 10-12 относительно крупных артерий и вен, входящих и выходящих из головки бедра, у больного имеются 2-4 мелкие (врожденно недоразвитые) артерии и вены, поэтому кровоток в тканях сустава хронически понижен, и они испытывают дефицит питания. Наличие миелодисплазии также отрицательно влияет и на тонус сосудистой стенки.
Между тем, болезнь Пертеса развивается только в том случае, когда кровоснабжение головки бедра полностью прекращается, что происходит под действием так называемых производящих факторов. Производящими факторами болезни Пертеса чаще всего являются воспаление тазобедренного сустава или незначительная по силе травма, ведущие к компрессии (пережатию) вышеописанных малочисленных и недоразвитых сосудов извне. Воспаление тазобедренного сустава (в данном случае - транзиторный синовит) возникает под влиянием инфекции, попадающей в сустав, например, из носоглотки при простудных заболеваниях. Именно поэтому последние нередко предшествуют началу болезни Пертеса, что отмечают сами родители. Незначительная по силе травма, например, в результате прыжка со стула, или просто неловкое движение может остаться незамеченной как родителями, так и детьми. В результате происходит полное блокирование кровотока (или инфаркт) головки бедра, приводящий к её частичному или полному омертвению, то есть образованию очага некроза (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма тазобедренного сустава ребенка с болезнью Пертеса (Perthes):

1. Очаг некроза в головке правой бедренной кости.

Клинические проявления заболевания на данном этапе очень скудны или вообще отсутствуют. Чаще всего дети периодически жалуются на незначительные по выраженности болевые ощущения в области бедра, коленного или тазобедренного сустава. Родители могут заметить некоторые нарушения походки в виде «припадания» на одну ногу или «приволакивания» ноги. Сильные боли отмечаются гораздо реже, грубой хромоты, как правило, не бывает - поэтому обращение к врачу в первой стадии заболевания (стадия остеонекроза) является довольно большой редкостью.
В дальнейшем омертвевшая костная ткань верхней полусферы головки бедра теряет свою нормальную механическую прочность, вследствие чего, под влиянием обычной повседневной нагрузки - ходьба, прыжки и т.п. или даже при отсутствии таковой, постепенно развивается деформация головки бедра, которая является главной и наиболее сложной проблемой в лечении ребенка (рис. 4).

Рис. 4. Седловидная деформация головки бедра у ребенка с болезнью Пертеса (Perthes):

А. Схема тазобедренного сустава.

Б. Артропневнограмма тазобедренного сустава.

На момент завершения болезни Пертеса деформация головки бедра может иметь разную степень выраженности - от незначительной и едва заметной на рентгенограмме до грубой «грибовидной» или «седловидной». Степень деформации головки бедра определяется размерами и локализацией (расположением) очага некроза в эпифизе и, в свою очередь, напрямую определяет исход заболевания - благоприятный или неблагоприятный. Неблагоприятным исходом заболевания считается появление клинических признаков так называемого деформирующего коксартроза (неуклонно прогрессирующие дегенеративные изменения сустава) в виде выраженного болевого синдрома и нарушения походки в том возрасте, когда необходимо устраивать личную жизнь и получать образование. Под благоприятным исходом подразумевается ситуация, когда сустав функционирует многие годы до пожилого возраста, не давая о себе знать.
Однако, по данным современных исследований, первая стадия заболевания является обратимой, это означает, что при благоприятном стечении обстоятельств (небольшой объем очага некроза и быстрое восстановление кровотока в эпифизе) заболевание может завершиться до начала развития деформации головки бедра, не переходя во вторую стадию. Появление рентгенологических признаков начавшейся деформации головки бедра свидетельствует о переходе болезни в стадию импрессионного перелома и начале необратимого и продолжительного многостадийного патологического процесса.
За время течения заболевания строение головки бедра претерпевает значительные изменения - после уплощения во второй стадии, она подвергается фрагментации (третья стадия), то есть имеющийся очаг некроза «распадается» на несколько отдельных частей в результате врастания в него соединительной ткани, содержащей сосуды и нервы (рис. 5).

