Смерть на ощупь, или когда реаниматологи плачут. Инструкция: Что делать, если близкий человек — в реанимации? Зачем кладут в реанимацию

Человек в реанимации как будто выпадает из нашего мира. К нему нельзя прийти, с ним нельзя поговорить, у него забирают телефон, одежду и личные вещи. Максимум, на что могут рассчитывать близкие – записка, переданная через медсестру. А вдруг человек ? А если это ребёнок? Остаётся только ждать звонка от врача, да надеяться на лучшее.

Почему в больницах такие драконовские правила и как не сойти с ума от неизвестности? Отвечаем на самые частые вопросы о реанимации.

1. Он умрёт?

Не накручивайте себя и не впадайте в панику. Да, у вашей близкой проблемы со здоровьем. Да, это серьёзно. И всё же, если кто-то попал в реанимацию, это не значит, что он на волоске от смерти. Человека могут положить туда даже на пару часов – к примеру, после . Как только врачи убедятся, что его жизни ничего не угрожает, пациента переведут в стационар.

Прогноз зависит от тяжести состояния больного, от возраста и сопутствующих заболеваний, от врачей, от клиники и ещё многих и многих факторов. И, конечно, от удачи.

2. Что там происходит?

Врачам нужен доступ для аппаратуры, а у медсестёр должна быть возможность подмыть пациента – поэтому в отделении обычно лежат без одежды. Многие считают это неудобным и унизительным.

Мария Борисова рассказала в фейсбуке историю своей пожилой мамы: «Сразу же сказали: «Раздевайся догола, снимай всё, носки и трусы включительно». Лежала мама в большом коридоре, где ходило огромное количество народу, громко разговаривали, смеялись. Маленькая подробность: чтобы справить малую нужду, ты должен встать голый со своей кровати перед большим количеством людей, которые ходят взад и вперед, сесть на судно на табуретку, которая стоит рядом с кроватью, и справить свою нужду прилюдно».

Лежать под одной простынёй бывает не только стыдно, но и холодно. И опасно для и так ослабленного здоровья. Существуют памперсы и одноразовое бельё, но это дополнительные расходы. А денег в государственных больницах всегда не хватает. Поэтому проще держать пациентов голыми. Если человек в состоянии ходить, ему могут дать рубашку.

Лежачих пациентов ежедневно обрабатывают жидкостью для профилактики пролежней, а раз в два часа – переворачивают. Тело тоже держат в чистоте. Стригут волосы и ногти. Если больной в сознании, он может делать это сам.

К пациенту в реанимации подключены системы жизнеобеспечения и отслеживающие аппараты. Его также могут привязать к кровати – чтобы в бреду он не повыдёргивал все датчики и не навредил себе.

3. Почему меня к нему не пускают?

По закону, врачи не могут не пустить вас в реанимацию без серьёзной причины. Если же туда попал ребёнок до 15 лет, родители и вовсе имеют право лечь в больницу вместе с ним. Но это в официальных бумагах, а на практике всё по-другому. У сотрудников больницы есть «классический» набор причин не пустить родственников: особые санитарные условия, инфекции, нехватка места, неадекватное поведение.

Правильно это или нет, вопрос сложный. С одной стороны, на Западе прийти к больному можно чуть ли не сразу после операции. Так спокойней и родственникам, и пациенту. С другой – на Западе и условия для этого подходящие: системы очистки воздуха, бактериальные фильтры, просторные помещения. Да и кто сможет гарантировать, что не грохнется в обморок, увидев близкого без сознания и всего обвешанного аппаратурой? Или не бросится выдёргивать капельницы и трубки? Такое тоже не редкость.

В общем, настаивать на посещении или нет – решать вам. Если персонал наотрез отказывается пускать вас, ссылайтесь на федеральный закон № 323 и обращайтесь к руководству клиники.

Соблюдайте все правила посещения: наденьте халат, маску и бахилы. Соберите волосы и захватите с собой антисептик для рук.

