Синдром гиперандрогении у девочек. Гиперандрогения: симптомы, диагностика и лечение

Вы, наверное, обращали внимание на женщин, имеющих мужские черты в своем облике. Это может быть низкий голос, появление растительности на лице и теле, типичное для мужчин строение тела и тому подобное.

К такой ситуации чаще всего приводит избыточная секреция андрогенов или же их усиленное воздействие на организм женщины. В медицине подобная патология определяется как гиперандрогения.

Симптомы, причины возникновения и способы борьбы с ней мы и рассмотрим в этой статье.

Что провоцирует появление гиперандрогении?

Описываемое заболевание - наиболее часто встречающееся нарушение функций эндокринной системы у женщин. В результате исследований установлено, что у 20% представительниц слабого пола имеется диагноз гиперандрогения.

У женщин подобное состояние, как правило, обусловлено не только избыточным количеством мужских половых гормонов, вырабатывающихся яичниками или надпочечниками. Патологию провоцирует и усиление превращения андрогенов-предшественников в их еще более активную форму (например, тестостерон становится дигидротестостероном, активным в 2,5 раза больше). Усугубляет ситуацию и увеличение утилизации андрогенов, подталкиваемое повышенной чувствительностью органа (например, кожи) к этому гормону.

Некоторые особенности развития гиперандрогении

Так, гиперандрогения у женщин, симптомы которой проявляются, в частности, акне (угревой сыпью), развивается при увеличении чувствительности к андрогенам у сальных желез. Заметьте, что при этом уровень мужских половых гормонов в крови пациентки остается в норме!

Кроме того, на развитие гиперандрогении влияет и снижение количества глобулина, который связывает половые гормоны (в норме он не дает проникнуть свободному тестостерону в клетку крови и вступить во взаимодействие с андрогенными рецепторами).

Синтез глобулина происходит в печени, поэтому нарушения функции данного органа могут провоцировать начало гиперандрогении или же подстегивать ее развитие. Тот же эффект имеет и снижение уровня эстрогенов, вырабатывающихся щитовидной железой.

Признаки гиперандрогении у женщин

Гиперандрогения может проявляться вирилизацией, то есть возникновением у женщины мужских признаков. Как правило, это выражается в оволосении области груди, срединной линии живота, внутренней стороны бедер и усилении роста волос на лице. Зато в волосах на голове в это время могут появиться залысины (т. н. алопеция). Кроме этого, патологию часто сопровождают и косметические дефекты: акне (угревая сыпь), шелушение и воспаление кожи на лице (себорея), а также атрофия мышц живота и конечностей.

Для женщин с гиперандрогенией характерны нарушения менструального цикла или аменорея (отсутствие месячных), ожирение, гипертония, гипертрофия миокарда и бесплодие.

Кроме всего перечисленного, женщины, страдающие описываемой патологией, обычно обладают усиленной восприимчивостью к разным видам инфекций, склонностью к депрессиям, а также повышенной утомляемостью.

Кстати, помните, что данная патология не имеет возраста. Гиперандрогения у женщинможет проявиться в любой период жизни, начиная с рождения.

Как диагностируется гиперандрогения?

Описываемый диагноз не может быть поставлен только на основе внешних признаков, имеющихся у пациентки. Даже в случае, когда они кажутся весьма красноречивыми. Необходимо проведение ряда анализов и УЗИ внутренних органов. А ключевым методом диагностики данной патологии является исследование крови на количество стероидов.

Обратите внимание, что состояние больной может при этом проявляться и наличием сахарного диабета, синдрома Кушинга (который внешне выражается ожирением, лунообразным лицом и истончением конечностей), поликистозом яичников, опухолями надпочечников и т. п.

Как видите, все это предполагает самые разные методы, с помощью которых будет диагностироваться гиперандрогения у женщин.

Как различить гирсутизм и гипертрихоз?

Как выше было уже упомянуто, одним из самых ранних и постоянных симптомов появления описываемой патологии у женщин является избыточный рост волос на лице и теле (гирсутизм).

Но подобный признак не следует путать с гипертрихозом - состоянием, при котором оволосение проходит на любой части тела, в том числе и там, где рост волос не зависит от действия андрогенов.

А синдром гиперандрогении у женщин провоцирует появление волос именно в таких местах, то есть по мужскому типу: на лице (борода и усы), на груди, внутренней стороне бедер, на животе и нижней части спины, а также между ягодиц.

Пациентке с гирсутизмом, как правило, предлагается лечение, в которое включаются и косметические меры (эпиляция), и гормональная коррекция.

Влияние андрогенов на рост волос у женщины

Как же взаимосвязан рост волос с выработкой андрогенов в организме женщины? Дело в том, что именно количество данного гормона определяет, как и где будут расти волосы на теле женщины. Так, во время начала полового развития, у девушки именно под влиянием андрогенов под мышками и на лобке появляются в небольшом количестве волоски.

Зато если уровень гормонов начнет превышать норму, то оволосение появится и на лице, и на груди, и на животе. А очень высокий уровень андрогенов вызывает, кроме этого, еще и снижение роста волос на голове, отчего там возникают залысины надо лбом.

Причем, обратите внимание, что на рост пушковых волос, а также ресниц и бровей данный гормон влияния не оказывает.

Как развивается яичниковая гиперандрогения?

В медицине различаются три формы описываемого заболевания: яичниковая, надпочечниковая и смешанная.

К развитию первой формы патологии приводит дефицит ферментов, содержащихся в яичниках (речь идет, как правило, о наследственной патологии). Это мешает преобразованию андрогенов в женские половые гормоны - эстрогены и, соответственно, вызывает их накапливание. Как результат, у женщины развивается яичниковая гиперандрогения.

Кстати, то, какие именно андрогены (тестостерон, ДЭА-сульфат или андростендион) будут преобладать в крови пациентки, напрямую зависит от того, каких ферментов не хватает в ее организме.

Каким образом нарушается функционирование яичников?

Яичниковая форма заболевания чаще всего характеризуется поликистозом и гипертекозом (двусторонним увеличением) данного органа. Между прочим, у девочек, занимающихся силовыми видами спорта, высок риск приобретения данной патологии.

Это происходит из-за того, что избыточный уровень андрогенов приостанавливает рост фолликулов, из которых состоят яичники, в итоге приводя к их заращению (т. н. фолликулярной атрезии). Кроме того, он стимулирует развитие патологического образования волокнистой соединительной ткани (фиброза) и вызывает поликистоз.

По принципу обратной связи данный синдром гиперандрогении у женщин приводит к сбою в центральной регуляции уровня андрогенов (на уровне гипофиза и гипоталамуса), что, в свою очередь, сильно изменяет гормональный фон.

Надпочечниковая гиперандрогения

Теперь поговорим о надпочечниковой гиперандрогении. Вы наверняка знаете, что надпочечники - это пара небольших эндокринных желез, которые располагаются над почками. Они, между прочим, вырабатывают 95% андрогена под названием ДЭА-сульфат.

Особенностью патологии этого органа является то, что надпочечниковая гиперандрогения у женщин чаще всего носит врожденный характер. Она возникает в результате андрогенитального синдрома.

Подобный синдром вызывает отсутствие ферментов, способствующих выработке гормонов глюкокортикоидов, которые в норме производятся корой надпочечников. Это и приводит к тому, что в крови накапливаются их предшественники (прогестерон, прегненолон и т. п.), вынуждая организм использовать их для избыточного производства андрогенов.

Реже встречается гиперандрогения, вызванная опухолями надпочечников, выделяющими андрогены (такая патология носит название болезни Иценко-Кушинга).

Смешанная гиперандрогения

Периодически встречается и смешанная гиперандрогения у женщин. Причины возникновения ее кроются в одновременном нарушении функций яичников и надпочечников.

Из-за повышения уровня надпочечниковых андрогенов усиливается их образование и в яичниках, а повышенное содержание в крови последних стимулирует гипофиз, вынуждая его к усиленному продуцированию лютеинизирующего гормона, провоцирующего формирование гиперандрогенного синдрома.

Смешанная форма возникает также в результате перенесенных травм, опухолей гипофиза или интоксикации мозга у женщины.

Чем опасна гиперандрогения во время беременности?

Кроме проблем, перечисленных выше, описываемая патология опасна для женщин, желающих зачать и выносить ребенка. Так, например, гиперандрогения при беременности является причиной от 20 до 40% выкидышей или замираний плода, которые происходят на ранних сроках.

И заметьте, что такое положение вещей печально уже потому, что и сами по себе прерывания беременности усугубляют гормональные нарушения. А в данном случае, на фоне имеющихся гормональных изменений, это и вовсе приводит в итоге к тому, что беременность в дальнейшем становится невозможной.

Прогноз вынашивания беременности при гиперандрогении

Если женщина обращается к специалисту со специфическими жалобами, которые были перечислены выше, то ей обязательно будет назначено обследование на исключение описываемой патологии.

При правильной диагностике и адекватном лечении гиперандрогения при беременностине мешает пациентке успешно выносить и родить ребенка. Этому помогают препараты, снижающие в крови уровень андрогенов. Их больной необходимо принимать регулярно на протяжении всего срока беременности.

Как лечат гиперандрогению?

Прежде чем начать лечение гиперандрогении у женщин, требуется пройти детальное обследование для выявления типа заболевания и причин, спровоцировавших его развитие.

Если женщина не планирует рождение ребенка, то врач подбирает пациентке оральные контрацептивы, которые имеют антиандрогенный эффект. В противоположном случае назначаются препараты, стимулирующие выход яйцеклетки, а иногда применяется и клиновидное иссечение яичника, чтобы помочь яйцеклетке выйти из него.

В случае выявления высокого уровня андрогенов, которые организм не может утилизировать, больным, как правило, назначаются препараты «Дексаметазон» и «Метипрет», которые повышают в организме количество женских гормонов.

Если заболевание спровоцировано наличием опухоли, то пациентке показано оперативное вмешательство. К этому же вынуждает специалистов и поликистоз яичника. Как правило, удаляется его большая часть.

При надпочечниковой форме заболевания применяется гормональная терапия, включающая глюкокортикоидные гормоны (например, средство «Дексаметазон»). Кстати, его назначают в поддерживающей дозе и во время беременности.

Лекарственные средства, применяемые для лечения гиперандрогении

Для улучшения состояния кожи при описываемом заболевании применяют препарат «Диане-35», который подавляет выработку андрогенов надпочечниками и яичниками, а также выброс гипофизом в кровь женщины лютеинизирующего гормона. При этом ципротеронацетат, входящий в состав препарата, блокирует чувствительные к андрогенам кожные рецепторы, не давая связываться с ними.

Как правило, для повышения эффективности названный препарат назначают в сочетании со средством «Андрокур». Эти препараты помогают женщинам, имеющим выраженную угревую болезнь. Но действие их можно будет оценить лишь спустя 3 месяца после начала лечения.

Весьма эффективна и терапия антиандрогенными препаратами «Янина» и «Жанин». Лечение гиперандрогении у женщин с помощью названных средств длится не менее полугода. Оно не вызывает увеличение массы тела и способствует нормализации менструального цикла.

Есть ли народные средства, помогающие при гиперандрогении?

Известен довольно широкий круг лекарственных трав, которые включаются в обменные процессы женского организма и позитивно влияют на процессы регулирования равновесия гормонов.

Конечно, при таком заболевании, как гиперандрогения, лечение народными средствами - совсем не панацея, но, например, такое средство, как цимифуга (или, по-иному, клопогон) может помочь в случаях нарушения гормонального баланса. Не менее эффективен и прутняк священный, на основе которого производится препарат «Циклодинон».

Впрочем, можно перечислить целый список представителей флоры, которые наряду с назначенными специалистом лекарственными препаратами помогут отрегулировать гормональное равновесие: корень солодки, мята, дягиль, пион уклоняющийся и т. д. Готовые сборы таких растений продаются в аптечной сети и всегда готовы облегчить состояние женщины.

Несколько слов напоследок

Не пытайтесь лечить патологию самостоятельно! Если вам поставлен диагноз «гиперандрогения», отзывы знакомых или родственников о каких-либо «волшебных» средствах не помогут решить проблему.

Неверно проведенное лечение может иметь для женщины весьма серьезные последствия. Поэтому при подозрении на болезнь в первую очередь необходимо обратиться к гинекологу и эндокринологу. Их совместные усилия и ваши терпение и настойчивость помогут остановить развитие патологии и не допустить необратимых последствий.

Клинические проявления чрезмерного влияния андрогенов в организме женщины многочисленны, но основным поводом для обращения к врачу являются избыточное оволосение тела при облысении головы по мужскому типу, повышенная сальность кожи и как следствие себорея, угревая сыпь и фурункулез. Частота гиперандрогенных состояний в структуре гинекологических заболеваний колеблется от 1,4 до 3%. В подростковом периоде жизни повышенный рост волос в нетипичных местах, так называемый гипертрихоз, может явиться единственной жалобой у девочек с неизмененным менструальным циклом и отсутствием признаков соматической патологии. Некоторые исследователи отмечают, что гипертрихоз может быть обусловлен побочным действием отдельных препаратов, таких как фенитоин (Дифенин), пеницилламин, диазоксид, миноксидил, циклоспорин, глюкокортикоиды и пр. Вместе с тем избыточный рост терминальных волос с распределением их по мужскому типу, т. е. гирсутизм, часто обнаруживается при осмотре девушек с нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи и маточных кровотечений, у больных с гипоталамическим синдромом периода полового созревания, с нарушением функции щитовидной железы, ожирением, сахарным диабетом, дисменореей, нервной анорексией. Гиперандрогенные проявления наблюдаются у больных с патологией печени и желчевыводящих путей, с дефицитом витаминов, минералов и микроэлементов, порфирией и дерматомиозитом, с хроническими заболеваниями почек и дыхательной системы, в том числе на фоне туберкулезной интоксикации.

