Ревмокардит. Ревмокардит: симптомы и лечение

Перикардит в клинике современного ревматизма весьма редок.

Клиническая картина ревматического перикардита, течение

Сухой перикардит проявляется постоянными болями в области сердца и шумом трения перикарда, выслушивающимся чаще вдоль левого края грудины. Интенсивность шума различна, обычно он определяется в обеих фазах сердечного цикла. На ЭКГ очень характерно смещение интервала S - Т вверх во всех отведениях в начале заболевания. В дальнейшем эти интервалы постепенно возвращаются к изолинии, одновременно образуются двухфазные или отрицательные зубцы Т. Иногда данные ЭКГ непоказательны. Сухой перикардит сам по себе не вызывает увеличения сердца.

Экссудативный перикардит характеризуется накоплением в сердечной сумке серозно-фибринозного экссудата и является по существу дальнейшей стадией развития сухого перикардита. Часто первым признаком появления выпота бывает исчезновение болей в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. Появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа. Область сердца при большом количестве экссудата несколько выбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Сердце значительно увеличивается и принимает характерную форму трапеции или круглого графина. Пульсация контуров при рентгеноскопии и особенно рентгенокимографии малая. Тоны и шумы производят впечатление очень глухих (в связи с наличием выпота). Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление снижено. Венозное давление почти всегда повышено, отмечается набухание шейных и даже периферических вен. ЭКГ в основном такая же, как при сухом перикардите; добавочным симптомом бывает лишь заметное снижение вольтажа всех зубцов.

Поскольку наличие жидкости в полости перикарда ограничивает диастолическое расширение сердца, возникает недостаточное наполнение полостей сердца в период диастолы - так называемая гиподиастолия. Последняя препятствует притоку крови к сердцу, что приводит к застою в малом и особенно в большом круге кровообращения. Своеобразной чертой гиподиастолической недостаточности кровообращения является развитие декомпенсации даже без существенного поражения миокарда.

Исход ревматического перикардита

Исходом ревматического перикардита часто бывают небольшие спайки между обоими листками или наружного листка с окружающими тканями, что распознается лишь при тщательном рентгенологическом исследовании (деформация контура перикарда). Гораздо реже возникает полное сращение листков сердечной сумки (слипчивый, облитерирующий перикардит, "панцирное сердце"). У таких больных развивается тяжелая правожелудочковая недостаточность кровообращения, причиной которой является гиподиастолия, а также сдавление полых вен перикардиальными спайками.

Диагноз перикардита у больных ревматизмом

Диагнозу в подобных случаях помогает сочетание тяжелой недостаточности кровообращения с мало увеличенными размерами сердца. Пульсация последнего, по данным рентгеноскопии и рентгенокимографии, ослаблена. Характерна рефрактерность таких больных к лечению наперстянкой. При сращении наружного листка перикарда " с плеврой изредка возникают плевроперикардиальные шумы, выслушиваемые у границы сердечной тупости и несколько меняющиеся при дыхании.

Следует иметь в виду, что рентгенологическое обнаружение плевроперикардиальных спаек само по себе не является доказательством перенесенного перикардита в обычном его понимании. По-видимому, очень часто причиной таких спаек является раннее перенесенный плеврит (в том числе клинически латентный) любой природы.

Наличие перикардита у больных ревматизмом часто означает поражение всех слоев сердца - ревматический панкардит.

Перикард вовлекается в процесс при первичной атаке ревматизма достаточно редко (не более 0,5-1%).

Две формы перикардита:

1-я форма – острый фибринозный (сухой). Для него характерно внезапное начало, сильные боли (иногда задне-грудные, абдоминальные), лихорадка, шум трения перикарда.

2-я форма – экссудативный (серозный) перикардит. Для него характерны: боль “коронарного” типа, диспноэ (соответствующее количеству жидкости), тахипноэ, ортопноэ. С появлением жидкости боль уменьшается, шум трения перикарда также уменьшается или исчезает, глухие тоны. При серозном перикардите иногда возможно раздражение возвратного нерва, в таких случаях больного будет беспокоить кашель. При аскультации выслушиваются очень глухие тоны сердца. При рентгенологическом исследовании обнаруживается “графинообразная” форма сердца.

