Средства, блокирующие м-холинорецепторы. Показания для применения прокинетиков

Эзофагит – это заболевание, при котором возникает воспалительный процесс на слизистой оболочке пищевода. Оно начинается на слизистой пищевода, затем может продолжиться в более глубоких слоях. Среди всех болезней пищевода оно самое распространенное. Истории болезни эзофагита могут быть самые разные.

Причины заболевания

1. Различные повреждения механического характера слизистой оболочки.
2. Инфекционные заболевания (дифтерия, грипп, грибковые поражения).
3. Гастрит.
4. Заброс в пищевод желудочного сока.
5. Аллергическая реакция.
6. Ожог пищевода.

Классификация эзофагитов

По характеру воспалительного процесса:

• катаральный;
• отечный;
• геморрагический;
• эрозивный;
• эксфолиативный;
• флегманозный;
• некротический.

Клиника эзофагита различна, в соответствии с течением болезни. Чаще всего встречаются катаральный и отечный эзофагит. При них наблюдаются покраснение и отек слизистой. Эрозивный эзофагит начинается при химических или тепловых поражениях пищевода, а также при инфекционных заболеваниях. Некротическая форма появляется в тяжелых случаях. При геморрагическом эзофагите наблюдается кровоизлияние. Флегмона пищевода появляется при попадании в пищевод инородного тела.

Острые эзофагиты поражают:

• слизистую оболочку без эрозий;
• по всей толщине слизистой с некрозом и язвами;
• подслизистые слои с глубокими дефектами и возможной перфорацией и кровотечением.

По классификации Савари и Миллера, хронический эзофагит по поражению слизистой делится на 4 степени:

• покраснение в дистальных отделах без эрозий;
• небольшие поражения слизистой;
• слитие эрозий друг с другом;
• язвенное поражение и стеноз.

Симптомы

При катаральной форме возможна большая чувствительность к сильно горячей или холодной пище. И больше никаких симптомов может не быть. При более тяжелом течении наблюдаются сильная боль, которая может отдавать в шею и спину, расстройство функции глотания, изжога, повышенное слюноотделение. При очень тяжелом течении болезни может быть рвота кровью вплоть до шокового состояния. Многих пациентов при этом интересует вопрос, как долго лечится эзофагит? Тяжелое течение переходит в стадию ремиссии через неделю. Без правильного лечения на заживших дефектах пищевода могут образоваться стеноз и рубцы.

К симптомам хронического эзофагита относят боль умеренно выраженную, изжогу, трыжку воздухом (горьким и кислым с желчью), нарушение функции дыхания, ларингоспазм и кариес. Присоединиться могут и такие заболевания, как пневмония и бронхиальная астма. Лечится ли эзофагит у детей? У новорожденных детей недостаточность сфинктера пищевода диагностируют по срыгиванию, которое повторяется многократно после кормления.

Осложнения эзофагита:

• грубое рубцевание и укорочение пищевода;
• плохо проходит пища в желудок, в результате чего теряется масса тела;
• перфорация пищевода, при нем необходимо хирургическое лечение;
• метаплазия-перерождение эпителия.

Методы диагностики

1. Эзофагоскопия - эндоскопическое обследование пищевода. Проводится не раньше, чем через неделю после начала проявления клинической картины эзофагита. Могут взять для гистологического исследования эндоскопическую биопсию.
2. Рентгенография пищевода. Показывает отеки, изменения контуров и язвы пищевода.
3. Эзофагоманометрия. Она помогает выявить нарушения моторной функции.

Лечение острого эзофагита

Как лечить эзофагит? Довольно частый вопрос. Ответ на него зависит от многих факторов.

1. Если он возник при химическом ожоге, то в срочном порядке промывают желудок для удаления повреждающего вещества.
2. При легком течении эзофагита показан голод на несколько дней.
3. Медикаментозное лечение: антациды и препараты группы фамотидина.
4. Когда разрешено питание, исключают такие продукты, которые раздражающе действуют на слизистую: кофе, алкоголь, жирная и острая еда.
5. Исключить курение.

Как лечить эзофагит пищевода при тяжелой форме заболевания?

1. Обволакивающие и гелевые антацидные препараты.
2. Инфузионная терапия дезинтокационными растворами.
3. Антибиотики.

Если поставлен диагноз язвенный эзофагит, то при болях показаны обезболивающие медикаменты и категорически запрещено промывать желудок. Если не помогает лечение антибиотиками, то прибегают к хирургической санации.

Как вылечить эзофагит? Самое главное в лечении это назначение диеты, в которой предусмотрено:

• употребление протертой теплой пищи;
• носить свободную одежду, которая не сильно затягивает талию;
• исключить: жаренные, острые, жирные, алкогольсодержащие и газированные продукты, а также блюда, в которых находится много клетчатки;
• нельзя принимать такие медикаменты: транквилизаторы, теофиллин, простагландины и успокаивающие препараты;
• рекомендуется спать с приподнятым изголовьем.

Медикаментозное лечение при хроническом эзофагите. Схема лечения эзофагита

• блокаторы дофа-рецепторов и холиномиметики;
• ингибиторы протоновой помпы;
• блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
• гелевые антациды с анестетиками.

Питание при эзофагите:

• кисломолочные продукты;
• отварное или запеченное мясо;
• каши;
• яйца;
• хлеб без дрожжей, сухарики;
• желательно употреблять фрукты и овощи в запеченном виде.

Физиотерапевтическое лечение

1. Амплипульстерапия.
2. При болях назначают электрофарез.
3. Грязелечение.
4. Бальнеотерапия.

Физиотерапия при тяжелых стадиях эзофагита противопоказана. Хирургическое лечение может поводиться по показаниям: пластика и резекция пищевода.

Можно ли вылечить эзофагит? Прогноз заболевания

В том случае, если нет осложнений, например, кровотечения, стеноза, воспаления средостения, перфорации и других, значит прогноз благоприятный. При лечении эзофагита пищевода нужно всегда соблюдать режим питания и вести благоприятный образ жизни.

Профилактика: как вылечить эзофагит навсегда?

Необходимо периодически проходить обследование у гастроэнтеролога, а по показаниям принимать лечение. Также в период ремиссии рекомендуют посетить санатории.

И кишечника. Практически каждому недугу свойственно нарушение моторной функции. Однако в некоторых случаях они могут проявляться в качестве признаков любой другой болезни, никак не связанной с проблемами пищеварительной системы. В любом случае не обойтись без медикаментов группы прокинетиков. Список препаратов, входящих в эту группу, не имеет почти что никаких ограничений приема. Именно поэтому каждое средство доктор подбирает строго индивидуально.

Что такое прокинетики: общая характеристика

К прокинетикам относятся фармакологические препараты, которые при помощи различных механизмов меняют активность желудка и кишечника и ускоряют процесс прохождения пищи.

Эти медикаментозные средства показано потреблять при наличии болезней пищеварительного тракта. В основном проблемы возникают из-за нарушения активности желудка. Кроме того, их показано принимать как лекарство, предотвращающее приступы рвоты.

Действие прокинетиков

Лекарства прокинетики помогают активизировать моторику пищеварительного тракта, а также характеризуются выраженным противорвотным эффектом. Такие медикаментозные средства способствуют ускорению метаболических процессов, улучшают мышечный тонус, уменьшают рефлюкс. Их назначают как отдельное лекарство или в комбинации с другими препаратами. Они подразделяются на несколько видов по основному принципу своего воздействия.

Какие бывают виды прокинетиков

По механизму своего действия все существующие прокинетики можно разделить на несколько различных групп, а именно таких, как:

• блокаторы допаминовых рецепторов;
• агонисты рецепторов;
• антагонисты рецепторов.

К списку препаратов прокинетиков можно отнести макролидные антибиотики, гормональные пептиды. Одни виды таких препаратов применяются на протяжении уже нескольких десятков лет, а другие только начинают появляться на фармацевтическом рынке. Существуют также и лекарственные средства, фармакологические качества которых только начинают изучаться.

Самые известные и хорошо изученные препараты - селективные прокинетики, блокаторы допаминовых рецепторов, усиливающие моторику кишечника и желудка. Доктора рекомендуют принимать эти средства на протяжении 10-14 дней три раза в день, обязательно перед сном. Представлены такие лекарства в виде таблеток и инъекций.

Блокаторы дофаминовых рецепторов

Принцип воздействия на различные отделы желудка и кишечника может отличаться у таких лекарственных средств, как прокинетики. Список препаратов этой группы разделяется на селективные и неселективные. Принцип их действия заключается в том, что они улучшают функционирование желудка и помогают избавиться от приступов тошноты.

Наиболее результативными прокинетиками для кишечника считаются такие, как:

• "Метоклопрамид";
• "Домперидон";
• "Бромоприд";
• "Диметпрамид".

Такие лекарственные средства применяются при проведении терапии гастроэзофагиальнорефлюксной болезни, диспепсии, сужении пищевода после операции, травм, спаек, нарушения оттока желчи, повышенном газообразовании.

Кроме того, можно принимать их при тошноте, рвоте, спровоцированных отравлением или нарушением правил приема пищи, вирусными или бактериальными болезнями, токсикозе во время беременности в первом триместре.

Нерезультативными они могут быть при рвоте вестибулярного происхождения. В их состав входит активное действующее вещество метоклопрамид, применяющееся на протяжении длительного времени. Действие таких лекарственных препаратов заключается в:

• повышении активности пищевода;
• улучшении метаболических процессов;
• повышении скорости продвижения пищи по желудку и кишечнику.

Однако такие препараты могут спровоцировать возникновение множества побочных эффектов, именно поэтому изначально нужно пройти комплексное обследование и проконсультироваться с доктором.

Существуют также первого поколения прокинетики. Список лекарств достаточно обширный, и к ним относятся:

• "Церукал";
• "Перинорм";
• "Реглан".

Одним из основных недостатков таких средств считается способность их провоцировать нарушение менструации у женщин, ухудшение функционирования кишечника. Лекарственные средства второго поколения содержат действующее вещество домперидон. Эти препараты не вызывают сильных побочных эффектов, однако при их применении может быть:

• слабость;
• сонливость;
• головная боль;
• тревожность.

Именно поэтому доктора назначают пациентам препараты именно этой группы. К ним относятся "Мотилиум", "Моторикс", "Домидон", "Гастропон".

Прокинетики нового поколения

Для лечения запоров и болезней желудка и кишечника широко применяются медикаменты второго поколения. Прежде чем принимать лекарственные средства, нужно изучить список препаратов прокинетиков нового поколения. "Ганатон" считается одним из наиболее результативных средств, так как он помогает восстановить нормальную работу желудка. Этот препарат применяется для проведения лечения хронического гастрита и разрешен для приема людям с 16 лет.

Кроме того, доктора назначают "Итомед" и "Итоприд", так как они очень хорошо зарекомендовали себя благодаря выраженному терапевтическому эффекту, а также отсутствию побочных эффектов даже после длительного применения. Они помогают повысить тонус мышц кишечника и активность желчного пузыря. "Итоприд" хорошо всасывается в пищеварительном тракте, а максимально возможная концентрация действующего вещества достигается уже через 30-45 минут после первого приема.

Кишечные прокинетики

Список препаратов прокинетиков нового поколения включает в себя также лекарственные средства, оказывающие воздействие на серотониновые рецепторы 4 типа и являющиеся их агонистами. Активное действующее вещество тегасерод хорошо влияет на функционирование кишечника. Также способствует быстрой нормализации стула. К наиболее известным препаратам этой группы относятся:

• "Тегасерод";
• "Фрактал";
• "Зелмак".

