Скелетное вытяжение противопоказано. Лечение переломов методом скелетного вытяжения

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны харак­теризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимуще­ственно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов.

В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов - скелетное вытяжение - изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее вре­мя показания к применению скелетного вытяжения достаточно ши­роки.

Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основ­ные требования лечения переломов - достичь репозиции отломков в те­чение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функцио­нальным лечением! Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми перело­мами.

Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынуж­денным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелет­ное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сег­мента и сращение происходит в более короткие сроки.

Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при по­мощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3-5_ .дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не отклады­вая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.

У большинства больных при правильном наложении скелетного вы­тяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вы­тяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необ­ходимым оперативным вмешательством-при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся днафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и за­старелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно на­ложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значи­тельно более благоприятных анатомических условиях.

Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с за­крытыми диафизарными переломами при наличии показаний к опера­тивному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным спо­собом временной фиксации до полного заживления кожных ран и сса­дин.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение ске­летного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммоби­лизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда.можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной поврежде­ния мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению боль­шой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сег­мента конечности.

Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при не­удаче других методов лечения переломов, например при вторичном сме­щении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к опе­ративному лечению. У ряда больных этот метод является самым целе­сообразным или единственно возможным методам лечения.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нер­жавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в спе­циальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей кон­струкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направ­ляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10- 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмон­тированного в дугу.

Введение спицы в кость - хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укла­дывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы пред­варительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. По­сле введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при перело­мах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некото­рых переломах таза с центральным вывихам бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следу­ющим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вер­тел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120- 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладыва­ют дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы; спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упи­рается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом; отношении более целесообразно наладить боковое скелетное вытяже­ние при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой, вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.

Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют, следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего.края надколенника и середи­ны переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу, снаружи внутрь или наоборот.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вы­тяжение за мыщелки бедра.

Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 см поля основанием бугристости большеберцовой кости, так как на этом уровне нет сустав­ной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверх­ности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1-1,5 см кзади от высшей точки бугристости; через; нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредст­венно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава.

Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра. Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра. в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует, прежде всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими гру­зами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2-3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1-2 см кзади от переднего края большеберцовой кости.

Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и зад­нюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется не­большая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение со­судов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и средин­ный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2- 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локали­зации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени - до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внима­тельно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложне­ния и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно де­зинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, за­менить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растяги­ваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О.Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется бо­ковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец пет­лей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяже­ние. Спицу Киршнера изгибают также штыкообразно; такой изгиб сво­бодно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили че­рез глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяже­ние заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы - до 3-5 кг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфооб­ращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым рас­стройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом воз­расте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вы­тяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при перело­мах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой си­лы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяже­ния, а также при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк-желатиновой повязками.

В настоящее время наиболее распространенными видами вытяже­ния являются клеевое и скелетное. Клеевое вытяжение, применяемое при определенных показаниях, имеет меньшее распространение, чем скелетное. Скелетное вытяжение - функциональный метод лече­ния. Основными принципами скелетного вытяжения является расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки. К обоснованию лечения методом вытяжения применимы законы Вебера, Вебера - Фехнера и Дюбуа-Реймона.

Из закона Вебера следует, что напряжение мышц возрастает пропорционально квадрату растяжения и всякое дальнейшее увеличе­ние растягивающей силы тем меньше удлинит мышцу, чем больше она растянута. Закон Вебера - Фехнера гласит, что величина, на которую надо увеличить силы раздражения, чтобы вызвать заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть раздра­жителя. Для скелетной мышцы она равна 1/17 массы груза. Согласно закону Дюбуа-Реймона возбуждение вызывается не действием абсолютной величины раздражителя, а быстрым его изменением от одной величины к другой.

