Приобретенная кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость у детей: причины появления От механизма образования
Устранить проблему можно при помощи операции, но иногда эффективна консервативная терапия. Чем выше возникла закупорка, тем сложнее лечение. Прогноз зависит от своевременности диагностики.
Виды
Непроходимость кишечника у детей может быть врожденной или приобретенной. В первом случае симптомы появляются у новорожденного спустя короткое время после рождения. Течение болезни зависит от степени закупорки.
Если не вовремя диагностировать кишечную непроходимость у малыша, то это может привести к разрыву кишки и перитониту.
Приобретенная форма чаще диагностируется у младенцев в возрасте от 4 месяцев до года.
Классификация в зависимости от механизма образования:
- Динамическая. Возникает при нарушении перистальтики кишечника, замедлении брыжеечного кровообращения. Она бывает спастической (при длительном напряжении кишечника) и паралитической (при расслаблении кишки).
- Механическая. Возникает при физической блокировке , например, инородным телом, глистами, опухолью.
По степени непроходимости:
- Полная. Несет угрозу для жизни ребенка. Малыш не может опорожниться, требуется экстренная операция.
- Частичная. Просвет кишечника закрыт не полностью.
По уровню задействования кишечника:
- Низкая. Закупорка возникает в тонкой, подвздошной или ободочной кишке.
- Высокая. Возникает при сужении 12-перстной кишки.
По характеру течения:
- Острая. Для этой формы характерна ярко выраженная симптоматика.
- Хроническая. Эта форма развивается при высокой непроходимости. Симптомы медленно нарастают, боль незначительная.
Причины
Причины врожденной кишечной непроходимости у ребенка:
- пороки развития кишечника в эмбриональный период;
- патологии других органов ЖКТ.
Закупорка формируется еще на стадии внутриутробного развития.
Причины приобретенной непроходимости кишечника у ребенка:
- нарушение кровообращения в кишке;
- застой каловых масс у грудничка (мекониевая кишечная непроходимость);
- образование спаек в кишечнике;
- закупорка кишки опухолью, инородным телом, гельминтами, комком пищи;
- дивертикулы кишечника;
- грыжи в брюшной полости;
- заворот или перегиб кишок;
- инвагинация (состояние, при котором кишечник складывается сам в себя);
- переедание на фоне длительного голодания;
- нарушение перистальтики из-за незрелости ЖКТ;
- осложнение после перенесенной операции на органах брюшной полости;
- длительный прием лекарственных средств.
Симптомы
Симптомы непроходимости кишечника зависят от характера течения и степени закупорки. Для острой формы характерна такая симптоматика:
- ребенок ощущает сильную боль в области живота, которая может продолжаться от 2 до 12 ч.;
- после того как болезненные ощущения немного стихают, появляются признаки нарушения работы ЖКТ (вздутие, метеоризм, );
- спустя сутки, боль становится невыносимой, а состояние ребенка ухудшается.
При хронической кишечной непроходимости схваткообразные боли появляются после приема пищи. Малышей беспокоит запор и частая рвота.
У детей до года
Груднички не в состоянии описать свои жалобы, поэтому родителям необходимо внимательно наблюдать за состоянием младенца.
Симптомы кишечной непроходимости у детей грудного возраста:
- Возникает острая боль и спазм в животе. Ребенок плачет и поджимает ножки. Он не может усидеть на месте, старается принять положение, при котором уменьшатся болевые ощущения. Спустя время, кроха резко перестает плакать. Приступы могут повторяться через 15-30 мин.
- Стул с примесью крови и слизи. Опорожнение происходит после плача.
- Отсутствие аппетита.
- Рвота после приступа. Рвотные массы могут быть с примесью желчи.
- Вздутие живота и отсутствие стула (при полной блокировке кишки). Частичная закупорка может проявиться поносом.
Если сразу не обратиться за лечением, у новорожденных повышается температура тела.
У детей после года
Проявления такие:
- приступы схваткообразной боли;
- отсутствие аппетита;
- тошнота и регулярная рвота;
- задержка стула, проблемы с опорожнением.
При обильной рвоте возникают симптомы обезвоживания.
Какой врач занимается лечением непроходимости кишечника у детей?
Необходимо обратиться к детскому гастроэнтерологу и хирургу.
Диагностика
Диагноз «кишечная непроходимость» у детей ставят на основании такого обследования:
- Осмотр ребенка. Врач пальпирует живот. Во время пальпации обнаруживается вздутие, болезненность. Может прощупываться комок в животе.
- Рентген брюшной полости.
- УЗИ. Является более информативным методом диагностики, нежели рентген.
- Воздушная или бариевая клизма. Воздух или барий вводится в . При инвагинации эта методика является не только диагностикой, но и лечением.
Лечение
Непроходимость кишечника у новорожденных лучше лечить в отделении хирургии.
До того как крохе поставят точный диагноз, не нужно делать клизму, давать слабительное или промывать желудок.
Лечение проводят только после полного обследования. Оно может быть консервативным или оперативным.
При отсутствии осложнений терапия заключается в устранении симптомов интоксикации и удалении закупорки кишечника. Комплекс мероприятий выглядит так:
- Для остановки рвоты младенцу через носовую полость вводят зонд, с помощью которого удаляется застой верхних отделов пищеварительного тракта.
- При сильно выраженной перистальтике младенцу дают спазмолитические средства.
- Назначаются обезболивающие и противорвотные препараты.
- Для восстановления водно-солевого баланса внутривенно вводятся растворы.
- При инвагинации в течение суток делают воздушную клизму. Эта процедура позволяет избавиться от кишечной непроходимости у новорожденных в 50-90% случаев.
- С заворотом кишок помогает справиться ректальная трубка.
При полной непроходимости не обойтись без операции. Производится резекция кишечника (пораженная область удаляется).
Профилактика
В большинстве случае предупредить кишечную непроходимость невозможно. Единственной мерой профилактики является правильное питание. Нужно включить в рацион ребенка кисломолочные продукты, свежие фрукты и овощи, чернослив и блюда с высоким содержанием клетчатки.
Прогноз благоприятный, если вовремя оказать помощь младенцу. При несвоевременной диагностике кишечная непроходимость может стать причиной инфицирования организма и смерти малыша.
Полезное видео про острую кишечную непроходимость
Кишечная непроходимость (от ileus-лат., eileos -древнегреч. - вращать) - прекращение пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту.
Классификации ОКН:
По механизму возникновения:
1. Функциональная а) спастическая, б) паралитическая;
2. Механическая: а) Странгуляционная, б) Обтурационная, в) Смешанная.
По уровню обструкции:
1. Тонкокишечная.
2. Толстокишечная
Стадии развития КН.
1 - начальная стадия («илеусного крика» во Кочневу О.С., 1984) или стадия («нарушения кишечного пассажа» по Ерюхину И.А., Петрову В.П., Ханевичу М.Д., 1999) проявляется интенсивным болевом синдромом, который в зависимости от формы непроходимости может продолжаться от 2 до 12 часов.
2 - промежуточная стадия (токсическая или стадия острых расстройств внутристеночной гемоциркуляции по Ерюхину И.А., Петрову В.П., Ханевичу М.Д.,1999). В основе ее лежат нарушения внутристеночной гемоциркуляции и проявляется эндотоксикозом. Длится от 12 до 36 часов.
3 - поздняя стадия (перитонита), наступает позже 36 часов и характеризуется крайней тяжестью клинических проявлений, обусловленных присоединившимся перитонитом.