4. Чем я могу помочь?

Вы можете купить недостающие лекарства, средства для ухода («утку», например), или специальное питание. Можете нанять сиделку или оплатить консультацию со стороны. Узнайте у лечащего врача, есть ли в этом необходимость.

И у самого больного спросите, нужно ли ему что-нибудь. Дети часто просят принести любимые игрушки, взрослые – планшет или книги, пожилые – даже телевизор.

5. Как вести себя в реанимации?

Максимально спокойно. Не мешайте персоналу. Ваш близкий может лежать без сознания или странно себя вести. Он может необычно выглядеть или пахнуть. Из него могут торчать трубки и провода, а в одной палате с ним могут лежать раненые, тяжелобольные люди. Будьте готовы ко всему.

Пациента во многом зависит от его настроя, а настрой зависит от вас – близких людей. Не рыдайте, не истерите, не заламывайте руки и не проклинайте судьбу. Разговаривайте с ним, как со здоровым. Не обсуждайте болезнь, пока он сам не поднимет эту тему. Лучше обсудите самые обычные, повседневные вещи: как дела дома, какие новости у друзей, что происходит в мире.

Если человек в коме, с ним тоже нужно общаться. Многие пациенты на самом деле слышат и понимают всё, что происходит, поэтому их тоже нужно поддерживать, гладить по руке и рассказывать последние новости. Исследования показывают, что это ускоряет выздоровление.

Если же пациент просит о встрече со священником, врачи обязаны пропустить его в палату. Это право обеспечивает статья 19 законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина ДЗМ»

После того как вопрос о посещении родственниками реанимационных отделений был задан в ходе прямой линии с Президентом Российской Федерации, его обсуждение продолжилось и в СМИ, и в социальных сетях. Как всегда, дискутирующие поделились на два противоположных лагеря, слегка позабыв, что обсуждают очень сложный и деликатный вопрос.

Родственники больных нередко считают, что у них должен быть доступ в палаты интенсивной терапии круглосуточно и они могут диктовать свои условия или вмешиваться в работу медицинского персонала. Это вызывает вполне справедливое неприятие у медиков. Чтобы понять, как прийти к решению, которое устроило бы всех, стоит вспомнить, как вообще работает отделение реанимации и интенсивной терапии.

Наиболее сбалансированное реанимационное отделение состоит из 12 коек – это, как правило, две палаты по шесть человек.

Почему так? Это коррелирует с рекомендованным штатным расписанием, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”». Согласно ему на шесть реанимационных больных должен быть организован один круглосуточный пост врача. И эта практика характерна не только для России, она применяется во многих странах мира.

Тяжелых больных аккумулируют в одном месте, чтобы у медиков была возможность постоянно наблюдать за ними и в кратчайшие сроки приступить к оказанию неотложной помощи.

Ведь если каждого больного поместить в отдельную палату, даже наличие высокотехнологичного медицинского оборудования, видеокамер и других приспособлений не заменит личного присутствия врача. И уж точно не ускорит возможность выполнения неотложных процедур.

Вторая особенность реанимационного отделения, и особенно хирургического, – отсутствие разделения больных по полу и возрасту. В одной палате могут находиться и мужчины, и женщины, и молодые, и пожилые. Конечно, мы стараемся создать пациентам, находящимся в сознании, определенную зону комфорта – например, отгораживаем кровати ширмами. Но тут появляется очень серьезный вопрос: даже если один пациент хочет видеть своих родственников, как к этому отнесутся его соседи по палате? Все ли, находясь в таком тяжелом состоянии, готовы к визиту посторонних людей?

Кроме того, не стоит забывать, что работа врача анестезиолога-реаниматолога состоит не из самых эстетичных моментов. Больной находится в состоянии, в котором он не контролирует себя, у него может случиться, например, непроизвольное мочеиспускание. Все ли родственники больных готовы за этим наблюдать круглые сутки? Мне кажется, нет.

