– злокачественное поражение системы кроветворения, сопровождающееся неконтролируемым увеличением количества лимфобластов. Проявляется анемией, симптомами интоксикации, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, повышенной кровоточивостью и дыхательными расстройствами. Из-за снижения иммунитета при остром лимфобластном лейкозе часто развиваются инфекционные заболевания. Возможно поражение ЦНС. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.

Лечение и прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Основой терапии являются химиопрепараты. Выделяют два этапа лечения ОЛЛ: этап интенсивной терапии и этап поддерживающей терапии. Этап интенсивной терапии острого лимфобластного лейкоза включает в себя две фазы и длится около полугода. В первой фазе осуществляют внутривенную полихимиотерапию для достижения ремиссии. О состоянии ремиссии свидетельствуют нормализация кроветворения, наличие не более 5% бластов в костном мозге и отсутствие бластов в периферической крови. Во второй фазе проводят мероприятия для продления ремиссии, замедления или прекращения пролиферации клеток злокачественного клона. Введение препаратов также осуществляют внутривенно.

Продолжительность этапа поддерживающей терапии при остром лимфобластном лейкозе составляет около 2 лет. В этот период больного выписывают на амбулаторное лечение, назначают препараты для перорального приема, осуществляют регулярные обследования для контроля над состоянием костного мозга и периферической крови. План лечения острого лимфобластного лейкоза составляют индивидуально с учетом уровня риска у конкретного больного. Наряду с химиотерапией используют иммунохимиотерапию , радиотерапию и другие методики. При низкой эффективности лечения и высоком риске развития рецидивов осуществляют трансплантацию костного мозга . Средняя пятилетняя выживаемость при В-клеточном остром лимфобластном лейкозе в детском возрасте составляет 80-85%, во взрослом – 35-40%. При Т-лимфобластном лейкозе прогноз менее благоприятен.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - это группа клинически гетероген­ных клональных злокачественных новообразований из клеток - лимфоидных предшественников, которые обычно имеют определенные генетические и им- мунофенотипические характеристики. Вторичные аномалии клеточной диф-

ференцировки, пролиферации или того и другого приводят к увеличению продук­ции и накопления лимфобластов в костном мозге и инфильтрации лимфатичес­ких узлов и паренхиматозных органов. При отсутствии лечения ОЛЛ быстро ста­новится фатальным заболеванием. Более 80% всех лейкемий у детей имеют лимфоидное происхождение, из них 80% составляют опухоли из предшествен­ников В-лимфоцитов, 1% - состоят из зрелых В-клеток, около 15% происходя! из Т-лимфоцитов и менее 5% имеют неопределенное клеточное происхожде­ние.

Лейкемия была впервые выделена как отдельное заболевание еще в 1845г. Нейман обнаружил, что именно костный мозг отвечает за продукцию красных и белых клеток крови, а Эрлих открыл технологию цитологического окрашива­ния, что позволило начать исследования как нормальных, так и опухолевых кле­ток костного мозга. Первые клинические наблюдения до начала эры химиоте­рапии показали, что все пациенты с острым лейкозом погибают в течение пер­вых двух лет от постановки диагноза.

ОЛЛ является самым частым онкологическим заболеванием детского воз раста и составляет приблизительно 25% от всех злокачественных ново-

образований в педиатрии. Заболеваемость в развитых странах составляет при мерно 30 детей на миллион населения. Меньшая распространенность ОЛЛ отмечается в странах Африки и Средней Азии, чаще он встречается в Китае, Японии, США, Европе. Пик заболеваемости ОЛЛ у детей приходится на воз­раст 2,5-5 лет, чаще заболевают мальчики (соотношение 1,6:1 для В-линей-ного и 4:1 для Т-линейного ОЛЛ). К факторам, возможно способствующим вероятности развития ОЛЛ, можно отнести высокий социоэкономический статус, старший возраст матери к моменту беременности, гибель плода н анамнезе матери (возможные неблагоприятные факторы среды или генети ческая предрасположенность), пренатальную и постнатальную экспозицию к ионизирующей радиации, наличие онкологических заболеваний в семье или лейкемии у сиблинга, синдромы нестабильности хромосом (табл. 113). Однако, отсутствие жестких связей с генетическими факторами и влиянием окружающей среды привело к предположению о том, что развитие ОЛЛ про исходит в результате спонтанной мутации нормальных гемопоэтических кле­ток-предшественников, после чего факторы среды приводят к злокачествен ной пролиферации.

ДиагнозОЛЛ ставится на основании данных анамнеза, физикального обсле­дования, и лабораторных показателей (анализ периферической крови, оценка миелограммы).

Клинические признаки

К основным клиническим признакам ОЛЛ относятся слабость, лихорадка, недомогание, боли в костях и/или суставах, кровоточивость со слизистых по­лости рта, геморрагический синдром на коже, бледность. Лихорадка обычно связана с наличием бактериальной, вирусной, грибковой или протозойной (реже) инфекцией, особенно у детей с глубокой нейтропенией (менее 500 ней-трофилов в мкл). Слабость возникает в результате анемии и интоксикации.

Геморрагический синдром связан как с тромбоцитопенией, так и с внутрисо-судистым тромбозом (особенно при гиперлейкоцитозе) и приводит к появле­нию петехий, экхимозов, кровоизлияний, мелене, рвоте с кровью. Кровотече­ние из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обычно вызвано тромбоцитопени­ей, коагулопатией или токсическим воздействием химиотерапии на слизистую ЖКТ.

Лейкемическая инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, инфаркты кости и опухолевое увеличение объема костного мозга приводят к появлению болей. При этом на рентгенограммах обнаруживаются характерные изменения, особенно в трубчатых костях, возле крупных суставов. Боли могут возникать и позже, в результате остеопороза или асептического некроза. При диагностике или в процессе длительного лечения преднизолоном, метотрексатом могут воз­никать патологические переломы, особенно позвоночника. Боли и отеки суста-нов могут быть приняты за симптомы ревматоидного артрита или других забо­леваний.

Распространение бластов в лимфатические узлы и паренхиматозные органы приводит к лимфаденопатии, увеличению печени и селезенки, проявляющихся болями в животе, расширению средостения, с развитием синдрома сдавления, увеличению яичек у мальчиков.

Инициальное увеличение яичек отмеча­ется в 5-30% случаев первичного ОЛЛ, это безболезненные, плотные, одно- или двусторонние инфильтра­ты. Настоящая частота поражения яичников неизвестна, но по данным некоторых исследований она состав­ляет от 17 до 35%. Особенно часто)го бывает при гиперлейкоцитозе и Т-клеточном варианте ОЛЛ.

Известны случаи значительного увеличения почек в результате лейкемим^. кой инфильтрации, при этом клинические симптомы поражения почек мо1\м отсутствовать. В процессе терапии почки могут увеличиваться из-за повышг ния уровня мочевой кислоты и других продуктов метаболизма пуринов, кото рые закупоривают почечные канальцы.

Редким осложнением является инфильтрация миокарда и выпотной пери кардит при обструкции путей лимфооттока между эндокардом и эпикардом. Кардиомиопатия может развиваться позже в результате инфекционных ослож нений и применения кардиотоксичных антрациклиновых антибиотиков.

Нарушения со стороны дыхательной системы могут быть связаны с увели­ченными лимфоузлами средостения или тимусом (характерными для Т-клеточ ной лейкемии), лейкемической инфильтрацией легочной ткани или кровоизли­яниями в нее. Иногда сложно дифференцировать эти осложнения с инфекци онным процессом.

Наиболее частым признаком поражения глаз при ОЛЛ является кровоизлия ние в сетчатку, инфильтрация сосудов, отек соска зрительного нерва в резуль­тате нейролейкемии, тромбоцитопении, коагулопатии.

Проявлениями нейролейкемии могут быть симптомы поражения черепно-мозговых нервов, общемозговые, менингеальные симптомы.

Возможно наличие синюшных плотных безболезненных инфильтративных элементов (лейкемид) на коже. Любое повреждение кожных покровов являет­ся входными воротами инфекции, поэтому обычной находкой при диагностике могут быть паронихии, панариции, целлюлит или инфицированные укусы насе­комых и следы инъекций.

Обследование

1. Общий анализ крови: количество лейкоцитов может быть нормальным,
сниженным или повышенным. Часто, но не всегда обнаруживаются блас-
тные клетки, как правило, отмечается гипорегенераторная нормохромная
анемия и тромбоцитопения.

2.Миелограмма: костномозговая пункция должна проводиться минимум из
двух точек для забора достаточного количества диагностического мате­
риала (как правило, у детей это гребни задних и передних подвздошных
костей, у детей до 2 лет - пяточные кости или бугристости большеберцо-
вых костей), желательно под общей анестезией. Для диагностики необ­
ходимо сделать 8-10 мазков из каждой точки, а также набрать материал
для иммунофенотипирования, цитогенетического, молекулярно-генетичес-
кого исследования бластных клеток.

3. Спинномозговая пункция: обязательное диагностическое мероприятие, которое должно проводиться специалистом в условиях седации, и при наличии в периферической крови тромбоцитов неменееЗОтыс./мкл (при

необходимости - перед пункцией провести трансфузии тромбовзвеси). Для приготовления цитопрепарата необходимо не менее 2,0 мл ликвора. Желательно, а при наличии показаний (неврологическая симптоматика) обя­зательно, проведение компьютерной томографии головного мозга. 4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства (размеры инфильт­рированных паренхиматозных органов и увеличение лимфатических уз­лов брюшной полости), областей увеличенных лимфоузлов, яичек, орга­нов малого таза

5. Рентгенография грудной клетки (увеличение средостения, выпотной плев­
рит), рентгенография костей и суставов (при наличии показаний).

6. Биохимический анализ крови (увеличение лактат-дегидрогеназы (ЛДГ),
функция почек, печени).

7.ЭКГ,ЭхоКГ.

8. Осмотр окулиста, ЛОР-врача (глазное дно, придаточные пазухи носа).

Диагностика основана на оценке опухолевого субстрата - костного мозга,

При цитологическом исследовании миелограммы обнаруживается, как пра­вило, гиперклеточный костный мозг, с суженными ростками нормального кро­ветворения и инфильтрацией бластными клетками - от 25% до тотального за­мещения костного мозга опухолью.

Морфологическое сходство злокачественных лимфобластов и нормальных клеток-предшественников требует определения процентного соотношения лим­фобластов в мазках костного мозга, окрашенных по Романовскому-Гимза. Мор­фологическая классификация ОЛЛ согласно группе ФАБ (Франко-Америко-Бри-танская кооперативная Группа) на основании размеров, строения ядра, наличия включений и других признаков подразделяет бласты на группы 1_1,12 и 13. Более 90% случаев ОЛЛ у детей относится к варианту И, 5-15% к VI и менее 1% к 13. В настоящее время острый лейкоз со зрелым В-фенотипом (13) относится к группе неходжкинских лимфом, и в данном разделе не рассматривается.

Следующий обязательный этап диагностики - цитохимическое исследова­ние, которое определяет с помощью цитохимического окрашивания принад­лежность клеток к определенной линии дифференцировки. Обязательно ис­пользуют окрашивание на миелопероксидазу, отрицательную в клетках, при­надлежащих к лимфоидной линии дифференцировки. ШИК - реакция на гли­коген помогает дифференцировать лимфоидные бласты вследствие характер­ного гранулярного окрашивания цитоплазмы бластных клеток. Окраска на су-дан черный положительна в миелоидных клетках с типичным расположениег" гранул, а кислая фосфатаза может выявляться при Т-клеточной лейкемии.

Одним их основных исследований, определяющих клеточную принадлежносп бластной популяции и прогноз заболевания, является иммунофенотипирование. Специфические особенности наличия поверхностных и цитоплазматичес-ких антигенов Т- и В-лимфоцитов используются в качестве маркеров для иден­тификации и классификации происхождения и стадии дифференцировки лим-фопролиферативных заболеваний. Использование панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотноше­ния их экспрессии в бластной популяции, позволяет указать к какой (Т или В) линии относится лейкемический клон у данного больного. В таблицах 114 и 115 приводятся основные кластеры дифференцировки (claster designation, CD), характерные для костномозговых клеток-предшественников Т и В линии. По результатам иммунофенотипирования бластных клеток строится диагноз ОЛЛ согласно современной классификации (таблица 116). Разделение лимфоблас-тов при ОЛЛ на гетерогенные группы соответственно стадиям созревания и им­мунологическим поверхностным маркерам и в настоящее время остается важ­ным прогностическим фактором.