Появляются типичные изменения на ЭКГ:

В начальной стадии определяется смещение сегмента SТ вверх от изолинии и повышение зубцов Т;

В дальнейшем происходит постепенное возвращение сегмента ST к изолинии, снижение зубца Т и переход его в отрицательный. В фазе выздоровления зубец Т возвращается к нормальной величине и форме.

Большое диагностическое значение в выявлении перикардиального выпота имеет эхокардиография. Характерно появление так называемого эхо-свободного пространства вокруг сердца («расслоение» эпикарда и перикарда в области задней стенки левого желудочка; «отслоение» передней стенки правого желудочка от грудной стенки), снижение амплитуды движения перикарда.

Ревматический перикардит имеет благоприятное течение и на фоне противоревматической терапии экссудат быстро рассасывается. Исходом ревматического перикардита могут быть небольшие спайки между листками перикарда, однако, полного их сращения, развития слипчивого перикардита, “панцирного сердца” не возникает, что отличает ревматический перикардит от бактериального (коккового) и туберкулезного.

Ревматический полиартрит

Имеет доброкачественное течение, представляет собой типичный реактивный синовит с выпотом жидкости в полость сустава, отечностью и покраснением периартикулярных тканей, нередко протекает с выраженным болевым синдромом и ограничением активных и пассивных движений (выраженный экссудативный компонент).

Характерные признаки ревматического полиартрита :

Поражение суставов крупного и среднего калибра (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых и намного реже – лучезапястных).

Симметричность поражения.

Мигрирующий, летучий характер артрита (убедиться в этом очень трудно, в ряде случаев практически невозможно, так как после назначения лечения в подавляющем большинстве случаев в течение нескольких часов происходит полная инволюция артрита).

Полная обратимость суставного синдрома. Отсутствие изменений на рентгенограммах, полное восстановление функции суставов.

Эффективность НПВС - процесс имеет быстрое обратное развитие при назначении противовоспалительной терапии.

Следует иметь в виду, что при ревматизме, чаще при повторных атаках, нередко возникает не полиартрит, а полиартралгия. Также в настоящее время установлено, что 25% ревматических артритов – это моноартрит или поражение мелких суставов кистей и стоп, особенно у юношей.

Ревматический полиартрит чаще развивается в сочетании с кардитом или хореей. Однако он может протекать изолированно, отличаясь более длительным, чем при типичной ОРЛ, течением, слабым ответом на противовоспалительную терапию.

Перикардит в клинике современного ревматизма весьма редок.

Сухой перикардит проявляется постоянными болями в области сердца и шумом трения перикарда, выслушивающимся чаще вдоль левого края грудины. Интенсивность шума различна, обычно он определяется в обеих фазах сердечного цикла. На ЭКГ очень характерно смещение интервала S — Т вверх во всех отведениях в начале заболевания. В дальнейшем эти интервалы постепенно возвращаются к изолинии, одновременно образуются двухфазные или отрицательные зубцы Т. Иногда данные ЭКГ непоказательны. Сухой перикардит сам по себе не вызывает увеличения сердца.

Экссудативный перикардит характеризуется накоплением в сердечной сумке серозно-фибринозного экссудата и является по существу дальнейшей стадией развития сухого перикардита. Часто первым признаком появления выпота бывает исчезновение болей в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом.
Появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа. Область сердца при большом количестве экссудата несколько выбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Сердце значительно увеличивается и принимает характерную форму трапеции или круглого графина. Пульсация контуров при рентгеноскопии и особенно рентгенокимографии малая. Тоны и шумы производят впечатление очень глухих (в связи с наличием выпота).
Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление снижено. Венозное давление почти всегда повышено, отмечается набухание шейных и даже периферических вен. ЭКГ в основном такая же, как при сухом перикардите; добавочным симптомом бывает лишь заметное снижение вольтажа всех зубцов.

Поскольку наличие жидкости в полости перикарда ограничивает диастолическое расширение сердца, возникает недостаточное наполнение полостей сердца в период диастолы — так называемая гигюдиастолия. Последняя препятствует притоку крови к сердцу, что приводит к застою в малом и особенно в большом круге кровообращения. Своеобразной чертой гиподиастолической недостаточности кровообращения является развитие декомпенсации даже без существенного поражения миокарда.

