Génese central. Amenorreia - origem central, ovariana, uterina

A amenorreia de origem central inclui disfunção do córtex cerebral e das estruturas subcorticais (amenorreia hipotálamo-hipófise). Os distúrbios do sistema hipotálamo-hipófise podem ser funcionais, orgânicos ou consequência de patologia congênita.

A amenorreia de origem central é mais frequentemente funcional e, via de regra, ocorre em decorrência da exposição a fatores ambientais desfavoráveis. Os mecanismos do distúrbio são realizados através de estruturas neurossecretoras do cérebro que regulam a secreção tônica e cíclica de gonadotrofinas. Sob a influência do estresse, ocorre liberação excessiva de opioides endógenos, que reduzem a formação de dopamina, bem como diminuição da formação e liberação de gonadoliberinas, o que pode levar à amenorreia. Com pequenos distúrbios, o número de ciclos anovulatórios aumenta e surge a deficiência da fase lútea.

Na maioria das vezes, a ocorrência de formas centrais de amenorreia é precedida por trauma mental, neuroinfecções, intoxicação, estresse, gravidez e parto complicados. A amenorreia é observada em cada terceiro paciente com esquizofrenia e psicose maníaco-depressiva, especialmente durante uma exacerbação. O estresse psicológico e as doenças infecciosas sofridas na infância são importantes. A sobrecarga física associada a estresse emocional e volitivo significativo pode causar amenorreia com transtornos mentais, astenoneuróticos, astenodepressivos ou asteno-hipocondríacos. A menstruação para repentinamente. Junto com a amenorréia, são observados irritabilidade, choro, dor de cabeça, comprometimento da memória, comprometimento do desempenho e distúrbios do sono. Durante a guerra, como resultado da fome forçada, as mulheres perderam peso drasticamente, o que levou a perturbações na região hipotálamo-hipófise e à chamada amenorreia do tempo de guerra. O estresse psicoemocional também contribuiu para isso.

Distúrbios funcionais do sistema hipotálamo-hipófise levam ao desenvolvimento anorexia nervosa, doença de Itsenko-Cushing, gigantismo, hiperprolactinemia funcional. Causas de distúrbios funcionais do sistema hipotálamo-hipófise:

Estresse psicogênico crônico;

Infecções crônicas (dores de garganta frequentes) e principalmente neuroinfecções;

Doenças endócrinas;

Tomar medicamentos que esgotam as reservas de dopamina no sistema nervoso central (reserpina, opioides, inibidores da monoamina oxidase) e afetam a secreção e o metabolismo da dopamina (haloperidol, metoclopramida).

Distúrbios anatômicos das estruturas hipotálamo-hipófise, levando a Síndrome de Schiehen E hiperprolactinemia, são como segue:

Tumores hipofisários hormonalmente ativos: prolactinoma, adenomas hipofisários secretores de prolactina e ACTH mistos;

Danos à haste hipofisária como resultado de lesão ou cirurgia, exposição à radiação;

Necrose do tecido hipofisário, trombose dos vasos hipofisários.

A patologia congênita do sistema hipotálamo-hipófise pode levar a distrofia adiposogenital.

Independentemente das causas dos danos à região hipotálamo-hipófise, a produção de GnRH hipotalâmico é interrompida, o que leva a alterações na secreção de FSH, LH, ACTH, STH, TSH e prolactina. Neste caso, a ciclicidade da sua secreção pode ser perturbada. Quando a função de produção de hormônios da glândula pituitária muda, surgem várias síndromes. A diminuição da secreção de FSH e LH leva ao comprometimento do desenvolvimento dos folículos e, conseqüentemente, à produção insuficiente de estrogênio pelos ovários. O hipoestrogenismo secundário, via de regra, é acompanhado de hiperandrogenismo, que, por sua vez, contribui para o surgimento da síndrome viril, moderadamente expressa nos distúrbios hipotálamo-hipófise.

Como a glândula pituitária também é responsável pelos processos metabólicos, quando a região hipotálamo-hipófise é afetada, os pacientes apresentam uma aparência característica: obesidade, rosto em formato de lua, avental gordo, estrias no abdômen e nas coxas, mas magreza excessiva com características sexuais secundárias fracamente expressas também são possíveis. A obesidade e a grave perda de peso em decorrência de distúrbios da região hipotálamo-hipófise agravam as manifestações da disfunção hormonal.

Para amenorreia com isso já está em português leva a uma diminuição acentuada na secreção de gonadotrofinas. Isso é frequentemente observado com um desejo persistente de perder peso e uma rápida diminuição do peso corporal em 15% ou mais. Essa patologia é comum entre adolescentes que se esgotam com dieta e atividade física, podendo ser o início de doenças mentais. A falta de menstruação é um dos primeiros sinais do aparecimento da doença, que leva as meninas ao ginecologista. Ao exame, uma diminuição acentuada do tecido adiposo subcutâneo é observada em mulheres com tipo corporal feminino. As características sexuais secundárias são desenvolvidas normalmente. Um exame ginecológico revela hipoplasia moderada dos órgãos genitais externos e internos. A perda contínua de peso pode causar bradicardia, hipotensão e hipotermia. Posteriormente, surgem irritabilidade, agressividade e caquexia com perda total de apetite e aversão à comida. O estado hipoestrogênico, juntamente com a falta de nutrição, predispõe os pacientes à osteoporose.

Síndrome de Itsenko-Cushing (doença) caracterizada pelo aumento da produção de corticoliberina pelo hipotálamo. Isso causa ativação da função adrenocorticotrópica da glândula pituitária anterior devido à hiperplasia das células basofílicas e, como resultado, hipertrofia e hiperfunção das glândulas supra-renais, formação excessiva de glicocorticosteróides e andrógenos. A consequência de tais distúrbios hormonais é o hipercorticismo, que leva à acidose hipocalêmica, aumento dos processos de gliconeogênese, aumento do açúcar no sangue e, finalmente, ao diabetes esteróide. A doença ocorre em qualquer idade. Nas crianças, a doença de Itsenko-Cushing é acompanhada de virilização de gravidade variável, nos adultos a amenorreia é observada no início da doença e posteriormente aparecem sinais de virilização. Caracterizada por obesidade desproporcional com deposição de gordura subcutânea na face, pescoço e metade superior do corpo. Os pacientes apresentam rosto redondo e vermelho-cianótico.

A pele é seca, atrófica, com padrão marmorizado e áreas de pigmentação e acne. Existem estrias vermelho-arroxeadas no peito, abdômen e coxas.

Gigantismo também se torna consequência da hiperplasia das células eosinofílicas da glândula pituitária com aumento da produção de hormônios somatotrópicos e lactogênicos. Com a hiperprodução de GH, o crescimento é excessivamente elevado, relativamente proporcional ou desproporcional. O ganho excessivo de altura é geralmente observado durante os períodos pré-puberal e puberal, ao longo de vários anos. Com o tempo, pode ocorrer aumento acromegaloide das características faciais. Desde o início da doença, observa-se hipogonadismo, amenorreia primária ou cessação precoce da menstruação.

PARA Síndrome de Schiehen levar a mudanças estruturais na glândula pituitária devido a sangramento pós-parto ou pós-aborto maciço. Nesse caso, são detectadas alterações necróticas e trombose intravascular na glândula pituitária. A isquemia hipofisária também é facilitada por uma diminuição fisiológica na liberação de ACTH no período pós-parto. A trombose intravascular também causa alterações no fígado, nos rins e nas estruturas cerebrais. A gravidade das manifestações clínicas da síndrome de Sheen depende do tamanho e localização da lesão da glândula pituitária e, consequentemente, da insuficiência de suas funções gonadotrópicas, tireoidianas e adrenocorticotrópicas. A doença é frequentemente acompanhada por um quadro clínico de hipofunção da glândula tireóide ou distonia vegetativo-vascular do tipo hipotônico (dor de cabeça, aumento da fadiga, calafrios). Uma diminuição da função hormonal ovariana se manifesta por oligomenorreia e infertilidade anovulatória. Os sintomas de hipofunção total da glândula pituitária são causados ​​​​por grave insuficiência das funções gonadotrópica, tireotrópica e adrenocorticotrópica: amenorreia persistente, hipotrofia dos órgãos genitais e das glândulas mamárias, calvície, perda de memória, fraqueza, adinamia, perda de peso.

Na coleta da anamnese, fica esclarecida a ligação entre o aparecimento da doença e parto complicado ou aborto. O diagnóstico pode ser esclarecido pela diminuição dos níveis sanguíneos de gonadotrofinas, TSH, ACTH, além de estradiol, cortisol, T 3 e T 4.