Рис. 5. Картина болезни Пертеса в стадии фрагментации (G.H. Thompson, R.B. Salter. "Legg-Calve-Perthes Disease". 1986):

1. Фрагменты эпифиза головки бедра.

Постепенно над процессами «разрушения» начинают преобладать процессы репарации (заживления), которые заключаются в новообразовании костной ткани в очаге некроза - на смену стадии фрагментации приходит стадия восстановления. Новообразованная костная ткань в результате продолжающейся перестройки со временем приобретает балочное строение и архитектонику, приближающиеся к нормальным (стадия исхода), однако, механическая прочность кости остается сниженной.
Помимо новообразования костной ткани в очаге некроза, стадия восстановления характеризуется возобновлением роста головки бедра. При большом объеме очага некроза и отсутствии адекватного лечения рост головки бедра является причиной прогрессирования деформации. Головка бедра, будучи до начала заболевания сферичной (выпуклой), становится плоской или вогнутой, её передне-наружный квадрант может значительно выстоять из суставной впадины, поэтому не редко имеет место подвывих в тазобедренном суставе (рис. 6).

Рис. 6. Схема формирования деформации и подвывиха головки бедра в результате продолжающегося роста при отсутствии лечения (K.-P. Schulitz, H.-O. Dustmann. "Morbus Perthes". 1998).

Возникает несоответствие формы суставных поверхностей вертлужной впадины, сохраняющей сферичность, и головки бедра, что играет решающую роль в судьбе пораженного сустава.
Головка бедра ребенка содержит хрящевую зону роста - это та часть бедренной кости, за счет которой последняя растет в длину (рис 2). При обширных очагах некроза в эпифизе зона роста вовлекается в патологический процесс, полностью или частично разрушаясь. В результате с годами формируется деформация всего верхнего конца бедренной кости, характеризующаяся укорочением шейки бедра и высоким стоянием большого вертела, и укорочение нижней конечности, которые являются причинами нарушения походки (рис. 7).

Рис. 7. Типичная деформация проксимального конца бедренной кости при болезни Пертеса.

К счастью, у большинства детей с болезнью Пертеса (не менее, чем две трети случаев заболевания) очаг некроза в головке бедра имеет небольшие размеры и не включает в себя наружный отдел эпифиза и его ростковую зону, поэтому развитие выраженной деформации головки бедра и значительного несоответствия формы суставных поверхностей исключается. При этом деформация верхнего конца бедренной кости в целом и укорочение конечности также выражены незначительно.
Появление болей в бедре, коленном или тазобедренном суставе, а также нарушение походки являются поводом для обращения к врачу-ортопеду, который после выяснения анамнеза (истории появления и развития) заболевания и клинического осмотра ребенка назначает рентгенограммы тазобедренных суставов в прямой проекции и проекции Лауэнштейна (рис. 8).

Рис. 8. Необходимый минимум рентгенологического исследования при подозрении болезни Пертеса:

А. Рентгенограмма тазобедренного сустава в передне-задней проекции.

Б. Рентгенограмма тазобедренного сустава в проекции Лауэнштейна.