Исходом ревматического перикардита часто бывают небольшие спайки между обоими листками или наружного листка с окружающими тканями, что распознается лишь при тщательном рентгенологическом исследовании (деформация контура перикарда). Гораздо реже возникает полное сращение листков сердечной сумки (слипчивый, облитерирующий перикардит, «панцирное сердце»). У таких больных развивается тяжелая правожелудочковая недостаточность кровообращения, причиной которой является гиподиастолия, а также сдавление полых вен перикардиальными спайками.

Диагнозу в подобных случаях помогает сочетание тяжелой недостаточности кровообращения с мало увеличенными размерами сердца. Пульсация последнего, по данным рентгеноскопии и рентгенокимографии, ослаблена. Характерна рефрактерность таких больных к лечению наперстянкой. При сращении наружного листка перикарда с плеврой изредка возникают плевроперикардиальные шумы, выслушиваемые у границы сердечной тупости и несколько меняющиеся при дыхании.

Следует иметь в виду, что рентгенологическое обнаружение плевроперикардиальных спаек само по себе не является доказательством перенесенного перикардита в обычном его понимании. По-видимому, очень часто причиной таких спаек является ранее перенесенный плеврит (в том числе клинически латентный) любой природы.

Наличие перикардита у больных ревматизмом часто означает поражение всех слоев сердца — ревматический панкардит.

Ревматический перикардит возникает значительно чаще, чем диагностируется, особенно при первичном ревматизме. Он, как правило, сопровождает острый, подострый и непрерывно-рецидивирующий ревматизм. Развитие экссудативного перикардита при типичном затяжном течении процесса - относительно редкое явление. Перикардит обычно вовлекается в ревматический процесс после миокарда. Патоморфологически при этом оба листка перикарда полнокровны, отечны, покрыты фибринозным налетом. В полости перикарда, как правило, обнаруживается серозный, серозно-фибринозный или фибринозный экссудат. Гистологически определяются мукоидное и фибриноидное изменения соединительной ткани, очаги клеточной инфильтрации. Серозный экссудат, сопровождающий наиболее остро протекающие формы ревматизма, обычно не бывает обильным, быстро исчезает, часто не оставляя после себя выраженных спаечных процессов. В отличие от серозного фибринозный экссудат рассасывается медленно, иногда подвергаясь организации. В результате может возникнуть частичная или, реже, полная облитерация полости перикарда, однако развитие грубых фиброзных процессов с резким утолщением перикарда, констриктивного перикардита нехарактерно для ревматизма.

Клинически симптомы перикардита могут быть настолько мимолетны и слабо выражены, что нередко просматриваются. Врач должен помнить, что у половины больных ревматизмом перикард вовлекается в процесс, и быть особо внимательным к жалобам на загрудинные (преходящие) боли или только чувство тяжести за грудиной у больных первичным ревматизмом. Еще чаще над грудиной, обычно в области прикрепления III-IV ребер, выслушивается неинтенсивный, быстро исчезающий шум трения перикарда, который может быть подтвержден фонокардиографически при записи именно с точки выслушивания шума, а также рентгенологически по формирующимся плевроперикардиальным спайкам. Систематическое рентгенологическое обследование больных ревматизмом в стационаре, а затем многолетнее диспансерное наблюдение позволили В. А. Шаниной (1968) установить изменения со стороны перикарда у 62% больных первичным и у 17,7% больных возвратным ревматизмом, причем плевроперикардиальные спайки были выявлены у 51 и 15% обследованных соответственно.

Экссудативные перикардиты с ярко выраженной клинической симптоматикой наблюдаются редко. Появление симптомов перикардита в этих случаях сопровождается подъемом температуры тела, возникновением тупых, иногда интенсивных загрудинных болей или болей в эпигастральной области. Боли могут иррадиировать в левое плечо и надплечье, усиливаются при движениях, ослабевают при переходе в положение сидя с наклоненным вперед туловищем. Одновременно обнаруживается кратковременный или выслушиваемый в течение нескольких дней шум трения перикарда. Он возникает обычно на ограниченном участке в зоне абсолютной тупости, определяется как в систоле, так и в диастоле, усиливается при надавливании стетоскопом и в положении больного сидя. Перикардиальный шум, как правило, связан с фазами сердечной деятельности, на ФКГ не имеет точно фиксированного положения по отношению к тонам.

