Туберкулёз женских половых органов. Туберкулез женских половых органов: симптомы, причины, последствия

Туберкулез яичников у женщин — это болезнь, появляющаяся из-за инфицирования половых органов микобактерией туберкулеза. Генитальный туберкулез нередко становится причиной интоксикации, постоянных болей органов малого таза, нарушения менструальной функции, субфебрилитета. Чтобы поставить такой диагноз, проводится полный анамнез пациентки, назначается туберкулиновая проба, взятие мазков с шейки матки и соскобов эндометрия, лапароскопия, ультразвуковое исследование. Генитальный туберкулез на сегодняшний день является вполне излечимым заболеванием. Главное — обнаружить и начать лечение своевременно.

Генитальный туберкулез и причины его возникновения

Туберкулез женских половых органов, в частности яичников, представляет собой поражение вторичного характера. Это означает, что данная половая инфекция передается из первичных очагов поражения, которыми могут служить легкие или кишечник. По статистике, генитальный туберкулез встречается намного чаще, нежели другие виды заболевания, протекающего вне легких. Чаще всего болезнь поражает маточные трубы. Нередко микобактерии развиваются в эндометрии. Шейка матки, яичники и остальные органы малого таза заражаются намного реже.

Инфицирование происходит из-за наличия хронических инфекций половой системы, некачественного питания, стрессов, низкого иммунитета и факторов, провоцирующих лимфогенный либо гематогенный занос. Появляется болезнь из-за попадания туберкулезной микобактерии в органы малого таза из первичного источника. Заразиться половым путем практически невозможно. Это связано с тем, что вульва, полость и шейка матки выстланы многослойным эпителием, который не восприимчив к данным микобактериям.

Разновидности туберкулеза половых органов

Генитальный туберкулез, затрагивающий яичники и другие органы, приводит к появлению изменений морфогистологического типа, которые характерны для данного заболевания. Заболевание принято делить на такие формы:
хроническую без ярко выраженных симптомов, но с продуктивными воспалениями;
подострую, протекающую в выраженной форме с пролиферацией и экссудацией;
казеозную, сопровождающуюся тяжелыми острыми процессами;
завершенную, при которой инкапсулируются очаги обызвествления.

Обратите внимание: Зависимо от пораженного полового органа, возможно развитие сальпингоофорита, сальпингита либо эндометрита. По уровню активности, туберкулез женских половых органов разделяют на:
активный, длящийся порядка двух лет;
затихающий;
неактивный.

Если в первые четыре года поражение маточных труб, яичников или полости матки рассматривается как обострение, в более поздние сроки болезнь воспринимается как рецидив. В зависимости от вида микобактерий туберкулеза, бывает МБТ (+) или МБТ (-). Поражение яичников этой микобактерией встречается редко. Чаще всего болезнь протекает вместе с инфекцией маточных труб. При микроскопическом исследовании на внешней части яичника наблюдаются бугорки. Иногда обсеменению бургорками подвергается внутренняя область желтого тела, и даже лопнувший фолликул. Бугорки склонны к увеличению и слиянию, что приводит к казеозному распаду. Данная форма нередко не требует лечения и проходит самопроизвольно.

Симптомы заболевания

Как правило, болезнь отличается скрытым характером. Однако существуют некоторые симптомы, которые требуют, как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы исключить либо подтвердить наличие заболевания. Основным проявлением патологии считается бесплодие. Более восьмидесяти процентам женщин, сталкивавшимся с поражением яичников, маточных труб, шейки матки туберкулезными микобактериями, ни разу не удавалось зачать ребенка. Нарушение менструальной функции наблюдалась у 30-70 процентов пациенток с таким диагнозом. При этом женщины сталкиваются с задержками менструаций больше чем на месяц, скачками цикла, вплоть до отсутствия месячных. В данном случае гормональная терапия не приносит никакого эффекта. К этому приводит интоксикация и поражение клеток яичников.

