Первичный альдостеронизм. Идиопатический гиперальдостеронизм — симптомы, диагностика и методы лечения Гиперальдостеронизм и пожилой возраст

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Первичный гиперальдостеронизм

Что такое Первичный гиперальдостеронизм

Синдром первичного гиперальдостеронизма описал Конн (1955 г.) в связи с альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников (альдостеромой), удаление которой привело к полному выздоровлению больной. В настоящее время собирательное понятие первичного гиперальдостеронизма объединяет ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний, в основе которых лежит чрезмерная и независимая (или частично зависимая) от системы ренин-ангиотензин продукция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников, сопровождающаяся артериальной гипертензией и миастенией.

Что провоцирует Первичный гиперальдостеронизм

Причиной гиперальдостеронизма может быть гормонально-активная аденома коры надпочечников (альдостерома), двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, множественные микроаденомы коры надпочечников. Гиперальдостеронизм может развиваться при хронических заболеваниях почек, гипертонической болезни, при некоторых опухолях почек.
Причиной гиперальдостеронизма может быть длительное употребление лекарственных препаратов (мочегонных, слабительных, контрацептивных).
Преходящее состояние гиперальдостеронизма наблюдается в период лютеиновой фазы менструального цикла, во время беременности, при ограничении натрия в диете.

В зависимости от причины в клинической практике различаются:
1) альдостеронизм с низкой секрецией ренина:
а) первичный гипералъдостеронизм в результате опухоли клубочкового слоя коры надпочечников (синдром Конна);
б) идиопатический гиперальдостеронизм (диффузная гиперплазия коры надпочечников);
в) дексаметазонзависимый гиперальдостеронизм (подавляемый глюкокортикоидами);
г) гиперальдостеронизм, вызванный эктопическими опухолями.

2) альдостеронизм с нормальной или повышенной секрецией ренина (вторичный гиперальдостеронизм):
а) симптоматическая артериальная гипертензия при реноваскулярной патологии, заболеваниях почек, гипертонической болезни;
б) ренинсекретирующие опухоли почек (опухоль Вильмса);
в) ятрогенный и физиологический гиперальдостеронизм:
— гиперальдостеронизм в период лютеиновой фазы менструального цикла, во время беременности;
— гиперальдостеронизм как результат ограничения натрия в диете, избыточного приема мочегонных, слабительных препаратов;
— состояния, сопровождающиеся гиповолемией (кровотечения и прием контрацептивов).

Патогенез (что происходит?) во время Первичного гиперальдостеронизма

Патогенез заболевания связан с избыточной секрецией альдостерона. Действие альдостерона при первичном гиперальдостеронизме проявляется его специфическим влиянием на транспорт ионов натрия и калия. Связываясь с рецепторами, расположенными во многих секреторных органах и тканях (канальцы почек, потовые и слюнные железы, слизистая кишечника), альдостерон контролирует и реализует катионообменный механизм. При этом уровень секреции и экскреции калия определяется и лимитируется объемом реабсорбированного натрия. Гиперпродукция альдостерона, усиливая реабсорбцию натрия, индуцирует потерю калия, которая по своему патофизиологическому эффекту перекрывает влияние реабсорбированного натрия и формирует комплекс метаболических расстройств, лежащих в основе клиники первичного гиперальдостеронизма.

Общая потеря калия с истощением его внутриклеточных запасов приводит к универсальной гипокалиемии, а экскреция хлора и замена калия внутри клеток на натрий и водород способствуют развитию внутриклеточного ацидоза и гипокалиемического, гипохлоремического внеклеточного алкалоза.
Дефицит калия вызывает функциональные и структурные нарушения в органах и тканях: дистальном отделе почечных канальцев, в гладкой и поперечно-полосатой мускулатуре, в центральной и периферической нервной системе. Патологическое влияние гипокалиемии на нервно-мышечную возбудимость усугубляется гипомагниемией в результате торможения реабсорбции магния. Подавляя секрецию инсулина, гипокалиемия снижает толерантность к углеводам, а поражая эпителий почечных канальцев, делает их рефракторными к влиянию антидиуретического гормона. При этом нарушается ряд почечных функций и, прежде всего, снижается их концентрационная способность. Задержка натрия вызывает гиперволемию, подавляет продукцию ренина и ангиотензина II, повышает чувствительность сосудистой стенки к различным эндогенным прессорным факторам и, в конечном итоге, способствует развитию артериальной гипертензии. При первичном гиперальдостеронизме, обусловленном и аденомой, и гиперплазией коры надпочечников, уровень глюкокортикоидов, как правило, не превышает нормы, даже в тех случаях, когда морфологический субстрат гиперсекреции альдостерона включает не только элементы клубочковой зоны, но и пучковой. Иная картина при карциномах, которые характеризуются смешанным интенсивным гиперкортицизмом, а вариабельность клинического синдрома определяется преобладанием тех или иных гормонов (глюко- или минералокортикоидов, андрогенов). Наряду с этим истинный первичный гиперальдостеронизм может быть обусловлен высокодифференцированным раком коры надпочечников с нормальной продукцией глюкокортикоидов.

Патанатомия. Морфологически выделяют, по меньшей мере, 6 вариантов формы гиперальдостеронизма с низким уровнем ренина:
1) с аденомой коры надпочечника в сочетании с атрофией окружающей ее коры;
2) с аденомой коры надпочечника в сочетании с гиперплазией элементов клубочковой и/или пучковой и сетчатой зон;
3) на почве первичного рака коры надпочечника;
4) с множественным аденоматозом коры;
5) с изолированной диффузной или очаговой гиперплазией клубочковой зоны;
6) с узелковой диффузно-узелковой или диффузной гиперплазией всех зон коры.
Аденомы — в свою очередь разнообразного типа строения, как и изменения в окружающей их адреналовой ткани. Изменения в надпочечниках больных с неопухолевыми формами низкоренинового гиперальдостеронизма сводятся к гиперплазии диффузной или диффузно-узелковой одной, двух или всех зон коры и/или к выраженным явлениям аденоматоза, при которых очаговая гиперплазия сопровождается гипертрофией клеток и их ядер, увеличением ядерно-плазменного отношения, усилением оксифилии цитоплазмы и уменьшения содержания в ней липидов. Гистохимически для этих клеток характерны высокая активность ферментов стероидогенеза и уменьшение содержания цитоплазматических липидов, главным образом, за счет эфиров холестерина. Узелковые образования формируются чаще всего в пучковой зоне в основном из элементов ее наружных частей, которые образуют псевдоацинарные или альвеолярные структуры. Но клетки в узелковых образованиях обладают такой же функциональной активностью, как и клетки окружающей их коры. Гиперпластические изменения приводят к дву- и трехкратному увеличению массы надпочечника и к гиперсекреции альдостерона обоими надпочечниками. Это наблюдается более чем у 30% больных с гиперальдостеронизмом и низкой активностью ренина в плазме. Причиной такой патологии может быть выделенный у ряда больных с первичным гиперальдостеронизмом альдостеронстимулирующий фактор гипофизарного происхождения, хотя твердых доказательств этого нет.

Симптомы Первичного гиперальдостеронизма

Клинические черты первичного гиперальдостеронизма слагаются из тяжелых расстройств электролитного баланса, нарушений функций почек и артериальной гипертензии. Наряду с общей и мышечной слабостью, нередко являющейся первым поводом для обращения к врачу, больных беспокоят головные боли, жажда и повышенное, преимущественно ночное, мочеотделение. Изменение уровней калия и магния увеличивает нервно-мышечную возбудимость и вызывает периодические приступы судорог различной интенсивности. Характерны парестезии в различных мышечных группах, подергивания мышц лица, положительные симптомы Хвостека и Труссо.
Обмен кальция, как правило, не страдает. Возникают периодические приступы резкой мышечной слабости, вплоть до полной обездвиженности нижних конечностей (псевдопараличи), продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Одним из косвенных симптомов, имеющих диагностическое значение, является значительное повышение электрического потенциала в толстой кишке. Большинство симптомов гиперальдостеронизма (исключая гипертензию) носит неспецифический характер и определяется гипокалиемией и алкалозом.

Основные симптомы гиперальдостеронизма и их частота по материалам работ Конна:
1) гипертензия—100%;
2) гипокалиемия—100%;
3) гипохлоремический алкалоз — 100%;
4) повышение уровня альдостерона — 100%;
5) низкий уровень ренина — 100%;
6) протеинурия— 85%;
7) гипостенурия, резистентная к вазопрессину — 80%;
8) нарушение окисления мочи — 80%;
9) изменение ЭКГ — 80%;
10) повышенный уровень калия в моче — 75%;
11) мышечная слабость — 73%;
12) ночная полиурия — 72%;
13) гипернатриемия — 65%;
14) снижение толерантности к глюкозе — 60%;
15) головные боли — 51%;
16) ретинопатия — 50%;
17) жажда — 46%;
18) парестезии — 24%;
19) периодические параличи — 21%;
20) тетания — 21%;
21) общая слабость — 19%;
22) боли в мышцах — 10%;
23) бессимптомные формы — 6%;
24) отеки —3%.

Обращают на себя внимание бессимптомное течение заболевания у 6% больных и гипокалиемия у 100%. Вместе с тем в настоящее время известны нормокалиемические формы первичного гиперальдостеронизма. Сообщается и о казуистических нормо-тензивных вариантах заболевания, сохраняющего все другие черты типичного первичного гиперальдостеронизма. Важнейшим, а на ранних стадиях нередко и единственным, симптомом является артериальная гипертензия. Доминирующая в клинической картине в течение многих лет, она может маскировать признаки гиперальдостеронизма. Существование низкорениновой гипертонической болезни (10-420% всех больных гипертонической болезнью) особенно затрудняет распознавание первичного гиперальдостеронизма. Гипертензия может быть стабильной или сочетаться с пароксизмами. Уровень ее повышается с длительностью и тяжестью заболевания, но злокачественное течение отмечается нечасто. Гипертензия не реагирует на ортостатическую нагрузку, а при проведении пробы Вальсальвы ее уровень при первичном гиперальдостеронизме не возрастает в отличие от гипертензий иной этиологии. Введение спиронолактонов (верошпирон, альдактон) в суточной дозе 400 мг в течение 10—15 дней снижает гипертензию одновременно с нормализацией уровня калия. Последнее происходит только у больных с первичным гиперальдостеронизмом. Отсутствие этого эффекта ставит под сомнение диагноз первичного гиперальдостеронизма, исключая тех больных, у которых имеются выраженные явления атеросклероза. У половины больных отмечается ретинопатия, но течение ее доброкачественное, как правило без признаков пролиферации, дегенерации и кровоизлияний. Гипертензия левого желудочка и признаки его перегрузки на ЭКГ отмечаются в большинстве случаев. Однако сердечно-сосудистая недостаточность не характерна для первичного гиперальдостеронизма.