Hiperprolactinemia. A ocorrência de amenorreia de origem hipotálamo-hipófise é frequentemente acompanhada por secreção excessiva de prolactina - hiperprolactinemia. A prolactina é o único hormônio da glândula pituitária anterior, cuja secreção é constantemente suprimida pelo hipotálamo e aumenta acentuadamente depois que a glândula pituitária é liberada do controle hipotalâmico. A hiperprolactinemia fisiológica é observada durante a gravidez e lactação, em mulheres praticamente saudáveis ​​​​durante o sono, após exercícios físicos e também durante o estresse. A hiperprolactinemia é possível devido a danos nos receptores intrauterinos com curetagem frequente da membrana mucosa do corpo uterino, exame manual das paredes do útero após o parto.

Etiologia e patogênese. A causa da hiperprolactinemia pode ser distúrbios anatômicos e funcionais do sistema hipotálamo-hipófise. Além disso, a produção de prolactina é afetada por:

Estrogênios, contraceptivos orais contendo estrogênio;

Medicamentos que afetam a secreção e metabolismo da dopamina (haloperidol, metoclopramida, sulpirida);

Medicamentos que esgotam as reservas de dopamina no sistema nervoso central (reserpina, opioides, inibidores da monoamina oxidase);

Estimulantes do sistema serotonérgico (alucinógenos, anfetaminas);

Hipofunção da glândula tireóide.

A patogênese da hiperprolactinemia é uma violação do controle inibitório dopaminérgico tônico da secreção de prolactina causada pela disfunção do hipotálamo. Das substâncias endógenas inibidoras da prolactina, a dopamina é a mais importante. Uma diminuição no seu conteúdo no hipotálamo leva a uma diminuição no nível do fator inibidor da prolactina e a um aumento na quantidade de prolactina circulante. A estimulação contínua da secreção de prolactina leva à hiperplasia dos prolactotróficos e, então, podem se formar micro e macroadenomas da glândula pituitária.

30-40% das mulheres com hiperprolactinemia apresentam níveis aumentados de andrógenos adrenais - DHEA e DHEA-S. O hiperandrogenismo na hiperprolactinemia é explicado pela semelhança da regulação hipotalâmica das funções secretoras de prolactina e ACTH da glândula pituitária. Além disso, foram encontrados receptores para prolactina na zona reticular do córtex adrenal.

O mecanismo de disfunção reprodutiva devido à hiperprolactinemia é o seguinte. No hipotálamo, sob a influência da prolactina, a síntese e liberação de GnRH e, consequentemente, de LH e FSH diminuem. Nos ovários, a prolactina inibe a síntese de esteróides dependente de gonadotrofinas e reduz a sensibilidade dos ovários às gonadotrofinas exógenas.

Sintomas clínicos. A hiperprolactinemia se manifesta por distúrbios do ciclo menstrual, como hipo, oligo, opso e amenorreia, bem como infertilidade.

Mulheres com hiperprolactinemia frequentemente apresentam galactorreia, e isso nem sempre se correlaciona com os níveis de prolactina. Assim, a galactorreia é possível mesmo quando seu nível é normal, o que está associado à hipersensibilidade dos receptores de prolactina na glândula mamária.

Existe a chamada hiperprolactinemia assintomática, na qual o nível de prolactina biologicamente ativa está aumentado. Cerca de 50% das mulheres com hiperprolactinemia relatam dor de cabeça e tontura, além de aumento transitório da pressão arterial.

Diagnóstico a hiperprolactinemia inclui um estudo da história geral e ginecológica, um exame terapêutico geral detalhado. O estado do sistema endócrino, principalmente da glândula tireóide e do córtex adrenal, merece atenção especial.

Um aumento no nível de prolactina no plasma do sangue periférico é uma das confirmações da hiperprolactinemia. A proporção entre o conteúdo de hormônios gonadotrópicos e sexuais também é importante. Para o diagnóstico diferencial da hiperprolactinemia, e em particular da sua forma transitória, é necessário determinar repetidamente a prolactina ao longo do tempo. Os mais informativos são os testes funcionais com o agonista da dopamina bromocriptina (Parlodel ♠) e o antagonista da dopamina metoclopramida (Cerucal ♠). A hiperprolactinemia funcional não é acompanhada por

alterações na sela turca em radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética em caso de aumento dos níveis de prolactina para 2.000 mUI/l.

Para excluir alterações anatômicas na glândula pituitária, é realizado um exame de raios X do crânio para identificar alterações na área da sela turca. No macroadenoma hipofisário, o tamanho da sela turca aumenta, seu fundo tem contorno 2-3 e há sinais de esclerose da sela turca. O nível de prolactina no macroadenoma excede 5.000 mUI/l. No macroadenoma hipofisário, são observadas amenorreia e galactorreia. O diagnóstico de microadenoma hipofisário é possível por meio de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Os níveis de prolactina no microadenoma variam de 2.500 a 10.000 mUI/l.

Tratamento a hiperprolactinemia é realizada levando-se em consideração sua forma. Os agonistas da dopamina são amplamente utilizados para tratar a hiperprolactinemia funcional. O tratamento começa com a indicação de 1/2 comprimido de bromocriptina por dia às refeições, depois a dose é aumentada a cada dois dias em 1/2 comprimido, chegando a 3-4 comprimidos por dia sob controle dos níveis de prolactina no sangue e da temperatura basal. Quando os ciclos menstruais ovulatórios são restaurados, a dose é reduzida para 1 comprimido por dia; Este tratamento é realizado durante 6 a 8 meses. A fertilidade é restaurada em 75-90% dos casos. Se a 2ª fase do ciclo for insuficiente, pode-se prescrever adicionalmente clomifeno do 5º ao 9º dia do ciclo menstrual, que estimula a ovulação. A última geração de medicamentos no tratamento da hiperprolactinemia inclui quinagolida (norprolac ♠) e cabergolina (dostinex ♠) (1 mg por semana durante 3-4 semanas). São medicamentos de ação prolongada com efeitos colaterais mínimos.

Para o microadenoma hipofisário, a terapia também é realizada com bromocriptina ou seus análogos. Com o tratamento a longo prazo, desenvolvem-se alterações distróficas no tumor; diminui até desaparecer completamente. A gravidez durante o tratamento em pacientes com microadenoma hipofisário prossegue com segurança. Durante a gravidez, é obrigatória a observação por neurologista e oftalmologista.

O macroadenoma hipofisário é indicação de tratamento cirúrgico realizado por neurocirurgião ou de radioterapia.

Distrofia adiposogenitalé uma consequência da patologia congênita da região hipotálamo-hipófise. A doença é acompanhada de obesidade progressiva como resultado de uma violação da regulação central da sensação de saciedade devido a danos nos núcleos paraventriculares do hipotálamo. Uma diminuição na função gonadotrópica da glândula pituitária causa subdesenvolvimento do sistema reprodutivo (hipogonadismo). Processos infecciosos na região hipofisária e adenoma hipofisário com hiperplasia de células hipofisárias eosinofílicas podem levar à hiperprodução de GH e ao crescimento excessivamente elevado (gigantismo relativamente proporcional ou desproporcional).

Amenorréia ovariana

As formas ovarianas de amenorreia são causadas por alterações funcionais e orgânicas e patologia congênita dos ovários. A causa mais comum de distúrbios funcionais e morfológicos em

o nível ovariano de regulação do ciclo menstrual é síndrome dos ovários policísticos(SOP). Uma diminuição ou esgotamento da função hormonal ovariana é observada quando síndrome do ovário resistente(SRY) e síndrome de perda ovariana(SIYA). Alterações orgânicas nos ovários, acompanhadas de disfunção menstrual, são causadas por tumores ovarianos hormonalmente ativos(ver "Tumores ovarianos").

SOP - patologia da estrutura e função dos ovários com quadro clínico muito diversificado, cujo componente mais constante é a anovulação. A SOP consiste em alterações morfológicas significativas nos ovários. Trata-se de uma túnica albugínea lisa e densa, proliferação de tecido conjuntivo, aumento do número de folículos císticos na ausência de um folículo dominante. Os ovários policísticos aumentam de volume (>9 cm 3) como resultado da proliferação de tecido conjuntivo, a túnica albugínea é branca perolada. Quando cortado, o córtex lembra um favo de mel, pois os folículos têm diâmetros diferentes.

A SOP é acompanhada por anovulação crônica, infertilidade, muitas vezes distúrbios metabólicos, diminuição da tolerância à glicose, bem como hiperandrogenismo e, consequentemente, virilização. A produção excessivamente alta de andrógenos é promovida pela proliferação de tecido intersticial

com SOP.

Com base nos resultados de numerosos estudos hormonais e clínicos, distinguem-se os ovários policísticos primários (síndrome de Stein-Leventhal, descrita em 1935) e secundários, estes últimos desenvolvendo-se com hiperandrogenismo adrenal, hiperprolactinemia e síndromes neurometabólico-endócrinas.