Такое подразделение весьма условно, поскольку стадией КН в значительной степени определяется тяжесть состояния больных и вероятный прогноз заболевания.
При динамической непроходимости механического препятствия продвижению кишечного содержимого нет. Оно затруднено или совсем не происходит по причине нарушения моторики кишечника. Динамическая непроходимость подразделяется на спастическую и паралитическую.
Функциональная (динамическая) кишечная непроходимость возникает в результате нарушения тонуса мышечной оболочки кишки вследствие различных рефлекторных воздействий на моторную функцию кишечника со стороны органов, расположенных в брюшной полости или вне ее, при патологических изменениях в ЦНС, при нарушениях водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния.
При спастической форме продвижения химуса по кишке не происходит из-за спазма кишки на одном из ее участков. Её могут вызывать: печеночная и почечная колики; свинцовые отравления; порфирия; аскаридоз, заболеваниями центральной нервной системы (например, истерический илеус). В настоящее время эта форма встречается очень редко. В прежние времена она являлась, как правило, осложнением аскаридоза, который был очень распространен среди детского населения. При определенных условиях, в частности после приема какой-либо неприятной для аскарид пищи, они усиливали свою двигательную активность, свивались в клубки, на что кишечник отвечал длительным спазмом в области этого клубка - развивалась спастическая непроходимость кишки, по клинике напоминающая механическую. Она обычно разрешалась консервативными мероприятиями - назначением спазмолитических средств и очистительных клизм, после которых отходило множество паразитов. Иногда приходилось детей оперировать и путем энтеротомии извлекать десятки и сотни аскарид.
Паралитическая непроходимость в хирургической клинике встречается достаточно часто. Причины развития паралитической КН:
· заболевания брюшины и органов брюшной полости, тупая травма живота;
· заболевания и травмы органов забрюшинного пространства и малого таза
· заболевания и травмы ЦНС
· заболевания легких и сердечно-сосудистой системы
· интоксикации и метаболические нарушения: гипокалиемия, гипонатриемия,
· применение лекарственных средств: ганглиоблокаторы, антихолинергические средства
· диабетический кетоацидоз, диабетическая нейропатия
· отравление свинцом
· порфирия
Самый распространенный вариант динамической кишечной непроходимости в хирургической клинике - послеоперационный парез кишечника. Существует представление, что спазм и парез кишки - компоненты единого процесса, переходящие друг в друга. Поражение перистальтики в таких случаях вероятно зависит не столько от токсического повреждения мышечной оболочки кишечника, сколько от повышения тонуса симпатической нервной системы.
Лечение пареза преследует целью разрыв порочных кругов воздействием на все участки патогенеза. Лечение должно быть комплексным (одного только прозерина или его аналогов мало, а с этой ошибкой на практике приходится часто встречаться, когда консультирую детей с парезами кишечника - к ним обычно приглашают для решения вопроса об исключении хирургической причины этого состояния).
Комплексное лечение пареза включает коррекцию:
Ø гипокалиемии - капельным введением хлористого калия;
Ø гиповолемии и других нарушений солевого обмена - инфузионной терапией;
Ø гипоксии - назначением оксигенотерапии;
Ø снижение внутрибрюшного давления - введением постоянного зонда в желудок и опорожнением конечных отделов толстой кишки гипертоническими клизмами;
Ø улучшение микроциркуляции - назначением спазмолитиков или продленной перидуральной анестезии.
Только на этом фоне оказывают свое воздействие стимуляторы перистальтики - прозерин и его аналоги.
Механическая непроходимость подразделяется на две большие группы: странгуляционную и обтурационную.
К странгуляционной непроходимости относятся: заворот, узлообразования, ущемление кишки спайками и тяжами или ущемление во внутренних грыжевых воротах и карманах. Отличительной особенностью ее является наличие нарушения микроциркуляции в стенке кишки в результате ущемления или сдавления кишки вместе с брыжейкой и ее сосудисто-нервными стволами, что ведет к резкому нарушению кровообращения, вплоть до гангрены кишки.
Обтурационная непроходимость может быть вызвана:
1. сдавлением кишки опухолями других органов, пакетами лимфоузлов, воспалительными инфильтратами;
2. перегибами кишки спайками и тяжами;
3. закупоркой просвета кишки опухолями, желчными камнями, клубками аскарид, копролитами и энтеролитами;
4. рубцовыми стенозами на почве язвенных или воспалительных процессов в кишке.
В этиологии кишечной непроходимости следует различать предрасполагающие факторы, создающие основу для развития ее и производящие факторы.
К предрасполагающим факторам относятся: анатомические и патологические изменения в брюшной полости и непосредственно в кишке:
а) аномалии развития кишки (удвоения, дивертикулиты, общая брыжейка тонкой и слепой кишки, щели и окна в брыжейке и т.д.);
б) спайки, тяжи, сращения;
в) инородные тела, рубцы и опухоли кишки;
г) чрезмерная подвижность органов (длинная сигма, брыжейка).
К производящим факторам относятся: усиление двигательной активности кишечника, вызванное повышенной пищевой нагрузкой (обильный прием пищи после голодания и т.п.), энтероколиты, медикаментозная стимуляция перистальтики, внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении.
Патогенез.
При острой кишечной непроходимости происходят сложные и многообразные нарушения деятельности организма:
1. Нарушение мезентериальной и органной гемоциркуляции, приводящие к ишемии и деструктивным изменениям кишечной стенки, нарушению барьерной функции кишечника.
2. Развитие синдрома избыточной колонизации тонкой кишки (повышенная концентрация бактериальной флоры, миграция микрофлоры дистальных отделов в проксимальные, развитие анаэробных микроорганизмов). Снижение барьерной функции эпителия ведет к трансэпителиальной миграции микроорганизмов и их токсинов в брюшную полость и кровь.
3. Нарушение моторной и эвакуаторной функции кишечника (гипертонус симпатической нервной системы, гипоксическое повреждение интрамурального нервного аппарата, метаболические нарушения в мышечной ткани кишечной стенки, угнетение мышечной активности кишечной стенки эндотоксинами микроорганизмов, нарушение выделения клетками APUD-системы серотонина и мотилина).
4. Нарушение секреторно-резорбтивной функции кишечника (циркуляторные нарушения обусловливают гипоксию слизистой оболочки и вызывают дегенеративные процессы в ней).
5. Нарушения в системе иммунитета, т.к. желудочно-кишечный тракт - важнейший орган, выполняющий противоинфекционную защиту организма, и является существенным компонентом общей иммунной системы.
6. Развитие симбионтного полостного пищеварения с включением в этот процесс ферментативной активности микроорганизмов, что ведет к неполному гидролизу белковых продуктов и образованию биологически активных полипептидов.
7. Эндогенная интоксикация вследствие, главным образом, нарушения барьерной функции кишечной стенки. Вначале компенсируется детоксикационной функцией печени, но по мере прогрессирования процесса и истощения функционального потенциала печени развиваются микроциркуляторные расстройства в других органах и тканях, нарушается клеточный метаболизм.
Смешанные формы ОКН имеют признаки и обтурационной и странгуляционной разновидностей илеуса. Ярким примером ОКН смешанного характера является инвагинация, преимущественно встречающаяся у детей. При инвагинации участок кишки вместе с брыжейкой внедряется в соседний участок кишки, причем просвет кишки обтурируется собственной стенкой, а сдавление маргинальных сосудов приводит к острой ишемии инвагинировавшей кишки.