Они не провоцируют повышения давления и не вызывают заболевания сердечно-сосудистой системы. Однако существуют различные побочные эффекты. На сегодняшний день препараты этой группы сняты с производства для проведения дальнейших исследований.

Антагонисты

Список препаратов прокинетиков включает в себя и средства для лечения тошноты и рвоты. При их приеме значительно сокращается время переваривания пищи в желудке, повышается скорость продвижения ее по кишечнику, нормализуется тонус стенок желудочно-кишечного тракта.

Наибольшей популярностью у докторов и пациентов пользуются современные прокинетики. Список препаратов нового поколения включает в себя:

• "Осетрон";
• "Трописетрон";
• "Силансетрон".

Эти лекарственные средства очень хорошо переносятся организмом, несмотря на то что имеют некоторые побочные эффекты. Еще одним плюсом таких препаратов считается то, что они не нарушают двигательную активность, не вызывают седативного эффекта и не взаимодействуют с другими лекарствами.

При каких болезнях назначают

Препараты прокинетики показаны при таких нарушениях, как:

• тошнота и рвота;
• икота;
• нарушение моторной функции кишечника;
• расстройства желудка и кишечника;
• мигрень;
• тошнота и рвота.

Эти лекарственные средства характеризуются тем, что совершенно не нарушают секреторную функцию желудка, то есть не влияют на выработку желудочного сока. При проведении лечения эти препараты назначаются взрослым по 3 раза в день в дозировке 5-10 мг перед приемом пищи. Суточная дозировка не должна превышать 60 мг лекарственного средства.

Несмотря на все плюсы прокинетиков, их желательно принимать в комплексе с другими лекарственными препаратами.

Натуральные прокинетики

На сегодняшний день в лечении болезней желудка и кишечника, а также для улучшения их функционирования широко применяются прокинетики растительного происхождения, разделяющиеся на несколько групп, в зависимости от механизма воздействия. В частности, их можно разделить на:

• препараты, улучшающие метаболические процессы;
• слабительные, способствующие размягчению скопившихся каловых масс;
• осмотические слабительные;
• неабсорбируемые;
• контактные.

К первой группе относятся средства, поглощающие воду, в результате чего каловые массы размягчаются, активизируется перистальтика кишечника, и продвижение каловых масс по нему становится более активным. К таким средствам растительного происхождения относятся пшеничные отруби, препараты, изготовленные из семян подорожника, морская капуста.

Слабительные средства способствуют размягчению скопившихся каловых масс и достаточно быстрому их выведению из организма. К ним относятся различные минеральные и растительные масла.

К неабсорбируемым препаратам относятся лекарственные средства, изготовленные на основе лактулозы. Они обладают свойствами слабительного в комбинации с пробиотиками. Эти средства безопасны, могут применяться на протяжении длительного времени даже во время беременности. К таким средствам относится "Лактовит", "Дюфалак", "Нормазе".

Противопоказания

Несмотря на все положительные качества прокинетиков, все же существуют определенные противопоказания применения этой группы препаратов, к которым можно отнести такие, как:

• повышенная чувствительность к компонентам;
• кишечная непроходимость и желудочные кровотечения;
• тяжелые нарушенияя функций внутренних органов;
• беременность и грудное вскармливание.

Не рекомендуется принимать эти средства тем, у кого профессиональная деятельность связана с высокой концентрацией внимания, а также при вождении автомобиля. Прокинетики для лечения болезней желудка и кишечника применяют достаточно давно, однако, в связи с вероятностью возникновения различного рода осложнений, назначать их прием должен только лечащий доктор, основываясь на результатах проведенного обследования.

Прокинетики для детей: особенности применения

Лечение прокинетиками детей нужно проводить очень осторожно, так как существует большой риск возникновения непроходимости желудка. Эти лекарственные средства назначаются в зависимости от веса ребенка. В основном детям назначают "Мотилиум", так как он характеризуются хорошей переносимостью и имеет массу положительных отзывов.

До 5 лет рекомендовано применять его в виде суспензии. Лекарственное средство назначается в зависимости от веса ребенка, из расчета 2,5 мл на 10 килограмм. При надобности дозировку можно увеличить, но только при лечении детей старше 1 года. Детям старше 5 лет это лекарственное средство назначается в форме таблеток для рассасывания.

Прокинетики назначают ребенку в случае, если у него:

• тошнота, рвота;
• замедленное переваривание пищи;
• частое срыгивание;
• диспепсические нарушения;
• ухудшение работы органов пищеварения.

Стоит отметить, что организм грудничка недостаточно хорошо развит, именно поэтому нужно принимать лекарственные средства под строгим контролем доктора. В случае передозировки или при неправильном применении прокинетики могут спровоцировать проблемы нервной системы, особенно у грудничков и детей младшего возраста.

Большой востребованностью у родителей пользуются препараты, изготовленные на растительной основе, которые уменьшают газообразование и улучшают процесс пищеварения. К ним можно отнести лекарство, созданное на основе вытяжки плодов фенхеля - "Плантекс".

Побочные эффекты

Лекарственные средства прокинетики зачастую рекомендуют принимать единоразово или непродолжительными курсами, так как они оказывают выраженное воздействие на многие внутренние органы и нервную систему. Они могут провоцировать такие побочные действия, как:

• сонливость;
• сильная утомляемость;
• головные боли, головокружения;
• спазмы кишечника;
• появление запоров;
• диарея;
• бронхоспазмы;
• аллергия;
• аритмия.

Больше всего побочных эффектов наблюдается при приеме препарата "Метоклопрамид", именно поэтому его назначают в крайних случаях в качестве вспомогательного средства.

Особенности применения

С особой осторожностью назначают прокинетики людям с почечной и печеночной недостаточностью, а также при других нарушениях функционирования этих органов. Такие больные должны принимать лекарство под строгим наблюдением доктора.

При продолжительном применении прокинетиков обязательно нужно периодически проходить обследование, так как они могут негативно отразиться на работе многих внутренних органов. Особенно осторожно нужно принимать эти средства грудничкам и людям пожилого возраста.

Перед проведением лечения обязательно нужно проконсультироваться с доктором, а также не стоит самостоятельно подбирать аналоги, так как это может плохо сказаться на здоровье. В случае ухудшения самочувствия нужно сразу же прекратить принимать лекарственное средство и обратиться к доктору.

В настоящее время частая причина обращения к врачам - это проблемы в работе ЖКТ. Практически для каждой из них характерно нарушение моторной функции. Однако они могут проявляться как симптомы какого-либо заболевания, не связанного с пищеварительной системой. В любом случае никак не обойтись без лекарств группы прокинетики. Список препаратов этой группы не имеет ограничительных рамок. Поэтому каждый врач подбирает препарат их в зависимости от течения заболевания. Далее рассмотрим подробнее, что такое прокинетики, список препаратов нового поколения,чаще всего используемых для лечения.

Прокинетики: общая характеристика

Лекарственные препараты, которые изменяют моторную активность кишечного тракта, ускоряют процесс транзита пищи и опорожнения, как раз и относятся к этой группе.

Как говорилось выше, единого списка этих препаратов в гастроэнтерологической литературе не существует. Каждый врач включает сюда свой список лекарств. К ним можно отнести и медикаменты других групп, таких как: противорвотные, противодиарейные, а также некоторые антибиотики группы макролиды, гормональные пептиды. Для начала выясним, в чем заключается фармакологическое действие этой группы лекарственных средств.

Действие прокинетиков

Прежде всего они активизируют моторику пищеварительного тракта, а также обладают противорвотным эффектом. Такие препараты ускоряют опустошение желудка и кишечника, улучшают мышечный тонус ЖКТ, угнетают пилорический и эзофагеальный рефлюкс. Прокинетики назначают в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарствами. Их можно разделить на несколько видов по принципу действия.

Виды прокинетиков

Принцип действия на разные отделы желудочно-кишечного тракта отличается у таких препаратов, как прокинетики. Список препаратов следует разделить на такие виды:

1. Блокаторы дофаминовых рецепторов:

• Селективные 1-го и 2-го поколения.
• Неселективные.

2. Антагонисты 5-НТ3-рецепторов.

3. Агонисты 5-НТ3-рецепторов.

А теперь поподробнее об этих группах.

Блокаторы дофаминовых рецепторов

Препараты этой группы делятся на селективные и неселективные. Их действие заключается в том, что они стимулируют моторную и обладают противорвотными свойствами. Какие это прокинетики? Список лекарств следующий:

• «Метоклопрамид».
• «Бромоприд».
• «Домперидон».
• «Диметпрамид».

Основное действующее вещество - метоклопрамид, его используют достаточно давно. Действие заключается в следующем:

• Повышение активности нижнего пищеводного сфинктера.
• Ускорение опустошения желудка.
• Возрастание скорости продвижения пищи по тонкому и толстому кишечнику.

Однако препараты неселективные могут инициировать серьезные побочные явления.

Есть широко известные первого поколения прокинетики. Список препаратов:

• «Церукал».

• «Реглан».
• «Перинорм».
• «Церуглан».

Один из недостатков заключается в способности вызывать признаки и симптомы паркинсонизма у взрослых и у детей, нарушение менструального цикла у женщин.

К селективным препаратам второго поколения относятся лекарства с активным действующим веществом домперидон. Эти лекарства не вызывают сильных побочных реакций, но могут проявиться другие:

• Сонливость.
• Слабость.
• Тревожность.
• Головная боль.

Именно по этой причине препараты с активным веществом домперидон - лучшие прокинетики. Список препаратов:

1. «Мотилиум».
2. «Домидон».
3. «Мотинорм».
4. «Моторикс».
5. «Гастропом».

Прокинетики нового поколения

К селективным прокинетикам второго поколения относят препараты с активным веществом итоприд гидрохлорида. Такие средства завоевали признание благодаря отличному лечебному эффекту и отсутствию побочных явлений даже при длительном употреблении. Наиболее часто врачи назначают:

• «Итомед».
• «Ганатом».
• «Итоприд».

Это можно объяснить положительными свойствами итоприда гидрохлорида:

1. Улучшение моторной и эвакуаторной функции желудка.
2. Повышение активности желчного пузыря.
3. Повышение динамичности и тонуса мышц толстого и тонкого кишечника.
4. Содействие устранению

Кишечные прокинетики

Сюда можно отнести прокинетики - агонисты 5-НТ3-рецепторов. Активное вещество - тегасерод. Оно положительно влияет на моторную и эвакуаторную функцию толстого и тонкого кишечника. Способствует нормализации стула, уменьшает симптоматику раздраженного кишечника.

Не вызывает повышения давления, не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему. Однако существует достаточное количество побочных эффектов. В несколько раз повышается риск развития инсульта, стенокардии, развития ангинального приступа. В настоящее время препараты с этим активным веществом сняты с производства у нас и в ряде других стран для дальнейших исследований. Сюда относятся следующие прокинетики (список препаратов):

• «Тегасерод».
• «Зелмак».
• «Фрактал».

Антагонисты 5-НТЗ-рецепторов

Прокинетики этой группы подходят для лечения и профилактики тошноты и рвоты. При их приеме уменьшается время пребывания пищи в желудке, увеличивается скорость транзита пищи по кишечнику, нормализируется тонус толстого кишечника.

Наблюдается высвобождение ацетилхолина, и улучшается моторная функция ЖКТ. В настоящее время пользуются большим спросом у пациентов и врачей современные прокинетики. Список препаратов нового поколения:

• «Трописетрон».
• «Осетрон».
• «Ондасетрон».
• «Силансетрон».