Иммунологическое исследование традиционно применялось для определе­ния клеточной линии при ОЛЛ. Со временем стало возможно на основании дан­ных иммунофенотипирования выделять подгруппы ОЛЛ с разным клиническим поведением. Для ОЛЛ В-линии факторами определения тактики лечения явля­ются возраст, инициальный лейкоцитоз и цитогенетические аномалии. Для Т-клеточного ОЛЛ нет признаков, влияющих на выбор терапии, он сам по себе является прогностически неблагоприятным и требует более интенсивного ле- чения. Как правило, для него характерны более старший возраст, наличие эк­страмедуллярного поражения и высокий лейкоцитоз. У некоторых больных воз­можно присутствие на опухолевых клетках и Т и В-клеточных маркеров одно­временно (CD2+ и CD19+). При изучении этого явления группа CCG показала, что такие пациенты имеют хорошие прогностические показатели, выход в ре­миссию и бессобытийную выживаемость. «Общий» антиген (CALLA, CD10+) экспрессируется на нормальных лимфоидных предшественниках и на нейтрофилах. Наличие его на бластных клетках при ОЛЛ является относительно благо­приятным признаком, особенно в случаях коэкспрессии с CD19 и CD34 или у детей до 1 года с лейкоцитозом менее 100000/мкл. Отсутствие CD1O у детей до 1 года часто ассоциируется ct аномалией и плохим прогнозом.

Таблица 116 Иммунологическая классификация ОЛЛ (Egil,1995)

«Общий» антиген (CALLA, CD10+) экспрессируется на нормальных лимфоидных предшественниках и на нейтрофилах. Наличие его на бластных клетках при ОЛЛ является относительно благо­приятным признаком, особенно в случаях коэкспрессии с CD19 и CD34 или у детей до 1 года с лейкоцитозом менее 100000/мкл. Отсутствие CD1O у детей до 1 года часто ассоциируется ct аномалией и плохим прогнозом. Некото­рые авторы отмечают значение наличия CD45 - общего лейкоцитарного анти-гена (LCA), состоящего из группы высокомолекулярных протеинов, которые се­лективно экспрессируются на поверхности всех гемопоэтических клеток, кро­ме плазматических, тромбоцитов и эритроцитов. Последние исследования по­казали, что CD45 вовлечен в регуляцию клеточного роста и дифференцировки, В-клеточной активации и апоптоза. Отсутствие его экспрессии на бластах боль­ных ОЛЛ является прогностически благоприятным признаком. Клетки 5-20% детей с ОЛЛ также экспрессируют и антигены миелоидной линии дифференци­ровки. Это является отражением либо линейного разнообразия при неопласти­ческой трансформации редких билинейных лимфо/миело-предшественников либо трансформации мультипотентной клетки-предшественницы гемопоэза. Клиническое значение этого феномена остается спорным. Исходы лечения ока­зались одинаковы при использовании современных протоколов лечения и по выходу в ремиссию и по EFS.

Разделение ОЛЛ по клеточным линиям имеет и фармакологическое значе­ние. При изучении в клеточных культурах и на бластных клетках пациентов метаболизма одного из ключевых препаратов терапии ОЛЛ-метотрексата ока­залось, что лейкемические лимфобласты изначально имеют повышенный уро­вень дигидрофолатредуктазы - фермента, инактивирующего метотрексат в клет­ке, причем при Т-ОЛЛ это повышение значительно больше, чем при В-линей-ном. Более того, способность аккумулировать полиглютаматы метотрексата, которые продлевают его цитотоксическое действие, больше выражена при В-линейном ОЛЛ, а при Т-ОЛЛ отмечается дефицит полиглютаматсинтетазы. С дру­гой стороны, наличие при ОЛЛ В-линии менее 50 хромосом или транслокации с вовлечением 12-ой хромосомы приводит к снижению способности лимфобла-стов аккумулировать метотрексат. Как следствие в современных протоколах рекомендуется применение высокодозного метотрексата при Т-ОЛЛ, так как считается, что это может помочь преодолеть резистентность к нему.

В последние годы для изучения лейкемических клеток применяются цито-генетические и молекулярно-генетические методы, позволяющие оценить состояние хромосомного аппарата - количество хромосом и их структурные изменения (транслокации, инверсии, делеции). Наличие цитогенетических ано­малий и ДНК-индекс (соотношение количества ДНК в лейкемических клетках и в клетках с нормальным диплоидным кариотипом) оказались значимым про­гностическим фактором. Выявление клональных аномалий, характерных для клеток опухоли данного пациента, позволяет отслеживать эти клетки в динами­ке заболевания на молекулярно-генетическом уровне и определять минималь­ную резидуальную клеточную популяцию. Идентификация и молекулярная ха­рактеристика генов, регуляция или функция которых может быть повреждена в результате хромосомных изменений, приводит к пониманию молекулярных ос­нов злокачественной трансформации.

Филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) - цитогенетическая аномалия, характеризующаяся делецией или транслокацией 22qll. Чаще всего она обна­руживается в виде транслокации t и впервые была описана 40 лет назад мри хроническом миелолейкозе. Ph-хромосома встречается у 3-5% детей и у?5% взрослых больных ОЛЛ. В результате транслокации возникает слияние протоонкогена аЫ с 9-й хромосомы и основного пункта разрыва bcr 22 хромо­сомы и образование протеина р210 (210 kD). Может произойти транслокация ibl к малому пункту разрыва, в результате чего образуется белок р190 (190 kD). Если первый протеин встречается, как правило, при хроническом миелолейко­зе и редко при ОЛЛ, то второй - только при ОЛЛ. 90% детей с t имеют этот гип протеина с активностью тирозинкиназы. Оба белка можно определить с по­мощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Ph+ ОЛЛ имеет плохой прогноз, выживаемость составляет 25-30% у детей и менее 20% у взрослых. Чаще это дети старшего возраста, с гиперлейкоцитозом, ОЛЛ В-линейного фенотипа (CD10+, CD19+, CD34+). Выход в ремиссию может произойти так же, как и у Ph-, но затем возникает ранний рецидив. Многие авторы подчеркивают гетерогенность дан­ной группы пациентов. Дети младше 10 лет, с лейкоцитозом менее 25 тыс./мкл и хорошим ответом на 7 день лечения имеют 50% шанс на выживаемость. Одной из причин плохого прогноза является медленный ответ на терапию индукции почти у половины (46%) больных и высокая частота рецидивов. В плане лече­ния таких пациентов предпочтение отдается аллогенной ТКМ от совместимого родственного донора в первые б месяцев заболевания, что снижает риск ток­сической смерти и рецидива. Ауто ТКМ или ТКМ от неродственного донора не имеют преимуществ перед интенсивной химиотерапией из-за высокой частоты токсических летальных исходов.

Еще одним известным неблагоприятным фактором является наличие транс­локации t. Она, как правило, встречается у детей старше 10 лет с В-линейным фенотипом (CD10+, CD19+, CD34-). Несмотря на интенсивную терапию выживаемость этих больных составляет около 40%.

Особенностью ОЛЛ у детей до 1 года является наличие такого неблагоприят­ного фактора как реарранжировка MLL гена. Локализующийся на хромосоме Ilq23 участок MLL гена связывается с различными протеинами, образуя транс­локации t, t, t. Транслокация t выявляется у 68-81% детей до 1 года с помощью молекулярно-биологических методов (Southern blot, reverse-transcriptase PCR) и является неблагоприятным признаком.

ДНК индекс или плоидия измеряется методом проточной цитофлюориметрии. Гиперплоидия или ДНК индекс >1,16 [более 50 хромосом в опухолевой клетке] встречается у 20% пациентов старше 1 года независимо от инициаль­ного лейкоцитоза и возраста и ассоциируется с хорошим прогнозом. Опреде­ление ДНК индекса проще, чем проведение полного цитогенетического анализа, поэтому этот показатель учитывается практически во всех современных про­токолах лечения ОЛЛ. Предполагают, что при этом значительно больше клеток находится в S фазе, и они более чувствительны к цитостатическим препаратам. Возможно, такие клетки лучше аккумулируют полиглютаматы метотрексата и отвечают на терапию антиметаболитами и L-аспарагиназой, поэтому для этих больных можно исключить токсическую терапию (антрациклины).

Еще одним благоприятным цитогенетическим признаком является наличие транслокации t, в результате чего образуется ген TEL/AML1. Эта трансло­кация встречается у 25% детей, как правило, с common-вариантом ОЛЛ. Присут­ствие TEL/AML1 не связано с повышением чувствительности клеток к лекарствен­ным препаратам in vitro, кроме L-аспарагиназы, применение которой может ока­зать положительное влияние на редукцию опухоли. Экспрессия TEL/AML1 при ОЛЛ - показатель хорошего прогноза и высокой вероятности длительной ре­миссии. Безрецидивная выживаемость таких пациентов может достигать 100%. Однако, есть работы по обнаружению этого гена при рецидивах ОЛЛ - как пра­вило, при поздних рецидивах. Цитогенетические характеристики включены в критерии современной классификации ВОЗ (табл. 117).

Важным прогностическим фактором является оценка минимальной рези-дуальной болезни (MRD), что означает наличие остаточных лейкемических клеток у пациента в ремиссии. Техника выявления MRD заключается в опреде­лении клеток с аномалиями кариотипа с помощью цитогенетических методов (можно обнаружить 1 аномальную клетку на 100 нормальных), или полимераз-

Таблица 117

Прогностические факторы, влияющие на исход терапии ОЛЛ (Pinkel D., 1995)

Фактор риска	Благоприятный	Неблагоприятный
Возраст	Старше 1 г и младше 9 лет	Младше 1 г и старше 9 лет
Пол	Женский	Мужской
Лейкоцитоз при диагнозе	Менее 50000/мкл	Больше или равно 50000/мкл
ДНК индекс	Больше 1,16	Меньше или равно 1,16
Количество хромосом в бластах	Более 50	Меньше 45, особенно 24-38
Ответ на 8 день лечения	Нет бластов в крови	Есть бласты в крови
ЦНС-статус	ЦНС Г	ЦНС 2 или ЦНС 3**
Цитогенетика	Трисомии4и 10	t,t
Молекулярная генетика	ТЕМАМИ	Реарранжировка MLL
Иммунофенотип	В-предшественники	Т-клеточный

* ЦНС 1 - отсутствие властных клеток в ликворе

**ЦНС 2 - бластные клетки в ликворе при отсутствии цитоза (< 5 клеток/мкл)

ЦНС 3 - бластные клетки и цитоз в ликворе 5 и более клеток в микролитре

ной цепной реакции - ПЦР (позволяет обнаружить 1 на 10 5 нормальных кле­ток). Очень чувствительным методом является проточная цитофлюориметрия, позволяющая обнаружить клетки с аномальным иммунофенотипом. Определе­ние высокого уровня MRD после индукции ремиссии или перед поддерживаю­щей терапией коррелирует с плохим прогнозом.

Нейролейкемия

Еще в 1944г Эванс указал на наличие явной менингеальной опухолевой ин­фильтрации у детей с ОЛЛ. В 1945г микроскопическое подтверждение лейке-мического поражения центральной нервной системы (ЦНС) было обнаружено на аутопсии у 83% пациентов с ОЛЛ, хотя симптомы его отмечались только в 35% случаев. После внедрения эффективной ранней профилактики нейролей-кемии частота ее клинического проявления снизилась до 10% и ниже.

Лейкемические клетки могут попадать в ЦНС через системный кровоток, пу­тём миграции через венозный эндотелий и в местах петехиальных геморрагии (глубокая тромбоцитопения в момент диагноза ассоциируется с высокой час­тотой нейролейкемии). Альтернативная гипотеза заключается в том, что лейке­мические клетки могут распространяться напрямую из КМ костей черепа пс адвентиции венул и оболочкам нервов в субдуральное пространство и далее в ЦНС. Знание конкретного механизма проникновения клеток может иметь кли­ническое приложение: в случаях прямого проникновения клеток из КМ костей черепа в ЦНС наиболее эффективной является локальная терапия, причём не только краниальное облучение, но и интратекальное введение химиопрепара-тов, в случаях распространения лейкемии через системную циркуляцию боль­шее значение имеет применение системной полихимиотерапии. Конкретный механизм проникновения опухолевых клеток в ЦНС, по всей видимости, зави­сит от типа лейкемических клеток, от присутствия их в системном кровотоке v наличия геморрагического синдрома, от возраста пациента и зрелости гемато-энцефалического барьера. Именно в ЦНС подавляющее большинство опухоле­вых клеток находится вне митотического цикла, и эти клетки могут персистиро-вать в ликворе очень долго - в течение десятков лет. Наличие всего одной бла стной клетки в 1мм 3 ликвора означает, что, по меньшей мере, 10 5 этих клето! присутствуют во всём ликворном пространстве.