O mais conveniente para uso na prática clínica é o proposto por M.L. Classificação da Crimeia, incluindo três formas:

Uma forma típica, acompanhada predominantemente de hiperandrogenismo ovariano, são os ovários policísticos primários;

Forma combinada ou mista com hiperandrogenismo ovariano e adrenal;

Forma central com hiperandrogenismo e disfunção grave das partes centrais do aparelho reprodutor com predomínio de ovários policísticos secundários.

Etiologia e patogênese. A etiologia e a patogênese dependem da forma da SOP. Na década de 60 do século XX, a patogênese forma típica A SOP (síndrome de Stein-Leventhal) tem sido associada a uma deficiência geneticamente determinada de enzimas ovarianas que bloqueia a conversão de andrógenos em estrogênios. No entanto, foi posteriormente demonstrado que a atividade das células da granulosa depende do FSH. A interrupção do processo de aromatização de andrógenos em estrogênios leva ao acúmulo de testosterona (andrógeno ativo) e à diminuição dos níveis de estrogênio nos ovários. Como resultado, a secreção cíclica de gonadotrofinas é interrompida por um mecanismo de feedback, que, por sua vez, leva à hiperplasia do estroma ovariano e das células da teca, produção excessiva ou aumentada de andrógenos. Os andrógenos são parcialmente convertidos em estrona e parte da estrona é convertida em estradiol. Contudo, isto não é suficiente para

a ocorrência de picos pré-ovulatórios e lúteos. O ciclo menstrual torna-se monofásico.

Na patogênese misto (formas A SOP pode ser desencadeada por disfunção primária do córtex adrenal ou excesso transitório de andrógenos adrenais durante o período de adrenarca. Nos tecidos periféricos, os andrógenos são parcialmente convertidos em estrogênios. Quando um peso corporal crítico é atingido, a conversão periférica de andrógenos no tecido adiposo aumenta. Isto é acompanhado por um aumento na síntese de LH na glândula pituitária e uma violação da relação LH/FSH, o que leva à hiperplasia das células da teca e do estroma ovariano. As estruturas listadas sintetizam andrógenos em quantidades excessivas. O hiperandrogenismo impede a maturação folicular, leva à anovulação e suprime ainda mais a secreção de FSH. Isto fecha um círculo vicioso.

Participação das estruturas cerebrais no desenvolvimento forma central A SOP é confirmada pela ligação cronológica entre o início da doença e um estado estressante (início da atividade sexual, trauma mental, parto, aborto). A disfunção do sistema nervoso central pode ser consequência de infecção ou intoxicação aguda ou crônica. Ao mesmo tempo, aumenta a síntese e liberação de opióides endógenos, o que perturba a regulação dopaminérgica da secreção de GnRH, levando a um aumento no nível basal de secreção de LH, uma diminuição relativa na produção de FSH e comprometimento da foliculogênese. Um aumento na secreção de LH na SOP é devido tanto a um comprometimento primário da síntese de GnRH quanto à anovulação crônica; esses efeitos são potencializados mutuamente.

A compreensão moderna da patogênese da SOP, além dos distúrbios do complexo hipotálamo-hipófise, ovários e glândulas supra-renais, inclui distúrbios metabólicos e fatores autoparácrinos que regulam a esteroidogênese nos ovários. Os distúrbios metabólicos estão associados ao sistema insulina-glicose, uma vez que a insulina está envolvida na produção de andrógenos ovarianos. A obesidade não desempenha um papel decisivo na patogênese da SOP, porém, como resultado da hiperinsulinemia e da resistência à insulina, os distúrbios endócrinos existentes são agravados. Em pacientes obesos com resistência à insulina, a hiperinsulinemia crônica estimula a formação do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1). Este último, através de receptores específicos, aumenta a formação de andrógenos nas células e no tecido intersticial dos ovários. Além disso, a insulina é capaz de inibir a formação de globulinas no fígado que se ligam aos hormônios sexuais, resultando em um aumento na fração livre biologicamente ativa da testosterona no sangue.

Segundo a hipótese existente, o efeito estimulante da insulina na síntese de andrógenos no ovário se deve a uma predisposição genética.

A SOP se desenvolve em mulheres com peso corporal normal. No sangue, o nível do hormônio do crescimento aumenta, o que causa a formação de IGF-1 nas células da granulosa e aumenta a formação de andrógenos ovarianos. O estudo da biossíntese hormonal em células da granulosa de ovários policísticos tem até o momento

Descobriu-se que as células luteinizadas perdem a capacidade de sintetizar progesterona. Este é um dos possíveis mecanismos de anovulação em pacientes

Sintomas clínicos. As manifestações clínicas da SOP são muito diferentes, mas as principais em todas as formas de SOP são hipo, opso, oligo e amenorreia. As violações da foliculogênese levam ao desenvolvimento de infertilidade anovulatória primária e secundária.

Na forma típica da SOP, as irregularidades menstruais começam na menarca. Na forma mista da SOP, a menarca tardia é combinada com irregularidades menstruais posteriores semelhantes à amenorreia secundária. Durante a idade reprodutiva, são observadas anovulação crônica e infertilidade, muitas vezes primária. Na forma central da SOP, a menarca é normal, mas o ciclo menstrual é instável. Posteriormente, isso leva a hipo, opso, oligo ou amenorréia. Os distúrbios da função reprodutiva incluem aborto espontâneo de curta duração e infertilidade secundária. Além da disfunção menstrual, é observada disfunção do sistema hipotálamo-hipófise. O início da doença pode estar associado a estresse, infecção adenoviral ou lesão cerebral.

O principal motivo que leva pacientes jovens a consultar o médico é o crescimento excessivo de pelos, cuja frequência na SOP, segundo diversos autores, varia de 50 a 100%. O hirsutismo na forma típica da SOP desenvolve-se gradualmente a partir do período da menarca. O crescimento excessivo de pelos é observado no lábio superior, no queixo e ao longo da linha branca do abdômen. Hirsutismo grave e hipertricose não são típicos desta forma de SOP, mas na forma mista o hirsutismo é observado em todos os pacientes. As áreas de crescimento excessivo de pelos são as superfícies interna e externa das coxas, a linha branca do abdômen, o lábio superior e a parte inferior das pernas. O crescimento do cabelo começa na menarca ou antes. Na forma central da SOP, o hirsutismo é detectado em 90% das pacientes, ocorre 3-5 anos após a disfunção menstrual, já no contexto da obesidade, e é mais pronunciado durante a idade reprodutiva. Nestes pacientes podem ser notadas alterações degenerativas: estrias no tórax, abdômen, quadris, unhas e cabelos quebradiços.

O quadro clínico da SOP é amplamente determinado por distúrbios metabólicos gerais - como dislipidemia, distúrbios do metabolismo de carboidratos e risco aumentado de desenvolver processos hiperplásicos genitais. Esses distúrbios podem causar o desenvolvimento precoce de alterações ateroscleróticas nos vasos sanguíneos, hipertensão e doença coronariana. Em 50% dos pacientes com forma típica de SOP, ocorre aumento do peso corporal com distribuição uniforme de gordura subcutânea a partir da adolescência. Nas formas mistas de SOP, a obesidade é rara. Na forma central, a principal queixa é sobre o excesso de peso corporal. A obesidade atinge o grau II-III; o tecido adiposo está localizado principalmente na cintura escapular, abdômen inferior e coxas.

Diagnóstico A SOP deve começar com um exame cuidadoso do histórico médico e dos achados físicos. A formação da SOP começa com a puberdade

longo período e é acompanhado por perturbação da formação da função menstrual. Os ovários policísticos primários causam menstruação irregular desde a puberdade, o que os distingue dos ovários policísticos secundários.

O critério clínico para o diagnóstico da SOP é o hirsutismo (em 69% das pacientes), que surge simultaneamente ao início da puberdade. A gravidade de outras manifestações clínicas do hiperandrogenismo varia. Com a progressão dos sintomas de virilização (hipertrofia do clitóris, desfeminização da figura, diminuição da voz), é necessário excluir tumores hormonalmente ativos dos ovários e das glândulas supra-renais; Isso geralmente não é típico da SOP.

Os principais métodos para o diagnóstico da SOP incluem ecografia dos órgãos pélvicos, estudo dos hormônios plasmáticos, laparoscopia com biópsia e exame histológico do tecido ovariano.

O aumento bilateral dos ovários é patognomônico para SOP, geralmente com útero hipoplásico, que é claramente determinado pela ecografia. Uma imagem ecoscópica dos ovários com ultrassonografia transvaginal (Fig. 9.1) mostra um aumento no volume dos ovários em mais de 9 cm 3 (em média 16-20 cm 3), estroma hiperplásico, mais de 10 folículos atrésicos localizados ao longo do periferia sob uma cápsula espessada.

