Средства, влияющие на систему крови. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов Средства влияющие на свертывание крови механизм действия
Лекция № 13
Средства, влияющие на систему крови
Средства, влияющие на систему крови, подразделяются на две группы:
1. Средства, влияющие на кроветворение ;
2. Средства, влияющие на свертываемость крови.
Средства, влияющие на кроветворение
Классификация
I. Средства, стимулирующие эритропоэз:
1. Препараты железа :
Гемофер
Ферковен
Феррумлек
2. Препараты кобальта :
3. Препараты витаминов :
Цианокобаламин
Фолиевая кислота
Пиридоксина гидрохлорид
Рибофлавин
Токоферола ацетат
4. Комбинированные препараты железа и витаминов:
Ферроплекс
Тардиферон
II. Средства, стимулирующиелейкопоэз:
Метилурацил
Пентоксил
Лейкоген
I. Средства, стимулирующие эритропоэз
Созревание эритроцитов происходит в костном мозге, откуда они поступают в кровь и
в течение 3-4 мес. Выполняют свои функции, после чего наступает их гибель и замена новыми. Учитывая то, что в 1 мм 3 крови постоянно находится 4 500 000-5 000 000 эритро-
цитов, нетрудно себе представить интенсивность их образования в костном мозге (еже -
секундно около 10 000 000). Основная функция эритроцитов (благодаря наличию в них
гемоглобина) состоит в транспорте кислорода от легких к клеткам организма, а на обрат-
ном пути - углекислоты.
Недостаток эритроцитов в крови или уменьшение содержания в них гемоглобина на -
зывают анемией. Анемии возникают по разным причинам: недостаток в организме желе -
за, определенных витаминов, угнетение функции костного мозга различными ядами, ин -
тенсивное разрушение эритроцитов (гемолиз), кровотечения и т. д.
В организме содержится 2-5 г. железа, 2/3 железа входит в состав гемоглобина. Оста -льная часть находится в тканевых депо (в костном мозге, печени, селезенке). Железо входит также в состав миоглобина и ряда других ферментов.
В желудочно-кишечном тракте всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона, хуже - трехосновного (окисного). Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке в результате активного транспорта или пу - тем диффузии. После прохождения кишечного барьера железо в сыворотке крови вступа- пет в связь с β 1 -глобулином - трансферрином . В виде комплекса с трансферрином желе - зо поступает к различным тканям, где освобождается. В костном мозге оно включается в построение гемоглобина. В тканевых депо железо находится в связанном состоянии.
Железо выводится через желудочно-кишечный тракт, почки и потовые железы.
Пищевое или медикаментозное железо
Желудочно-кишечный тракт
Абсорбция Экскреция с фекалиями
Почки транспорт по крови депо
Для синтеза миоглобина
Костным мозгом для синтеза гемоглобина
Рис. Схема метаболизма железа.
Для всасывания необходимо наличие в желудке достаточного количества свободной соляной (хлористоводородной) кислоты (для растворения и диссоциации принятых пре - паратов). Поэтому при секреторной недостаточности желудка препараты железа назнача- ют вместе с желудочным соком или кислотой хлористоводородной разведенной, аскор - биновой кислотой. Восстановители способствуют переходу трехосновного железа в дву -
хосновное, что улучшает всасывание.
Средства,стимулирующие эритропоэз применяются для лечения анемии (снижение уровня гемоглобина и уменьшение числа циркулирующих эритроцитов).
С профилактической целью препараты железа назначают беременным, грудным де - тям, больным после гастрэктомии, лицам, систематически сдающим кровь.
С лечебной целью препараты железа назначают при железодефицитной анемии (гипо- хромной).
Расчет железа в организме и количество препарата на курс лечения можно рассчитать по формуле:
Дефицит железа (мг.) = (масса больного (кг.) х 2,5) х (16,5 - (1,3 х содержание
гемоглобина в крови больного (г/100))).
Сверх тех количеств, которые получаются при расчете, вводить препарат не следует.
Применяют препараты железа длительно, до насыщения депо железа и исчезновения явлений анемии, затем продолжают проводить поддерживающую терапию. В связи с этим необходим контроль за состоянием больного и уровнем железа в плазме крови.
Побочные эффекты:
При приеме препаратов железа внутрь часто возникает запор, т. к. железо связывает
в кишечнике сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перисталь -
тики. Это также приводит к потемнению (почернению) зубов. Поэтому после их при -
ема следует тщательно полоскать рот; жидкие препараты следует принимать через
трубочку; таблетки препаратов, содержащих железо, следует проглатывать, не разже-
Кал вследствие образования сульфида железа окрашивается в черный цвет.
Хронические заболевания печени и почек;
Хронические воспалительные заболевания;
Лейкозы;
Апластические анемии и гемолитические анемии;
Нельзя назначать вместе с антацидами (уменьшают всасывание железа); с антибиоти -
ками группы тетрациклина (образуются комплексные соединения, уменьшающие
всасывание антибиотиков и железа).
При отравлении препаратами железа применяют дефероксамин.
Дефероксамин -Deferoxaminum (i)
Форма выпуска: в ампулах по 0,5 г. лиофилизированного препарата.
Образует комплексное соединение с железом. При введении в организм способствует удалению железа из железосодержащих белков (ферритина и гемосидерина), но не из ге- моглобина и железосодержащих ферментов.
Применяют:
При острых отравлениях железом внутрь по 5-10 г. (т. е. содержимое 10-20 ампул ра-
створяют в питьевой воде) для связывания, еще не всосавшегося из желудочно-кише -
чного тракта; для удаления всосавшегося железа вводят внутримышечно по 1-2 г.
каждые 3-12 ч. (вводят 10 % раствор, для чего содержимое ампулы по 0,5 г. раство -
ряют в 10 мл. стерильной воды для инъекции); в тяжелых случаях водят - внутривен -
но только капельно по 1 г.
Побочные эффекты:
При быстром внутривенном введении возможен коллапс;
Аллергические реакции.
Противопоказания:
Беременность.
1. Препараты железа
Гемофер -Haemoferum (i)
Форма выпуска: во флаконах по 10 мл. (в 1 мл. = 0,157 г. хлорида железа).
Применяют:
- внутрь по 15 капель 3 раза в день (за 15 мин. до еды), разводя в воде.
«Ферковен» - « Fercovenum»
Форма выпуска: в ампулах по 5 мл (в 1мл. = 0,02 г. сахарат железа, 0,00009 г. кобальта).
Применяют:
При плохой непереносимости и недостаточной всасываемости препаратов железа,
принимаемых внутрь;
В случаях, когда требуется быстро ликвидировать дефицит железа в организме - вво -
дят внутримышечно медленно (в течение 8-10 мин.) 1 раз в день ежедневно в тече -
ние 10-15 дней: первые 2 инъекции - по 2 мл., затем - по 5 мл. Применяют только в
стационаре. Раствор не должен попадать под кожу.
Побочные эффекты:
Гиперемия лица, шеи;
Противопоказания:
Заболевания печени;
Коронарная недостаточность;
Феррум лек - Ferrum Lekum (i)
Форма выпуска: в ампулах по 2 мл. для внутримышечных инъекций; в ампулах по 5 мл.
для внутривенных инъекций.
Применяют:
Вводят внутримышечно через день по 4 мл.; внутривенно медленно (не более 1 мл.
в мин.): в 1-й день 2,5 мл., во 2-й - 5 мл., в 3-й - 10 мл., затем 2 раза в неделю по 10 мл
Содержимое ампулы разводят изотоническим раствором хлорида натрия до 10 мл.