Способность лейкемических клеток ЦНС к повторному заселению КМ явля ется важным звеном в концепции нейролейкемии. При отсутствии профилак тики нейрорецидив является наиболее частой причиной неудач терапии и ве дет за собой появление костномозгового рецидива и уменьшение выживаемо сти. При современной терапии изолированные рецидивы ЦНС встречаются < частотой 5-11%. Стандартно раньше с целью профилактики нейропоражения; детей применялась интратекальная терапия вместе с краниальным (краниос

Пинальным) облучением. Высокая частота побочных эффектов лучевой тера­пии, включающих задержку роста, нарушения когнитивных функций, развитие опухолей мозга привело к разработке четких критериев поражения ЦНС и так­тики профилактики нейролейкемии. Многие работы демонстрируют, что интен­сификация интратекальной терапии без облучения предотвращает возникно­вение нейрорецидивов у детей стандартного и среднего риска ОЛЛ. Для интра­текальной терапии применяются комбинации 3-х препаратов (метотрексата, цитозара и преднизолона) в возрастных дозировках. Большое значение при­дается и применению в системной химиотерапии препаратов, хорошо прони­кающих в ЦНС - среднедозовому и высокодозовому метотрексату, дексамета-зону, длительному применению L-аспарагиназы. Однако для пациентов высо­кого риска краниальное облучение остается актуальным, так как даже, несмот­ря на него, у этих больных могут развиваться нейрорецидивы. При включении в группу высокого риска и соответствующем лечении детей с инициальной ней-ролейкемией, этот фактор перестал быть одним из решающих в исходе заболе­вания.

Важным принципом современной педиатрической онкогематологии являет­ся разделение пациентов на группы по интенсивности применяемой терапии, в зависимости от ожидаемого прогноза. Пациенты, которые могут быть вылече­ны с помощью умеренной химиотерапии, не должны получать более тяжелое и токсичное лечение, а для тех, чья вероятная выживаемость невысока, интенси­фикация терапии может быть шансом на излечение. Разделение больных на группы происходит исходя из прогностических характеристик, выделенных на основании предшествующего опыта и внесенных в системы классификации те­рапевтических протоколов, что определяет стратегию терапии и ее интенсив­ность. При всем многообразии исследовательских групп и, соответственно, клас­сификаций, существует общее соглашение по разделению пациентов на груп­пы риска. Так, например, возраст и инициальный лейкоцитоз - легко определя­емые инициальные факторы - оказывают сильное влияние на прогноз пациен­тов с В-линейным ОЛЛ. Известно, что худший прогноз имеют дети в возрасте до 1 года и старше 10 лет, а также пациенты с инициальным гиперлейкоцитозом более 50 000/мкл. Бессобытийная выживаемость (EFS) для этой группы не пре­вышает 65%.

Еще один параметр, который должен исследоваться у всех пациентов - ско­рость первичного ответа на химиотерапию, определяемая по количеству блас-тов в костном мозге и/или крови на 14 (8) день лечения.

В возрасте до 1 года ОЛЛ представляет крайне агрессивную форму (около 4% вновь диагностированных случаев) заболевания, характеризующуюся вы­соким лейкоцитозом, нейролейкозом, увеличением паренхиматозных органов, пре-В-иммунофенотипом бластных клеток, CD10-. В более 50% случаев эти клетки имеют специфические хромосомные аномалии, связанные с длинным пле­чом 11 хромосомы в регионе q23. Исходы терапии у них гораздо хуже, чем в общей популяции больных, (выживаемость всего 20-30%), поэтому в лечении этих больных используют высокодозную терапию цитозаром, при возможности аллогенную ТКМ в первой ремиссии.

Основные принципы лечения острой лимфобластной лейкемии (ОЛЛ) у детей были разработаны еще в конце 60-х годов в США. По сути, они не претерпели изме­нений до сих пор: комплекс терапии всегда включает индукцию ремиссии, где ба­зовыми препаратами являются винкристин и преднизолон; использование эндо-люмбального введения МТХ и краниального облучения с целью профилактики ней­ролейкемии; применение б-меркаптопурина (б-МП) и метотрексата для поддер­живающей терапии в ремиссии. Эти принципы использовались в большинстве про­грамм химиотерапии ОЛЛ. У всех больных применялись четко определенные дозы и комбинации химиопрепаратов в жестко установленные сроки, согласно соответ­ствующему протоколу лечения, подробно регламентирующему детали обследова­ния и тактику проведения цитостатической и сопроводительной терапии.

К концу 70-х годов стало ясно, что с помощью такой терапии можно выле­чить около 50% детей с ОЛЛ. Дальнейший прогресс был связан с определением биологической гетерогенности ОЛЛ и введением международной системы ци­тологической классификации (FAB); с введением системы прогностических факторов, разделением больных на группы риска и разработкой дифференци­рованных программ терапии; с организацией мультицентровых исследований и кооперативных клинических групп; с развитием исследований в области фар-макокинетики различных цитостатических препаратов с целью создания более эффективных режимов химиотерапии; с интенсивным развитием сопроводи­тельной терапии.

Все это привело к созданию следующего поколения программ химиотера­пии ОЛЛ. Большинство современных протоколов лечения острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей строится на принципах интенсивной инициальной ПХТ для максимального разрушения пула лейкемических клеток. В основе иде­ологии их создания лежит использование цитостатических препаратов в виде сменяющих друг друга комбинаций (ротации), применение высокодозных ре­жимов химиотерапии, а также интенсивной профилактики нейролейкемии с краниальным облучением для большинства больных. Эти достижения позволи­ли в США и странах Западной Европы к концу 80-х годов преодолеть 70% барь­ер 5-летней безрецидивной выживаемости при ОЛЛ у детей. К лучшим прото­колам, применяемым в настоящее время, относятся протоколы, созданные груп­пами BFM и COALL (Германия), а также целый ряд протоколов американских исследовательских групп - DFCI 81-01, POG, CCSG.

Основываясь на результатах лечения по этим программам, а также из опыта, накопленного группой БФМ, в России (НИИ ДГ) был разработан новый прото­кол лечения ОЛЛ у детей, который был назван Москва-Берлин 91 (ALL-MB 91). Основной идеей данной программы химиотерапии являлось представление о ключевой роли оккультной (скрытой) нейролейкемии в происхождении реци­дивов и, следовательно, неудач в лечении ОЛЛ у детей. В связи с этим предни-золон был заменён на дексаметазон, введён режим длительного (в течение не­скольких месяцев) применения аспарагиназы и локальная химиопрофилактика нейролейкемии тремя препаратами в течение 1-го года терапии. Специаль­ными требованиями к новому протоколу был отказ от применения высокодозной интенсивной химиотерапии и, как следствие этого, лечение пациентов в амбулаторных условиях, уменьшение потребности в сопроводительной тера­пии и в трансфузиях компонентов крови, а также отказ от краниального облу­чения у большей части пациентов.

Современное лечение ОЛЛ состоит из нескольких основных фаз: индукция ремиссии с помощью 3 и более агентов, вводимых в течение 4-6 недель, муль-тиагентная консолидация («закрепление») ремиссии и поддерживающая тера­пия, как правило, антиметаболитами в течение 2-3 лет. Обязательным компо­нентом является профилактика и лечение нейролейкемии. Еще в 1965r D.Pinkel предложил обязательное проведение специфической терапии, направленной на санацию ЦНС, учитывая то, что антилейкемические препараты в основном плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Дети с Т-клеточным вариантом ОЛЛ, высоким лейкоцитозом, дети в возрасте до 1 года относятся к группе высокого риска по развитию нейролейкемии. Основными методами про­филактики и лечения нейролейкемии являются интратекальное введение хи-миопрепаратов (метотрексат, цитозар, преднизолон) в возрастных дозировках и краниальное облучение в ранние сроки от начала лечения. Эндолюмбальное введение метотрексата имеет и системное воздействие, поэтому раннее прове­дение первой лечебной люмбальной пункции обязательно для сокращения мас­сы опухоли. Краниальное облучение имеет непосредственные и отдаленные побочные эффекты, поэтому современные исследования по оптимизации ле­чения ОЛЛ направлены на снижение дозы облучения и точное выделение па­циентов низкого риска, для которых лучевая терапия необязательна.

Применение нескольких препаратов в течение одного промежутка времени более эффективно, чем монотерапия, так как цитостатики действуют на раз­личные фазы клеточного цикла, удаляя разные субпопуляции лейкемических клеток и предотвращая развитие лекарственной устойчивости.

Теоретически, терапия должна длиться до тех пор, пока не будет разрушена вся популяция лейкемических клеток, но не дольше. К сожалению, до настоя­щего времени нет надежного метода определения остаточной опухоли, но с помощью рандомизированных клинических исследований было показано, что терапия должна длиться 2-3 года. Необходимость длительной поддерживаю­щей терапии была показана еще в 1950-х годах. Как правило, эта терапия со­стоит из ежедневного приема 6-меркаптопурина и еженедельного введения метотрексата, дозы модифицируются в зависимости от количества лейкоцитов. Переносимость такого режима обычно удовлетворительная, необходимость проведения на этом фоне реиндукционных курсов (например, дексаметазон + винкристин) дискутируется. Показано, что выполнение поддерживающей те­рапии в объеме менее 80% от требуемого (при вынужденных перерывах из-за осложнений или неадекватной дозировке) достоверно увеличивает риск раз­вития рецидива.

При назначении цитотоксических агентов очень важно определить отноше­ния между пациентом и лекарством, что включает как фармакокинетику препа­рата, так и способность больного принять его. Примером таких вариаций явля­ется метаболизм б-меркаптопурина и метотрексата. Эти препараты являются основой поддерживающей терапии при ОЛЛ. Многие исследователи определя­ли корреляцию EFS с концентрацией антиметаболитов (тиогуанин-нуклеотидов и полиглютаматов метотрексата) в эритроцитах периферической крови. Оказа­лось, что дети с повышенным образованием этих метаболитов имеют лучший прогноз.

Основные проблемы в лечении ОЛЛ это: 1) появление все большего числа пациентов с мутантными клонами опухолевых клеток, резистентными к хими­отерапии, 2) поздние побочные эффекты терапии - нарушения роста, нейроэн-докринные проблемы, вторые опухоли, 3) высокая стоимость лечения. Неудачи индукционной терапии связаны с ранней гибелью больных из-за токсически* осложнений или с резистентной опухолью. Подходы к лечению больных, не ответивших на терапию ограниченны, в качестве альтернативного режима ис­пользуют высокодозовый цитозар, вепезид, тенипозид.

Состояние ремиссии определяется как отсутствие бластных клеток в крови, менее 5% бластов в костном мозге с признаками восстановления нормального гемопоэза и менее 5 мононуклеаров в микролитре при анализе спинномозговой жидкости. Быстрое достижение ремиссии обязательно для успеха терапии. У 907с пациентов лейкемические клетки высоко чувствительны к химиотерапии, и ре­миссия достигается в 85-90% случаев. Главной задачей терапии является изле­чение пациента и возвращение его к нормальной социальной жизни и хорошему самочувствию при минимуме побочных эффектов, связанных с лечением. Это трудная задача, так как до сих пор все используемые антилейкемические препа­раты токсичны и недостаточно селективны. Однако достижения в области пони­мания основ биологической и клинической гетерогенности ОЛЛ, молекулярно-биологические исследования обещают расшифровать молекулярный патогенез этого заболевания. Тогда знание о механизме злокачественной трансформации позволит найти более эффективные и менее токсические формы лечения.

Рецидивы ОЛЛ

Победную точку в лечении ОЛЛ у детей можно будет поставить только после значительного улучшения результатов терапии рецидивов. По сравнению с ре­зультатами лечения первичных больных, выживаемость детей с рецидивами ОЛЛ остается низкой. В общем, пятилетняя выживаемость этих пациентов не пре­вышает 35%-40%. Шансы на выздоровление напрямую зависят от разработки новых подходов в полихимиотерапии, вариантов проведения трансплантации костного мозга и т.д. Выделяют изолированные и комбинированные костно­мозговые и экстрамедуллярные (ЦНС, тестикулярные, с инфильтрацией других органов), очень ранние (в течение 6 мес. от постановки диагноза), ранние (до 18 мес. от постановки диагноза) и поздние (через 18 мес. от постановки диаг­ноза). Проблема заключается в том, что в отличие от терапии первичного ОЛЛ, мировой опыт лечения рецидивов с помощью химиотерапии крайне ограни­чен. В немногочисленных публикациях анализируются группы не более 50-100 пациентов. Единственным исключением является серия исследований гер­манской группы BFM, которые начались с 1983 года. К марту 1997 года в рамках этих исследований было проанализированы результаты лечения свыше тысячи больных с первым рецидивом ОЛЛ. Пациенты распределялись на группы риска только в зависимости от локализации рецидива. Программы химиотерапии для лечения рецидивов ОЛЛ были разработаны с учётом знаний, полученных в ходе лечения первичных больных с ОЛЛ как по протоколам серии ALL-BFM, так и по другим международным протоколам, а также с учётом мирового опыта прове­дения интенсивной химиотерапии в онкологии. В основе лечения лежало при­менение двух различных высокодозных комбинаций цитостатиков - терапев­тических элементов (блоков), чередующихся друг с другом с интервалом в 2-3 недели от начала одного до начала другого. Каждый блок химиотерапии вклю­чал в себя высокие дозы метотрексата (HD МТХ) в сочетании с 4-5 другими химиопрепаратами, так называемые терапевтические элементы R1 и R2. В ис­следовании ALL-REZ BFM 90 был добавлен новый терапевтический элемент R3 с использованием высоких доз цитозара. Основные результаты этих исследо­ваний опубликованы. Было установлено следующее:

1. Важнейшими факторами, определяющими прогноз, при первом рецидиве ОЛЛ являются временная точка возникновения рецидива по отношению к инициальному диагнозу ОЛЛ и к моменту окончания поддерживающей терапии (очень ранний, ранний и поздний), локализация (изолирован­ный костномозговой, экстрамедуллярный и комбинированный) и иммуно-фенотип, лейкемических клеток. В зависимости от момента возникновения 10-летняя выживаемость со­
ставляет: при позднем рецидиве - 38%, при раннем - 17%, при очень ран­
нем - 10%.В зависимости от локализации 10-летняя выживаемость составляет при
экстамедуллярном рецидиве - 44%, комбинированном - 34%, изолиро­
ванном костномозговом - 15%.