Хочется отметить, что антагонисты 5-НТЗ-рецепторов не оказывают лечебного эффекта, если рвота вызвана апоморфином.

Эти препараты отлично переносятся, хотя имеются у них побочные эффекты:

• Головная боль.
• Запор.
• Приливы крови.
• Ощущения жара.

Еще один плюс этих препаратов - они не оказывают седативного действия, не взаимодействуют с другими лекарствами, не вызывают эндокринных изменений, не нарушают двигательную активность.

При каких заболеваниях назначают

Как говорилось выше, прокинетики используют в монотерапии или совместно с антибиотиками. Врачи знают, что имеются такие заболевания, при которых назначение прокинетиков в несколько раз повышает эффективность лечения. В эту группу можно отнести:

1. Заболевания пищеварительной системы с нарушением моторной активности.
2. Гастроэзофагельную рефлюксную болезнь.
3. Язвенную болезнь желудка (двенадцатиперстной кишки).
4. Идиопатический гастропарез.
5. Рвоту.
6. Запоры.
7. Диабетический гастропарез.
8. Метеоризм.
9. Тошноту, вызванную лекарственной и радиотерапией, инфекцией, функциональными нарушениями, неправильным питанием.
10. Диспепсию.
11. Дискинезию желчевыводящих путей.

Кому нельзя принимать

Для препаратов группы прокинетики существуют противопоказания:

• Гиперчувствительность к активному веществу.
• Желудочные или кишечные кровотечения.
• или кишечника.
• Кишечная непроходимость.
• Острая печеночная недостаточность, нарушения работы почек.

Беременные и кормящие матери

Несколько слов хочется сказать о приеме препаратов при беременности. Исследования показали, что прокинетики имеют свойство проникать в грудное молоко, поэтому на период лечения такими лекарствами не следует продолжать кормление грудью.

В первый триместр беременности у женщин часто бывает рвота и тошнота. В этом случае возможно назначение таких лекарств, как прокинетики. Список препаратов для беременныхбудет включать в себя только те, которые не представляют угрозы для жизни беременной женщины и для плода.

Польза от него должна превышать все возможные риски. Прокинетики с активным веществом метоклопромид могут быть использованы из этой группы только по назначению врача. В последующие триместры беременности прокинетики не назначают.

В настоящее время препараты этой группы при беременности не назначают из-за большого количества побочных эффектов.

Прокинетики для детей

Применять прокинетики с активным веществом метоклопрамид у детей следует собенно осторожно, так как есть риск возникновения дискинетического синдрома. Его назначают в зависимости от веса ребенка.

Если педиатр назначает прокинетики, "Мотилиум" чаще всего входит в этот перечень. Он обладает хорошей переносимостью и имеет много положительных отзывов. Но могут быть назначены и другие прокинетики. Список препаратов для детей может содержать еще следующие названия:

• «Домперидон».
• «Метоклопромид».

Стоит отметить, что детям до 5 лет препарат "Мотилиум" рекомендуется использовать в виде суспензии. Лекарство назначают в зависимости от веса ребенка, из расчета 2,5 мл на каждые 10 кг веса. Если есть необходимость, дозу можно увеличивать, но только для малышей старше года. Также препарат выпускается в форме таблеток для рассасывания.

Прокинетики детям назначают, если у ребенка наблюдаются:

• Рвота.
• Тошнота.
• Эзофагит.
• Замедленное переваривание пищи.
• Диспептические симптомы.
• Частые срыгивания.
• Желудочно-пищеводный рефлюкс.
• Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.

Следует отметить, что в самые первые месяцы жизни организм ребенка и все его функции не очень развиты, поэтому все препараты следует принимать под строгим наблюдением и контролем врача. В случае передозировки прокинетики могут вызвать неврологические побочные эффекты у детей грудного и младшего возраста.

Большой популярностью у родителей грудничков пользуется растительный препарат, улучшающий пищеварение и уменьшающий газообразование в кишечнике. Это концентрат на основе плодов фенхеля «Плантекс».

Стоит сказать несколько слов о растительных прокинетиках.

Природные помощники

Так устроен мир, что лекарство от любого недуга можно найти в каком-нибудь растении, нужно знать только - в каком. Так, известны растительные прокинетики, которые стимулируют моторную функцию ЖКТ. Вот некоторые из них:

• Фенхель обыкновенный.
• Ромашка аптечная.
• Бузина черная.
• Укроп.
• Душица.
• Пустырник.
• Одуванчик.
• Мелисса.
• Сушеница болотная.
• Подорожник большой.
• Крушина ольховидная.

Список растений, помогающих улучшить моторику желудочно-кишечного тракта, включает в себя большое количество и других представителей флоры. Также следует учитывать, что некоторые овощи и фрукты оказывают аналогичный эффект:

• Брюква.
• Дыня.
• Капуста.
• Морковь.
• Свекла.
• Тыква.
• Брусника.
• Виноград.

Очень хорошо проявляются свойства прокинетиков у этих овощей, если принимать приготовленные из них свежие соки.

Стоит отметить, что не следует заменять лекарственные препараты растительными в периоды обострения заболеваний и без консультации с врачом.

Побочные эффекты

Очень важно, что прокинетики нового поколения имеют гораздо меньшее количество побочных эффектов, чем препараты первого поколения с активным веществом метоклопрамид. Однако и у самых новых лекарств отмечаются побочные явления:

• Головная боль.
• Повышенная возбудимость.
• Сухость во рту, жажда.
• Спазм гладкой мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта.
• Крапивница, сыпь, зуд.
• Гиперпролактинемия.
• У малышей могут проявляться экстрапирамидные симптомы.

После отмены препарата побочные явления полностью проходят.

Если врач назначает прокинетики, список препаратов может включать несколько лекарств с разными названиями, но с одним активным действующим веществом. При этом побочные явления будут одинаковыми.

Особенности использования прокинетиков

Очень осторожно следует назначать прокинетики людям с печеночной недостаточностью и при плохой работе почек. Такие больные должны быть под строгим наблюдением врача.

При длительном использовании прокинетиков пациенты также должны чаще посещать лечащего врача. С осторожностью использовать прокинетики у детей младшего возраста, особенно до одного года.

Осторожно надо назначать препараты из этой группы пациентам пожилого возраста.

При лечении прокинетиками не стоит заниматься работой, требующей повышенного внимания и быстрой реакции.

Перед приемом следует обязательно проконсультироваться с доктором. От этого зависит ваше здоровье. Не стоит медицинский препарат заменять на его растительный аналог без предварительной консультации с врачом.

(М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ, АТРОПИНОПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА)

М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ ИЛИ М-ХОЛИНОЛИТИКИ, ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ АТРОПИНА - это средства, блокирующие М-холинорецепторы. Типичным и наиболее хорошо изученным представителем данной группы является АТРОПИН - отсюда и группа носит название атропиноподобные средства. М-холиноблокаторы блокируют периферические Мхолинорецепторы, находящиеся на мембране эффекторных клеток у окончаний постганглионарных холинергических волокон, то есть блокируют ПАРАСИМПАТИЧЕСКУЮ, холинергическую иннервацию. Блокируя преимущественно мускариновые эффекты ацетилхолина, действие атропина на вегетативные ганглии и на нервно-мышечные синапсы не распространяется.

Большинство атропиноподобных средств блокирует М-холинорецепторы в ЦНС.

М-холиноблокатором с высокой избирательностью действия является АТРОПИН (Atropini sulfas; таблетки 0, 0005; ампулы 0, 1% - 1 мл; 1% глазная мазь).

АТРОПИН - алкалоид, содержащийся в растениях семейства пасленовых. Атропин и близкие ему алкалоиды содержатся в ряде растений:

Красавке (Atropa belladonna);

Белене (Hyoscyamus niger);

Дурмане (Datura stramonium).

Атропин в настоящее время получен синтетически, то есть химическим путем. Название Atropa Belladonna парадоксально, поскольку термин "Atropos" означает "три судьбы, ведущие к бесславному окончанию жизни", а "Belladonna" - "очаровательная женщина" (donna - женщина, Bella - женское имя в романских языках). Данный термин обусловлен тем, что экстракт из этого растения, закапываемый красавицами Венецианского двора в глаза, придавал им "сияние" - расширял зрачки.

Механизм действия атропина и других средств данной группы заключается в том, что, блокируя М-холинорецепторы, конкурируя с ацетилхолином, они препятствуют взаимодействию с ними медиатора.

На синтез, освобождение и гидролиз ацетилхолина препараты не действуют. Ацетилхолин выделяется, но с рецепторами не взаимодействует, так как атропин имеет большее сродство (аффинитет) к рецептору. Атропин, как и все М-холиноблокаторы, уменьшает или устраняет эффекты раздражения холинергических (парасимпатических) нервов и действие веществ, обладающих М-холиномиметической активностью (ацетилхолина и его аналогов, АХЭ средств, М-холиномиметиков). В частности, атропин снижает эффекты раздражения n. vagus. Антагонизм между ацетилхолином и атропином носит конкурентный характер, поэтому при повышении концентрации ацетилхолина действие атропина в точке приложения мускарина устраняется.

ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АТРОПИНА

1. Особенно выражены у атропина спазмолитические свойства. Блокируя М-холинорецепторы, атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатических нервов на гладкомышечные органы. Снижается тонус мышц ЖКТ, желчных протоков и желчного пузыря, бронхов, мочеточников, мочевого пузыря.

2. Атропин влияет и на тонус мышц глаза. Разберем эффекты влияния атропина на глаз:

а) при введении атропина, особенно при его местном применении, вследствии блока М-холинорецепторов круговой мышцы радужки, отмечается расширение зрачка - мидриаз. Мидриаз усиливается также в результате сохранения симпатической иннервации m. dilatator pupillae. Поэтому атропин на глаз в этом плане действует долго - до 7 дней;

б) под влиянием атропина утрачивает тонус цилиарная мышца, она уплощается, что сопровождается натяжением цинновой связки, поддерживающей хрусталик. В результате хрусталик также уплощается, а фокусное расстояние такой линзы удлиняется. Хрусталик устанавливает зрение на дальнюю точку видения, поэтому близлежащие предметы больным четко не воспринимаются. Поскольку сфинктер находится в состоянии паралича, он не способен суживать зрачок при рассматривании близлежащих предметов и при ярком свете возникает фотофобия (светобоязнь). Это состояние получило название ПАРАЛИЧА АККОМОДАЦИИ или ЦИКЛОПЛЕГИИ. Таким образом, атропин является и МИДРИАТИКОМ и ЦИКЛОПЛЕГИКОМ. Местное применение 1% раствора атропина вызывает максимальный мидриатический эффект в течение 30-40 минут, а полное восстановление функции происходит в среднем через 3-4 дня (иногда до 7-10 дней). Паралич аккомодации наступает через 1-3 часа и длится до 8-12 дней (примерно 7 дней);

в) расслабление цилиарной мышцы и смещение хрусталика в переднюю камеру глаза сопровождается нарушением оттока внутриглазной жидкости из передней камеры. В связи с этим атропин или не изменяет внутриглазного давления у здоровых лиц, или же у лиц с неглубокой передней камерой и у больных узкоугольной глаукомой оно может даже повыситься, то есть привести к обострению приступа глаукомы.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АТРОПИНА В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

1) В офтальмологии атропин используют как мидриатик для того, чтобы вызвать циклоплегию (паралич аккомодации). Мидриаз необходим при исследовании глазного дна и при лечении больных с иритами, иридоциклитами и кератитами. В последнем случае атропин используют как средство иммобилизации, способствующее функциональному покою глаза.