В организме человека основными структурами, способными синтезировать стероидные гормоны, являются надпочечники и яичники. Общность происхождения клеток, формирующих корковое вещество надпочечников и клеток, составляющих вещество яичников, обуславливает сходство синтезируемых в них гормонов и идентичность ряда ферментов, принимающих участие в стероидогенезе. В цепи превращений прогормонов в андрогены и их метаболиты существует 4 последовательные фракции, обладающие нарастающей андрогенной активностью — дегидроэпиандростерон (ДЭА), андростендион, тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ).

Доказано, что надпочечники являются главной структурой, синтезирующей ДЭА (70%) и его менее активный метаболит — дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭА-сульфат) (85%). ДЭА-сульфат подвергается постоянному гидролизу, тем самым поддерживая постоянный уровень ДЭА в плазме крови. Вклад надпочечников в синтез андростендиона приближается к 40-45%. Важно отметить, что в надпочечниках синтезируется лишь 15-25% от общего пула тестостерона. Имеется мнение, что на долю надпочечниковых стероидов в общей концентрации андрогенов в плазме приходится почти 95% ДЭА-сульфата, 90% ДЭА, около 30% андростендиона и только 5% тестостерона. В клетках сетчатой зоны коры надпочечников имеются гены, кодирующие синтез 17,20-лиазы и 17α-гидроксилазы. Эти ферменты последовательно превращают холестерин, содержащийся в липопротеидах низкой плотности (ХС-ЛПНО) или образующийся местно из ацетата, через 17-гидроксипрегненолон (17-ОН-прегненолон), в дегидроэпиандростерон. Кроме того, клетки сетчатой зоны при помощи фермента 3β-гидроксистероиддегидрогеназы (3β-HSD) обладают способностью переводить 17-ОН-прегненолон в 17-ОН-прогестерон, а уже его и ДЭА в андростендион.

Веретенообразные клетки (тека-клетки) ячеистой внутренней оболочки (theca interna), фолликулов и интерстициальные клетки стромы яичников обладают способностью синтезировать 25% тестостерона. Основным продуктом биосинтеза андрогенных стероидов в яичниках является андростендион (50%). Вклад яичников в синтез ДЭА ограничен 15%. Ароматизация андростендиона и тестостерона до эстрона (Е 1) и эстрадиола (Е 2) происходит в клетках гранулезы развивающегося доминантного фолликула. Синтез андрогенных стероидов управляется лютеинизирующим гормоном (ЛГ), рецепторы к которому имеются как на поверхности тека-клеток, так и клеток гранулезы фолликула. Превращение андрогенов в эстрогены регулируется фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), рецепторы к которому имеют только клетки гранулезы.

На основании приведенных данных становится понятно, что основной источник продукции тестостерона (60%) у женщин находится вне яичников и надпочечников. Этим источником являются печень, строма висцеральной и подкожной жировой ткани и волосяные фолликулы. При помощи фермента 17β-гидроксистероиддегидрогеназы (17β-HSD) андростендион в строме жировой ткани и волосяных фолликулах превращается в тестостерон. Более того, клетки волосяных фолликулов секретируют 3β-гидроксистероиддегидрогеназу (3β-HSD), ароматазу и 5a-редуктазу, что позволяет им синтезировать ДЭА (15%), андростендион (5%) и наиболее активную андрогенную фракцию — дигидротестостерон. Андростендион и тестостерон, превращаясь под влиянием ароматазы соответственно в эстрон и эстрадиол, повышают количество рецепторов эстрогенов и андрогенов в клетках волосяных фолликулов, ДЭА и ДЭА-сульфат стимулируют активность сальных желез волосяного фолликула, а дигидротестостерон ускоряет рост и развитие волос. У пациенток с гиперандрогенными проявлениями скорость этих метаболических превращений, как правило, повышена. Усиленное действие андрогенных гормонов изменяет естественный цикл жизнедеятельности волосяных фолликулов, вызывая укорочение фазы покоя (телоген) и удлинение фазы их роста (анаген). Причем в процесс вовлекаются главным образом гормонозависимые волосяные фолликулы, расположенные на лобке и внутренней поверхности бедер, под мышками, на животе, груди и лице. Интересно отметить, что избыточное влияние андрогенов на волосяные фолликулы височных и затылочной областей, проявляясь укорочением фазы покоя, сопровождается удлинением не фазы роста, а фазы инволюции (катаген), что обусловливает постепенное исчезновение волос, вплоть до образования залысин.

Гиперандрогенные проявления у девочек требуют от врача особого умения разобраться в истинных причинах и назначить наиболее рациональный способ их устранения. Трудности диагностики связаны с тем, что функция яичников, надпочечников, гипоталамуса и гипофиза тесно переплетены друг с другом, и поражение любого из этих отделов половой системы женщины не может не оказывать влияния на состояние других ее звеньев и в итоге — на функциональное состояние репродуктивной системы в целом.

Важно помнить, что повышение уровня активных андрогенов может возникнуть как результат генетических мутаций, но проявиться к периоду полового созревания. Кроме того, повышение уровня этих гормонов может оказаться следствием неполноценности развития центральных и периферических звеньев репродуктивной системы. Наряду с этим гиперандрогения может явиться отражением прогрессирующего роста гормонпродуцирующих клеток яичников, надпочечников, гипофиза и гипоталамических структур, а может быть проявлением повышенной чувствительности волосяных фолликулов к андрогенам и их активным метаболитам. Нельзя забывать, что нередко единственной причиной гиперандрогенных проявлений может оказаться нарушение механизмов, обеспечивающих связывание эстрадиола и тестостерона с белковыми соединениями, транспортирующими и нейтрализующими половые стероиды (половые гормоны, связывающие глобулины и альбумины). И, наконец, известной причиной гиперандрогенных проявлений является прием гормональных и антигормональных препаратов с андрогенными свойствами (даназол, гестринон, норэтинодрел, норэтистерон, аллилэстренол, в меньшей степени норгестрел, левоноргестрел и медроксипрогестерон).

При генетических дефектах ферментов, участвующих в синтезе половых стероидов, возникает недостаточность конечных продуктов и накопление промежуточных фракций, синтезирующихся выше места дефекта. Постоянный дефицит кортизола, необходимого для жизнеобеспечения организма человека, стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что и служит причиной врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН). Усиленный рост клеток пучковой и сетчатой зон коры надпочечников в условиях дефицита определенных ферментов приводит к перепроизводству стероидов, которые предшествуют образованию кортизола либо образуются на пути, обходящем заблокированный этап. В результате при многих формах ВГКН усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к маскулинизации больных женского пола, поэтому гинекологам ВГКН более известна под термином «адреногенитальный синдром». Для ВГКН характерно многообразие метаболических нарушений и клинических проявлений, зависящее от того, какие ферменты и в какой степени выпадают из стероидогенеза и соответственно, какие кортикостероиды преобладают в организме больных.

Недостаточность 21-гидроксилазы является самой частой причиной ВГКН (более 90% случаев). Умеренный дефицит фермента в коре надпочечников тормозит превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол, либо прогестерона в 11-дезоксикортикостерон. Недостаточное образование 11-дезоксикортизола приводит к дефициту кортизола и накоплению андрогенных стероидов — дегидроэпиандростерона и андростендиона. В связи с тем, что угрожаемых проявлений глюкокортикоидной и минералокортикоидной недостаточности при умеренном дефиците 21-гидроксилазы не возникает, подобное заболевание принято называть простой формой врожденной ВГКН, более известной клиницистам как вирильная форма адреногенитального синдрома (АГС).

Избыточная продукция андрогенов, особенно андростендиона, вызывает вирилизацию девочек еще во внутриутробном периоде от гипертрофии клитора (I стадия по Прадеру) до микропениса с уретрой, открывающейся в тело полового члена (V стадия по Прадеру). Девочки приобретают гетеросексуальные черты. Наличие урогенитального синуса, перекрывающего углубленное преддверие влагалища, высокая промежность, недоразвитие малых и больших половых губ могут привести к тому, что при рождении ребенка иногда ошибочно регистрируют в мужском поле с гипоспадией и крипторхизмом. Следует помнить, что даже при выраженной маскулинизации хромосомный набор у девочек с ВГКН всегда 46ХХ. Развитие внутренних гениталий у девочек с ВГКН происходит в соответствии с генетическим полом, так как формирование мужской эмбриональной протоковой системы (вольфовых каналов) возможно только в присутствии антимюллерова гормона, иначе известного как фактор регрессии мюллеровых протоков (ФРМП). Ген, кодирующий синтез этого гликопротеина, экспрессируется в клетках Сертоли в присутствии тестостерона, секретируемого яичками плода. При своевременно начатой и адекватной заместительной терапии глюкокортикоидами синтез андрогенов надпочечниками уменьшается до нормативных параметров и дальнейшее физическое и половое развитие девочек не страдает.

Однако в клинической практике возможны случаи с несвоевременным распознаванием умеренных и слабовыраженных дефектов ферментов стероидогенеза.

В ряде случаев повышенный рост волос может появиться в 6-8 лет, т. е. в период адренархе, когда происходит физиологическое увеличение содержания 17-гидроксипрогестерона, ДЭА и его сульфата, а затем и андростендиона при достаточно стабильном уровне тестостерона. Повышение андрогенпродуцирующей активности у девочек 6-8 лет совпадает с увеличением общего объема яичников за счет возрастания массы стромальных и тека-клеточных их компонентов. Следует отметить, что адренархе опережает повышение гонадотропинов примерно на 2 года и не связано ни с повышением чувствительности гонадотрофов к гонадотропин-рилизинг гормону (ГнРГ), ни с увеличением амплитуды и частоты ночных выбросов ЛГ. Важно отметить, что адренархе в норме не проявляется половым оволосением, а создает предпосылки к появлению роста волос вначале на лобке, а затем в подмышечных областях.

Начало естественного повышения синтеза андрогенных стероидов отражается на физическом развитии, но еще не влияет на половое созревание девочки. Андрогенные стероиды за счет своего анаболического действия стимулируют липонеогенез, способствуют увеличению мышечной массы и наращиванию мышечной силы. Увеличение мышечной ткани обеспечивает инсулинозависимую утилизацию глюкозы всем телом (УГВТ) и ее фосфорилирование до гликогена в мышечном депо. В этом периоде жизни наблюдается кратковременный, так называемый «детский скачок роста», повышение чувствительности волосяных фолликулов к действию тестостерона, происходит накопление жировой составляющей массы тела, проявляющееся у девочек 8-9 лет увеличением окружности нижней половины туловища и бедер. Накопление жировой ткани способствует активации экстрагландулярного превращения андростендиона в эстрон, что приводит к увеличению содержания суммарных эстрогенов до уровня, обеспечивающего повышение чувствительности гонадотрофов аденогипофиза к импульсной секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Возросший уровень эстрогенов и ароматизированных андрогенов обеспечивает совершенствование нейроэндокринных связей гипоталамуса. Увеличение эстрогенных влияний в ЦНС способствует возобновлению роста аксонов, образованию новых синапсов, синтезу рецепторных белков и изменению активности нейротрансмиттеров и нейропептидов, обеспечивает формирование нейроэндокринных и поведенческих функций ЦНС . Эстрогены инициируют размножение клеток, вырабатывающих гормон роста (ГР), и подавляют синтез антагониста ГР — соматостатина или гормон роста-рилизинг ингибирующего гормона, а андрогены играют основную роль в активации секреции гормона роста-рилизинг гормона (ГРРГ) . Конечно, в инициации полового созревания принимают участие и другие гормоны и биологические субстраты, синтезирующиеся в жировой ткани, но эти события имеют к нашей теме косвенное отношение.

У девочек со скрытыми формами ВГКН, называемыми иначе постнатальными или неклассическими формами заболевания, избыточное влияние андрогенных стероидов, преимущественно ДЭА-сульфата, вызывает увеличение детского скачка роста в 6-8 лет до величины пубертатного скачка роста (спурта), но уже к 10 годам жизни больные перестают расти из-за ускоренного закрытия эпифизарных щелей. Диспропорция физического развития выражается низкорослостью за счет коротких массивных конечностей, широкого плечевого пояса и узкого таза воронкообразной формы. Анаболическое действие ДЭА-сульфата и андростендиона проявляется уплотнением жировой ткани и мышечной гипертрофией. В результате периферической конверсии в организме девочки накапливаются избыточное количество тестостерона, который вызывает прогрессирующий рост волос на лице и конечностях, по средней линии живота и спине, огрубение голоса и прочие гиперандрогенные проявления. На уровне ЦНС анаболический эффект кортикостероидов проявляется ускорением созревания гипоталамических структур и повышением секреции гонадотропинов, недостаточным, однако, для активации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Более того, андрогены путем паракринной регуляции тормозят рост и развитие фолликулов, а следовательно, обусловливают длительное поддержание гипоэстрогенного состояния органов-мишеней. У девушек с гиперандрогенией наблюдается недоразвитие молочных желез, наружных и внутренних гениталий. Менархе, как правило, у больных с постнатальной формой ВГКН задерживается до 14-16 лет, менструальный цикл не устанавливается длительное время, вплоть до случаев аменореи.