Os critérios hormonais para o diagnóstico de SOP incluem uma relação LH/FSH superior a 2,5-3. No entanto, nos últimos anos foi demonstrado que níveis normais de hormônios gonadotrópicos não excluem o diagnóstico de SOP. Assim, o nível de DHEA e DHEA-S é normal na forma típica e aumentado na presença do componente adrenal (forma mista da SOP). Na forma central da SOP, a relação LH/FSH é a mesma da forma típica, mas uma história e sintomas clínicos adequados permitem que o diagnóstico seja verificado.

Arroz. 9.1. Síndrome dos ovários policísticos. Ultrassom

Uma etapa obrigatória no exame de pacientes com SOP é o diagnóstico de distúrbios metabólicos: hiperinsulinemia e resistência à insulina. Um IMC superior a 25 kg/m2 e dislipidemia indicam hiperinsulinemia e resistência à insulina.

Imagem laparoscópica típica dos ovários na SOP: tamanho aumentado (até 5-6 cm de comprimento e 4 cm de largura), cápsula alisada, espessada, esbranquiçada nacarada. A ausência de pequenos cistos foliculares translúcidos e estigmas de ovulação indica uma espessura pronunciada da cápsula ovariana, o que às vezes complica a biópsia (Fig. 9.2).

Tratamento. A sequência das medidas de tratamento em pacientes com SOP depende das queixas, manifestações clínicas e idade da paciente. Como o principal motivo de consulta médica em pacientes em idade reprodutiva é a infertilidade, os objetivos do tratamento são a restauração da função menstrual e ao mesmo tempo reprodutiva, a prevenção de processos hiperplásicos em órgãos-alvo e a correção do complexo de sintomas predominante. Para tanto, são utilizados métodos de tratamento conservador e cirúrgico.

Para a obesidade, a primeira etapa do tratamento (independentemente da forma da doença) é a normalização do peso corporal. Porém, o jejum terapêutico é contraindicado; O maior efeito terapêutico é obtido combinando dietoterapia com medidas fisioterapêuticas - massagem, fisioterapia, acupuntura. A perda de peso corporal leva à normalização do perfil endócrino do sangue, à diminuição dos níveis de insulina e andrógenos e à restauração da menstruação regular. Na SOP de origem central, justifica-se patogeneticamente o uso de medicamentos que corrigem o metabolismo dos neurotransmissores (fenitoína - difenina *, beclamida - cloracon *). É possível prescrever orlistat, que inibe seletivamente o metabolismo lipídico, ou subitramina, que bloqueia o centro de saturação.

A próxima etapa do tratamento é a estimulação da ovulação. A estimulação começa com o uso de clomifeno, que tem efeito antiestrogênico ao bloquear os receptores de estradiol. Após a descontinuação do medicamento, a função gonadotrópica normaliza. O clomifeno não estimula diretamente

Arroz. 9.2. Biópsia ovariana. Laparoscopia

especificamente os ovários, mas causa a ovulação devido à normalização de curto prazo do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano. O medicamento é prescrito 100 mg do 5º ao 10º dia do ciclo menstrual. O tratamento com clomifeno restaura a ovulação em 48-80% das pacientes, a gravidez ocorre em 20-46%. Em caso de resistência ao clomifeno, a estimulação da ovulação pode ser realizada com medicamentos gonadotrópicos (pergonal ♠, humegon ♠) de acordo com esquemas individuais. No entanto, a estimulação da ovulação, especialmente com níveis elevados de insulina e obesidade, aumenta o risco de desenvolver síndrome de hiperestimulação ou pode levar à falta de resposta ovariana.

O tratamento das mulheres que não planejam engravidar visa restaurar o ciclo menstrual, tratar o hirsutismo e prevenir as consequências a longo prazo da SOP, que pioram a qualidade de vida. Para tanto, são utilizados anticoncepcionais orais combinados (AOCs), que reduzem o nível de andrógenos, normalizam o ciclo menstrual e ajudam a prevenir processos hiperplásicos endometriais. Em pacientes com SOP e distúrbios do metabolismo lipídico, é aconselhável combinar AOCs com terapia medicamentosa para resistência à insulina. A combinação de AOCs com antiandrogênios potencializa a diminuição da secreção androgênica. Os antiandrogênios bloqueiam os receptores androgênicos no tecido alvo e suprimem a secreção gonadotrópica. O uso de medicamentos com propriedades antiandrogênicas (Diane-35*) ampliou significativamente as opções terapêuticas para a SOP. O efeito antiandrogênico de Diane-35 ♠ pode ser potencializado pela administração adicional de ciproterona (androcur ♠) 25-50 mg do 5º ao 15º dia do ciclo menstrual. A duração do tratamento é de 6 meses a 2 anos ou mais.

A espironolactona (veroshpiron ♠) tem efeito antiandrogênico, bloqueando os receptores periféricos e a síntese de andrógenos nas glândulas supra-renais e nos ovários. Seu uso prolongado na dose de 100 mg/dia reduz o hirsutismo. No entanto, o tratamento medicamentoso para o hirsutismo nem sempre é eficaz.

Os métodos cirúrgicos para o tratamento da SOP são frequentemente realizados por meio de abordagem endoscópica. O tratamento cirúrgico normaliza a secreção gonadotrópica, reduzindo o volume dos tecidos secretores de andrógenos dos ovários policísticos. Como resultado, o nível de estrogênios extragonadais, que aumenta a sensibilidade da glândula pituitária ao GnRH, diminui. Os métodos cirúrgicos para correção da SOP incluem ressecção em cunha, cauterização térmica (Fig. 9.3), vaporização térmica e desencapsulação de ovários policísticos. O tratamento cirúrgico é mais eficaz para a forma típica de SOP.

A ineficácia da ressecção em cunha dos ovários em alguns pacientes indica hiperandrogenismo adrenal-ovariano combinado.

A frequência de desenvolvimento de processos hiperplásicos endometriais e o risco de câncer endometrial em pacientes com SOP, especialmente nas formas típicas e centrais, determinam táticas de manejo ativo (histeroscopia com curetagem diagnóstica separada) mesmo na ausência de queixas. O diagnóstico e o tratamento oportunos de tais pacientes são medidas para prevenir o câncer endometrial.

Arroz. 9.3. Ovário após cautério. Laparoscopia

Síndrome do ovário resistente. Em casos raros, a falência ovariana pode ser causada pela síndrome do ovário resistente (ROS; síndrome de Savage). Em mulheres com menos de 35 anos de idade, são observadas amenorréia, infertilidade, ovários micro e macroscopicamente inalterados com altos níveis de gonadotrofinas. As características sexuais secundárias são desenvolvidas normalmente. As causas das ERO não foram estudadas; presume-se a natureza autoimune desta patologia. Sabe-se que a amenorreia hipergonadotrópica pode estar associada a doenças autoimunes: doença de Hashimoto, miastenia gravis, alopecia, púrpura trombocitopênica, anemia hemolítica autoimune. A resistência ovariana a níveis elevados de gonadotrofinas pode ser devida a uma anormalidade na molécula de FSH ou à falta de atividade biológica do hormônio. Um grande papel é dado aos fatores intraovarianos envolvidos na regulação da função ovariana. Existem dados sobre a influência de fatores iatrogênicos - radioterapia, drogas citotóxicas, imunossupressores, intervenções cirúrgicas nos ovários. O desenvolvimento de ovários resistentes pode ser facilitado por danos ao tecido ovariano devido à tuberculose, caxumba e sarcoidose.

Sintomas clínicos e diagnóstico. A maioria dos pacientes associa o início da doença ao estresse e a infecções virais graves. A primeira menstruação, via de regra, ocorre em tempo hábil e, após 5 a 10 anos, desenvolve-se amenorréia, mas 84% ​​das pacientes posteriormente menstruam esporadicamente. A gravidez e o parto ocorrem em 5% dos pacientes. Pacientes com SRS apresentam físico correto, nutrição satisfatória e características sexuais secundárias bem desenvolvidas. Periodicamente, eles sentem ondas de calor na cabeça. Quando examinados por meio de testes de diagnóstico funcional, revelam sinais de hipofunção ovariana: adelgaçamento das membranas mucosas da vulva e da vagina, fenômeno de “pupila” fracamente positivo, valores baixos de IPC (de 0 a 25%).

Durante exame ginecológico, ecografia e laparoscopia, o útero e os ovários estavam ligeiramente reduzidos. A maioria dos autores acredita que o diagnóstico de EOC só pode ser feito após laparoscopia e biópsia ovariana seguida de exame histológico, que revela

Existem folículos primordiais e pré-antrais. Durante a laparoscopia, folículos translúcidos são visíveis nos ovários.

Estudos hormonais indicam níveis elevados de FSH e LH no plasma sanguíneo. Os níveis de prolactina estão normais.

Os testes hormonais têm grande valor diagnóstico. Uma diminuição no nível de FSH com a introdução de estrogênio e um aumento no nível de FSH e LH em resposta à administração de luliberina indicam a preservação do mecanismo de feedback entre o sistema hipotálamo-hipófise e os esteróides sexuais.