2) Для определения истинной преломляющей способности хрусталика при подборе очков.

3) Атропин является средством выбора, если необходимо получить максимальную циклоплегию (паралич аккомодации), например, при коррекции аккомодационного косоглазия.

3. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ОРГАНЫ С ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРОЙ. Атропин снижает тонус и двигательную активность (перистальтику) всех отделов ЖКТ. Атропин уменьшает также перистальтику мочеточников и дна мочевого пузыря. Кроме того, атропин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и бронхиол. В отношении желчевыводящих путей спазмолитическое действие атропина слабое. Следует подчеркнуть, что спазмолитическое действие атропина особенно выражено на фоне предшествующего спазма. Таким образом, атропин обладает спазмолитическим эффектом, то есть атропин выступает в этом случае как СПАЗМОЛИТИК. И только в этом смысле атропин может выступать как "обезболивающее" средство.

4. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ. Атропин резко ослабляет секрецию всех желез внешней секреции, за исключением молочных. При этом атропин блокирует секрецию жидкой водянистой слюны, вызываемую стимуляцией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, возникает сухость во рту. Снижается слезоотделение. Атропин снижает объем и общую кислотность желудочного сока. При этом угнетение, ослабление секреции указанных желез может быть вплоть до полного их выключения. Атропин снижает секретарную функцию желез в полостях носа, рта, глотки и бронхах. Секрет бронхиальных желез становится вязким. Атропин даже в малых дозах ингибирует секрецию ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ.

5. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ. Атропин, выводя сердце из под контроля n. vagus, вызывает ТАХИКАРДИЮ, то есть повышает частоту сердечных сокращений. Кроме того, атропин способствует облегчению проведения импульса в проводящей системе сердца, в частности в AV-узле и по предсердно-желудочковому пучку в целом. Эти эффекты мало выражены у лиц пожилого возраста, так как в терапевтических дозах атропин не оказывает существенного действия на периферические кровеносные сосуды, у них снижен тонус n. vagus. На кровеносные сосуды в терапевтических дозах атропин существенного действия не оказывает.

6. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ЦНС. В терапевтических дозах атропин не оказывает влияния на ЦНС. В токсических же дозах атропин резко возбуждает нейроны коры головного мозга, вызывая двигательное и речевое возбуждение, доходящее до мании, делирия и галлюцинации. Возникает, так называемый, "атропиновый психоз", ведущий далее к снижению функций и развитию комы. Ему свойственны также стимулирующее влияние на центр дыхания, но при повышении дозы может возникнуть угнетение дыхания.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АТРОПИНА (кроме офтальмологических)

1) Как средство скорой помощи при:

а) кишечных

б) почечных

в) печеночных коликах.

2) При спазмах бронхов (см. адреномиметики).

3) В комплексной терапии больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (уменьшает тонус и секрецию желез). Используется только в комплексе терапевтических мероприятий, так как секрецию снижает лишь в больших дозах.

4) Как средство пренедикации в анестезиологической практике атропин используется широко перед операцией. Как средство медикаментозной подготовки больного к операции атропин используют потому, что он обладает способностью подавлять секрецию слюнных, носоглоточных и трахеобронхиальных желез.

Как известно, многие средства для наркоза (эфир в частности) являются сильными раздражителями слизистых. Кроме того, блокируя М-холинорецепторы сердца (так называемое ваголитическое действие), атропин предупреждает отрицательные рефлексы на сердце, в том числе возможность его рефлекторной остановки.

Применяя атропин и снижая секрецию указанных желез, профилактируют развитие воспалительных послеоперационных осложнений в легких. Отсюда понятно значение факта, которому придают врачи-реаниматологи, когда говорят о полноценной возможности "раздышать" больного.

5) Атропин используется в кардиологии. М-холиноблокирующее действие его на сердце благоприятно при некоторых формах аритмий сердца (например, атриовентрикулярном блоке вагусного происхождения, то есть при брадикардиях и сердечных блокадах).

6) Широкое применение нашел атропин как средство скорой помощи при отравлениях:

а) АХЭ средствами (ФОС)

б) М-холиномиметиками (мускарином).

Наряду с атропином хорошо известны и другие атропиноподобные препараты. К естественным атропиноподобным алкалоидам относятся СКОПОЛАМИН (гиосцин) Scopolominum hydrobromidum. Выпускается в ампулах по 1 мл - 0, 05%, а также в виде глазных капель (0, 25%). Содержится в растении мандрагоре (Scopolia carniolica) и в тех же растениях, в которых имеется атропин (красавке, белене, дурмане). Структурно близок к атропину. Обладает выраженными М-холиноблокирующими свойствами. Существенное отличие от атропина одно: в терапевтических дозах скополамин вызывает легкое успокоение, угнетение ЦНС, потливость и сон. Действует угнетающе на экстрапирамидную систему и передачу возбуждения с пирамидных путей на мотонейроны мозга. Привнесение препарата в полость коньюнктивы вызывает менее продолжительный мидриаз.

Поэтому анестезиологами используется скополомин (0, 3-0, 6 мг п/к) в качестве средства премедикации, но обычно в сочетании с морфином (только не у стариков, так как может дать спутанность сознания). Используют иногда в психиатрической практике в качестве успокаивающего, а в неврологии - для коррекции паркинсонизма. Действует скополамин короче, чем атропин. Используют также как противорвотное и успокаивающее средство при морской и воздушной болезнях (таблетки "Аэрон" представляют собой сочетание скополамина и гиосциамина).

К группе алкалоидов, получаемых из растительного сырья (крестовник ромболистный), относится также и ПЛАТИФИЛЛИН. (Platyphyllini hydrotartras: таблетки по 0, 005, а также ампулы по 1 мл - 0, 2%; глазные капли - 1-2% раствор). Действует примерно также, вызывая схожие фармакологические эффекты, но послабее атропина. Оказывает умеренное ганглиоблокирующее действи, а также прямой миотропный спазмолитически эффект (папавериноподобный), а также на сосудодвигательные центры. Оказывает успокаивающий эффект на ЦНС. Применяют платифиллин как спазмолитик при спазмах ЖКТ, желчных протоков, желчного пузыря, мочеточников, при повышенном тонусе мозговых и коронарных сосудов, а также длякупирования бронхиальной астмы. В глазной практике препарат используют для расширения зрачка (действует короче атропина, не влияет на аккомодацию). Вводят под кожу, но следует помнить, что растворы 0, 2% концентрации (pH = 3, 6) при этом болезненны.

Для глазной практики предложен ГОМАТРОПИН (Homatropinum: флаконы 5 мл - 0, 25%). Он вызывает расширение зрачка и паралич аккомодации, то есть выступает как мидриатик и циклоплегик. Офтальмологические эффекты, вызываемые гоматропином, длятся всего 15-24 часа, что гораздо удобнее для больного по сравнению с ситуацией, когда используется атропин. Риск подъема ВГД меньше, т. к. слабее атропина, но вместе с тем, препарат отивопоказан при глаукоме. В остальном же принципиальлно не отличается от атропина, используется только в глазной практике.

Синтетический препарат МЕТАЦИН - весьма активный М-холиноблокатор (Methacinum: в таблетках- 0, 002; в ампулах 0, 1% - 1 мл. Четвертичное, аммониевое соединение, которое плохо проникает через ГЭБ. Это означает, что все его эффекты обусловлены периферическим М-холиноблокриующим действием. От атропина отличается более выраженным бронхолитическим действием, отсутствием влияния на ЦНС. Сильнее, чем атропин, подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. Используют при бронхиальной астме, язвенной болезни, для купирования почечной и печеночной колик, для премедикации в анестезиологии (в/в - за 5-10 мин., в/м - за 30 мин.) - удобнее атропина. По болеутоляющему эффекту превосходит атропин, меньше вызывает тахикардию.

Из лекарственных средств, содержащих атропин, используют также препараты красавки (белладонны), например, экстракты красавки (густой и сухой), настойки белладонны, комбинированные таблетки. Это слабые препараты и на скорой помощи не используются. Применяются в домашних условиях на догоспитальном этапе.

Наконец, несколько слов о первом представителе избирательных антагонистов мускариновых рецепторов. Оказалось, что в различных органах организма имеются различные подклассы мускариновых рецепторов (М-один и М-два). Недавно был синтезирован препарат гастроцепин (пирензепин), являющийся специфическим ингибитором М-один-холинорецепторов желудка. Клинически это проявляется интенсивным угнетением секреции желудочного сока. Благодаря выраженному угнетению секреции желудочного сока гастроцепин вызывает стойкое и быстрое обезболивание. Используют при язве желудка и 12 -перстной кишки, гастритах, доуденитах. Оказывает значительно меньше количество побочных эффектов и практически не действует на сердце в ЦНС не проникает.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АТРОПИНА И ЕГО ПРЕПАРАТОВ. В большинстве случает побочные эффекты являются следствием широты фармакологического действия изучаемых препаратов и проявляются сухостью во рту, затруднением глотания, атонией кишечника (запоры), нечеткостью зрительных восприятий, тахикардией. Местное применение атропина может вызвать аллергические реакции (дерматит, коньюнктивит, отек век). Атропин противопоказан рпи глаукоме.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АТРОПИНОМ, АТРОПИНОПОДОБНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И РАСТЕНИЯМИ, СОДЕРЖАЩИМИ АТРОПИН. Атропин далеко не безобидное средство. Достаточно сказать, что даже 5-10 капель могут быть токсичными. Летальная доза для взрослых при приеме внутрь начинаеися с 100 мг, для детей - с 2 мг; при парентеральном введении препарат еще более токсичен. Клиническая картина при отравлении атропином и атропиноподобными препаратами очень характерна. Отмечаются симптомы, связанные с подавлением холинергических влияний и воздействием яда на ЦНС. При этом, в зависимости от дозы попавшего лекарства, выделяют ЛЕГКОЕ и ТЯЖЕЛОЕ течение.

При легком отравлении развиваются следующие клинические признаки:

1) расширение зрачков (мидриаз), фотофобия;

2) сухость кожных и слизистых покровов. Однако вследствие снижения потоотделения кожные покровы горячие, красные, отмечается повышение температуры тела, резкая гиперемия лица (лицо "пышет жаром");

3) сухость слизистых;

4) сильнейшая тахикардия;

5) атония кишечника. При тяжелом отравлении на фоне всех

указанных симптомов на

первый план выступает ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ, то есть возбуждение и психическое, и двигательное. Отсюда известное выражение: "белены объелся". Нарушается моторная координация, речь смазана, сознание спутано, отмечаются галлюцинации. Развиваются явления атропинового психоза, требующие вмешательства психиатра. В последующем может наступить угнетение сосудодвигательного центра с резким расширением капилляров. Развивается коллапс, кома и паралич дыхания.

МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ АТРОПИНОМ Если яд принят

внутрь, то следует предпринять попытку лить его по возможности быстрее (промывание желудка, слабительные и т. д.); вяжущие - танин, адсорбирующие - активированный уголь, форсированный диурез, гемосорбцию. Здесь важно применить специфическое лечение.

1) До промывания следует ввести небольшую дозу (0, 3-0, 4 мл) сибазона (реланиума) для борьбы с психозом, психомоторным возбуждением. Доза сибазона не должна быть большой, так как у больного может развиться паралич жизненноважных центров.

В данной ситуации нельзя вводить аминазин, так как он обладает собственным мускариноподобным влиянием.