2.При рецидиве Т-клеточного ОЛЛ долгосрочная выживаемость составляет
9%, при рецидиве ОЛЛ с любым другим иммунофенотипом - 26%.

3.Различий в результатах лечения при использовании разных режимов при­
менения HD МТХ (1грамм/м 2 за 36 ч. против 5 грамм/м 2 за 24 часа) не
обнаружено.

4.Введение терапевтического элемента R3 (высокие дозы цитозара) в ис­
следовании ALL-REZ BFM 90 не улучшило результаты лечения.

7.Профилактическое краниальное облучение при изолированных поздних
костномозговых рецидивах достоверно увеличивает выживаемость на 20-
25%.

8.В исследовании ALL-REZ BFM 90 впервые было достоверно показано вли­
яние интенсивности проведения химиотерапии, а именно длительности
перерывов между блоками (между началом одного и началом следующе­
го за ним терапевтического элемента согласно протоколу не должно про­
ходить более 21 дня). У 66 пациентов с перерывом между первым и вто­
рым блоками менее 21 дня выживаемость составила 40%, а у 65 больных
с перерывом более 25 дней - 20%. Таким образом, интенсивность химио­
терапии определяется не только модификацией доз, но и плотностью про­
ведения терапевтических элементов.

Мультивариантный анализ результатов лечения более 1000 пациентов по протоколам ALL-REZ BFM 83-ALL-REZ BFM 90 показал, что стратификация на груп­пы риска и, соответственно, варианты терапии должны быть пересмотрены. Прежде всего, можно выделить небольшую группу больных с хорошим прогно­зом. Это - пациенты с поздними изолированными экстрамедуллярными реци­дивами, которые составляют не более 5-6% от всех больных (60 из 1188) с первым рецидивом ОЛЛ. Выживаемость в этой группе больных составила 77%. Это так называемая группа S1 в новом исследовании ALL-REZ BFM 95. С другой стороны, примерно 15% (175 из 1188) составляют пациенты группы неблагоп­риятного прогноза с ранними изолированными костномозговыми рецидивами (группа S3). От них необходимо отличать группу больных с особенно неблагоп­риятным прогнозом с очень ранними костномозговыми (изолированными и комбинированными) рецидивами и костномозговыми рецидивами Т-клеточно­го лейкоза (25% всех пациентов - 301 из 1188). Это - группа S4. Выживаемость в группах S3 и S4 составляет всего 1-4%. Хотя результаты лечения – одинаково плохие в обеих группах, значительные различия между двумя группами суще­ствуют в уровне достижения ремиссии и терапевтически обусловленной ле­тальности в периоде индукции. Если для группы S3 ремиссия достигается у 80% пациентов, то в группе S4, только у 50%. Помимо высокой частоты рефрактер­ных случаев и рецидивов очень много больных в группе S4, в отличие от группы S3, погибает от токсичности, связанной с терапией. В то же время в группе S3 низкая выживаемость связана с высоким уровнем повторных рецидивов и, со­ответственно, с короткой длительностью 2-ой ремиссии, редко превышающей 8 месяцев. Наиболее многочисленную группу представляют больные с промежу­точным прогнозом, с поздними изолированными и комбинированными костно­мозговыми рецидивами, с ранними экстрамедуллярными рецидивами и с экст­рамедуллярными рецидивами Т-клеточного лейкоза (652 из 1188 или 55% от всех пациентов). Это группа S2. Выживаемость больных в этой группе состав­ляет в среднем 36%, но может колебаться от 30% до 50%.

Эта стратификация на группы риска лежит в основе протокола ALL-REZ BFM 95. Основной терапевтической идеей данного исследования для пациентов групп S3 и S4 является более интенсивный тайминг химиотерапии в периоде индук­ции и уменьшение токсичности за счёт снижения суммарных дозовых нагрузок цитостатических препаратов. С этой целью была произведена замена первых двух терапевтических элементов R1 и R2 на менее интенсивные блоки F1 и F2 и отказ от терапевтического элемента R3. Основной идеей терапии пациентов с особо неблагоприятным прогнозом (S4) является попытка преодоления резис-тентности опухолевых клеток у части этих больных с помощью новых тестовых комбинаций цитостатиков, включающих такие препараты, как идарубицин и тиотепа. Высокодозная интенсивная химиотерапия у этих пациентов исключа­ется полностью. Решение о целесообразности продолжения химиотерапии пос­ле каждого терапевтического элемента принимается индивидуально в каждом конкретном случае.

Стратификация больных с рецидивами ОЛЛ на группы риска в соответствии с протоколом ALLREZ-BFM 95 представлена в таблице 118. ■

Таблица 118

Определение терапевтических групп S1-S4, в соответствии с терапевтическим протоколом ALL-REZ BFM 95 (Henze G. 1995)

Проводятся исследования по внедрению новых подходов к терапии рециди­вов ОЛЛ - ТКМ, иммунотерапия и т. д. Исследования группы БФМ показали, что для детей с поздним рецидивом оптимальным решением является полихимио­терапия, а ТКМ лучше проводить при раннем (суперраннем) или повторном ре­цидиве, при условии чувствительности опухоли к терапии, так как хорошие ре­зультаты при лечении поздних рецидивов полихимиотерапией имеют преиму­щество перед токсичностью режимов кондиционирования при ТКМ.

Перспективы

Каждый из современных протоколов лечения ОЛЛ ставит свои задачи, реше­ние которых вливается в общее международное течение по оптимизации тера­пии этого заболевания. Так, например, в итальянской версии протокола группы БФМ - AIEOP - исследователи оставили краниальное облучение только для детей с гиперлейкоцитозом более 100 000/мкл и с Т-клеточным вариантом ОЛЛ, до­бившись при этом адекватного контроля над возникновением нейрорециди-вов. Германо-австрийская группа БФМ обнаружила принципиальное значение раннего ответа (сокращения массы опухоли) на предфазу преднизолоном и интратекальным метотрексатом и ввела этот показатель в качестве одного из наиболее информативных прогностических факторов. Основным достижением терапии группы Children"s Cancer Group (CCG) США явилось то, что интенсифи­кация лечения для пациентов среднего риска значительно улучшила результа­ты терапии - бессобытийная выживаемость - event-free survival (EFS) - воз­росла с 75 до 84%(р<0,01), а замена преднизолона на дексаметазон снизила количество нейрорецидивов и повысила общую выживаемость. В протоколах группы Dana-Farber Cancer Institute США внимание уделяется замене обычного краниального облучения на гиперфракционированное, что позволит уменьшить вероятность поздних осложнений. Также эта группа занимается про­блемой ангиогенеза лейкемии и возможности применения антиангиогенных агентов в терапии. В настоящей версии протокола в качестве одного из факто­ров риска исследуется тест на лекарственную чувствительность in vitro (метил-тиазол-тетразолиум - МТТтест) к основным антилейкемическим препаратам -преднизолону, винкристину, даунорубицину и L-аспарагиназе, который пока­зал свое прогностическое значение. Французские последователи протоколов группы БФМ (FRALLE) показали одинаковую эффективность применения высо-кодозного и среднедозного метотрексата для пациентов стандартного и сред­него риска и отсутствие влияния применения колониестимулирующих факто­ров на выживаемость. Северное Общество по детской гематологии и онколо­гии (Норвегия, Дания, Швеция - NOPHO) исследует прогностическое и клини­ческое значение определения минимальной резидуальной болезни в процессе лечения ОЛЛ, а также оптимизацию поддерживающей терапии по фармаколо­гическим параметрам - измерению концентрации метаболитов б-меркаптопу рина и метотрексата. Pediatric Oncology Group (POG) (США) фокусирует свое внимание на минимализации терапии у детей с хорошими инициальными про­гностическими факторами - лейкоцитозом менее 50 000/мкл, возрастом от 1 до 9 лет, ДНК-индексом >1,16,трисомией 4 и 10 хромосом - которые составля­ют 20% от В-линейного ОЛЛ и имеют выживаемость 95%. St. Jude Children"s Research Hospital (SICRH) (США) предлагает индивидуализировать терапию в зависимости от клиренса цитотоксических препаратов. Общей тенденцией яв­ляется уменьшение токсичности проводимой терапии, например, сокращение группы пациентов, нуждающихся в краниальном облучении за счет интенсив­ной интратекальной и системной терапии. Все исследователи предлагают свои варианты лечения пациентов высокого риска: от введения высокодозного ци-тозара у детей до 1 года, до аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) для всех детей с неблагоприятными прогностическими характеристиками

Литература

1. Карачунский А.И. Современная стратегия терапии ОЛЛ у детей. Докт. дисс. М:
1999.

2. Мякова Н.В. Эффективность терапии и прогностические факторы в мультицент-
ровом исследовании протокола ОЛЛ-БФМ-90М у детей с ОЛЛ. Докт. дисс, М.,
2002.

3. Тимаков A.M. Отдаленные результаты терапии ОЛЛ у детей, Докт. дисс. М., 2003.

4. Pinkel D, Selecting treatment for children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin
Oncol 1996, 14(l):4-5.

5.

Pui CH, Acute lymphoblastic leukemia in children. Curr Opin Oncol 2000, 12(1):3-12.

6.

Schorin MA, Blattner S, Gelber RD et al, Treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia: results of Dana-Farber Cancer Institute/Children"s Hospital Acute Lymphoblastic Leukemia Consortium Protocol 85-01. J Clin Oncol 1994, 12(4): 740-747.

Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!

Лейкоз или рак крови относится к заболеваниям костного мозга. Лейкозы лимфоцитарные или лимфобластные возникают из лимфобластных клеток с определенными генетическими и иммунофенотипическими характеристиками, а также из иных предшественников — миелобластных или миелоидных лейкоцитов.

Лимфобластный лейкоз — что это такое? Это — самая распространенная патология, поражающая красный мозг костей, лимфоузлы, селезенку, вилочковую железу и иные органы. Она поражает систему кроветворения в 75-80% от всех ее онкологических болезней. Чаще болеют мальчики 2-5-14 лет. Девочки и взрослые люди заболевают реже.

Суть болезни

Острый лимфобластный лейкоз медики называют лейкемией или , поскольку в мозге костей нарушается творение клеток крови: аномальные незрелые кровяные клетки предшествуют лейкоцитам и производятся в избыточном количестве. Далее идет размножение и накапливание в мозге костей этих бластных клеток, мешающих синтезу кровяных клеток без патологии. Они становятся причинами специфических симптомов при переизбытке и скапливании в ЦНС, селезенке, печени и лимфоузлах.

Важно. Лимфомы и лейкозы относятся к группе онкозаболеваний кроветворной системы, характерных неуемным размножением, замещением и поражением кровяных клеток костного мозга, лимфатической системы злокачественными клетками. Они трансформируются из кроветворных клеток определенного типа.

Лимфобластный лейкоз называют «острым» в связи с быстрым развитием онкоболезни в отличие от лейкоза хронического.

В нормальном состоянии мозг продуцирует кровь из гармоничных клеток: растущих, созревающих и обновляющихся. При развитии онкологии продуцируются лейкоциты — белые кровяные незрелые тельца. Они останавливают свое созревание и не выполняют своих функций: бесконтрольно делятся и вытесняют здоровые клетки из красного костного мозга.

Важно. При катастрофической недостаче в крови лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов начинается анемия (малокровие). Инфекции и частые кровотечения при этом осложняют здоровье.