При слабовыраженном и минимальном ферментном дефекте возможно компенсаторное приспособление организма к существующему уровню кортизола с нормализацией основных показателей стероидного профиля крови и мочи у девочки. Однако препубертатное и пубертатное напряжение стероидсинтетической функции надпочечников и яичников обусловливают срыв компенсаторно-приспособительных механизмов и развитие проявлений гиперандрогении. Подобные разновидности ВГКН в соответствии с возрастом их проявления обозначаются препубертатные и постпубертатные формы заболевания. В клинике заболевания преобладают симптомы ускоренного роста волос по мужскому типу при своевременном половом оволосении и последствия избыточной продукции кожного сала. Менструации имеют регулярный характер, но возможны их задержки и маточные кровотечения. Еще одной медицинской проблемой подобных больных является раннее развитие доброкачественных гиперпластических заболеваний молочных желез и эндометрия, а также высокий риск последующего бесплодия.

В настоящее время на страницах печати широко дискутируется вопрос о роли преждевременного адренархе (ПА) в генезе гиперандрогении у подростков и женщин репродуктивного возраста. Доказано, что девочки с ПА нередко являются группой риска развития синдрома овариальной гиперандрогении на фоне поликистозной трансформации яичников.

Преждевременное адренархе нередко является первым маркером ряда метаболических нарушений, приводящих у половозрелых женщин к развитию метаболического синдрома или «синдрома ИКС». Основными составляющими этого синдрома у девочек пубертатного периода и у взрослых женщин являются гиперинсулинизм и инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперандрогения, гипертензия. В детстве у девочек с ПА нередко выявляются нарастающие признаки инсулинорезистентности и гиперинсулинизма. Выраженность этих признаков, как правило, не зависит от массы тела . Особый вид резкой инсулинорезистентности имеет место при метаболическом синдроме, включающем ожирение, избыток андрогенов, аменорею, поликистоз яичников и папиллярно-пигментную дистрофию кожи в области шеи, подмышек и кожных складок (acanthosis nigricans).

Долгое время считалось, что ПА и нечувствительность инсулиновых рецепторов находятся друг с другом в причинно-следственной связи. Как известно, инсулин и инсулиноподобные факторы роста (ИФР) способствуют повышению чувствительности гормонпродуцирующих клеток к центральным стимулам. В отличие от инсулина, который имеет тканевую специфичность и синтезируется поджелудочной железой и некоторыми областями мозга, ИФР 1 типа (ИФР-1) синтезируется почти во всех тканях в различные периоды развития. В частности, основной синтез ИФР-1 в яичниках происходит в клетках гранулезы. В культуре клеток гранулезы инсулин и ИФР-1 повышают базальный и стимулированный гонадотропинами и циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ) биосинтез прогестерона и эстрогенов, увеличивают активность энзимной системы цитохрома, потенцируют стимулирующий эффект ФСГ, повышая ароматазную активность клеток гранулезы и плотность ЛГ-рецепторов.

Известно, что ИФР-1 и инсулин способны увеличивать вызванную ЛГ продукцию андрогенов тека-клетками и стромой яичников, что ведет к развитию гиперандрогении и кистозной атрезии фолликулов. В надпочечниках под влиянием ИФР-1 повышается чувствительность клеток сетчатой зоны к АКТГ. Более того, отмечено, что введение инсулина в культуру клеток надпочечников обусловливает увеличение синтезируемых ими стероидов с накоплением андрогенов за счет повышения активности 17a-гидроксилазы и 17,20-десмолазы, иначе называемой лиазой . Этим, по-видимому, можно объяснить частое сочетание яичниковой и надпочечниковой форм гиперандрогении.

Повышение уровня инсулина, кроме того, вызывает торможение образования в печени глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что способствует накоплению эффектов, обусловленных периферической конверсией андрогенов в активный тестостерон.

Биологическое действие инсулина во многом зависит от его концентрации в периферической крови, а продолжительность и степень выраженности нарушений углеводного обмена обуславливают изменение чувствительности тканей-мишеней к инсулину. Важно отметить, что в норме для девочек-подростков характерна физиологическая инсулинорезистентность, необходимая для правильного физического развития и формирования репродуктивной системы. В настоящее время классифицировано три типа патологической инсулинорезистентности , которые могут встречаться при гиперандрогении. Тип А обусловлен снижением количества инсулиновых рецепторов и их функциональной активности вследствие точечных мутаций в системе генов инсулиновых рецепторов в коротком плече 12 пары хромосом. Тип В формируется в присутствии антител, блокирующих инсулиновые рецепторы на фоне аутоиммунных заболеваний, а тип С обусловлен рецепторными или пострецепторными дефектами, развивающимися на фоне ожирения, стресса, гипертермии, голодания, сахарного диабета 1-го типа, тиреотоксикоза, цирроза печени, приема токсических веществ и пр. Инсулинорезистентность определяется различными авторами по-разному, но наиболее достоверную информацию у подростков можно получить путем измерения индекса HOMA, рассчитываемого по формуле: инсулин натощак (мЕ/мл) × глюкоза натощак (моль/л) : 22,5. Как правило, у здоровых детей индекс HOMA равен 1, тогда как при инсулинорезистентности он больше 2,7.

В последние годы появилось достаточное количество доказательств о преимущественно генетическом механизме параллельного развития инсулинорезистентности и гиперандрогении. Предполагается, что причина кроется в генетически детерминированной экспрессии гена, кодирующего активность серин-треонин-киназы. Этот фермент, относящийся к цАМФ-зависимым протеинкиназам-С, обусловливает избыточное фосфорилирование серина. Аминокислота серин входит в состав молекулы цитоплазматической части рецептора инсулина, в структуру ИФР-1 и цитохрома Р450с17. Эта аминокислота обеспечивает связывание инсулина и ИФР-1 с соответствующими рецепторами и регуляцию цитохрома Р450с17. При инсулинорезистентности эта кислота статично оказывается представленной фосфорилированной формой. Так как фосфорилирование серинового основания является одним из универсальных механизмов ингибирования внутриклеточного взаимодействия, инсулиновый рецептор становится резистентным к гормональным и ростовым стимулам, а активация цитохрома приводит к врожденному усилению синтеза андрогенов.

В фетальном периоде возможна внутриутробная задержка развития плода, у новорожденной — низкая масса тела, в детстве — изолированное преждевременное адренархе, в пубертатном периоде — развитие классических признаков гиперандрогении, патология периода становления менструального цикла, ускоренное достижение финального роста, формирование поликистозных яичников, прогрессирование гиперинсулинизма и гиперлипидемии. Подобные больные являются группой высокого риска ановуляции, бесплодия, а также прогрессирующего метаболического синдрома, приносящего серьезный вред здоровью женщины вследствие ранней манифестации сердечно-сосудистых заболеваний, акселерации атерогенеза и повышенного риска онкологических заболеваний органов-мишеней.

Фундаментальным механизмом овариальной гиперандрогении является гиперсекреция ЛГ гипофизом. Согласно традиционным представлениям, можно выделить две взаимоотягощающие причины, приводящие к повышению уровня ЛГ. Одной из них является нарушение нейромедиаторного обмена (повышение уровня серотонина и эндорфинов в биологических жидкостях, снижение уровня дофамина). Согласно литературным данным, опиоидные пептиды и дофамин образуют общую систему, ингибирующую секрецию ГнРГ клетками гипоталамических ядер. Любой диссонанс их взаимодействия может привести к выскальзыванию импульсного генератора люлиберина из-под тормозного влияния нейротрансмиттеров и как следствие к повышению секреции люлиберина. Подобная ситуация возможна у больных с гипоталамической дисфункцией периода полового созревания, при стойком болевом синдроме, например, при дисменореи и эндометриозе гениталий, у девочек, находящихся в состоянии длительного психического и эмоционального дискомфорта.

Масса тела больных может не превышать нормативных параметров, но возрастание уровня эндогенных опиоидов оказывает влияние на секрецию АКТГ и, следовательно, андрогенов. Другая причина кроется в сенсибилизации аденогипофиза к ГнРГ под действием эстрона, избыточное количество которого образуется в результате нарушения периферического метаболизма половых стероидов. Такая клиническая ситуация возможна у больных с алиментарным и эндокринным ожирениями. При превышении возрастной нормы массы тела активируется периферическая конверсия андрогенов в эстрогены, прежде всего в эстрон. Повышение уровня эстрона, с одной стороны, обусловливает увеличение амплитуды и частоты импульсов секреции гипоталамусом люлиберина (ГнРГ), с другой — вызывает развитие гиперсенсибилизации аденогипофиза по отношению к ГнРГ. В результате увеличивается продукция аденогипофизом ЛГ, нарушается соотношение ЛГ/ФСГ, возникает относительная недостаточность ФСГ.

И в первой, и во второй ситуации повышенное содержание ЛГ вызывает гиперплазию тека-клеток фолликулов и интерстициальных клеток стромы и, следовательно, повышенный синтез тестостерона и андростендиона. Поликистозные яичники (ПКЯ) больных могут выделять большие количества фолликулярного ингибина, который избирательно тормозит секрецию ФСГ. Относительная недостаточность ФСГ приводит к снижению активности ФСГ-зависимой ароматазы в клетках гранулезы, в результате чего страдает конверсия андрогенов в эстрогены. Предполагается, что противодействие нормальной активности клеток гранулезы у лиц с избыточной массой тела может оказывать повышение уровня лептина, протеинового гормона, являющегося продуктом секреции адипоцитов. Экспериментальные исследования показывают, что на клетках гранулезы имеются специфические места связывания для лептина и что высокий уровень лептина может снижать чувствительность тканей-мишеней к действию эндогенного инсулина, приводя к развитию инсулинорезистентности при ожирении.

Нарушение фолликулогенеза вновь усиливает нарушение секреции ФСГ. Одновременно в результате периферического метаболизма нарастающего уровня овариальных андрогенов увеличивается уровень метаболических эстрогенов в крови. Возрастающая концентрация андрогенов в яичнике под действием инсулина и ИФР вызывает атрезию фолликулов, что приводит к постепенной элиминации клеток гранулезы, которые прогрессивно замещаются андроген-продуцирующей тканью (тека-клетки, строма). Порочный круг замкнулся.

Избыток андрогенов с вытекающими клиническими последствиями описан у больных с неопухолевыми разрастаниями тека-клеток с формированием стромального текоматоза (СТ) или гипертекоза яичников. Островки лютеинизированных тека-клеток в строме яичников, обладая повышенной чувствительностью к ЛГ, формируют локальные фабрики усиленного биосинтеза андрогенных стероидов, преимущественно андростендиона и тестостерона. Степень избытка продукции андрогенов при гипертекозе выше, следовательно, андрогенные проявления у подобных больных будут более выражены, чем при ПКЯ. Выраженный вирильный синдром у больных с гипертекозом яичников сочетается с тяжелыми нарушениями менструальной функции по типу олиго- или аменореи (первичной или вторичной), с тяжелыми формами гиперпластических процессов эндометрия, с артериальной гипертензией. Вся совокупность метаболических нарушений, объединенных в «синдром ИКС», при СТ может достигать своего апогея. Очевидно, что такое понятие, как «вечный метаболический синдром», наиболее точно определяет сущность СТ. Сочетание СТ с acanthosis nigricans, который обычно является дерматологическим признаком хронической гиперинсулинемии, лишь подтверждает то, что генетически обусловленная инсулинорезистентность является главным этиологическим фактором в развитии данного состояния. Учитывая весь спектр метаболических и гормональных нарушений при СТ, можно, по-видимому, указанную форму патологии рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу синдрома овариальной гиперандрогении.

Выраженную вирилизацию могут вызвать андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников (синдром Кушинга, обусловленный аденомой или раком надпочечника) или яичников (арренобластома, липидоклеточная опухоль, гонадобластома, дисгерминома, тератома, хорионкарцинома). Следует, однако, отметить, что андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников и яичников поражают девочек крайне редко, чаще в возрасте 6-10 лет. Особенностью больных с андрогенпродуцирующими опухолями является указание на отсутствие симптомов вирилизации в момент рождения.

Появление или усугубление гирсутизма, особенно у больных с олигоменореей и аменореей, может быть обусловлено гиперпролактинемией. Повышенная секреция пролактина напрямую стимулирует стероидогенез в надпочечниках, поэтому у больных с аденомами гипофиза, как правило, существенно увеличено содержание ДЭА и ДЭА-сульфата при умеренной тестостеронемии.

В основе гиперандрогении у больных с нарушением функции щитовидной железы лежат существенное уменьшение продукции глобулинов, связывающих половые стероиды (ГСПС). Вследствие снижения уровня ГСПС возрастает скорость превращения андростендиона в тестостерон. Более того, так как гипотиреоз сопровождается изменением метаболизма ряда ферментативных систем, синтез эстрогенов отклоняется в сторону накопления эстриола (Е 3), а не эстрадиола (Е 2). Накопления эстрадиола не происходит, и у пациенток развивается клиническая картина преобладающего биологического эффекта тестостерона. По данным С. Йена и Р. Джаффе , у больных с гипотиреозом возможно развитие вторичного поликистоза яичников.

Отдельное место в структуре причин повышенного роста волос на теле у девочек является избыточная конверсия тестостерона в его активный метаболит — дигидротестостерон. Этот процесс происходит непосредственно в волосяных фолликулах при повышении активности фермента 5β-редуктазы и не связан с количеством андрогенных рецепторов. Уровень продуцируемого тестостерона может иметь нормальные значения, однако врожденный дефект гена, управляющего образованием фермента, приводит к избыточной его продукции на периферии. Дигидротестостерон нарушает естественный ритм развития сально-волосяного фолликула, удерживая его в стадии роста. Половое и физическое развитие девочек с повышенной активностью 5a-редуктазы не отличается от возрастных нормативов, возможно умеренное увеличение клитора, поэтому длительное время это состояние обозначалось идиопатическим или конституциональным гипертрихозом.