Раствор не должен попадать под кожу.
Побочные эффекты:
Гиперемия лица, шеи;
Ощущение сжатия в грудной клетке;
Боли в пояснице - эти побочные явления снимаются обычно при введении подкожно
анальгетика и 0,5 мл. 0,1 % раствора атропина.
Противопоказания:
Нельзя применять внутривенно препарат для внутримышечных инъекций;
Заболевания печени;
Коронарная недостаточность;
Гипертоническая болезнь II и III стадий.
2. Препараты кобальта
Коамид -Coamidum (i)
Форма выпуска: порошок; 1 % раствор в ампулах по 1 мл.
Кобальт является стимулятором кроветворения, способствует усвоению организмом железа и стимулирует процессы его преобразования (образование белковых комплексов,
синтез гемоглобина и др.), нормализует эритропоэтическую активность и ведет к ликви -
дации анемии.
Применяют:
- подкожно по мл. 1 % раствора ежедневно; внутрь по 0,1 г. 3 раза в день. Курс лече -
ния 25-30 дней.
3. Препараты витаминов
Цианокобаламин
Фолиевая кислота - см. лекция «Препараты витаминов».
Пиридоксина гидрохлорид - см. лекция «Препараты витаминов».
Рибофлавин - см. лекция «Препараты витаминов».
Токоферола ацетат - см. лекция «Препараты витаминов».
4. Комбинированные препараты железа и витаминов
«Ферроплекс» - « Ferroplexum»
Форма выпуска: драже.
Применяют:
- внутрь по 1-2 драже 3 раза в день (после еды).
«Тардиферон» - « Tardiferonum»
Форма выпуска: драже.
Применяют:
- внутрь по 1 драже 2 раза в день за 1 ч. до еды.
II. Средства, стимулирующие лейкопоэз
Лейкоциты выполняют важные защитные функции в организме: поглощают болезнет - ворных микробов (фагоцитоз), участвуют в продукции антител, которые обезвреживают бактериальные токсины и другие чужеродные вещества.
В мкл. крови содержится 6-10 тыс. лейкоцитов; продолжительность жизни лейкоцита составляет 8-12 суток, поэтому постоянно требуется образование новых клеток, которое происходит в костном мозге, лимфатических узлах и селезенке. По своей структуре, фун- кциям, а также способности окрашиваться различными красителями лейкоциты делят на лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, базофилы и эозинофилы. Значительная часть лей -коцитов содержит в цитоплазме большое количество гранул, поэтому их называют гра - нулоцитами.
Количество лейкоцитов может изменяться в сторону уменьшения (лейкопения, аграну- лоцитоз) или увеличения (лейкоцитоз, лейкемия) их содержания в крови. Соответственно лекарственные вещества, влияющие на лейкопоэз (продукция лейкоцитов), делят на две группы.
Наиболее частыми причинами лейкопений являются хронические инфекции и угнете - тение функции костного мозга различными ядами. Многие лекарственные препараты (сульфаниламиды, антитиреоидные препараты, и др.) при длительном применении вызы- вают лейкопению. Уменьшение числа лейкоцитов в крови снижает устойчивость органи- зма к инфекциям.
Средства,стимулирующие лейкопоэз , обладает анаболической, антикатаболической и противовоспалительной активностью. Ускоряют процессы клеточной регенерации, способствуют заживлению ран, стимулируют клеточные и гуморальные факторы имму - нитета.Применяют при агранулоцитарной ангине, легких формах лейкопении.
Побочные эффекты:
Аллергические реакции;
Головная боль, головокружение;
Противопоказания к применению:
Острые и хронические лейкемические формы лейкоза;
Лимфогранулематоз;
Злокачественные заболевания костного мозга.
Метилурацил - Мethyluracilum (i)
Форма выпуска: порошок; таблетки по 0,5 г.; свечи по 0,5 г.; 10 % мазь по 10-15-25 г.
Применяют:
- внутрь (во время или после еды) по 0,5 г. 4 раза в день;
При ранах, ожогах, трофических язвах местно - 10 % мазь.
Для лечения ректитов, сигмоидитов, язвенных колитов ректально - свечи по 1-4 раза
в день; микроклизмы (0,2-0,4 г. препарата на крахмальном клейстере в объеме 20-25
Пентоксил -Pentoxylum (i)
Форма выпуска: порошок; таблетки, покрытые оболочкой, по 0,025-0,2 г.
Применяют:
- внутрь (во время или после еды) по 0,2-0,3 г. 3-4 раза в день (после еды).
Лейкоген -Leucogenum (i)
Форма выпуска: таблетки по 0,02 г.
Применяют:
- внутрь (во время или после еды) по 0,02 г. 3-4 раза в день.
Средства, влияющие на свертываемость крови
Процесс гемостаза (от греч. haema - - кровь , -stasis - остановка ) обеспечивает тромбо- образующая система (агрегация тромбоцитов, свертывание крови), которая функциональ- но взаимосвязана с тромболитической (фибринолитической) системой. В организме эти две системы находятся в динамическом равновесии и в зависимости от конкретных усло- вий, преобладает одна или другая.
Так, если повреждается сосуд и возникает кровотечение, то сосуд спазмируется, акти - вируются агрегация тромбоцитов и свертывание крови, образуется тромб и кровотечение останавливается. Вместе с тем в норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстановление проходимости сосуда. При нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей сис - темами может возникнуть либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют лекарственной коррекции.
Классификация
I. Средства, применяемые дляпрофилактики и лечения тромбозов :
1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты ):
Ацетилсалициловая кислота
Тиклопидин
Дипиридамол
2. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты ):
а) антикоагулянты прямого действия:
Гепарин
Натрия гидроцитрат
б) Антикоагулянты непрямого действия:
Неодикумарин
Синкумар
Фенилин
3. Фибринолитические (тромболитические) средства:
Фибринолизин
Стрептокиназа
Стрептодеказа
II. Средства, способствующиеостановке кровотечений (гемостатики) :
1. Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты ):
а) Коагулянты прямого действия:
Фибриноген
Тромбин
б) Коагулянты непрямого действия:
Викасол
2. Антифибринолитические средства:
Кислота аминокапроновая
Контрикал
Трасилол
3. Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием:
Препараты крапивы
Пастушья сумка
I. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов
Тромбоз сосудов начинается с агрегации и адгезии (от лат. adhaesio - прилипание , скле - ивание) тромбоцитов и завершается образованием сгустка. Естественным веществом вы - зывающим агрегацию, является тромбоксан А 2 , который образуется в тромбоцитах. В эн- дотелии кровеносных сосудов образуется простациклин, препятствующий агрегации тромбоцитов. Поэтому препараты, нарушающие агрегацию тромбоцитов, являются сред- ствами предупреждения и лечения тромбозов.
1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) -Acidum (i) acethylsalicylicum (i)
Форма выпуска: таблетки по 0,1-0,25-0,5 г.
Оказывает противовоспалительное (ингибирует простагландины), жаропонижающее
(обусловлено влиянием на гипоталамические центры терморегуляции), анальгетическое (обусловлено влиянием на центры болевой чувствительности), антиагрегантное (уменьшает образование тромбоксан А 2 ) действие.
Применяют:
вну -
трь по 0,15-0,3 г. в сутки, только после еды; таблетки следует тщательно размельчить
и запить большим количеством жидкости (лучше молоком);
При ревматизме, ревматоидном полиартрите назначают длительно по 2-3 г. в сутки;
При лихорадочных состояниях, головной боли, мигрени, невралгиях по 0,25-0,5-1,0 г.
3-4 раза в день.