Спаечная кишечная непроходимость занимает особое место среди прочих форм илеуса. В настоящее время это - наиболее часто (в 78-86% случаев) встречающийся тип острой кишечной непроходимости. Спайки брюшной полости могут приводить к развитию разных видов ОКН. Эти формы различаются по механизму возникновения, клинической картине и хирургической тактике при них. При спаечно-динамической форме ОКН возможно эффективное консервативное лечение, тогда как странгуляционные и обтурационные формы вероятнее всего будут требовать оперативного вмешательства.
ИНВАГИНАЦИЯ
Инвагинация - частая причина кишечной непроходимости в раннем детском возрасте. Впервые эта патология была описана Paul Barbette из Амстердама в 1674 году. A Jonathan Hutchinson сделал первую успешную операцию при инвагинации у 2-летнего ребенка в 1871 году. В 1876 году Гиршпрунг опубликовал работу о консервативном лечении инвагинации путем создания гидростатического давления. В Соединенных Штатах Равич (Ravitch) пропагандировал лечение инвагинации с помощью бариевой клизмы. Его монография, вышедшая в 1959 году и освещавшая все аспекты этой проблемы, стала классической работой по инвагинации.
Патогенез. Инвагинация представляет собой внедрение одного участка кишки в другой, обычно проксимального - в дистальный, по ходу перистальтики. Брыжейка проксимального отдела также внедряется в дистальный участок и при этом сдавливается, в результате чего возникает венозная обструкция и отек кишечной стенки. В большинстве случаев инвагинация происходит в илеоцекальном углу, начинаясь непосредственно в области илеоцекальной заслонки или около нее, при этом дистальный отдел подвздошной кишки внедряется в проксимальный участок colon. Реже возникает подвздошно-подвздошная или толсто-толстокишечная инвагинация.
Трудно обнаружить специфические черты, которые были бы характерны именно для подвздошно-толстокишечной инвагинации. После ее ликвидации обычно отмечается выраженное утолщение стенки дистального отдела подвздошной кишки. Хотя это утолщение отчасти связано со вторичным отеком, однако в кишечной стенке при этом отмечается отчетливая гипертрофия лимфоидной ткани. Высказываются предположения, что этиологическим фактором подобной гипертрофии может быть аденовирус или ротавирус. Исходное утолщение кишечной стенки иногда играет ведущую роль в развитии инвагинации. Брыжеечные лимфоузлы терминального отдела подвздошной кишки также бывают значительно увеличены после дезинвагинации. Не исключено, что это увеличение является не вторичным, а первичным.
Примерно у 5% пациентов, особенно при подвздошно-подвздошной инвагинации, обнаруживаются какие-либо предрасполагающие факторы. Основной из них - дивертикул Меккеля. Кроме того, могут быть полипы, кишечные удвоения, лимфомы, подслизистые гематомы (при болезни Геноха) и гемангиомы.
У детей старшего возраста причиной возникновения инвагинации может быть лимфосаркома. При кистофиброзе иногда также возникает инвагинация, чему способствует наличие плотных каловых масс в терминальном отделе подвздошной кишки. Средний возраст, характерный для инвагинации при КФ - 9 лет.
Частота. Инвагинация обычно возникает на первом году жизни, преимущественно у детей в возрасте 5-10 месяцев, с отчетливым преобладанием у мальчиков. Частота этого заболевания колеблется в пределах от 1,5 до 4 случаев на 1000 новорожденных.
Клинические проявления. Инвагинация в типичных случаях возникает у здоровых крепких малышей. Ребенок начинает внезапно резко беспокоиться, притягивать ножки к животу. Через несколько минут приступ беспокойства прекращается, и ребенок вновь выглядит совершенно нормальным и достаточно активным. Подобные приступы возникают через каждые 10-15 минут и бывают резко выраженными. Ребенок тянется к матери, лезет и прижимается к ее груди, где несколько успокаивается до очередного болевого приступа (с-м «обезьянки»). При внешнем осмотре ребенка он выглядит настороженным, даже сон у него поверхностный. В начале беспокойства может отходить нормальный стул. Иногда родители отмечают выделение стула в виде слизи слегка темно-красного цвета - «смородиновое желе». В некоторых случаях довольно рано возникает рвота непереваренной пищей. Если приступы продолжаются, то может появиться окраска рвотных масс желчью. Некоторые дети становятся между приступами очень вялыми и сонливыми.
В начале заболевания функция жизненно важных органов, по данным осмотра, обычно не нарушена. Во время эпизода болей иногда выслушиваются гиперперистальтические шумы. В животе может определяться колбасовидное образование. При ректальном исследовании в некоторых случаях обнаруживают верхушку инвагината и слизь, окрашенную кровью. В редких наблюдениях при осмотре ануса можно увидеть выпадение инвагината.
Если обструкция кишечника длительная, то развивается дегидратация и бактериемия, что приводит к тахикардии и лихорадке. Иногда возникает яркая картина гиповолемического шока.
Диагностика. На рентгенограммах в горизонтальном и вертикальном положении отмечается малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота или признаки кишечной непроходимости - расширенные петли кишечника с уровнями жидкости. Следует отметить, что подобная картина не является специфичной для инвагинации.
В некоторых медицинских центрах для диагностики инвагинации применяется ультразвуковое исследование. Сонографическая картина инвагинации была впервые описана в 1977 году. С тех пор появилось множество работ, описывающих такие признаки инвагинации, как симптом «мишени» или «псевдопочки». Симптом «мишени» заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхогенности, разделенных гиперэхогенным кольцом. Симптом «псевдопочки» виден на продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипо- и гиперэхогенные слои. Подобная картина обусловлена наличием отечных стенок кишки, вовлеченной в инвагинат.
Если же отмечаются типичные приступы болей, стул в виде смородинового желе, то следует сразу прибегать к ирригографии, не тратя ценное время на ожидание данных сонографии.
В большинстве медицинских центров ирригография с барием является основным методом диагностики инвагинации. Если данное обследование проводится с соблюдением всех правил, то осложнения чрезвычайно редки. Признаком инвагинации является наличие спиралевидной тени.
Лечение. Как только поставлен диагноз инвагинации, прежде всего в желудок для декомпрессии вводят назогастральный зонд и начинают инфузионную терапию. Если диагноз совершенно ясен и длительность заболевания превышает 24 часа, то назначают антибиотики. Берут кровь на анализ (полный) и группу. При наличии у ребенка рвоты и при большой длительности заболевания определяют электролиты. Производят рентгенограммы в горизонтальной и вертикальной проекциях.
Если состояние ребенка стабильно и нет признаков перитонита, то делают клизму с барием, имеющую как диагностическое, так и лечебное значение. При попытках расправления инвагината существенную помощь может оказать седатация больного. Смазанный прямой катетер или катетер Фолея вводят в прямую кишку и фиксируют его на месте, сжимая ягодицы и удерживая ребенка. Барий вводят в прямую кишку с высоты 1 метра над уровнем больного. Заполнение кишечника наблюдают с помощью ЭОПа. Постоянное гидростатическое давление поддерживают до тех пор, пока не произойдет дезинвагинация. Если очертания бария остаются неизменными (барий «стоит» на месте и не проходит дальше) в течение 10 минут, барий выпускают. Процедуру можно повторить дважды или трижды. Во время попыток гидростатического расправления инвагината не следует производить какие-либо манипуляции (пальпацию) на животе.