Это необходимый минимум обследования, который позволяет с высокой точностью подтвердить наличие болезни Пертеса даже в первой стадии или исключить данное заболевание. В подобных случаях может быть также рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования тазобедренных суставов, однако последние проводятся только в качестве дополнительных методов исследования, поскольку не являются определяющими в постановке диагноза болезни Пертеса.
Существуют некоторые патологические состояния, которые по своим клиническим проявлениям напоминают начало болезни Пертеса, но являются гораздо более благоприятными в плане прогноза и менее обременительными в плане лечения. К таким заболеваниям относятся в частности нейродиспластическая коксопатия и инфекционно-аллергический артрит тазобедренного сустава. При лечении по поводу данных болезней не требуется хирургического вмешательства, длительного исключения опоры на ноги и ходьбы, а также использования ортопедических приспособлений.
В основе нейродиспластической коксопатии, как и в случае с болезнью Пертеса, лежит дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга, обусловливающая снижение притока артериальной и оттока венозной крови в области тазобедренного сустава и нарушение его иннервации. На рентгенограммах имеются признаки дистрофии (нарушения питания) костной ткани тазового и, преимущественно, бедренного компонентов. Принципиальным отличием от болезни Пертеса является отсутствие полного блокирования кровотока (инфаркта) и, следовательно, формирования очага некроза в головке бедра.
Инфекционно-аллергический артрит (или транзиторный синовит) - воспаление внутренней (синовиальной) оболочки тазобедренного сустава, связанное с появлением и кратковременным пребыванием в суставе инфекционного агента, принесенного из других органов (очагов инфекции) с током крови, и характеризующееся нарушением кровотока той или иной степени, но также без полного блокирования и формирования очага некроза.
При постановке диагноза болезни Пертеса врач обязательно полностью исключает опору на «больную» ногу - в зависимости от возраста ребенка и его развития назначается строгий постельный режим или полупостельный режим с возможностью ограниченной ходьбы на костылях. Такие же меры предпринимаются при подозрении на болезнь Пертеса на время обследования до постановки окончательного диагноза. Необходимо поддерживать определенное положение в постели - на спине и на животе с умеренным разведением ног, положение на боку (как на «больном», так и на «здоровом») не желательно. Ребенку разрешается присаживаться в постели с опорой под спину и ограниченно сидеть. При наличии воспалительных явлений в суставе, часто сопутствующих болезни Пертеса, и связанного с ними ограничения амплитуды движений бедра, в качестве первого этапа лечения больному обязательно назначается противовоспалительная терапия.
Основной задачей лечения детей с болезнью Пертеса является приближение анатомического строения пораженного тазобедренного сустава к нормальному (исходному), только в этом случае можно надеяться на то, что в течение последующих лет жизни у пациента не будет отмечаться выраженных нарушений походки и болевых ощущений. При этом наиболее важным считается восстановление формы головки бедра (круглая головка), которая должна соответствовать форме вертлужной впадины и профилактика формирования (или устранение) подвывиха в пораженном суставе.
В основе лечения детей с болезнью Пертеса традиционно лежат консервативные мероприятия - лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры, а также медикаментозная терапия, которые проводятся после обеспечения центрации головки бедра (то есть полного «погружения» её в вертлужную впадину) за счет использования одного из ортопедических приспособлений. К таким приспособлениям относятся функциональные шины (шина Мирзоевой или шина Виленского), гипсовые повязки (повязка-распорка Ланге или кокситная повязка) и различные виды вытяжения за бедро или голень (лейкопластырное, скелетное или манжеточное) и другие устройства (рис. 9).

Рис. 9. Ортопедические приспособления, используемые для лечения детей с болезнью Пертеса:

А. Гипсовая повязка-распорка по Ланге.

Б. Шина д.м.н. профессора И.И. Мирзоевой.