2) Надо вытеснить атропин из связи с холинорецепторами, для этих целей используют различные холиномиметики. Лучше всего использовать физостигмин (в/в, медленно, 1-4 мг), что и делают за рубежом. У нас используют АХЭ средства, чаще всего прозерин (2-5 мг, п/к). Лекарственные средства вводят с интервалом 1-2 часа до тех пор, пока не появятся признаки устранения блокады мускариновых рецепторов. Применение физостигмина предпочтительнее потому, что он хорошо проникает через ГЭБ в ЦНС, снижая центральные механизмы атропинового психоза. Для облегчения состояния фотофобии больного помещают в затемненную комнату, делают протирания прохладной водой. Необходим тщательный уход. Часто требуется искусственное дыхание.

Н-ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Напомню, что локализованы Н-холинорецепторы в вегетативных ганглиях и концевых пластинках скелетных мышц. Кроме того, Н-холинорецепторы находятся в каротидных клубочках (они необходимы для реагирования изменений химизма крови), а также мозговом слое надпочечников и головном мозге. Чувствительность Н-холинорецепторов разной локализации к химическим соединениям неодинакова, что дает возможность получения веществ с преимущественным влиянием на вегетативные ганглии, холинорецепторы нервно-мышечных синапсов, ЦНС.

Средства, стимулирующие Н-холинорецепторы, называют Н-холиномиметиками (никотиномиметики), а блокирующие - Н-холиноблокаторами (никотиноблокаторы).

Важно подчеркнуть следующую особенность: все Н-холиномиметики возбуждают Н-холинорецепторы только в первой фазе своего действия, а во второй фазе возбуждение сменяется угнетающим эффектом. Другими словами, Н-холиномиметики, в частности эталонное вещество никотин, обладают двухфазным действием на Н-холинорецепторы: в первой фазе никотин выступает как Н-холиномиметик, во второй - как Н-холиноблокатор.

Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ ИЛИ СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ НИКОТИНЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ. К этой группе относятся алкалоиды: никотин, лобелин и цитизин (цититон).

Так как никотин терапевтической ценности не представляет, остановим свое внимание на 2-х последних Н-холиномиметиках (лобелине и цитизине).

Разберем препарат Cytitonum (амп. пор 1 мл), представляющий 0, 15% раствор цитизина. Сам цитизин является алкалоидом растений ракитника (Cytisus laburnum) и термопсиса (Termopsis lanceolata). Особенностью препарата цититона является то, что он более или менее избирательно возбуждает Н-холинорецепторы каротидных клубочков и мозгового слоя надпочечников, не действуя на остальные Н-холинорецепторы. Рефлекторно возбуждается дыхательный центр, повышается уровень АД.

Используют цититон при стимуляции дыдхательного центра при его угнетении. При введении цититона, как средства, рефлекторно возбуждающего центр дыхания, через 3-5 минут возникает возбуждение дыхания и подъем АД на 10-20 мм рт. ст., в течение 15-20 минут.

Препарат действует рефлекторно, толчкообразно, кратковременно. Применяется для возбуждения дыхательного центра при сохраненной рефлекторной возбудимости (до комы) дыхательного центра. Используется в настоящее время по одному показанию: при отравлениях угарным газом (CO). Сейчас, по-существу, в клинике это единственное показание. В экспериментальной фармакологии используют для определения времени кровотока.

Есть аналогичный препарат - ЛОБЕЛИН (Lobelini hydrochloridum: амп. 1% по 1 мл). Действие точно такое же, что и ци

титона, однако несколько слабее последнего.

Используют оба препарата для стимуляции дыхания. Вводят в/в (только, т. к. действие рефлекторное). Кроме того, оба алкалоида используют в качестве основных компонентов препаратов, облегчающих отвыкание от курения табака (цитизин в таблетках "Табекс", лобелин - в таблеках "Лобесил"). Препараты слабого действия. Отучиться курить они помогли незначительному количеству лиц.

Н-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ ИЛИ СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ НИКОТИНОЧУВСТВИ

ТЕЛЬНЫЕ ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

К препаратам с Н-холиноблокирующим эффектом относятся 2 группы средств:

1) ганглиоблокирующие средства или ганглиоблокаторы;

2) блокаторы нервно-мышечных синапсов или миорелаксанты.

Кроме того, имеются и центральные холиноблокаторы. ГАНГЛИОБ

ЛОКАТОРЫ, то есть средства, блокирующие передачу возбуждения в вегетативных ганглиях. Ганглиоблокаторы блокируют

Н-холинорецепторы симпатических

и парасимпатических ганглиев, а также мозгового слоя надпочечников и каротидного клубочка. Ганглиоблокаторов в настоящее время насчитывается значительное число.

По механизму действия ганглиоблокаторы, используемые в клинике, относятся к антидеполяризующим веществам. Они блокируют Н-холинорецепторы, препятствуя деполяризующему действию ацетилхолина.

Первым ганглиоблокатором был Benzohexonium (табл. по 0, 1 и 0, 25; амп. по 1 мл - 2, 5%). Затем появился Pentaminum (амп. 1 и 2 мл - 5%). Пирилен, гигроний, пахикарпин и др. К основным фарма

кологическим эффектам, наблюдаемым при зорбтивном действии ганглиоблокаторов, относятся следующие:

1) нарушение передачи импульсов в парасимпатических ганглиях проявляется угнетением секреции слюнных желез, желез желудка, торможением моторики пищеварительного тракта. В этой связи ганглиоблокаторы используются при очень тяжелых формах язвенной болезни;

2) в результате угнетения симпатических ганглиев расширяются кровеносные сосуды (артериальные и венозные), снижается артериальное и венозное давление. Расширение сосудов ведет к улучшению кровообращения в соответствующих областях, регионах, тканях. Отсюда следует группа показаний.

Показания к применению ганглиоблокаторов:

1) при спазмах периферических сосудов (например, при облитерирующем эндартриите); раньше - в 60-е годы - считали очень ценными средствами;

2) при самых тяжелых формах гипертонической болезни (гиперт. криз) с левожелудочковой недостаточностью;

3) в реанимации - при остром отеке легких, мозга;

4) для управляемой гипотензии (гипотонии). Это необходимо при выполнении операций на сердце, на крупных сосудах, на щитовидной железе, при мастэктомии (операция на молочной железе). С этой целью используют ганглиоблокаторы кратковременного действия (арфонад, гигроний), эффект которых длится 10-15 минут. Кроме того, эти препараты применяют при острой гипертонической энцефалопатии, расслаивающейся аневризме аорты, ретинопатии. Обычно ганглиоблокаторы используют через рот, но в экстренных случаях их вводят в/в или в/м.

ОСНОВНОЙ НЕДОСТАТОК И ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГАНГЛИОБЛОКАТОРОВ. Основным недостатком ганглиоблокаторов является отсутствие избирательности действия. Из побочных эффектов следует отметить частое развитие артостатического коллапса, то есть когда при принятии вертикального положения у больного резко снижается АД (обморок, коллапс).

Для предупреждения развития этого состояния больному после приема ганглиоблокаторов рекомендуется находится 2 часа в постели.

При тяжком отравляении ганглиоблокаторами отмечается падение АД до 0 (нуля), а при очень тяжелом отравлении - даже может развиться скелетная атония. Это происходит тогда, когда ганглиоблокаторы теряют избирательность действия на Н-холинорецепторы ганглиев и действуют тогда на все Н-рецепторы, в том числе и скелетных мышц.

Нередко при приеме ганглиоблокаторов отмечается запор (обстипация), может быть мидриаз, задержка мочи и другое. Кроме того, к ганглиоблокаторам быстро развивается толерантность.

МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ГАНГЛИОБЛОКАТОРАМИ. Все нужно проводить, что указывалось ранее по борьбе с ядом, находящимся в организме больного. Дать кислород, перевести на искусственное дыхание, ввести аналептики, АХЭ средства, прозерин (антагонисты ганглиоблокаторов). Поднимать АД (адреномиметики) и с этих позиций чуть лучшим выглядит препарат эфедрин.

СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ Н-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

(КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА ИЛИ МИОРЕЛКСАНТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО

ДЕЙСТВИЯ)

Основным эффектом данной группы фармакологических средств является расслабление скелетных мышц в результате блокирующего влияния веществ на нервно-мышечную передачу. Так как впервые такие свойства были обнаружены в КУРАРЕ, поэтому вещества указанной группы были названы курареподобными средствами.

КУРАРЕ - экстракт из растений, произрастающих в Южной Америке. Аборигены Южной Америки использовали яд кураре давно, в качестве стрельного яда. С 40-х годов XX века стали использовать в медицине. Кураре содержит значительное число различных алкалоидов, одинд из основных является ТУБОКУРАРИН. Сейчас (в основном синтетики) получен ряд синтетических и полусинтетических препаратов, блокирующих передачу возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.

ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ все курареподобные средства относятся или к четвертичным (диоксоний, тубокурарин, панкуроний, дитилин) аммониевым соединениям (хуже всасываются), или представляют третичные амины (плохо ГЭБ проникают; пахикарпин, пирилен, мелликтин, кандельфин и др.).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КУРАРЕПОДОБНЫХ СРЕДСТВ. Миорелаксанты угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с холинорецепторами концевых пластинок.

Нервно-мышечный блок, вызываемый разными миорелаксантами, имеет не одинаковый генез. На этом основана классификация курареподобных средств. Исходя из механизма действия среди миорелаксантов выделяют 3 группы препаратов:

1) антидеполяризующие (недеполяризующие) средства (препятствуют деполяризации мембран): тубокурарин, анатруксоний, панкуроний, мелликтин, диплацин;

2) деполяризующие средства (дитилин) - в значительной степени способствуют деполяризации;

3) средства смешанного типа - диоксиний. В настоящее время много новых синтетических средств смешанного типа.

АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА, как следует из определения, блокируют Н-холинорецепторы и препятствуют деполялризующему действию ацетилхолина.

ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА типа дитилина - возбуждают Н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны, оказывая тем самым стойкий миопаралитический эффект (если ацетилхолин действует 0, 001-0, 002 сек., то дитилин - 5-7 минут).

ПРЕПАРАТЫ СМЕШАННОГО ТИПА (диоксоний) сочетают деполяризующие и антидеполяризующие свойства. В свете современных воззрений указанные эффекты связаны с ионными механизмами релаксации. Происходит блокада ионных каналов и соответственно блокада токов ионов. Миорелаксанты расслабляют мышцы в определенной последовательности: большинство препаратов в первую очередь блокируют нервно-мышечные синапсы лица и шеи, затем конечностей и туловища. Наиболее устойчивы к действию миорелаксантов дыхательные мышцы. В последнюю очередь парализуется диафрагма, что сопровождается остановкой дыхания. В период, когда паралич прогрессирует, сознание и чувствительность не нарушаются. Восстановление идет в обратном порядке. Сейчас пересмотрено, и создаются миорелаксанты с преимущественным влиянием на определенные группы скелетных мышц.

Выделяют миорелаксанты КОРОТКОГО действия (5-10 минут), к ним относят дитилин; СРЕДНЕЙ продолжительности (20-50 минут) - тубокурарин, панкуроний, анатруксоний и ДЛИТЕЛЬНОГО действия (60 минут и более) - анатруксоний, пилекуроний и др. в больших дозах.

Исходя из механизма действия осуществляют выбор антагонистов курареподобных средств. Для антидеполяризующих конкурентных средств активными антагонистами являются АХЭ средства (прозерин, галантамин, пиридостигмин, эдрофоний). Кроме того, сейчас разработаны средства, способствующие освобождению ацетилхолина из окончаний двигательных нервов (пимадин).