Tratamento. O tratamento do SOC apresenta grandes dificuldades. Dados conflitantes foram obtidos com o tratamento com gonadotrofinas. Alguns autores notaram aumento de folículos e secreção semelhante à menstrual durante a administração de FSH e LH, enquanto outros notaram apenas crescimento de folículos (folículos vazios) sem aumento no nível de estrogênio no sangue.

A prescrição de estrogênios baseia-se no bloqueio das gonadotrofinas endógenas e no posterior efeito rebote (efeito reflexo). Além disso, os estrogênios aumentam o número de receptores gonadotrópicos nos ovários e, possivelmente, aumentam a resposta dos folículos às gonadotrofinas endógenas. A restauração da função geradora só é possível com a ajuda de tecnologias de reprodução assistida (FIV de um óvulo doado).

A amenorreia é um distúrbio da função menstrual em que mulheres em idade fértil (anos) não menstruam por seis meses ou mais. A amenorreia, via de regra, não é uma doença independente, mas serve como sintoma de distúrbios genéticos, bioquímicos, fisiológicos e psicoemocionais do corpo.

Classificação da OMS Grupo I – insuficiência hipotálamo-hipófise (níveis baixos de gonadotrofinas e estrogênios, níveis de prolactina não aumentados, tumor na região hipotálamo-hipófise não detectado) Grupo II – disfunção hipotálamo-hipófise (níveis normais de gonadotrofinas, prolactina e estrogênios) ). LH:FSH ˃ 2,5 Grupo III - insuficiência ovariana (níveis elevados de gonadotrofinas, estrogênios não são detectados) Grupo IV - distúrbios congênitos ou adquiridos do trato genital (teste de estrogênio negativo) Grupo V - hipserprolactinemia na presença de tumor no hipotálamo -região hipofisária Grupo VI - hipserprolactinemia sem lesões da região hipotálamo-hipófise Grupo VII - amenorreia com tumor da região hipotálamo-hipófise (baixos níveis de gonadotrofinas, estrogênios, na região hipotálamo-hipófise)

Amenorreia hipogonadotrópica A amenorréia hipogonadotrópica desenvolve-se secundariamente e é uma das formas mais graves de amenorréia e é observada nas seguintes condições: - estresse psicoemocional agudo e crônico, bem como esforço físico excessivo, quando há aumento da liberação de β-endorfinas e neurotransmissores da classe dos peptídeos endógenos, levando à diminuição da formação de dopamina e à diminuição da secreção de gonadotrofinas e gonadotrofinas; - cancelamento de contraceptivos orais hormonais; - tratamento com derivados fenotiazínicos, reserpina e bloqueadores ganglionares, que perturbam o equilíbrio da dopamina e norepinefrina no hipotálamo; - anorexia nervosa, levando à caquexia e inibição das funções do hipotálamo;

Síndrome de Kallmann, quando se desenvolvem defeitos irreversíveis na síntese de gonadotrofinas; - síndrome de Sheehan (hipopituitarismo pós-parto), caracterizada por isquemia e necrose da glândula pituitária, desenvolvida como resultado de grande perda sanguínea ou doença séptica e acompanhada por insuficiência da função gonadotrópica; - adenoma acidofílico da adenohipófise, que suprime a função gonadotrópica da glândula pituitária pela secreção excessiva do hormônio do crescimento; - adenoma basofílico da adenohipófise, produzindo quantidades excessivas de ACTH e oxicorticosteróides, enquanto a secreção de gonadotrofinas é baixa; - adenoma cromófobo da glândula pituitária, destruindo as paredes da sela turca e comprimindo os tecidos circundantes; - hipo ou hipofunção da glândula tireóide ou glândulas supra-renais.

Amenorreia “psicogênica” A amenorreia “psicogênica” também é caracterizada por fraqueza geral, fadiga, dor de cabeça, sudorese, comprometimento da memória, choro, irritabilidade ou apatia, perda de peso; Anorexia nervosa A anorexia nervosa é acompanhada por falta de apetite, caquexia, hipotermia, hipotensão arterial, bradicardia, acrocianose, pele seca, fraqueza geral, atonia gástrica, constipação, enquanto o psiquismo dos pacientes não é prejudicado, a atividade física é preservada; Síndrome de Chiari-Frommel A síndrome de Chiari-Frommel, que ocorre durante o tratamento com derivados fenotiazínicos, reserpina e bloqueadores ganglionares, é caracterizada pelo acréscimo de galactorreia e pode estar associada a obesidade e transtornos mentais;

Síndromes de Kallmann, Sheehan, adenomas acidofílicos, basofílicos e cromófobos da adenohipófise A síndrome de Kallmann é uma forma congênita de amenorreia hipogonadotrópica, cuja causa é uma violação da secreção impulsiva de gonadoliberina no hipotálamo. A síndrome de Sheehan se manifesta por agalactia, perda de pelos pubianos e axilares, fraqueza, tontura, desmaios, hipotensão arterial, mixedema, perda de peso, ressecamento, palidez e perda de turgor da pele, comprometimento da memória, apatia, hipotermia, bradicardia, adinamia, anorexia, náuseas, vômitos, prisão de ventre, diminuição da libido, anemia, unhas quebradiças. O adenoma acidofílico da adenohipófise leva ao gigantismo ou acromegalia (aumento da altura, aumento desproporcional dos ossos da face e dos membros), fadiga, fenômenos de masculinização, dores de cabeça, diminuição das habilidades mentais, visão turva, engrossamento da voz, espessamento e rugosidade do pele e a formação de suas dobras no crânio. O adenoma basofílico da adenohipófise causa o desenvolvimento da doença de Itsenko-Cushing, manifestada por obesidade, dor de cabeça, irritabilidade, diminuição da libido, distúrbios de memória e sono, sede, poliúria, muitas vezes hirsutismo, palidez e pele seca, rosto em formato de lua, acne vermelha, hipsertonia arterial, hipserpigmentação da pele. O adenoma hipofisário cromófobo é acompanhado por obesidade, deficiência visual, etc. O hipotireoidismo é caracterizado por galactorreia e hipsecolesterolemia.

AMENORREIA NORMOGONADOTRÓPICA A amenorreia normogonadotrópica pode ser primária ou secundária; é um sintoma de anomalias congênitas e adquiridas do útero e do trato genital, bem como de doenças acompanhadas de androgenismo gessado, enquanto os ovários secretam uma quantidade normal de estrogênios e progesterona, e feedback da glândula pituitária garante níveis normais de gonadotrofina. É causada por anomalias congênitas do útero e do trato genital: - malformação congênita na forma de aplasia do útero e da vagina (síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, Rokitansky-Kuster-Houser) ocorre como resultado da regressão dos ductos de Müllerian ; - uma malformação congênita na forma de fusão (atresia) do hímen e do septo vaginal transverso, causada pelo curso patológico do período pré-natal e caracterizada pela ausência de fluxo natural durante a perda de sangue menstrual.

E adquirida: - Síndrome de Asherman (Asherman), que surge devido à obliteração completa ou parcial do útero por sinéquias intrauterinas, causada por traumatização do endo e miométrio devido à curetagem excessiva do útero durante o aborto ou após o parto, complicada por endometrite, bem como a criodestruição ou a introdução de uma solução de iodo na cavidade uterina; - endometrite tuberculosa, causando alterações cicatriciais pronunciadas no endométrio com formação de sinéquias e iteração regional da cavidade uterina; - tumores adrenais (adenoma ou carcinoma), que sintetizam grandes quantidades de andrógenos com ou sem excesso de cortisol; - hipserplasia adrenal congênita - a síndrome adrenogenital (AGS) se desenvolve como resultado da deficiência de 21-hidroxilase e 11-hidroxilase na síntese de cortisol, como resultado do aumento da produção de ACTH, desenvolvimento de hipserandrogenismo; - ovários esclerocísticos (síndrome de Stein-Leventhal), cuja causa é a deficiência congênita ou adquirida dos sistemas enzimáticos 19-hidroxilase e 3-aldeidrogenase, que garantem a conversão de andrógenos em estrogênios no processo de síntese destes últimos. O ovário secreta uma quantidade excessiva de esteróides androgênicos (androstenediona e outros andrógenos), que impedem a maturação dos folículos e promovem a anovulação, a secreção cíclica de gonadotrofinas pela glândula pituitária é interrompida e a estimulação constante das gonadotrofinas ovarianas leva à atresia cística do folículos, hipserplasia de células da teca e estroma ovariano (locais de secreção androgênica), processos distróficos em células de granuloma, espessamento da túnica albugínea.