Все эти приспособления должны придавать «больной» ноге постоянное (на протяжении всего срока лечения) положение отведения и внутренней ротации или, по крайней мере, только отведения, которое и обеспечивает центрацию в пораженном суставе.
Постоянное поддержание положения центрации (или полного «погружения») головки бедра в вертлужной впадине является обязательным условием при лечении по поводу болезни Пертеса с большим очагом некроза, потому что в этом случае только при помощи центрации можно остановить прогрессирование деформации и развитие подвывиха головки бедра. Помимо этого, полное «погружение» головки бедра в суставную впадину обеспечивает оптимальные условия для исправления деформации, которая уже имелась на момент начала лечения. Использование консервативных методов лечения, не предусматривающих центрацию головки бедра, допустимо только в том случае, когда очаг некроза имеет небольшие размеры и включает в себя только передний или передний и центральный отделы эпифиза, а ребенок относится к младшей возрастной группе. При этом врач, назначая контрольные рентгенограммы, постоянно убеждается в том, что размеры очага некроза не увеличились.
Лечебная гимнастика проводится с целью стимуляции репаративного процесса (заживления) в головке бедра и увеличения амплитуды движений в пораженном суставе, она возможна только при использовании съемных центрирующих приспособлений, в то время как в условиях скелетного вытяжения или гипсовых повязок проведение упражнений в значительной степени ограничено. Тонизирующий массаж и электростимуляция мышц, окружающих тазобедренный сустав, позволяет поддерживать их функциональную активность и препятствовать прогрессированию гипотрофии (уменьшение мышечного объема), являющейся одним из неотъемлемых клинических проявлений болезни Пертеса и характерной для длительного постельного режима.
Важным компонентом комплексного консервативного лечения является использование медикаментозных препаратов и физиотерапевтических приборов ангиопротективного действия на фоне которых назначаются остеопротекторы и хондропротекторы. Подобные приборы и препараты (ангиопротекторы) обеспечивают улучшение притока артериальной и оттока венозной крови в области тазобедренного сустава, в то время как препараты остео- и хондропротективного действия стимулируют новообразование костной ткани в очаге некроза и положительно влияют на строение хрящевой ткани, образующей суставные поверхности. Данные препараты обычно назначаются в виде электрофореза на область пояснично-крестцового отдела позвоночника и пораженного сустава, а также в виде форм для приема внутрь (капсулы, таблетки, порошки) и внутримышечных инъекций. Выраженным остеопротективным действием обладают в частности микроэлементы - кальций, фосфор и сера, которые назначаются, как правило, в виде электрофореза по трех- или двухполюсной методике, в комбинации друг с другом или с аскорбиновой кислотой. Микроэлементы могут быть назначены также в виде теплых (минеральных) грязей или ванн, имеющихся чаще всего в условиях санатория. Среди физиотерапевтических приборов, способствующих нормализации кровотока в глубине тканей, большое распространение получил «Витафон», оказывающий виброакустическое воздействие на сосудистую стенку.
Перечисленные лечебные мероприятия назначаются курсами продолжительностью от двух до четырех недель с перерывами не менее одного месяца - обычно проводится четыре или пять курсов массажа и физиопроцедур в год. Исключением является лечебная гимнастика, которая выполняется ежедневно (обычно два раза в сутки) на протяжении всего срока лечения и при необходимости сочетается с укладками бедра. Кроме того, желательно включение в план лечения плавания в бассейне - не более двух раз в неделю, а в стадии восстановления - велотренажера. Тепловые процедуры (парафин, озокерит и горячие грязи), температура которых составляет более 40°С, считаются противопоказанными, так как способствуют затруднению оттока венозной крови и связанному с этим повышению внутрикостного давления, замедляющему течение репаративного процесса. Детям, получающим лечение по поводу болезни Пертеса, показано санаторно-курортное лечение. Курорты ортопедического профиля имеются во многих регионах России - в Новгородской области («Старая Русcа»), в Калининградской области («Пионерск»), в Рязанской области («Кирицы»), а также на Черноморском побережье (Геленджик, Анапа, Евпатория).