Основные симптомы болезни:
появление острых либо тупых болей внизу живота, не связанных с днями менструального цикла;
повышение температуры до 37,5 градусов, которую невозможно сбить противовоспалительными медикаментами;
общее ухудшение состояния из-за интоксикации, включая потерю аппетита, слабость, быструю утомляемость.

Заболевание намного реже вызывает выделения, нежели другие воспалительные процессы. При начальной форме, когда болезнь находится на прогрессирующей стадии, у пациентки наблюдается рвота, повышение температуры и острые боли внизу живота. Из-за подобных признаков некоторые врачи назначают операцию, подозревая обострение аппендицита, внематочную беременность или апоплексию яичника. Если болезнь находится в хронической форме, женщина сталкивается с частыми периодами обострения, сопровождающимися неярко выраженными симптомами. Причинами появления болевых ощущений являются спаечные процессы, недостаток кислорода в тканях, склероз сосудов или поражение окончаний нервов.

Обострение туберкулезного процесса вызывает искусственное прерывание беременности, воспалительный процесс в полости матки, яичниках или маточных трубах, а также неправильно подобранное физиотерапевтическое лечение. Туберкулез у большинства пациенток протекает латентно, долгое время не тревожа женщину. Причиной для обращения в больницу является невозможность забеременеть либо нарушение цикла.

Методы диагностики

Инфицирование женской половой системы туберкулезными микобактериями определяется при помощи лабораторных методов исследования. Врач при осмотре учитывает сведения анамнеза, включая данные о возможных контактах с больными людьми и инфекциях дыхательной системы, перенесенных ранее. В ходе осмотра удается выявить ряд признаков, характерных для хронического или острого поражения придатков матки. Однако на сегодняшний день подобное исследование считается неэффективным. Чтобы поставить диагноз, применяются пробы Коха: под кожу вводят туберкулин и оценивают очаговую и общую реакции на препарат. Если обнаружена общая реакция, в шейке матки наблюдается повышение температуры. У пациентки повышается пульс и температура тела; характерны высокие показатели СОЭ, изменение количества в крови лейкоцитов и других показателей.

Проявление очаговой реакции наблюдается в области поражения. Так, пациентка может жаловаться на боли внизу живота и болезненную пальпацию. Туберкулиновая проба не рекомендована больным с диабетом и нарушениями работы почек или печени. Самым точным методом для постановки диагноза остаются микробиологические исследования, позволяющие выявить в тканях палочки Коха. Чтобы провести проверку, забирается менструальная кровь, выделения из придатков матки, материал из очагов воспаления; проводится соскоб эндометрия. Посев материала выполняется не менее трех раз.

Еще один действенный метод диагностики — лапароскопия. Этот способ позволяет определить, присутствуют ли характерные для туберкулезного процесса изменения. Лапароскопия покажет наличие спаечного процесса, казеозных очагов, люпом на покрывающей матку брюшине. Во время операции врач может взять материалы для бактериологической и гистологической проверки. Нередко в диагностировании используется метод биопсии и цитологического исследования. Гистеросальпингография тоже является важным методом, позволяющим определить непроходимость маточных труб и поражения, затронутые микобактериями. Результаты исследования позволяют увидеть кальцинаты в яичниках, лимфатических узлах, поражение маточных труб и места где произошел казеозный распад.

У юных по возрасту пациенток, не начавших половую жизнь, признаком генитального заражения может быть аднексит, протекающий в сочетании с длительной аменореей и субфебрилитетом. Если проводится УЗИ, врач может обнаружить воспалительный процесс и спайки. Выявить микобактерии позволяет и метод ПЦР. При подозрении или выявлении заболевания рекомендуется обратиться к фтизиатру.

Методы лечения

Лечение данного заболевания проводится исключительно в условиях специализированных учреждений. Избавиться от генитального туберкулеза позволяет только комплексное лечение, основанное на противотуберкулезной физио- и химиотерапии. Важно повысить защитные характеристики организма. Для этого пациентке назначаются витаминные комплексы, полноценная диета и отдых. Если побороть туберкулезные микобактерии не удалось, придется прибегнуть к оперативному вмешательству. Методы лечения подбираются индивидуально, с учетом форм туберкулеза, его переносимости, возможного привыкания микобактерий к используемым препаратам. Чтобы снизить негативное влияние химиотерапевтического лечения, параллельно назначают препараты, содержащие кальций, витамины С и В.