При передозировке деполяризующих средств (дитилин) АХЭ средства неэффективны (наоборот даже). Поэтому меры помощи иные. Прежде всего, используют введение свежей цитратной крови, содержащей холинэстеразу плазмы, гидролизующей дитилин (представляющей по структуре двойную молекулу ацетилхолина). Кроме того, ИВЛ! Путь введения - в/в. Но есть препараты для per os.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. Основное назначение миорелаксантов - это расслабление скелетной мускулатуры при обширных операциях и проведении разнообразных хирургических вмешательств. Расслабление скелетных мышц значительно облегчает:

1) проведение многих операций на органах брюшной и грудной полостей, а также на конечностях. Используют препараты с продолжительным действием;

2) миорелаксанты используют при интубации трахеи, бронхоскопии, справлений вывихов и репозиции костных отломков. В этом случае используют препараты короткого действия (дитилин);

3) кроме того, препараты используются при лечении больных столбняком, при эпилептическом статусе, при электросудорожной терапии (используют d-тубокурарин для диагностики миастении);

4) третичные амины (мелликтин, кодельфин - алкалоиды живокости), используют при некоторых заболеваниях ЦНС для снижения повышенного тонуса скелетных мышц (per os).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Побочные эффекты при употреблении курареподобных средств не носят угрожающего характера. Однако всегда надо иметь ввиду нестабильность АД.

1) Артериальное давление может снижаться (тубокурарин, анатруксоний) и повышаться (дитилин).

2) Для некоторых средств (анатруксоний, панкуроний) отмечено выраженное Н-холиноблокирующее (ваголитическое) действие в отношении сердца, что приводит к тахикардии.

Деполяризующие (дитилин) миорелаксанты в процессе деполяризации постсинаптической мембраны вызывают выход ионов калия из скелетных мышц и содержание его в плазме крови увеличивается. Этому способствуют микротравмы мышц. Гиперкалиемия, в свою очередь, вызывает аритмии сердца. Способствуя выходу гистамина, тубокурарин повышает тонус мышц бронхов (бронхоспазм), а дитилин повышает внутриглазное давление. Дитилин > внутрижелудочковое давление. Кроме того, при использовании деполяризующих миорелаксантов (дитилин) характерны мышечные боли.

Наконец, при использовании антидеполяризующих средств следует помнить о их кумуляции при повторном введении.

Химическая передача возбуждения в ганглиях совершается с помощью медиатора ацетилхолина, выделяемого окончаниями преганглионарных нейронов. Нейроны ганглия возбуждаются также никотином, поэтому их медиаторный рецептор получил название Н-холинорецептор. Помимо ганглиев Н-холинорецепторы имеются в нейронах различных образованиях мозга, в каротидном клубочке, мозговом слое надпочечника и скелетных мышцах.

НХР возбуждаются ацетилхолином, никотином, лобелином. Лобелин и цитизин возбуждают НХР каротидного клубочка, это приводит к рефлекторному возбуждению дыхательного центра.

Никотин оказывает двухфазное действие: вначале возбуждает, а затем парализует рецепторы.

СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ ГАНГЛИИ (пахикарпин, пентамин, бензогексоний, гигроний, темехин)

Ганглиоблокаторами называют препараты, способные тормозить или полностью прекращать передачу возбуждения в ганглиях симпатической и парасимпатической нервной системы. Они тормозят НХР мозгового слоя надпочечников, уменьшая выработку адреналина. Ганглиоблокаторы тормозят НХР каротидных клубочков, уменьшая их стимулирующее влияние на дыхательный центр.

Под воздействием ганглиоблокаторов происходит расширение сосудов, приводящее к понижению артериального давления, что связано с уменьшением поступления сосудосуживающих импульсов из сосудодвигательных центров к артериальным сосудам через ганглии симпатической системы. Уменьшение выработки адреналина и других сосудосуживающих средств является дополнительным механизмом снижения артериального давления. При приеме ганглиоблокаторов больные должны лежать. При быстром переходе их в вертикальное положение наступает ортостатический коллапс, который вызван резким снижением артериального давления и отсутствием возможности передачи регулирующего влияния центральной нервной системы через ганглии на исполнительные органы аппарата кровообращения - сердце, сосуды. Применяются для снижения артериального давления, для купирования гипертонического криза. Для управляемой гипотонии (кратковременного снижения нормального давления во время операций) применяют препараты короткого действия, например, гигроний .

Ганглиоблокаторы, тормозя проведение импульсов в ганглиях парасимпатической системы, вызывают уменьшение секреции пищеварительных желез, расслабление спазмов гладких мышц, желчных протоков, кишечника, мочеточников. Вследствие этого они применяются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Противопоказанием к применению ганглиоблокаторов является глаукома, так как данные препараты способствуют расширению зрачка.

Пахикарпин

МИОРЕЛАКСАНТЫ

Миорелаксанты снижают тонус мышц благодаря блокаде НХР на постсинаптической мембране скелетных мышц и блокаде вследствие этого передачи возбуждения с двигательных нервов на мышцы. Наиболее чувствительны к ним мышцы шеи, глотки, пищевода, затем конечностей и, в последнюю очередь, мышцы диафрагмы и межреберные мышцы, что может привести к остановке дыхания. Поэтому на всякий случай при применении миорелаксантов необходимо наличие аппарата искусственного дыхания.

Применяют для проведения хирургических операций для расслабления мускулатуры, для введения гастроскопов, бронхоскопов, при судорогах, не купирующихся препаратами других групп.

1. Анти (тубокурарин, диплацин , ардуан ).

2. Деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин ).

Можно выделить также препараты со смешанным механизмом действия.

конкурентного типа действия блокируют НХР постсинаптической мембраны скелетных мышц и, таким образом, лишают возможности медиатор ацетилхолин соединиться с ними. Благодаря этому не происходит возбуждения НХР и следующей за ним деполяризации мембраны мышечной клетки, что равносильно отсутствию возбуждения клетки. При увеличении концентрации ацетилхолина он способен вытеснить блокатор из соединения с рецептором и, таким образом, быть его антагонистом. Для повышения содержания ацетилхолина вводят антихолинэстеразные средства (прозерин ).

Деполяризующие мышечные релаксанты оказывают на постсинаптическую мембрану холиномиметической действие, но, в отличие от медиатора ацетилхолина, вызывают стойкую деполяризацию, препятствуя мембране вернуться в нормальное исходное состояние (реполяризовываться). При этом происходит торможение проведения импульсов с нерва на мышцу вследствие перевозбуждения НХР.

Миорелаксанты деполяризующего действия разрушаются холинэстеразой, поэтому при их передозировке вводят свежую цитратную кровь, которая содержит псевдохолинэстеразу. Антихолинэстеразные средства усиливают действие деполяризующих миорелаксантов за счет накопления ацетилхолина, поэтому применять прозерин в этом случае нельзя.

ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Симпатические нервы выходят из тораколюмбальной области спинного мозга. Преганглионарные волокна парасимпатической нервной системы выходят из центральной нервной системы в составе черепно-мозговых нервов (особенно III, VII, IX и X), а также третьего и четвертого сакральных спинальных корешков. Преганглионарные волокна парасимпатических нервов значительно длиннее, чем у симпатических нервов, так как ганглии парасимпатических нервов часто расположены в самих внутренних органах.

В автономной нервной системе человека существуют синапсы с химической передачей. Особенности и механизмы этой передачи в принципе те же, что и в нервно-мышечной, однако, в автономной нервной системе пре- и постсинаптические преобразования значительно разнообразнее. Синапсы симпатической нервной системы расположены либо в паравертебральных, либо в превертебральных ганглиях и нервных сплетениях, находящихся в брюшной полости. Постганглионарные немиелинизированные нервные волокна иннервируют большинство внутренних органов.

На сегодня в автономной нервной системе насчитывается более десятка типов нервных клеток, продуцирующих разные медиаторы - ацетилхолин, норадреналин, серотонин и т.д.

ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Ацетилхолин синтезируется в нервных окончаниях из холина и ацетил-коэнзима А под влиянием энзима холинацетилтрансферазы как в теле нейрона (из которого затем спускается в окончание аксона), так и в окончаниях нервных волокон. Холин захватывается нервными окончаниями из экстрацеллюлярной жидкости с помощью специального холинового переносчика, локализованного на концевой мембране.

Ацетилхолин депонируется в нервных окончаниях в цитоплазме и в синаптических везикулах в комплексе с АТФ или с нейропептидами.

Под влиянием нервного импульса в них входит Са 2+ , вызывающий продвижение везикул к внутренней поверхности пресинаптического окончания. При этом в течение 1 миллисекунды из везикул высвобождается несколько сот порций (квантов) находящихся в них ацетилхолина в синаптическую щель. Этот процесс, называемый “квантовым высвобождением ацетилхолина”, чувствителен к изменению внеклеточной концентрации Са 2+ . Двухвалентные ионы Mg 2+ , Co 2+ и Mn 2+ , являясь антагонистами Са 2+ , угнетают передачу возбуждения в холинергическом синапсе. Ацетилхолин диффундирует в синаптическую щель и связывается со своими рецепторами, находящимися на поверхности постсинаптической мембраны. Обратимая связь ацетилхолина с рецепторами приводит к открытию катионных каналов постсинаптической мембраны, вызывая ток Na + и, в меньшей степени, К + . Возникшая деполяризация (локальный синаптический потенциал) распространяется по всей мембране клетки, а, достигнув определенной величины, приводит к генерации потенциала действия и вызывает соответствующие изменения в функции эффекторного органа.

Быстрое удаление ацетилхолина с холинорецептора производит специфический фермент ацетилхолинэстераза , располагающаяся на мембране рядом с холинорецептором, которая гидролизирует ацетилхолин на холин и ацетат. Холин активно захватывается пресинаптическим окончанием и транспортируется внутрь его (избыток ацетилхолина или холина в синаптической щели тормозит этот процесс), где при участии ацетилкоэнзима А митохондрий и холинацетилазы снова превращается в ацетилхолин. Ацетат поступает в лимфу, а затем в кровеносное русло.

Избыток ацетилхолина, попавший в кровеносное русло, подвергается гидролизу бутирилхолинэстеразой, инактивирующей не только ацетилхолин, но и другие эфиры холина, и некоторые лекарственные вещества (новокаин).

На сегодня считается, что ацетилхолин (АХ) выделяется в окончаниях:

1) всех преганглионарных волокон (симпатических и парасимпатических);

2) всех постганглионарных парасимпатических волокон (вследствие этого парасимпатическую нервную систему назвали холинергической );

3) некоторых постганглионарных симпатических волокон (иннервирующих потовые железы и вызывающих расширение сосудов скелетных мышц);

4) нервов, иннервирующих мозговой слой надпочечников;

5) соматических нервов, иннервирующих скелетную мускулатуру;

6) некоторых нейронов центральной нервной системы.

На пресинаптических окончаниях существуют рецепторы, реагирующие на ацетилхолин; возбуждение одних из них способствует дальнейшему освобождению ацетилхолина, а возбуждение других – тормозит этот процесс.

Холинорецепторы мембраны эффекторного органа (гладкомышечных клеток, автоматически функционирующих Р-клеток миокарда, AV-узла, желез внешней секреции иннервируемых постганглионарными парасимпатическими нервами, а также на мембранах клеток гладкой мускулатуры желудка, матки, потовых желез, иннервируемых некоторыми постганглионарными симпатическими нервами) реагируют возбуждением на яд мухомора - мускарин, отсюда и их название М-холинорецепторы .