Продолжительность рассматриваемого консервативного лечения, проводящегося в условиях полного, а затем частичного исключения опоры на «больную» ногу, составляет в среднем два с половиной года - от одного до четырех лет. Она зависит главным образом от возраста ребенка на момент начала заболевания, стадии патологического процесса на момент начала лечения и объема очага некроза в головке бедра. Поэтому подобное лечение показано чаще всего детям младшей возрастной группы (до 6-ти лет) с небольшим очагом некроза. Сроки начала дозированной опорной нагрузки на больную ногу, а затем и ходьбы без подручных средств, определяются врачом-ортопедом на основании данных рентгенографии тазобедренных суставов, проводящейся не чаще, чем один раз в три или четыре месяца, или магнитно-резонансной томографии.
Помимо большой продолжительности и связанных с ней изоляцией ребенка от сверстников и отставания в физическом развитии, отрицательной стороной консервативного лечения является появление у многих детей избыточного веса, который в последующем становится причиной постоянной перегрузки пораженного сустава. В связи с этим лечение проводится на фоне специальной диеты и обязательно включает допустимую физическую нагрузку. Но основным недостатком консервативного лечения является, пожалуй, необходимость постоянного поддержания правильного положения в постели и использование вышеупомянутых центрирующих приспособлений, доставляющих значительные неудобства детям и их родителям. Между тем, использование ортопедических шин, различных видов вытяжения или гипсовых повязок во многих случаях относится к обязательным и абсолютно необходимым условиям проведения лечения.
Преимуществом консервативного лечения является отсутствие необходимости выполнения хирургического вмешательства, и связанных с ним мероприятий, к которым относятся общее обезболивание (наркоз), перевязки операционной раны и снятие швов, внутримышечные инъекции аналгетиков и антибиотиков, а в ряде случаев и переливание крови. Ожидание операции может стать серьёзным стрессом для ребенка, а ранний послеоперационный период связан с болевыми ощущениями.
Тем не менее, в некоторых, наиболее тяжелых, случаях болезни Пертеса вместо использования центрирующих ортопедических приспособлений предпочтительно выполнение реконструктивно-восстановительного хирургического вмешательства на тазобедренном суставе. Последнее обеспечивает полное «погружение» головки бедра в вертлужную впадину не за счет придания нижней конечности определенного положения, а за счет одномоментного изменения пространственного положения тазового или бедренного компонента сустава после пересечения соответствующей (тазовой или бедренной) кости. Поэтому в послеоперационном периоде ребенок избавлен от многомесячного ношения ортопедических шин или пребывания в условиях вытяжения. Важным положительным эффектом подобных операций является также стимуляция репаративного процесса в очаге некроза и, следовательно, сокращение сроков лечения пациента.
Хирургическое вмешательство включается в план лечения только в случаях болезни Пертеса у детей в возрасте не менее 6-ти лет с большим очагом некроза, являющимся причиной развития выраженной деформации, а, нередко, и подвывиха головки бедра. Рассматриваемые случаи характеризуются также длительными сроками течения заболевания - без операции ребенок может лечиться три года и даже до пяти лет. К сожалению, частота тяжелых случаев болезни Пертеса в последние годы значительно возросла.
Типичными реконструктивно-восстановительными хирургическими вмешательствами, применяющимися для лечения детей с болезнью Пертеса в мировой практике, являются корригирующая медиализирующая остеотомия бедра и ротационная транспозиция вертлужной впадины по Солтеру (Salter), отличающиеся относительно небольшой травматичностью и продолжительностью не более одного часа (рис. 10).