Как правило, расправление до уровня илеоцекальной заслонки производится довольно легко, после чего именно на этом уровне обычно отмечается некоторая задержка проникновения бария в дистальную часть тонкой кишки. Гидростатическое расправление инвагината оказывается эффективным в 42-80% случаев.
Для диагностики инвагинации и расправления вместо бария может быть использован воздух. Пневматическое расправление широко используется в Китае, при этом сообщается об успешности данной манипуляции в 90% случаев. Процедура введения воздуха в прямую кишку контролируется с помощью ЭОПа. Максимальное безопасное давление воздуха составляет 80 мм рт. ст. для маленьких детей и 110-120 мм рт. ст. -для пациентов старшего возраста. Расправление воздухом требует меньше времени, чем расправление барием. При развитии пневмоперитонеума при перфорации кишки необходимо перейти к открытой лапаротомии.
Если гидростатическим или пневматическим способом достигнуто полное расправление инвагината, ребенок требует динамического стационарного наблюдения. Назначается жидкая пища. Пациент может быть выписан домой через несколько дней при отсутствии осложнений.
Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению:
1. Признаки перитонита;
2. Возраст старше 1 года;
3. Тонко-тонкокишечная инвагинация;
4. Неэффективность консервативных методик или осложнения при их выполнении;
5. Срок от начала заболевания более 12 часов (в редких случаях более 24 часов);
6. Рецидив инвагинации.
После предоперационной подготовки приступают к операции.
Разрез поперечный в правом нижнем квадранте живота. Доступ позволяет легко вывести инвагинат в рану. Для уменьшения отека прибегают к осторожному давлению на инвагинат. Инвагинированную кишку деликатно массирующими движениями «выдаивают» в нормальное положение. Во избежание повреждения кишечной стенки никогда не следует проксимальный и дистальный сегменты тянуть в разные стороны. Если мануально не удается устранить инвагинацию или если после расправления имеются признаки гангрены кишки, показана резекция и анастомоз конец-в-конец. При сомнениях после расправления инвагината в жизнеспособности кишки, кишечник покрывают теплыми салфетками и повторно осматривают через 10-20 минут. В тех случаях, когда обнаруживают органические причины инвагинации (опухоли, дивертикул Меккеля и т.д) осуществляют резекцию. Если имеются изменения в червеобразном отростке, то производят аппендэктомию.
К современным способам дезинвагинации относят:
· пневматическое или гидростатическое расправление инвагината под контролем УЗИ;
· пневматическое или гидростатическое расправление инвагината под контролем видеолапароскопии;
· лапароскопическую дезинвагинацию.
Прогноз. Частота рецидивов инвагинации составляет от 8 до 12%. Рецидивы возникают преимущественно после гидростатического расправления. К лечению детей с рецидивом следует подходить сугубо индивидуально. У старших детей первый же рецидив требует оперативного лечения, поскольку в старшей возрастной группе отмечается более высокая частота тонкокишечных опухолей как причины инвагинации.
(клиника, диагностика и лечебная тактика).
Кишечная непроходимость в детском возрасте встречается у 1,5% всех больных ургентного хирургического профиля. Она представляет собой обширную группу заболеваний, связанных с полным или частичным нарушением пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту. Кишечная непроходимость у детей, как и у больных зрелого возраста, подразделяется на динамическую и механическую. В свою очередь, механическая непроходимость кишечника подразделяется на обтурационную, странгуляционную и смешанную. По уровню препятствия выделяют высокую и низкую формы кишечной непроходимости.
Этиология кишечной непроходимости у детей крайне многообразна и во многом определяется двумя факторами: возрастом и наличием в анамнезе перенесенных хирургических вмешательств. Возрастная структура причин кишечной непроходимости у детей различается значительно. Так, в периоде новорожденности (возраст от 0 до 28 суток жизни) они представлены пороками развития кишечной трубки и кишечной стенки (стеноз и атрезия кишечника, аганглиоз), врожденными аномалиями вращения и фиксации кишечника, аномально расположенными органами брюшной полости. Интраоперационными находками хирурга при оперативном вмешательстве по поводу врожденной кишечной непроходимости у детей периода новорожденности, чаще всего обнаруживаютсястенозы и атрезии участков кишечника на различных уровнях, а так-же: мекониальный илеус, мальротация кишечника и синдром Ледда, болезнь Гирсшпрунга и ано-ректальные пороки развития.
В возрасте от 1 месяца до 1 года, к некоторым выше упомянутым причинам кишечной непроходимости у детей, следует дополнить инвагинацию кишечника, патологию желточного протока (включая дивертикул. Меккеля), спаечную кишечную непроходимость, болезнь Гирсшпрунга.У больных детей раннего возраста (от 1 до 3 лет) наиболее частыми причинами возникновения кишечной непроходимости является: спаечная кишечная непроходимость, инвагинация кишечника, патология ротации кишечника, патология желточного протока (включая дивертикул. Меккеля)..
В дошкольном возрасте (от 3 до 7 лет) наиболее частой интраоперационной находкой причины развившейся острой кишечной непроходимости следует ожидать остро развившуюся кишечную непроходимость: спаечную и на фоне осложненных форм аппендицита и опухолей органов брюшной полости, реже- в связи с инвагинацией кишечника.
В школьном возрасте детей (7-15 лет), причинами развившейся острой кишечной непроходимости может обнаружиться: спаечная кишечная непроходимость, патология ротации кишечника, непроходимость на фоне опухолей желудочно-кишечного тракта, артерио-мезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки.
Кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей. Это обусловлено быстротой развития декомпенсированных: электролитных, гемодинамических и местных некротических процессов; все еще трудностями и ошибками традиционной диагностики. При развившихся осложнениях кишечной непроходимости ребенка это определяет имеющийся относительно высоким процент летальности больных детей, их инвалидизацию с нарушением развития.
Патогенез кишечной непроходимости определяется локализацией и характером препятствия току кишечного содержимого. Так, при высокой кишечной непроходимости большую роль в механизме развития патологических нарушений играет обильная многократная рвота, приводящая к быстрому развитию обезвоживания, потере электролитов, нарушению кислотно-основного состояния. При низкой кишечной непроходимости решающую роль играет развитие эндотоксикоза. При любом виде кишечной непроходимости пусковым моментом в развитии системных нарушений играет стаз кишечного содержимого и растяжение стенки кишки (больше выражено при обтурации), а также расстройство кровообращения в брыжейке и мощная стимуляция нейрорегуляторных систем желудочно-кишечного тракта (более выражено при странгуляции). Снижение артериального кровообращения и стаз венозной крови приводят к нарушению питания кишечной стенки, микротромбозам, в результате чего возникает деструкция и некроз кишки с разлитым каловым перитонитом.
Нарушение секреторно-резорбтивной функции кишечника приводит к депонированию жидкости в просвете (так называемое третье пространство), росту кишечной флоры, развитию токсемии за счет продуктов жизнедеятельности бактерий и брожения содержимого кишечника. При поздней диагностике выше названные изменения приводят к развитию перитонита, эндотоксического шока и полиорганной недостаточности.