A síndrome clínica de Rokitansky-Küster-Hauser é caracterizada por amenorréia no verão no contexto do desenvolvimento somático normal e características sexuais secundárias pronunciadas, ausência ou encurtamento (até 2 cm) da vagina, ausência ou presença de útero na forma de um cordão plano com tamanhos ovarianos normais. A infecção do hímen ou do septo vaginal transverso é detectada no início da puberdade, quando, no contexto do desenvolvimento físico e sexual normal, dor na parte inferior do abdômen, micção frequente, dificuldade para urinar e defecar devido à falta de fluxo natural da menstruação sangue com formação de hematocolpos, hematometra e hematossalpinge. A síndrome de Asherman e as lesões tuberculosas do útero manifestam-se por amenorreia e infertilidade na ausência de alterações patológicas óbvias. Os tumores adrenais manifestam-se como uma síndrome virial pronunciada e de rápido desenvolvimento (hirsutismo, obesidade, hipsertonia arterial, osteoporose (OP), estrias na pele, engrossamento da voz, encolhimento das glândulas mamárias, etc.). A hipserplasia adrenal congênita geralmente se manifesta como pseudo-hermafroditismo, desenvolvimento físico e sexual acelerado de acordo com o tipo masculino, idade óssea acelerada, virilização dos órgãos genitais e hipserpigmentação da pele. A síndrome de Stein-Leventhal é clinicamente caracterizada por amenorréia, infertilidade, hirsutismo, aumento dos ovários, pele oleosa, acne e às vezes obesidade.

Amenorréia hipergonadotrópica Ocorre principalmente, inclui defeitos gonadais, cromossômicos e genéticos que perturbam o mecanismo de feedback hormonal, necessário para suprimir a secreção de gonadotrofinas. 1. Anormalidades cromossômicas: - a disgenesia gonadal (síndrome de Shereshevsky-Turner) é causada por anormalidades cromossômicas. O cariótipo é 45XO ou mosaicismo. 2. Doenças não acompanhadas de anomalias cromossômicas: - a síndrome do ovário resistente é explicada por um defeito nos receptores de membrana das gonadotrofinas. Cariótipo - 46ХХ; - a síndrome de feminização testicular se desenvolve devido a um defeito nos receptores citosólicos de testosterona e, consequentemente, à resistência dos tecidos-alvo aos andrógenos. Cariótipo - 46ХУ.

Clínica Síndrome de Shereshevsky-Turner: anomalia do desenvolvimento ovariano (pequenos cordões), hipoplasia dos órgãos genitais, ausência de glândulas mamárias, baixa estatura, palato arqueado, pescoço curto, presença de dobras pterigóides no pescoço, posição baixa das orelhas, barril Em forma de tórax, são observados defeitos de desenvolvimento cardíaco -sistemas vascular, ósseo, urinário e outros. A síndrome do ovário resistente é caracterizada pela cessação da menstruação e infertilidade antes dos 35 anos de idade. A síndrome de feminização testicular (síndrome de Morris) é detectada durante a puberdade; a criança parece uma menina, com glândulas mamárias pronunciadas, mas não tem pelos pubianos ou nas axilas. A genitália externa é feminina, os lábios são subdesenvolvidos, a vagina é subdesenvolvida e termina em forma de saco cego, os testículos podem estar localizados no canal inguinal ou nos grandes lábios. Em vez do útero e das trompas de falópio, existem dutos masculinos hipoplásicos.

Exame de pacientes com amenorréia A. Anamnese I. Reclamações. II. História (geral, ginecológica, genealógica). III. Exame geral com ênfase nas seguintes características tipobiológicas: altura, peso corporal, natureza da deposição de tecido adiposo em casos de obesidade, tipo corporal, presença ou ausência de anomalias somáticas e estigmas, estado das glândulas mamárias, estado de a pele e seus anexos.

Grupo de tratamento I – insuficiência hipotálamo-hipófise (níveis baixos de gonadotrofinas e estrogênios, níveis de prolactina não aumentados, tumor na região hipotálamo-hipófise não é detectado) Para regular o ciclo menstrual: terapia hormonal cíclica - Cyclo-Proginova, Femoston 2 /10, Klimonorm Ao planejar a estimulação da ovulação com gonadotrofinas é indicado durante a gravidez

Grupo de tratamento II – disfunção hipotálamo-hipófise (níveis normais de gonadotrofinas, prolactina e estrogênios). LH:FSH ˃ 2,5 Para regular o ciclo menstrual, gestágenos: duphaston, norkolut, utrozhestan Ao planejar a gravidez: - Antiestrogênios: Clostilbegit -100 mg 1 vez por dia, de 2 a 6 ou de 5 a 9 dias do ciclo menstrual induzido - Gonadotrofinas (gonal-F, puregon, menogon, humegon)

Grupo de Tratamento III – insuficiência ovariana (alto nível de gonadotrofinas, estrogênios não detectáveis). Para regular o ciclo menstrual - terapia hormonal cíclica: Femoston 2/10, Cyclo-Proginova, Klimonorm Ao planejar a gravidez: - doação de óvulos seguida de transferência para a cavidade uterina

A amenorreia de origem central (origem) pode se manifestar de diferentes maneiras, dependendo de quais estruturas cerebrais são afetadas e da gravidade com que são afetadas. Este grupo de amenorréia inclui todos os seus tipos causados ​​por distúrbios no funcionamento do sistema nervoso central.

O que é amenorreia de origem central

Esse tipo de amenorreia também é chamada de hipotálamo-hipófise, ou seja, ocorre com qualquer patologia na região do hipotálamo ou da glândula pituitária. Como se sabe, o sistema neuro-hormonal da mulher consiste nas seguintes estruturas que se influenciam mutuamente: córtex cerebral – hipotálamo – glândula pituitária – ovários – útero. A falha em qualquer um desses níveis pode causar amenorréia. Um mau funcionamento ao nível do córtex cerebral - hipotálamo - glândula pituitária causa amenorreia de origem central.

Todos os tipos de amenorreia de origem central podem ser divididos em dois grandes grupos - funcionais e orgânicos. Mudanças funcionais ocorrem sem mudanças visíveis na estrutura cerebral. Mas as mudanças ocorrem no nível bioquímico sob a influência de vários fatores: fome, trauma mental, várias doenças (infecções agudas, exacerbações frequentes de doenças crônicas), intoxicação e assim por diante.

Os tipos orgânicos de amenorreia de origem central incluem aquelas causadas por doenças e tumores no hipotálamo e na glândula pituitária. Ao mesmo tempo, ocorrem distúrbios estruturais no tecido cerebral, que levam ao aparecimento de vários sintomas, incluindo amenorreia.

Amenorreia funcional de origem central

Com estresse, intoxicação, jejum e quaisquer outros efeitos gerais no córtex cerebral, também ocorrem alterações funcionais nas estruturas subcorticais - o hipotálamo e a glândula pituitária. Tudo começa com o fato de que, por comando do córtex cerebral, aumenta a produção de opioides endógenos - substâncias que têm como principal função amenizar as consequências desagradáveis ​​de seus efeitos no cérebro.

Isso inicia uma verdadeira reação em cadeia: sob a influência dos opioides, a quantidade do neurotransmissor dopamina e a secreção dos hormônios hipotalâmicos, que regulam a secreção dos hormônios hipofisários, são reduzidas. Em particular, a produção do hormônio gonadotrofina-Riesling do hipotálamo, que regula a quantidade e a ciclicidade da secreção dos hormônios gonadotrópicos da glândula pituitária - hormônio folículo-estimulante (FSH - o hormônio da primeira metade do ciclo menstrual) e luteinizante hormônio (LH - o hormônio da segunda metade do ciclo menstrual), pode diminuir.

E como, sob a influência de FSH e LH, o óvulo primeiro amadurece e depois sai do ovário (ovulação), assim como a secreção dos hormônios sexuais femininos que preparam o útero para a gravidez, o ciclo menstrual é interrompido . A membrana mucosa do útero não cresce, não começa a secretar e depois não é rejeitada - não há menstruação.

Via de regra, a amenorreia funcional de origem central desaparece após a eliminação da causa da doença. Mas se durar muito tempo, podem ocorrer alterações irreversíveis no sistema hormonal (geralmente nos ovários). Portanto, qualquer amenorreia deve ser tratada imediatamente.

Amenorreia orgânica de origem central

A amenorreia orgânica de origem central é causada por doenças e tumores do sistema hipotálamo-hipófise. Neste caso, a glândula pituitária é mais frequentemente afetada. E como a glândula pituitária, com a ajuda de seus hormônios, regula a função de todas as outras glândulas endócrinas, dependendo da localização da lesão e do seu grau, podem aparecer alguns sintomas da doença, que incluem também a amenorreia. As síndromes mais comuns são Sheehan, Itsenko-Cushing e gigantismo.