Оперативное лечение применяется, если консервативная терапия не принесла результатов либо наблюдаются тубоовариальные воспаления. Проводить повторное исследование на наличие генитального туберкулеза можно только через некоторое время после окончания приема курса препаратов. Это связано с тем, что инфекция не сразу исчезает. Больным показано также санаторно-курортное лечение, в ходе которого используются патогенетические методы, климатотерапия, бальнеолечение, прием воздушных ванн, гелиотерапия.

Чего ожидать после лечения

Рецидивные процессы после окончания терапии наблюдаются лишь у семи процентов больных. Осложнения вызывает спаечный процесс и образование свищевых форм заболевания. Восстановить репродуктивную систему удается 5-7 процентам пациенток. Важно помнить, что беременность у женщин, перенесших болезнь и прошедших лечение, нередко заканчивается самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами и гипоксией плода. Поэтому весь срок вынашивания малыша должен проходить под контролем специалистов. Процесс выздоровления напрямую зависит от устойчивости пациентки к применяемым препаратам.

Как избежать заражения

В качестве профилактических мер данной болезни используется вакцинация. Прививание проводится в первые месяцы после рождения, а также в подростковом возрасте. Своевременно выявить болезнь позволяет реакция Манту и профилактическая флюорография. Рекомендуется избегать контактов с людьми, больными туберкулезом в активных формах. Наиболее подверженными микобактериям считаются женщины с низким иммунитетом, находящиеся в постоянном стрессовом состоянии. Как только замечены такие симптомы, как сбои менструального цикла, невозможность забеременеть, постоянные воспаления органов малого таза, следует пройти обследование на туберкулезную инфекцию.

Чаще всего при упоминании такого слова, как «туберкулез», мы представляем кашель, мокроту и подразумеваем только легочную патологию.

Но туберкулез – это инфекционное заболевание, которое может поражать любые органы. Да, чаще всего это легкие человека, но также не застрахованы и другие системы, в том числе и репродуктивная.

Болезнь вызывает микобактерия туберкулеза, она же туберкулезная палочка или «палочка Коха».

Микроорганизм очень стойкий и легко может длительное время «выживать», не боясь ни холода, ни света, ни влаги, ни высокой температуры.

Следует понимать, что генитальный туберкулез как самостоятельная патология встречается редко. Чаще он развивается вторично при попадании инфекции в репродуктивную систему из других очагов: легких, кишечника.

Эпидемиология

Все в мире постоянно развивается, ежедневно создаются новые лекарственные средства и вакцины, проводятся роботизированные вмешательства и продлеваются жизни тысячам людей. Но в случае данного заболевания ситуация по-прежнему плачевна, хоть методы лечения и существуют.

До сих пор в странах с низким социальным уровнем жизни, распространенность болезни, вызываемой палочкой Коха, продолжает расти. Туберкулез половых органов занимает первое место среди всех внелегочных форм.

Но, к сожалению, до сих пор не ясна какая настоящая распространенность именно этой формы, поскольку часто она остается не выявленной при жизни.

Туберкулез женских половых органов и мужских гениталий встречается приблизительно одинаково. Но в отличие от женщин, у мужчин генитальный туберкулез сопровождается и поражением почек в связи с анатомическим строением.

Генитальный туберкулез у женщин чаще всего обнаруживается в период от 20 до 35 лет, а у мужчин от 20 до 50 лет. У женщин первые симптомы часто возникают в период полового созревания еще до начала половой жизни, в то время как у мужчин данная форма стала обнаруживаться в более позднем возрасте.

Этиология

Болезнь вызывается микобактерией, которую открыл Кох, поэтому часто ее называют в честь его имени. Микобактерии очень устойчивые и резистентные. В пыли микобактерии могут храниться до полугода, а в организме — годами.