Учитывая многообразие факторов, обусловливающих гиперандрогенные проявления, для облегчения их трактовки и выбора основного пути лечебного воздействия некоторые авторы остаются на позициях возможного распределения больных с гиперандрогенией на группы с центральной, яичниковой, надпочечниковой, смешанной и периферической формами заболевания.

Устранение автономной продукции гормонов опухолями ЦНС, яичников или надпочечников возможно хирургическим путем. Желательно направлять девочек на плановую операцию на яичниках в стационары, имеющие возможность производства диагностической лапароскопии и эндоскопического оперативного вмешательства.

При периферической форме гиперандрогении с целью снижения активности 5α-редуктазы и торможения периферических проявлений могут быть использованы препараты Флутамид, Финастерид и Пермиксон — нестероидные антиандрогены, используемые для лечения рака простаты. Механизм действия основан в основном на торможении роста волоса путем блокады рецепторов и незначительного подавления синтеза тестостерона. Флютамид назначается по 250-500 мг в день в течение 6 мес и более. Уже через 3 мес отмечен выраженный клинический эффект без изменения уровня андрогенов в крови. Финастерид — специфический ингибитор фермента 5α-редуктазы, под влиянием которого происходит образование активного дигидротестостерона. Несмотря на то, что флютамид и финастерид были изобретены в СССР и зарегистрированы в России, для лечения гирсутизма они применяются редко. Пермиксон является не только ингибитором фермента 5α-редуктазы, но и 17α-гидроксистероиддегидрогеназы и 3β-дегидрогеназы. Одновременно Пермиксон является конкурентом дигидротестостерона и андрогенов за место связывания с рецепторами андрогенов. Пермиксон назначается по 80 мг сут в течение одного месяца с последующим назначением спиронолактона в дозе 50-100 мг сут под контролем активности фермента 5α-редуктазы. Антагонист альдостерона — спиронолактон (Верошпирон) — также обладает антиандрогенным эффектом, блокируя периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках, снижая активность цитохрома Р450с17. Кроме того, спиронолактон подавляет активность фермента 5α-редуктазы, способствует снижению массы тела. Длительность лечения от 6 до 24 месяцев и более. При длительном приеме по 100 мг в день отмечается уменьшение гирсутизма. Основное назначение препарата — лечение доброкачественной гиперплазии простаты. Следует учитывать, что препараты способны обеспечить блокаду рецепторов только в процессе применения, поэтому длительного последействия ожидать нельзя. Пациентки и их родители должны быть информированы об этом заранее. Кроме того, девушкам, параллельно с проводимой терапией, необходимо рекомендовать эпиляцию как более действенную меру быстрой ликвидации грубых волос.

Начиная с 2000 г. в клинической практике используется новый аналог спиронолактона — дроспиренон. Дроспиренон является производным 17α-спиролактона, фармакологические свойства которого представляют уникальную комбинацию прогестагенного, антиминералокортикоидного и антиандрогенного эффектов без эстрогенной, андрогенной и глюкокортикоидной активности . Дроспиренон в составе комбинированного контрацептива Ярина обеспечивает аналогичный антиандрогенный эффект при сохранении всей гаммы эффектов современных контрацептивов.

У больных с преимущественно центральными механизмами формирования гиперандрогенных состояний наиболее эффективно применение препаратов, оказывающих регулирующее и корригирующее действие на функцию гипоталамо-гипофизарной системы. Лечение следует начинать с ликвидации метаболических нарушений. Важно выполнение профилактических мероприятий, направленных на формирование стереотипа здорового питания и предупреждение набора избыточной массы тела. Сокращение в рационе продуктов с высоким содержанием рафинированных углеводов и насыщенных жиров приводит к нормализации углеводного и липидного обменов, а также к снижению уровня андрогенов. Общее количество жиров в суточном рационе не должно превышать 30%. Борьба с гиподинамией и поддержание нормальных массо-ростовых соотношений с помощью регулярных физических упражнений — второй важный фактор профилактики инсулинорезистентности и немедикаментозной борьбы с гиперандрогенными проявлениями. Оптимальными являются тренировки длительностью не менее 30 мин и не реже чем через 1 день. Благоприятное действие физических нагрузок проявляется спустя месяц от их начала. Важным моментом является соблюдение продолжительности сна в ночное время суток не менее 8 ч и исключение умственных и физических нагрузок в вечерние часы. Соблюдение режима сна и бодрствования обеспечивает устранение дисрегуляции суточной секреции кортизола и андрогенов.

Возможно назначение препаратов нейромедиаторного (фенитоина, ципрогептадина, дигидроэрготоксина) и ноотропного действия, витаминных и минеральных комплексов, а также воздействие физическими факторами, направленными на нормализацию функции подкорковых структур. Препараты следует назначать под контролем ЭЭГ длительно. При отсутствии эффекта в течение 12-24 мес следует пересмотреть тактику ведения с уточнением ведущего механизма сохранения гиперандрогении.

У больных с предрасположенностью к инсулинорезистентности, так же как при выявлении патологического уровня инсулина и гипергликемии, положительный клинический эффект оказывают препараты, способные повышать чувствительность тканей к инсулину. Использование с этой целью бигуанидов (метформин, буформин и др.) значительно улучшает чувствительность тканей к данному гормону. Причем основное их действие связано с подавлением гликонеогенеза в печени. В зарубежной литературе имеются данные о снижении уровня андрогенов и восстановлении менструального цикла при назначении метформина. Важным свойством метформина является способность повышать чувствительность тканей к инсулину за счет снижения жировой и накопления мышечной массы тела на фоне проводимой терапии.

Согласно мнению А. С. Пищулина и соавторов , большие надежды возлагаются на сравнительно новую группу препаратов, относящихся к классу тиазолидиндионов, — троглитазон, циглитазон, пиоглитазон, энглитазон. Точные механизмы их действия, обуславливающие сенсибилизацию тканей к инсулину, до конца не выяснены. Предполагается, что тиазолидиндионы, являясь селективными блокаторами специфических ядерных рецепторов, способны регулировать транспорт глюкозы в клетку. Причем очень важно отметить, что терапевтический эффект данной группы препаратов не связан с изменением массы тела.

Тиазолидиндионы в настоящее время рассматриваются как препараты выбора при лечении метаболических и гормональных нарушений у больных с гиперандрогенной дисфункцией яичников, особенно в тех случаях, когда нет клинического эффекта от проводимой диетотерапии у лиц с избыточной массой тела и овариальной гиперандрогенией неопухолевого генеза.

При выявлении первичного гипотиреоза как причины гиперандрогении оправданным является назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами. Лечение начинают сразу после установления диагноза. Применяют Левотироксин или Эутирокс, доза которых подбирается с учетом клинических и лабораторных данных. Препараты, в состав которых входит L-тироксин, совершенно идентичны естественному гормону человека, и в дозе 10-15 мкг/кг в сутки обеспечивают за счет поддержания уровня общего тироксина в сыворотке крови в пределах верхней границы нормы быстрого, в течение 3 недель, наступления клинического эффекта. Всю суточную дозу необходимо давать утром за 30 мин до завтрака, желательно не жуя, с небольшим количеством воды. Согласно международному стандарту, расчет суточной дозы следует проводить с учетом площади поверхности тела (ППТ, м 2), которая рассчитывается по формуле: ППТ = М 0,425 × Р 0,725 × 71,84 × 10 -4 , где М — масса тела, кг и Р — рост, см. Возможно использование специальной номограммы. Другие препараты, содержащие синтетические гормоны щитовидной железы (Тиреотом, Новотирал или Тиреокомб), современными эндокринологами практически не применяются. Контроль содержания гормонов крови (ТТГ и Т 4 , желательно свободной фракции) проводят спустя 2 недели от начала терапии, затем каждые 2 мес в течение 2 лет и далее каждые 3-4 месяца. У больных с гипотиреозом на фоне аутоиммунной природы, кроме ТТГ и Т 4 , определяют динамику содержания антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО). При изменении дозы L-тироксина повторное гормональное исследование для определения адекватности выбранной дозы проводится через 4-6 нед. В дальнейшем контрольные клинические осмотры с забором крови проводятся каждые 6 мес. Критериями адекватности лечения являются нормальные показатели ТТГ и Т 4 , уменьшение клинических проявлений гиперандрогении.

При выявлении гиперпролактинемии у девочек с нарушенным ритмом менструаций и гирсутизмом показано применение одного из имеющихся на фармакопейном рынке допаминомиметиков (Парлодела, Норпролака или Достинекса) с индивидуальным подбором дозы с учетом уровня пролактина. Возможно применение растительного блокатора дофаминовых рецепторов 2 типа — Agnus castus, входящего в состав Циклодинона и Мастодинона.

Девочкам с надпочечниковой формой гиперандрогении патогенетически обосновано назначение заместительной терапии глюкокортикоидами в зависимости от степени недостаточности 21-гидроксилазы. Суточная доза гидрокортизона составляет 10-20 мг/м 2 , преднизолона 2,5-5 мг/м 2 и дексаметазона — 0,5-0,75 мг/м 2 в сутки. Существует несколько схем приема глюкокортикоидов. Одни авторы предлагают разбивать суточную дозу на 3 приема, другие — на утренний и вечерний приемы. Имеется мнение о возможности приема всей дозы препарата только рано утром или глубоко на ночь. С учетом естественного суточного ритма кортизола скорее всего оправдан двухразовый прием препарат в сутки — меньшая часть рано утром и большая — в вечерние часы. Глюкокортикоиды принимают после еды, обильно запивая жидкостью. На фоне стресса (инфекции, оперативные вмешательства, смена климата, переутомление, отравления и пр.) дозу глюкокортикоида следует увеличить вдвое.

У пациенток с яичниковой формой гиперандрогении понижение концентрации андрогенов в крови может быть достигнуто параллельным применением Токоферола ацетата (витамина Е) и антиэстрогена — Кломифена цитрата. Прием Кломифена цитрата способствует восстановлению рецепторного поля клеток гранулезы и гипоталамических ядер, повышая секрецию ФСГ и чувствительность к нему фолликулов. Клетки гранулезы обретают способность превращать андрогены в эстрадиол, что ведет к падению содержания тестостерона и восстановлению менструального цикла у подобных больных. Повышение и снижение дозы кломифена цитрата следует проводить, ориентируясь на уровень эстрадиола в плазме крови. Следует, однако, отметить, что подобное лечебное воздействие у подростков с овариальной гиперандрогенией, как правило, оказывается неэффективным или кратковременным. Кломифен цитрат, повышая секрецию ФСГ, увеличивает уровень ЛГ, который у большинства больных исходно существенно превышал нормативные значения.

Клиновидную резекцию яичников у девочек-подростков производить бессмысленно, так как уменьшение объема клеток, продуцирующих андрогены, лишь временно устраняет гиперандрогению. Клиновидная резекция, демедуляция или каутеризация яичников у девушек возможны при неэффективности лечения в конце пубертатного периода, т. е. в возрасте 18 лет и старше, при желании иметь беременность.

В соответствии с патогенезом заболевания более оправданным является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК).

В России представлено несколько КОК, прогестагенный компонент которых обладает в разной степени выраженной антиандрогенной активностью.

Еще недавно для устранения гиперандрогенных проявлений широко использовался препарат «Диане-35», назначаемый по 21-дневной схеме. В каждой таблетке монофазного препарата с контрацептивным эффектом содержится 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетат. Этинилэстрадиол в комбинации с прогестагеном повышает синтез ГСПС в клетках печени, снижает секрецию тестостерона и андростендиона яичниками и секрецию ДЭА и андростендиона надпочечниками. Благодаря подобному действию Диане-35 с успехом применяется в сочетании с глюкокортикоидами у больных с ВГКН, имеющих нарушенный ритм менструаций. Ципротерон ацетат обладает выраженными антиандрогенными свойствами. На периферии он действует как конкурентный ингибитор связывания дигидротестостерона со специфическими рецепторами, снижает активность 5α-редуктазы, путем паракринной регуляции тормозит атрезию растущих фолликулов. Ципротерон ацетат относится к производным 17-гидроксипрогестерона. Как и другие вещества прогестеронового ряда, препарат в суточной дозе 10-25 мг слабее подавляет продукцию ЛГ, чем прогестагены норэтистероидного ряда. Для усиления центрального и периферического действия у больных с гирсутизмом при яичниковых формах гиперандрогении предлагается комбинировать Диане-35 с препаратом «Андрокур-10», содержащим в каждой таблетке 10 мг ципротерона ацетата и назначаемым с 1 по 15 дни цикла приема Диане-35.