Побочные эффекты:
Ототоксичность;
Аллергические реакции (может развиться аспириновая астма).
Противопоказания:
Желудочно-кишечные кровотечения;
Венозный застой;
I триместр беременности;
Грипп, острые респираторные заболевания (из-за возможного развития синдрома Рэя-
гепатогенная энцефалопатия).
Тиклопидин - Ticlopidinum (i)
Форма выпуска: таблетки по 0,125-0,25 г.
Является «чистым» (избирательным) антиагрегантом, превосходящий по антитромби- ческой активности аспирин, хотя его действие развивается медленнее - через 7-8 дней в сравнении с 1 ч. для аспирина
Применяют:
Для предупреждения тромбообразования при ишемической болезни сердца, после ин-
фаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, тромбофлебитах вну -
трь по 0,25 г.2 раза в день.
Побочные эффекты:
Диспепсические расстройства;
Головокружение;
Желтуха (проводить контроль за функцией печени);
Геморрагические явления (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз);
Аллергические реакции.
Противопоказания:
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
Желудочно-кишечные кровотечения;
Нарушения свертываемости крови;
Острый геморрагический инсульт;
Беременности;
Лактация.
Дипиридамол (Курантил) - Dipyridamolum (i) Curantylum (i))
Форма выпуска: таблетки; драже по 0,025-0,075 г.; 0,5 % раствор в ампулах по 2 мл.
Наряду с антиагрегантным действием расширяет коронарные сосуды.
Применяют:
Для предупреждения тромбообразования при ишемической болезни сердца, после ин-
фаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, тромбофлебитах вну -
трь по 0,025-0,05 г. 3 раза в день.
Побочные эффекты:
Аллергические реакции;
Кратковременное покраснение лица (сосудорасширяющий действие);
Тахикардия;
При попадании под кожу оказывает раздражающее действие.
Противопоказания:
Нельзя вводить внутривенно при коллапсе;
Атеросклероз.
I. Средства, снижающие свертываемость крови
(антикоагулянты)
а) антикоагулянты прямого действия
Гепарин -Heparinum (i)
Форма выпуска: раствор во флаконах и ампулах по 5 мл. с активностью 5000 ЕД в 1 мл.; мазь по 10-25 г. с активностью 100 ЕД в 1 г.
Это эндогенное образующееся в организме человека (печени, легких, слизистой оболо- чке кишечника, мышцах и других органах) соединение. Оказывает антикоагуляционное (антитромбическое) действие, которое связано с прямым влиянием на систему крови. Действует на образование тромбопластина (I фаза свертывания крови), превращение про- протромбина в тромбин (II фаза) и превращение фибриногена в фибрин (III фаза). Время кровотечения не изменяет. Уменьшает агрегацию тромбоцитов; повышает сосудистую проницаемость; стимулирует коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолити - ческое действие. Антагонистом гепарина является протамина сульфат.
Применяют:
Для профилактики и терапии различных тромбоэмболических заболеваний и их осло-
Для предотвращения или ограничения (локализации) тромбообразования при различ -
ных оперативных вмешательствах;
При остром инфаркте миокарда, при тромбозах и эмболиях магистральных вен и ар -
терий, сосудов мозга, глаза;
При операциях на сердце и кровеносных сосудах - под кожу , внутримышечно ,внут -
ривенно через каждые 4 ч.; дозы и способы применения гепарина подбирают инди -
видуально в зависимости от патологического процесса, клинических и лабораторных
показателей. Вводят препарат под контролем свертываемости крови, следя за тем,
чтобы время свертывания крови было в 2-2 1/2 раза выше исходного. За 1-2 дня до от-
мены гепарина суточную дозу постепенно понижают (на 2500-5000 ЕД при каждой
инъекции без увеличения интервалов между введениями). С 3-4-го дня лечения (за 1-
3 дня до окончания) гепарином присоединяют непрямые антикоагулянты (неодикума-
рин, фенилин). После отмены гепарина продолжают лечение не прямыми антикоагу -
Местно при поверхностных тромбофлебитах конечностей, флебитах после повторных
внутривенных инъекций, тромбозе геморроидальных вен, язвах конечностей местно
мазь наносят тонким слоем (0,5-1,0 г. на участок диаметром 3-5 см) 2-3 раза в день и
осторожно втирают в кожу.
Побочные эффекты:
Аллергические реакции;
Кровоточивость;
Остеопороз;
Спонтанные переломы ребер и позвоночника;
Кровоизлияние в надпочечники.
Противопоказания:
Заболевания, сопровождающиеся замедлением свертывания крови;
Кровотечения любой локализации;
Тяжелые нарушения функций печени и почек;
Острые и хронические лейкозы.
Натрия гидроцитрат -Natrii hydrocitras (atis)
Форма выпуска: порошок.
Тринатриевая соль лимонной кислоты. Проявляет противосвертывающее действие пу- тем перевода кальция крови в цитрат кальция, связывая свободные ионы кальция, участ - вующие в образовании тромбопластина. Снижение содержания свободного кальция тор - мозит образование тромбопластина и переход протромбина в тромбин.
Применяют:
Для консервирования донорской крови в форме 4-5 % стерильного раствора.
б) антикоагулянты непрямого действия
Показания к применению:
Для длительного снижения свертываемости крови при профилактике и лечении тром-
бозов, тромбофлебитов, тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда,
ишемических (но не геморрагических) инсультов;
В хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеоперацио-
нном периоде внутрь в 1-й день по 0,3 г. 2 раза в день, во 2-й - по 0,15 г. 3 раза в день
затем по 0,1-0,2 г. в сутки в зависимости от содержания в крови протромбина. После
снижения протромбина до 40-50 % продолжают лечение малыми дозами, поддержи -
вая этот индекс до тех пор, пока существует опасность тромбообразования. Не реже в
2-3 дня определяют индекс протромбина и исследуют мочу на наличие гематурии.
Пренебрежением этим правилом может привести к появлению тяжелых кровотечений
Прекращать лечение следует постепенно, уменьшая дозу и увеличивая интервал меж-
ду приемами (до 1 раза в день или через день).
Побочные эффекты:
При внезапной отмене препарата опасность развития тромбоза (из-за компенсаторно -
го повышения концентрации протромбина);
При передозировке и длительном применении - микро- и макрогематурии, кровотече -
ния из полости рта и носоглотки, желудочно-кишечные кровотечения; при кровотече-
ниях следует отменить препарат, немедленно приступить к введению витамина К (ви-
касол), препараты группы витамина Р, аскорбиновую кислоту, кальция хлорид, пере -
ливание 75-150 мл. свежей одногрупповой крови;
Диспепсические расстройства;
Аллергические реакции.
Противопоказания к применению:
При исходном содержании протромбина ниже 70 %;
Заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови;
Повышенная проницаемость сосудов;
Беременность;
Нарушение функций печени и почек;
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Неодикумарин - Neodicumarinum (i) -таблетки по 0,05-0,1 г.
Синкумар - Syncumarum (i) - таблетки по 0,002-0,004 г.
Фенилин - Phenylinum (i) -порошок; таблетки по 0,03 г.
3. Фибринолитические (тромболитические) средства
Показания к применению:
Для восстановления проходимости тромбированных кровеносных сосудов;
Острый инфаркт миокарда (в течение первых 12 ч.) внутривенно .
Побочные эффекты:
Аллергические реакции;
Неспецифические реакции на белок: озноб, головная боль, тошнота.
Противопоказания к применению:
Острые кровотечения;
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
Гипертензия;
Нарушения мозгового кровообращения;
Туберкулез;
Злокачественные новообразования;
I триместр беременности.