Диагностика: При решении вопроса о постановке диагноза кишечной непроходимости у ребенка необходимо четко определить ее характер (полная или частичная, функциональная или механическая, высокая или низкая). Динамическая, или функциональная кишечная непроходимость является общей неспецифической реакцией желудочно-кишечного тракта на влияние различных патологических процессов в организме и проявляется в виде пареза всех отделов кишечной трубки (паралитическая кишечная непроходимость). Данный вид кишечной непроходимости может развиваться на фоне любого тяжелого состояния или заболевания (сепсис, пневмония, тяжелые ожоги и травмы), в послеоперационном периоде, травмах брюшной полости, длительном приеме ряда медикаментозных препаратов (антигистаминные, опиаты и наркотические анальгетики, антидепрессанты и др.).
Выше перечисленные состояния могут вызывать глубокое угнетение моторики желудочно-кишечного тракта и,следовательно, - прекращение пассажа кишечного содержимого. Функциональная кишечная непроходимость характеризуется тяжелыми нарушениями обменных процессов, нарушением всасывания макронутриентов, гиповолемией, нарушением кислотно-основного состояния крови, усилением роста условно-патогенной микрофлоры кишечника и явлениями эндотоксикоза.
А. Обтурационная кишечная непроходимость развивается в результате перекрытия просвета желудочно-кишечного тракта изнутри или снаружи с нарушением пассажа содержимого. Брыжейка, кровоснабжающая стенку кишки, при этом остается интактной. Причинами обтурации кишечника у детей являются врожденные пороки развития или приобретенные заболевания (следствие перенесенного язвенно-некротического энтероколита, стенозы анастомозов и др.) стенозы кишечника, опухоли и опухолевидные образования стенки кишки и органов брюшной полости, сдавливающих просвет кишки снаружи, безоары, а также воспалительные инфильтраты (аппендикулярные, тазовые и др.).
Закрытие просвета кишечника ведет к нарастанию внутрикишечного давления, стазу кишечного содержимого, это вызывает нарушения локальной микроциркуляции, усиливаются процессы распада и брожения, развивается интоксикация и водно-электролитные нарушения.
Клинические проявления развиваются относительно медленно и зависят от полноты закупорки просвета. В клинике преобладает рвота застойным кишечным содержимым и вздутие живота. Стул становится скудным, а затем и вовсе прекращается по мере декомпенсации. Рвота приобретает каловый характер. Учитывая, что случаи острой закупорки просвета желудочно-кишечного тракта у детей крайне редки, клинические проявления развиваются на фоне увеличения размеров опухоли, декомпенсации стеноза по мере роста кишки и т.д., и нарастают постепенно, иногда в течение нескольких недель или даже месяцев. В симптоматике обращают на себя внимание истощение ребенка и эксикоз. При низкой форме обтурационной кишечной непроходимости заметен большой вздутый живот, развитая венозная сеть передней брюшной стенки.
Б. Странтуляционная кишечная непроходимость - характеризуется сдавлением брыжейки кишечника и, как следствие, быстрым развитием расстройств кровообращения и иннервации. Типичными примерами странгуляционной кишечной непроходимости в детском возрасте являются заворот кишечника и ущемление кишки в грыже. Нарушение питания и иннервации приводят к развитию шока, деструкции и некрозу стенки кишки, перитониту. Клинические проявления развиваются бурно, характеризуются выраженным болевым синдромом, рвота носит рефлекторный характер и на начальных этапах заболевания повторяется не часто. Характерной особенностью является также кровянистая окраска каловых масс или выделение крови со слизью вследствие пропотевания форменных элементов крови на фоне выраженного венозного стаза.
В.Смешанная кишечная непроходимость - сочетает в себе компоненты странгуляционной и обтурационной разновидностей. Примерами смешанной формы кишечной непроходимости являются инвагинация кишечника и спаечная кишечная непроходимость. Клиническая картина кишечной непроходимости складывается из характерного комплекса симптомов: рвоты, метеоризма, отсутствия стула. Выраженность данных симптомов зависит от уровня и характера кишечной непроходимости, что отражено в таблице №2
5.12. Приобретённая кишечная непроходимость
Приобретённую кишечную непроходимость разделяют на механическую и динамическую. В детском возрасте в группе механической непроходимости выделяют обтурационную , странгуляционную непроходимость и инвагинацию кишечника. В свою очередь, причиной обтурационной непроходимости нередко бывает копростаз при врождённом стенозе прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколоне или свищевой форме атрезии прямой кишки. Странгуляционная непроходимость иногда возникает при нарушении обратного развития желточного протока или других пороках развития.
Тем не менее в практике детской хирургии чаще всего приходится сталкиваться с различными формами острой СКН, инвагинацией кишечника и динамической непроходимостью.
5.12.1. Острая спаечная кишечная непроходимость
Острая спаечная кишечная непроходимость (СКН) у детей - довольно распространённое в абдоминальной хирургии тяжёлое заболевание, требующее экстренного оперативного вмешательства. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости составляет 30-40%. До 60% всех релапаротомий у детей выполняют по поводу острой СКН. В последние годы отмечен рост числа детей с СКН, по мнению ряда авторов, связанный с увеличением количества и объёмов оперативных вмешательств, количества ошибочных диагнозов и необоснованных операций.
Кроме того, спаечный процесс в брюшной полости в 7-10% наблюдений приобретает прогрессирующий злокачественный характер, обусловливая клиническую картину редецидивирующей СКН.
Острая СКН реже возникает у детей до 3 лет; в более старших возрастных группах она развивается с одинаковой частотой. Мальчики болеют несколько чаще девочек.
Наиболее часто СКН возникает после операции по поводу острого аппендицита (около 80%), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, инвагинации кишечника и травматических повреждений органов брюшной полости.
Важно всегда помнить: если у ребёнка возникла боль в животе, а в анамнезе есть указание на любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь иметь в виду острую СКН.
Классификация
В клинической практике выделяют две основные формы острой СКН - раннюю и позднюю. Ранняя возникает в первые 3-4 нед, поздняя развивается спустя месяцы и годы после операции. Подобное разделение обусловлено тем, что при каждой из указанных форм СКН есть некоторые особенности клинических проявлений и врачебной тактики при выборе методов лечения.
Этиология и патогенез
Один из существенных факторов образования спаек - инфицирование брюшной полости микрофлорой, устойчивой к действию антибиотиков. Длительно сохраняющийся воспалительный процесс в брюшной полости приводит к усиленному образованию спаек. Все виды СКН чаще возникают после острых заболеваний (аппендицита, инвагинации кишечника) и повреждений органов брюшной полости, реже они развиваются в связи с плановыми лапаротомиями.
Есть публикации, указывающие на роль иммунных нарушений в генезе спаечной болезни брюшной полости. Важные факторы образования спаек - сама интраоперационная травма кишечника и нарушение целостности париетальной брюшины на большом протяжении при широкой лапаротомии.
У детей со спаечной болезнью довольно часто послеоперационные рубцы на коже бывают грубыми, гипертрофированными, что подтверждает теорию об общем нарушении процессов репарации в организме больного. В послеоперационном периоде детям этой группы следует назначать препараты, замедляющие синтез коллагена и ускоряющие его утилизацию.
Клинические проявления острой СКН у детей довольно разнообразны и во многом зависят от формы и длительности заболевания , уровня ущемления кишечника, распространённости спаечного процесса, возраста ребёнка и других факторов.