Важно. Острый лейкоз имеет тенденцию переходить в хронический. Но он не задерживается в месте своего возникновения. Из костного мозга клетки распространяются кровотоком, лимфой и проникают в ткани других органов, нарушая их работу.

Причины

Во время развития быстрого лейкоза из лимфобластов в хромосомной структуре гена происходят изменения: специфические и неспецифические аберрации хромосомов.

При специфических изменениях: инверсиях, делециях, транслокациях, амплификациях хромосомных участков с содержанием онкогенов, генов рецепторов клеток и факторов роста образуются ДНК с обновленной последовательностью и клетки с обновленными свойствами — специфические клоны.

Измененный и сформировавшийся клон способствует прогрессу опухоли и появлению хромосомных аберраций второго порядка. Лейкозы разных вариантов могут иметь подобные аберрации. Например, при хроническом лейкозе или остром часто проявляется хромосома филадельфийская.

Причины заболевания врачи все еще ищут, проводят исследования. Они считают, что косвенно виновниками острого лимфоцитарного лейкоза становятся:

• инфекционные заболевания;
• излучение при проведении рентгенодиагностики, терапии лучами, ионизирующей радиации;
• химические мутагены под воздействием бензола и цитологических иммунологических депрессантов: мустаргена, сарколизина, лейкарана, циклофосфана, имурана;
• биологический мутаген (вирус), воздействующий на организм беременной женщины.

Важно. Развивающийся острый лейкоз связан с хромосомами с наличием врожденных аномалий. Высок риск заболевания у детей с наличием фактора наследственности и генетических нарушений: синдрома Дауна, нейрофиброматоза первого типа или первичного иммунодефицита.

Характерные признаки

Симптомы у больного человека проявляются по-разному. Этому способствуют тяжелые нарушения, избыток аномальных бластных и недостаток неповрежденных нормальных кровяных клеток.

Первичные характерные признаки лейкоза — это анемия и интоксикация при распаде онкоопухоли:

• сниженный аппетит или его отсутствие, что приводит к резкому снижению веса;
• появление ускоренного сердцебиения — тахикардии;
• наличие слабости и бледных покровов кожи.

При недостатке тромбоцитов появляются на коже мелкие кровоизлияния в виде синяков и кровоподтеков. При прогрессе болезни кровоизлияниями покрываются слизистые десен и полости носа.

Бластные клетки накапливаются, что увеличивает лимфоузлы в области паха, подмышек и шеи. При гепатоспленомегалии — вторичном патологическом синдроме быстрого лейкоза — можно обнаружить увеличение печени и селезенки.

Заболевание иногда приводит к переломам костей или болям в костносуставной системе. Если здоровые зрелые лейкоциты не синтезируются в нужном количестве, больной подвергается частым инфекциям в сопровождении высокой температуры. Она может появиться из-за интоксикации за счет распада опухоли.

Важно! Нередко длительная гнойная ангина, не поддающаяся лечению антибиотиками, становится симптомом острого лейкоза.

На онкоболезнь часто указывают изменения функций других органов:

• зрения;
• почек;
• яичек мужчин;
• яичников женщин.

Болезнь часто поражает центральную нервную систему, поэтому проявляется нейролейкемией.

Диагностика

Такая симптоматика, связанная с неспецифичными для лейкоза болезнями, требует тщательной лабораторной диагностики:

• анализов крови для выявления уровня всех кровяных клеток;
• костномозговой пункции для выявления бластных клеток;
• спинномозговой жидкости для исследования состояния ЦНС.

При цитохимическом исследовании уточняют природу бластных клеток. При цитогенетическом — изучают строение хромосом клеток лейкемии, при иммунофенотипировании — изучают молекулы белка на их поверхности.

Диагностика направлена на отличие острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) от острого миелоидного лейкоза и определение конкретного вида ОЛЛ для разработки терапии и определения прогноза после терапии.

Дополнительно исследуют лимфоузлы и важные для жизни органы: методом УЗИ и КТ.

Лечение

Терапию ОЛЛ делят на три этапа:

1. Индукция ремиссии через интенсивную многокомпонентную химиотерапию. При этом применяют лекарства-цитостатики, разрушающие клетки лейкемии. Эффективным может оказаться применение Винкристина, гормонов-глюкокортикостероидов, Аспарагиназа, антрациклинов (Даунорубицина).

   Важно. При диагнозе острый лимфобластный лейкоз выживаемость может составить в течение 5 лет — 95% у детей и 75-90% — у взрослых при лечении на ранних стадиях.

2. Консолидация, закрепляющая ремиссию и уничтожающая остатки аномальных бластных клеток. Несколько месяцев лечения позволят избежать рецидива. А именно с помощью препаратов: Метотрексата, 6-меркаптопурина, Винкристина, Преднизолона, Циклофосфамида, Цитарабина, Даунорубицина, Аспарагиназа.

   Примечание. В течение первых двух этапов химиотерапевтические препараты вводят внутривенно в стационаре или амбулаторно.

3. Поддерживающая терапия после двух этапов. Она длится 2-3 года. Лечение проводят 6-меркаптопурином и Метотрексатом в таблетках.

Некоторым пациентам проводят краниальное облучение головы, реиндукцию (повторение циклов полихимиотерапии), противорецидивную терапию с трансплантацией костного мозга. Донором становится родственник или другой человек. Проводят химиотерапию и трансплантацию стволовых клеток.

Острый лимфобластный лейкоз - это группа гетерогенных злокачественных новообразований из клеток - лимфоидных предшественников (лимфобласты), имеющих определенные генетические и иммунофенотипические характеристики.

Острые лимфобластные лейкозы самые распространённые лейкозы в детском и юношеском возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст от 1 года до 6 лет. Протекают с поражением костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки, вилочковой железы, а также других органов.

Что провоцирует Острый лимфобластный лейкоз:

В генетической основе развития острого лимфобластного лейкоза лежат изменения в структуре хромосом, т.е. хромосомные аберрации. При лейкозах выделяют специфические или первичные и неспецифические хромомомнве аберрации. К первичным принято относить транслокации, делеции, инверсии, амплификации участков хромосом, содержащих онкогены, гены клеточных рецепторов, гены ростовых факторов. Подобные изменения способны образовывать новые последовательности ДНК и появление новых свойств у клетки, образование специфического клона. Вторичные хромосомные аберрации появляются на стадии опухолевой прогрессии в результате изменений сформировавшегося клона. Причем схожие аберрации могут наблюдаться при различных вариантах лейкозов. Так, филадельфийская хромосома может выявляться как при острых, так и при хронических лейкозах .

Причины развития острого лимфобластного лейкоза у детей до сих пор точно не установлены, однако имеются данные о большом значении инфекционных заболеваний в младенческом возрасте, воздействию различных физических (например, рентгенодиагностика, лучевая терапия, ио-ни-зи-рующая ра-ди-ация), действие хи-ми-че-ских му-таге-нов. при воз-действию бен-зо-ла, сре-ди боль-ных, по-лу-чавших ци-то-ста-ти-че-ские имму-но-депрес-сан-ты(иму-ран, ци-клофосфан, лейка-ран, сар-ко-ли-зин, му-старген и др.), биологических (вирусных) мутагенов на организм матери во время беременности. Доказана также связь между многими врожденными хромосомными аномалиями и развитием острого лейкоза.

Патогенез (что происходит?) во время Острого лимфобластного лейкоза:

В костном мозге, периферической крови и в других органах обнаруживаются опухолевые клетки типа лимфобластовс ШИК-положительными гранулами в цитоплазме, не дающие реакций на пероксидазу, эстеразы и не содержащие липиды.

В 2/3 случаев в опухолевых клетках обнаруживаются цитогенетические нарушения в виде полиплоидии, филадельфийской хромосомы и реципрокной транслокации между хромосомами.

Цитогенез острого лимфобластного лейкоза связан с предшественниками T- и B-лимфоцитов. На T-клеточные лейкозы в странах Европы приходится 10-15 % наблюдений. Преобладают B-клеточные лейкозы.

Руководствуясь иммунологическими фенотипами опухолевых клеток, выделяют несколько форм лимфобластного лейкоза, что имеет значение для выбора терапии и прогноза. Преобладающие B-лимфобластные лейкозы представлены ранним, промежуточным и поздним вариантами, отличающимися по экспрессии параглобулина CD10, поверхностного иммуноглобулина и активности терминальной диоксинуклеотидтрансферазы. Маркерами T-лимфобластного лейкоза являются антигены CD7 и T-рецепторов.

Симптомы Острого лимфобластного лейкоза:

Различают два типа течения острого лимфобластного лейкоза : В-линейный и Т-линейный, в зависимости от типа клеток - лимфоидных предшественников.

Все лейкоциты в организме человека делятся на 2 типа - гранулоцитарные и агранулоцитарные (зернистые и незернистые), эти две группы, в свою очередь, подразделяются на эозинофилы, базофилы, нейтрофилы (гранулоцитарные), и лимфоциты (В- и Т-типа) и моноциты (агранулоцитарные). В процессе созревания и развития (дифференцировки) все клетки проходят несколько этапов, первым из которых является бластный этап (лимфобласты). Из-за поражения костного мозга опухолью, лимфоциты не успевают достаточно развиться для того, чтобы полноценно исполнять свои защитные функции. По большей части, при остром лимфобластном лейкозе поражаются В-лимфоциты (примерно в 85% случаев), отвечающие за образование антител в организме.

Клинические признаки острого лимфобластного лейкоза

• Синдром интоксикации - слабость, лихорадка, недомогание, потеря веса. Лихорадка может быть связана и с наличием бактериальной, вирусной, грибковой или протозойной (реже) инфекцией, особенно у детей с нейтропенией (менее 1500 нейтрофилов в 1 мкл).
• Гиперпластический синдром - увеличение всех групп периферических лимфоузлов. Инфильтрация печени и селезенки приводит к их увеличению, что может проявляться болями в животе. Могут появиться боль и ломота в костях из-за лейкемической инфильтрации надкостницы и суставной капсулы и опухолевого увеличения объема костного мозга. При этом на рентгенограммах можно обнаружить характерные для лейкемической инфильтрации изменения, особенно в трубчатых костях, возле крупных суставов.
• Анемический синдром - бледность, слабость, тахикардия, кровоточивость слизистых полости рта, геморрагический синдром на коже, бледность. Слабость возникает в результате анемии и интоксикации.
• Геморрагический синдром связан как с тромбоцитопенией, так и с внутрисосудистым тромбозом (особенно при гиперлейкоцитозе) и приводит к появлению петехий, экхимозов на коже и слизистых, кровоизлияниям, мелене, рвоте с кровью.
• У мальчиков может обнаруживаться инициальное увеличение яичек (5-30% случаев первичного ОЛЛ). Это безболезненные, плотные, одно- или двусторонние инфильтраты. Особенно часто это бывает при гиперлейкоцитозе и Т-клеточном варианте ОЛЛ.
• Дыхательные нарушения , связанные с увеличение лимфоузлов средостения, которые могут привести к дыхательной недостаточности. Этот признак характерен для Т-линейного ОЛЛ.
• Могут появиться кровоизлияния в сетчатку глаза , отек зрительного нерва . При офтальмоскопии могут обнаруживаться лейкемические бляшки на глазном дне.
• Из-за сильно сниженного иммунитета любое повреждение кожи является очагом инфекции, могут появиться паронихии , панариции , инфицированные укусы насекомых и следы инъекций .

Достаточно редкими осложнениями могут являться поражения почек в результате инфильтрации (клинические проявления могут и отсутствовать) и выпотной перикардит из-за нарушения лимфооттока между эндокардом и эпикардом.

Диагностика Острого лимфобластного лейкоза:

Для постановки диагноза острого лимфобластного лейкоза содержание бластных клеток в костном мозге должно быть больше 30%. Если содержание бластных клеток в крови превышает 30%, диагноз может быть поставлен и без исследования костного мозга.

Лечение Острого лимфобластного лейкоза:

Существует несколько различных способов лечения пациентов с взрослым ОЛЛ.

Некоторые способы лечения являются стандартными (применяются в настоящее время), а некоторые новые способы лечения проходят клинические испытание. Клиническое испытание - это исследовательское изучение, целью которого является улучшение стандартного способа лечения или получение информации о результатах новых способов лечения онкобольных. Если клинические испытания показывают, что новый способ лечения лучше, чем стандартный, новый способ лечения может впоследствии стать стандартным способом лечения. Пациенты также могут принимать участие в клинических испытаниях. В некоторых клинических испытаниях могут принимать участия только пациенты, которые не проходили никакого лечения.

Лечение взрослого острого лимфобластного лейкоза обычно проходит в два этапа.