Серьезные сосудистые изменения наступают лишь при длительно неустановленном диагнозе. Хотя гипокалиемия и гипокалиемический алкалоз лежат в основе многих симптомов первичного гиперальдостеронизма, уровень калия в крови может колебаться, необходимо делать повторный анализ. Его содержание возрастает и даже нормализуется при длительной низкосолевой диете и приеме спиронолактонов. Гипернатриемия значительно менее характерна, чем гипокалиемия, хотя обмен натрия и его содержание в клетках повышено.
Отсутствие выраженной и стабильной гипернатриемии связывается со снижением чувствительности почечных канальцев к натрий задерживающему эффекту альдостерона при усилении секреции и экскреции калия. Однако эта рефрактерность не распространяется на катионообменный механизм слюнных, потовых желез и слизистой кишечника. Выделение калия осуществляется главным образом почками и в меньшей степени через пот, слюну, желудочно-кишечный тракт. Эта потеря (70% из внутриклеточных запасов) снижает уровень калия не только в плазме, но и в эритроцитах, в клетках гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. Его экскреция с мочой, превышающая 40 мэкв/24 ч, вызывает подозрение на первичный гиперальдостеронизм. Следует отметить, что больные не способны удерживать калий в организме, прием его малоэффективен, а диета, богатая натрием, форсирует выделение калия и усугубляет клиническую симптоматику. Наоборот, обедненная натрием диета лимитирует экскрецию калия, его уровень в крови заметно возрастает. Гипокалиемическое повреждение эпителия почечных канальцев на фоне общего гипокалиемического алкалоза нарушает ряд почечных функций и главным образом механизмы окисления и концентрирования мочи. «Калиопеническая почка» малочувствительна к эндогенному (и экзогенному) вазопрессину, уровень которого компенсаторно и в связи с высокой осмолярностью плазмы повышается. У больных возникает легкая периодическая протеинурия, полиурия, никтурия, гипоизостенурия с относительной плотностью отдельных порций мочи 1008—1012. Отмечается рефрактерность к введению вазопрессина. Реакция мочи чаще щелочная. В начальных стадиях заболевания почечные нарушения могут быть незначительными. Характерна полидипсия, имеющая сложный генез: компенсаторный — в ответ на полиурию, центральный — в результате влияния низкого уровня калия на центр жажды и рефлекторный — в ответ на задержку натрия в клетках. Отеки не характерны для первичного гиперальдостеронизма, так как полиурия и накопление натрия внутри клеток, а не в интерстиции не способствуют удержанию жидкости в межклеточных пространствах.

Наряду с этим для первичного гиперальдостеронизма специфично повышение внутрисосудистого объема и неизменность его при введении солевого изотонического раствора и даже альбумина. Стабильная гиперволемия в сочетании с высокой осмолярностью плазмы подавляет активность ренина в плазме. Гистохимические исследования выявляют исчезновение рениновых грануляций в секреторных клетках vas efferens, снижение рениновой активности в почечных гомогенатах и при биопсии почек у больных. Низкая нестимулируемая активность ренина в плазме — кардинальный симптом первичного гиперальдостеронизма при альдостеромах. Уровни секреции и экскреции альдостерона значительно варьируются у больных с первичным гиперальдостеронизмом, однако в большинстве случаев они повышены, а содержание глюкокортикоидов и андрогенов нормальное. Уровень альдостерона и его ближайшего предшественника — 18-оксикортикостерона выше при альдостеромах и ниже при гиперпластических вариантах первичного гиперальдостеронизма.
Длительная гипокалиемия может вызывать постепенное снижение секреции альдостерона. В отличие от здоровых людей его уровень парадоксально падает при ортостатической нагрузке (4-часовой ходьбе) и терапии спиронолактонами. Последние блокируют синтез альдостерона в опухоли. При исследовании после операции у больных, длительно получавших верошпирон, удаленная альдостеронпродуцирующая ткань не реагирует на добавление ангиотензина II и адренокортикотропного гормона. Известны случаи альдостером, продуцировавших не альдостерон, а 18-оксикортикостерон. Не отвергается возможность развития первичного гиперальдостеронизма в связи с повышенной продукцией других минералокортикоидов: кортикостерона, ДОК, 18-оксикортикостерона или неизвестных еще стероидов. Тяжесть первичного гиперальдостеронизма определяется интенсивностью метаболических расстройств, их давностью и развитием сосудистых осложнений. В целом заболевание характеризуется относительной доброкачественностью течения.
При развитии вторичного гиперальдостеронизма его течение находится в тесной зависимости с основным заболеванием.

Осложнения. Осложнения обусловлены в основном гипертензионным и нейромышечным синдромами.
Возможны инфаркты, инсульты, гипертоническая ретинопатия, выраженная миастения. Изредка отмечается малигнизация опухоли.

Диагностика Первичного гиперальдостеронизма

Диагностические критерии:
1) сочетание артериальной гипертензии и миастенического синдрома;
2) гипернатриемия, гипокалиемия, гиперкалийурия, гипонат-рийурия;
3) полиурия, изо- и гипостенурия. Реакция мочи щелочная;
4) увеличение уровня альдостерона в плазме и его экскреция с мочой;
5) увеличение размеров надпочечников при ультразвуковой сонографии (компьютерной томографии или ангиографии);
6) признаки гипокалиемии на ЭКГ.
Для уточнения диагноза проводятся функциональные пробы.

Проба с верошпироном делается больным, получающим достаточное количество хлористого натрия (до 6 г в сутки). Опредляют исходное содержание калия в сыворотке, после чего орально в течение 3 дней назначают верошпирон (по 400 мг/сут). Повышение содержания калия более чем на 1 ммоль/л подтверждает ги-перальдостеронизм.

Проба с нагрузкой хлористым натрием. В течение 3—4 дней больной получает не менее 9 г хлористого натрия в сутки. При гиперальдостеронизме отмечается снижение содержания калия в сыворотке.

Проба с фуросемидом. Больной внутрь принимает 0,08 г фуросемида, и через 3 ч определяют содержание ренина и альдостерона. Повышение уровня альдостерона и снижение ренина свидетельствует о первичном гиперальдостеронизме.
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом артериальной гипертензии.

Гипертоническая болезнь. Общие признаки: головная боль, артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка сердца. Отличия: при гиперальдостеронизме отмечается сочетание артериальной гипертензии и миастеноподобного синдрома с преходящими параличами, увеличение альдостерона в плазме крови и его экскреции с мочой, объемное образование или гиперплазия коры надпочечников.
Артериальная гипертензия почечного генеза. Общие признаки: стойкая артериальная гипертензия. Отличия: при артериальной гипертензии почечного генеза отсутствуют нейромышечные симптомы, отмечается резистентность к гипотензивным препаратам со стороны диастолического артериального давления. Выражен мочевой синдром (протеинурия, гематурия). Возможно повышение уровня креатинина крови, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Лечение Первичного гиперальдостеронизма

Лечение зависит от причин, обусловливающих гиперальдостеронизм. При первичном гиперальдостеронизме показано хирургическое лечение (одно- или двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией). Предоперационная подготовка проводится антагонистами альдостерона (верошпироном), препаратами калия. При вторичном гиперальдостеронизме осуществляется длительное медикаментозное лечение спироно-лактонами, препаратами калия, ингибиторами синтеза глюкокортикоидов (элиптеном, аминоглютетиамидом).
Идиопатический и неопределенный альдостеронизм создают альтернативную ситуацию, при которой целесообразность хирургического лечения оспаривается многими авторами. Даже тотальная адреналэктомия одного надпочечника и субтотальная другого, устраняя гипокалиемию у 60% больных, не дает существенного гипотензивного эффекта. В то же время спиронолактоны на фоне низкосолевой диеты и добавления хлорида калия нормализуют уровень калия, снижают артериальную гипертензию. При этом спиронолактоны не только устраняют эффект альдостерона на почечном и других секретирующих калий уровнях, но и тормозят биосинтез альдостерона в надпочечниках. Почти у 40% больных хирургическое лечение оказывается полностью эффективным и оправданным. Аргументами в его пользу могут быть дороговизна пожизненного использования больших доз спиронолактонов (до 400 мг ежедневно), а у мужчин частота развития импотенции и гинекомастии вследствие антиандрогенного эффекта спиронолактонов, имеющих близкую к стероидам структуру и подавляющих синтез тестостерона по принципу конкурентного антагонизма. Эффективность хирургического лечения и восстановление нарушенного метаболического баланса в определенной степени зависит от длительности заболевания, возраста больных и степени развития вторичных сосудистых осложнений.
Однако и после успешного удаления альдостеромы гипертензия остается у 25% больных, а у 40% — рецидивирует через 10 лет.
При солидных размерах опухоли, большой длительности заболевания с интенсивными метаболическими расстройствами через некоторое время после операции могут появиться эпизоды гипо-альдостеронизма (слабость, склонность к обморокам, гипонатриемия, гиперкалиемия).
Хирургическому лечению должно предшествовать длительное лечение спиронолактонами (1—3 месяца по 200—400 мг ежедневно) до нормализации уровня электролитов и устранения ги-пертензии. Наряду с ними или вместо них могут быть использованы калийсберегающие диуретики (триампур, амилорид).
Гипотензивный эффект спиронолактонов при первичном альдостеронизме потенцируется каптоприлом.
Длительное введение спиронолактонов несколько активизирует подавленную ренин-ангиотензинную систему, особенно при двусторонней гиперплазии, и тем самым осуществляется профилактика послеоперационного гипоальдостеронизма.
Независимо от этиологии заболевания диета должна содержать ограниченное количество поваренной соли и продукты, богатые калием (картофель, курагу, рис, изюм).

Гиперальдостеронизм — это синдром, обусловленный гиперсекрецией главного надпочечникового минералокортикоида — альдостерона.

Первичный гиперальдостеронизм — клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона корой надпочечников и проявляющийся артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с гипокалиемией.

Псевдогиперальдостеронизм — группа заболеваний, характеризующихся АГ с гипокалиемическим алкалозом и низкой, нестимулируемой активностью ренина плазмы. Они сходны с классическим гиперальдостеронизмом, но отличаются от него низким уровнем альдостерона в плазме крови.

Вторичный гиперальдостеронизм — повышенная продукция альдостерона корой надпочечников, вызываемая стимулами, исходящими не из надпочечников; имитирует первичную форму болезни. Причиной служат АГ и состояния, сопровождающиеся отеками (например, сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром).

Эпидемиология

Распространенность гиперальдостеронизма составляет до 25 % среди больных АГ, причем гипокалиемия (т.е. «классический» первичный гиперальдостеронизм) имеется лишь у 41 % обследованных.

Первичный гиперальдостеронизм обычно встречается в возрасте 30-40 лет, у женщин чаще, чем у мужчин (соотношение 3: 1). Для одной из форм первичного гиперальдостеронизма — глюкокортикоидзависимого гиперальдостеронизма характерно начало в подростковом или юношеском возрасте.

Наследственные формы псевдогиперальдостеронизма (синдром Лиддла) развиваются у детей дошкольного возраста.

Возраст дебюта и распространенность вторичного гиперальдостеронизма определяются фоновым заболеванием.

Классификация

Гиперальдостеронизм подразделяют:

на первичный гиперальдостеронизм:

— одиночная альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника (альдостерома, синдром Конна) (65 % случаев);

— идиопатический гиперальдостеронизм, обусловленный двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников (30-40 %);

— односторонняя надпочечниковая гиперплазия;

— глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм — редкое семейное заболевание, обусловленное дефектом гена 18-гидроксилазы (1-3 %);

— альдостеронпродуцирующая карцинома (0,7-1,2 %);

— псевдогиперальдостеронизм:

— псевдогиперальдостеронизм 1-го типа (избыток альтернативных минералокортикоидов):

Болезнь и синдром Иценко — Кушинга, эктопический АКТГ-синдром;

Кортикостеронсекретирующая аденома или карцинома; персистирование фетальной зоны коры надпочечников; врожденная гиперплазия надпочечников (дефицит 11b-гидроксилазы, 17a-гидроксилазы и 18-оl-дегидрогеназы);

— псевдогиперальдостеронизм 2-го типа (нарушение метаболизма минералокортикоидов или их связывания с рецепторами):

Врожденная или ятрогенная недостаточность 11b-гидроксистероиддегидрогеназы и/или 5b-стероид-редуктазы;

Резистентность к глюкокортикоидным средствам (ГКС): (дефект глюкокортикоидных рецепторов с избыточной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ) и дезоксикортикостерона);

— псевдогиперальдостеронизм 3-го типа (тубулопатии):

Синдром Гительмана (гипокалиемический метаболический алкалоз, гипермагниурия и гипомагниемия, сниженная экскреция кальция); синдром Лиддла (редкое наследственное заболевание с клинической картиной гиперальдостеронизма, но чрезвычайно низким уровнем альдостерона в крови; в основе лежит повышенная реабсорбция натрия в дистальных канальцах вследствие мутации гена b-субъединицы амилоридчувствительного натриевого канала);

вторичный гиперальдостеронизм:

— стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС):

Органический вторичный гиперальдостеронизм, сочетающийся с АГ (стеноз почечных артерий, ренинпродуцирующая опухоль почки — ренинома);

Функциональный вторичный гиперальдостеронизм без АГ (гипонатриемия, гиповолемия, синдром Барттера (повышение экскреции калия с мочой, гипокалиемический алкалоз, гиперренинемия, гиперальдостеронизм, метаболический алкалоз, нормальное или пониженное АД);

— относительный вторичный гиперальдостеронизм, развивающийся в результате нарушения метаболизма альдостерона (почечная, сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром).