Рис. 10. Анатомическое строение тазобедренного сустава у ребенка с болезнью Пертеса (к.м.н. Д.Б. Барсуков, к.м.н. И.Ю. Поздникин "Хирургическое лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса):

А. До хирургического лечения.

Б. После выполнения корригигурующей (варизирующей) медиализирующей остетотомии бедра.

В. После выполнения ротационной транспозиции вертлужной впадины по Солтеру (Salter).

1. Металлоконструкции.

2. Линии остетомий (пересечения) тазовой и бедренной костей.

Вмешательства большего объема используются значительно реже. При выполнении данных операций фрагменты костей фиксируются в положении коррекции специальными металлоконструкциями, которые удаляются обычно спустя несколько месяцев. На операционном столе ребенку накладывается гипсовая повязка той или иной разновидности - в зависимости от характера проведенного вмешательства, срок пребывания в ней составляет четыре или пять недель.
Помимо сокращения сроков исключения опоры на «больную» ногу, которые составляют в среднем 12 месяцев (от 9 до 15 месяцев), серьезным преимуществом хирургического лечения является более полное восстановление высоты пораженной головки бедра и, следовательно, её формы в целом.
Большое влияние на прогноз заболевания, безусловно, оказывает качество проведенного хирургического вмешательства. Вероятность успешного завершения операции значительно возрастает, если больной оперируется хирургами, специализирующимися на патологии детского тазобедренного сустава и проводящими подобные операции часто. Скорее всего, таких специалистов можно встретить в специализированных отделениях патологии тазобедренного сустава научно-исследовательских институтов или в детских ортопедических отделениях областных, республиканских и краевых больниц.
Не меньшее влияние на прогноз заболевания оказывает добросовестность выполнения самим ребенком и его родителями рекомендаций по дальнейшему (послеоперационному) лечению данных врачом-ортопедом. Главными из них являются исключение избыточной физической нагрузки (прыжков, бега, поднятия тяжестей) и избыточного веса тела на протяжении всей последующей жизни. В связи с этим ребенку запрещаются занятия практически всеми видами спорта и занятия физкультурой в школе - в лучшем случае разрешается посещение спецгруппы без сдачи нормативов. Физическая активность подобных детей должна проявляться в виде некоторых допустимых видов нагрузки - регулярное плавание в бассейне, лечебная гимнастика для поддержания нормальной амплитуды движений в суставе, занятия на велотренажере и спортивный велосипед. В противном случае, развивающаяся гиподинамия практически всегда приводит к появлению избыточного веса, что становится серьезной дополнительной проблемой для пациента. Для поддержания нормального веса нередко требуется соблюдение специальной диеты, а иногда и медикаментозное лечение по согласованию с врачом-эндокринологом.
Трудно переоценить правильность трудоустройства людей, перенесших болезнь Пертеса - выбранная профессия не должна быть связана с тяжелой физической нагрузкой и даже постоянным (в течение всего рабочего дня) пребыванием на ногах. Важным является регулярность проведения поддерживающих курсов восстановительного лечения (физио- и медикаментозная терапия), в том числе в условиях санаториев.
Пренебрежение перечисленными рекомендациями, даже при наилучших ближайших результатах лечения, приводит к появлению клинических признаков деформирующего коксартроза в виде болевого синдрома и нарушения походки. Обычно при болезни Пертеса клинические симптомы коксартроза появляются относительно поздно в сравнении с другими, более тяжелыми, заболеваниями тазобедренного сустава или не появляются вообще. Однако в случаях, когда пациент забывает о том, что сустав надо беречь, они могут развиться и в молодом возрасте, тогда, в зависимости от выраженности болевого синдрома, принимается решение об эндопротезировании тазобедренного сустава (замена непригодного к функции собственного органа на искусственный). Операция эндопротезирования в молодом возрасте является крайне нежелательной - она должна проводиться как можно позже. К счастью, далеко не все люди получавшие лечение по поводу болезни Пертеса нуждаются в эндопротезировании. Тоже можно сказать и о хирургических вмешательствах, направленных на уравнивание длины нижних конечностей - большая разница в длине ног встречается не часто.
Таким образом, определяющими обстоятельствами в прогнозе болезни Пертеса являются возраст ребенка на момент начала патологического процесса, размеры и расположение очага некроза в головке бедра, ранняя диагностика заболевания и адекватность проводимых лечебных мероприятий. Поэтому появление у ребенка даже незначительных болей в ногах или нарушения походки - это повод для обращения к врачу-ортопеду. Правильный выбор места лечения и добросовестность выполнения врачебных рекомендаций обеспечивают благоприятный исход болезни Пертеса даже в наиболее тяжелых случаях заболевания.