Появление выпота ведет к исчезновению болей, шума трения перикарда, заметному нарастанию одышки, тахикардии. Его значительное увеличение сопровождается ослаблением и исчезновением верхушечного толчка, сглаживанием межреберных промежутков, нарастанием размеров абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца, сердечные шумы ослабевают, пульс частый, малый, артериальное давление имеет тенденцию к снижению, в то время как венозное давление повышается, обнаруживается набухание шейных вен. В связи с нарастанием давления в полости перикарда затрудняется отток крови из вен большого круга кровообращения, возникают симптомы правожелудочковой недостаточности с увеличением печени и появлением отеков.

Новые статьи

Эффективны: топические кортикостероиды. Эффективность предполагается: контроля над клещом домашней пыли. Эффективность не доказана: диетических вмешательств; длительного грудного вскармливания у детей, предрасположенных к атопии. перейти

Рекомендации ВОЗ по третичной профилактике аллергии и аллергических заболеваний: - из питания детей с доказанной аллергией на белки коровьего молока исключаются продукты, содержащие молоко. При докармливании используют гипоаллергенные смеси (если та. перейти

Аллергическую сенсибилизацию у ребенка, страдающего атопическим дерматитом, подтверждают проведением аллергологического обследования, которое позволит выявить причинно-значимые аллергены и провести мероприятия для уменьшения контакта с ними. У детей. перейти

У младенцев с наследственной отягощенностью по атопии экспозиция аллергенов играет критическую роль в фенотипическом проявлении атопического дерматита, в связи с чем элиминация аллергенов в этом возрасте может привести к снижению риска развития аллер. перейти

Современная классификация профилактики атопического дерматита аналогична уровням профилактики бронхиальной астмы и включает: первичную, вторичную и третичную профилактику. Поскольку причины возникновения атопического дерматита не до ко. перейти

Ревматизм ревматические болезни сердца ревматический перикардит

Ревматизм, или ревматическая лихорадка, это хроническое, воспалительное заболевание соединительной ткани, с прогрессирующим течением, в основном поражает суставы и сердечнососудистую систему, хотя нередки поражения других органов и систем: головной мозг, печень, почки и т.д. протекает по типу аутоаллергии.

Первая атака, как правило, бывает в детском или подростковом возрасте, у людей постарше первичное заболевание встречается крайне редко. Девочки болеют чаще, чем мальчики, так же очень часто прослеживаются семейные случаи заболевания. Это связанно с тем, что возбудителем ревматической лихорадки является гемолитический стрептококк. Так же, доказано, что каждая последующая атака ревматизма, это ни что иное, как вновь заражение возбудителем. Ранее считалось, что больные являются носителем стрептококка. Это крайне важно знать, так как это заболевание очень часто дает большое количество осложнений, они могут привести к смертельному исходу. В общей структуре смертности, летальный исход от сердечнососудистых заболеваний находиться на 1 месте.

Не так давно считалось, что ревматизм поражает суставы, а поражение сердечнососудистой системы является лишь осложнением, но сейчас доказано что, ревматизм ревматические болезни сердца ревматический перикардит, являются самостоятельными заболеваниями.

Обязательным условием, для начала болезни, является стрептококковая инфекция: фарингит или ангина, как правило, она возникает через две недели после перенесенной инфекции, но заболевают ревматизмом всего лишь от 0,3 до 3% людей.

Механизм развития болезни до сих пор не изучен до конца, есть лишь предположения, что имеется генетически детерминированная поломка иммунной системы, при котором организм не может дать адекватного иммунного ответа.

К хроническим ревматическим заболеваниям сердца, относятся: поражения клапанов (эндокардит), сердечной мышцы (миокардит), перикарда, внешняя оболочка сердца (перикардит), вызывая тяжелые нарушения функции сердца.

Все они, отличаются по клинической картине, течению и развитию осложнений. Что же касается перикардита, то он имеет наиболее агрессивное течение, с развитием тяжелых последствий и осложнений. Все дело в том, что как отдельное заболевание он протекает редко, в основном в сочетании с панкардитом, это когда поражаются все оболочки сердца. Или вовлекается в процесс серозные других серозных оболочек: плевры, суставов и др. Как правило, перикардит присоединяется уже при повторных атаках ревматизма, к уже имеющимся ревматическим заболеваниям сердца, особенно у больных с уже сформировавшимся пороком. Радует лишь одно, что встречается он не очень часто.