Холинорецепторы постсинаптической мембраны нейронов вегетативных ганглиев, ганглиоподобных образований (мозгового вещества надпочечников, каротидных клубочков, нейрогипофиза) могут быть селективно блокированы введением гексаметония, холинорецепторы постсинаптической мембраны скелетных мышц не угнетаются гексаметонием, но блокируются тубокурарином, таким образом, холинорецепторы в ганглиях и нервно-мышечных синапсах различны, хотя оба типа этих рецепторов не реагируют на мускарин, но реагируют на алкалоид никотин, содержащийся в листьях табака, поэтому их назвали Н-холинорепторами .

В ЦНС есть и Н- и М-холинорецепторы, но последних – больше.

Помимо расположения в постсинаптических структурах, холинорецепторы локализуются и пресинаптически. Стимуляция пресинаптических Н-холинорецепторов способствует освобождению ацетилхолина, а стимуляция М-холинорецепторов – тормозит его.

Кроме медиаторной роли АХ обладает общебиологическим действием: усиливает легочную вентиляцию, сокращает мускулатуру бронхов, понижает бронхиальную секрецию, усиливает секрецию пищеварительного тракта и ЖКТ, перистальтику, однако эффект его кратковременный. При внутривенном введении ацетилхолин вызывает расширение сосудов, так как способствует высвобождению оксида азота (NO) из эндотелия сосудов.

Локализация М- и Н-холинонорецепторов и результаты их активации

Тип рецептора	Локализация	Результат активации
М	Глаз	Круговая мышца радужки	Сужение зрачка (миоз)
		Цилиарная мышца	Усиление аккомодации
	Железы	Слезная	Усиление секреции
		Слюнные	Секреция жидкой слюны
		Бронхиальные	Усиление секреции
		Железы ЖКТ	Повышение секреции
		Поджелудочная	Усиление эндокринной и экзокринной функции
	Сердце		Уменьшение сократимости, возбудимости, автоматизма, проводимости и частоты сердечных сокращений
	Гладкая мускулатура	Бронхов	Сужение
		Кишечника	Повышение моторики и тонуса
		Мочевого пузыря	Мочеиспускание
	Сфинктеры	ЖКТ	Расслабление
		Мочевого пузыря	Мочеиспускание
Н	Ганглии	Стимуляция симпатических и парасимпатических эффектов
	Мозговое вещество надпочечников	Высвобождение адреналина
	Каротидные клубочки	Рефлекторная стимуляция дыхательного центра

Действие АХ может быть воспроизведено с помощью фармпрепаратов. Лекарственные препараты, оказывающие на эффекторные органы действие, аналогичное постганглионарному парасимпатическому нейрону, называются холиномиметиками, противоположное - холиноблокаторами.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА М-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

1. М-холиномиметики ().

2. М-холиноблокаторы (атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, гоматропина гидробромид, метацин, гастроцепин, апрофен, арпенал, тровентол, хлорозил, фубромеган, тропикамид, циклопентолат ).

В каждой подгруппе различают вещества, содержащие пятивалентный (четвертичные соединения) и трехвалентный азот (третичные соединения). Четвертичные соединения, в отличие от третичных, мало растворяются в липидах, а поэтому плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта и трудно проникают через гематоэнцефалический барьер. Поэтому для получения центральных эффектов предпочитают назначать третичные соединения, а для получения периферических – четвертичные.

Различают 5 вариантов М-холинорецепторов, отличающихся друг от друга способностью активировать разные сигнальные механизмы: инициировать расщепление фосфатидилинозитолов, тормозить аденилатциклазу, открывать одни калиевые каналы (в предсердиях, нейронах головного мозга) и закрывать другие.

Активация разных М-холинорецепторов сопровождается неодинаковыми внутриклеточными и мембранными процессами, приводящими к изменению функции эффекторных органов. При этом в одном и том же органе могут быть несколько вариантов М-холинорецепторов. За исключением перензипина (гастроцепина), который избирательно блокирует М 1 - холинорецепторы, применяемые в клинике агонисты и антагонисты М-холинорецепторов либо слабо, либо совсем не проявляют избирательности в отношении различных подтипов этих рецепторов.

М-холиномиметические средства (третичные - пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин и четвертичные – бетанехол, метахолин ) вызывают:

Сокращение гладкой мускулатуры кишечника, желудка, бронхов матки, цилиарной мышцы, сфинктера радужки;

Повышение секреции слюнных, бронхиальных, потовых, желудочных желез;

Замедление проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле, понижение возбудимости и автоматизма Р-клеток сердца.

В глазной практике при глаукоме для сужения зрачка и связанного с ним понижения внутриглазного давления.

Нормальное внутриглазное давление составляет около 15 мм рт.ст., при повышении внутриглазного давления развивается глаукома. Баланс водянистой влаги глаза поддерживается ресничным (цилиарным) телом путем регуляции оттока жидкости через трабекулярную систему в Шлеммов канал. Водянистая влага поступает в переднюю камеру глаза - через зрачок и оттекает в Шлеммов канал (венозный синус склеры - круговой канал в лимбе) и в итоге - в эписклеральные вены. Трабекулярная сеть угла передней камеры глаза (Фонтановы пространства) - это крыша Шлеммова своеобразный фильтр, через который водянистая влага поступает в венозный синус.

При глаукоме открытоугольной формы из-за патологических изменений в трабекулярной сети, приводящих к снижению оттока внутриглазной жидкости, внутриглазное давление увеличивается до 24 мм рт.ст. и более. Повышение внутриглазного давления может вызвать повреждение зрительного нерва. Обычно повышенное внутриглазное давление удается снизить, увеличивая отток внутриглазной жидкости с помощью М-холиномиметиков, – таких как пилокарпин.

Радужка имеет две мышцы: круговую мышцу, получающую парасимпатическую иннервацию, и радиальную мышцу, которая иннервируется симпатическими нервными волокнами. М-холиноблокаторы и a-адреномиметики расширяют зрачок (вызывают мидриаз), в то время как М-холиномиметики и a-адреноблокаторы суживают зрачок (вызывают миоз).

При возбуждении М-холинорецепторов круговой мышцы глаза усиливаются парасимпатические влияния на мышцу, мышца сокращается, зрачок суживается (миоз). Происходит истончение сфинктера радужки, в результате чего освобождается внутренний угол передней камеры глаза и облегчается отток внутриглазной жидкости через пространства радужно-роговичного угла и венозный синус склеры. Таким образом, уменьшается давление внутриглазной жидкости в передней камере глаза.

Кроме этого, возбуждаются МХР цилиарной мышцы, она сокращается, расслабляется циннова связка, хрусталик становится более выпуклым (спазм аккомодации).

Пилокарпин, являясь третичным амином, быстро диффундирует через роговицу во внутриглазную жидкость. Препарат понижает внутриглазное давление, вызывая сокращение ресничной мышцы, что приводит к натяжению склеральной шпоры, растягиванию трабекулярной сети и усилению оттока водянистой влаги из передней камеры глаза.

Для резорбтивных целей применяются менее токсичные ацеклидин, бетанехол : для стимуляции гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря при послеоперационной атонии этих органов и при задержке мочеиспускания, если нет обструкции мочеиспускательного канала. Очень редко применяются для прекращения приступов тахикардии.

Все М-холиномиметики вызывают миоз, приводящий к нарушению ночного видения и возникновению жалоб на затуманивание зрения. Спазм аккомодация, который увеличивает близорукость и вызывает нарушение зрения, обычно не беспокоит больных глаукомой. Однако некоторые пациенты тяжело переносят этот эффект.

При передозировке М-холиномиметиков или отравлении ими наблюдаются во всех органах симптомы резкого возбуждения парасимпатической системы: сужение зрачков, слюнотечение, понос, брадикардия, снижение артериального давления, спазм бронхов. Функциональными антагонистами М-холиномиметиков являются М-холиноблокаторы (атропин ).

Блокаторы М-холинорецепторов (третичные - атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, гоматропина гидробромид, четвертичные - метацин, гастрозепин, атровент ) уменьшают действие ацетилхолина, высвобождающегося из окончаний постганглионарных волокон парасимпатических нервов, на М-холинорецепторы.

Чувствительность различных эффекторных органов, получающих парасимпатическую иннервацию, к действию М-холиноблокаторов неодинакова. Так, например, слюнные, бронхиальные и потовые железы высоко чувствительны к действию данных препаратов, а для расширения зрачка, паралича аккомодации и устранения влияния n.vagus на сердце требуются большие дозы М-холиноблокаторов. Еще более высокие концентрации препаратов необходимы для уменьшения парасимпатического влияния на тонус гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря. Наиболее устойчива к действию М-холиноблокаторов секреция соляной кислоты в желудке.

Ослабляя влияние парасимпатической системы на органы, М-холиноблокаторы косвенно усиливают действие на них симпатической нервной системы: усиливают работу сердца - применяют при брадикардии, блокаде проведения импульса; расслабляют мочевой пузырь, гладкую мускулатуру кишечника, желчных протоков - применяют при спазмах гладкой мускулатуры; уменьшают потливость, секрецию желез - применяют при гиперсоливации; расширяют бронхи - применяют при бронхоспазме; расширяют зрачок (мидриаз) - применяют для исследования глазного дна; вызывают паралич аккомодации - применяют при подборе очков.

Атропин и скопаламин широко используют:

В анестезиологии для снижения угнетающего действия блуждающего нерва на сердце и для подавления секреции бронхиальных желез;

Для подавления спазма гладкой мускулатуры кишечника, желчевыводящих путей, мочеточников, мочевого пузыря (платифиллин, метацин);

Для ликвидации брадиаритмии (атропин);

Для предупреждения проявлений болезни укачивания (скополамин);

Для снижения желудочной секреции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при гиперацидном гастрите (пирензепин);

При паркинсонизме (циклодол);

Для устранения бронхоспазма (атровент).

М-холиноблокаторы вызывают расслабление ресничной мышцы (циклоплегию), в результате чего возрастает натяжение цинковой связки, уменьшается кривизна хрусталика и развивается паралич аккомодации. Глаз устанавливается на дальнее видение.

Для осмотра глазного дна необходимо расширение зрачка - мидриаз. Для офтальмоскопии в основном используют М-холиноблокаторы короткого действия, например, тропикамид и циклопентолат , которые вызывают мидриаз и циклоплегию (рис. 3).

Атропин (алкалоид, содержащийся в таких растениях, как красавка (Atropa belladonna), белена, дурман) является слабым стимулятором центральной нервной системы, особенно центра n.vagus; при использовании в малых дозах может вызвать брадикардию, а в высоких – тахикардию. Скопаламин обладает успокаивающим действием и часто вызывают сонливость и амнезию.

В токсических дозах оба лекарственных препарата вызывают возбуждение, тревогу, галлюцинации и кому. Кроме того, при передозировке может быть тахикардия, расширение зрачка, сухость во рту, повышение температуры, психозы. Смерть может наступить от остановки дыхания. Для ослабления эффекта назначают антихолинэстеразные средства (прозерин ).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА М- И Н-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

I. Препараты прямого действия

1. (М, Н-холиномиметики)

а) непосредственно возбуждающие рецепторы (ацетилхолин, карбахолин )

б) пресинаптического действия (цисаприл, аминопиридин )

1. (М, Н-холиноблокаторы) (амизил, норакин, тропацин, динезин)

II. Препараты непрямого действия - антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамина гидробромид, физостигмина салицилат, армин, оксазил, такрин, пиридостигмина бромид, хинотилин, дистигмина бромид ).