Этиология и патогенез

Альдостерон — основной и самый активный минералокортикоидный гормон, секретируемый клубочковой зоной коры надпочечников.

Альдостерон выполняет четыре важные биологические функции:

— повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах;

— увеличивает экскрецию калия;

— увеличивает секрецию протонов водорода;

— оказывает ингибиторный эффект на юкстагломерулярный аппарат почек, тем самым снижая секрецию ренина.

Первичный гиперальдостеронизм

Повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах сопровождается увеличением его уровня в крови. Задержка натрия способствует задержке жидкости. Кроме того, повышенная концентрация натрия увеличивает чувствительность гладкомышечных клеток артериол к вазоактивным веществам, в т.ч. к ангиотензину II, катехоламинам и простагландинам. Все это наряду с избыточным потреблением соли способствует стойкому повышению артериального давления (АД), особенно диастолического. Задержка натрия в крови способствует развитию гиперволемии, подавляющей выработку ренина и ангиотензина II, что и наблюдается у больных первичным гиперальдостеронизмом. В связи с подавлением активности РААС при первичном гиперальдостеронизме наблюдается парадоксальное снижение концентрации альдостерона в крови в ответ на ортостаз.

Установлено, что примерно в 60 % случаев первичный гиперальдостеронизм обусловлен аденомой коры надпочечников, которая, как правило, бывает односторонней, размером не более 3 см (нечувствительна к ангиотензину II и не зависит от секреции АКТГ).

Вторая по частоте форма первичного гиперальдостеронизма — идиопатический гиперальдостеронизм встречается в 30-40 % случаев. Само название «идиопатический» говорит о том, что этиология гиперальдостеронизма неясна. Существует мнение, что идиопатический гиперальдостеронизм является заключительной стадией эволюции низкорениновой эссенциальной АГ. Развитие идиопатического альдостеронизма связано с двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников. В клубочковой зоне гиперплазированных надпочечников секретируется избыточное количество альдостерона, что приводит к развитию АГ, гипокалиемии и снижению уровня ренина плазмы. Принципиальным отличием идиопатического гиперальдостеронизма является сохраненная чувствительность гиперплазированной клубочковой зоны к стимулирующему влиянию ангиотензина II. В данном случае образование альдостерона контролируется АКТГ.

Редкая форма первичного гиперальдостеронизма — гиперальдостеронизм, сочетающийся с двусторонней мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников; при этом прием ГКС приводит к снижению АД и нормализации обмена калия. При глюкокортикоидзависимом гиперальдостеронизме образуется дефектный фермент в результате неравного кроссинговера генов 11b-гидроксилазы и альдостеронсинтетазы. В норме ген, кодирующий альдостеронсинтетазу, экспрессируется только в клубочковой зоне, и только в этой зоне синтезируется альдостерон. В результате мутации пучковая зона, главным регулятором функции которой является АКТГ, приобретает способность синтезировать альдостерон, а также большое количество 18-оксикортизола и 18-гидроксикортизола.

Злокачественная опухоль коры надпочечников крайне редко является причиной первичного альдостеронизма.

Псевдогиперальдостеронизм

В основе патогенеза псевдогиперальдостеронизма лежат врожденный дефицит/дефект фермента 11b-ги-дроксистероиддегидрогеназы, врожденный дефицит Р450с11, некоторые наследственные болезни. Синдром Лиддла является аутосомно-доминантным заболеванием. В его основе лежит мутация гена, кодирующего b- и/или g-части амилоридчувствительных натриевых канальцев почек. Это приводит к торможению синтеза ангиотензина I, его переходу в ангиотензин II и снижению секреции альдостерона.

Вторичный гиперальдостеронизм

При вторичном гиперальдостеронизме усиление секреции альдостерона обусловлено вненадпочечниковыми факторами (например, повышением активности ренина плазмы — АРП). Главное звено патогенеза вторичного гиперальдостеронизма — усиление секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. К наиболее частым причинам усиления секреции ренина относятся:

— потеря натрия (ограничение хлорида натрия в диете, прием диуретиков, понос, сольтеряющие нефропатии);

— уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) (при кровопотере, дегидратации) или перераспределение внеклеточной жидкости со снижением объема крови в крупных сосудах при отечных синдромах (нефротический синдром, цирроз печени с асцитом, застойная сердечная недостаточность);

— нормальная беременность (возможны очень высокие уровни АРП и альдостерона, особенно во II и в III триместрах);

— чрезмерное потребление калия (непосредственная стимуляция секреции альдостерона);

— в редких случаях — спонтанная гиперсекреция ренина (при синдроме Барттера или ренинсекретирующих опухолях).

Клинические признаки и симптомы

Первичный гиперальдостеронизм

Основные клинические проявления первичного гиперальдостеронизма включают:

— синдром АГ — практически у 100 % больных первичным гиперальдостеронизмом (постоянно повышенное АД, особенно диастолическое, или кризовый характер АГ; как следствие, развивается выраженная гипертрофия левого желудочка с соответствующими изменениями на ЭКГ). У 50 % больных наблюдают поражение сосудов глазного дна, у 20 % — нарушение функции зрения;

— интенсивные головные боли как при повышении АД, так и в результате гипергидратации головного мозга;

— признаки гипокалиемии обычно проявляются синдромом нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости. При этом развиваются мышечная слабость, утомляемость, судороги в мышцах, в тяжелых случаях — парезы и миоплегии. Степень выраженности мышечной слабости различна — от умеренной усталости и быстрой утомляемости до псевдопаралитических состояний. Слабость мышц может быть распространенной либо охватывать определенные группы мышц, чаще нижних конечностей. Самым тяжелым проявлением гипокалиемической и нейротрофической миопатии служит рабдомиолиз. При глюкокортикоидзависимом гиперальдостеронизме, напротив, отмечают нормокалиемию;

— гипокалиемический метаболический алкалоз может проявляться парестезиями и иногда тетанией;

— полиурический синдром обусловлен изменением функции почечных канальцев в условиях гипокалиемии; в результате развиваются полиурия, изогипостенурия, никтурия, возникает чувство жажды и полидипсия;

— возможны психоэмоциональные нарушения (обычно включающие астенический, тревожно-депрессивный и ипохондрически-сенестопатический синдромы). В их основе лежит водно-электролитный дисбаланс;

— нарушение толерантности к глюкозе — примерно у 50 % больных первичным гиперальдостеронизмом (вследствие нарушения секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы в условиях гипокалиемии);

— возможны ортостатическая гипотония и брадикардия.

Указанные признаки не всегда присутствуют одно-временно; нередко наблюдается малосимптомное или даже бессимптомное течение заболевания.

Остальные виды гиперальдостеронизма встречаются чрезвычайно редко. Их особенности приведены ниже.

Вторичный гиперальдостеронизм

При вторичном гиперальдостеронизме ведущими клиническими симптомами будут проявления основной патологии, а не гиперальдостеронизма. Иногда возможны АГ, гипокалиемия, алкалоз.

Псевдогиперальдостеронизм

Псевдогиперальдостеронизм обычно сопровождается артериальной гипертензией, гипокалиемией, алкалозом.

Для синдрома Лиддла характерно раннее начало (в возрасте от 6 месяцев до 4-5 лет) с тяжелой дегидратацией, гипокалиемией, прогрессирующей АГ, полидипсией и значительным отставанием ребенка в физическом и психическом развитии.

Первичный гиперальдостеронизм

В диагностике синдрома гиперальдостеронизма следует выделять три этапа.

Первый этап — скрининговое обследование пациентов с АГ для исключения первичного гиперальдостеронизма. При этом необходимо как минимум дважды определять уровень калия в крови у всех пациентов с АГ.

Для гиперальдостеронизма характерна выраженная гипокалиемия (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия > 3,5 мэкв/л).

Второй этап — диагностика синдрома первичного гиперальдостеронизма включает исследование уровня гормонов: АРП и альдостерона в крови или метаболитов альдостерона в суточной моче (альдостерон-18-глюкуронида).

При первичном гиперальдостеронизме обнаруживают:

— низкую АРП. Однако нередко низкая активность ренина может быть обусловлена приемом диуретиков и вазодилататоров, которые стимулируют секрецию ренина. Кроме того, низкий уровень ренина отмечают у 25 % больных гипертонической болезнью и пожилых;

— высокий уровень альдостерона в крови или повышенную суточную экскрецию с мочой метаболитов альдостерона (альдостерон-18-глюкуронида). Однако у 30 % больных первичным гиперальдостеронизмом уровень альдостерона в крови нормальный. Следует помнить, что уровень альдостерона в крови и моче снижается при старении, а также при гиперволемии, гипокалиемии или повышенном потреблении натрия.

При сомнительных результатах исследований целесообразно провести стимуляционную пробу с нагрузкой натрием, основанную на увеличении ОЦК. Пациент при этом находится в горизонтальном положении. Введение 2 л изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 500 мл/ч в норме приводит к снижению уровня альдостерона не менее чем на 50 % от исходного. Уровень альдостерона в плазме выше 5-10 нг/дл (или 138-276 пкмоль/л) свидетельствует об автономности секреции альдостерона, т.е. о первичном гиперальдостеронизме.

Третий этап — определение нозологической формы синдрома гиперальдостеронизма — включает:

— проведение фармакологических тестов, например нагрузочной маршевой пробы, при которой сравнивают уровни альдостерона, ренина и калия крови после ночного покоя и после 4-часовой ходьбы (для дифференциальной диагностики опухолевого и идиопатического генеза гиперальдостеронизма). При альдостероме, т.е. опухолевом происхождении гиперальдостеронизма, содержание альдостерона и АРП в крови после нагрузки будет ниже, чем до нагрузки. При идиопатическом гиперальдостеронизме концентрация альдостерона в указанные периоды почти не изменится. У здоровых людей в ответ на нагрузку отмечается повышение АРП и уровня альдостерона;

— оценку уровня 18-гидроксикортикостерона плазмы. Повышение уровня 18-гидроксикортикостерона является надежным признаком первичного гиперальдостеронизма. При идиопатическом гиперальдостеронизме уровень 18-гидроксикортикостерона в норме или незначительно повышен;

— выявление повышенной экскреции с мочой метаболитов кортизола (18-оксикортизола и 18-гидроксикортизола), характерное для первичного гиперальдостеронизма.