Клиническая картина ревматического перикардита

Зависит от стадии течения болезни:

Сухой перикардит: больные жалуются на тупые боли в груди, сердцебиения, отдышку, сухой кашель, плохое общее самочувствие, температура тела может быть в пределах 37.0 - 37, 3 градусов Цельсия. Клинически очень похоже больше на заболевание легких.

Поэтому, эту стадию очень легко пропустить. Боль в груди может быть ноющей, и усиливаться при смене положения тела, больные не могут сделать глубокого вдоха, дыхание поверхностное и частое. Боль обычно локализуется области сердца и за грудиной, но иногда она может распространяться на правую половину грудной клетки, верхнюю часть живота.

Острый экссудативный перикардит , обычно следует за сухим перикардитом, но следует учитывать, что может возникнуть и минуя стадию сухого. Для него характерно появления выпота в полости перикарда, состояние больных резко ухудшается, одышка усиливается, нарастает бледность кожных покровов, появляется синюшность губ, носа, конечностей, живот увеличивается живот размерах (асцит), печень увеличивается, и лишь потом присоединяется отёки конечностей. Для таких больных, характерна вынужденная поза в постели: сидя в постели, туловище слегка наклонено вперед. Если не оказана медицинская помощь во время, то возникает тампонада сердца . самое грозное осложнение перикардита, что грозит остановкой сердца, это экстренное показание для пункции перикарда, в противном случае такие пациенты погибают.

Хронический экссудативный перикардит, в отличие от острого, развивается постепенно, больные жалуются на быструю утомляемость, тупые боли в области сердца, небольшую отдышку усиливающиеся при физической нагрузке, но, не смотря на это, выпот в перикарде все же есть. И угроза развития тампонады сердца сохраняется, но её течение очень медленное, и присоединения всех симптомов характерных для нее происходит позднее.

Развитие гнойного перикардита . характеризуется высокой температурой тела, трудно подающееся снижению и контролю, озноб, проливной пот, состояние больных очень тяжелое, выраженная отдышка, а анализах крови повышены лейкоциты, высокое СОЕ. Экссудат перикарда мутный, густой, есть лейкоциты, могут присутствовать бактерии.

Сдавливающий перикардит . развивается в результате формирования рубцовой капсулы, после перенесенных других форм перикардита, рубцы появляются вокруг устья полых вен, далее образуются вокруг желудочков, стягивая их, и препятствуя нормальной работе сердца. Состояние больных тяжелое, они жалуются на боли в области сердца, одышку, которая не бывает приступообразной, она не зависит от времени суток и нарастает постепенно, ежедневно, усиливается при физической нагрузке, при осмотре есть асцит, печень увеличена в размерах, наблюдается нарушение её функции. Кожные покровы синюшные, лицо и шея отечные, сосуды шеи, набухшие и видна их пульсация. Если своевременно не выставить диагноз, и начать лечение, то со временем больные истощаются, мышцы атрофируются, кожа сухая на ощупь, не эластичная, могут появиться трофические язвы, контрактуры (сращение) суставов. Появляются белковые отеки лица, рук, тела, половых органов, нарушается функция почек.

Ревматический перикардит, очень грозное осложнение ревматизма, и при любом подозрении на него, надо обращаться за специализированной медицинской помощью.