Понимая эти физиологические законы и подчиняясь им, как в выборе метода лечения, так и постоянно следя за выполнением их в момент лечения, можно добиться хороших результатов в сращении переломов. При оставлении поврежденного сегмента свободным от повязки можно своевременно вносить поправки в лечение - уменьшать или увеличивать груз, вводить или снимать боковые тяги, и т. п. Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано включать в активную лечебную гимнастику. Чаще всего скелетное вытяжение используют в лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей голено­стопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, позднем поступлении больного, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеоперационном периоде.

Предложено много различных методик вытяжения, однако наиболее широко применяется скелетное вытяжение . Его можно осуществить в любом возрасте, кроме самого раннего (до 3-5 лет), и оно имеет наименьшее число противопоказаний, однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения, в период лечения и при извлечении спицы необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, экскориаций и язвочек в предполагае­мой области введения спицы является противопоказанием к наложе­нию скелетной тяги в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы из кожи салфетками и бинтами, которые периодически смачивают спиртом. При извлечении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже, тщательно обрабатывают йодом и спиртом и извлекают. Ранки смазывают йодом и перевязывают.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с по­мощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе.

Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали длиной 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающая скоба изготовля­ется из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксиро­ванной зажимами в концах скобы. Применяются скобы различных конструкций: Киршнера, Белера, ЦИТО и др. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 33).

Рис. 33. Инструменты для наложения скелетного вытяжения. а - скоба ЦИТО; со спицей Киршнера; 6 - ключ для зажима и натяже-ния спицы; в - ручная дрель для про­ведения спицы; г - электрическая дрель для проведения спицы.

Спица Киршнера проводится через кость специальной ручной или электрической медицинской дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяется специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спица при скелетном вытяжении может проводиться через различные сегменты конечно­стей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяжения за большой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через которую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создается для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществляется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина груза) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят паралле­лограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра. При этой процедуре следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5 см выше верхнего края надколенника, а по глубине на границе передней и средней третей всей толщи бедра (рис. 34, а),

Рис. 34. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытяжения. а - за дистальный конец бедра; б - через бугристость большеберцовой кости; в - через надлодыжечную область.

У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксималь­на указанного уровня, так как дистальнее, находится эпизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить спицу следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

На голени спицу для скелетного вы­тяжения проводят через основание бугристости больше-берцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 34, б, в). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей может произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у детей спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1-1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 34, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяется при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек - при переломах голени в верхней и средней трети.

Проведение спицы для скелетного вы­тяжения за пяточную кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Точку введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АД) и строят квадрат (АВСД). Точка пересечения диагоналей АС и ВД будет искомым местом введения спицы (рис. 35, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 35, б).

Рис. 35. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость. Объяснение в тексте.

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяется при переломе костей голени на любом уровне, в том числе и при внутрисуставных переломах и при поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы.

При переломах плюсневых и пястных костей и костей фаланг пальцев для скелетного вытяжения используется дуга из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). В этом случае стопу или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья окружают ходами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8-10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или резиновые кольца, сделанные из отрезков желудочного зонда ши­риной 1-1,5 см. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фа­ланги и эту нить прикрепляют к ре­зиновой тяге или пружине (рис. 36). В редких случаях возможно при­менение скелетного вытяжения за нетипичные места, например при переломе культи бедренной кости или голени - за конец культи, независимо от их уровней.

Рис. 36. Скелетное вытяжение по Клаппу при переломах пястных костей и фаланг пальцев.

Для скелетного вытяже­ния плеча спицу проводят че­рез основание локтевого отростка и лишь при особых показаниях - через мыщелки плечевой кости.

При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локте­вого отростка, отступить на 2-3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомическом расположении локтевого и лучевого нервов в этой области (рис. 37).

Рис. 37. Расчёт точек проведения спицы через локтевой отросток.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Скелетное вытяжение - один из основных методов лечения множественных переломов. Оно обеспечивается стандартным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в специально выделенной аппаратной комнате в приемном покое. Наиболее часто скелетное вытяжение используют при лечении переломов конечностей (23,4%): при переломах бедра - 68%, голени - 12,3%, плеча - 4,4%. Каждому третьему пострадавшему с множественными переломами костей нижних конечностей лечение начинают посредством этого метода.