Топическая диагностика позволяет установить локализацию и характеристики опухолей надпочечников, выявить гиперплазию надпочечников:

— ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самый доступный и безопасный метод топической диагностики. Его чувствительность составляет 92 %, а при проведении интраоперационного УЗИ — более 96 %;

— КТ и МРТ надпочечников. Чувствительность КТ при диагностике альдостеронпродуцирующих аденом составляет 62 %, тогда как чувствительность МРТ достигает 100 %;

— сцинтиграфия надпочечников с 131I-холестерином. Чувствительность радиоизотопной сцинтиграфии надпочечников с 131I-6-бета-йодметил-19-норхолестерином (NP-59) сопоставима с чувствительностью КТ и МРТ и составляет около 90 %. Но специфичность этого метода, в т.ч. при диагностике односторонней мелко- и крупноузловой гиперплазии, приближается к 100 %. Асимметричное накопление радиоизотопа в ткани обоих надпочечников позволяет идентифицировать альдостеронсекретирующую аденому. При идиопатическом гиперальдостеронизме после введения NP-59 отмечается умеренное его поглощение обоими надпочечниками через 72-120 ч. Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет установить локализацию различных опухолей надпочечников при аденоме диаметром от 0,5 см, а также выявить диффузную либо диффузно-узловую гиперплазию обоих надпочечников при идиопатическом гиперальдостеронизме. Однако нужно учесть, что обязательна предварительная блокада щитовидной железы, т.к. NP-59 содержит радиоактивный йод;

— флебография надпочечников с селективным забором крови для исследования градиента концентрации альдостерона и ренина плазмы на разных уровнях венозного русла. Это высокоточный, но инвазивный и сложный метод дифференциальной диагностики при первичном гиперальдостеронизме.

Диагностика глюкокортикоидзависимого гиперальдостеронизма основывается:

— на выявлении нормокалиемии;

— обнаружении повышенного образования и экскреции 18-оксокортизола и 18-гидроксикортизола с мочой;

— отсутствии изменения содержания альдостерона в ходе маршевой пробы;

— резистентности к рутинной антигипертензивной терапии;

— результатах пробного лечения дексаметазоном (2 мг внутрь 1 р/сут в течение 4 недель) или преднизолоном (5 мг внутрь 2 р/сут в течение 4-6 недель). Эффективность терапии (исчезновение симптомов гиперальдостеронизма через 3-4 недели) указывает на глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм.

Установить диагноз семейных форм гиперальдостеронизма возможно только с помощью генетической диагностики :

— семейная форма первичного гиперальдостеронизма 1-го типа (глюкокортикоидзависимый первичный гиперальдостеронизм). Наследование по аутосомно-доминантному типу. Химерическое удвоение гена как следствие неравного перекреста между геном lip-гидроксилазы (CYP11B1) и геном альдостеронсинтазы (CYP11B2);

— семейная форма первичного гиперальдостеронизма 2-го типа. Отсутствует полиморфизм гена рецептора 1-го типа к ангиотензину II, гена МЭН-1, гена альдостеронсинтетазы (GYP11B2), супрессорного гена р53 или супрессорного гена р16.

Вторичный гиперальдостеронизм

Синдром вторичного гиперальдостеронизма сопровождается гипокалиемией, алкалозом, высоким уровнем ренина и альдостерона в плазме крови при сохранении нормальных цифр АД. Такой синдром встречается при заболеваниях почек (нефрит, цистиноз, синдром Барттера, тубулопатии, характеризующиеся потерей кальция или магния, почечный канальцевый ацидоз).

Псевдогиперальдостеронизм

Наиболее точно диагноз отдельных форм псевдогиперальдостеронизма устанавливается с помощью молекулярно-генетического исследования путем обнаружения типичных мутаций или при установлении характерной аминокислотной последовательности измененных белков.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится между различными формами первичного и вторичного гиперальдостеронизма, а также псевдогиперальдостеронизма (см. выше).

Первичный гиперальдостеронизм

Оперативное лечение

Основным методом лечения больных с альдостеромами является хирургический. В настоящее время все шире применяется проведение лапароскопического удаления пораженного надпочечника. Перед операцией необходима 4-недельная подготовка, включающая высокие дозы антагонистов альдостерона (спиронолактона). Такая терапия позволяет снизить АД, нормализовать содержание калия в организме и функцию РААС. При недостаточном снижении АД на фоне антагонистов альдостерона проводят подбор антигипертензивной терапии с использованием ЛС практически всех групп. Считают, что наиболее патогенетически обосновано назначение антагонистов кальция, которые блокируют стимулирующее действие ангиотензина II на синтез альдостерона благодаря блокаде входа кальция в клетку. Также для коррекции гипокалиемии используют калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид), возможно назначение препаратов калия.

При подозрении на двустороннюю гиперплазию надпочечников хирургическое вмешательство показано только в тех случаях, когда выраженную и сопровождающуюся клиническими симптомами гипокалиемию не удается купировать медикаментозно с помощью спиронолактона, триамтерена или амилорида. Предоперационная подготовка также направлена на устранение эффектов избытка альдостерона.

При первичном гиперальдостеронизме в сочетании с двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников показана медикаментозная терапия. При ее неэффективности проводят двустороннюю тотальную адреналэктомию с последующей постоянной заместительной терапией ГКС.

При идиопатическом гиперальдостеронизме методом выбора является консервативное лечение. Для коррекции АД, устранения гипокалиемии рекомендуют антагонисты альдостерона, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики. Лишь при неэффективности медикаментозной терапии рекомендуется прибегать к хирургическому вмешательству.

При альдостеронсекретирующей карциноме надпочечника показано оперативное лечение в сочетании с химиотерапией (при подозрении на метастазы).

Предоперационная подготовка

В рамках предоперационной подготовки больным первичным гиперальдостеронизмом назначают:

— аминоглутетимид 250 мг 2-3 р/сут (в 8-9 ч и в 16-18 ч); при необходимости возможно увеличение дозы на 250 мг/сут каждую неделю до максимально переносимой дозы, но не более 1000-1500 мг/сут, 4 нед. (лечение проводят под контролем АД, клинического анализа крови, гормонов щитовидной железы, уровня кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в 10-14 сут.) или

— спиронолактон внутрь 50-100 мг 2-4 р/сут, 2 нед. (после достижения эффекта возможно снижение дозы до 50 мг 2-4 р/сут, в такой дозе ЛС принимают еще 2 нед.). В случае развития побочных эффектов спиронолактона возможна комбинированная терапия меньшими дозами спиронолактона и калийсберегающими диуретиками:

— спиронолактон внутрь 25-50 мг 2 р/сут, 4 нед. + + амилорид внутрь 5-20 мг 1 р/сут, 4 нед. или триамтерен внутрь 50-100 мг 1-2 р/сут, 4 нед. При сохранении повышенного АД на фоне приема спиронолактона и аминоглютетимида к лечению добавляют антигипертензивные ЛС, прежде всего блокаторы кальциевых каналов: амлодипин внутрь 5-10 мг 1-2 р/сут, 4 нед., или верапамил внутрь 40-80 мг 3-4 р/сут, 4 нед., или дилтиазем внутрь 60-180 мг 1-2 р/сут, 4 нед., или нифедипин внутрь 10-20 мг 2-4 р/сут, 4 нед., или фелодипин внутрь 5-10 мг 1-2 р/сут, 4 нед. Каптоприл внутрь 12,5-25 мг 3 р/сут, 4 нед., или периндоприл внутрь 2-8 мг 1 р/сут, 4 нед., или рамиприл внутрь 1,25-5 мг 1 р/сут, 4 нед., или трандолаприл внутрь 0,5-4 мг 1 р/сут, 4 нед., или фозиноприл внутрь 10-20 мг 1 р/сут, 4 нед., или хинаприл внутрь 2,5-40 мг 1 р/сут, 4 нед., или эналаприл внутрь 2,5-10 мг 2 р/сут, 4 нед.

В случае недостаточной стабилизации АД возможно добавление антигипертензивных ЛС других классов (целесообразно ведение больного совместно с кардиологом).

Терапия в послеоперационном периоде

Заместительная терапия в послеоперационном периоде включает: гидрокортизон в/м 25-50 мг каждые 4-6 ч, 2-3 сут., с постепенным снижением дозы в течение нескольких дней до полной отмены ЛС при отсутствии признаков надпочечниковой недостаточности.

Постоянная терапия в отсутствие необходимости или при невозможности оперативного лечения

Для постоянного лечения идиопатического гиперальдостеронизма и при невозможности оперативного лечения аденомы или карциномы надпочечника назначают:

— аминоглутетимид 250 мг 2-3 р/сут (в 8-9 ч и в 16-18 ч); при необходимости возможно увеличение дозы на 250 мг/сут каждую неделю до максимально переносимой дозы, но не более 1000-2500 мг/сут, постоянно (лечение проводят под контролем АД, клинического анализа крови, гормонов щитовидной железы, уровня кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в 10-14 сут.) или

— спиронолактон внутрь 50 мг 2 р/сут, постоянно (лечение проводят под контролем уровня калия в крови каждые 2 нед.; целесообразно назначение минимальных эффективных доз ЛС). Для профилактики побочных эффектов спиронолактона возможна комбинированная терапия меньшими дозами спиронолактона и калийсберегающими диуретиками:

— спиронолактон внутрь 25-50 мг 1-2 р/сут, постоянно (лечение проводят под контролем уровня калия в крови каждые 2 нед.) + амилорид внутрь 5-20 мг 1 р/сут, постоянно, или триамтерен внутрь 50-100 мг 1-2 р/сут, постоянно. При выраженной гипокалиемии к терапии добавляют препараты калия: калия хлорид внутрь 40-100 мэкв/сут (в пересчете на калий), до нормализации уровня калия (уровень калия в крови определяют каждые 2-3 сут.), или калия цитрат/калия бикарбонат внутрь 40-100 мэкв/сут (в пересчете на калий), до нормализации уровня калия (уровень калия в крови определяют каждые 2-3 сут.).

После нормализации уровня калия в крови дозу калия снижают: калия хлорид внутрь 16-24 мэкв/сут (в пересчете на калий), длительно, под контролем уровня калия в крови, или калия цитрат/калия бикарбонат внутрь 16-24 мэкв/сут (в пересчете на калий), длительно, под контролем уровня калия в крови.

Терапия ГКС глюкокортикоидзависимой формы гиперальдостеронизма

Глюкокортикоидзависимая форма гиперальдостеронизма не требует оперативного вмешательства. Лечение таких больных дексаметазоном уже через 3-4 недели полностью нормализует АД и устраняет гормональные и метаболические нарушения (гипокалиемию, гиперальдостеронизм, гипоренинемию). Подбирают такую минимальную дозу ГКС, при приеме которой показатели АД остаются в нормальных пределах: дексаметазон внутрь 2 мг 1 р/сут, постоянно, или преднизолон внутрь 5 мг 2 р/сут, постоянно.

Псевдогиперальдостеронизм

Для лечения псевдогиперальдостеронизма используются небольшие дозы дексаметазона, которые устраняют все симптомы гиперминералокортицизма. Прием амилорида или спиронолактона также корригирует электролитные нарушения и гипертонию.

ЛС выбора при лечении больных с синдромом Лиддла является триамтерен: внутрь 50-100 мг 1-2 р/сут, постоянно.

Однако единственным радикальным методом лечения больных с синдромом Лиддла на сегодняшний день является пересадка почки.

Вторичный гиперальдостеронизм

Лечение вторичного гиперальдостеронизма определяется в каждом случае конкретным заболеванием (лечение хронической сердечной недостаточности, компенсация цирроза печени и т.д.).