Na síndrome de Sheehan, alterações no tecido hipofisário ocorrem no contexto de sangramento significativo durante o parto, aborto induzido ou aborto espontâneo. Devido à falta de suprimento sanguíneo (isquemia), pode ocorrer necrose (morte do tecido) no tecido hipofisário. Um trombo nos vasos sanguíneos da glândula pituitária pode causar os mesmos distúrbios. É isso que causa os diversos sintomas da doença, que se manifestam em graus variados dependendo do tamanho e da localização da lesão da hipófise. Estruturas responsáveis ​​pelo controle das gônadas, da glândula tireoide e das glândulas supra-renais podem ser afetadas. Portanto, a amenorreia pode ocorrer no contexto de outros sintomas, por exemplo, glândula tireoide hipoativa (fraqueza, diminuição do desempenho, pressão arterial baixa). Pode haver uma derrota completa de todas as funções da glândula pituitária, resultando em amenorreia persistente, diminuição do volume dos órgãos genitais e das glândulas mamárias, calvície, comprometimento da memória, fraqueza, letargia e perda de peso.

Em algumas lesões orgânicas do hipotálamo, a secreção de hormônios hipotalâmicos aumenta, regulando a formação pela glândula pituitária de hormônios responsáveis ​​​​pelo funcionamento das glândulas supra-renais. Isso causa produção excessiva de glicocorticóides e hormônios sexuais masculinos. O resultado é amenorreia, alterações masculinas (incluindo aumento do crescimento de pelos), obesidade desproporcional com deposição de gordura subcutânea na face, pescoço e metade superior do tronco.

Desenvolve-se com disfunção primária do ovário. Pode ser primária - congênita ou secundária, surgindo mais tarde. A doença baseia-se na ausência total ou parcial da função ovariana. As formas congênitas de amenorreia primária são mais frequentemente determinadas geneticamente e são consequência de anomalias cromossômicas no sistema de cromossomos sexuais. Destes, o mais comum é a amenorreia com disgenesia gonadal. Patologia congênita das gônadas devido a uma anomalia no sistema de cromossomos sexuais ou alguns efeitos adversos no início do período pré-natal.A disgenesia gonadal se manifesta na forma da síndrome de Shereshevsky-Turner. Formas "puras" e "mistas" A síndrome de Shereshevsky-Turner se desenvolve no útero.

O diagnóstico geralmente é baseado em sinais clínicos doença... Os pacientes são de baixa estatura (não superior a 135-145 cm). O peso corporal ao nascer também costuma ser baixo - 2.000-2.300g para gravidez a termo. Ao exame, um pescoço curto é revelado, muitas vezes com dobras em forma de asa que vão do ombro até as orelhas, ombros largos, tórax em forma de barril e mamilos das glândulas mamárias bem espaçados. Os cantos externos dos olhos estão caídos (formato de olho mongolóide), a terceira pálpebra é frequentemente detectada e, às vezes, ptose. O palato é alto, a voz é nasal.Malformações congênitas do sistema cardiovascular (coarctação da aorta, persistência do canal arterial), rins e sistema urinário (rim em ferradura, bifurcação dos ureteres) são frequentemente detectadas. O desenvolvimento mental não é prejudicado, a orientação sexual é feminina. Durante a puberdade, as características sexuais secundárias são fracamente expressas. Durante um exame ginecológico, sinais pronunciados de infantilismo sexual chamam a atenção. A pneumopelviografia ou ultrassonografia revela aplasia ou hipoplasia grave dos ovários, o útero também é acentuadamente hipoplásico, às vezes tem a aparência de um cordão. estudos genéticos que confirmam uma anomalia cromossômica: células positivas para cromatina estão ausentes ou seu conteúdo é reduzido no mosaicismo. Um estudo dermatoglífico revela um aumento no ângulo atd para 55-60 graus.Estudo hormonal: um aumento acentuado no conteúdo de folitropina e luteotropina no sangue. A excreção de estrogênio é drasticamente reduzida.Indicadores de testes de diagnóstico funcional: temperatura basal constantemente baixa, ausência de fenômenos de pupila e samambaia, índice cervical - 1-2 pontos. Em um esfregaço vaginal, são detectadas até 50% de células parabasais.

O tratamento antes da puberdade deve ter como objetivo estimular o crescimento. São prescritos esteróides anabolizantes.Após 15-17 anos, a terapia de reposição de estrogênio pode ser realizada. Depois disso, passam para a terapia hormonal cíclica com estrogênios e gestágenos. que causa sangramento uterino cíclico.

Forma “pura” de disgenesia gonadal. A doença é patogeneticamente idêntica à síndrome de Shereshevsky-Turner, mas difere dela pela ausência ou gravidade insignificante de anomalias somáticas. Geralmente os pacientes são altos ou de estatura média, com fenótipo feminino. Ao analisar os morfogramas, determina-se um físico intersexo com aumento da circunferência torácica e diminuição moderada das dimensões transversais do corpo. Existe uma constituição do tipo eunucóide com aumento do comprimento dos membros e diminuição das dimensões transversais do corpo, não apresentando anomalias somáticas. Um exame ginecológico revela escasso crescimento de pelos sexuais e infantilismo sexual pronunciado (subdesenvolvimento da genitália externa, vagina e útero). Ultrassonografia, laparoscopia ou pneumopelviografia revelam útero infantil, ovários em forma de cordões ou acentuadamente hipoplásicos, às vezes ausentes (agonismo).

Durante um estudo genético, as células positivas para cromatina não são detectadas ou seu conteúdo é normal (com cariótipo 46 XY); o conteúdo hormonal é o mesmo da síndrome de Shereshevsky-Turner. Como o retardo de crescimento não é observado em pacientes com a “forma pura” da disgenesia, os hormônios anabólicos não são utilizados.

"Forma mista" de disgenesia gonadal. Uma das formas de hermafroditismo (intersexismo). Caracterizado por um fenótipo indeterminado com estrutura intersexual da genitália externa. No lugar das gônadas, de um lado há um cordão indiferenciado, do outro - um testículo disgenético

Diagnóstico Existem casos frequentes de retardo de crescimento, como na síndrome de Shereshevsky-Turner, embora o crescimento possa ser normal. Como no nascimento das crianças com esta patologia a genitália externa é intersexo, o sexo do passaporte é determinado como feminino e masculino. Durante a puberdade, com a ativação da função testicular, o fenótipo se aproxima do homem, a hipertrofia do clitóris aumenta, o crescimento dos pelos puberais do tipo masculino, ocorre hipertricose e o timbre da voz muda. Morfogramas do tipo masculino. Anormalidades somáticas estão frequentemente ausentes e às vezes é observado retardo de crescimento. Neste grupo de pacientes, as gônadas são propensas à malignidade, sendo necessário um exame particularmente cuidadoso. Um testículo disgenético pode estar localizado em um escroto rudimentar, no local do ovário ou no canal inguinal; quando ocorre um tumor, os sintomas de virilização são especialmente pronunciados. Um exame ginecológico revela pêlos sexuais do tipo masculino, clitóris hipertrofiado, vagina e útero hipotrófico, muitas vezes um seio urogenital. Estudos hormonais: a excreção de 17-KS é aumentada para 40-60 µmol/dia (normal para homens), 17-OKS - dentro dos limites normais. A excreção de folitropina e luteotropina aumenta acentuadamente - para 20-30 e 300-500 UI/dia, respectivamente, o conteúdo de folitropina e luteotropina no sangue também aumenta - para 20 e 30 mcg"l, respectivamente. A excreção de o estrogênio é drasticamente reduzido - para 5-15 nmol /dia

Os resultados dos testes e diagnósticos funcionais são os mesmos da síndrome de Shereshevsky-Turner. No período pré-púbere, castração com cirurgia plástica genital. Se houver suspeita de tumor em qualquer idade, é necessária laparotomia; no caso de tumor, tanto o tumor quanto a gônada são removidos. Após a cirurgia, é realizada terapia hormonal com o objetivo de potencializar a feminização: Feminização testicular - falso hermafroditismo masculino. Caracterizada por graus variados de feminização em indivíduos com sexo genético masculino, cariótipo 46 XY. Diagnóstico. Na síndrome completa (síndrome de Morris) - morfogramas tipicamente femininos, glândulas mamárias e genitália externa normalmente desenvolvidas na presença de amenorreia primária.Os pêlos sexuais estão ausentes ou insignificantes. Na síndrome incompleta, há aumento do clitóris, morfogramas masculinos e ausência de glândulas mamárias.No exame, a maioria dos pacientes apresenta hérnia inguinal em que os testículos são palpados, às vezes localizados nos grandes lábios, menos muitas vezes na cavidade abdominal.Durante um exame ginecológico, uma vagina é revelada (às vezes rudimentar), terminando cegamente, o útero está ausente. Um exame de raios X revela aplasia uterina. A determinação da cromatina sexual é de maior importância diagnóstica: a porcentagem de células positivas para cromatina não é superior a 5, 20-70% das células contêm corpos de cromatina Y (a norma para homens) .