Ранняя СКН обычно представлена спаечно-паретической формой, развивающейся на фоне выраженного пареза кишечника. Клиническая симптоматика на этом этапе заболевания бывает неясно выражена из-за тяжёлого общего состояния больного. Постепенно болевой синдром принимает чёткий приступообразный характер, присоединяется обильная многократная рвота, нарастают явления эксикоза и токсикоза. Живот становится болезненным при пальпации, появляются признаки перитонита. Аускультативно выявляют усиленные перистальтические кишечные шумы. Самостоятельного стула нет. Повышение температуры тела наблюдают при некупированном воспалительном процессе.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при наличии СКН можно обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырьками разного калибра (рис. 5-21). В сомнительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование.
Поздняя СКН чаще всего проявляется внезапными резкими болями в животе. Временами боль несколько стихает, но затем вновь возвращается. Особенно сильными боли бывают при завороте кишки вокруг спаечного тяжа, что связано с выраженным странгуляционным компонентом. В ранние строки отмечают токсикоз, быстрое нарастание эксикоза. Развиваются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. Рентгенологически выявляют множественные горизонтальные уровни и газовые пузырьки в умеренно растянутых петлях кишечника. В некоторых случаях СКН начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, редкие. Резкого ухудшения состояния не происходит. Тем не менее патологический процесс может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и перитонита.
Диагностика острой СКН традиционным рентгенологическим методом в среднем занимает не менее 8-9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Если же диагноз подтверждают, оптимальный момент для выполнения оперативного вмешательства всё равно уже упущен: за это время в стенке ущемлённой кишки могут произойти значительные микроциркуляторные нарушения вплоть до некротических изменений.
Необходимо также учитывать, что рентгеноконтрастный метод исследования при диагностике острой СКН суммарно даёт значительную дозу ионизирующего облучения, что небезразлично для растущего организма ребёнка. Поэтому целесообразно применять новые высокоинформативные объективные методы. Для диагностики различных видов кишечной непроходимости применяют эхографическое исследование. К сожалению, при этом интерпретация получаемых данных не всегда бывает объективной, особенно при выраженном парезе ЖКТ. Частота гипо- и гипердиагностики составляет 5-10%. В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, позволяющая в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН.
Необходимо отметить, что эндоскопическая семиотика ранней и поздней СКН имеет характерные особенности.
При ранней острой СКН в брюшной полости обнаруживают умеренное количество прозрачного желтоватого выпота, иногда мутного, с геморрагическим оттенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеоперационного рубца , где определяется конгломерат кишечных петель, подпаянный к передней брюшной стенке. Обычно спайки рыхлые, отёчные, но у некоторых больных уже на 10-12-й день после операции они отличаются значительной плотностью. Вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки имеют характерное расположение в брюшной полости (в зависимости от уровня непроходимости) и фиксированы в месте операционной травмы. Место непроходимости обычно прикрыто вздутыми петлями кишечника, и обнаружить этот участок часто бывает достаточно сложно, а без применения манипулятора практически невозможно.
Эндоскопическая картина при поздней острой СКН также имеет свои особенности, главная из которых - наличие хорошо сформированных плотных спаек (рис. 5-22). Почти всегда есть сращения в области послеоперационного рубца. При смещении зондом чрезмерно растянутых петель кишечника возникает ощущение их ригидности и фиксации. Манипулятор проводится по кишечнику с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, а при устранении зонда тотчас возвращаются на прежнее место. Указанный эндоскопический признак (симптом фиксации кишечных петель) обусловлен неподвижностью кишки в зоне обструкции вследствие её деформации и фиксации спайками. Особенно отчётливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции. Ригидность кишечной стенки обусловлена её отёком, повышенным внутрики-шечным давлением и скоплением в её просвете содержимого.
Лечение
Больных с крайне острой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки. При подострой или острой форме лечение необходимо начинать с комплекса следующих консервативных мероприятий:
Опорожнение желудка (при помощи постоянного зонда) с периодическим его промыванием через 2-3 ч;
Ганглионарная блокада;
Внутривенная стимуляция кишечника:
10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни;
0,05% раствор неостигмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год жизни;
Сифонная клизма через 30-40 мин после стимуляции.
Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Применение указанной тактики при подострой и острой форме позволяет купировать СКН консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.
Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий заключается в устранении препятствия (рассечении спаек). При этом принимают во внимание такие факторы, как распространённость спаечного процесса, выраженность пареза кишечника и частота рецидивов.
При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде возможно выполнение полного висцеролиза и горизонтальной интестинопликации (операция Нобля) с помощью медицинского клея без наложения шов. Детям не накладывают швы при интестинопликации, поскольку стенка кишки у них тонкая, возможна её перфорация. Нецелесообразно также выполнять частичную интестинопликацию, так как она не исключает возможности развития рецидива.
В последние годы в диагностике и лечении острой СКН во многих клиниках с успехом применяют лапароскопическое исследование. Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндоскопической видеосистемы даёт возможность купировать кишечную обструкцию и избежать лапаротомии более чем у 90% больных с острой СКН, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.
5.12.2. Инвагинация кишечника
Инвагинация кишечника (внедрение одного отдела кишечника в просвет другого) - довольно частый вид приобретённой кишечной непроходимости, возникающий преимущественно у детей грудного возраста (85-90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес.
Этот своеобразный вариант кишечной непроходимости относят к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в нём сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедрённой кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). Мальчики страдают в 2 раза чаще, чем девочки.
Классификация
В зависимости от локализации различают илеоцекальную (около 95%), тонкокишечную и толстокишечную инвагинации. Термин «илеоцекальная инвагинация» является собирательным , его применяют для обозначения любой инвагинации, возникающей в илеоцекальном углу. Из всех видов инвагинации этой области чаще всего встречают подвздошно-ободочную, когда тонкая кишка внедряется через баугиниеву заслонку в восходящую кишку (рис. 5-23). В некоторых случаях после внедрения конечного отдела подвздошной кишки через баугиниеву заслонку в инвагинат вовлекается слепая кишка с червеобразным отростком. Значительно реже возникает слепо-ободочная инвагинация (рис. 5-24), которая может быть простой (купол слепой кишки внедряется в слепую кишку и восходящий отдел толстой) и сложной (вместе со слепой кишкой в восходящий отдел толстой кишки вовлекается и дистальный сегмент подвздошной кишки).
Изолированную тонкокишечную инвагинацию встречают редко - в общей сложности она составляет не более 5% (рис. 5-25). Толсто-толстокишечная инвагинация представляет собой казуистическую Редкость (рис. 5-26).
Этиология и патогенез
Наиболее частыми причинами идиопатической инвагинации у детей грудного возраста бывают расстройства правильного ритма перистальтики, заключающиеся в нарушении координации продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма (особенно раннее), воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция. Учитывая, что инвагинации возникают преимущественно в илеоцекальном отделе кишечной трубки, причину её возникновения связывают с функциональными и анатомическими особенностями строения этой области у детей раннего возраста (недостаточностью баугиниевой заслонки, высокой подвижностью толстой кишки и др.). У детей старшего возраста инвагинация возникает значительно реже и в большинстве случаев имеет органическую природу (эмбриональные тяжи, дивертикул Меккеля, гиперплазия лимфоидной ткани, новообразования, в том числе злокачественные).
Клиническая картина
Клинические проявления инвагинации зависят от её вида и длительности заболевания. Типичные симптомы - приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рвота, задержка стула, кровянисто-слизистые выделения из прямой кишки (в виде «малинового желе»), пальпируемое опухолевидное образование в животе. В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, на фоне полного здоровья и чаще всего возникает у хорошо упитанных детей. Ребёнок становится очень беспокойным, плачет, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдают у Детей, страдающих подвздошно-ободочной инвагинацией.