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения считают нормализацию уровня АД, концентрации калия в крови, результатов нагрузочных проб (например, маршевой), достижение соответствующего возрасту уровня ренина, альдостерона, отсутствие признаков рецидива опухоли по данным методов топической диагностики.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Передозировка ЛС, блокирующих биосинтез стероидов в надпочечниках, может приводить к развитию надпочечниковой недостаточности.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение антагонистов альдостерона уменьшает тяжесть клинических проявлений гиперальдостеронизма, однако их действие сохраняется лишь в период лечения и спустя непродолжительное время после него.

К сожалению, высокие дозы ЛС вызывают антиандрогенный эффект (импотенцию и гинекомастию у мужчин, снижение либидо, мастопатию, нарушение менструального цикла у женщин). Для снижения побочного действия спиронолактона можно применять небольшие дозы ЛС в сочетании с калийсберегающими диуретиками. Передозировка спиронолактона чревата не только быстрым проявлением побочных эффектов, но и гиперкалие- мией.

Прогноз

Хирургическое лечение позволяет добиться выздоровления в 50-60 % наблюдений при верифицированной альдостеронпродуцирующей аденоме надпочечника.

При гиперальдостеронизме, обусловленном одиночной аденомой на фоне диффузной или диффузно-узловой гиперплазии коры надпочечника, полного выздоровления добиться, как правило, не удается. Для достижения и поддержания ремиссии в таких случаях требуется практически постоянная терапия спиронолактоном, а у ряда больных — и ингибиторами стероидогенеза.

Аналогичная терапия требуется больным, оперированным (односторонняя адреналэктомия) по поводу гиперальдостеронизма, обусловленного двусторонней диффузной или диффузно-узловой гиперплазией коры.

Литература

1. Эндокринология / Под ред. проф. П.Н. Боднара. — Винница: Нова книга, 2007. — 344 с.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. — М.: Медицина, 2002. — С. 653-668.

3. Борнстейн С.Р., Стратакис К.А., Крусос Дж.П. Опухоли коры надпочечников: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении // Международный журнал медицинской практики. — 2000. — № 11. — C. 30-43.

4. Бочков Н.П., Захаров А.Ф., Иванов В.И. Медицинская генетика. — М., 1984.

5. Гарагезова А.Р., Калинин А.П., Лукьянчиков B.C. Диагностика и лечение минералкортицизма // Клин. мед. — 2000. — № 11. — С. 4-8.

6. Гарагезова А.Р., Калинин А.П., Лукьянчиков B.C. Классификация, этиология и патогенез синдрома минералкортицизма // Клин. мед. — 2000. — № 10. — С. 4-7.

7. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.М. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН И.И. Дедова. — М.: Медицина, 2000. — С. 353-358.

8. Калинин А.П., Тишенина Р.С, Богатырев О.П. и др. Клинико-биохимические тесты в изучении отдаленных результатов хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма и феохромоцитомы. — М.: МОНИКИ, 2000.

9. Павленко А.К., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Диагностика первичного гиперальдостеронизма // Проблемы эндокринологии. — 2001. — T. 47(2). — C. 15-25.

10. Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников / Под ред. В.Д. Федорова. — М.: Мед. практика, 2002.

Гиперальдостеронизм - это патологическое состояние организма, которое обусловлено высокой продукцией минералокортикоидного гормона коры надпочечников - альдостерона. При гиперальдостеронизме первичной формы можно наблюдать артериальную гипертензию, кардиалгию, головные боли, всевозможные нарушения сердечного ритма, мышечную слабость, ухудшение зрения, судороги, парестезии. В случаях гиперальдостеронизма вторичной формы развивается почечная недостаточность, изменения глазного дна и периферические отеки.

Диагностирование разнообразных форм гиперальдостеронизма заключается в биохимическом анализе мочи и крови, УЗИ, МРТ, функциональных нагрузочных тестах, селективной венографии, сцинтиграфии, исследованиях состояния печени, сердца, почек и почечных артерий. Оперативное лечение применяется в случаях гиперальдостеронизма при альдостероме, рениноме почек, раке надпочечников. Во всех других случаях используется исключительно медикаментозная терапия.

Гиперальдостеронизм - это целый комплекс синдромов, сопряженных с избыточным продуцированием гормона альдостерона, которые разнообразны по механизмам зарождения и развития, но довольно близки по клиническим проявлениям. Гиперальдостеронизм бывает как первичным (который обусловлен патологическим состоянием самих надпочечников), так и вторичным (который при других заболеваниях обусловлен гиперсекрецией ренина). Статистически, гиперальдостеронизм первичного типа диагностируется у пары процентов пациентов, которые имеют симптоматическую артериальную гипертензию. Больше половины пациентов с гиперальдостеронизмом первичной формы составляют женщины в возрасте 30 - 50 лет. Среди детей гиперальдостеронизм встречается крайне редко.

Причины гиперальдостеронизма

Формы и причины первичного гиперальдостеронизма

Согласно нозологической класификации выделяют следующие типы первичного гиперальдостеронизма в зависимости от их этиологии:

• Альдостеронпродуцирующая аденома: больше половины случаев гиперальдостеронизма приходится на синдром Конна;
• Идиопатический гиперальдостеронизм развивается при наличии гиперплазии коры надпочечников двустороннего диффузно-узелкового типа;
• Первичная односторонняя гиперплазия надпочечников;
• Альдостеронпродуцирующая карцинома;
• Семейный гиперальдостеронизм первого и второго типа;
• Альдостеронэктопированный синдром, который развивается при альдостеронпродуцирующих опухолях яичника, щитовидной железы, кишечника.

Семейная форма гиперальдостеронизма

Также существует довольно редкая семейная форма гиперальдостеронизма (при аутосомно-доминантном типе наследования). Эта патология обусловлена дефектом такого фермента, как 18-гидроксилаза, который выходит из-под контроля ренин-ангиотензиновой системы. В данном случае гиперальдостеронизм коррегируется глюкокортикоидами. Эта форма патологии характерна в основном для молодых людей, у которых в семейном анамнезе зафиксированы частые эпизоды артериальной гипертензии. Также причиной гиперальдостеронизма первичной формы может являться рак надпочечников, который способен продуцировать дезоксикортикостерон и альдостерон.

Причины и особенности вторичной формы гиперальдостеронизма

Гиперальдостеронизм вторичной формы проявляется как осложнение на почве определенных патологий в печени и почках, а также заболеваний сердечно-сосудистой системы. Вторичный гиперальдостеронизм можно наблюдать при артериальной гипертонии, синдроме Бартера, циррозе печени, стенозе и дисплазии почечных артерий, почечной недостаточности, рениноме почек и нефротическом синдроме.

Потеря натрия (например, при диарее или диете), длительное употребление определенных лекарственных препаратов (например, слабительных и диуретиков), чрезмерное потребление калия, уменьшение объема крови при существенных кровопотерях и дегидратации - все это факторы приводят к вторичному гиперальдостеронизму и усилению секреции ренина.

При нарушении реакции на альдостерон дистальных почечных канальцев, (когда, несмотря на высокий уровень гормона в сыворотке крови, диагностируется гиперкалиемия) может развиваться псевдогиперальдостеронизм.

Вненадпочечниковый гиперальдостеронизм

В очень редких случаях (патологические процессы в яичниках, кишечнике и щитовидной железе) может встречаться вненадпочечниковый гиперальдостеронизм.

Патогенез гиперальдостеронизма

Для низкоренинового первичного гиперальдостеронизма, как правило, характерно сочетание высокой секреции альдостерона наряду с гипокалиемией и артериальной гипертензией. Это связано с гиперпластическими или даже опухолевыми процессами в коре надпочечников.

Развитие гиперальдостеронизма первичной формы

Основой патогенеза гиперальдостеронизма первичной формы является воздействие на водно-электролитный баланс избытка альдостерона. В таком случае повышается реабсорбция ионов воды и натрия в канальцах почек наряду с повышенной экскрецией (выделением) ионов калия вместе с мочой. Все эти факторы провоцируют развитие гиперволемии и задержку жидкости, а также снижение выработки и активности ренина в плазме крови, метаболический алкалоз. Вследствие этого нарушается гемодинамика организма и повышается чувствительность стенок сосудов к воздействию прессорных эндогенных факторов, сопротивление току крови периферическими сосудами. Длительный и выраженный гипокалиемический синдром при первичном гиперальдостеронизме служит причиной дистрофических изменений в мышцах и почечных канальцах.

Развитие гиперальдостеронизма вторичной формы

При наличии ряда заболеваний сердечной системы, печени и почек, вследствие понижения объема кровотока в почках, компенсаторно проявляется высоокрениновый вторичный гиперальдостеронизм. Эта форма гиперальдостеронизма развивается благодаря активации ренин-ангиотензиновой системы, а также за счет усиления продуцирования клетками юкстагломерулярного аппарата почек фермента ренина, который избыточно стимулирует кору надпочечников. При вторичной форме гиперальдостеронизма, ярко выраженные электролитные нарушения, которые были характерны для гиперальдостеронизма первичной формы, не проявляются.

Симптомы гиперальдостеронизма

Симптоматика первичного гиперальдостеронизма

Клиническая картина патологии первичного гиперальдостеронизма носит характер нарушений водно-электролитного баланса, которые были вызваны гиперсекрецией гормона альдостерона. Как следствие, задержка воды и натрия у пациентов с гиперальдостеронизмом первичной формы вызывает такие симптомы как:

• головные боли;
• выраженную или умеренную артериальную гипертензию;
• кардиалгию;
• нарушения ритма сердца;
• патологические изменения глазного дна, что ведет к ухудшению зрительной функции (ангиосклероз, ретинопатия, гипертоническая ангиопатия).

Также диагностируется быстрая утомляемость организма, слабость мышц, приступы судорог, парестезии, периодические псевдопараличи вследствие дефицита калия. В тяжелых случаях это может послужить причиной развития дистрофии миокарда, нефрогенного несахарного диабета, калиепенической нефропатии. Так как сердечная недостаточность при первичном гиперальдостеронизме отсутствует, то периферические отеки не обнаруживаются.

Симптоматика гиперальдостеронизма вторичной формы

При гиперальдостеронизме вторичной формы обычно можно обнаружить довольно высокий уровень АД, который постепенно приводит к ишемии тканей и поражениям сосудистых стенок, а также к изменениям глазного дна (нейроретинопатии, кровоизлияниям), ухудшению функционирования почек. Самым характерным симптомом гиперальдостеронизма вторичной формы являются отеки. Иногда, (например, псевдогиперальдостеронизм при синдроме Бартера) гиперальдостеронизм вторичной формы протекает без наличия артериальной гипертензии.

Течение гиперальдостеронизма может нести малосимптомный характер, но в довольно редких случаях.

Диагностика гиперальдостеронизма

Диагностика гиперальдостеронизма состоит из дифференцирования возможных форм гиперальдостеронизма, а также определения их этиологии.

Первым этапом начальной диагностики гиперальдостеронизма является проведение анализа состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Для этого, в состоянии покоя и при активных физических нагрузках, в моче и крови пациента определяется уровень ренина и гормона альдостерона, а также калиево-натриевый баланс и АКТГ, которые регулируют секрецию гормона альдостерона.

Для гиперальдостеронизма первичной формы свойственны следующие признаки:

• повышение уровня гомона альдостерона в крови;
• снижение активности ренина плазмы (АРП);
• высокое соотношение альдостерона с ренином, гипернатриемия и гипокалиемия;
• относительно низкая плотность мочи;
• существенное увеличение суточной экскреции альдостерона и калия вместе с мочой.

Главным критерием при диагностике гиперальдостеронизма вторичной формы служит высокий показатель АРП.

