Техника фарингоскопии. Фарингоскопия с использованием видеоэндоскопа

Фарингоскопия представляет собой диагностический метод, с помощью которого проводят визуальное обследование слизистой оболочки глотки. Процедура отличается простотой и доступностью. При ее проведении нет необходимости в оперативном вмешательстве, специфическом инструментарии и дорогом оснащении. Поводом для осуществления фарингоскопии становятся такие симптомы, как потеря голоса, проблемы с носовым дыханием, катаральные явления, болезненные ощущения и першение в области горла.

Фарингоскопию проводят с помощью шпателя, лобного рефлектора, носоглоточных и гортанных зеркал. Может потребоваться ларингофарингоскоп, который оборудован световодом волоконного типа. В особо тяжелых случаях врач осуществляет забор биологического материала для биопсийного обследования.

Главным отличием фарингоскопии от похожих процедур считается отсутствие необходимости в предварительной подготовке. Пациенту, который пользуется зубными протезами, рекомендуется снять их перед процедурой. Осмотр глотки должен проводить только лечащий врач. Делают фарингоскопию в кабинете, в котором имеется источник искусственного света и набор стандартных инструментов.

Показания

Фарингоскопию назначают, если в анамнезе пациента присутствуют отоларингологические заболевания. Процедура необходима людям, у которых есть следующие показания:

• врожденные аномалии;
• онкология;
• фарингомикоз, аденоидит, тонзилломикоз;
• полипоз, воспаление миндалин;
• инфекционные недуги горла;
• тонзиллярный, заглоточный или паратонзиллярный абсцесс;
• сужение гортани.

Процедуру часто проводят в профилактических целях. Фарингоскопия проводится, если в глотку попал посторонний предмет. В группе риска находятся маленькие дети, которые в силу своего возраста часто проглатывают и заталкивают в нос игрушки небольшого размера.

В сложившихся обстоятельствах промедление чревато асфиксией. Результаты, полученные в ходе фарингоскопии, позволяют быстро удалить чужеродное тело. Преуменьшить значение данной процедуры невозможно. Если фарингоскопия будет проведена правильно, вероятность возникновения болезненных ощущений минимальна.

Противопоказания

Тест характеризуется относительной безопасностью. Это обусловлено тем, что противопоказания и побочные эффекты отсутствуют. Поэтому фарингоскопию разрешено делать ребенку и взрослому. У данного способа нет возрастных ограничений.

Виды фарингоскопии

Выделяют несколько методик обследования. Каждая предназначена для осмотра определенного участка глотки. Стенки этого полого органа образованы мышечными волокнами, слизистыми и соединительнотканными оболочками. Глотка – это часть пищеварительного тракта, которая объединяет ротовую полость и пищевод. Этот участок состоит из таких отделов:

1. Носоглотка – применяют заднюю риноскопию.
2. Ротоглотка – используют фарингоскопию, мезофарингоскопию и орофарингоскопию.
3. Гортаноглотка – назначают непрямую ларингоскопию, гипофарингоскопию.

Каждая разновидность процедуры имеет свою технику выполнения и определенный спектр действия.

Проведение процедуры

В большинстве случаев необходимость в подготовке отсутствует. Фарингоскопию делают по следующему алгоритму:

1. Обрабатывают заднюю стенку глотки и корень языка обезболивающим, чаще всего используют раствор Лидокаина.
2. Посредством шпателя прижимают корень языка.
3. Вводят специальное зеркало.
4. Оценивают состояние слизистых оболочек.
5. Если требуется осмотр миндалин, душку неба аккуратно отодвигают в сторону.

Пациент в этот период времени должен находиться в сидячем положении. При этом он не должен двигать головой. Процедура длится на протяжении нескольких минут. Для большей эффективности больного просят произнести «а» или «э».

Слизистая оболочка здорового человека имеет бледно-красный оттенок. Это норма, но у каждого человека есть свои индивидуальные особенности. Небные дужки и язычок характеризуется более насыщенным цветом. Оценив фарингоскопическую картину, доктор способен определить зону поражения, тип и стадию ЛОР-заболевания. При ангине у больного в глотке появляется желтоватый налет, образуются мелкие зерна и гнойный экссудат. Характерным симптомом является отечность.

В процессе очищения пораженных участков не возникает кровотечения. При абсцессе заглоточного типа происходит выпячивание пораженных оболочек в области задней стенки глотки. С помощью фарингоскопии наблюдают развитие новообразований и полипов.

Результаты, полученные в ходе диагностического обследования, часто становятся основанием для назначения дополнительных исследований. Терапевтическую схему назначают, ориентируясь на интенсивность клинических проявлений. Данный показатель оценивают по специальной шкале. Для устранения негативных последствий используют препараты, характеризующиеся антибактериальным эффектом.