Препарат «Ярина», содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, относится к уже упомянутым выше комбинированным монофазным низкодозированным гормональным контрацептивам. Антиандрогенная активность Ярины реализуется так же, как и у других КОК т. е. связана с антигонадотропным эффектом эстроген-гестагенной комбинации. Представляет интерес параллельное снижение уровня 17-ОН-прогестерона и дегидроэпиандростерона сульфата на фоне приема Ярины, что подтверждает наличие у дроспиренона способности влиять на активность ферментов коры надпочечников . Дроспиренон не связывается в крови с глобулином, переносящим эндогенные тестостерон и эстрадиол (ГСПС), что позволяет последнему связывать излишнее количество свободного тестостерона, а также осуществлять транспорт эстрадиола в клетки-мишени . При применении Ярины у больных синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) уровень ГСПС повышается почти в 4 раза . Дроспиренон не обладает ни андрогенной, ни глюкокортикоидной активностью, которые могли бы усугубить инсулинорезистентность и прогестеронзависимые изменения метаболизма. Нейтральность препарата в отношении углеводного обмена подтверждалась сохранением исходного уровня чувствительности периферических тканей к инсулину на фоне применения Ярины. Влияние препарата на показатели жирового обмена оказалось сопоставимым с таковым у КОК, содержащих дезогестрел, гестоден или ципротерона ацетат . Это подтверждается клиническими наблюдениями. Антиандрогенный эффект обусловлен способностью дроспиренона взаимодействовать с рецепторами андрогенов по типу конкурентного ингибирования, что обеспечивает непосредственное влияние на волосяные фолликулы и сальные железы, приводя в итоге к очевидному косметическому результату. Эффективность Ярины в лечении угревой сыпи легкой и средней степени тяжести оказалась сравнима с Диане-35. Спустя 9 мес приема препаратов в группе женщин, получавших Ярину, выраженность угревой сыпи уменьшилась на 63%, а в группе, получавшей Диане, — на 35-59% .

Среди производных 19-нортестостерона на сегодняшний день существует единственный прогестаген, обладающий антиандрогенной активностью — диеногест (входит в состав КОК Жанин). Экспериментальные исследования на крысах показали неожиданное для 19-нортестостеронов отсутствие андрогенного действия диеногеста. Более того, диеногест первым из группы 19-норпрогестагенов продемонстрировал антиандрогенную активность. Диеногест относительно слабо связывается с рецепторами андрогенов, поэтому вряд ли его антиандрогенный эффект можно объяснить антагонизмом к рецепторам. Однако существуют другие механизмы, которые обуславливают антиандрогенное действие диеногеста. Диеногест в опытах in vitro вызывает изменения биосинтеза стероидов подобно антиандрогенному препарату ципротерон ацетату. Эти изменения включают в себя ингибицию 5a-редуктазы в коже с помощью того же механизма, что и прогестерон и норэтистерон . С точки зрения антиандрогенного эффекта важно также, что диеногест, в отличие от «классических» производных 19-нортестостерона (норэтистерон, левоноргестрел, дезогестрел), не связывается в крови с транспортным белком, переносящим эндогенный тестостерон (ГСПС). Следовательно, диеногест не вытесняет эндогенные стероиды (тестостерон или дегидротестостерон) из связанного с ГСПГ состояния и, таким образом, не увеличивает концентрацию свободных андрогенов.

Клиническим антиандрогенным эффектом обладают также КОК, содержащие в качестве гестагенного компонента «классические» 19-норстероиды (например, дезогестрел, входящий в состав КОК Марвелон, Мерсилон, Регулон, Новинет и Три-Мерси). Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали, что КОК, содержащие дезогестрел, не снижают уровень ГСПГ. Благодаря сохранению относительно высокого уровня ГСПГ происходит быстрое и стойкое снижение концентрации свободного, активного тестостерона. Наряду с этим препараты активно подавляют выработку гонадотропинов, в большей степени ЛГ. Выраженное антигонадотропное действие КОК, содержащих дезогестрел, проявляется нормализацией соотношения ЛГ и ФСГ, уменьшением объема клеток, продуцирующих андрогены в яичниках, улучшением биохимических условий жизнедеятельности фолликулов яичника.

В последние годы для усиления блокирующего действия КОК применяются 63-дневные, а не стандартные 21-дневные схемы применения препаратов на срок до 9-12 месяцев. Пациентки начинают прием КОК на 1-й день менструального цикла и продолжают прием без перерыва в течение 63 дней, т. е. 3 упаковки подряд.

Эффективность терапии оценивается по количеству полостных фолликулов и состоянию кожных покровов.

В числе достоверных показателей активности фолликулов яичников можно отметить общее фолликулярное число и общий фолликулярный индекс. Общее число фолликулов, образующихся за 1 цикл, вычисляется по результатам всех ультразвуковых исследований пациентки. Фолликул считается клинически значимым, если его диаметр (среднее трех его размеров) был ≥ 8 мм. Размер, равный 8 мм, по результатам специального исследования, отражает появление зависимости роста и развития фолликула от гонадотропинов, что свидетельствует о его потенции трансформироваться в доминантный фолликул. Общее число фолликулов представляет собой сумму всех клинически значимых фолликулов, сформировавшихся за 2 цикла подавления фолликулогенеза. Общий фолликулярный индекс позволяет оценить крупные фолликулы, обладающие большей функциональной значимостью. Фолликулы диаметром 8-12 мм оцениваются в 1 балл, 12,1-17,9 мм — в 2 балла, а самым крупным фолликулам диаметром ≥ 18 мм присваиваивается 3 балла. Дополнительный балл прибавлялся каждому фолликулу с признаками овуляции (рост с последующим спадением фолликула). Общий фолликулярный индекс высчитывается как сумма всех баллов за период подавления фолликулогенеза. Важно учитывать, что у женщин с избыточной массой тела и особенно с ожирением общее фолликулярное число, общий фолликулярный индекс и уровень Е 1 более высокие по сравнению с женщинами с нормальной массой тела.

Уменьшение общего числа визуализируемых фолликулов и общего фолликулярного индекса на фоне применения 63-дневных курсов дезогестрелсодержащих КОК наблюдается уже в конце 1 курса приема и стойко сохраняется на протяжении 9-12 месяцев периода лечебного воздействия и в течение как минимум 6 месяцев после его отмены.

Уменьшение угревых высыпаний, снижение сальности кожи и выраженности гирсутизма отмечаются уже спустя 2-3 месяца от начала приема КОК последнего поколения, но заметное замедление роста волос в гормонально зависимых областях тела отмечается лишь через 12 месяцев.

Представленный обзор дает возможность клиницистам познакомиться с имеющимися в настоящее время точками зрения на патогенез гиперандрогенных проявлений у девочек-подростков, в том числе на избыточный рост волос в гормонально зависимых зонах. Наряду с этим на суд врачей представлено разнообразное решение сложной, но очень занимательной клинической задачи — комплексного, этапного и дифференцированного лечебного воздействия с учетом патогенеза заболевания.

Репродуктивная эндокринология. 1998.

Ковальский Г. Б., Китаев Э. М., Рыжавский Б. Я . и др. Структурные основы генеративной и эндокринной функции яичников в норме и патологии. Санкт-Петербург, 1996. 176-182.

Коколина В. Ф . Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста: руководство для врачей. 4-е издание, переработанное, дополненное. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. 340 с.

Крейгхилл М. Детская гинекология // Педиатрия / ред. Греф Д. М., 1997. С. 457-481.

Назаренко Т. А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 208 с.

Острейкова Л. И . Возможности применения нового низкодозированного контрацептива «Жанин» // Гинекология. 2002. Т. 4. № 4.

Пищулин А. А., Бутов А. В., Удовиченко О. В . Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза (обзор литературы) // Пробл. репродукции, 1999; 3: 6-15.

Прилепская В. Н. Контрацептивные гормоны в терапии и профилактике гинекологических заболеваний. В кн.: Практическая гинекология, под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. М.: МЕДпрессинформ, 2006; 465-82.

Прилепская В. Н., Назарова М. Н. Гормональная контрацепция. В кн.: Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпрессинформ, 2004; 381-470.

Руководство по эндокринной гинекологии / под ред. Е. М. Вихляевой. М., 2006. С. 360-395.

Сметник В. П., Тумилович Л. Г . Неоперативная гинекология. М., 2001.

Фанченко Н. Д . Лабораторная диагностика нарушений центральной регуляции репродуктивной системы // Пробл. репрод. 1995. № 1. С. 100-103.

Шаргородская А. В., Пищулин А. А., Мельниченко Г. А . Синдром поликистозных яичников в возрастном аспекте (обзор литературы) // Пробл. репродукции. 2003. № 1. С. 28.

Шилин Д. Е . Синдром изолированного пубархе у девочек: новый взгляд на старую проблему. Материалы республиканского совещания — семинара главных детских эндокринологов субъектов РФ. Смоленск, 1999.

Шустов С. Б., Халимов Ю. Ш . Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. СПб, 2001. 237.

Яровая И. С . Синдром гиперандрогенной дисфункции яичников у девочек-подростков (патогенез, клиника, лечение, прогноз). Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1998.

Almahbobi G. Trounson A. O . Future direction for research in polycystic ovary syndrome / Ed/ R/Homburg. 2001. P. 187-195.

Apter D . Development of the Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis // Adolescent Gynecology and Endocrinology (basic and clinical aspects) ed. Creatsas G., Mastorakos G., Chrousos G. P., 1997. P. 9-22.

Batukan C , Muderis II. Efficacy of a new oral contraceptive containing drospirenone and ethinyl estradiol in the long-term treatment of hirsutism. Fertil Steril. 2006; 85 (2): 436-40.

Boschitsch E , Skarabis H, Wuttke W, Heithecker R . The acceptability of a novel oral contraceptive containing drospirenone and its effect on well-being. // Eur J Contracept Reprod Health Care. 2000; 5 (3): 34-40.

Falerni et al. Leptin serum levels in normal weight and obese children and adolescents: relationship with age, sex, pubertal development, body mass index and insulin // Int. J. Obes. Relat. Metab.Disord. 1997. 21 (10). P. 881-890.

Filicori M . The role of luteinizing hormone in folliculogenesis and ovulation induction // Fertil.Steril. 1999; 71 (3). P. 405-414.

Findlay J. K . An update on the roles of inhibin, activin and follistatin as local regulators of folliculogenesis // Biol.Reprod. 1993. 48. P. 15-23.

Fuhrmann U., Krattenmacher R., Slater E. P., Fritzmeier K. H . The novel progestin drospirenone and its natural counterpart progesterone: biochemical profile and antiandrogenic potencial. Contraception. 1996; 54: 243-51.

Gougeon A . Regulation of ovarian follicular development in primates: facts and hypotheses // Endocrin Rev. 1996; 17: 121-155.

Guido M., Romualdi D., Giuliani M. et al. Drospirenone for the treatment of hirsute women with polycystic ovary syndrome: a clinical, endocrinological, metabolic pilot study // J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89 (6): 2817-23.

Iba o ez L., Potau N., Chacon P . et al. Hyperinsulinemia, dyslipidemia and cardiovascular risk in girls with a history of premature pubarche // Diabetologia. 1998. Vol. 41. P. 1057-1063.

Homburg R . Policystic ovary syndrome // Medical forum international, 1999 (special issue).

Jones H. W., Heller R. H. Pediatric and Adolescent Gynecology. Baltimore, 1996. 260.

Krattenmacher R. Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen. Contraception. 2000; 62: 29-38.

Mac Klon et al. Follicle development during the normal menstrual cycle // Maturitas. 1998. 30 (2). P. 1818-188.

Manasso P. K . et al. Ontogeny of gonadotrophin and inhibin secretion in normal girls through puberty based on overnight serial sampling and a comparison with normal boys // Hum. Reprod. 1997. 12 (10). P. 2108-2114.

Matsumolo A . Sexual differentiation of neuronal circuitry in the neuroendocrine hypothalamus // Biomed. Rev. 1997; 7. P. 5-15.

Nahum R. еt al. Metabolic regulation of androgen production by human thecal cells // Hum.Reprod. 1995. 10. 75-81.

Nappi C . et all// Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol., 1987. 25. P. 209-219.

Parsey K. S., Pong A . An open-label, multicenter study to evaluate Yasmin, a low-dose combination oral contraceptive containing drospirenone, a new progestogen. Contraception. 2000; 61: 105-11.

Porquet D . Endocrine biochemistry of puberty // Ann Biol.Clin. (Paris) 1997. 55 (5). P. 425-433.

Rotteveel J. еt al. Androstenedion, dehydroepiandrosterone sulfate and estradiol levels throughout female puberty: relation to height velocity // Horm. Res. 1997; 48 (6). P. 263-267.

Гиперандрогения – общее обозначение ряда эндокринных патологий разной этиологии, характеризующихся чрезмерной продукцией мужских гормонов – андрогенов в организме женщины или повышенной восприимчивостью к стероидам со стороны тканей-мишеней. Чаще всего гиперандрогения у женщин впервые диагностируется в репродуктивном возрасте – от 25 до 45 лет; реже – у девочек в подростковом периоде.

Источник: klinika-bioss.ru

Для предотвращения гиперандрогенных состояний женщинам и девушкам-подросткам рекомендуются профилактические осмотры гинеколога и скрининговые тесты для контроля андрогенного статуса.

Причины

Гиперандрогения – проявление широкого спектра синдромов. Специалисты называют три наиболее вероятные причины гиперандрогении:

• повышение уровня андрогенов в сыворотке крови;
• превращение андрогенов в метаболически активные формы;
• активная утилизация андрогенов в тканях-мишенях вследствие аномальной чувствительности андрогенных рецепторов.

Чрезмерный синтез мужских половых гормонов, как правило, связан с нарушением функции яичников. Чаще всего встречается синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – образование множественных мелких кист на фоне комплекса эндокринных расстройств, включая патологии щитовидной и поджелудочной железы, гипофиза, гипоталамуса и надпочечников. Заболеваемость СПКЯ среди женщин фертильного возраста достигает 5–10%.

Гиперсекреция андрогенов также наблюдается при следующих эндокринопатиях:

• адреногенитальный синдром;
• врожденная гиперплазия надпочечников;
• синдром галактореи-аменореи;
• стромальный текоматоз и гипертекоз;
• вирилизирующие опухоли яичников и надпочечников, продуцирующие мужские гормоны.