Показания к скелетному вытяжению

1. Винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы костей бедра, голени, реже - плечевой кости со смещением отломков.

2. Множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков.

3. Односторонние переломы костей таза и бедра, бедра и голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне).

4. Открытые переломы костей бедра и голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а гипсовая иммобилизация неэффективна).

5. Необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству.

6. При неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.

Особенности множественных переломов потребовали ряда усовершенствований скелетного вытяжения. Стандартные системы вытяжения являются жесткими: движения больного в постели, перестилка белья, подкладывание судна вызывают колебания силы вытяжения. При грузе 10 кг эти колебания достигают ±2-4 кг, в результате чего нарушается покой в зоне перелома и возникают болевые ощущения и рефлекторно напряжения мышц. Пружина, вставленная между скобой и блоком, гасит колебания силы вытяжения, устраняя нежелательные их последствия.

Варианты скелетного вытяжения при лечении полифрактур

а - при сочетании центрального вывиха бедра с переломом диафиза;
б - при переломах бедра и голени одной конечности;
в - при множественных переломах бедра;
г - при переломах бедра и таза.

При переломах костей голени целесообразно производить вытяжение тарированной пружиной-демпфером, которая растягивается или крючком с винтовой тягой, или грузом, блок шины Белера при этом выносится на 4-5 см в медиальную сторону, что позволяет сохранять физиологическое искривление голени. Противовытяжение обеспечивается грузом за спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости, что исключает необходимость поднимать ножной конец кровати. Спица предупреждает и ротационные смещения при поворотах больного в постели. При множественных косых переломах длинных трубчатых костей удержать отломки в правильном положении можно с помощью бокового скелетного вытяжения штыкообразно изогнутыми спицами.

Система скелетного вытяжения при лечении множественных переломов костей голени (по В. В. Ключевскому)

1 - вытяжение тарированной пружиной и винтовой парой;
2 - подвешивание стопы за пяточную кость;
3 - боковое скелетное вытяжение за спицу с упором;
4 - противовытяжение;
5 - механизм боковой тяги.

Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхо­да спицы, которые обезболивают 1% раствором новокаина (по 10-15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднадкостнично.

Помощник хирурга фиксирует конечность, хирург с по­мощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы из кожи изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и производят натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО. Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимо для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15%, или 1/7 массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подбо­ре нужной массы для вытяжения (1/17 массы тела, учет массы всей конечности - нижней 11,6 кг, верхней 5 кг) и т. д., опытом длительного применения скеле­тного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6-12 кг, при переломах голе­ни - 4-7 кг, при переломах диафиза плеча - 3-5 кг.

При наложении груза на дистальный сегмент от места пере­лома (например, при переломе бедра за бугристость больше-берцовой кости) величина груза значительно возрастает, также возрастает величина применяе­мых грузов при застарелых вывихах и переломах и доходит до 15-20 кг.

При подборе груза необходи­мо учитывать, что при скеле­тном вытяжении сила, действу­ющая на кость, всегда меньше груза, так как в данном случае Она за­висит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на роликовых блоках и подвесках, на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60% от приложенной массы груза. Представляет интерес факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарико­подшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5% величины массы.

Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и мощности его мускулатуры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном расчете груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Первоначально подвешивают 1/3-1/2 расчетного груза и затем каждые 1-2 ч добавляют по 1 кг до необходимого. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами - простейший.

Рис. 38. Положение больного в кровати при лечении перелома диафиза бедра скелет­ным вытяжением.

Лечение скелетным вытяжением. После проведе­ния в операционной спицы для скелетного вытяжения больного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Ножной конец кровати поднимают от пола на 40-50 см для создания противотяги собственной массой больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструкции (рис. 38).

Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сан­тиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность поло­жения отломков и при необходимости производит дополнительно ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3-4-й день с момента наложения вытяжения производят контрольную рентге­нографию в палате на постели больного. При отсутствии репозиции отломков, в зависимости от смещения, добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительные боковые или фронтальные тяги при смещении по ширине или под углом. В этом случае через 2-3 дня с момента начала повторной коррекции производят повторную контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз несколько уменьшают (на 1-2 кг), а к 20-25-му дню доводят до 50-75% от первоначального. На 15-17-й день осуществляют контрольную рентгенографию для окончательного решения о пра­вильности сопоставления отломков.

После снятия скелетного вытяжения через 20-50 дней в зависимо­сти от возраста больного, локализации и характера повреждения продолжают функциональное клеевое вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентгеновские снимки в двух проекциях.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.
2. Латеральные переломы шейки бедренной кости.
3. Т- и У-образные переломы мыщелков бедренной и больше-берцовой костей.
4. Диафизарные переломы костей голени.
5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза больше-берцовой кости.
6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, сочетающиеся с подвывихом и вывихом стопы.
7. Переломы пяточной кости.
8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.
9. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночника.
10. Переломы анатомической и хирургической шейки плечевой кости.
11.Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.
12.Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.
13.Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.
14.Переломы плюсневых и пястных костей, переломы фаланг пальцев.
15.Подготовка к вправлению несвежих (давностью 2-3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном периодах:

1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репози­ция).
2. Застарелые травматические, патологические и врожден­ные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструк­ции.
3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.
4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.
5. После операции сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.
6. После артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями (1,5-3 кг).

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

При терапии тяжелых переломов, травм шейного отдела позвоночника, отеков мышечной ткани часто применяется метод скелетного вытяжения. Он подразумевает фиксирование костей с использованием шины, спиц и грузов. В результате область иммобилизуется, мышцы расслабляются, а кости срастаются. Скелетное вытяжение позволяет сократить длительность лечения и реабилитации.

В ходе лечения врач может наблюдать за процессом сращивания костной ткани и при необходимости корректировать конструкцию. Срок наложения – более 1,5 месяцев. Не назначают скелетное вытяжение детям, а также людям в пожилом возрасте. Противопоказанием является воспалительный процесс в области повреждения. Существует метод скелетного вытяжения А.В. Каплана. Он характеризуется тем, что костные отломки соединяются и фиксируются с использованием параллельных и перекрестных спиц.

Перед скелетным вытяжением производят местное обезболивание кожного покрова, мышечной ткани и непосредственно костной ткани. Процедура проводится хирургом с учетом требований стерильности помещения и используемых инструментов.

Используются металлические спицы Киршнера (спицы для скелетного вытяжения). Врач с помощью дрели проводит спицу через отверстия, проделанные в костной ткани, и крепит в кости специальными фиксаторами. Снаружи в целях предотвращения инфицирования спицы закрываются стерильными повязками или салфетками. Натяжение спицы происходит через скобу, установленную на спице. Кожный покров в местах выхода спиц, места крепления спиц регулярно осматриваются врачом.

Важным моментом эффективности репозиции кости в этой технологии является правильный расчет используемых грузов. Так, при расчете нагрузки на нижнюю конечность при травмах бедренной кости используют массу ноги, составляющую 15 % массы человеческого тела (6-12 кг). При травмах голени данный вес делят наполовину (4-7 кг). При старых травмах, а также в случае повреждения крупных костей вес используемых грузов увеличивается до 15-20 кг. Точный вес нагрузки определяется лечащим врачом через двое суток после наложения устройства.

Вес используемых грузов зависит от характера травмы (длины смещения обломов, давности травмы), возраста пациента, состояния его мышечной ткани и развития мускулатуры. Нагрузка на пострадавшую конечность дается постепенно, с 50% веса от запланированного необходимого веса, что предотвращает сильное сокращение мышечной ткани около перелома кости и позволяет получить достаточную точность репозиции отломков кости.

Пациент укладывается в кровать со щитом, нижний конец кровати приподнимается на 40-50 см для получения эффекта противовытяжения, при этом чем больше используется нагрузка, тем больше приподнят конец кровати.