Основные представители и форма их выпуска:
Стрептокиназа - Streptokinasum (i) - во флаконах, содержащих по 100 000-250 000-750 000-1 500 000 МЕ (международных единиц) или ИЕ (интернациональных единиц) лиофилизированного порошка. Ферментный препарат, получаемый из культуры β-гемо -литического стрептококка группы С.
Стрептодеказа - Streptodecasum (i) pro injectionibus -во флаконах по 10 мл., содержа -
щих по 1 000 000-1 500 000 ФЕ (фибринолитических единиц).
Фибринолизин - Fibrinolysinum (i) -во флаконах по 10 000-20 000-30 000-40 000 ЕД.
Представляет собой активный протеолитический фермент плазмин, образующийся из плазминогена.
II. Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)
а) Коагулянты прямого действия
Фибриноген -Fibrinogenum (i)
Форма выпуска: в герметически укупоренных стеклянных флаконах емкостью 250-500
гается система для вливания с фильтром.
Является естественной составной частью крови. Переход фибриногена в фибрин, про - исходящий под влиянием тромбина, обеспечивает конечную стадию процесса свертыва - ния крови - образование сгустка. Получают из плазмы крови доноров.
Применяют:
При кровотечениях в травматологической, хирургической, акушерской, гинекологи -
ческой и онкологической практике вводят внутривенно через систему для вливания
с фильтром капельно; 2-4 г. препарата растворяют в воде для инъекций.
Побочные эффекты:
Аллергические реакции;
Неспецифические реакции на белок: озноб, головная боль, тошнота;
Противопоказания:
Предтромботические состояния;
Тромбозы различной этиологии;
Инфаркт миокарда.
Тромбин -Thrombinum (i)
Форма выпуска: в стеклянных флаконах или ампулах по 10 мл., содержащих не менее
125 АЕ (единиц активности).
Является естественным компонентом свертывающей системы крови, образуется в ор-ганизме из протромбина при ферментативной активации последнего тромбопластином. Получают из плазмы крови доноров.
Применяют:
Для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов (при
черепно-мозговых операциях, операциях на печени, почках, кровотечениях из кост -
ной полости) местно - перед употреблением вскрывают ампулу и стерильным шпри -
цем вводят в нее стерильный изотонический раствор натрия хлорида комнатной тем -
пературы, раствором тромбина пропитывают стерильную гемостатическую губку, ли-
бо стерильный марлевый тампон, который накладывают на кровоточащую рану. Мар-
левый тампон удаляют сразу после остановки кровотечения (если рану закрывают на-
глухо)) или при очередной перевязке (если лечение проводят открытым способом).
Гемостатическую губку можно оставить в ране, так как она впоследствии рассасыва -
Побочные эффекты:
При введении в кровеносные сосуды вызывает распространенное внутрисосудистое
свертывание крови.
Противопоказания:
Внутривенное и внутримышечное введение препарата;
Кровотечения из крупных сосудов
б) Коагулянты непрямого действия
Викасол (Витамин К 3 ) - Vicasolum (i) Vitaminum (i) К 3
Форма выпуска: таблетки по 0,015 г.; 1 % раствор в ампулах по 1 мл.
Является синтетическим аналогом витамина К.
Применяют:
При патологических состояниях, сопровождающихся кровоточивостью;
У беременных в течение последнего месяца беременности для предупреждения кро -
воточивости у новорожденных;
При подготовке к хирургическим операциям;
В послеоперационном периоде, если имеется опасность кровотечения;
При кровотечениях связанных с передозировкой антикоагулянтов вводят внутримы -
шечно по 1-1,5 мл. 1 % раствора или внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение
3-4 дней подряд, после чего делают перерыв на 4 дня. После перерыва прием препа -
рата повторяют в течение 3-4 дней.
Противопоказания:
Повышенная свертываемость крови;
Тромбоэмболии.
2. Антифибринолитические средства
Кислота аминокапроновая - Acidum (i) aminocapronicum (i)
Форма выпуска: порошок; стерильный 5 % раствор на изотоническом растворе натрия
хлорида во флаконах по 100 мл.
Блокирует активацию плазминогена и превращение его в плазмин. Уменьшает фибри - нолитическую активность крови. Обладает антиаллергическим действием, угнетает обра- зование антител.
Применяют:
Для остановки кровотечений при хирургических вмешательствах и различных пато -
логических состояниях, при которых повышена фибринолитическая активность кро -
ви и тканей: после операций на легких, поджелудочной и щитовидной железах вну -
трь по 2-3 г. 3-5 раза в день; порошок растворяют в сладкой воде или запивают ею.
Курс лечения 6-8 дней. Для быстрого эффекта вводят внутривенно 5 % раствор капе -
льно под контролем коагулограммы.
Побочные эффекты:
Головокружение;
Диспепсические расстройства.
Противопоказания:
Склонность к тромбозу и эмболии;
Нарушение функций почек;
Беременность.
Контрикал Сред -ства, применяющиеся при недостаточной секреции поджелудочной железы».
Трасилол - см. лекция «Средства, влияющие на функции органов пищеварения.Средства, применяющиеся при недостаточной секреции поджелудочной железы».
3. Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием
Листья крапивы -Folia Urticae
Форма выпуска: брикеты из измельченных листьев крапивы массой 75 г., разделенные
на 10 долек.
Применяют:
- внутрь в виде настоя (одну дольку заливают стаканом кипящей воды, настаивают в
течение 10 мин., процеживают, охлаждают) в качестве кровоостанавливающего сред -
ства при легочных, печеночных, маточных и кишечных кровотечениях по 1 столовой
ложке 3 раза в день.
Трава пастушьей сумки -Herba Bursae pastoris
Форма выпуска: измельченное сырье в картонных коробках по 100 г.; экстракт жидкий
Применяют:
При атонии матки и маточных кровотечениях внутрь в виде настоя по 1 столовой
ложке 3 раза в день или по 20-25 капель 2-3 раза в день.
Противопоказания:
По фармакологическому действию можно разделить на следующие группы:
1) средства, препятствующие свертыванию крови (антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические средства) – применяют при заболеваниях сопровождающихся тромбозами;
2) средства, способствующие свертыванию крови (гемостатики, коагулянты, антифибринолитические средства) – применяют при кровотечениях, гемморагиях.
Антиагреганты.
Это средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов. Агрегация (прилипание) тромбоцитов способствует свертыванию крови.
Препараты:
Ацетилсалициловая кислота (Acidum acetylsalicylicum) или Аспирин Таблетки по 0,05, 0,1, 0,325 и 0,5 г внутрь 1 раз в день, предпочтительно в виде таблеток с кишечнорастворимым покрытием. Обладает противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием - в настоящее время широко применяется в качестве антиагреганта.
Дипиридамол (Dipyridamolum) или Курантил - Таблетки, покрытые оболочкой, и драже по 0,025, 0,05 и 0,075 г внутрь 3-4 раза в день за 1 ч до еды. У больных стенокардией напряжения возможен приступ стенокардии из-за синдрома обкрадывания.
Применяют препараты для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта, а также при заболеваниях периферических артерий.
Антикоагулянты.
Это средства, тормозящие свертывание крови. При некоторых заболеваниях сосудов (атеросклерозе, варикозном расширении вен и др.) создаются благоприятные условия для образования тромбов в просвете сосудов. Это может привести к тяжелым нарушениям кровообращения, инфаркту миокарда, инсульту и др. Для предупреждения данных состояний применяют антикоагулянты, которые бывают прямого и непрямого действия.