Реабилитационный период

Обычно после осмотра у больного не возникает неприятных ощущений. Если пациент будет напряжен, у него может появиться рвотный рефлекс. Диагностическое обследование не занимает много времени. Чтобы предупредить появление дискомфорта, врач применяет анестетики. Их используют для снижения чувствительности.

Процедура не провоцирует появления осложнений. Необходимость в реабилитации возникает, если фарингоскопию проводят после хирургического вмешательства. В этом случае больному назначают специальную диету и терапевтический курс, целью которого является устранение негативных последствий.

Продолжительность восстановительного периода зависит от соблюдения врачебных рекомендаций. На стоимость фарингоскопии влияют сложность процедуры, общее состояние пациента и цена используемого анестетика. Провести процедуру можно в любом медицинском учреждении.

I этап. Наружный осмотр и пальпация.

Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ.

Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: поднижнечелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках.

II этап. Эндоскопия глотки. Ороскопия.

Берут шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно и безымянный) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя больного.

Просят больного открыть рот, шпателем плашмя оттягивают поочередно левый и правый углы рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра.

Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка или приподнимая его шпателем.

Мезофарингоскопия

Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность и симметричность мягкого нёба, попросив больного произнести звук «а». В норме мягкое нёбо хорошо подвижно, левая и правая стороны симметричны.

Осматривают слизистую оболочку мягкого нёба, его язычка, передних и задних нёбных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются. Осматривают зубы и десны с целью выявления патологических изменений.

Определяют размер нёбных миндалин, для этого мысленно делят на три части расстояние между медиальным краем передней нёбной дужки и вертикальной линией, проходящей через середину язычка и мягкого нёба. Величину миндалины, выступающей до1/3 этого расстояния, относят к I степени, выступающей до 2/3 - ко I I степени; выступающей до средней линии глотки - к III степени.

Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья лакун сомкнуты, отделяемого в них нет.

Определяют содержимое в криптах миндалин. Для этого берут два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают через переднюю дужку на миндалину в области ее верхней трети. При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины - шпателем в левой руке. В норме в криптах содержимо го нет или оно скудное, негнойное в виде незначительных эпителиальных пробок.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, на ее поверхности видны редкие, размером до 1 мм, лимфоидные гранулы.

Эпифарингоскопия (Задняя риноскопия)

Носоглоточное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде до 40-45 °С, протирают салфеткой.

Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают книзу передние 2/3 языка. Просят больного дышать через нос.

Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта, зеркальная поверхность должна быть направлена кверху. Затем заводят зеркало за мягкое нёбо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Направляют луч света от лобного рефлектора на зеркало. При легких поворотах зеркала (на 1-2 мм.) осматривают носоглотку.

При задней риноскопии нужно осмотреть: свод носоглотки, хоаны, задние концы всех трех носовых раковин, глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб. В норме свод носоглотки у взрослых свободный (здесь может быть тонкий слой глоточной миндалины), слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные.

У детей и подростков в заднем отделе свода носоглотки имеется третья (глоточная) миндалина, которая в норме не закрывает хоаны.

На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин имеются углубления - глоточные отверстия слуховых труб, впереди которых располагаются небольшие гребешки - глоточные края передних хрящевых стенок слуховых труб.

Пальцевое исследование носоглотки

Больной сидит, врач встает сзади справа от исследуемого. Указательным пальцем левой руки мягко вдавливают левую щеку больного между зубами при открытом рте. Указательным пальцем правой руки быстро проходят за мягкое нёбо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки. При этом глоточная миндалина ощущается концом тыльной стороны указательного пальца.

Пищевод представляет собой фиброзно-мышечную трубку, выстланную слизистой оболочкой; его длина у взрослого около 25 см (у новорожденных - 8 см, у годовалых - 15 см). Расстояние от верхних передних резцов до входа в пищевод у взрослых равно 14-15 см, до кардиальной части желудка - в среднем 40 см. Физиологической функцией пищевода является проведение пищевого комка в желудок.

Пищевод расположен впереди позвоночника и позади трахеи, начинается на том же уровне, что и трахея, т.е. у нижнего края перстневидного хряща. Между пищеводом и позвоночником располагается рыхлая клетчатка, являющаяся продолжением позадиглоточной клетчатки. По ней воспалительные процессы из заглоточной и окологлоточной области могут переходить на заднее средостение.

Выделяют шейный , грудной и брюшной отделы пищевода. В начале пищевода имеется "рот", находящийся в сомкнутом состоянии. Вход в пищевод расположен позади гортани. Просвет пищеводной трубки на всем протяжении имеет неодинаковую ширину. В пищеводе различают три физиологических сужения: во входе в пищевод, в области соприкосновения с другой аорты и во входе в желудок.