Amenorreia gnpo-hormonal, não associada à patologia dos cromossomos sexuais.Quando o tecido produtor de hormônios dos ovários é danificado na infância, ocorre amenorreia primária, acompanhada de defeitos no desenvolvimento somático. Quando os ovários são danificados durante o período reprodutivo, a amenorreia secundária ocorre sem patologia somática

Amenorreia com lesão ovariana na infância (eunucoidismo). A patologia ocorre quando os ovários são destruídos devido ao processo de tuberculose na pelve, tifo, bem como após a remoção cirúrgica dos ovários, radioterapia. Diagnóstico. Expressa-se o infantilismo sexual com desenvolvimento desproporcional: alto crescimento com predominância de dimensões corporais longitudinais - tórax estreito, membros longos, pelve estreita. As glândulas mamárias não estão desenvolvidas (Ma1), e às vezes há deposição excessiva de gordura no abdômen, coxas e glândulas mamárias. O crescimento sexual do cabelo é fracamente expresso (AX 1 e PI). Um exame ginecológico revela subdesenvolvimento e fraca pigmentação dos grandes e pequenos lábios, e uma vagina estreita. O útero é pequeno, redondo, o colo do útero é longo. A ultrassonografia e o pneumopelviograma determinam hipoplasia dos ovários e do útero. estudos hormonais da função hipofisária (níveis acentuadamente aumentados de folitropina e luteotropina no sangue e na urina) Indicadores. Testes de diagnóstico funcional: temperatura basal monofásica, ausência de fenômeno pupilar e samambaia, índice cervical 1-3 pontos. Em um esfregaço vaginal – células parabasais< 70-80%). Экскреция эстрогенов снижена, прегнандиол не определяется, содержание эстрадиола и прогестерона в крови также резко снижено Лечение рассчитано на стимуляцию развития половых органов, молочных же­лез и замедление роста (первый этап), а затем - на появление циклических кро­вотечений (второй этап). Гормональную терапию проводят под контролем на­сыщенности организма.

Amenorreia com lesão ovariana durante o período reprodutivo. A hipofunção ovariana está mais frequentemente associada a processos infecciosos crônicos.

Diagnóstico. Dependendo da gravidade da doença, existem dois graus de amenorreia:

/ gravidade leve a moderada - insuficiência ovariana relativamente leve, na qual a amenorreia é secundária, o útero tem tamanho normal, o endométrio está funcionando;

// - insuficiência ovariana grave - profunda, observada com amenorréia de maior duração, quando o útero está significativamente reduzido em tamanho, denso, o endométrio não funciona. A amenorreia de segundo grau é mais comum em pessoas com mais de 30 anos de idade.

Ao estabelecer um diagnóstico de amenorreia, são cruciais dados sobre doenças infecciosas e outras doenças anteriores, factores prejudiciais, bem como sobre a função menstrual anterior. Os resultados dependem do grau de hipostrogenia. Na patologia grave, observa-se uma diminuição na excreção de estrogênio no sangue e na urina. Os resultados dos testes funcionais indicam deficiência de estrogênio em vários graus - temperatura basal monofásica, ausência ou expressão fraca (+) dos fenômenos pupilar e samambaia, diminuição do IC para 0-10% e (ou) presença de células parabasais no esfregaço vaginal. O exame histológico da raspagem endometrial indica ausência total de efeito da progesterona: as glândulas são retas, com seção transversal redonda. O tratamento começa com a eliminação de possíveis intoxicações, condições de trabalho e de vida desfavoráveis. É realizada terapia hormonal cíclica (3-6 meses).

AMENORREIA Uterina Desenvolve-se quando a função do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano permanece inalterada como resultado de um processo patológico no endométrio. Se a destruição do endométrio ocorreu antes do início da puberdade, a amenorreia é primária; se depois - secundário.

Diagnóstico. Desenvolvimento somático e sexual normal A amenorreia ocorre após endometrite tuberculosa ou gonorréica, infusões intrauterinas de iodo, curetagem uterina, após parto ou aborto. A histerossalpingografia e a histeroscopia têm valor diagnóstico. a temperatura basal é bifásica, dentro de um mês aparecem fenômenos de pupila e samambaia (3 pontos), o índice cervical varia de 7 a 12 pontos.A excreção de hormônios e seu conteúdo no sangue estão dentro dos limites normais ou ligeiramente reduzidos. Os resultados dos exames hormonais são de grande importância para o diagnóstico diferencial com Outras formas de amenorreia: na forma uterina de amenorreia, o teste com progesterona é negativo (sem sangramento após a administração de progesterona) Um teste combinado com estrogênios e progesterona também é negativo ( sem sangramento após administração de ambos os medicamentos). Ambos os testes são positivos para hipofunção ovariana. O tratamento depende do fator etiológico que causou a patologia. Na presença de aderências intrauterinas (síndrome de Asherman) que ocorrem após repetidas curetagens ou introdução de substâncias cauterizantes na cavidade uterina, o tratamento consiste na destruição das aderências com introdução obrigatória de protetores de polivinila na cavidade uterina por um período de 3- 4 semanas. Após a operação, são prescritas diatermia na parte inferior do abdômen e terapia hormonal cíclica.

Sob puberdade prematura (PPS) compreendem o aparecimento de características sexuais secundárias (CHS) antes dos 7 anos de idade e a menstruação antes dos 10 anos de idade. Existem formas de PPP isossexuais (VPS correspondem ao sexo da criança) e heterossexuais (VPS são opostas ao sexo da criança). Independentemente da gênese da doença, é feita uma distinção entre formas completas e incompletas de PPS. Completo se manifesta pelo desenvolvimento da pista e da menstruação, incompleto - pela presença de pelo menos uma pista na ausência de menstruação.

Puberdade precoce padrão feminino (tipo isossexual de desenvolvimento sexual). O objetivo do tratamento é eliminar distúrbios cerebrais que surgiram como resultado de processos patológicos de natureza predominantemente orgânica ou funcional com inibição simultânea da PPS. Os princípios de manejo e medidas terapêuticas para distúrbios do desenvolvimento sexual dependem da forma da doença e do nível de regulação hormonal em que ocorre uma determinada lesão.

Gênese central da doença

De grande importância na prevenção deste tipo de PPS é o combate às patologias intranatais e pré-natais (asfixia ao nascimento, trauma ao nascimento). Tem um efeito prejudicial direto e cria um contexto favorável para os efeitos de fatores tóxicos e infecciosos durante o período neonatal e na primeira infância. Todas as medidas devem ter como objetivo o tratamento da patologia diencefálica: terapia de desidratação, vitaminas, APT. Se for detectado hamartoma (tomografia computadorizada), é realizado tratamento hormonal conservador. Na telarca transitória isolada (aumento das glândulas mamárias) na idade de 2 a 4 anos, o uso de qualquer tipo de terapia nesse grupo de meninas é inadequado. A observação do dispensário por um ginecologista pediátrico é indicada antes do início da puberdade (até 4 anos, uma vez a cada seis meses, após 4 anos - uma vez por ano), prevenção de doenças virais, doenças respiratórias, abstinência de vacinas (exceto poliomielite) até as manifestações da PPS desaparecem completamente.

Pacientes com telarca precoce isolada devem ficar sob supervisão de um ginecologista pediátrico (uma vez a cada seis meses) até a puberdade. Com a verdadeira PPS, os pacientes não apresentam disfunção menstrual, a fertilidade ocorre em idade precoce e o momento corresponde aos parâmetros fisiológicos (ou seja, o período generativo aumenta). Ao atingir a idade reprodutiva, esses pacientes apresentam baixa estatura (altura 130-150 cm).

Farmacoterapia

Farmacoterapia

A terapia de reposição de cortisol é o tratamento de escolha. Ao mesmo tempo, a insuficiência adrenal é compensada e a secreção excessiva de andrógenos é suprimida. O tratamento é realizado de forma contínua, por toda a vida. No início do tratamento é necessário um teste de dexametasona (grandes doses do medicamento), seguido de seleção individual da dose terapêutica de dexametasona ou prednisolona. O nível de urina 17-KS, a idade óssea da criança e o grau no início do tratamento devem ser levados em consideração. A dose é considerada adequada quando o nível de 17-KS na urina diária permanece dentro dos limites normais. A dose aumenta com a idade e com doenças infecciosas concomitantes. O uso prolongado de prednisolona inibe a virilização, interrompe o rápido crescimento e desenvolvimento e a feminização ocorre em meninas. Na forma perdedora de sal do CADC, a terapia com prednisolona é complementada com a administração oral de sal de cozinha e DOX.

Cirurgia

Realizar simultaneamente à terapia com glicocorticóides na forma de cirurgia plástica da genitália externa (amputação do clitóris hipertrofiado - até 3-5 anos; dissecção do seio urogenital - aos 10-12 anos).