В терапии выделяются 3 стадии:

1. репозиционная (до 72 часов), в течение которой происходит сопоставление отломков костной ткани под контролем рентгеновских снимков;
2. ретенционная (2-3 недели), период покоя для начала дальнейшей регенерации костной ткани;
3. репарационная, заканчивающаяся началом образования костной мозоли (4 недели после наложения механизма) и отсутствие подвижности отломков.

Продолжительность терапии с помощью такой специальной конструкции, в среднем, составляет от 4 до 8 недель, но зависит от характера травмы, возраста пациента, состояния его организма и его индивидуальных особенностей по регенерации ткани. В дальнейшем срастание кости проводится наложением .

Показания и противопоказания

Скелетное вытяжение используется при:

• винтообразных, оскольчатых, сложных открытых и закрытых переломах конечностей;
• травмах со смещением костной ткани по вертикальному и (или) диагональному направлению;
• травмах тазобедренной кости, а также костей голени, бедра, плеча;
• травмах шейного отдела позвоночника;
• ломанной пяточной кости скелета;
• при невозможности или нецелесообразности применения иных методик репозиции и фиксирования обломков кости;
• послеоперационном периоде реабилитации;
• сильном отеке травмированной мышечной ткани.

Процедура скелетного вытяжения не применяется в случае наличия воспаления поврежденной кости и в месте выхода спицы. Не рекомендуется использование этой техники для маленьких пациентов и людей пожилого возраста. Кроме того, метод не применяется для лиц в состоянии опьянения разного вида, учитывая опасность жизни и здоровья.

Преимущества и недостатки

Преимуществами применения этой техники являются:

Среди недостатков необходимо назвать следующие:

• вероятность возникновения инфицирования костной ткани во время установки инструментов для скелетного вытяжения в период лечения;
• необходимость постоянной антисептической обработки мест выхода спиц через кожный покров специальными салфетками (путем наложения антисептических повязок);
• длительный курс лечения (более 6 недель).

Расположение поврежденной конечности, величина и вес применяемой нагрузки и продолжительность терапии будет зависеть от характера перелома, наличия осложнений.

Инструменты для скелетного вытяжения

Набор приспособлений для данной методики состоит из следующих:

1. ручная или электрическая дрель;
2. скоба Киршнера, в форме подковы со специальными фиксаторами для спиц, к которым прикрепляется нагрузка для проведения вытяжения;
3. спица (несколько спиц) скелетного вытяжения, которыми крепятся скобы Киршнера для процедуры;
4. специальный ключ для фиксации застежки;
5. зажим и штифт для натяжения спицы.

Способ Каплана

Способ А.В. Каплана является механизмом остеосинтеза с использованием тонкого металлического штифта с искусственным сужением костномозгового углубления в месте травмирования кости. Он представляет собой способ закрепления поврежденных костных отломков с помощью перекрестных или параллельных спиц. Используется при наличии подвижных костных отломков в кости лодыжек и большеберцовой кости.

Скелетное вытяжение по Каплану при переломе лодыжки применяется через вытяжение за три точки. Первую спицу фиксируют через пяточную кость, вторую - через передний край дистального отдела большеберцовой кости чуть выше голеностопного сустава. Поврежденную конечность укладывают на шину Белера. Для вытяжения используется груз в 6-7 кг, с одновременным вытяжением вверх с помощью нагрузки в 3-4 кг, надеваемой на специальные крючки. Для нагрузки книзу к спице большеберцовой кости вешаются грузы в 3-4 кг.

С целью контроля за положением поврежденной конечности и правильности установки механизма через пару дней делают рентген в двух проекциях. Постепенно по мере сращивания костной ткани груз уменьшают. Через месяц нагрузку убирают, на травмированную конечность накладывается гипсовая повязка. Полностью гипс снимают через 2,5-3 месяца.

Для полной реабилитации назначается лечебный массаж, ванны, бинтование эластичным бинтом, физиопроцедуры и ЛФК.