Родственникам, как правило, достаточно увидеть своего близкого, который подключен к системам жизнеобеспечения. Он вымыт, выбрит, от него нормально пахнет, рядом с ним профессиональные медики, современная аппаратура. Для спокойствия родных необходима прежде всего уверенность в том, что человек не брошен, что им занимаются, – для этого достаточно 5–7 минут, а иногда даже одного взгляда.

Конечно, бывают разные ситуации. Но если врачам удается выстроить с родственниками пациентов нормальные человеческие отношения, все решаемо.

Например, может возникнуть ситуация, при которой посетителя просят срочно покинуть реанимационный зал. Позже можно выйти и объяснить, что больному было плохо, ему нужно было провести реанимационные мероприятия – и это та серьезная причина, по которой родственника попросили выйти. Если человек не в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, если с ним можно нормально общаться, то он все понимает и начинает чувствовать обстановку в реанимационном отделении.

Есть еще один очень серьезный вопрос: даже если больной в сознании, хочет ли он сам видеть своих родственников?

Это тоже очень деликатный момент. Есть тяжелые травмы, которые могут обезобразить человека, и ему будет просто страшно показаться близким. Насколько для него это будет комфортно психологически?

Поэтому в первую очередь учитываются пожелания пациента. Если пациент говорит «нет», мы деликатно извиняемся перед родственниками и обсуждаем дальнейшие вопросы посещения. Но даже в этом случае родственники хотят знать как можно больше. И очень важный навык, которому нужно научиться сотрудникам реанимационных отделений, – умение рассказать о состоянии больного так, чтобы его понял обычный человек. То есть максимально доступно, избегая сложных медицинских терминов.

Например, можно сказать женщине, что у ее мужа двусторонний гидроторакс. Звучит пугающе, не правда ли? И абсолютно ни о чем ей не скажет. А можно сказать совершенно по-другому: «В силу тяжелого заболевания у вашего мужа собирается жидкость в легких. Мы поставили две трубочки и откачиваем эту жидкость, чтобы ему было легче дышать». Так намного понятнее и звучит более успокаивающе. Это возможность вовлечь родственника в диалог и установить с ним хороший контакт.

Общение с пациентами и их родственниками и даже сообщение им плохих новостей – отдельная тема, ведь в реанимации, к сожалению, пациенты и умирают. У них есть родители, супруги, дети – и печальную новость до близких надо донести так, чтобы не причинить дополнительной боли.

Наши специалисты-реаниматологи должны не только придерживаться концепции сохранения жизни, но и стать более мягкими, милосердными и эмпатичными. Умение находить общий язык с людьми, сопереживать чужому горю – это в реанимационных отделениях зачастую намного важнее, чем неограниченное время посещения.

Лечение в реанимации – очень стрессовая ситуация для пациента. Ведь в многих реанимационных центрах нет отдельных палат для мужчин, женщин. Часто больные лежат оголенные, с открытыми ранами. Да и нужду справлять приходится, не вставая из койки. Отделение реанимации представлено узкоспециализированным подразделением стационара. В реанимацию направляют пациентов:

Реанимационное отделение, его особенности

Из-за тяжести состояния пациентов в отделении реанимации проводится круглосуточный мониторинг. Специалисты наблюдают за функционированием всех жизненно важных органов, систем. Под наблюдением находятся следующие показатели:

• уровень артериального давления;
• насыщенность крови кислородом;
• частота дыхания;
• частота сокращений сердца.

Для определения всех указанных показателей к больному подключают множество специального оборудования. Для стабилизации состояния пациентов обеспечивается ввод лекарственных средств круглосуточно (24 часа). Введение препаратов происходит через сосудистый доступ (вены рук, шеи, подключичной области груди).

У пациентов, находящихся в реанимационном отделении после проведенной операции, временно остаются дренажные трубки. Они нужны для наблюдения за процессом заживления ран после операции.