Гиперандрогения на почве трансформации половых стероидов в метаболически активные формы часто вызывается разнообразными нарушениями липидно-углеводного обмена, сопровождающихся инсулинорезистентностью и ожирением. Чаще всего наблюдается трансформация продуцируемого яичниками тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ) – стероидный гормон, стимулирующий выработку кожного сала и рост стержневых волос на теле, а в редких случаях – потерю волос на голове .

Компенсаторная гиперпродукция инсулина стимулирует выработку клеток яичников, продуцирующих андрогены. Транспортная гиперандрогения наблюдается при нехватке глобулина, связывающего свободную фракцию тестостерона, что характерно для синдрома Иценко – Кушинга , дислипопротеидемии и гипотиреоза . При высокой плотности андрогенных рецепторов клеток тканей яичников, кожи, волосяных фолликулов, сальных и потовых желез симптомы гиперандрогении могут наблюдаться при нормальном уровне половых стероидов в крови.

Степень выраженности симптомов зависит от причины и формы эндокринопатии, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей.

Вероятность манифестации патологических состояний, ассоциированных с симптомокомплексом гиперандрогении, зависит от ряда факторов:

• наследственная и конституциональная предрасположенность;
• хронические воспалительные заболевания яичников и придатков;
• выкидыши и аборты, особенно в ранней молодости;
• нарушения обмена веществ;
• избыточная масса тела;
• вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками ;
• дистресс;
• длительный прием лекарств, содержащих стероидные гормоны.

Идиопатическая гиперандрогения является врожденной или возникает в детстве либо в пубертатном периоде без видимых причин.

Виды

В гинекологической практике выделяют несколько типов гиперандрогенных состояний, которые отличаются друг от друга по этиологии, течению и симптоматике. Эндокринная патология может быть как врожденной, так и приобретенной. Первичная гиперандрогения, не связанная с другими заболеваниями и функциональными расстройствами, обусловлена нарушениями гипофизарной регуляции; вторичная выступает следствием сопутствующих патологий.

Исходя из специфики манифестации, различают абсолютную и относительную разновидности гиперандрогении. Абсолютная форма характеризуется повышением уровня мужских гормонов в сыворотке крови женщины и, в зависимости от источника гиперсекреции андрогенов, подразделяются на три категории:

• овариальная, или яичниковая;
• адреналовая, или надпочечниковая;
• смешанная – одновременно присутствуют признаки яичниковой и надпочечниковой форм.

Относительная гиперандрогения протекает на фоне нормального содержания мужских гормонов при избыточной чувствительности тканей-мишеней к половым стероидам или усиленной трансформации последних в метаболически активные формы. В отдельную категорию выделяют ятрогенные гиперандрогенные состояния, развившиеся в результате продолжительного приема гормональных препаратов.

Быстрое развитие признаков вирилизации у взрослой женщины дает основание заподозрить андроген-продуцирующую опухоль яичника или надпочечника.

Симптомы гиперандрогении

Клиническая картина гиперандрогенных состояний характеризуется большим многообразием проявлений, которые укладываются в стандартный комплекс симптомов:

• расстройства менструальной функции;
• нарушения обмена веществ;
• андрогенная дермопатия;
• бесплодие и невынашивание беременности.

Степень выраженности симптомов зависит от причины и формы эндокринопатии, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей. К примеру, дисменорея проявляется особенно ярко при гиперандрогении овариального генеза, которая сопровождается аномалиями развития фолликулов, гиперплазией и неравномерным отслоением эндометрия, кистозными изменениями в яичниках . Пациентки жалуются на скудные и болезненные менструации, нерегулярные или ановуляторные циклы, маточные кровотечения и предменструальный синдром . При синдроме галактореи-аменореи отмечается дефицит прогестерона .

Выраженные метаболические расстройства – дислипопротеидемия, инсулинорезистентность и гипотиреоз характерны для первичной гипофизарной и надпочечниковой форм гиперандрогении. Примерно в 40% случаях у пациенток обнаруживают абдоминальное ожирение по мужскому типу или с равномерным распределением жировой ткани. При адреногенитальном синдроме наблюдается промежуточное строение гениталий, а в самых тяжелых случаях – псевдогермафродитизм. Вторичные половые признаки выражены слабо: у взрослых женщин отмечается недоразвитие груди, понижение тембра голоса, увеличение мышечной массы и оволосение тела; для девочек характерно позднее менархе. Быстрое развитие признаков вирилизации у взрослой женщины дает основание заподозрить андроген-продуцирующую опухоль яичника или надпочечника.

Андрогенная дермопатия обычно связана с повышенной активностью дигидротестостерона. Воздействие гормона, стимулирующего секреторную активность кожных желез, изменяет физико-химические свойства кожного сала, провоцируя закупорку выводных протоков и воспаление сальных желез. В результате у 70–85% пациенток с гиперандрогенией присутствуют признаки акне – угревая сыпь, расширение кожных пор и комедоны .

Гиперандрогенные состояния – одна из самых распространенных причин женского бесплодия и невынашивания беременности.

Реже встречаются другие проявления андрогенной дерматопатии – себорея и гирсутизм . В отличие от гипертрихоза , при котором наблюдается избыточный рост волос по всему телу, гирсутизм характеризуется превращением пушковых волос в жесткие терминальные волосы в андрогеночувствительных зонах – над верхней губой, на шее и подбородке, на спине и груди вокруг соска, на предплечьях, голенях и внутренней стороне бедра. У женщин в период постменопаузы изредка отмечается битемпоральная и париетальная алопеция – выпадение волос на висках и в области темени соответственно.

Источник: woman-mag.ru

Особенности протекания гиперандрогении у детей

В допубертатном периоде у девочек могут проявиться врожденные формы гиперандрогении, обусловленные генетическими аномалиями или воздействием андрогенов на плод во время беременности. Гипофизарную гиперандрогению и врожденную гиперплазию надпочечников распознают по выраженной вирилизации девочки и аномалиями строения гениталий. При адреногенитальном синдроме могут присутствовать признаки ложного гермафродитизма: гипертрофия клитора, сращение больших половых губ и вагинального отверстия, смещение уретры к клитору и уретрогенитальный синус. Одновременно отмечаются:

• раннее зарастание родничков и эпифизарных щелей в младенчестве;
• преждевременное оволосение тела;
• быстрый соматический рост;
• замедленное половое созревание;
• позднее менархе или отсутствие менструаций.

Врожденная гиперплазия надпочечников сопровождается нарушениями водно-солевого баланса, гиперпигментацией кожи, гипотонией и вегетативными расстройствами. Начиная со второй недели жизни, при врожденной гиперплазии надпочечников и тяжелом течении адреногенитальном синдрома возможно развитие адреналового криза – острой надпочечниковой недостаточности, сопряженной с угрозой для жизни. Родителей должны насторожить резкое падение артериального давления до критической отметки, рвота, диарея и тахикардия у ребенка. В подростковом возрасте адреналовый криз могут спровоцировать нервные потрясения.

Умеренную гиперандрогению в подростковом возрасте, ассоциированную с резким ростовым скачком, следует дифференцировать с врожденным поликистозом яичников. Дебют СПКЯ зачастую происходит на этапе становления менструальной функции.

Врожденная гиперандрогения надпочечникового генеза у детей и девочек-подростков может внезапно осложниться адреналовым кризом.

Диагностика

Заподозрить гиперандрогению у женщины можно по характерным изменениям внешности и на основании данных анамнеза. Для подтверждения диагноза, определения формы и выявления причины гиперандрогенного состояния проводится анализ крови на андрогены – общий, свободный и биологически доступный тестостерон, дигидротестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-сульфат), а также глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ).

При гиперандрогенных состояниях адреналовой, гипофизарной и транспортной этиологии женщину направляют на МРТ или КТ гипофиза и надпочечников. По показаниям выполняют анализы крови на 17-оксипрогестерон и мочи на кортизол и 17-кетостероиды. Для диагностики обменных патологий применяются лабораторные исследования:

• пробы с дексаметазоном и хорионическим гонадотропином человека ;
• определение уровня холестерина и липопротеидов;
• анализы крови на сахар и гликированный гликоген, тест на толерантность к глюкозе;
• пробы с адренокортикотропным гормоном.

Для улучшения визуализации железистой ткани при подозрении на новообразование показана МРТ или КТ с применением контрастных веществ.

Лечение гиперандрогении

Коррекция гиперандрогении дает стойкий результат только в рамках терапии основных заболеваний, таких как СПКЯ или синдром Иценко – Кушинга, и сопутствующих патологий – гипотиреоза, инсулинорезистентности , гиперпролактинемии и др.

Гиперандрогенные состояния яичникового генеза корректируют при помощи эстроген-гестагенных оральных контрацептивов, подавляющих секрецию овариальных гормонов и блокирующих андрогеновые рецепторы. При сильной андрогенной дермопатии выполняют периферическую блокаду рецепторов кожи, сальных желез и волосяных фолликулов.

В случае надпочечниковой гиперандрогении применяют кортикостероиды; при развитии метаболического синдрома дополнительно назначают инсулиновые синтетайзеры в сочетании с низкокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками. Андроген-секретирующие новообразования, как правило, имеют доброкачественную природу и не рецидивируют после удаления хирургическим путем.

Для женщин, планирующих беременность, лечение гиперандрогении служит обязательным условием восстановления репродуктивной функции.

Профилактика

Для предотвращения гиперандрогенных состояний женщинам и девушкам-подросткам рекомендуются профилактические осмотры гинеколога и скрининговые тесты для контроля андрогенного статуса. Раннее выявление и лечение гинекологических заболеваний, своевременная коррекция гормонального фона и грамотный подбор контрацептивов успешно профилактируют гиперандрогению и способствуют поддержанию репродуктивной функции.

При склонности к гиперандрогении и врожденных адренопатиях важно придерживаться здорового образа жизни и щадящего режима труда и отдыха, отказаться от вредных привычек, ограничить влияние стресса, вести упорядоченную половую жизнь, избегать абортов и средств экстренной контрацепции; категорически запрещен бесконтрольный прием гормональных препаратов и анаболических препаратов. Немаловажное значение имеет контроль массы тела; предпочтительна умеренная двигательная активность без тяжелых физических нагрузок.

Чаще всего гиперандрогения у женщин впервые диагностируется в репродуктивном возрасте – от 25 до 45 лет; реже – у девочек в подростковом периоде.

Последствия и осложнения

Гиперандрогенные состояния – одна из самых распространенных причин женского бесплодия и невынашивания беременности. Длительное течение гиперандрогении повышает риск развития метаболического синдрома и сахарного диабета II типа , атеросклероза , артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца . По некоторым данным, высокая активность андрогенов коррелирует с заболеваемостью некоторыми формами рака груди и раком шейки матки у женщин, инфицированных онкогенными папилломавирусами . Кроме того, эстетический дискомфорт при андрогенной дермопатии оказывает на пациенток сильное психотравмирующее воздействие.

Врожденная гиперандрогения надпочечникового генеза у детей и девочек-подростков может внезапно осложниться адреналовым кризом. В силу возможности летального исхода при первых признаках острой надпочечниковой недостаточности следует немедленно доставить ребенка в больницу.

Видео с YouTube по теме статьи:

Гиперандрогения — повышение концентрации мужских половых гормонов у женщин. Гиперандрогенные расстройства можно объяснить чрезмерной секрецией андрогенов яичниками или надпочечниками.

Общие симптомы гиперандрогении

Характерные признаки гиперандрогении могут варьировать от умеренного нежелательного излишнего оволосения и акне до алопеции (облысения), чрезмерного гирсутизма, маскулинизации и вирилизации. Гирсутизм характеризуется оволосением, подобным мужскому, что связано с преобразованием пушковых волос в терминальные в таких областях, как лицо, грудь, живот, верхняя часть бедер. К признакам маскулинизации относят потерю жира в организме женщины и уменьшение размера груди. Вирилизация заключается в присоединении височного облысения, снижении тембра голоса и увеличении клитора в ответ на любое предшествующее избыточное влияние мужского гормона при гиперандрогении у женщин.

Гиперандрогенные расстройства делят на функциональные и неопластические расстройства надпочечников или яичников.

Причины гиперандрогении

• Болезни надпочечников: гиперплазия надпочечников; синдром Кушинга; аденома, карцинома надпочечников.
• Болезни яичников: поликистоз яичников; HAIR-AN-синдром.
• Опухоли яичников: клеток Сертоли-Лейдига; хилусных клеток; опухоли липоидных клеток.
• Идиопатический гирсутизм.

Врожденная гиперплазия надпочечников

ВГН — общее понятие, используемое для описания различных расстройств, возникающих вследствие врожденной ферментной недостаточности надпочечников, сопровождающихся сверхсинтезом стероидов. Наиболее распространенная причина ВГН — дефицит 21-гидроксилазы. ВГН представлена спектром расстройств, начиная с тяжелых форм солевого истощения до вирилизации и неклассической ВГН. И солевое истощение, и простую вирилизацию называют классическими формами гиперандрогении у женщин, поскольку их симптомы (например, потеря соли или гермафродитные гениталии у новорожденных девочек) заметны при рождении или возникают вскоре после него. С другой стороны, существует неклассическая форма, называемая поздно наступившей обычно манифестирующая при половом созревании или позднее. У таких пациентов отсутствуют аномалии гениталий при гиперандрогении, но могут развиться гирсутизм, акне, а также овуляторные и менструальные расстройства.