Приступы боли в начале заболевания бывают частыми, с небольшими интервалами затишья (3-5 мин). Это связано с волнами килечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребёнок обычно успокаивается на 5-10 мин, а затем возникает новый приступ боли.
Вскоре после начала заболевания появляется рвота рефлекторного характера, связанная с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки возникновение рвоты обусловлено полной непроходимостью кишечника.
Температура тела чаще всего остаётся нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации регистрируют повышение температуры тела. В первые часы стул может быть нормальным за счёт опорожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью («малиновое желе»). Это проявление объясняют выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки; чаще всего симптом появляется не менее чем через 5-6 ч от начала первого приступа боли в животе.
В части случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания (в основном при слепо-ободочной форме инвагинации). Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно, клинические проявления при слепо-ободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: нет резкого беспокойства ребёнка, приступы боли в животе возникают значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота бывает лишь у 20-25% больных.
Диагностика
Обследование брюшной полости при подозрении на инвагинацию кишечника необходимо производить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника, при инвагинации не бывает вздутия живота, особенно в первые 8-12 ч заболевания. По-видимому, это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще в области правого подреберья , можно обнаружить опухолевидное образование мягкой эластической консистенции, мало болезненное при пальпации. Расположение инвагината зависит от подвижности кишечника и сроков заболевания. Иногда при значительной длине брыжейки он достигает дистальных отделов толстой кишки. Описаны случаи, когда инвагинат даже выпадает из заднего прохода.
При поздней диагностике заболевания, когда уже есть выраженные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза и перитонита, живот становится вздутым, напряжённым, резко болезненным при пальпации во всех отделах.
При нечёткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целесообразно провести пальцевое ректоабдоминальное исследование. Иногда это помогает бимануально обнаружить инвагинат. После извлечения пальца из прямой кишки вслед за ним довольно часто выделяется кровь со слизью («малиновое желе»).
Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона (рис. 5-27) осторожно нагнетают воздух и следят за постепенным его распространением по толстой кишке до выявления головки инвагината. При этом инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с чёткими контурами (рис. 5-28), чаще расположенной в области печёночного угла толстой кишки.
Дифференциальная диагностика
Инвагинацию кишечника часто принимают за дизентерию. Тщательно собранный анамнез, характер выделений из прямой кишки, а также данные ректального исследования помогают вовремя поставить правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У больных дизентерией в кале содержится значительное количество слизи и зелени, бывают прожилки алой крови. В противоположность этому при инвагинации, как правило, из заднего прохода выделяется кровь со слизью без примеси каловых масс. Своевременное рентгенологическое исследование с контрастированием толстой кишки воздухом помогает избежать диагностической ошибки.
Лечение
Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургическим путём. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребёнка в клинику (в первые 12 ч от начала заболевания). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетать воздух с целью расправления инвагината, критерием чего является проникновение воздуха в дистальный отдел
подвздошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки.
После расправления инвагината ребёнок обычно успокаивается и засыпает. Чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината, ребёнка обязательно госпитализируют для динамического наблюдения и исследования ЖКТ с взвесью сульфата бария. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3-4 ч обнаруживают в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь выделяется со стулом. Метод консервативного расправления инвагинации эффективен в среднем в 65% случаев.
В случаях поступления больного позже, чем через 12 ч от начала заболевания, резко возрастает вероятность расстройства кровообращения ущемлённого отдела кишечника. Повышение внутрикишеч-ного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков кишки. Подобные случаи, а также неэффективность консервативного расправления - показания к оперативному лечению.
Описанная выше тактика логична и оправдана , но несовершенна. Нередко выраженное ущемление и некроз инвагината развиваются уже через несколько часов от начала заболевания, и наоборот, в сроки, превышающие 12 ч, дезинвагинация во время операции не вызывает затруднений, а кишечник изменён минимально.
Существует ещё одно несоответствие, по-видимому, связанное с применением миорелаксантов: отмечены случаи, когда консервативное лечение безуспешно, а на операции инвагинат расправляется достаточно легко.
Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при инвагинации кишечника может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии - визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнеспособности кишечника. Показания к этому методу:
неэффективность консервативного лечения на ранних сроках заболевания;
попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложнённые формы заболевания);
выяснение причины инвагинации у детей старше 1 года.
б
Оперативное лечение состоит в лапаротомий и ручной дезинваги-нации, которую проводят не вытягиванием внедрённой кишки, а методом осторожного выдавливания инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами (рис. 5-29, б).
Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, проводят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.
Прогноз зависит от сроков поступления в хирургический стационар. При ранней диагностике и своевременно выполненной операции
летальных исходов, как правило, не бывает.
5.12.3. Динамическая кишечная непроходимость
Динамическая непроходимость - одна из самых частых форм кишечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитическую и спастическую формы. Преобладает первая. У новорождённых и грудных детей динамическая непроходимость возникает в результате функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой черепно-мозговой травмы, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Явления паралитической непроходимости поддерживают гипокалиемия, обусловленная большой потерей солей и жидкости с рвотными массами, а также недостаточное поступление в организм калия при парентеральном питании.
Клиническая картина и диагностика
Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов, выраженная интоксикация. В результате высокого стояния Диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается. При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик , а расширение равномерно, в то время как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием (рис. 5-30).
Лечение
При динамической непроходимости прежде всего необходимо усыновить её причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят следующие мероприятия:
прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хлорида под контролем ЭКГ);
блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (неостигмина метилсульфат, паранефральная новокаиновая блокада);
разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника).
5.12.4. Обтурационная кишечная непроходимость
Причинами обтурационной непроходимости у детей чаще всего бывает копростаз, реже - опухоль или аскариды. Копростаз - обтурация кишечника плотными каловыми массами. Встречают у детей в любом возрасте. Причиной копростаза могут быть вялая функция кишечника у ослабленных детей, а также порок развития мышц передней брюшной стенки, сопровождающийся атонией органов брюшной полости. Часто развитию копростаза способствуют аномалии и пороки развития толстой кишки (мегадолихо-колон, болезнь Гиршпрунга, врождённое или рубцовое сужение прямой кишки).
Клиническая картина и диагностика
В анамнезе всегда есть указания на ранние запоры. Стул, как правило, удаётся получить только после очистительной клизмы. Неправильный режим питания и недостаточный уход за ребёнком приводят к каловым завалам, образованию каловых камней, которые в части случаев принимают за опухоль брюшной полости. При полной обту-рации кишечного просвета состояние ребёнка ухудшается, нарастает вздутие живота, появляется рвота, развивается интоксикация. Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью кишечника помогает консистенция опухолевидного образования: при копростазе она имеет тестоватый характер. Бывает положительный симптом «ямки», остающейся при надавливании. В сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологическое исследование, во время которого контрастная смесь обтекает каловый камень со всех сторон, тень его ясно контурируется.