1. Антикоагулянты прямого действия (оказывают противосвертывающее действие непосредственно в крови).
Препараты:
Гепарин (Heparinum) - Флаконы по 5 мл (в 1 мл - 5000, 10000 и 20000 ЕД). Применяют по 5000 - 20 000 ЕД в вену и подкожно.
Гепарин оказывает свое действие на факторы свертывания крови только после образования комплекса с антитромбином III, однако процесс инактивации факторов свертывания под действием одного антитромбина III протекает очень медленно. Гепарин вызывает изменения в молекуле антитромбина III,что приводит к ускорению этого процесса примерно в 1000 раз.
Применяют для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, при стенокардии и инфаркте миокарда, для предупреждения тромбоза периферических артерий, при протезировании клапанов сердца.
При внутривенном введении действие наступает сразу и продолжается 2-6 ч. При подкожном введении гепарин начинает действовать через 1-2 ч, продолжительность действия составляет 8-12 ч (назначают 2-3 раза в сутки).
Побочные эффекты: кровотечения, при длительном применении (более 3 мес) может развиться остеопороз, редко гиперкалиемия.
Низкомолекулярные гепаринытак же, как и гепарин, действуют на факторы свертывания в комплексе с антитромбином III, но отличаются от гепарина следующими свойствами:
Лучше всасываются при подкожном введении (низкомолекулярные гепарины - около 90%, стандартный гепарин - 20%);
Действуют более продолжительно, что позволяет их вводить 1-2 раза в сутки;
Режевызывают тромбоцитопению;
Меньше опасность развития остеопороза.
В отечественной практике используются следующие препараты низкомолекулярных гепаринов - эноксапарин-натрий (Клексан), надропарин-кальций (Фраксипарин), далтепарин - натрий (Фрагмин), ревипарин-натрий (Кливарин).
Применяют для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (в особенности, после хирургического вмешательства), для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии, а также при стенокардии и инфаркте миокарда, в акушерской практике. Вводят препараты только подкожно. Дозируют в ME (международных единицах).
Побочные эффекты: кровотечения, в первые дни лечения возможна умеренная тромбоцитопения, могут вызвать аллергические реакции.
Антитромбин IIIнеобходим для проявления антикоагулянтного действия гепарина, а также низкомолекулярных гепаринов. Используют при наследственной недостаточности антитромбина III, вводят внутривенно.
Натрия цитрат (Natrii citras) – стерильный 4% раствор для консервации донорской крови.
2. Антикоагулянты непрямого действия (снижают синтез свертывающего фактора – протромбина в печени).
Препараты:
Неодикумарин (Neodicumarinum) – таблетки по 0,1 г 3 раза в день с постепенным уменьшением дозы, т.к. кумулирует.
Фенилин (Phenylinum) – таблетки 0,03 г 3 – 4 раза в день с последующим уменьшением дозы.
Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболии (тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, протезировании клапанов сердца), в хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеоперационном периоде. Препараты вводят внутрь. Лечение проводят под обязательным контролем уровня протромбина в плазме крови.
Побочные эффекты: кровотечения (для профилактики следует вводить препараты витамина К), аллергические реакции, диарея, дисфункция печени, некроз кожи, проникают через плаценту и могут оказывать тератогенное действие, поэтому они противопоказаны при беременности. Фенилин помимо перечисленных побочных эффектов может вызвать угнетение кроветворения.
Гемостатики.
Средства, повышающие свертывание крови, применяются для остановки кровотечений, поэтому их относят к гемостатическим средствам (гемостатикам) или антигеморрагическим средствам. Эта группа включает:
1. Препараты факторов свертывания крови - необходимость в таких препаратах возникает при недостаточности одного или нескольких факторов свертывания крови.
Гемофил М и криопреципитат препараты плазмы крови, содержащей фактор свертывания VIII.
Препараты фактора VIII вводят внутривенно при наследственной (гемофилия А) и приобретенной недостаточности фактора VIII.
Побочные реакции: тахикардия, артериальная гипотензия, одышка. Возможны аллергические реакции - крапивница, повышение температуры тела, анафилактический шок, а также гемолиз эритроцитов.
Все препараты факторов свертывания, получаемые из плазмы крови, имеют существенный недостаток - возможность передачи вирусных инфекций (ВИЧ, гепатита).
Местно для остановки кровотечений используют препарат тромбина (Trombinum) – это естественный фактор свертывания крови, получают из плазмы крови доноров, выпускают в ампулах содержащих 0,001 г сухого вещества (растворяют перед применением 0,9% раствором натрия хлорида), а также гемостатические губки (коллагеновую, желатиновую). Применяют эти препараты для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов.
Кроме того, для остановки маточных, легочных, почечных, кишечных и других кровотечений используют препараты лекарственных растений - листья крапивы, траву тысячелистника, траву горца перечного, траву горца почечуйного, кору калины, цветки арники, лагохилус опьяняющий. Применяют лекарственные растения в виде настоев, настоек и экстрактов внутрь и местно.
2. Препараты витамина К применяют при кровотечениях и других геморрагических осложнениях вызванных недостатком данного витамина в организме. Витамин К необходим для синтеза протромбина и других факторов свертывания крови в печени.
Препараты:
Викасол (Vicasolum) – синтетический заменитель витамина К. Ампулы 1% раствор 1 мл для внутримышечного введения, таблетки по 0,015 г 2 раза в день.
3. Так же при кровотечениях используют препараты:
Кальция хлорид (Calcii chloridum) – обладает противовоспалительным действием, стабилизирует сосуды. Выпускается в виде 10% раствора в ампулах по 10 мл вводят внутривенно медленно.
Кальция глюконат (Calcii gluconas) - Выпускается в виде 10% раствора в ампулах по 10 мл вводят внутривенно и внутримышечно. Внутрь в таблетках по 0,5 г.
," " Дипиридамал / Эпопростенол " (ПП2)
В центре рисунка показана последняя стадия формирования тромба, который состоит из сгустка фибрина, пронизанного тромбоцитами и эритроцитами.
Одним из факторов способствующих тромбообразованию в венах является замедление скорости венозного кровотока. Для профилактики и лечения венозных тромбозов и эмболий (например, предупреждение послеоперационных тромбозов; лечение тромбозов глубоких вен конечностей, тромбозов при фибрилляции предсердий и у пациентов с искусственными клапанами сердца) широко используют антикоагулянты (в верхней части рисунка слева), особенно гепарин и варфарин. Основными побочными эффектами антикоагулянтной терапии являются кровотечения и кровоизлияния.
Гепарин - это антикоагулянт прямого действия. Препарат активен как in vivo (в организме), так и in vitro; его вводят инъ- екционно. Продолжительность действия гепарина составляет 2-6 часов. Антикоагулянтный эффект гепарина проявляется в присутствии антитромбина III (ингибитора сериновых протеаз), образующего в крови комплекс с тромбином в соотношении 1:1 (показано стрелкой *=> в центре рисунка). Гепарин, связываясь с антитромбином III, повышает скорость образования этого комплекса в среднем в 1000 раз, что приводит к быстрой (почти мгновенной) инактивации тромбина (фактора Па). Одновременно нейтрализуются фактор Ха и некоторые другие факторы свертывания крови (например, ХНа, IXa, Х1а). Следует отметить, что низкомолекулярные (фракционные) гепа- рины в комплексе с антитромбином III ингибируют только фактор Ха.