Также для более тщательной дифференциации форм гиперальдостеронизма используется проба с нагрузкой гипотиазидом, «маршевая» проба, проба с альдактоном (спиронолактоном).

Для выявления гиперальдостеронизма семейной формы, методом ПЦР проводится геномное типирование. При гиперальдостеронизме, который корригируется глюкокортикоидами, проводится пробное диагностическое лечение преднизолоном (дексаметазоном). Тогда во время этого пробного лечения артериальное давление приходит в норму и устраняются типичные проявления заболевания.

Для определения природы поражения (например, альдостерома, рак, диффузно-узелковая гиперплазия) используются различные методы топической диагностики, такие как:

• УЗИ надпочечников;
• МРТ и КТ надпочечников;
• выборочная венография (вместе с определением уровня кортизола, альдостерона в крови);
• сцинтиграфия;

Также важную роль играет диагностирование заболевания, которое вызвало развитие гиперальдостеронизма вторичной формы. С этой целью проводятся исследования состояния почек, почечных артерий, печени и сердца.

Лечение гиперальдостеронизма

Тактика и метод лечения гиперальдостеронизма полностью зависит от того, что стало причиной повышенной секреции альдостерона. Для этого пациенту требуется провести полное обследование у таких врачей как: нефролог, кардиолог, эндокринолог, офтальмолог.

При различных формах гипоренинемического гиперальдостеронизма проводится медикаментозная терапия калийсберегающими диуретическими препаратами (спиролактон и амилорид). Наиболее часто эта терапия используется как подготовительный этап перед операцией. Она устраняет гипокалиемию и нормализирует АД. Также показано введение препаратов калия и диетическое питание с низким содержанием соли, наряду с повышением употребления богатых калием продуктов.

Лечение рака надпочечников и альдостеромы проводится хирургическим путем. Лечение заключает в себе предварительную нормализацию водно-электролитного баланса и последующую адреналэктомию (удаление пораженного надпочечника).

Консервативная медикаментозная терапия обычно проводится для пациентов, которые страдают двусторонней гиперплазией коры надпочечников. С этой целью используются препараты спиронолактон или амилорид, комбинированные с антагонистами кальциевых каналов и ингибиторами АПФ. Если гиперальдостеронизм носит гиперпластическую форму, то правосторонняя адреналэктомия вместе с субтотальной резекцией левого надпочечника, а также полная двусторонняя адреналэктомия - малоэффективны. Если провести одно из этих оперативных вмешательств гипокалиемия исчезнет, но при этом отсутствует необходимый гипотензивный эффект (артериальное давление приходит в норму лишь в восемнадцати процентов случаев). Это может стать основной причиной острой недостаточности надпочечников.

При гиперальдостеронизме, который хорошо корректируется глюкокортикоидной терапией, назначается дексаметазон или гидрокортизон с целью нормализирования АД и избавления от гормонально-метаболических нарушений.

При вторичном гиперальдостеронизме, на фоне патогенетической терапии основного заболевания, проводится комбинированное антигипертензивное лечение с обязательным контролем уровня калия в плазме крови и проведением ЭКГ-диагностики.

Если вторичный гиперальдостеронизм возник как следствие стеноза почечных артерий, то для приведения уровня общего кровообращения и функционирования почки в норму, проводится чрескожная рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация, а также стентирование почечной артерии, которая была поражена. При обнаружении рениномы почки необходимо хирургическое вмешательство.

Прогноз и профилактика гиперальдостеронизма

Прогноз такой патологии как гиперальдостеронизм всецело зависит от тяжести первопричинного заболевания, от степени поражения мочевыделительной, сердечно-сосудистой системы. Грамотная медикаментозная терапия и радикальное оперативное вмешательство обеспечивают довольно высокую вероятность полного выздоровления. Если был диагностирован рак надпочечника, то прогноз не является благоприятным.

Для качественной профилактики гиперальдостеронизма необходимо постоянное наблюдение пациентов имеющих артериальную гипертензию и заболевания печени и почек. Также немаловажным фактором является соблюдение медицинских рекомендаций, которые касаются приема медикаментов или питания.

За 30 лет, прошедших после сообщения Д. Конна, в литературе было описано всего 400 случаев этого заболевания.

Совершенная система регуляции РААС обеспечивает в организме человека нормальное содержание натрия и воды, контролирует гемодинамику, баланс калия в изменяющихся условиях внешней среды. Нарушения в этой системе регуляции могут быть следствием патологии органа, продуцирующего регуляторные факторы, или являться результатом других расстройств. В этих случаях изменения концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина могут носить компенсаторный характер, однако по мере прогрессирования основной патологии могут трансформироваться в патогенетические факторы и приобретать самостоятельное повреждающее значение. Увеличение секреции альдостерона может принимать участие в патогенезе:

1. расстройств, характеризующихся, главным образом, потерей калия;
2. состояний с прогрессирующей задержкой натрия и отечным синдромом;
3. состояний, характеризующихся артериальной гипертензией.

Наибольшее клиническое значение имеет первичный гиперальдостеронизм.

Классификация первичного гиперальдостеронизма

На сегодняшний день ясно, что ПГА представляет собой группу заболеваний гетерогенную по этиологии, патогенезу, морфологии и ряду клинико-лабораторных характеристик. Чаще ПГА разделяют по нозологическому принципу следующим образом.

Альдоетерон-продуцирующая аденома (АПА) . Этиология альдостером является частью проблемы онкологии. АПА выявляется в 60-80% случаев ПГА.

Идиопатический гиперальдостеронизм составляет примерно 30% случаев всех форм ПГА. Эта форма ПГА обусловлена диффузной или очаговой, как правило, двусторонней гиперплазией надпочечников. Гиперплазия коры надпочечников возникает вследствие избыточной стимуляции гипотетическим (неизвестным, но предполагаемым) альдостерон-стимулирующим фактором (возможно - адренокортикотропным гормоном, β-эндорфином, серотонином и др.). Существует также предположение, что этот вариант гиперальдостеронизма является результатом длительно существующего вторичного гиперальдостеронизма. Длительно существующий фактор стимуляции секреции альдостерона приводит к гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников, и в дальнейшем секреция альдостерона приобретает автономный характер.

Для ИГА характерна меньшая степень автономности секреции альдостерона по сравнению с альдостеромой, сохраняется некоторая зависимость от ренин-ангиотензиновой системы. Так, отмечается значительное увеличение уровня альдостерона при ортостатической пробе, что не наблюдается в случае АПА.

Некоторые авторы предполагают возможность трансформации форм ПГА. Подтверждением данной гипотезы исследователи считают результаты гистологического исследования надпочечников у больных ПГА: нередки случаи наличия солитарного образования на фоне диффузно измененной ткани надпочечника, которое в дальнейшем может трансформироваться в доминирующую альдостерон-продуцирующую аденому с последующим подавлением окружающей ткани.

Глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм (ГПГ) . Впервые заболевание было описано D.J. Sutherland в 1966 году. Истинная распространенность не превышает 3% в структуре ПГА.

Карцинома надпочечников . Злокачественные опухоли надпочечников, продуцирующие альдостерон, встречаются крайне редко. Частота выявления данной патологии в структуре всех злокачественных новообразований не превышает 0,05-0,2%, а как причины ПГА - не более 1%. Как правило, описываемое образование превышает 5-6 см в диаметре, и к моменту диагностики заболевания имеет место отдаленное метастазирование.

Глюкокортикоид-подавляемый альдостеронизм - аутосомно-доминантное заболевание вследствие образования химерного гена.

Патогенез первичного гиперальдостеронизма

Выделяют три группы симптомов заболевания: сердечно-сосудистые, нервно-мышечные, почечные. Наиболее постоянное и клинически значимое проявление всех форм ПГА - артериальная гипертензия, которая на ранних этапах может быть единственным симптомом заболевания. Закономерность развития гипертензии обусловлена увеличением реабсорбции натрия, повышением осмолярности крови, ростом объема циркулирующей крови, сенсибилизацией сосудов к вазопрессорным факторам под влиянием альдостерона. Однако некоторые авторы приводят доказательства прессорного эффекта других стероидов - дезоксикортикостерона, кортикостерона, 18-гидроксикорти-зола, а также вазопрессина. Определенная роль в генезе артериальной гипертензии отводится снижению продукции простагландина Е2, обладающего гипотензивным эффектом. Поражение сердечно-сосудистой системы при ПГА не ограничивается повреждающим влиянием артериальной гипертензии. Частично патологический процесс обусловлен прямым воздействием минералокортикоидов на миокард, сосуды, почки. Альдостерон через мембранные рецепторы воздействует на ткань гладкой мускулатуры, что лежит в основе формирования повышенной резистентности сосудов. Кроме того, получены данные о наличии минералокортикоидных рецепторов в сердце и возможности поступления циркулирующего в крови альдостерона через коронарные артерии в миокард. Дополнительным фактором, ухудшающим состояние гемодинамики, является свойственное ПГА нарушение электролитного баланса. Может развиться метаболический алкалоз. Гипокалиемия способствует углублению дистрофических изменений в миокарде, гладких и скелетных мышцах, структурах центральной, периферической и автономной нервной системы.

Симптомы и признаки первичного гиперальдостеронизма

Основные жалобы больных ПГА связаны с повышением артериального давления и нарушением электролитного баланса. Наиболее постоянные жалобы - головная боль, слабость, утомляемость, парестезии различной локализации.

Кризы артериальной гипертензии наблюдают нечасто.

У определенной категории больных артериальная гипертензия может приобретать злокачественный характер с быстрым развитием осложнений. Развивающиеся на этом фоне нейровегетативные нарушения провоцируют возникновение различных вариантов аритмии, ухудшают показатели гемодинамики.

Больные ПГА часто длительно наблюдаются у нефролога по поводу изменений в анализе мочи: гипоизостенурии, никтурии, полиурии, которые представляют собой проявление так называемой «калийпенической почки». Щелочная реакция мочи вследствие гиперкалиурии способствует частому развитию инфекций мочевыводящих путей. Гипокалиемия - причина метаболических нарушений, способствует развитию сахарного диабета, обусловленного уменьшением высвобождения инсулина, снижением синтеза и содержанием гликогена в мышцах.

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма

Диагностика ПГА предполагает:

1. установить факт наличия гиперальдостеронизма;
2. подтвердить автономность секреции альдостерона;
3. идентифицировать форму ПГА.

Вторичный гиперальдостеронизм

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) регулирует многие физиологические процессы в организме - объем внеклеточной жидкости, электролитный состав, кислотно-щелочное равновесие и др. Многие патологические состояния, различные по своей сути, могут сопровождаться изменением каждой из составляющих этой системы. Вторичный гиперальдостеронизм (ВГА) - патологическое состояние, которое встречается в клинической практике значительно чаще первичного гиперальдостеронизма. Следует отметить, что многие заболевания внутренних органов - почек, сердца, печени, желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться гиперальдостеронизмом.

Причины вторичного гиперальдостеронизма

С артериальной гипертензией:

• злокачественная и вазоренальная артериальная гипертензия;
• некротизирующий васкулит;
• ренин-продуцирующие опухоли почек;
• синдром эктопической продукции ренина.

Без артериальной гипертензии:

• ограничение натрия в диете;
• заболевания желудочно-кишечного тракта с диарейным синдромом;
• сольтеряющие нефропатии;
• застойная сердечная недостаточность;
• нефротический синдром;
• синдром Бартера.

К заболеваниям, наиболее часто сопровождающимся артериальной гипертензией на фоне гиперальдостеронизма, относятся стеноз почечных артерий, ренин-секретирующие опухоли почек, некоторые хронические почечные заболевания. В отдельных случаях непосредственно почечная патология может протекать латентно, и в клинической картине преобладают проявления гипокалиемии и артериальной гипертензии, что может явиться причиной ошибочной диагностики ПГА.