Этапы лечение взрослого острого лимфобластного лейкоза:

• Ремиссионо-индукционная терапия. Цель данного этапа лечения - уничтожить лейкозные клетки в крови и костном мозгу и достичь ремиссии.
• Постремиссионная терапия. Это второй этап лечения. Начинается сразу, как только удается достичь ремиссии. Цель постремиссионной терапии - уничтожить оставшиеся лейкозные клетки, которые могут быть и не активными, но впоследствии могут начать расти и это приведет к рецидиву. Этот этап называется также продолжением ремиссионнной терапии.

Лечебно-профилактическая терапия центральной нервной системы обычно проводится на каждом этапе лечения. Из-за того, что химиотерапевтические препараты принимаются перорально или делаются инъекции внутривенно, лекарственное вещество часто не может уничтожить лейкозные клетки, попавшие в ЦНС - центральную нервную систему (мозг и спинной мозг). Лейкозные клетки находят «убежище» (прячутся) в центральной нервной системе. Интратекальная химиотерапия и радиационная терапия могут уничтожить лейкозные клетки, попавшие в ЦНС, и тем самым предотвратить рецидив заболевания. Такой вид лечения называется лечебно-профилактическая терапия ЦНС.

На сегодняшний день существует четыре стандартных способа лечения:

Химиотерапия

Химиотерапия - способ лечения онкологических заболеваний сильнодействующими химиотерапевтическими препаратами. Химиотерапевтические препараты способны остановить и уничтожить рост раковых клеток, предотвратить их отделение и проникновение в другие ткани и органы. При химиотерапии лекарства могут приниматься перорально (в виде таблеток, капсул) или вводятся внутривенные или внутримышечные инъекции. Лекарственное вещество попадает в кровоток, распространяется по организму и поражает раковые клетки (систематическая химиотерапия). Если химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно в позвоночник (интратекальная химиотерапия), орган или полость (например, брюшную), лекарственное вещество поражает главным образом раковые клетки в данных участках (региональная химиотерапия). Комбинированная химиотерапия - лечения, при котором используется более одного противоракового химиотерапевтического препарата. Способ применения химиотерапии зависит от вида и стадии онкологического заболевания.

Интратекальная химиотерапия может применяться при лечении взрослого ОЛЛ, который имеет тенденцию к распространению в мозг и спинной мозг. Терапия, применяемая во избежание распространения раковых клеток в организме и их проникновения в мозг или спинной мозг, называется лечебно-профилактическая терапия ЦНС. Интратекальная химиотерапия проводится в сочетании с обычной химиотерапией, при которой лекарственные препараты принимаются перорально или в виде инъекций.

Интратекальная химиотерапия. Противоопухолевые средства вводятся в интратекальную полость позвоночного канала, где находится цереброспинальная жидкость (ЦСЖ показана голубым на рисунке). Существует два разных способа введения химиотерапевтических препаратов. Первый способ, изображен в верхней части рисунка, лекарственный препарат вводиться в резервуаре Оммайя. (Выпуклый контейнер, который вводят в желудочки мозга. Контейнер удерживает основную часть лекарственного препарата, чтобы лекарственное вещество могло медленно поступать в мозг через маленькие трубочки). Другой метод, показан в нижней части рисунка, лекарственный препарат вводится непосредственно в цереброспинальную жидкость в позвоночный столб на уровне поясницы. Процедура проводиться под местным наркозом.

Лучевая терапия

Лучевая терапия - это способ лечения онкозаболевания, при котором используются жесткое рентгеновское излучение или другие виды радиационных излучений для уничтожения раковых клеток или предотвращения роста раковых клеток. Существует два вида лучевой терапии. Лучевая внешняя терапия - специальный аппарат фокусирует радиационное излучение в области опухоли. Лучевая внутренняя терапия - применение радиоактивных веществ, герметично запакованных в иголки, капсулы, стержни или катетеры, которые размещаются непосредственно в или возле опухоли. Лучевая внешняя терапия может применяться для лечения взрослого ОЛЛ, который имеет тенденцию к распространению в мозг и спинной мозг. Это называется лечебно-профилактическая терапия ЦНС.

Химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток

Перед трансплантацией стволовых клеток проводят химиотерапию. Трансплантация стволовых клеток применятся для замещения аномальных кровообразующих клеток полноценными. Стволовые клетки (незрелые клетки крови) берутся из крови или костного мозга пациента или донора, замораживаются и сохраняются. По завершении курса химиотерапии сохраненные стволовые клетки размораживают и вводят пациенту в виде инфузий стволовых клеток. Пересаженные стволовые клетки приживаются и помогают восстановить клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови.

Терапия ингибитором тирозин киназы

Противораковые лекарственные препараты, называемые ингибиторами тирозин киназы, используются для лечения некоторых видов взрослого ОЛЛ. Препарат блокирует фермент, тирозин киназа, который способствует развитию из стволовых клеток большого количества лейкоцитов (гранулоцитов или бластных клеток). На сегодняшний день применяются два таких препарата Иматиниб (Гливек) (imatinib mesylate) (Gleevec) и Дасатиниб.

Некоторые новые способы лечения проходят клинические испытания.

Этот раздел описывает виды лечения, которые находятся на стадии клинических испытаний. Невозможно рассказать обо всех новых способах лечения, которые изучаются. Информация о клинических испытаниях доступна на сайте NCI

Биологическая терапия

Биологическая терапия - это способ лечения, который задействует иммунную систему пациента в борьбе с онкологическим заболеванием. Вещества, которые вырабатываются в организме или которые синтезируются в лаборатории, используются для стимулирования или восстановления природных механизмов защиты и борьбы с онкозаболеваниями. Такой вид лечения онкозаболевания также называется биотерапией или иммунотерапией.

Пациенты также могут принимать участие в клинических испытаниях.

Для некоторых пациентов участие в клинических испытаниях - это наилучший выбор. Клинические испытания являются частью исследовательского процесса. Цель проведения клинических испытаний установить: является ли новый способ лечения безопасным и эффективным или более лучшим, чем стандартный способ лечения.

Многие из нынешних стандартных способов лечения основаны на результатах раннее проведенных клинических испытаний. Пациенты, принимающие участие в клинических испытаниях, могут получать стандартное лечение или проходить курс нового способа лечения.

Пациенты, которые принимают участие в клинических испытаниях, вносят большой вклад в исследования и помогают улучшить способ лечения рака в будущем. Даже, если результаты клинических испытаний не свидетельствуют об эффективности нового способа лечения, но они часто дают ответы на очень важные вопросы и помогают продвигать исследования на шаг вперед.

Пациенты могут участвовать в клинических испытаниях перед, во время и после того, как они начали проходить курс лечения.

В некоторых клинических испытаниях могут принимать участие только пациенты, которые не проходили никакого лечения. Пациенты, у которых заболевание не поддается лечению, также могут участвовать в клинических испытаниях. Существуют также клинические испытания, которые исследуют новые способы предотвращения рецидива или устранения побочных эффектов, возникающих вследствие лечения рака.

Проведение повторного обследования.

Некоторые анализы, которые были сделаны для диагностики рака или стадии или формы заболевания могут быть сделаны повторно. Иногда анализы проводятся повторно, чтобы проследить за эффективностью лечения. Решение о продолжении, изменении или прекращении лечения основывается на результатах этих анализов.

Некоторые анализы необходимо делать время от времени и после окончания лечения. Результаты анализов могут показать изменение состояния пациента или наличие рецидива заболевания. Иногда такие анализы называют контрольными.

Лимфобластный лейкоз – злокачественная опухоль, которая развивается из предшественников клеток крови лимфобластов, первоначально располагается в красном костном мозге, а затем метастазирует в лимфатические узлы, селезенку, нервную систему и другие внутренние органы.

Лимфобластному лейкозу присущи следующие особенности:

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

• является самым распространенным раковым заболеванием детского возраста, составляя 1/3 злокачественных опухолей у детей;
• на его долю приходится подавляющее большинство от всех случаев острой формы лейкозов у пациентов моложе 15 лет (75% острых лейкозов);
• по неизвестным причинам мальчики и юноши страдают от этого заболевания чаще, чем девочки в соотношении 2:1;
• чаще всего поражает детей в возрасте 3-4 года;
• намного реже встречается у взрослых, пик заболеваемости приходится на возрастную категорию 50-60 лет.

Видео: О лечении острого лимфобластного лейкоза

Механизм развития

Кроветворение – это процесс образования форменных элементов крови.

Он начинается от одной клетки-родоначальницы – стволовой кроветворной клетки, которая дает жизнь 2 типам клеток:

• клетке-предшественнице лимфоцитопоэза, от которой происходят в дальнейшем лимфоциты;
• клетке-предшественнице миелопоэза, являющейся родоначальницей эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Первый тип служит родоначальницей клеток-предшественниц Т- и В-лимфоцитов, а они уже образуют следующий молодые незрелые клетки – бласты. При лимфобластном лейкозе сбой в генетической программе, который приводит к неограниченному росту, может произойти на любом этапе образования лимфоцита от клетки предшественницы-лимфоцитопоэза до бластных клеток.

Поэтому существует В- и Т-клеточный лимфобластный лейкоз. Если же злокачественному перерождению подвергаются уже зрелые лимфоциты, то такое состояние носит название хронический лимфолейкоз.

Причины

Как и любое онкологическое заболевание, лимфобластный лейкоз возникает под воздействием не одного, а сразу нескольких провоцирующих факторов.

Самыми значимыми из них являются:

Радиация

Роль ионизирующей радиации в провоцировании злокачественного перерождения клеток крови доказана на основе анализа данных о резком росте лейкозов у жителей японских городов Хиросима и Нагасаки, которые подверглись атомным бомбардировкам.

Также существуют данные об увеличении числа возникновения злокачественных новообразований крови у пациентов, проходивших ранее радиотерапию в целях лечения онкологических заболеваний.

Химические вещества

Самым сильным онкогенным эффектом обладает бензол. Это вещество, которое широко применяется в промышленности. Бензол способен проникать в организм через неповрежденные кожные покровы, дыхательные пути. Являясь жирорастворимым веществом, он накапливается в жировой и нервной ткани.

Бензол воздействует на кроветворную ткань 2 путями:

• прямой повреждающий эффект, при котором происходит нарушение строения ДНК кроветворной клетки;
• косвенное воздействие, при котором генетический материал повреждается под действием продуктов переработки бензола клетками печени.

Большое количество бензола содержится в табачном дыме, при этом под негативное влияние попадают не только активные, но и пассивные курильщики.

Другими веществами, способными спровоцировать развитие лейкоза являются пестициды и другие химикаты, применяемые в сельском хозяйстве.

Научными исследованиями доказано, что у родителей, которые имеют тесный контакт с хлорсодержащими и лакокрасочными веществами в течение дня на работе, имеется повышенный риск развития всех видов лейкозов.

Также установлено, что причиной злокачественного перерождения кроветворной ткани могут являть химиотерапевтические препараты, которые применяются для лечения, например, лимфогранулематоза.

Вирусные агенты

Установлена роль ретровируса HTLV в развитии Т-клеточного лимфолейкоза. Вирусная частица содержит гены, которые при взаимодействии с генетическим материалом кроветворной клетки превращают ее в раковую.

Генетические аномалии

Лейкозы часто сопровождают наследственные заболевания и генетические аномалии, например, такие как врожденные дефекты иммунной системы. Большую роль в развитии лимфобластного лейкоза играет наследственная предрасположенность. Это доказано на основе исследования близнецов, у которых брат или сестра заболели лейкозом. При этом риск возникновения того же заболевания у второго ребенка составляет 25%.

Симптомы лимфобластного лейкоза

Проявления заболевания очень разнообразны. В некоторых случаях лимфобластный лейкоз несколько месяцев ничем себя не проявляет, а в других характеризуется острым и бурным началом.

• слабость;
• сонливость;
• повышение температуры тела, не связанное с инфекционным заболеванием;
• боли в костях и суставах.

Очень часто первыми признаками заболевания являются отдалённые боли в костях и позвоночнике.

Поскольку лимфатические узлы при остром лимфобластном лейкозе увеличиваются только на очень поздних стадиях заболевания, а также за счет того, что на начальных этапах несильно угнетается образование эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (их клетка-предшественница не вовлекается в злокачественный процесс), диагноз может быть установлен с опозданием, что снижает шансы на выздоровление.

У очень малого процента детей (2%) первым проявлением лимфобластного лейкоза служит апластическая анемия, вследствие подавления образования эритроцитов при разрастании бластных клеток в красном костном мозге. Это также может стать причиной неправильного диагноза.

У 1% больных детей встречаются следующие проявления лимфобластного лейкоза:

Эти симптомы свидетельствуют о раннем метастазировании лимфобластов в оболочки головного мозга.

Диагностика

При осмотре больного ребенка можно обнаружить бледность, точечные кровоизлияния (петехии), синяки, повышение температуры тела, болезненность костей при поколачивании, увеличение лимфатических узлов и селезенки.