В верхнем отделе пищевода мышечная стенка образована поперечно-полосатыми мышечными волокнами, способными быстро и сильно сокращаться, что необходимо для проталкивания пищевого комка по направлению к желудку. В среднем отделе пищевода мышечная оболочка содержит как поперечнополосатую, так и гладкую мышечную ткань, а в нижнем - только гладкие мышечные волокна, обеспечивающие перистальтические сокращения стенок пищевода. Между пищеводом и трахеей проходят возвратные гортанные нервы, поэтому опухолевые процессы в стенке пищевода могут способствовать развитию парезов и параличей гортани. В физиологических сужениях пищевода чаще всего застревают инородные тела и образуются участки самого тяжелого поражения при ожогах щелочами и кислотами.

Исследование пищевода производят посредством эзофагоскопии. Для этого под наркозом или под местным обезболиванием используют эзофагоскопы или приборы с гибкой волоконной оптикой, с дистальным или проксимальным освещением. Как правило, эзофагоскопии предшествует рентгенологическое исследование пищевода.

Техника фарингоскопии

Осмотр средней части глотки - фарингоскопию - проводят с помощью шпателя, который следует удерживать в левой руке. Отдавливая язык книзу, обращают внимание на окраску слизистой оболочки ротовой части глотки, состояние задней стенки глотки, дужек небных миндалин, языка. Правая рука врача во время осмотра находится на темени больного, как и при передней риноскопии.

Если необходимо проверить характер содержимого крипт или лакун миндалин, то другим шпателем, фиксированным в правой руке, надавливают на область передней дужки кзади. Миндалина при этом сдавливается, и из лакун поступают или гнойные пробки, или гнойный детрит. В случае необходимости берут мазок с поверхности слизистой оболочки миндалин, задней стенки глотки и т.д. Для этого при фарингоскопии стерильным тампоном касаются определенных мест в ротовой части глотки и затем помещают тампон в пробирку.

Осмотр нижней части глотки производят при исследовании гортани. В последнее время хороший обзор глотки и гортани достигается с помощью специальных инструментов, фиброскопов и увеличительных ларинго-фарингоскопов. При повышенном глоточном рефлексе прибегают к орошению слизистой оболочки глотки растворами ксилокаина, тримекаина и др.

ФАРИНГОСКОПИЯ (греческий pharynx, pharyngos глотка + skopeo рассматривать, исследовать) - метод визуального исследования глотки.

Фарингоскопию производят при искусственном освещении с помощью специального инструментария, а также перевязочного материала. Врач и исследуемый сидят друг против друга. Столик с инструментарием и источник света находятся справа от больного. С помощью лобного зеркала осматривают поочередно все три части полости глотки (см.); верхнюю (носовая часть, Т.; pars nasalis) - эпифарингоскопия, среднюю (ротовая часть, Т.; pars oralis) - мезофарингоскопия и нижнюю (гортанная часть, Т.; pars laryngea) - гипофарингоскопия.

Для эпифарингоскопии необходимы шпатель и носоглоточное зеркало диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от возраста обследуемого). Для проведения осмотра исследуемый открывает рот и дышит носом, чтобы мягкое небо свободно свисало и не касалось задней стенки глотки. Повышенный глоточный рефлекс необходимо подавить путем инсуффляции или смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки, корня и спинки языка анестетиками: у детей после трех лет - 3% раствором кокаина или 1 - 2% раствором ксилокаина, у взрослых - 5% раствором кокаина или 3% раствором дикаина. Шпателем, который врач держит в левой руке, прижимают спинку языка. Носоглоточное зеркало, согретое на спиртовке или в горячей воде, берут в правую руку как писчее перо, зеркальной поверхностью кверху, и осторожно, не задевая корня языка, вводят за небную занавеску так, чтобы свет от лобного рефлектора отражался в носоглотку. Осторожно поворачивая зеркало в разные стороны, освещают не только свод глотки, но переднюю и боковые стенки носоглотки, получая в зеркале их отражение. В современной клин, практике применяют аппаратуру с волоконными световодами, позволяющую более полно и при хорошем освещении осмотреть носоглотку.

При эпифарингоскопии на верхней стенке носоглотки в норме можно увидеть глоточнуто миндалину или выявить признаки того или иного заболевания, напр, мозговой грыжи, опухоли и др. На боковых стенках носоглотки видны отверстия евстахиевых труб (слуховая труба, Т.), ограниченные спереди и сзади валиками слизистой оболочки. За задним валиком располагается глоточный карман (розенмюллеровская ямка). Спереди видны хоаны, сошник, задние концы нижних и средних носовых раковин. При полипозной форме гайморита можно увидеть хо-анальный полип (см. Риноскопия).