Варфарин - это антикоагулянт непрямого действия, он активен только при приёме внутрь. Препарат является производным кумарина и по своей химической структуре сходен с витамином К. Варфарин ингибирует витамин К-зависимое у-кар- боксилирование глутаминовой кислоты, входящей в состав факторов свертывания крови (прямоугольник в верхней части рисунка), что приводит к образованию неактивных модифицированных факторов VII (проконвертин), IX (антигемофильный
глобулин В), X (тромботропин) и II (протромбин). Эти факторы не вызывают свёртывания крови, так как только у-карбок- силирование придаёт им Са2+-связывающие свойства, что необходимо для образования активного каталитического комплекса. Антикоагулянты непрямого действия эффективны только in vivo, их антикоагулянтный эффект начинает проявляться в среднем через 36-48 часов. Для достижения более быстрого противосвертывающего действия их комбинируют с гепарином.
Антикоагулянты мало активны в предупреждении артериальных тромбозов, так как в артериях в условиях быстрого кровотока формируются тромбы с малым содержанием фибрина и большим количеством тромбоцитов. Для предупреждения развития артериальных тромбозов используют антиагреганты - средства, угнетающие агрегацию тромбоцитов (показаны на рисунке справа). Активным антиагрегантом является аспирин. Препарат высоко эффективен при ишемической болезни сердца и особенно для предупреждения инсультов.
Механизм анти- агрегантного действия аспирина связан с его способностью угнетать синтез тромбоксана А2 (ТХА2) (на рисунке справа) в тромбоцитах. ТХА2 является производным арахидоновой кислоты (эйкозаноидом), активирующим агрегацию тромбоцитов.
При тромбозах внутривенно вводят фибринолитические (тромболитические) средства (показаны в нижней части рисунка слева). Эти средства способны быстро лизировать тромбы, активируя превращение плазминогена (профибринолизина) в плаз- мин (фибринолизин) (показано стрелкой в нижней части рисунка) - протеолитический фермент, вызывающий растворение фибрина и тем самым разрушение тромбов. Фибринолитические средства, особенно стрептокиназу, активно используют в комбинации с аспирином при инфаркте миокарда, что приводит к снижению смертности пациентов. Наиболее выраженный эффект отмечается при применении препаратов в первые 3 часа развития инфаркта миокарда и менее выраженный - после 24 часов. Раннее применение фибринолитиков при инфаркте миокарда является даже более важным, чем использование специфических антиишемических средств.
Тромбоз - это нежелательное свертывание крови в просвете сосуда. Тромбоз чаще всего возникает при замедленной скорости кровотока, что создаёт условия для генерации активных факторов свёртывания, которые не удаляются кровотоком из- за возникшего стаза. Иногда частицы тромбов отрываются (эмболы) и с током крови переносятся в различные органы и ткани, вызывая тромбоэмболию сосудов (например, тромбоэмболию лёгочной артерии). Наибольшую проблему в этом отношении создают послеоперационные тромбозы вен нижних конечностей. Образование тромбов в полости предсердий отмечается при мерцательной аритмии вследствие застоя крови, развивающегося из-за нарушения сократительной активности предсердий. В результате отрыва пристеночных тромбов предсердий может возникнуть тромбоэмболия сосудов головного мозга (инсульт).
Антикоагулянты
Гепарин - это эндогенное высокомолекулярное производное глюкозаминогликана, содержащее большое количество остатков серной кислоты. Молекулярный вес его колеблется от 5000 до 15000. Подкожное или длительное внутривенное введение гепарина существенно уменьшает частоту инфаркта миокарда и инсульта, а также послеоперационных тромбозов глубоких вен нижних конечностей.
Основным побочным эффектом гепарина является появление кровотечений и кровоизлияний. Продолжительность действия гепарина составляет всего 4-6 часов, поэтому обычно его нежелательные эффекты устраняются при отмене препарата. Для устранения чрезмерного эффекта гепарина используют внутривенное введение его антагониста - протамина сульфата. Протамина сульфат - это белок, обладающий основными свойствами, который способен взаимодействовать с гепарином (обладающим кислыми свойствами) с образованием нерастворимого комплекса. Применение гепарина может привести к развитию аллергических реакций и тромбоцитопении.
Кроме высокомолекулярного (нефракционного или стандартного) гепарина достаточно часто используют низкомолекулярные (фракционные) гепарины (гепарины низкого молекулярного веса - ГНМВ), которые имеют более длительный период полу- элиминации. Их подкожное введение так же эффективно, как внутривенное применение стандартного гепарина в равных дозах.
Антикоагулянты непрямого действия (антагонисты витамина К)
Варфарин хорошо всасывается при пероральном применении, но антикоагулянтный эффект отмечается в среднем через
1- 3 дня. В течение этого периода неактивные факторы свёртывания крови постепенно замещают активные свёртывающие факторы. Варфарин имеет длительный период полуэлимина- ции (около 40 часов), поэтому антисвёртывающий эффект препарата сохраняется ещё в течение 5 дней после его отмены, пока не нормализуется протромбиновый индекс. Препарат превращается в печени в неактивный метаболит - 7-гидроксиварфарин. Лекарственные средства, активирующие микросомаль- ные ферменты печени (например, барбитураты, карбамазепин), ускоряют разрушение и уменьшают выраженность антикоагулянтного эффекта варфарина, а препараты, угнетающие активность ферментов печени (например, циметидин, этанол, мет- ронидазол), напротив, замедляют метаболизм варфарина и усиливают его действие. При комбинированном применении варфарина со средствами, вызывающими индукцию микросомаль- ных ферментов печени, отмена последних может привести к появлению кровотечений.
Для быстрого устранения эффектов передозировки антикоагулянтов непрямого действия применяют концентраты факторов свёртывания крови (или свежезамороженную плазму, которая их содержит). Можно также использовать внутривенное введение витамина К (викасола), однако его эффект проявится только через 6-12 ч.
Антиагреганты
Применение аспирина уменьшает риск инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии и повышает выживаемость больных с инфарктом миокарда, а также снижает опасность инсульта при транзиторных нарушениях мозгового кровообращения. Благоприятное действие аспирина при заболеваниях, сопровождающихся повышенной свёртываемостью крови, связано с его способностью угнетать образование тромбоксана А2 (фактора усиливающего агрегацию тромбоцитов) в тромбоцитах. Тромбоксан А2 взаимодействует с рецепторами на мембране тромбоцитов и активирует фосфолипазу С, способствуя образованию из мембранных фосфоинозитидов вторичного мессенджера инозитол-1,4,5-трифосфата (ИРз), что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации Са2+, который запускает агрегацию тромбоцитов. В эндотелиальных клетках сосудистой стенки вырабатываются простагландины группы 12 (ПГ12 или простациклины), которые являются функциональными антагонистами тромбоксана А2. Простагландини группы 12, стимулируя рецепторы на мембранах тромбоцитов, активируют аденилатциклазу, увеличивая содержание в клетках цАМФ, что приводит к снижению уровня внутриклеточного Са2+ и угнетению агрегации тромбоцитов. Аспирин уменьшает образование тромбоксана А2 в тромбоцитах, необратимо угнетая циклооксигеназу (см. главу 32). Тромбоциты не обладают способностью вновь синтезировать циклооксигеназу, тогда как в эндотелиальных клетках сосудов этот фермент образуется снова, приводя к образованию простациклина. Поэтому длительность снижения содержания тромбоксана больше, чем простацикли- на. Вследствие этого применение аспирина через день (в суточной дозе 320 мг) эффективно угнетает агрегацию тромбоцитов. Для предупреждения тромбообразования после протезирования клапанов сердца используют дипиридамол (курантил) в сочетании с варфарином. Однако механизм антиагрегантного действия дипиридамола не совсем ясен, а эффективность сомнительна.