Поскольку 21-гидроксилаза отвечает за превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол, ее дефицит приводит к чрезмерному накоплению 17-гидроксипрогестерона. В результате обнаруживают повышение 17-гидроксипрогестерона в крови, а также усиление синтеза андростендиона и тестостерона в Д4-метаболическом пути. Заболевание гиперандрогенией наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Синдром Кушинга

Другое серьезное заболевание надпочечников, приводящее к чрезмерной продукции андрогена и гиперандрогении, — синдром Кушинга, или стойкий гиперкортицизм. К характерным кушингоидным признакам относят ожирение туловища, лунообразное лицо, артериальную гипертензию, склонность к образованию синяков, нарушение толерантности к глюкозе, потерю мышечной массы, остеопороз, стрии на коже живота, отложение жира в надключичной области и на задней поверхности шеи. Возможно обнаружение других признаков: гирсутизма, акне, нерегулярных менструаций. Указанное расстройство может развиваться при кортизолпродуцирующей опухоли надпочечников или АКТГ-продуцирующей аденоме гипофиза (болезни Кушинга). Оно может быть редкой причиной нарушения менструальной функции при гиперандрогении у женщин.

Опухоли надпочечников

Опухоли надпочечников, приводящие к гиперандрогении, при отсутствии симптомов и признаков избытка глюкокортикоидов возникают крайне редко. Аденомы, синтезирующие только андрогены, как правило, выделяют большое количество ДГЭАС. Карцинома надпочечников может синтезировать большое количество глюкокортикоидов.

Синдром поликистозных яичников

Около 6% женщин репродуктивного возраста страдают СПКЯ. Это хроническое заболевание, характеризующееся ановуляцией либо олигоовуляцией с клиническими или лабораторными признаками гиперандрогении, а также отсутствием симптомов какого-либо другого патологического состояния. Как правило, оно развивается при половом созревании. Существует наследственная предрасположенность к возникновению СПКЯ. У родственниц первого поколения вероятность развития СПКЯ увеличена.

Наиболее распространенные симптомы СПКЯ: гирсутизм (90%), менструальные нарушения (90%) и (75%). Возникновение гирсутизма у женщин, использовавших комбинированные гормональные контрацептивы на протяжении большей части своей жизни, и женщин азиатского происхождения менее вероятно. Многие пациентки с СПКЯ страдают абдоминальным ожирением, распространенность гиперандрогении широко варьирует в зависимости от страны происхождения женщины. В США отмечают самую высокую распространенность ожирения среди женщин, страдающих СПКЯ (около 60%).

В яичниках большинства больных обнаруживают множество неактивных фолликулярных кист с задержкой развития фолликулов на срединно-антральной стадии. Кисты локализуются в периферической части коркового слоя яичника. Строма яичников гиперплазирована и обычно содержит островки лютеинизированных тека-клеток, продуцирующих андрогены. Приблизительно у 20% женщин с нормальным гормональным статусом также можно обнаружить поликистоз яичников.

Гиперандрогения у женщин при СПКЯ возникает в результате избыточного синтеза мужских половых гормонов яичниками и часто надпочечниками. Патофизиологические основы гиперандрогении при СПКЯ неизвестны. У больных обнаруживают повышенную частоту выброса лютропина, обычно приводящую к увеличению концентрации этого гормона в кровотоке. Вероятно, это связано с повышением секреции ГнРГ гипоталамусом и увеличением чувствительности к нему гипофиза.

Подъем содержания лютропина способствует секреции андрогенов тека-клетками, что повышает концентрацию вырабатываемых яичником андростендиона и тестостерона. Это, в свою очередь, вызывает атрезию многих развивающихся фолликулов и часто препятствует развитию доминантного или преовуляторного фолликула. Превращение андрогенов в эстрогены при гиперандрогении на периферии приводит к повышению концентрации эстрогенов (по сравнению с таковым в начале фолликулярной фазы), подавляющему высвобождение ФСГ из гипофиза. Все это вызывает нарушение нормального функционирования яичника, поэтому в середине цикла не происходит выброса лютропина и возникает ановуляция при гиперандрогении у женщин. У некоторых пациенток, страдающих СПКЯ, обнаруживают избыточный синтез андрогенов и надпочечниками, и яичниками. Механизм развития избыточной продукции андрогенов надпочечниками при СПКЯ неизвестен.

При СПКЯ существует взаимосвязь между аномальной продукцией андрогенов, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Примерно у 60-70% больных СПКЯ снижается чувствительность к инсулину, возникает его гиперсекреция. Гиперинсулинемия связана с прямой стимуляцией продукции инсулина тека-клетками, что приводит к секреции андрогенов. Повышение концентрации андрогенов и инсулина при СПКЯ также способствует снижению синтеза печенью глобулина, связывающего половые гормоны, и его секреции. При этом содержание свободного тестостерона может значительно увеличиваться, хотя повышение концентрации общего тестостерона будет умеренным или незначительным. Таким образом, выраженность соматических симптомов гиперандрогении при СПКЯ зависит от содержания общего тестостерона.

В долгосрочной перспективе инсулинорезистентность, связанная с СПКЯ, может привести к увеличению риска метаболического синдрома при гиперандрогении у женщин (диабета и болезней сердца). Действие эстрогенов при гиперандрогении может привести к гиперплазии эндометрия, а иногда и к его раку.

Диагноз СПКЯ продолжает оставаться несколько сомнительным в связи с несогласованностью диагностических критериев. СПКЯ считают диагнозом исключения. Кроме того, это синдром, а не особая и легко диагностируемая болезнь. Европейское сообщество человеческой репродукции и эмбриологии определяет СПКЯ как синдром, при котором у пациентов отмечают нерегулярную овуляцию, обычно сопровождающуюся олигоменореей, гиперандрогению или поликистоз яичников при исключении других причин развития этих симптомов.

Гиперандрогенная инсулинорезистентность с синдромом черного акантоза

Гиперандрогения с синдромом черного акантоза (HAIR-AN-синдром) — наследственное гиперандрогенное заболевание, характеризующееся тяжелой инсулинорезистентностью, отличной от таковой при СПКЯ. При HAIR-AN-синдроме обнаруживают чрезвычайно высокую концентрацию циркулирующего инсулина (базальное содержание — более 80 МЕ/мл, после приема внутрь глюкозы — более 500 МЕ/мл), связанную с тяжелой инсулинорезистентностью. Поскольку инсулин — гормон, обладающий митогенной активностью, его крайне высокое содержание приводит к гиперплазии базального слоя эпидермиса кожи, что вызывает развитие черного акантоза — гиперпигментации складок кожи. Кроме того, в результате действия инсулина на тека-клетки яичников у многих больных HAIR-AN-синдромом обнаруживают их гиперплазию. У пациенток с этим заболеванием возможно развитие тяжелой гиперандрогении и даже вирилизации. Кроме того, эти женщины подвергаются значительному риску развития дислипидемии, диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний. Таких больных особенно трудно лечить, хотя перспективным считают использование длительно действующих аналогов ГнРГ.

Новообразования яичников

Андрогенпродуцирующие опухоли яичников регистрируют примерно у одной из 500 женщин, страдающих гирсутизмом. В их состав входят клетки Сертоли-Лейдига, хилусные и липоидные клетки. Вирилизация при гиперандрогении сопровождается гиперплазией стромы окружающих негормонпродуцирующих новообразований яичника. К таким опухолям относят кистозные тератомы, опухоли Бреннера, серозные цистаденомы и опухоли Крукенберга.

Идиопатический гирсутизм

У некоторых женщин гирсутизм выражен в легкой или средней степени и не сопровождается повышением концентрации андрогенов в крови. Это состояние называют идиопатическим гирсутизмом, также ошибочно обозначают термином «конституциональный гирсутизм». Идиопатический гирсутизм при гиперандрогении у женщин может развиваться из-за усиления тканевого превращения тестостерона в биологически более активный ДГТ. Почти все заболевания, приводящие к гирсутизму (например, СПКЯ, HAIR-AN-синдром или ВГН), имеют наследственное происхождение. Истинный гирсутизм редко бывает конституциональным и почти всегда указывает на преимущественно андрогенное расстройство у женщин.

Диагностика

Анамнез: функциональные расстройства, такие как СПКЯ или поздно наступившая ВГН, обычно впервые возникают во время периода полового созревания и имеют тенденцию к медленному прогрессированию. При подобных расстройствах симптомы избыточного влияния андрогенов развиваются через несколько лет. В отличие от них, опухолевые заболевания могут возникать в любое время. Чаще они развиваются после достижения половой зрелости и начинаются внезапно. Гиперандрогения прогрессирует стремительными темпами, и зачастую этому предшествует вирилизация. Иногда регистрируют сочетание с функциональными расстройствами. Так, у 15% пациентов с HAIR-AN-синдромом обнаруживают симптомы вирилизации при гиперандрогении, в частности тяжелый гирсутизм, височное облысение и даже некоторое увеличение клитора.

Физикальное обследование

Следует оценить степень выраженности гиперандрогении, гирсутизма, акне или андрогенной алопеции и пропальпировать щитовидную железу. Пациентов следует активно расспрашивать о чрезмерном оволосении лица, поскольку они могут скрывать гирсутизм, регулярно делая эпиляцию, и стесняться добровольно предоставить информацию. Следует обращать внимание на кушингоидные признаки. Черный акантоз часто указывает на инсулинорезистентность и гиперинсулинемию. С помощью бимануального гинекологического исследования можно обнаружить увеличение яичников при гиперандрогении у женщин. Асимметричное увеличение, связанное с резким наступлением вирилизации, может свидетельствовать о редкой андрогенпродуцирующей опухоли.

Лабораторные обследования при гиперандрогении

Лабораторное исследование у пациентов с вирилизацией и/или выраженным гирсутизмом выполняют главным образом в целях исключения серьезных заболеваний.

Измерение базальной концентрации 17-гидроксипрогестерона позволяет исключить недостаточность 21-гидроксилазы при ВГН. При содержании этого гормона более 2 нг/мл АКТГ-стимуляционный тест, при котором определяют концентрацию 17-гидроксипрогестерона, считают основным методом диагностики. При подозрении на синдром Кушинга следует провести либо измерение суточного содержания свободного кортизола в моче, либо супрессивную пробу с дексаметазоном. Последний тест при гиперандрогении заключается в приеме внутрь на ночь дексаметазона в дозе 1 мг с последующим определением натощак в 8 ч утра концентрации кортизола в крови (нормальный показатель — менее 5 г/дл).

Измерение содержания пролактина и ТТГ позволяет исключить гиперпролактинемию и дисфункцию щитовидной железы. Для пациентов с неявными признаками гиперандрогении может быть полезной оценка концентрации общего и свободного тестостерона, ДГЭАС в крови. Содержание ДГЭАС более 7000 нг/мл или общего тестостерона свыше 200 нг/дл дает основание заподозрить андрогенпродуцирующую опухоль надпочечников или яичников. Тем не менее наилучшим показателем этого заболевания, насколько бы редким оно не было, служат клинические симптомы. Признаки вирилизации присутствуют у 98% больных с опухолями независимо от концентрации тестостерона при гиперандрогении у женщин.

Органов малого таза для исключения опухоли яичника следует выполнять при любых факторах риска. Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников можно обнаружить с помощью КТ или МРТ. Если клинические или лабораторные результаты свидетельствуют об андрогенпродуцирующей опухоли при гиперандрогении и ее локализацию невозможно определить с помощью томографических методов исследования, проводят селективную венозную катетеризацию и измерение концентрации андрогенов в венозной крови от каждого надпочечника и яичника.

У больных, страдающих СПКЯ и HAIR-AN-синдромом, следует оценивать метаболический статус. Хотя измерения содержания глюкозы при гиперандрогении достаточно для массового обследования на диабет, у больных с СПКЯ для тщательной проверки следует определить толерантность к глюкозе. У лиц старше 35 лет, молодых пациентов с признаками метаболических нарушений (например, с HAIR-AN-синдромом), следует определять концентрацию липидов в крови.

Лечение

При выборе лечения гиперандрогении следует руководствоваться этиологией заболевания, тяжестью клинических симптомов и желанием пациента. В редких случаях при опухоли яичников или надпочечников рекомендуют ее удаление хирургическим путем. У женщин в пременопаузе при опухоли яичника достаточно односторонней сальпингоовариэктомии (удаления яичника с маточной трубой), что позволяет сохранить детородную функцию. Лечение женщин в постменопаузе состоит в тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоовариэктомии. У пациенток с синдромом Кушинга проводят хирургическое удаление источника(опухоли надпочечников или гипофиза), избыточно продуцирующего кортизол или АКТГ.

Безусловно, СПКЯ — наиболее распространенное функциональное заболевание яичников, вызывающее гиперандрогению, и тактика ведения СПКЯ зависит от описания заболевания пациентом и его желания. Лечение гирсутизма у больных с СПКЯ заключается в подавлении функции яичников. Обычно этого достигают приемом комбинированных ОК. При лечении эстрогенами и прогестероном происходит подавление высвобождения гонадотропинов (ФСГ и лютропина), что способствует уменьшению гиперпродукции тестостерона и андростендиона яичниками. Эстрогены также стимулируют синтез глобулина, связывающего половые гормоны, что снижают концентрацию свободного тестостерона.