Крайне тяжелое состояние пациентов означает необходимость присоединения к больному большого количества специальной аппаратуры, необходимой для слежения за жизненно важными показателями. Также используются различные медицинские приспособления (мочевой катетер, капельница, кислородная маска).

Все эти приспособления значительно ограничивают двигательную активность пациента, он неспособен встать из койки. Чрезмерная активность может привести к отсоединению важной аппаратуры. Так, в результате снятия капельницы может открыться кровотечение, а отсоединение кардиостимулятора станет причиной остановки сердца.

Степень тяжести состояния больного специалисты определяют в зависимости от декомпенсации жизненно важных функций в организме, их наличия, степени выраженности. В зависимости от этих показателей врач назначает проведение диагностических, лечебных мероприятий. Специалист устанавливает показания для госпитализации, определяет транспортабельность, вероятный исход заболевания.

Общее состояние пациента имеет такую классификацию:

1. Удовлетворительное.
2. Средняя тяжесть.
3. Крайне тяжелое.
4. Терминальное.
5. Клиническая смерть.

Одно из этих состояний в реанимации определяется врачом в зависимости от таких факторов:

• осмотр пациента (общий, местный);
• ознакомление с его жалобами;
• проведение исследования внутренних органов.

При проведении осмотра больного специалист знакомится с имеющимися симптомами заболеваний, повреждений: внешний вид больного, упитанность, состояние его сознания, температура тела, наличие отеков, очагов воспаления, окрас эпителия, слизистой. Особенно важными считаются показатели функционирования сердечно-сосудистой системы, органов дыхания.

В некоторых случаях точное определение состояния больного возможно только после получения результатов дополнительных лабораторных, инструментальных исследований: наличие кровоточащей язвы после проведения гастроскопии, обнаружение признаков острого лейкоза в анализах крови, визуализация раковых метастазов в печени посредством проведения ультразвуковой диагностики.

Тяжелое состояние - значит положение, при котором у больного развивается декомпенсация деятельности жизненно важных систем, органов. Развитие этой декомпенсации несет опасность для жизни пациента, а также может привести к его глубокой инвалидности.

Обычно тяжелое состояние наблюдают в случае осложнения текущей болезни, которое характеризуется ярко выраженными, стремительно прогрессирующими клиническими проявлениями. Для больных в этом состоянии характерны следующие жалобы:

• на частые боли в сердце;
• проявление одышки в спокойном состоянии;
• наличие продолжительной анурии.

Больной может бредить, просить о помощи, стонать, черты его лица заостряются, отмечается угнетение сознания пациента. В некоторых случаях присутствуют состояния психомоторного возбуждения, общих судорог.

Обычно на тяжелое состояние больного указывают такие симптомы:

• нарастание кахексии;
• анасарка;
• водянка полостей;
• стремительное обезвоживание организма, при котором отмечается сухость слизистых, снижение тургора эпидермиса;
• кожный покров становится бледным;
• гиперпиретическая лихорадка.

При диагностике сердечно-сосудистой системы обнаруживаются:

• нитевидный пульс;
• артериальная гипо-, гипертония;
• ослабление тона над верхушкой;
• расширения сердечных границ;
• ухудшение проходимости внутри крупных сосудистых стволов (артериальных, венозных).

При диагностировании органов дыхательной системы специалисты отмечают:

• тахипноэ больше 40 за минуту;
• наличие обтурации верхних дыхательных путей;
• отек легких;
• приступы бронхиальной астмы.

Все эти показатели указывают на очень тяжелое состояние пациента. Помимо перечисленных симптомов у больного отмечаются рвоты, симптомы разлитого перитонита, профузный понос, носовое, маточное, желудочное кровотечение.

Все больные с очень тяжелым состоянием подлежат обязательной госпитализации. А это значит, что их лечение проводится в палате интенсивной терапии.