ВГА с нормальным артериальным давлением обычно наблюдается у больных с отечным синдромом. В этих ситуациях гиперренинемия является компенсаторной реакцией в ответ на снижение внутрисосуди-стого объема. Частое использование диуретиков у этой категории больных также способствует активации РААС. При ренальных тубулопатиях отмечается снижение секреции ионов водорода. Результатом этого является стимуляция РААС, гипокалиемия. При некоторых патологических состояниях гиперренинемия является компенсаторным фактором, противодействующим повышенной активности вазодилататоров. Известно, что значительная и быстрая потеря калия (например, при выраженной диарее) может сопровождаться снижением периферической артериальной резистентности и чувствительности к вазопрессорам за счет стимуляции синтеза вазодилатирующих простагландинов. Гиперренинемия в этих случаях обеспечивает стабильную гемодинамику.

Подобная ситуация наблюдается при синдроме Бартера.

Лабораторная диагностика

В общеклинической практике могут быть полезными простые и доступные лабораторные тесты. Для повышения информативности теста при выявлении гипокалиемии желательно соблюдать несколько условий:

• за 3 нед до исследования отменить диуретики;
• за 3-4 дня увеличить содержание поваренной соли в пише до 8-10 г в день, исключить прием калия в виде лекарств;
• исследование желательно повторить 2-3 раза.

В анализе мочи обращают на щелочную реакцию, тенденцию к низкому удельному весу, транзиторную протеинурию, глюкозурию. Вероятны признаки воспаления мочевыводящих путей.

В пробе Зимницкого можно выявить гипоизостенурию, никтурию.

В установлении предварительного диагноза ПГА могут помочь данные ЭКГ, указывающие на наличие гипокалиемии.

Высокий базальный уровень альдостерона - веское основание заподозрить ПГА. ВГА, как правило, характеризуется умеренным повышением секреции альдостерона. Следует учитывать, что этот показатель весьма изменчив.

Более информативным является определение экскреции альдостерона с мочой. Эта проба проводится после 3 дней приема не менее 10- 12 г натрия хлорида в сутки. Экскреция альдостерона 14 мкг/сут и более при условии выделения с мочой натрия не менее 250 ммоль/л свидетельствует о наличии ПГА. Однако и этот метод не является достаточно информативным.

Низкая АРП дает серьезные основания заподозрить ПГА. Это более устойчивый диагностический тест, чем определение альдостерона в крови, тем более что он позволяет дифференцировать первичный и обусловленный соматическими факторами вторичный гиперальдостеронизм. Следует отметить необходимость соблюдения некоторых условий забора крови на исследование АРП. За 2-3 нед до исследования отменяется гипотензивная терапия (при необходимости назначается клонидин (Клофелин) или другие препараты центрального действия). При заборе крови на исследование пациент находится в положении лежа, кровь берут в пробирку с антикоагулянтом, сразу центрифугируют, плазму замораживают и доставляют в лабораторию. Нормальные значения АРП 0,5-1,9 нг/мл в час.

Гораздо большей информативностью обладает соотношение уровней концентрации альдостерона плазмы (пг/мл) и АРП (нг/мл в час). Значение этого коэффициента более 20 свидетельствует о высокой вероятности ПГА, а более 50 - является диагностическим в отношении ПГА.

Лечение первичного гиперальдостеронизма

Полное единство мнений различных авторов касается лишь тактики лечения альдостерон-продуцирующей аденомы - методом выбора является односторонняя адреналэктомия. Предлагаются различные схемы предоперационной подготовки. Наиболее часто используется антагонист альдостерона спиронолактон. Сейчас в клиническую практику внедряются другие препараты - селективные антагонисты рецепторов альдостерона (эплеренон и др.), эффективность которых выше, менее выражены побочные эффекты. Рекомендуется также использование препаратов калия. Таким образом, предоперационная подготовка включает коррекцию артериального давления, электролитных нарушений, неврологических расстройств. Оперативное лечение заключается в односторонней адреналэктомии со стороны пораженного надпочечника открытым доступом или с использованием метода эндовидеохирургии.

Мнения различных авторов относительно тактики лечения идиопатического гиперальдостеронизма вследствие двусторонней гиперплазии надпочечников не столь однозначны. Большинство исследователей склонны считать более оправданной медикаментозную терапию. Комбинированная терапия спиронолактоном (Верошпироном), β-блокаторами, антагонистами кальция в различных сочетаниях сопровождалась устранением электролитных нарушений у всех пациентов и нормализацией АД.

Альдостерон – один из важных гормонов с синтезом в надпочечниках, без которого не обходится слаженная работа эндокринной системы в целом. Колебания данного гормона (недостаток, переизбыток) приводят к сбою функций, развитию сразу целого комплекса симптомов, неблагоприятных для пациентов. Это – гиперальдостеронизм , механизм и провоцирующие факторы, которого могут быть самыми различными.

Исследованием патологии, назначением эффективного лечения занимается врач – эндокринолог. Выбор тактики напрямую зависит от разновидности, происхождения, тяжести течения патологии, имеющихся проблем у пациентов с мочевыделительной, сердечно-сосудистой системой.

Что такое гиперальдостеронизм?

Гиперальдостеронизм – это совокупность синдромов с различным патогенезом и симптоматикой или заболеванием, вызванное гиперсекрецией, усиленной выработкой (нарушением метаболизма) минералокортикоидного альдостерона коры надпочечников.

У пациентов часто наблюдается синдром Конна – доброкачественная опухоль коры надпочечников. В группу риска входят женщины после 40 лет.

Клинически патология проявляется как артериальная гипертензия, на долю которой приходится до 70% от всех известных случаев. При осложненном течении на фоне тяжелой гипокалиемии возможно развитие аритмии с летальным исходом.

Основной метод воздействия – операция (адреналэктомия) по удалению пораженного надпочечника. Если возникают опухолевидные образования, продуцируемые альдостероном, то проводится стентирование артерии. При вторичном гиперальдостеронизме проводится эндоваскулярная баллонная дилатация.

Если альдостеронпродуцирующее образование – доброкачественное и рак надпочечника в ходе проведения диагностики не подтвержден, то прогноз вполне благоприятный. После проведения медикаментозного лечения пациенты быстро идут на поправку.

Причины возникновения

Причин развития патологии – множество. Основные:

• аденома коры надпочечников, вызванная гиперсекрецией альдостерона;
• двусторонняя гиперплазия тканей эндокринных желез
• гипертония;
• цирроз печени в связи с повышением продуцирования ренина;
• обезвоживание организма;
• злоупотребление рядом медикаментов (слабительные, мочегонные);
• применение оральных контрацептивов женщинами, что может привести к развитию вторичной формы заболевания;
• карцинома коры надпочечника;
• наследственный фактор в случае выявления избыточной выработки альдостерона на фоне аутосомно-доминантного наследования;
• нарушение процессов метаболизма с участием альдостерона;
• злоупотребление гормональными средствами в составе с эстрогеном;
• климактерический период у женщин при гормональном дисбалансе.

Вторичный гиперальдостеронизм развивается по причине:

• злоупотребления медикаментами (диуретики, гормоны в составе с эстрогеном);
• синдрома гиперпродукции, АКТГ;
• сердечной недостаточности (застойные явления);
• артериальной, почечной гипертензии;
• эссенциальной гипертензии гиперрениновой формы.

Провоцирующие факторы к развитию состояния

Такое заболевание как гиперальдостеронизм часто провоцирует развитие заболеваний отягощенных наследственностью, аденомой коры надпочечников, приводящая к первичному альдостеронизму в 70% случаев. Провоцирующие факторы болезни – системные. Как правило, это развитие патологий в щитовидной железе, кишечнике, яичниках у женщин.

Симптомы

Симптоматика напрямую зависит от разновидности патологии. При гиперальдостеронизме наблюдаются признаки, характерные для синдрома Конна (фото выше), особенно на раннем этапе бесконтрольной выработки гормона альдостерона на фоне дистрофических видоизменений в коре надпочечников. Основные симптомы:

• артериальная гипертензия;
• постоянно повышенные показатели диастолического давления;
• снижение зрения;
• сосудистые поражения глазного дна;
• нарушение функций нервной, мышечной ткани вследствие недостатка калия в организме;
• слабость, быстрое переутомление;
• псевдопаралитические состояния;
• головная боль;
• нарушение водно-электролитного баланса;
• ипохондрия;
• синдром астении (психоэмоциональное расстройство);
• цефалгия;
• кардиалгия;
• тахикардия;
• миастения;
• парестезия, онемение верхних конечностей;
• судорожные подергивания мышц;
• синдром провисающей головы;
• полиурия на фоне видоизменений в почечных канальцах с отхождением мочи не более 3-ех литров в сутки.

Диагностически выявляется:

• низкая концентрация калия и завышенная концентрация ионов натрия в моче;
• высокий уровень PH на фоне накопления щелочных продуктов обмена в крови;
• высокий уровень альдостерона;
• низкий нерегулируемый даже медикаментами уровень ренина в крови;
• гипертрофия левого желудочка в ходе проведения ЭКГ.

Вторичный гиперальдостеронизм – некая компенсация первичной и часто бывает, что характерные симптомы отсутствуют. В случае задержки жидкости и накопления натрия в почках у пациентов наблюдается:

• отечность;
• гипернатриемия;
• частые позывы в туалет в ночные часы;
• повышенная тревожность;
• потливость;
• ипохондрия;
• высокие показатели давления;
• низкий уровень калия в крови;
• признаки алкалоза.

Особенность вторичного альдостеронизма – избыток натрия в мочевыделительной системе, провоцирующий повышение показателей давления, увеличение объема циркулирующей крови. В то время, как калия в организме катастрофически не хватает. Это и приводит к послаблению мускулатуры, хроническим запорам у пациентов.

При развитии первичной патологии наблюдаются застойные явления ионов натрия и жидкости в организме. За счет чего повышается кровяное давление, болит в области сердце, падает зрение, растет объем выделяемой мочи в сутки . Периодически могут наблюдаться судороги, псевдопаралич в той, иной группе мышц . Эпизодами – психоэмоциональная нестабильность, сердечная недостаточность . При этом показатели давления – стабильно высокие, могут вызвать кислородное голодание тканей, почечную хроническую недостаточность.

СПРАВКА! Бывает, что при гиперальдостеронизме показатели давления – абсолютно нормальные. Хотя при этом развивается вторичная форма – синдром Бартера. Вторичная форма патологии считается компенсаторным механизмом под влиянием разного рода патологий.

Клинически проявляются симптомы именно основного провоцирующего заболевания:

• дисфункция почек;
• нейроретинопатия;
• кровоизлияние глазного дна;
• атрофия сердечной мышцы;
• нефрогенный диабет.

Бывает, что симптомы практически отсутствуют или выражена гипертензия при синдроме Бартера. Чаще всего при гиперальдостеронизме вторичном начинают прогрессировать заболевания сердца, печени и почек, проявляясь в виде сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, нефротического синдрома, цирроза печени.

На заметку! Вторичный гиперальдостеронизм не приводит к нарушениям электролитного баланса.

Типы и стадии болезни

Гиперальдостеронизм различают на:

• первичный альдостеронизм в случае повышения активности клеточных структур клубочковой зоны, избыточного продуцирования альдостерона в коре надпочечников;
• вторичный альдостеронизм, осложнённый при чрезмерной секрецией выработки альдостерона на фоне нарушений, происходящих в соседствующих органах (почки, печень, сердце).