Для эффективного лечения гирсутизма при гиперандрогении дополнительно назначают блокаторы андрогенов. Спиронолактон — наиболее часто используемый препарат для лечения гиперандрогении и гирсутизма у женщин в США. Этот антагонист альдостерона конкурентно связывается с тестостероном, оказывая прямой антиандрогенный эффект на ткани-мишени. Кроме того, спиронолактон влияет на стероидные ферменты и снижает производство тестостерона. Поскольку этот препарат от гиперандрогении у женщин — антагонист альдостерона, возможно повышение концентрации калия в крови. К другим препаратам, блокирующим связывание андрогенов с их рецепторами, относят флутамид и ципротерон, тогда какфинастерид угнетает превращение тестостерона в его более активный метаболит — ДГТ. Для достижения косметического улучшения может потребоваться до 6 мес, а максимальный эффект развивается в течение двух лет.

Подавление избыточного производства андрогенов или их действия обычно препятствует дальнейшему росту волос, но причина, вызывающая гирсутизм, исчезает не сразу. Для получения хорошего косметического результата при гиперандрогении обычно требуется удаление нежелательных волос на некоторых участках в сочетании с биохимическим лечением. Местные методы при гиперандрогении включают бритье, применение крема для удаления волос, электролиз и лазерное удаление волос. Удалять отдельные волоски не следует, так как это может стимулировать развитие окружающих волосяных фолликулов.

Все пациентки, страдающие гиперандрогенией, СПКЯ и хронической ановуляцией, подвергаются риску рака эндометрия. Именно поэтому при лечении женщин, не принимающих комбинированные ОК, следует всегда планировать отмену приема прогестининдуцирующих средств для защиты эндометрия и снижения риска. В этих целях рекомендуют прием внутрь медроксипрогестерона в дозе 10 мг ежедневно, микронизированного прогестерона по 100 мг 2 раза/день или норэтиндрона 5 мг ежедневно 12-14 дней через месяц.

Инсулинорезистентность и гиперандрогения у многих пациенток, страдающих СПКЯ, могут влиять на риск диабета и, возможно, сердечно-сосудистых заболеваний. У женщин с СПКЯ отмечают тенденцию к повышению холестерина. Кроме того, у них высок риск развития артериальной гипертензии при гиперандрогении. Таким образом, пациенткам с СПКЯ и хронической ановуляцией следует давать рекомендации по снижению массы тела, питанию, физической активности и другим изменениям образа жизни, что позволит снизить риск диабета.

Пациенткам с функциональной надпочечниковой гиперандрогенией (например, с ВГН) назначают глюкокортикоиды (например, дексаметазон 0,25 мг перед сном через день). Многим из этих женщин также требуются препараты, подавляющие секрецию андрогенов яичниками. Для этого назначают комбинированные ОК и антиандрогены.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Гиперандрогения – это , вызванное усиленной секрецией мужских половых гормонов в организме женщины. Андрогены вырабатываются яичниками и корой надпочечников. В зависимости от первичной причины патологии, могут отличаться клинические симптомы.

Гиперандрогения у женщин вызывает усиленную секрецию в гипофизе, что блокирует высвобождение фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола. В результате нарушается процесс созревания фолликула, не происходит выход яйцеклетки (ановуляция). Высокий уровень андрогенов способствует образованию множественных кист в яичниках (синдром поликистозных яичников).

Мужские гормоны снижают восприимчивость периферических тканей к , это приводит к повышению уровня глюкозы в крови, нарушению толерантности к глюкозе, углеводного обмена и развитию сахарного диабета 2 типа.

Классифицируют истинную и идиопатическую гиперандрогению. В первом случае в крови женщины увеличен уровень андрогенов, а во втором повышена чувствительность рецепторов периферических тканей к мужским гормонам.

Причины патологии

Что такое – гиперандрогения и почему она возникает? Основными причинами заболевания являются:

• опухоли, метастазы надпочечников;
• нарушение гипоталамо-гипофизарной регуляции, вызванное травмами, опухолями, воспалительными заболеваниями головного мозга;
• опухоли яичников: лютеома, текома;
• андрогенитальный синдром – врожденная патология коры надпочечников, при которой происходит усиленная выработка тестостерона.

У женщин причины гиперандрогении вызывают нарушение гормонального баланса, функционирования репродуктивной системы, метаболических процессов в организме.

Симптомы яичниковой гиперандрогении

Заболевание бывает яичникового и надпочечникового генеза - в зависимости от органа, который начинает усиленно вырабатывать андрогены. Яичниковая гиперандрогения в большинстве случаев развивается на фоне синдрома поликистозных яичников, реже патологию вызывают гормонпродуцирующие опухоли.

СПКЯ характеризуется нарушением менструального цикла, бесплодием, повышением уровня андрогенов в крови. Фигура девушки изменяется по мужскому типу, начинают расти волосы на лице и теле, увеличивается объем талии, груди, жировая прослойка откладывается в нижней части живота. Нарушается работа сальных желез, появляется себорея, угревая сыпь, которая не поддается лечению. На коже бедер, ягодиц появляются растяжки-стрии. Ночное апноэ (задержка дыхания) приводит к бессоннице.

На фото женщина с характерными признаками гирсутизма.

Характерные симптомы гиперандрогении при СПКЯ – это появление предменструального синдрома. Женщины становятся раздражительными, у них часто меняется настроение, беспокоит мигрень, интенсивные боли внизу живота, набухание, болезненность молочных желез.

Яичники в 2–3 раза увеличиваются в размерах, их капсула утолщается. Внутри органа обнаруживаются множественные кистозные образования. Гормональный дисбаланс вызывает утолщение и гиперплазию эндометрия матки, месячные становятся более продолжительными, обильными, с выделением кровяных сгустков.

Симптомы надпочечниковой гиперандрогении

Такой тип вирилизации развивается на фоне андрогенитального синдрома. Это наследственное заболевание, которое вызывает усиленную секрецию андрогенов в коре надпочечников. Врожденный дефицит ферментов органа до определенного момента компенсируется организмом, но при воздействии ряда факторов происходит нарушение гормонального баланса. Спровоцировать такое состояние может беременность, сильный стресс, начало половой жизни.

Причиной гиперандрогении надпочечникового типа могут быть гормонпродуцирующие опухоли, . Раковые клетки сетчатой зоны коркового слоя вырабатывают «слабые» андрогены. В процессе метаболизма мужские гормоны превращаются в более активную форму и изменяют общий гормональный фон женщины. способствует ускорению этих процессов.

Надпочечниковая гиперандрогения вызывает циклические нарушения в яичниках за счет повышения уровня эстрогенов, происходит подавление роста и созревания фолликула, нарушается менструальный цикл, могут вовсе прекратиться месячные. Не происходит процесс овуляции, женщина не может забеременеть и выносить ребенка.

Симптомы гиперандрогении надпочечникового генеза у девочек:

• деформация наружных половых органов при рождении, у ребенка трудно определить пол (женский гермафродитизм);
• задержка полового развития, менархе начинаются в 15–16 лет, менструальный цикл нерегулярный, сопровождается обильной кровопотерей;
• у девочек в подростковом возрасте наблюдаются признаки гирсутизма: растут волосы на лице и теле как у мужчин;
• угревая сыпь, себорея, пигментация кожи;
• частичная атрофия молочных желез;
• увеличение размера клитора;
• алопеция – выпадение волос на голове;
• изменяется фигура: узкие бедра, широкие плечи, низкий рост;
• грубый голос.

У женщин репродуктивного возраста надпочечниковая гиперандрогения приводит к прерыванию беременности на ранних сроках. Это вызвано прекращением роста матки из-за формирования неполноценного желтого тела. У большинства девушек полностью нарушается менструальная и детородная функция, развивается бесплодие, повышается половое влечение. Гирсутизм выражен слабо, телосложение не изменяется, метаболические процессы не нарушены.

Смешанный тип гиперандрогении

Гиперандрогения смешанного генеза проявляется симптомами яичниковой и надпочечниковой формы заболевания. У женщин обнаруживается поликистоз яичников и признаки андрогенитального синдрома.

Проявления смешанного типа заболевания:

• акне;
• стрии;
• повышенное артериальное давление;
• нарушение менструального цикла, ;
• кисты в яичниках;
• бесплодие, прерывание беременности на ранних сроках;
• нарушение толерантности к глюкозе или высокий уровень сахара в крови;
• повышенное содержание липопротеидов низкой плотности.

Гиперандрогению могут вызывать системные заболевания, которые поражают кору надпочечников, яичники или головной мозг, нарушают метаболизм. Это , нервная анорексия, шизофрения, сахарный диабет 2 типа, акромегалия, пролактинома.

Периферическая и центральная гиперандроегния

При поражении центральной нервной системы, воспалительных, инфекционных заболеваниях или интоксикации организма может подавляться секреция гонадотропных гормонов гипофиза, которые отвечают за выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона. В результате нарушается процесс созревания фолликула в яичнике и синтез половых гормонов, увеличивается продуцирование андрогенов.

У женщин обнаруживаются симптомы , дисфункции яичников, расстройства менструального цикла, кожные высыпания, ПМС.

Периферическая гиперандрогения вызвана повышением активности фермента кожи, сальных желез 5-α-редуктазы, который преобразует тестостерон в более активный андроген . Это приводит к различной степени тяжести, появлению вульгарных прыщей.

Гиперандрогения во время беременности

У беременных женщин повышение уровня андрогенов является причиной самопроизвольного прерывания беременности. Наиболее опасные сроки – первые 7–8 и 28–30 недель. У 40% пациенток наблюдается внутриутробная гипоксия плода, чаще всего это происходит в III триместре. Еще одним осложнением является поздний токсикоз, при этом ухудшается работа почек, повышается артериальное давление, появляются отеки тела.

Гиперандрогения при беременности может привести к преждевременному отхождению околоплодных вод, осложненным родам. Изменение гормонального фона негативно сказывается на развитии ребенка, у младенцев может нарушаться мозговое кровообращение, присутствуют признаки внутриутробной гипотрофии.

Гиперандрогения и беременность являются причинами срочного проведения гормональной терапии для предотвращения аборта и других осложнений. Женщинам, у которых ранее случались выкидыши, невынашивание плода, повышение уровня мужских гормонов, необходимо проводить тщательное обследование на этапе планирования беременности.

Диагностика заболевания

Диагноз – гиперандрогения устанавливают по результатам лабораторных исследований на уровень гормонов. При синдроме поликистозных яичников в крови женщины повышается уровень тестостерона, лютеинизирующего гормона. Концентрация ФСГ, в крови и 17-КС в моче сохраняется в пределах нормы. Соотношение ЛГ/ФСГ повышено в 3–4 раза. При гормонозависимых опухолях яичников в крови значительно увеличен уровень тестостерона и пролактина.

Смешанная форма заболевания характеризуется незначительным повышением уровня тестостерона, ЛГ, ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче. Концентрация пролактина в норме, а и ФСГ снижена. Соотношение ЛГ/ФСГ – 3,2.

Для определения первичной причины гиперандрогении проводят пробы с Дексаметазоном и . Положительный результат теста с ХГ подтверждает поликистозное поражение яичников, которое вызывает гормональный дисбаланс. Отрицательный ответ указывает на надпочечниковую природу гиперандрогении.

Тест Абрахама позволяет выявить заболевание надпочечникового генеза, при введении синтетических глюкокортикоидов подавляется синтез в передней доле гипофиза, что прекращает стимуляцию коры надпочечников. Если результат положительный, это надпочечниковая гиперандрогения, отрицательный ответ может быть признаком опухоли коркового вещества.

Дополнительно проводят УЗИ яичников для выявления кист, изменения размеров и структуры органа. Электроэнцефалография, МРТ, КТ головного мозга показаны при подозрении на поражение гипофиза.

Методы лечения

Терапию назначают индивидуально для каждой пациентки. Блокаторы рецепторов андрогенов снижают воздействие мужских гормонов на кожу, яичники (Флутамид, Спиронолактон). Ингибиторы секреции андрогенов угнетают выработку тестостерона эндокринными железами (Ципротерона ацетат). Эти средства восстанавливают баланс гормонов, устраняют симптомы патологии.

Гиперандрогения надпочечников компенсируется глюкокортикоидами, которые подавляют избыток андрогенов. Женщинам назначают Дексаметазон, Преднизолон, принимают их и во время беременности, если у будущей матери повышен уровень тестостерона. Особенно важно своевременно лечиться девушкам, у которых есть близкие родственники с врожденным андрогенитальным синдромом. Дозировку и длительность приема лекарства назначает врач.

Гормональное лечение гиперандрогении проводят глюкокортикостероидами, комбинированными оральными контрацептивами (Диане-35), агонистами ГнРГ. Такими препаратами лечится слабовыраженная гиперандрогения яичникового генеза, СПКЯ.

Немедикаментозное лечение

Для восстановления гормонального баланса женщинам рекомендуется регулярно заниматься умеренными физическими нагрузками, отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни. Важно придерживаться режима питания, составить сбалансированную диету, исключающую кофе, алкоголь, углеводы, животные жиры. Полезно есть свежие фрукты, овощи, кисломолочные продукты, диетические сорта мяса и рыбы. Для восполнения дефицита витаминов принимают аптечные препараты.

Лечение народными средствами можно проводить только в комплексе с основной терапией. Предварительно следует получить консультацию врача.

Гиперандрогения вызывает нарушения в работе многих и органов и систем, приводит к развитию надпочечниковой и яичниковой недостаточности, бесплодию, сахарному диабету 2 типа. Чтобы предотвратить появление симптомов гирсутизма, кожных высыпаний, показано проведение гормональной терапии.

Список литературы

1. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. Санкт -Петербург 2000.-574 с.
2. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет; Макаров О.В., Бахарева И.В.(Ганковская Л.В., Ганковская О.А., Ковальчук Л.В.)-«ГЭОТАР - Медиа».- Москва.- 73 с.-2007.