Этот термин врачи реанимационного отделения используют довольно часто. Многих родственников больных интересует вопрос: Стабильно тяжелое состояние в реанимации что это значит?

Все знают, что значит очень тяжелое состояние, его мы рассмотрели в предыдущем пункте. А вот выражение «стабильно тяжелое» часто пугает людей.

Больные в таком состоянии находятся под постоянным наблюдением специалистов. Врачи, медсестры следят за всеми жизненно важными показателями организма. В этом выражении больше всего радует стабильность состояния. Несмотря на отсутствие улучшений у больного все-таки отсутствует какое-либо ухудшение в состоянии пациента.

Стабильно тяжелое состояние может длиться от нескольких дней до недель. От обычного тяжелого состояния оно отличается отсутствием динамики, каких-либо изменений. Чаще всего это состояние возникает после тяжелых операций. Жизненно важные процессы организма поддерживаются посредством специальной аппаратуры. После отключения аппаратуры больной будет находиться под тщательным наблюдением мед персонала.

Крайне тяжелое состояние

При таком состоянии наблюдается резкое нарушение всех жизненно важных функций организма. Без оказания срочных лечебных мероприятий может наступить смерть пациента. При этом состоянии отмечается:

• резкое угнетение больного;
• общие судороги;
• лицо бледное, заостренное;
• тоны сердца слабо прослушиваются;
• нарушение дыхания;
• у легких прослушиваются хрипы;
• артериальное давление определить невозможно.

Откровенное интервью

Реанимация в переводе с латыни значит оживление. Это самая закрытая больничная зона, по режиму напоминающая операционную. Там время не делится на день и ночь, оно идет сплошным потоком. Для кого-то в этих холодных стенах оно останавливается навсегда. Но в каждой реанимации есть пациенты, которые надолго зависли между жизнью и смертью. Их нельзя перевести в обычное отделение — умрут, и невозможно выписать домой — тоже умрут. Им нужен «запасной аэродром».

Анестезиолог-реаниматолог Александр Парфенов рассказал «МК» о том, что происходит за дверью с табличкой «Реанимация».

— Александр Леонидович, вы всю жизнь в НИИ нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, руководили отделением реаниматологии и интенсивной терапии и все знаете про боль. Существует ли болевой порог?

— Боль сигнализирует о каких-то нарушениях в организме. Поэтому это благоприятный фактор. А иногда боль вроде бы ничем не спровоцирована, явной причины нет. Вы, наверное, слышали про фантомные боли, когда у человека болит нога, которой нет. Не всегда надо бороться с болью. В акушерстве, к примеру, обезболивают, но не беспредельно, чтобы не изменить всю биомеханику этого процесса. А бывает боль, которую надо убирать. Неконтролируемый болевой синдром может приводить к развитию шока, нарушению кровообращения, потере сознания и гибели человека.

На ощущение боли накладывается психогенный фактор. Если знаешь причину, боль переносится легче. А неизвестность, наоборот, усиливает страдание. Есть достаточно объективные признаки боли: повышение частоты сердечных сокращений, реакция зрачков, появление холодного пота, подъем артериального давления.

— А помните эксперимент Кашпировского, который «давал команду» больным, и им делали операции без наркоза?

— Под такое воздействие попадают люди с очень неустойчивой психикой. Но осознание того, что происходит, на самом деле помогает перенести боль, тормозит ее восприятие.

— Периодически появляются сообщения, что операции на головном мозге можно делать без наркоза. Действительно ли мозг человека к боли не чувствителен?

— Да, там нет рецепторов боли. Они находятся в твердой мозговой оболочке, надкостнице, коже. И раньше, вплоть до начала 70-х годов прошлого века, делали операции на мозге без наркоза. Пациент находился в полном сознании, использовалась только местная анестезия — новокаин, который вводили под надкостницу. Потом делали разрез, специальной пилкой распиливали косточку. На заре анестезиологии считалось, что наркоз при нейрохирургических вмешательствах не нужен, более того, вреден, потому что во время операции нейрохирург, разговаривая с больным, контролирует, к примеру, его координацию движений, ощущения (онемела рука, пальцы не работают), чтобы не повредить другие зоны. Я застал хирургов, которые любили так оперировать.