Ревматический перикардит не встречается обособленно, сам по себе, а всегда сопровождается эндомиокардитом. Вовлечение перикарда в процесс оказывает решающее влияние на судьбу ребенка. До применения кортизона и АКТГ у значительной части больных перикардитом весьма быстро наступали явления недостаточности кровообращения, и лиц, страдающих этой формой болезни очень редко удавалось спасти от роковых последствий. Просматривая 5-летний секционный материал нашей клиники, оказалось, что от ревматической лихорадки погибли только дети, страдавшие также и перикардитом. Наступающий в первой фазе ревматической лихорадки панкардит был уже в период применения старых методов лечения не столь тяжелым, как в тех случаях, когда перикард поражался в ходе второго или третьего рассеивания, потому что работоспособность уже заболевшего в ходе первых приступов миокарда при воспалении перикарда весьма значительно понижается. Прогноз при ограниченном воспалении более благоприятный. Однако, эта форма проявления наблюдается редко, и в значительной части случаев изменение диффузное и охватывает в равной степени пристеночный и висцеральный листки перикарда. Со времени введения лечения кортизоном у нас не погиб ни один больной, у которого панкардит появился первым заболеванием, и умерли только дети, у которых панкардит неоднократно рецидивировал. Воспаление имеет серозно-фибринозный характер. На листках перикарда образуются обильные фиброзные наложения: cor villosum. Значительное скопление жидкости встречается также и при ревматическом перикардите, но редко. При неудовлетворительном лечении, если больной выживает после острой стадии, последствия рубцевания перикарда тяжелые. Значительная часть больных погибает за более или менее продолжительное время от декомпенсации. Еще не выяснено полностью, почему даже кажущийся незначительным перикардит внезапно и столь значительно ухудшает общее состояние больного и работоспособность сердца. Наши собственные клинические наблюдения указывают на то, что тяжелое состояние этих больных вероятно является последствием сдавления венечных вен и лимфатических сосудов.

Этот наш взгляд подтверждается также и экспериментальными исследованиями Фёльди и его сотрудников. Особенно тяжелая клиническая картина имеет место тогда, когда воспаление переходит на средостение. Судьба таких больных,- страдающих перикардитом - по нашему опыту - предрешена.

Симптомы . Независимо от того, начинается ли сердечное проявление ревматической лихорадки сейчас же панкардитом или присоединяется ли он к уже ранее существовавшему кардиту, состояние больного - как объективное, так и субъективное - столь явно тяжелое, что уже это вызывает подозрение на воспаление перикарда. Вялость, бледность, тревожный взгляд, прерывистое дыхание, несоответствующее степени декомпенсации, скудность движений, полная потеря аппетита встречаются при одно только эндомиокардите очень редко, а для панкардита они характерны. Ребенок иногда лежит неподвижно, в других случаях, нагибаясь вперед, на край койки кладет голову на руки или опирается на колени, подтянутые к груди.

В преобладающем большинстве случаев перикардит сопровождается характерным шумом. Особенно вначале трение между листками перикарда, возникающее в результате наложения фибрина, вызывает систоло-диастолический шум трения. Шум следует за отдельными фазами сердечной работы, и соответственно этому он является двух- или трехфазным. Шум ранее всего выслушивается на левой стороне грудины в II-III-ем межреберьях, соответственно месту перегиба, перикардиальной складки, расположенной над большими сосудами. На эту область аускультации проецируется также и фаза изгнания conus pulmonalis и правого желудочка, расположенного непосредственно под грудной стенкой. Вероятно возможность удаления двух листков перикарда друг от друга здесь наименьшая. Позже шум становится слышимым над всей предсердечной областью, и он исчезает только тогда, если процесс излечивается или если листки перикарда отделяются друг от друга большим скоплением жидкости. Для шума трения характерно то обстоятельство, что он усиливается при прижатии фонендоскопа к грудной стенке.

Сердечная тупость имеет уже при сравнительно небольшом скоплении жидкости характерную форму. Скопление жидкости уже в несколько мл (15-20 мл) достаточно для того, чтобы - располагаясь у основания перикардиального мешка - на правой и на левой сторонах заполнять угол между сердцем и диафрагмой, придавая тупости сердца характерную треугольную форму. При оценке тупости в правом углу диафрагмы и предсердия у малых детей нужно быть очень осторожным, потому что через тонкую грудную клетку, возможно, набухшие железы в правом гилюсе легко могут перкутироваться и вызвать подозрение на наличие скопления жидкости. На спине на левой стороне, над диафрагмой, в межлопаточном пространстве имеется тупость, над ней часто слышно бронхиальное дыхание. Ошибочно можно поставить диагноз пневмонии, а на самом деле речь идет о сдавлении легких, вызванном скоплением жидкости. В случае скопления жидкости в перикарде верхушечный толчок обычно расположен в пределах левой границы тупости. С увеличением скопления жидкости форма и величина тупости сердца меняется, верхушечный толчок, возможно, кажется стертым или вовсе исчезает. При большом количестве жидкости над тупостью сердца иногда при движении слышен плеск.