При мезофарингоскопии врач берет в левую руку шпатель, а правая его рука лежит на голове исследуемого и фиксирует ее. Шпатель кладется на передние две трети языка больного и осторожно, медленно отдавливается спинка языка книзу. Грубое, резкое надавливание на язык может вызвать рвоту. При мезофарингоскопии осматривают мягкое небо, его подвижность, язычок, небные дужки, небные миндалины, заднюю и боковые стенки глотки, корень языка; обращают внимание на цвет слизистой оболочки глотки, гладкость поверхности задней стенки глотки, наличие скоплений лимфоидной ткани в виде гранул или боковых валиков; выявляют такие заболевания и патологические образования этого отдела глотки, как опухоли, абсцессы, натечники, инородные тела и др.

Гипофарингоскопию (рис.) производят с помощью гортанного зеркала диаметром 10-15-25 мм (см. Ларингоскопия). В зеркале сначала виден корень языка, ямки надгортанника, затем свободный край надгортанника, грушевидные карманы, задняя и боковые стенки гортанной части глотки. Осмотр нижней части глотки как у детей, так и взрослых осуществляют также при прямой ларингоскопии (см.).

При соблюдении техники проведения фарингоскопии осложнения, как правило, не наблюдаются.

Библиогр.: Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 472, М., 1960.

И. Л. Кручинина.

Фарингоскопия - это осмотр глотки при искусственном освещении. При фарингоскопии левой рукой отдавливают шпателем передние две трети языка книзу и кпереди; больной в это время должен не задерживать дыхание; для определения подвижности небной занавески больной должен произнести звук «а». Во время фарингоскопии удается осмотреть язычок, небные миндалины, заднюю стенку глотки. Для выявления в лакунах миндалин патологического содержимого оттягивают в сторону переднюю дужку мягкого тупым крючком (Куликовского, Шмидта) или надавливают на верхний полюс миндалины вторым шпателем, взятым в правую руку.

Фарингоскопия (рис. 26) - осмотр глотки (зева, ротовой части глотки) - производится при отраженном освещении при помощи лобного рефлектора и без такового. Язык больного придавливается ко дну ротовой полости, чтобы не вызвать рефлекса со стороны глоточной мускулатуры. Фарингоскопии должен предшествовать осмотр ротовой полости (десен, зубов, твердого нёба, языка), что производится при помощи тех же инструментов (лобного рефлектора и шпателя), как и осмотр области зева и ротовой част глотки. В тех случаях, когда лобный рефлектор не применяется (как это делают терапевты, педиатры, инфекционисты, участковые врачи), осмотр области зева и ротовой части глотки возможен при соблюдении соответствующих правил. Голова и шея больного должны располагаться прямо по средней линии, чтобы не получить ложного впечатления о строении глотки. Больной обращен лицом к свету. Лучшему осмотру глотки способствуют глубокое, ровное и спокойное дыхание ртом и отвлечение внимания больного.

Рис. 26. Фарингоскопия.

У некоторых лиц глотка видна лучше при высунутом языке, но у большинства легче произвести ее осмотр, если язык будет лежать спокойно на дне рта и если его спинку слегка отдавливать шпателем книзу. Высоко поднятый кверху в виде горба корень языка мешает осмотру глотки, а при быстром и сильном нажатии он делается еще более неподатливым. Штапель не следует заводить слишком далеко в рот, так как это вызывает рвотный рефлекс, а у некоторых людей, особенно у детей, искусственную гиперемию слизистой оболочки. Медленно и равномерно отдавливая корень языка книзу и немного вперед, заставляют больного произносить звук «а» или «э». При этом хорошо видно мягкое нёбо с маленьким язычком, передняя и задняя нёбные дужки, в нише между которыми расположены нёбные миндалины. Осмотру доступна и задняя стенка глотки. Обращают внимание на цвет слизистой оболочки полости рта, глотки и миндалин, на количество слюны, которое может быть увеличенным или уменьшенным, на цвет языка. Следует помнить, что цвет слизистой оболочки полости рта и глотки очень индивидуален. У некоторых лиц слизистая оболочка ярко-красная, и других - бледная. Обычно все же следует считать, что нормальный цвет слизистой оболочки глотки бледно-красный, язычок и нёбные дужки чаще имеют более насыщенную окраску.

При исследовании миндалин отмечают величину миндалин, наличие и характер налетов. На задней стенке глотки обращают внимание на цвет ее и на скопления лимфаденоидной ткани (гранулы), на боковые валики глотки, находящиеся за задними дужками.

Фарингоскопия может дать врачу представление о наличии или отсутствии островоспалительных явлений в глотке, их характере и расположении, но недостаточна для детального осмотра других отделов лимфаденоидного кольца глотки. Нижние отделы глотки, в том числе язычный миндалик, доступны осмотру только при помощи ларингоскопического зеркала, а носоглотка - посредством носоглоточного, реже она бывает видна при передней риноскопии.