— Нейрохирургия мощно продвинулась вперед. Сегодня спасают больных, которых еще недавно посчитали бы безнадежными.

— Раньше ножевые ранения, проникающие в брюшную полость, считались смертельными, а сейчас, если не повреждены крупные сосуды, больного можно вытащить. Чтобы лечить человека, надо знать, какие у него предшествующие факторы, характер поражения и стадии заболевания. Допустим, при тяжелой черепно-мозговой травме самая частая причина гибели больного — это кровопотеря и нарушение дыхания. Привозят человека в больницу, останавливают кровотечение, налаживают проходимость дыхательных путей, а болезнь идет дальше. При тяжелой травме развивается отек мозга, который, в свою очередь, вызывает изменение сознания. Если проходит отек, следом возникают инфекционные осложнения: пневмонии, менингиты, пиелонефриты. Потом идут трофические нарушения. На каждом этапе больного подстерегает определенная опасность. Поэтому хороший доктор должен знать этапы заболевания. Если на два шага опережаешь возможные осложнения, тогда получается хороший эффект.

— Вам приходилось лечить жертв массовых катастроф?

— Да, у меня есть такой опыт. Это были тяжелые огнестрельные, минно-взрывные ранения. После расстрела Белого дома в 1993 году к нам в Институт Бурденко поступило около 15 человек с проникающими огнестрельными ранениями головного мозга. Из них практически никто не выжил. В 2004 году случился Беслан. К нам привезли примерно столько же больных с жуткими проникающими ранениями головного мозга — например, пуля вошла через глаз, а вышла из затылка, — или другие тяжелые ранения мозга. Никто из них не умер, и никто не вышел в стойкое вегетативное состояние. У нас появился опыт. Мы стали многое понимать в лечении таких больных.

— Отделение реанимации — одно из самых затратных в любой больнице. То и дело требуются манипуляции, стоимость которых очень велика. К примеру, мощный антибиотик стоит от 1600 рублей за флакон, за сутки сумма составит около 5000 рублей, а ОМС покрывает полторы тысячи. Что делать?

— В нашей медицине сложилась ситуация, когда идет привлечение ресурсов различных фондов или родственников больных. Порой случаются немыслимые вещи. В одной клинике требовался препарат, который можно приобрести за 200 рублей, но закупали в два раза дороже, потому что учреждение, к которому привязана больница, продавало по завышенной цене. Здравоохранение пытается уложиться в суммы, выделяемые на ОМС, но это, к сожалению, не удается. К счастью, больных, которые нуждаются в дорогостоящем лечении, не так много. Их 5-10 процентов, но на них уходит столько, сколько на всех остальных. К тому же они долго лежат. Они занимают примерно половину койко-дней отделения. Если общая летальность полтора-два процента, то у них от 40 до 80 процентов.

Вот пациент пережил отек мозга, дышит на аппарате. По сути, он не является реанимационным. Потому что реанимация — место, где состояние больного неустойчиво, когда возникают осложнения и нужно проводить интенсивную терапию.

— Длительно лежащие больные по большому счету никому не нужны. Но и выписать в таком состоянии тоже вроде бы нельзя. Что с ними делать?

— Существуют специализированные методики лечения, рассчитанные на тех, кому реально можно помочь. В Германии есть огромный реабилитационный центр под Дрезденом на 1200 коек. Там 70 мест отведено для реанимационных пациентов с длительной искусственной вентиляцией легких и низким уровнем сознания. Так вот 15 процентов умирают в силу тяжести основной патологии, примерно столько же «зависают» в стойком вегетативном состоянии, но у 70 процентов удается восстановить самостоятельное дыхание. Параллельно налаживают другие жизненно важные функции. И тогда эти пациенты становятся мобильными, их уже можно переводить в реабилитационные центры.