Анализ крови содержит при лейкозе следующие изменения по группам клеток:

• лейкоциты (норма у детей до 3 лет 6-17 * 109/л): у 30% больных обнаруживается сниженное количество лейкоцитов (умеренная лейкопения) до 5 * 109/л, но может достигать и 1-2 * 109/л; у 13% больных содержание лейкоцитов не изменяется; у остальных в крови присутствует повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз) за счет лейкозных клеток до 100 * 109/л;
• эритроциты, гемоглобин (норма для детей 1-5 лет г/л): обнаруживается анемия, гемоглобин падает до 50 г/л;
• бластные клетки: если имеется сниженное или нормальное количество лейкоцитов, то бластные клетки, как правило, не обнаруживаются; при лейкоцитозе же в периферической крови присутствует большое количество бластов.

Обязательным при диагностике лимфобластного лейкоза является выполнение пункции красного костного мозга, по результатам которой составляется миелограмма – подсчет соотношений его клеточных элементов. При исследовании красного костного мозга обнаруживаются 30% бластных клеток различной формы, на основе которой определяется конкретный тип лимфобластного лейкоза.

При ультразвуковом исследовании определяется увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.

Если в жалобах больного присутствуют симптомы поражения нервной системы, то проводится люмбальная пункция. При нейролейкемии в спинномозговой жидкости также определяются бластные клетки. Т-лимфобластный лейкоз имеет характерную рентгенологическую картину: увеличение тени средостения на снимке за счет увеличения тимуса и внутригрудных лимфатических узлов.

Всё о лечении лейкоза в Израиле написано здесь.

Лечение

Основной целью лечения при лимфобластном лейкозе является полное уничтожение лейкозных клеток.

Методы лечения, применяемые при лимфобластном лейкозе включают:

• химиотерапию (применяется у всех больных);
• лучевую терапию в сочетании с химиотерапией у пациентов с лейкемическим поражением центральной нервной системы (облучение головы);
• комбинированная терапия с пересадкой костного мозга в тяжелых случаях, неподдающихся другим методам.

Если больной ребенок не нуждается в трансплантации костного мозга или лечение удалось провести без возникновения рецидива (повтора заболевания), то полный курс терапии длится примерно 2 года.

В основе химиотерапии лежит протокол – стандартизованная схема применения определенных препаратов, которая отличается при различных видах лимфобластных лейкозов.

Каждый протокол лечения состоит из следующих этапов:

1. Профаза.
2. Индукция.
3. Консолидация и интенсивная терапия.
4. Реиндукция.
5. Поддерживающая терапия.

Профаза

Это подготовительное лечение, которое включает короткий курс химиотерапии (примерно 1 неделю) с использованием 1-2 цитостатических препаратов. Этот этап необходим для начала постепенного снижения числа бластных клеток.

Индукция

Основной этап. Включает интенсивную химиотерапию комбинацией препаратов. Ее цель – в короткие сроки добиться максимально возможного уничтожения лейкозных клеток. Результатом индукции является ремиссия, то есть «отступление болезни». Длительность курса 1,5-2 месяца.

Консолидация

На этом этапе используется комбинация новых цитостатических препаратов для закрепления ремиссии, проводится профилактика поражения ЦНС. Некоторым больным назначается лучевая терапия в виде облучения головы. Длительность до 1 месяца.

Реиндукция

Этот этап напоминает фазу индукции. Его цель – уничтожить оставшиеся лейкозные клетки в организме. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

Поддерживающая терапия

Проводится в амбулаторных условиях низкими дозами цитостатиков. Проводят до того момента, пока от начала лечения не пройдет ровно 2 года.

Симптомы лейкоза у детей описаны в этой статье.

Фото острого лимфобластного лейкоза тут.

Прогноз

В основе прогноза при лимфобластном лейкозе лежит время, которое больной проживет без рецидива после полного курса лечения. За эталон взята пятилетняя безрецидивная выживаемость. Если рецидив заболевания не произошел в течение 5 лет после завершения лечения, то больной считается выздоровевшим.

Лимфобластный лейкоз у детей при применении современных протоколов очень хорошо поддается лечению, пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 90%.

На прогноз оказывают влияние следующие факторы:

• уровень лейкоцитов в крови на момент установления диагноза;
• возраст пациента;
• возникновение рецидива во время лечения или через короткое время после него.

Чем выше уровень лейкоцитов на момент установления диагноза, тем хуже прогноз.

Выживаемость детей в возрасте от 2 до 6 лет в 1,5 раза больше, чем тех пациентов, которые старше 6 и моложе 2 лет.

Прогноз у грудных детей с лимфобластным лейкозом чаще всего неблагоприятный. В пожилом возрасте выздоровление наблюдается в 55% случаев.

• Евгений к записи Анализ крови на раковые клетки
• Марина к записи Лечение саркомы в Израиле
• Надежда к записи Острый лейкоз
• Галина к записи Лечение рака легких народными средствами
• хирург челюстно-лицевой и пластический к записи Остеома лобной пазухи

Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию.

Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз – злокачественное поражение системы кроветворения, сопровождающееся неконтролируемым увеличением количества лимфобластов. Проявляется анемией, симптомами интоксикации, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, повышенной кровоточивостью и дыхательными расстройствами. Из-за снижения иммунитета при остром лимфобластном лейкозе часто развиваются инфекционные заболевания. Возможно поражение ЦНС. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – самое распространенное онкологическое заболевание детского возраста. Доля ОЛЛ составляет 75-80% от общего количества случаев болезней системы кроветворения у детей. Пик заболеваемости приходится на возраст 1-6 лет. Мальчики страдают чаще девочек. Взрослые пациенты болеют в 8-10 раз реже детей. У пациентов детского возраста острый лимфобластный лейкоз возникает первично, у взрослых нередко является осложнением хронического лимфоцитарного лейкоза. По своим клиническим проявлениям ОЛЛ схож с другими острыми лейкозами. Отличительной особенностью является более частое поражение оболочек головного и спинного мозга (нейролейкоз), при отсутствии профилактики развивающееся у 30-50% пациентов. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

В соответствии с классификацией ВОЗ различают четыре типа ОЛЛ: пре-пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный и Т-клеточный. В-клеточные острые лимфобластные лейкозы составляют 80-85% от общего количества случаев заболевания. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 3 года. В последующем вероятность развития ОЛЛ повышается после 60 лет. Т-клеточный лейкоз составляет 15-20% от общего количества случаев болезни. Пик заболеваемости приходится на возраст 15 лет.

Причины острого лимфобластного лейкоза

Непосредственной причиной острого лимфобластного лейкоза является образование злокачественного клона – группы клеток, обладающих способностью к неконтролируемому размножению. Клон образуется в результате хромосомных аберраций: транслокации (обмена участками между двумя хромосомами), делеции (утраты участка хромосомы), инверсии (переворота участка хромосомы) или амплификации (образования дополнительных копий участка хромосомы). Предполагается, что генетические нарушения, вызывающие развитие острого лимфобластного лейкоза, возникают еще во внутриутробном периоде, однако для завершения процесса формирования злокачественного клона нередко требуются дополнительные внешние обстоятельства.

В числе факторов риска возникновения острого лимфобластного лейкоза обычно в первую очередь указывают лучевые воздействия: проживание в зоне с повышенным уровнем ионизирующей радиации, радиотерапию при лечении других онкологических заболеваний, многочисленные рентгенологические исследования, в том числе во внутриутробном периоде. Уровень связи, а также доказанность наличия зависимости между различными лучевыми воздействиями и развитием острого лимфобластного лейкоза сильно различаются.

Бесплатная юридическая консультация:

Так, взаимосвязь между лейкозами и лучевой терапией в наши дни считается доказанной. Риск возникновения острого лимфобластного лейкоза после радиотерапии составляет 10%. У 85% пациентов болезнь диагностируется в течение 10 лет после окончания курса лучевой терапии. Связь между рентгенологическими исследованиями и развитием острого лимфобластного лейкоза в настоящее время остается на уровне предположений. Достоверных статистических данных, подтверждающих эту теорию, пока не существует.

Многие исследователи указывают на возможную связь между ОЛЛ и инфекционными заболеваниями. Вирус возбудителя острого лимфобластного лейкоза пока не выявлен. Существуют две основные гипотезы. Первая – ОЛЛ вызывается одним пока не установленным вирусом, однако болезнь возникает только при наличии предрасположенности. Вторая – причиной развития острого лимфобластного лейкоза могут стать разные вирусы, риск развития лейкоза у детей повышается при недостатке контактов с патогенными микроорганизмами в раннем возрасте (при «нетренированности» иммунной системы). Пока обе гипотезы не доказаны. Достоверные сведения о наличии связи между лейкозами и вирусными заболеваниями получены только для Т-клеточных лейкозов у взрослых больных, проживающих в странах Азии.

Вероятность развития острого лимфобластного лейкоза повышается при контакте матери с некоторыми токсическими веществами в период гестации, при некоторых генетических аномалиях (анемии Фанкони, синдроме Дауна, синдроме Швахмана, синдроме Клайнфельтера, синдроме Вискотта-Олдрича, нейрофиброматозе, целиакии, наследственно обусловленных иммунных нарушениях), наличии онкологических заболеваний в семейном анамнезе и приеме цитостатиков. Некоторые специалисты отмечают возможное негативное влияние курения.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза

Болезнь развивается стремительно. К моменту постановки диагноза суммарная масса лимфобластов в организме может составлять 3-4% от общей массы тела, что обусловлено бурной пролиферацией клеток злокачественного клона на протяжении 1-3 предыдущих месяцев. В течение недели количество клеток увеличивается примерно вдвое. Различают несколько синдромов, характерных для острого лимфобластного лейкоза: интоксикационный, гиперпластический, анемический, геморрагический, инфекционный.

Интоксикационный синдром включает в себя слабость, утомляемость, лихорадку и потерю веса. Повышение температуры может провоцироваться как основным заболеванием, так и инфекционными осложнениями, которые особенно часто развиваются при наличии нейтропении. Гиперпластический синдром при остром лимфобластном лейкозе проявляется увеличением лимфоузлов, печени и селезенки (в результате лейкемической инфильтрации паренхимы органов). При увеличении паренхиматозных органов могут появляться боли в животе. Увеличение объема костного мозга, инфильтрация надкостницы и тканей суставных капсул могут становиться причиной ломящих костно-суставных болей.

О наличии анемического синдрома свидетельствуют слабость, головокружения, бледность кожи и учащение сердечных сокращений. Причиной развития геморрагического синдрома при остром лимфобластном лейкозе становятся тромбоцитопения и тромбозы мелких сосудов. На коже и слизистых выявляются петехии и экхимозы. При ушибах легко возникают обширные подкожные кровоизлияния. Наблюдаются повышенная кровоточивость из ран и царапин, кровоизлияния в сетчатку, десневые и носовые кровотечения. У некоторых больных острым лимфобластным лейкозом возникают желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и дегтеобразным стулом.

Иммунные нарушения при остром лимфобластном лейкозе проявляются частым инфицированием ран, царапин и следов от уколов. Могут развиваться различные бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. При увеличении лимфатических узлов средостения отмечаются нарушения дыхания, обусловленные уменьшением объема легких. Дыхательная недостаточность чаще обнаруживается при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе. Нейролейкозы, спровоцированные инфильтрацией оболочек спинного и головного мозга, чаще отмечаются во время рецидивов.

При вовлечении ЦНС выявляются положительные менингеальные симптомы и признаки повышения внутричерепного давления (отек дисков зрительных нервов, головная боль, тошнота и рвота). Иногда поражение ЦНС при остром лимфобластном лейкозе протекает бессимптомно и диагностируется только после исследования цереброспинальной жидкости. У 5-30% мальчиков появляются инфильтраты в яичках. У пациентов обоих полов на коже и слизистых оболочках могут возникать багрово-синюшные инфильтраты (лейкемиды). В редких случаях наблюдаются выпотной перикардит и нарушения функции почек. Описаны случаи поражений кишечника.

С учетом особенностей клинической симптоматики можно выделить четыре периода развития острого лимфобластного лейкоза: начальный, разгара, ремиссии, терминальный. Продолжительность начального периода составляет 1-3 месяца. Преобладает неспецифическая симптоматика: вялость, утомляемость, ухудшение аппетита, субфебрилитет и нарастающая бледность кожи. Возможны головные боли, боли в животе, костях и суставах. В период разгара острого лимфобластного лейкоза выявляются все перечисленные выше характерные синдромы. В период ремиссии проявления болезни исчезают. Терминальный период характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Диагноз выставляют с учетом клинических признаков, результатов анализа периферической крови и данных миелограммы. В периферической крови пациентов с острым лимфобластным лейкозом выявляются анемия, тромбоцитопения, повышение СОЭ и изменение количества лейкоцитов (обычно – лейкоцитоз). Лимфобласты составляюти более процентов от общего количества лейкоцитов. Количество нейтрофилов снижено. В миелограмме преобладают бластные клетки, определяется выраженное угнетение эритроидного, нейтрофильного и тромбоцитарного ростка.