Лечение
Необходимо долгое применение повторных клизм с 1% раствором натрия хлорида комнатной температуры. Если обычные клизмы не помогают, повторно делают сифонные клизмы до полного размывания каловых масс и восстановления проходимости кишечника. Неправильная техника сифонных клизм может привести к тяжёлым осложнениям, так как при размывании слежавшихся каловых масс тёплым изотоническим раствором натрия хлорида начинается всасывание жидкости, развивается тяжёлая интоксикация, сопровождающаяся резким ухудшением состояния (вплоть до отёка мозга). Кроме сифонных клизм назначают диету, богатую клетчаткой, разительное или вазелиновое масло внутрь, лёгкие послабляющие средства, курс электростимуляции кишечника аппаратом «Ампли-Яульс» (15-20 сеансов). После устранения копростаза проводят рентгено-контрастное исследование ЖКТ. Непроходимость, вызванную гельминтами, в последние годы практически не встречают. Причиной обтурации кишечника в описанных наблюдениях был клубок аскарид , остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными мероприятиями (сифонными клизмами) устранить непроходимость не удаётся, выполняют оперативное вмешательство. После операции назначают противоглистное лечение.
С малышей родители сталкиваются часто. Как правило, неприятные ощущения быстро проходят после легкого массажа, но слишком беспечно относиться к ним нельзя. Если симптомы появляются часто, это может быть кишечная непроходимость у детей – серьезная проблема, которая требует лечения.
Классификация кишечной непроходимости у детей
Виды заболевания бывают разными. Классифицируется кишечная непроходимость у детей следующим образом:
- Динамическая. Развивается из-за замедления регионарного брыжеечного кровообращения и изменений в центральном нервном аппарате, отвечающем за функциональность органов ЖКТ.
- Спаечная. Такая кишечная непроходимость у детей становится последствием нарушений, вызванных спаечным процессом в брюшной полости. Эта форма болезни считается самой распространенной.
- Врожденная. Это последствие патологий развития ЖКТ. Врожденная непроходимость иногда может развиваться еще в утробе матери.
- Приобретенная. Наблюдается, как правило, у детей от 4 – 5 месяцев до года.
- Острая. Очень опасная разновидность недуга. Если острая кишечная непроходимость у детей никак не лечится, это может привести к трагичным последствиям.
- Полная. Такая непроходимость тоже представляет опасность для жизни малыша. При болезни каловые массы по разным причинам совсем не могут выходить из организма.
- Частичная. Кишечная непроходимость частичная у детей протекает так: просвет кишечника закрывается не до конца, и каловые массы могут выходить, но делают это очень медленно.
- Хроническая. Развивается, когда подозрительными симптомами пренебрегают на протяжении длительного срока.
- Странгуляционная. Эта кишечная непроходимость у детей характеризуется закручиванием кишки вокруг продольной оси.
- Обтурационная. При таком типе болезни содержимое кишечника передвигается с трудом, но сдавливания брыжейки не наблюдается.
Причины непроходимости кишечника у детей
Приобретенная, хроническая, врожденная непроходимость кишечника у детей могут развиваться по разным причинам. Как правило, заболевание появляется из-за:
Вызывать врожденный синдром кишечной непроходимости у детей может целый ряд факторов. Среди них:
- стеноз или атрезия кишечника;
- энтерокистома;
- кольцевидная поджелудочная железа;
- и другие пороки развития кишечных стенок;
- синдром Ледда;
- заворот средней кишки.
Приобретенная кишечная непроходимость у детей
Кишечная непроходимость – симптомы у детей
Для каждого вида заболевания характерны собственные симптомы, но есть болезни кишечная непроходимость у детей признаки такие, которые одинаковы для всех типов недуга. К ним относятся:
- Боль. Она имеет схваткообразный характер. Схватки должны совпадать с перистальтическим ритмом. Во время приступа непроходимость кишечника симптомы у ребенка демонстрирует очень ярко. Из-за этого боль иногда становится настолько сильной, что у малыша может даже развиться болевой шок.
- Рвота. Если проблема затронула тонкий кишечник, то рвота бывает многократной и обильной. Облегчения при этом не наступает. При поражениях толстого кишечника позывы, как правило, редки или совсем отсутствуют.
- Задержка стула и проблемы с отхождением газов. При непроходимости толстой кишки газов может не быть на протяжении нескольких дней. При поражении же тонкого кишечника такое явление классифицируется как поздний признак.
Частичная кишечная непроходимость у детей
При данной форме заболевания процесс продвижения каловых масс замедляется на отдельном участке кишечного тракта. Происходит это из-за частичного перекрытия просвета. То есть, часть кала таки выходит наружу жидким стулом. Такая кишечная непроходимость симптомы у детей до года и старше имеет следующие:
- тошнота;
- боли;
- вздутие живота.
Полная кишечная непроходимость
Основные признаки непроходимости кишечника у детей:
- асимметрия живота;
- метеоризм (сопровождающийся увеличением живота в размере);
- полное отсутствие стула;
- симптомы интоксикации (бледность, слабость, вялость, повышенная температура).
Чем опасна непроходимость кишечника?
Эту проблему нужно начинать решать как можно скорее. В противном случае динамическая кишечная непроходимость у детей может вызвать опасные осложнения, представляющие реальную угрозу жизни:
- Перитонит. Начинается на фоне прободения стенок кишечника и развития инфекции. Воспаление в брюшной полости может привести к сепсису.
- Некроз пораженного участка органа. Если прекратится приток крови к определенной зоне кишечника, начнется отмирание тканей, что может стать причиной прободения стенок и выхода содержимого в брюшную полость.
Непроходимость кишечника – что делать?
При первых подозрительных симптомах желательно обращаться за квалифицированной помощью. При диагнозе непроходимость кишечника лечение назначается специалистом. Самолечение является крайне нежелательным и может быть опасным. Терапия зависит от формы, степени запущенности недуга, возраста пациента, особенностей его организма, состояния иммунной системы.
Непроходимость кишечника – первая помощь
Чтобы улучшить самочувствие ребенка как можно скорее, нужно знать основные правила оказания первой помощи при такой проблеме, как спаечная кишечная непроходимость у детей. Ни в коем случае нельзя давать ребенку слабительные или ставить очистительные клизмы. Они не только не принесут облегчения, но и усугубят состояние.
Если диагноз подтверждается, в большинстве случаев маленького пациента госпитализируют, а до приезда врачей следует:
- Измерять давление и температуру.
- Проверять пульс и контролировать сердцебиение.
- Обеспечить малышу полный покой.
- Регулярно давать ему небольшие порции воды.
Частые и сильные боли в животе у ребенка – повод обратиться к врачу. Причем делать это желательно как можно скорее, чтобы начать лечение вовремя и не допустить осложнений. При таких болезнях, как спаечная непроходимость у детей, клинические рекомендации бывают разными. Допускается и консервативное, и оперативное лечение. На выбор метода влияют такие факторы, как сроки обращения, форма непроходимости и прочие.
Хирургическое вмешательство требуется, как правило, при врожденном и спаечном типах заболевания. В самых тяжелых случаях кишку приходится выводить к передней части брюшины. Если опоздать с обращением в больницу, и начнут развиваться некротические процессы, нужно удалять часть кишечника. Пациентам с перитонитом дополнительно назначаются обезболивающие лекарства, антибиотики, витамины, общеукрепляющие препараты.
Консервативная терапия назначается при раннем обращении к врачам. Заключается лечение в нагнетании воздуха в кишечник и расправления инвагината. Чтобы убедиться, что кишечник функционирует корректно, ребенка на несколько дней оставляют под присмотром специалистов на стационаре. Лишний воздух при этом выводится через газоотводную трубку в прямой кишке.