— У нас тоже немало реабилитационных центров...

— Да, их полно, но проблема в том, что таких тяжелых пациентов с туманными перспективами туда не принимают. Лекарств им требуется много, время пребывания неопределенно долгое. Поэтому они никому не нужны. Что с ними делать? Берут больных, которые могут сами себя обслуживать. Да, у кого-то плохо работает рука, у кого-то нога, а у кого-то проблемы с речью. С этими пациентами уже можно работать, но их ведь надо сначала привести в такое состояние. Именно на этот контингент больных и будет ориентирован новый государственный научный лечебно-реабилитационный центр, который планируется открыть в конце 2015 года.

— То есть речь идет о больных, которые находятся в вегетативном состоянии?

— Обычно под вегетативным состоянием понимают тяжелые и необратимые формы нарушения сознания, не имеющие перспектив какого-либо улучшения. В то же время диагноз вегетативного состояния часто устанавливают не совсем обоснованно. Для точной диагностики необходимы современная аппаратура, высококвалифицированные специалисты, современные методы воздействия на мозговую деятельность и… время. Часто под вегетативное состояние попадают пациенты, имеющие тяжелые, но отнюдь не безнадежные формы нарушения сознания. Существует множество форм тяжелого нарушения сознания. У небольшой части больных (1,5-2%) после оперативных вмешательств на глубинных отделах мозга возникает это грозное осложнение. Человек вроде бы выходит из комы, начинает открывать глаза, реагировать на боль, но контакта с ним нет. То есть кора мозга не работает. Когда, несмотря на проводимую терапию, это продолжается больше трех месяцев, говорят о стойком вегетативном состоянии.

С такими длительно лежащими реанимационными больными с нарушениями дыхания и низким уровнем сознания нужно заниматься с привлечением особых методик, предварительно отделив их от острых реанимационных больных. Главная задача — добиться отключения от аппарата искусственной вентиляции легких и появления первых признаков сознания. Если этого удается добиться, можно двигаться дальше. А стойкое необратимое вегетативное состояние — это уже социальная проблема. Когда человеку нельзя помочь, надо обеспечить ему достойный уход. Существующие хосписы сегодня принимают только онкологических больных в терминальной стадии.

— Как вы думаете, сможет ли вернуться к нормальной жизни знаменитый гонщик Михаэль Шумахер? Он ведь вышел из комы.

— Что значит «вышел из комы»? Если он столько времени был в этом состоянии, могло произойти что угодно. Такая тяжелая травма бесследно не проходит.

— А у вас бывало, что пациент не выходил из наркоза?

— К сожалению, у каждого реаниматолога и у каждого хирурга есть свое кладбище. Уже потом, когда все произошло, начинаешь анализировать: если бы я сделал так, может быть, все пошло бы по-другому? Но уже ничего не сделаешь. Была серия препаратов, которые потом забраковали из-за того, что они вызывали очень мощную аллергическую реакцию. Один больной погиб, потому что развился отек Квинке и, несмотря на все реанимационные мероприятия, спасти человека не удалось. Конечно, если бы препарат вводили очень медленно, то, вероятно, больного можно было бы спасти.

— Вспоминается трагический уход Майкла Джексона, которому лечащий врач Конрад Мюррей сделал оказавшуюся смертельной инъекцию пропофола, за что отсидел срок в тюрьме. Несчастный случай или халатность?

— Это чистой воды халатность. Есть препараты, за приемом которых надо очень внимательно следить. Пропофол обычно используется для проведения внутривенной анестезии при кратковременных манипуляциях. Человек засыпает, не чувствует боли, но у таких препаратов есть побочный эффект — нарушение дыхания. Пропофол воздействует на мозг таким образом, что человеку дышать не хочется. Если больному дают такое лекарство, за ним необходимо постоянно наблюдать, имея наготове все необходимые препараты для устранения гипоксии. Такие вещи, к сожалению, бывают. Провели какую-то мелкую операцию, больной просыпается, глаза открывает, на вопросы отвечает. Его оставляют и уходят. А человек засыпает, дыхание останавливается, и он умирает от гипоксии.