Фибринолитические (тромболитические) средства
Фибринолитические средства (например, препараты стреп- токиназы и активатора тканевого плазминогена) применяют внутривенно при инфаркте миокарда для растворения тромбов в коронарных артериях. Применение фибринолитических средств в течение первых 3-х часов после возникновения тромбоза способствует восстановлению коронарного кровообращения у 50% пациентов. Хороший эффект при инфаркте миокарда оказывает введение фибринолитических средств в сочетании с аспирином. Основными побочными эффектами фибринолитиков являются: тошнота, рвота, аллергические реакции, кровотечения (обычно на месте инъекции препаратов) и кровоизлияния (очень редко инсульт). Применение препаратов активатора тканевого плазминогена (например, альтеплазы) кровотечений не вызывает. Стрептокиназа связывается с плазминогеном с образованием активного комплекса, который переводит плазминоген (про- фибринолизин) в плазм и н (фибринолизин). Следует отметить, что в крови циркулирует много ингибиторов плазмина, которые могут его нейтрализовать. Внутри тромба концентрация ингибиторов плазмина не высока, поэтому стрептокиназа оказывает преимущественное воздействие на тромб, практически не вызывая кровотечений.
Альтеплаза - это препарат человеческого активатора тканевого плазминогена, полученный методом генной инженерии. Применение альтеплазы не вызывает аллергических реакций. Этот препарат можно назначать пациентам, которым противопоказана стрептокиназа (например, пациентам, недавно перенесшим стрептококковую инфекцию). Благоприятный аддитивный эффект оказывает комбинированное применение альтеплазы с гепарином, однако при этом возникает опасность инсульта. Альте плазу широко используют в США. Препарат особенно эффективен при применении в ранние сроки тромбоза.
Анисгреплаза - это комбинированный препарат стрептоки- назы и человеческого плазминогена, содержащего анизольную группу, которая связывает неактивным каталитический центр стрептокиназы. В крови анизольная группа медленно отделяется от центра, что приводит к активации комплекса плазми- ноген-стрептокиназа и образованию плазмина. Препарат обычно вводят внутривенно однократно, он действует в среднем в течение 4-6 часов. Так как анистреплаза содержит стрептоки- назу, то при её применении возможны аллергические реакции.
Средства, повышающие свертываемость крови (гемостатики) коагулянты
Согласно классификации,эту группу препаратов делят на коагулянты прямого и непрямого действия, однако иногда их делят и по другому принципу:
1) для местного применения (тромбин, губка гемостатическая, пленка фибринная и др.)
2) для системного применения (фибриноген, викасол).
ТРОМБИН (Trombinum; сухой порошок в амп. по о,1, что соответствует 125 ед. активности; во флаконах по 10 мл) коагулянт прямого действия для местного применения. Являясь естественным компонентом свертывающей системы крови, вызывает эффект in vitro и in vivo.
Перед использованием порошок растворяют в физрастворе. Обычно порошок в ампуле представляет собой смесь тромбопластина, кальция и протромбина.
Применяют только местно. Назначают больным с кровотечениями из мелких сосудов и паренхиматозных органов (операции на печени, почках, легких, мозге), кровотечениями из десен. Используют местно в виде пропитанной раствором тромбина гемостатической губки, губки гемастатической коллагеновой, или просто прикладывая тампон, пропитанный раствором тромбина.
Иногда, особенно в педиатрии,тромбин применяют внутрь (содержимое ампулы растворяют в 50 мл хлорида натрия или 50 мл 5% раствора амбена,назначают по 1 столовой ложке 2-3 раза в день) при желудочных кровотечениях или путем ингаляции при кровотечениях из дыхательных путей.
ФИБРИНОГЕН (Fibrinogenum; во флаконах по 1,0 и 2,0 сухой пористой массы) - используется для системного воздействия. Получают также из плазмы крови доноров. По влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин, образующий тромбы.
Фибриноген используют как средство скорой помощи.
Особенно эффективен он тогда, когда наблюдается его дефицит при массивных кровотечениях (отслойка плаценты, гипои афибриногенемия, в хирургической, акушерской, гинекологической и онкологической практике).
Назначают обычно в вену, иногда местно в виде пленки, наносимой на кровоточащую поверхность.
Перед применением препарат растворяют в 250 или 500 мл подогретой воды для инъекций. Внутривенно вводят капельно или медленно струйно.
ВИКАСОЛ (Vicasolum; в таб, по 0,015 и в амп. по 1 мл 1% раствора) непрямой коагулянт, синтетический водорастворимый аналог витамина К, который активизирует процесс образования фибринных тромбов. Обозначают как витамин К3.
Фармакологический эффект вызывает не сам викасол, а образующиеся из него витамины К1 и К2, поэтому эффект развивается через 12-24 часа, при внутривенном введении - через 30 минут, при внутримышечном - через 2-3 часа.
Указанные витамины необходимы для синтеза в печени протромбина (II фактор), проконвертина (VII фактор), а также IX и X факторов.
Показания к применению: при чрезмерном снижении протромбинового индекса, при выраженной К-витаминной недостаточности, обусловленной:
1) кровотечением из паренхиматозных органов;
2) процедурой заменного переливания крови, если переливали (ребенку) консервированную кровь; а также при:
3) длительном применении антагонистов витамина К аспирина и НПВС (нарушающих агрегацию тромбоцитов);
4) длительном применении антибиотиков широкого спектра действия (левомицетина, ампициллина, тетрациклина, аминогликозидов, фторхинолонов);
5) применении сульфаниламидов;
6) профилактике геморрагической болезни новорожденных;
7) длительной диарее у детей;
8) муковисцидозе;
9) у беременных женщин,особенно у страдающих туберкулезом и эпилепсией и получающих соответствующее лечение;
10) передозировке антикоагулянтов непрямого действия;
11) желтухах, гепатитах, а также после ранений, кровотечений (геморрой, язва, лучевая болезнь);
12) подготовке к хирургической операции и в постоперационном периоде.
Эффекты могут быть ослаблены при одновременном назначении антагонистов викасола: аспирин, НПВС, ПАСК, непрямые антикоагулянты группы неодикумарина.
Побочные эффекты : гемолиз эритроцитов при внутривенном введении.
ФИТОМЕНАДИОН (Phytomenadinum;по 1 мл для внутривенного введения, а также капсулы, содержащие 0,1 мл 10% масляного раствора, что соответствует 0,01 препарата). В отличие от природного витамина К1 (транс-соединения) является синтетическим препаратом. Представляет рацемическую форму (смесь транс- и цис- изомеров), а по биологической активности сохраняет все свойства витамина К1. Быстро всасывается и поддерживает пик концентрации до восьми часов.
Показания к применению: геморрагический синдром с гипопротромбинемией, вызванной снижением функций печени (гепатиты, циррозы печени), при язвенных колитах, при передозировке антикоагулянтов, при длительном использовании высоких доз антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов; перед тяжелыми операциями для снижения кровоточивости.
Побочные эффекты: явления гиперкоагуляции при несоблюдении режима дозирования.
Из средств, относящихся к коагулянтам прямого действия в клинике также используются препараты:
1) протромбиновый комплекс (VI,VII,IX,X факторы);
2) антигемофильный глобулин (VIII фактор).
ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА (АНТИФИБРИНОЛИТИКИ)
КИСЛОТА АМИНОКАПРОНОВАЯ (АКК) - порошкообразный синтетический препарат, тормозит превращение профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) путем воздействия на активатор профибринолизина и этим способствует сохранению фибринных тромбов.