Разновидности первичной формы заболевания, согласно классификации:

• диффузная, очаговая гиперплазия.
• альдостеронпродуцирующая аденома.
• синдром Конна.
• глюкокортикоидзависимая форма.
• псевдогиперальдостеронизм в случае невосприятия альдостерона почечными канальцами.
• сминдром Иценко-Кушинга.
• семейная 1,2 типа, не поддающаяся воздействию глюкокортикоидов.
• альдостеронпродуцирующая карцинома коры надпочечника.

Реже, но встречается надпочечниковый, идиопатический гиперальдостеронизм .

Диагностика

Обследование пациентов начинается с выявления провоцирующих причин, приведших к развитию болезни. В большинстве случаев у пациентов явно завышена экскориация альдостерона в крови или моче, практически не активен ренин (компонент ренин-ангиотензиновой системы). Хотя это не фактор в подтверждение патологии, поскольку у пожилых пациентов, страдающих гипертонией – вполне допустимые явления.

На начальном этапе исследуется состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на предмет выявления концентрата ренина и альдостерона в моче , крови после нагрузки либо в состоянии покоя у пациентов.

Изучает анамнез, историю болезни, составляет протокол для последующей разработки лечебной программы врач – эндокринолог. Проводит физикальный осмотр состояния покровов кожи, измеряет артериальное давление. Далее пациенты перенаправляются к офтальмологу для исследования глазного дна.

Диагностика для выявления первичного гиперальдостеронизма – дифференциальная с целью дачи этиологии, формы патологии. В основе – анализ крови, мочи на биохимию. В лабораторных условиях берутся пробы:

• спиронолактоновая с введением препарата Спиронолактона на протяжении 3 дней или Каптоприла для определения ритмичности альдостерона в состоянии покоя или при ходьбе у пациентов;
• с введением Докса (10 мг) через каждые 12 часов на протяжении 3 дней;
• ПЦР – тесты при подозрении на семейную форму патологии;
• дуплексное сканирование сосудов;
• ангиография.

Пациенты перенаправляются к неврологу, кардиологу. При подозрении на семейную форму патологии проводится генетическое обследование.

Дополнительные меры для выявления локализации очага болезни:

• МРТ при подозрении на аденому;
• КТ для выявления альдостерон-продуцирующей аденомы;
• сцинтиграфия надпочечников как информативный метод при аденоме, крупной узелковой гиперплазии;
• флебография для исследования концентрации ренина, альдостерона.

Лечение

Схема терапии составляется на основании причин, вызвавших повышение уровня альдостерона в надпочечниках. Если патология – не отягощенная и скачки артериального давления вызваны синдромом Конна, то в основе терапии – лекарственные препараты. Если же после прохождения курса терапии улучшения не последуют, то возможно врач – эндокринолог предложит проведение оперативного вмешательства. Основная цель воздействия, если установлен первичный гиперальдостеронизм – не допустить развития гипертензивного криза, проявления осложнений со стороны соседствующих органов (сердце, почки, печень).

При постановке диагноза – пациентам, независимо от выявленной формы гиперальдостеронизма, в обязательную лечебную программу входит щадящая диета с включением продуктов, богатых калием. Употребление поваренной соли нужно будет ограничить.

Выявление повышенного уровня тестостерона у женщин необходимо стабилизировать гормональными средствами. Если наблюдаются застойные явления в почках, то препаратами калия.

Особенности лечения:

• стабилизация показателей давления;
• восстановление водно-солевого баланса.

СПРАВКА! Хирургическая коррекция неизбежна в случае неэффективного применение калийсодержащих, мочегонных препаратов. При синдроме Лиддла или опухолевидном новообразовании в надпочечниках наилучший вариант избавления – трансплантация больной почки.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия при гиперальдостеронизме включает в себя следующие назначения лекарств:

• диуретики (Спиронолактон, Амилорид );
• глюкокортикоиды (Гидрокортизон, Дексаметазон ) для устранения признаков метаболизма, нормализации показателей АД;
• ингибиторы АПФ в случае диагностирования двухсторонней гипоплазии коры надпочечников;
• антагонисты кальциевых каналов;
• мочегонные калийсберегающие препараты (инъекции) для восстановления уровня калия в организме.

Лечение при вторичном гиперальдостеронизме – симптоматическое. Если скачет давление, то для нормализации пациентам показаны к приему сердечно-сосудистые средства. Если преобладает уровень калия в крови, то препараты для стабилизации показателей – Триамтерен .

При выявлении глюкокортикоидозависимой формы патологии в основе лечения назначаются Дексаметазон и диуретики (Спиронолактон) с оказанием антиандрогенного действия, дозой – 150-200 мг в сутки.

СПРАВКА! Многие препараты вызывают побочные явления. У мужчин – развитие и снижение либидо, у женщин – проявление менструальных расстройств. Дозы подбираются исключительно лечащим врачом. Возможные комбинации – бета-адреноблокаторы + антагонисты кальция или назначение Спиронолактона небольшими дозами.

Хирургия

Операция при данном заболевании, в частности синдроме Конна, позволяет продлить пациентам жизнь практически в 5-6 раз, не допустить развития осложнений со стороны органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг и сосуды глазного дна). Это лучший вариант лечебного воздействия, особенно если медикаменты в запущенных случаях становятся бессильны, а опухоль достигла больших размеров и сдавливает периферические сосуды в близлежащих органах.

Хирургическое вмешательство – жесткий метод, поэтому перед удалением новообразований в надпочечниках, предполагается проведение ряда подготовительных процедур. Пациентам важно:

• отказаться за 3-4 дня от приема канцерогенной, жирной, жареной, соленой пищи;
• поставить с вечера клизму для очищения кишечника;
• принять слабительное средство.

Основные методы хирургического вмешательства с учетом веса, возраста, сопутствующих заболеваний у пациентов:

1. Традиционный вариант со вскрытием полости брюшины, иссечением новообразования совместно с метастазами.
2. Лапароскопия – малотравматичный метод путём введения лапароскопа через небольшой прокол в стенки брюшины для удаления пораженного очага.
3. Адреналэктомия по удалению надпочечника при выявлении двусторонней гиперпластический формы патологии с последующим проведением гипокалиемии.
4. Стентирование очаговой артерии
5. Эндоваскулярная баллонная дилатация.

Если выявлена гиперплазия надпочечника, то возможно проведение двустороннего удаления органа с последующим восстановлением нормальной концентрации калия в крови, назначением в дополнение медикаментов – Спиронолактон, Амилорид, Аминоглутетимид , но завышенными дозами.

После операции пациентам показано проведение заместительной терапии с введением внутривенно Гидрокортизона (30-40 мг) через каждые 6-8 часов

На заметку! Не каждая форма гиперальдостеронизма подлежит хирургическому вмешательству по удалению пораженного надпочечника. Например, при двусторонней гиперплазии назначается операция лишь при неэффективности воздействия медикаментов. При карциноме не обойтись без проведения химиотерапии дополнительно.

Если форма заболевания глюкокортикоидозависимая, то операция не проводится. Основная цель – соблюдать пациентам клинические рекомендации для нормализации показателей давления с помощью Дексаметазона , введением внутривенно. Курс лечения – 1 месяц. Далее – прохождение и восстановительного периода до 5 дней под чутким руководством врача – эндокринолога с проведением замеров альдостерона и ренина путем сдачи крови.

С целью восстановления активации защитных сил организма и поддержки иммунитета дополнительно всем пациентам назначаются:

• физиопроцедуры после проведенной операции, доказавшие высокую эффективность в сочетании с лекарствами для усиления регенеративных процессов в тканях, оказания стимулирующего (противовоспалительного) действия;
• УВЧ с воздействием тепла на организм разных температур для формирования устойчивости организма к инфекционным заболеваниям;
• электрофорез с воздействием разной частотности напряжения для стимуляции функций нервной системы, стабилизации выработки эндокринными железами необходимых гормонов, нормализации водно-электролитного баланса;
• магнитотерапия с воздействием частотного переменного тока на состав клеток и тканей для стабилизации жидкой среды с оказанием седативного, спазмолитического действия;
• ультразвук с благоприятным воздействием на ткани и клеточные структуры.

При вторичной форме патологии разработка терапии как таковая не проводится. Важно направить меры на устранение провоцирующих факторов и основного заболевания.

Альтернативные методы в домашних условиях

Если заболевание протекает в легкой форме, а также после хирургического вмешательства с разрешения лечащего врача в помощь – альтернативные народные методы для благоприятного воздействия на структуры тканей (клеток) щитовидной железы. Домашние рецепты поспособствуют:

• стабилизации уровня артериального давления;
• восстановлению гормонального фона;
• оказанию положительного влияния на надпочечники;
• улучшению кровоснабжения;
• регенерации процессов в клетках, тканях надпочечника.

Лучшие средства:

• свежий лопух, листья истолочь в блендере, залить водой (3 стакана), настоять, принимать по 1/4стакана 2 раза в сутки;
• лекарственная медуница (30г) залить кипяченой водой (1 л), настоять, принимать по 1-2 ст.л. до еды 3 раза в день;
• герань (листья), 2-3 шт. истолочь в кашицу, залить кипятком (1 стакан), принимать по 1/3 стакана 2 раза в сутки.

Питание и добавки

Пациентам показана бессолевая диета с включением в рацион продуктов, оснащенных калием:

• чернослив;
• фасоль;
• бобы;
• кедровые орешки;
• горчица;
• изюм;
• курага;
• морская капуста.

Важно ограничить прием соли, исключить из рациона острые, жирные и специфические блюда.

Травы

Снизить выраженные симптомы болезни, стабилизировать общее самочувствие можно применить настои, отвары из целебных трав: медуница, герань, лопух свежий .

При гиперальдостеронизме наблюдается высокий синтез альдостерона в крови. Если появились подозрения на нарушения функций щитовидной железы, то конечно, нельзя медлить с обращением к эндокринологу, необходимо проходить диагностику на раннем этапе заболевания.

Меры профилактики

Всегда лучше уберечься от болезни, нежели ее лечить Меры – простые:

• лечить своевременно гипертонию 1-2 степени;
• проходить плановый медосмотр не реже 1 раза в год;
• вести здоровый образ жизни;
• соблюдать диету с включением калийсодержащих продуктов;
• планировать беременность женщинам, если имеет место быть гиперальдостеронизм у близких родственников, поскольку нередко передается именно по наследству.

Прогноз для больных

Гиперальдостеронизм – прогрессирующее заболевание. Может привести к серьезным последствиям:

• снижение зрения вплоть до полной развития слепоты;
• ишемия сердца;
• парестезия;
• артериальная гипертензия;
• онкология;
• гипертрофия левого желудочка, сердца;
• двусторонняя гиперплазия коры надпочечников.

Если вторичная форма патологии часто проходит сама по себе, стоит лишь излечиться от основного заболевания, то при первичной форме, прогноз – неоднозначный. Напрямую будет зависеть от степени поражения важных систем: мочевыделительной, сердечно-сосудистой и тяжести течения основного заболевания.

Прогноз неблагоприятен при раке надпочечника, карциноме. Аденома же считается доброкачественной опухоль. Успешно лечится химиопрепаратами. Главное для больных – это не дать патологии прогрессировать, не запустить процесс. Если будут выявлены метастазы, то вряд ли можно рассчитывать на долгую жизнь без постоянно болезненных симптомов, ведь сильно пораженный надпочечник практически не восстанавливается. При диффузно-узловой гиперплазии для достижения длительной устойчивой ремиссии пациенты должны постоянно обследоваться у врачей, проходить лечение препаратами: ингибиторы стероидогенеза, Спиронолактон.

Видеозаписи по теме

Похожие записи