— А вас никогда не обвиняли в смерти больного?

— У меня был другой случай еще в самом начале моей деятельности. Я был дежурным врачом в отделении, и меня срочно вызвали к ребенку. У него произошло нарушение дыхания. Беру чемодан, вместе с медсестрой бегу в палату, провожу всякие реанимационные мероприятия, устанавливаю интубационную трубку, и ребенок открывает глаза! Выхожу гордый к родственникам: «Ребенок живой, переводим в реанимацию!» А мама мне говорит: «Доктор, а зачем вы это сделали? У него же опухоль неоперабельная...»

— Может быть, надо было дать этому ребенку спокойно уйти?

— Иногда бывают такие жуткие вещи. Поступил к нам однажды больной в крайне тяжелом состоянии. Когда он копался в двигателе грузовика, оторвалась лопасть вентилятора и попала ему в темя. Эта металлическая лопасть, размером сантиметров 15-20, прорубила череп до основания. А человек дышит, сердце бьется. Что делать с ним?

— Почему у нас не пускают родственников в реанимацию? Они сидят под дверью, не имея возможности поддержать близкого человека или проститься с ним.

— На мой взгляд, это неправильно — и я могу свою позицию обосновать. Родственники должны быть союзниками врачей в борьбе за больного. Это участие нужно, а с другой стороны, они не должны мешать работать врачам. Ситуация: пустили родственницу, она начинает гладить больного. Спрашиваю: «Знаете, что может быть? Вы делаете массаж, а человек уже несколько дней без движения, хоть его и поворачивают, но гемодинамика нарушена. А если тромб образовался в вене и вы его сейчас протолкнете, будет тромбоэмболия легочной артерии!» Казалось бы, безобидная манипуляция. Лучше всего выделить время посещений — полчаса. Этого вполне достаточно. Ну и, естественно, бахилы, халаты, маски.

— На Западе эти меры считают излишними, потому что страшнее внутрибольничной инфекции ничего нет.

— У больных, которые долго лежат в реанимации, неизбежно возникает устойчивая патогенная микрофлора — и это загрязнение разносится по всему отделению. Больницы являются рассадником устойчивой патогенной микрофлоры. Еще Пирогов говорил, что больницы через 5 лет надо сжигать. И строить новые.

— А хорошие истории в реанимации случаются — те, что из разряда чудес?

— Конечно. Идет обход. Больной, который долгое время находился в вегетативном состоянии, находится в специальной палате. Работает телевизор. Транслируют футбольный матч. У пациента глаза открыты, течет слюна. Он смотрит телевизор. Видит, не видит? Профессор-невролог хлопает этого пациента по плечу: «Какой счет?» — «Спартак ведет 2:1».

Другой случай. Меня пригласили на консультацию к больному, который впал в кому после операции. Удаляли желчный пузырь, что-то пошло не так. Развилась мощная инфекция, начался желчный перитонит. Мы смотрели этого больного с физиологом. Мозг функционирует, назначили лечение. Прошло 10 дней, опять приглашают на консультацию. Доктора рассказывают, как на обходе обсуждали, где этому пациенту поставить еще один дренаж. Вдруг он открывает глаза: «А я вам на это свое согласие не даю!»

Еще история. Женщина 36 лет с заболеванием головного мозга. Два раза была в коме, близкой к атонической. Произошло сдавливание ствола головного мозга, осложнение на глаза с потерей зрения. Приняли решение: будем делать все, что надо. Она пролежала больше года. А сегодня ходит, разговаривает, а ведь труп был стопроцентный. И таких случаев много.