Карбахолин – четвертичное аммониевое соединение, поэтому он не проникают через гематоэнцефалический барьер. Препарат не гидролизуется ацетилхолинэстеразой, вследствие чего обладает более продолжительным действием, чем ацетилхолин. Иногда М,Н-холиномиметики назначают при атонии желудка, кишечника или мочевого пузыря, очень редко – при предсердных аритмиях.

Лекарственные средства пресинаптического действия угнетают высвобождение ацетилхолина из пресинаптических окончаний. Ботулиновый токсин, продуцируемый анаэробной бациллой Clostridium botulinium, является чрезвычайно сильным экзотоксином. Ботулиновый токсин типа А используют при лечении некоторых видов дистоний – таких, как блефароспазм и стробизм. При этих заболеваниях малые дозы токсина вводят в соответствующую мышцу, чтобы вызвать ее паралич, продолжающийся около 12 недель.

М, Н-холиноблокаторы (амизил, норакин, тропацин, динезин ) преимущественно блокируют холинорецепторы в ЦНС. Их применяют в качестве транквилизаторов (амизил) или антипаркинсонических средств.

Антихолинэстеразные средства (четвертичные – прозерин и третичные - галантамина гидробромид, физостигмина салицилат, армин ) – непрямые холиномиметики.

Ацетилхолин связывается с активными центрами (анионным и эстеразным) ацетилхолинэстеразы и вначале гидролизуется до свободного холина и ацетилированного энзима, затем распадается ковалентная ацетил-энзимная связь. Карбаминовые эфиры (прозерин, пиридостигмин) подвергаются такому же двухступенчатому распаду, как и ацетилхолин, однако разрушение карбамил-энзимной связи происходит значительно медленнее (от 30 минут до 6 часов). Фосфорорганические соединения (армин) вызывают фосфорилирование активного (эстеразного) центра фермента. Ковалентная фосфорно-энзимная связь очень стабильна и холинэстераза остается неактивной в течение сотни часов, поэтому фосфорорганические соединения относятся к ингибиторам холинэстеразы необратимого действия.

Антихолинэстеразные средства приводят к накоплению ацетилхолина в синаптической щели и благодаря этому усиливают действие последнего на М- и Н-холинорецепторы. Кроме этого, названные препараты способны сенсибилизировать холинорецепторы к ацетилхолину. Поэтому антихолинэстеразные средства имеют более широкий спектр действия, чем прямые М-холиномиметики, так как вызывают усиление нервной передачи также в ганглиях вегетативной нервной системы и в ЦНС. Кроме того, стимулируют передачу возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы и применяются при миастении и для устранения эффекта миорелаксантов антидеполяризующего механизма действия.

Холинорецепторы нервно-мышечных синапсов состоят из четырех различных белковых субъединиц (b, g, d и двух a), располагающихся в мембране таким образом, что они окружают ионный канал, через который проходят катионы (в основном Na +). Молекулы ацетилхолина связываются с двумя a-субъединицами, вызывая их конформационные изменения, в результате чего происходит открытие канала на 1 миллисекунду.

Армин и другие вещества, необратимо ингибирующие холинэстеразу, суживают зрачок и применяются при глаукоме. Однако использование антихолинэстеразных средств необратимого действия повышает риск катаракты.

Физостигмин из-за его местного раздражающего действия при глаукоме используют редко.

Галантамин, физостигмин и прозерин применяют при атонии кишечника, желудка и мочевого пузыря, при миастении и полиомиелите, для устранения эффекта миорелаксантов антидеполяризующего механизма действия, иногда – для устранения тахиаритмий.

Миастения – это аутоиммунное заболевание, при котором нарушается нервно-мышечная передача, так как циркулирующие антитела (IgG) приводят к уменьшению числа функционирующих холинорецепторов в скелетной мускулатуре. Основными средствами для лечения миастении являются ингибиторы холинэстеразы, которые увеличивают содержание ацетилхолина в синаптической щели.

В токсических дозах ингибиторы холинэстеразы вначале вызывают симптомы чрезмерной стимуляции М-холинорецепторов: саливацию, потоотделение, сужение бронхов, повышенное содержание бронхиальных желез, рвоту, понос, частое мочеиспускание, тошнота, слюноотделение, сужение зрачка. Если лекарство липофильное (физостигмин, фосфорорганические соединения), то могут возникнуть судороги, кома и остановка дыхания. Для устранения этих явлений вводят атропин или реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, пальдом, изонитрозин ), которые связываются с антихолинэстеразными средствами и отрывают их от холинэстеразы, восстанавливая ее активность. При их применении восстанавливается процесс гидролиза ацетилхолина.

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА Н-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

I. Н-холиномиметики (цититон, лобелина гидрохлорид )

II. Н-холиноблокаторы

1. Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы) (пахикарпин, пентамин, бензогексоний, гигроний, темехин, арфонад, кватерон, имехин )

2. Курареподобные средства (миорелаксанты)

По механизму действия делятся на две группы:

а) антидеполяризующие мышечные релаксанты (тубокурарин, диплацин, ардуан, панкурония бромид, пипекурония бромид, квалидил, мелликтин, галламин, рокуроний ).

б) деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин ).

Можно выделить также в) препараты со смешанным механизмом действия .

Н-холиномиметики

Лобелин и цитизин при внутривенном введении возбуждают Н-холинорецепторы мозгового слоя надпочечников, вегетативных ганглиев и каротидных клубочков. Стимуляция ганглиев приводит к увеличению освобождения медиаторов из окончаний постганглионарных волокон вегетативных, преимущественно симпатических, ганглиев, повышая этим периферическое сопротивление сосудов, артериальное и венозное давление. Этому способствуют и катехоламины, более интенсивно освобождаемые из мозгового слоя надпочечников. Стимуляция каротидных клубочков приводит к рефлекторному возбуждению дыхательного центра.

Препараты, содержащие лобелин (лобесил) и цитизин (табекс), а также анабазин используют для устранения явлений абстиненции, возникающих при прекращении курения.

Никотин приводит к активации симпатических и парасимпатических ганглиев, мозгового слоя надпочечников, нарушению функций ЦНС, оказывает двухфазное действие: вначале возбуждает, а затем парализует рецепторы.

Ганглиоблокаторами (третичные - пахикарпин, пирилен, четвертичные - пентамин, бензогексоний, гигроний, темехин ) называют препараты, способные тормозить или полностью прекращать передачу возбуждения в ганглиях симпатической и парасимпатической нервной системы (рис. 4). Они блокируют НХР мозгового слоя надпочечников, уменьшая выработку адреналина, блокируют НХР каротидных клубочков, уменьшая их стимулирующее влияние на дыхательный центр.

Под воздействием ганглиоблокаторов происходит расширение сосудов, приводящее к понижению артериального давления, что связано с уменьшением поступления сосудосуживающих импульсов из сосудодвигательных центров к артериальным сосудам через ганглии симпатической системы. Уменьшение выработки адреналина и других сосудосуживающих средств является дополнительным механизмом снижения артериального давления. При приеме ганглиоблокаторов больные должны лежать. При быстром переходе их в вертикальное положение наступает ортостатический коллапс, который вызван резким снижением артериального давления и отсутствием возможности передачи регулирующего влияния центральной нервной системы через ганглии на исполнительные органы аппарата кровообращения - сердце, сосуды. Применяются для снижения артериального давления, для купирования гипертонического криза, отеке мозга, левожелудочковой недостаточности, при острой сердечной недостаточности. Улучшение микроциркуляции в тканях используют при терапии больных с разными формами шока, инфекционными токсикозами, ожоговой болезнью, пневмонией. Для управляемой гипотонии (кратковременного снижения нормального давления во время операций) применяют препараты короткого действия (гигроний, арфонад (триметафан)) .

Ганглиоблокаторы, тормозя проведение импульсов в ганглиях парасимпатической системы, вызывают уменьшение секреции пищеварительных желез, расслабление спазмов гладких мышц, желчных протоков, кишечника, мочеточников, снижают влияние блуждающего нерва на тонус гладкой мускулатуры бронхов и секрецию бронхиальных желез. Вследствие этого они применяются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при лечении хронического бронхита, для профилактики приступов бронхиальной астмы. Противопоказанием к применению ганглиоблокаторов является глаукома, так как данные препараты способствуют расширению зрачка.

Пахикарпин обладает способностью стимулировать сокращения матки, что необходимо учитывать при назначении препаратов беременным.

МИОРЕЛАКСАНТЫ снижают тонус мышц благодаря блокаде НХР на постсинаптической мембране скелетных мышц и блокаде вследствие этого передачи возбуждения с двигательных нервов на мышцы. Наиболее чувствительны к ним мышцы шеи, глотки, пищевода, затем конечностей и, в последнюю очередь, мышцы диафрагмы и межреберные мышцы, что может привести к остановке дыхания. Поэтому на всякий случай при применении миорелаксантов необходимо наличие аппарата искусственного дыхания.

Применяют в анестезиологии для расслабления скелетной мускулатуры для проведения хирургических операций для расслабления мускулатуры, для введения гастроскопов, бронхоскопов, при вправлении вывихов, репозиции обломков костей, при судорогах, не купирующихся препаратами других групп, для предупреждения мышечных сокращений во время электросудорожной терапии.

Большинство применяемых в медицине миорелаксантов конкурирует с ацетилхолином за рецепторы, но не вызывают открытия ионных каналов.

Это так называемые антидеполяризующие мышечные релаксанты конкурентного типа действия, которые имеют громоздкую молекулу, и большинство из них содержат 2 атома четвертичного азота (два катионных центра).

Миорелаксанты не проникают через гематоэнцефалический барьер и плаценту.

Антидеполяризующие мышечные релаксанты конкурентного типа действия блокируют НХР постсинаптической мембраны скелетных мышц и, таким образом, лишают возможности медиатор ацетилхолин соединиться с ними. Благодаря этому не происходит возбуждения НХР и следующей за ним деполяризации мембраны мышечной клетки, что равносильно отсутствию возбуждения клетки. При увеличении концентрации ацетилхолина он способен вытеснить блокатор из соединения с рецептором и, таким образом, быть его антагонистом. Для повышения содержания ацетилхолина (когда надо восстановить нервно-мышечную проводимость) вводят антихолинэстеразные средства (прозерин ). Антихолинэстеразные средства в данном случае применяют вместе с М-холиноблокаторами, чтобы предупредить М-холиномиметические эффекты ацетилхолина (т.е. для сужения спектра действия антихолинэстеразных средств).

Выбор миорелаксанта часто зависит от его побочных эффектов, которые включают либерацию гистамина, М-холиноблокирующее, ганглиоблокирующее и симпатомиметическое действие.

Тубокурарин оказывает относительно продолжительное миорелаксирующее действие (30-60 мин). Тубокурарин блокирует ганглии, вызывая гипотензию, а также стимулирует высвобождение гистамина, что также может способствовать снижению артериального давления.

Галламин может вызвать нежелательную тахикардию за счет блокады М 2 -холинорецепторов (преобладающих в миокарде).

Панкуроний – стероидный препарат, обладающий достаточно продолжительным миорелаксирующим действием. Может вызвать дозозависимую тахикардию.

Рокуроний – новый недеполяризующий миорелаксант с продолжительностью миорелаксирующего эффекта около 30 минут. Его действием характеризуется быстрым началом миорелаксации (через 1-2 минуты), что сходно с эффектом дитилина. Препарат не оказывает кардиоваскулярных эффектов.

Деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин (суксаметоний) – единственное лекарство этого типа, использу