Кроме того, АКК является также ингибитором кининов и некоторых факторов системы комплимента.
Обладает противошоковой активностью (ингибирует протеолитические ферменты, а также стимулирует обезвреживающую функцию печени).
Препарат малотоксичен, быстро выводится из организма с мочой (через 4 часа).
Применяют в клинике скорой помощи, при хирургических вмешательствах и при различных патологических состояниях, когда повышена фибринолитическая активность крови и тканей:
1) при и после операций на легких, простате, поджелудочной и щитовидной железах;
2) при преждевременной отслойке плаценты, длительной задержке в матке мертвого плода;
3) при гепатитах, циррозах печени, при портальной гипертензии, при использовании аппарата искусственного кровообращения;
4) при II и III стадиях ДВС синдрома, при язвенных, носовых, легочных кровотечениях.
АКК вводят при массивных переливаниях консервированной крови, назначают внутривенно или внутрь.
Выпускается: порошок и флаконы по 100 мл стерильного 5% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия. В связи с тем, что АКК обладает противошоковой активностью, ингибирует протеолитические ферменты и кинины, угнетает образование антител, препарат используется при шоковых реакциях и как антиаллергическое средство.
Побочные эффекты: возможно головокружение, тошнота, понос, легкий катар верхних дыхательных путей.
АМБЕН (Ambenum, аминометилбензойная кислота) - также синтетический препарат, по химической структуре похож на парааминобензойную кислоту. Белый порошок, плохо растворимый в воде. Это антифибринолитическое средство. Амбен ингибирует фибринолиз, по механизму действия схож с АКК.
Показания к применению те же. Назначают внутривенно, внутримышечно и внутрь. При введении в вену действует быстро, но кратковременно (3 часа). Форма выпуска: ампулы по 5 мл 1% раствора, таблетки по 0,25.
Иногда показаны антиферментные препараты, в частности, контрикал. Он ингибирует плазмин, коллагеназы, трипсин, химотрипсин, играющие важную роль в развитии многих патофизиологических процессов. Препараты этой группы оказывают ингибирующее действие на каталитическое взаимодействие отдельных факторов фибринолиза и процессов свертывания крови.
Показания к применению : локальный гиперфибринолиз постоперационные и постпортальные кровотечения; гиперменорея; генерализованный первичный и вторичный гиперфибринолиз в акушерстве и хирургии; начальная стадия ДВС-синдрома и др.
Побочное действие : редко аллергии; эмбриотоксическое действие; При быстром введении - недомогание, тошнота.
СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ АГРЕГАЦИЮ И АДГЕЗИЮ ТРОМБОЦИТОВ
СЕРОТОНИН. Его применение связано со стимуляцией агрегации тромбоцитов, набуханием тканей, изменением микроциркуляции, что способствует возникновению тромбоцитарных тромбов. Серотонин в виде адипината (Serotonini adipinatis в ампулах по 1 мл 1% раствора) применяют внутривенно или внутримышечно при геморрагиях, связанных с патологией кровяных пластинок (тромбоцитопении, тромбоцитопатии). При этом повышается число тромбоцитов, укорачивается время кровотечения, повышается стойкость капилляров.
Используют при болезни Виллебрандта I типа, гипо- и апластических анемиях, при болезни Верльгофа, геморрагических васкулитах.
Нельзя использовать при патологии почек, больным с бронхиальной астмой, при гиперкоагуляции крови.
Побочное действие : при быстром введении - боль по ходу вены; боль в животе, в области сердца, подъем артериального давления, тяжесть в голове, тошнота, диарея, снижение диуреза.
ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ
КАЛЬЦИЙ непосредственно участвует в агрегации и адгезии тромбоцитов, а также способствует образованию тромбина и фибрина. Таким образом, он стимулирует образование и тромбоцитарных, и фибринных тромбов.
Показания к применению :
1) как средство, уменьшающее проницаемость сосудов, при геморрагических васкулитах;
2) как кровоостанавливающее средство при легочных, желудочных, носовых, маточных кровотечениях, а также перед операцией;
3) при кровотечениях, связанных со снижением кальция в плазме крови (после переливания больших количеств цитратной крови, плазмозаменителей).
Используют кальция хлорид (внутривенно и внутрь).
Побочные эффекты : при быстром введении возможна остановка сердца, снижение артериального давления; при внутривенном введении отмечается ощущение жара ("горячий укол"); при подкожном введении кальция хлорида - некроз тканей.
СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
АДРОКСОН (Adroxonum; в амп.по 1 мл 0,025%) - препарат адренохрома, метаболита адреналина. Он не повышает АД, не влияет на деятельность сердца и на свертывание крови. Основной его эффект - повышение плотности сосудистой стенки и активация агрегации и адгезии тромбоцитов.Поэтому адроксон оказывает гемостатическое действие при капиллярных кровотечениях,когда особенно повышена проницаемость стенок этих сосудов. Однако при массивных кровотечениях препарат не эффективен.
Показания к применению :
1) при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях;
2) при травмах и операциях;
3) при кишечных кровотечениях у новорожденных;
4) при мелене;
5) при тромбоцитарной пурпуре.
Адроксон применяют местно (тампоны,салфетки), внутримышечно или подкожно. ЭТАМЗИЛАТ или дицинон (Ethamsylatum; в таб. по 0,25 и в амп.по 2 мл 12,5% раствора) - синтетик, производное диоксибензола. Препарат снижает проницаемость сосудов, уменьшает транссудацию и экссудацию жидкой части плазмы, нормализует проницаемость сосудистой стенки и улучшает микроциркуляцию, повышает свертываемость крови так как способствует образованию тромбопластина (гемостатический эффект). Последний эффект развивается быстро-при внутривенном введении через 5-15 минут, максимально выражено через 1-2 часа. В таблетках действие проявляется через 3 часа. Препарат вводят в вену, подкожно или внутримышечно.
Показания к применению :
1) тромбоцитарная пурпура;
2) кишечные и легочные кровотечения (хирургия);
3) геморрагический диатез;
4) операции на ЛОР-органах;
5) диабетические ангиопатии (офтальмология).
Побочное действие - иногда возникает изжога, чувство тяжести в подложечной области, головная боль, головокружение, гиперемия лица, парастезия ног, снижение АД.
ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНОВ
Для ликвидации повышенной проницаемости сосудов, особенно при наличии геморрагий, используют препараты витамина С (аскорбиновую кислоту), а также различные флавоноиды (рутин, аскорутин, кверцетин, витамин Р), а также витамеры, то есть полусинтетические производные - венорутон и троксевазин в различных лекарственных формах (капсулы, гель, растворы). Препараты витамина Р используют при интенсивной транссудации жидкой части плазмы, например, при отечности ног (тромбофлебит). Кроме того, эти препараты
назначают при геморрагическом диатезе, кровоизлияниях в сечатку, при лучевой блезни, арахноидитах, гипертонической болезни и при передозировке салицилатов. Рутин и аскорутин используют в педиатрии для ликвидации интенсивной транссудации у детей, больных скарлатиной, корью, дифтерией и токсическим гриппом.
РУТИН выпускается в таблетках по 0,02 (2-3 раза в день). АСКОРУТИН - по 0,05. ВЕНОРУТОН - в капсулах по 0,3; ампулах по 5 мл 10% раствора.
Препараты из растений (настои, экстракты, таблетки) оказывают слабое гемостатическое действие. Поэтому их используют при легких кровотечениях (носовые, геморроидальные),при кровоточивости, кровохарканьи, геморрагических диатезах, в акушерской и гинекологической практике.