При перикардите характерным симптомом является тахикардия, не поддающаяся воздействию наперстянки или строфантина. В ранней своей форме она под влиянием кортизона, так сказать, за 24 часа улучшается или возвращается к почти нормальным величинам.

Перикардит часто сопровождается болью в области сердца, чувством стесненности и давления. Если воспаление распространяется также и на диафрагмальную часть перикарда, то и в животе появляется колющая боль, что может привести к диагностическим ошибкам (например, аппендицит). Воспаление может перейти также и на печеночную капсулу, и в таких случаях острые боли вызываются совместно перигепатитом и обычно быстро развивающимся застойным увеличением печени. К перикардиту и перигепатиту могут присоединяться перитонит и периспленит. Клиническая картина перикардита может осложняться одновременно наступающим медиастинальным плевритом. Для перикардита характерной является «хомячья щека», набухание щек. Этот симптом - к сожалению - практически во всех случаях является симптомом смертельного исхода.

При рентгеновском исследовании большое скопление жидкости может придавать тени сердца форму бутылки: наряду с верхней, узкой шейной частью, нижняя часть перикарда равномерно расширяется, контуры сердца не могут быть детально рассмотрены. Контуры сердца даже при фибринозной форме, сопровождающейся незначительным скоплением жидкости, стертые, пульсация состоит из очень небольших волн. Часто трудно дифференцировать эту клиническую картину от острого расширения сердца. Заполнение угла между сердцем и диафрагмой при съемке в сагиттальном и в косых направлениях указывает на перикардит. Дифференцирование перикардиального скопления жидкости от бычьего сердца облегчается тремя симптомами: 1. пульсация небольшими волнами. 2. сливающаяся с диафрагмой и закрывающая контуры сердца треугольная или тень сердца, 3. нормальный ход бронхов (при бычьем сердце левый главный бронх приподнимается расширенным левым предсердием).

Наличие или отсутствие застоя в малом кругу кровообращения при остром перикардите не имеет диагностического значения. Застой зависит от условий наполнения сердца и от степени уменьшения сил в двух половинах сердца.

Электрокардиограмма явно указывает на существование перикардита в том случае, если в самой ранней стадии в двух или во всех трех отведениях с конечностей отрезок ST в одном направлении повышен, зубец S хорошо выражен и зубец Т еще положительный. Через 2-6 недель повышение отрезка ST медленно исчезает, зубцы Т становятся низко положительными или изоэлектрическими и затем становятся отрицательными, похожими на отрицательный зубец Т, характерный для закупорки венечных сосудов. В ходе лечения зубцы Т становятся опять изоэлектрическими или положительными. Это поведение отрезка ST, считающееся характерным, мы наблюдали только приблизительно в одной трети части случаев, однако, при этом после второй недели мы не всегда находили инверсию зубцов Т. По нашим наблюдениям при ревматическом перикардите зубцы Т обычно становятся только низко положительными или изоэлектрическими. Отрезок QT в остром периоде обычно более короткий, чем это можно было бы ожидать по сравнению с частотой сердечной деятельности. При перикардитах другой этиологии (например, при туберкулезном перикардите) наблюдаются также и более низкие отклонения. Однако, при ревматическом перикардите понижение вольтажа очень редко. Низкие отклонения объясняются не скоплением жидкости, а заболеванием миокарда.

При остром и подостром перикардите, т. е. в ранней стадии весьма легко нарушается равновесие кровообращения, если не проводится своевременная и соответствующая терапия. Лечение такой декомпенсации не является благодарной задачей, потому что имеющиеся сращения и обычно наступающие в это время пороки - вместе практически делают работу сердца не удовлетворительной. Таким образом, желательно, чтобы больной возможно раньше попал в стационар, где применением современной терапии в последние годы уже удается предупредить роковые последствия этой болезни. Тем больным, которые попадают к нам с поражениями сердца, возникшими в связи с рассеиванием, имевшим место раньше, мы можем едва помочь. В этих случаях даже правильное лечением острого процесса не разрешает проблемы старых рубцеваний. Такие больные обычно погибают за 1-2 года.