В программу обследования при остром лимфобластном лейкозе входят люмбальная пункция (для исключения нейролейкоза), УЗИ органов брюшной полости (для оценки состояния паренхиматозных органов и лимфатических узлов), рентгенография грудной клетки (для обнаружения увеличенных лимфоузлов средостения) и биохимический анализ крови (для выявления нарушений функции печени и почек). Дифференциальный диагноз острого лимфобластного лейкоза проводят с другими лейкозами, отравлениями, состояниями при тяжелых инфекционных заболеваниях, инфекционным лимфоцитозом и инфекционным мононуклеозом.

Лечение и прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Основой терапии являются химиопрепараты. Выделяют два этапа лечения ОЛЛ: этап интенсивной терапии и этап поддерживающей терапии. Этап интенсивной терапии острого лимфобластного лейкоза включает в себя две фазы и длится около полугода. В первой фазе осуществляют внутривенную полихимиотерапию для достижения ремиссии. О состоянии ремиссии свидетельствуют нормализация кроветворения, наличие не более 5% бластов в костном мозге и отсутствие бластов в периферической крови. Во второй фазе проводят мероприятия для продления ремиссии, замедления или прекращения пролиферации клеток злокачественного клона. Введение препаратов также осуществляют внутривенно.

Продолжительность этапа поддерживающей терапии при остром лимфобластном лейкозе составляет около 2 лет. В этот период больного выписывают на амбулаторное лечение, назначают препараты для перорального приема, осуществляют регулярные обследования для контроля над состоянием костного мозга и периферической крови. План лечения острого лимфобластного лейкоза составляют индивидуально с учетом уровня риска у конкретного больного. Наряду с химиотерапией используют иммунотерапию, радиотерапию и другие методики. При низкой эффективности лечения и высоком риске развития рецидивов осуществляют трансплантацию костного мозга. Средняя пятилетняя выживаемость при В-клеточном остром лимфобластном лейкозе в детском возрасте составляет 80-85%, во взрослом – 35-40%. При Т-лимфобластном лейкозе прогноз менее благоприятен.

Острый лимфобластный лейкоз - лечение в Москве

Cправочник болезней

Онкологические болезни

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Лимфобластный лейкоз

Лимфобластная форма лейкоза – заболевание, которое связано с нарушением работы кровеносной системы, протекает злокачественно, чаще всего встречается у детей. Есть несколько видов заболевания. Это острый лимфобластный лейкоз и хронический. Разберем данные патологи подробней.

Виды лейкозов

Острая форма болезни

Острый лимфобластный лейкоз может развиваться из-за нарушения двух видов лимфоцитов – В или Т. Связано это с нарушением функции соответствующей группы клеток. Незернистые клетки включают лейкоциты группы В и Т, которые в процессе развития проходят несколько этапов дифференциации. Первый из представленных этапов – бластный. Из-за ряда причин, костный мозг нарушает функции образования,созревания лейкоцитов. Чаще этой причиной является опухолевое образование злокачественного характера. При остром лимфобластном лейкозе чаще поражается группа В – 89% от всех случаев. Данные лейкоциты отвечают за образование антител в человеческом организме, потому подобное заболевание носит такой тяжелый характер.

Острый лимфобластный лейкоз протекает с проявлением интоксикации организма, то есть повышается температура, начинаются нарушения работы внутренних органов, сильные боли, патологии нервной системы. Все это сопровождается прогрессивным похудением.

Острый лимфобластный лейкоз поражает более детей, подростов, сопровождается нарушением таких органов, как селезенка, вилочковая железа, костный мозг, лимфатическая система, другие не менее важные органы.

Причины заболевания

Остырй лимфобластный лейкоз возникает по причине генетических изменений структуры хромосом. Заболевание сопровождается выделением определенных аберраций – неспецифических хромосомных, специфических или первичных. Причиной, по которой диагностируется острый лимфобластный лейкоз, является наличие таких первичных нарушений, как онкогенные клетки, гены ростовых факторов или же инверсии, транслокации хромосом.

Единственной причиной, которая провоцирует заболевание, медицина еще не определила, но также выделяют несколько факторов риска. Из них можно выделить основные, это – генетическая предрасположенность, врожденное заболевание, воздействие на плод неблагоприятного рентгеновского излучения, такие заболевания, как синдром Дауна. Также выявлена закономерность, что белокожее население чаще поддается представленному заболеванию.

Симптомы заболевания

Симптомы острого течения болезни можно определить следующие:

• повышенная температура тела на фоне общего недомогания;
• быстрая беспричинная утомляемость;
• сильные постоянные боли костей, больших суставов;
• часто на фоне болезни возникают инфекционные заболевания;
• кожные покровы теряют свой цвет, становятся бледными;
• появляется геморрагическая сыпь, частая, мелкая;
• лимфатические узлы немного припухлые, болезненны;
• боли поступают из селезенки, печени.

Общая симптоматическая картина и отдельные симптомы проявляются зависимо от количества патологически измененных клеток, которые циркулируют по организму больного. Также есть прямая связь симптомов с местом локализации патологического очага. Снижается количество лейкоцитов, что приводит к недостаточному поступлению кислорода клеткам. Нарушаются обменные процессы на клеточном уровне, появляются симптому отклонения общих обменных процессов организма больного.

В медицине такое состояние определяется, как анемия, когда происходит снижение количества красных кровяных телец, на этом фоне кожные покровы бледнеют, появляется общая слабость, снижается аппетит, начинается быстрая потеря веса, другие общие заболевания.

Когда же патологически измененные клетки находят такое место локализации, как органы нервной системы – головной или спиной мозг, тогда может нарушаться работа нервной системы, появляется головная боль, частая рвота. Но эти симптомы встречаются крайне редко, не являются достоверными при диагностическом осмотре больного.

Также патологически клетки могут поражать яички, чем провоцировать их отечность и сильные болезненные ощущения.

Диагностические меры

Для диагностирования, выбора протокола лечения, проводится ряд мероприятий, направленных на выявление патологического очага, его характера, места локализации и запущенности процесса. Во внимание берется состав измененных клеток, лабораторные и рентгенологические данные, а также собираются анамнез и симптоматическая картина.

Диагноз ставится на основе комплекса синдромов заболевания:

• интоксикационный – проявляется слабостью во всем теле, потерей веса, продолжительной лихорадкой, которая связана непосредственно с бактериальным, вирусным, грибковым или протозойной инфекционным заболеванием;
• анемический – проявляется в связи с дефицитом выработка красных кровяных телец в костном мозге, появляется бледность, беспричинная кровоточивость в ротовой полости, слабость, нарушения работы сердца – тахикардия и геморрагические проявления на кожных покровах;
• гиперпластический – часто случается и в случае диагноза нелимфобластный лейкоз, но чаще сопровождает именно острее течение патологии лимфобластного характера, и проявляется значительным увеличением всех групп лимфатических узлов, как отдаленных, так и регионарных, кроме того специалистом пальпируюется болезненное уплотнение узлов. Все это сопровождается болезненными ощущениями в брюшной полости, патологическими изменениями в костной ткани, в особенности позвоночника, боли в котором возникают немного позже самого заболевания;
• геморрагический – прямое проявление тромбоцитопении и тромбоза, что приводит к проявлениям на коже в виде петехий и мелене, мелких кровоизлияний и беспричинной кровоточивости из слизистой ротовой полости.

Комплекс синдромов может отличаться у девочек и у мальчиков. Так, у последних возможно уменьшение в размерах яичек, до 35% объема. Возможно, увеличение почек и других жизненно важных органов, по причине излишней инфильтрации тканей, но при этом любые проявления подобных изменений могут полностью отсутствовать.

В истории болезни данный диагноз прописывается как «Острый лимфобластный (хронический) лейкоз» n –вариант, т – острый период. Периодов указанных в истории может быть несколько, так же, как и вариантов.

В истории для всех больных указано одно лечение – интенсивная химиотерапия, что говорит о тяжкости и важности вопроса лечения, вплоть до хирургической операции и сильнейшей химиотерапии.

Лечение заболевания

Всего есть 7 протоколов, по которым проводится лечение людей с патологией крови онкологического характера. Последнее время, терапия пациентов с патологическими изменениями в крови, проводится по протоколу, основанном на принципе лечения интенсивной полихимиотерапией.

Цель лечения, указанного в данном протоколе, можно определить уничтожение максимального количества очагов патологического процесса в кровяных клетках.

Фазы, указанные в современном протоколе:

• индукция ремиссии;
• консолидация ремиссии;
• поддерживающее лечение.

Индукции ремиссии болезни проводится при помощи нескольких агентов, которые водятся на протяжении нескольких недель, указных в протоколе. Вторая фаза по протоколу заключается в мультиагентном воздействии на патологический фактор. И, соответственно третья фаза по протоколу – поддерживающее лечение проводится для продолжения ремиссии болезни.

Хроническое течение

Белые кровяные клетки

Патологический процесс, который уже перешел в хроническую стадию течению, в протоколе значится, как «Хронический лимфоидный лейкоз» и требует соответствующего терапевтического воздействия.

Что касается диагностики данного процесса, то проводятся такие мероприятия, как общий анализ крови, биопсия, ультразвуковая диагностика брюшной полости и костномозговая пункция. Также, в качестве дополнительных мер, могут проводиться пункции спинного мозга, биопсия непосредственно воспалительного участка – в месте локализации очага.

Заключительный диагноз ставится на основе анализа крови и осмотра специалиста гематолога. Уже при нестандартном течении патологического процесса требуется множество дополнительных пункций пораженных и отдаленных от очага участков.

В том случае, когда на фоне лейкоза возникают другие системные осложнение, аутоиммунного характера, то диагностика усложняется, начинают вырабатываться и действовать агрессивные белки, которые оказывают разрушающее действие на нормальные еще здоровые клетки.

Подобные аутоиммунные осложнения встречаются довольно часто, более чем в 35% случаев. Другими негативными спутниками онкологического заболевания крови могут быть инфекционные поражения воспалительного или невоспалительного характера – типичные простуды, лихорадка, вирусные патологии, инфекции, которые поражают мочеполовую систему.

В процессе течения хроническая форма переходит в злокачественный характер, и заканчивается в 30-40% случаев летально.

Симптомы

Типичная симптоматическая картина, которая появляется у больных с хроническим течением лейкоза, слабо выражена и сопровождаются следующими признаками:

• прогрессивное снижение массы тела;
• повышенная беспричинная слабость во всем организме;
• ощущение тяжести в животе;
• повышенная потливость, нарушается терморегуляции в организме;
• лимфатические узлы увеличены в размере и болезненные;
• появляется склонность к инфекционным заболеваниям.

Первым признаком проявления хронической формы, можно выделить именно появление увеличенных лимфатических узлов. Также увеличивается селезенка, что и создает ощущение тяжести в брюшной полости. Могут проявляться и болезненные ощущения, теряется способность совершать физическую активность, постепенно теряется вес, снижается аппетит, человек впадает в депрессию и требует немедленного лечения.

Лечение хронической формы

Хронический процесс по протоколу требует химиотерапевтического лечения, лучевого воздействия, биоиммунотерапии, других. Разберем подробней.

Химиотерапевтическое лечение по протоку заболевания хронического течения поддается воздействию препаратом «Хлорбутин». Но последние годы медицина все активней направляет свои силы на усовершенствование медикаментозной терапии, потому набрал популярность иной препарат, это – пуриновый аналог «Флудара».

Биоиммунотерапия при хронической патологии заключается методом применения моноклональных антител. Посредством введения подобных препаратов удается разрушающе воздействовать на патологические клетки крови. Притом, это щадящий метод – здоровые кровяные тельца под воздействием сильнейших препаратов не поражаются, продолжая выполнять свою физиологическую функцию.

Рецидив

Легкой формой патологии крови является острый нелимфобластный лейкоз, который случается довольно редко и риск возникновения рецидивов минимальный. Но когда дело касается лимфобластного поражения, то провоциреющих факторов рецидива есть множество. В каких случаях может возникать повтор (рецидив) патологического процесса в крови?

Наиболее частым место локализации рецидива является костный мозг, именно в этом органе встречается повтор патологии, который наиболее опасен.

Центральная нервная система также может оказаться местом локализации рецидива патологии. В таком случае необходимо немедленно воздействовать на очаг ведением «Метотрекса» до полного исчезновения симптоматической картины рецидива.

Несмотря на то, что большинство больных, это дети, заболевание может случиться с каждым. Имеет значение наличие факторов риска, предрасположенности и другое. А вот исход лечения зависит от таких факторов, как возраст, функционирование нервной системы, наличие хромосомы Т, старческий возраст и своевременность начала лечения.