Если не правильно назначить лечение, то могут образоваться такие формы возбудителя, которые не будут выявляться различными диагностическими методами, что будет приводить к ошибочным результатам исследования.

Микобактерии гибнут за пару часов от прямых солнечных лучей, за пол часа при температуре выше 85 градусов и от хлорсодержащих веществ.

Патогенез и классификация

При снижении иммунологической резистентности организма, в половые органы микобактерии попадают через кровь (гематогенным путем), но заболевание проявляется не сразу.

Обычно симптоматика появляется в результате воздействия неблагоприятных условий. Это могут быть различные инфекции, стресс, нарушение питания, алкоголизм, курение и ряд других причин.

Туберкулез у женщин, распространяясь на репродуктивную систему, поражает в первую очередь маточные трубы и эндометрий. Далее может возникнуть туберкулез яичников. А вот на наружные половые органы заболевание редко переходит.

У мужчин встречается туберкулез:

  • придатков яичек;
  • яичек;
  • семявыносящих протоков;
  • предстательной железы;
  • семенных пузырьков;
  • реже мочеиспускательного канала и полового члена.

Течение болезни чаще хроническое, а острое встречается в случаях присоединения вторичной инфекции.

Интересно, что на сегодняшний день у мужчин острая форма начала встречаться чаще.

Туберкулез у женского пола имеет такие формы:

  • инфильтративная;
  • экссудативная;
  • продуктивная;
  • казеозная;
  • рубцово-спаечная.

Из-за вариативности изменений, болезнь имеет множество различных клинических проявлений.

Симптоматика

Характеризуется болезнь смазанной клинической картиной и вариабельностью симптомов. Длительное время заболевание может иметь только один основной симптом, который будет выражаться бесплодием. Причем он характерен для обоих полов.

У женщин нарушается менструальный цикл, что может проявляться различными симптомами, от кровотечений до аменореи. Может наблюдаться субфебрильная температура, иметь место жалобы на тянущие боли внизу живота.

Обязательно будут присутствовать симптомы общей интоксикации: слабость, потеря веса, плохой аппетит, озноб и другие. Если процесс распространяется на брюшину, это может дать симптомы «острого живота».

У мужчин заболевание сопровождается болезненными ощущениями, характерными изменениями воспалительного характера наружных половых органов, проблемами с мочеиспусканием, нарушениями половой функции.

При туберкулезе внутренних половых органов пациенты жалуются на давление в заднем проходе, трудности с дефекацией.

Диагностика

Диагностировать генитальный туберкулез у женщин порой бывает сложно из-за стертой картины. Для выявления данной патологии обязательно проводят:

  • сбор анамнеза (воспалительные процессы в придатках матки у молодых девушек, не живших половой жизнью, отсутствие менструации, постоянная повышенная температура до субфебрильных цифр);
  • туберкулиновые пробы;
  • микробиологические методы;
  • лапароскопия, благодаря которой можно увидеть специфически изменения, спаечный процесс, туберкулезные бугорки;
  • биопсия;
  • гистеросальпингография помогает увидеть ригидные с расширенным просветом маточные трубы, а в запущенных случаях – рубцовую деформацию полости матки и измененный канал шейки;
  • ультразвуковое исследование органов малого таза.

Для диагностирования туберкулеза половых органов у мужчин важное значение, помимо многих вышеперечисленных, имеют:

  • осмотр органов мужской половой системы;
  • пальцевое ректальное исследование;
  • цитология пунктата из придатка яичка;
  • бактериоскопия эякулята.

Генитальный туберкулез дифференцируют с воспалительными заболеваниями половых органов не туберкулезной этиологии и онкопатологией.

При подтверждении диагноза пациента обязательно направляют к фтизиатру.

Лечение

Главной задачей лечения генитального туберкулеза является полное избавление от возбудителя. Проводится лечение в специальных для этого учреждениях. Применяют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения.

Основным методом лечения является прием медикаментов. Врачом в зависимости от формы заболевания индивидуально подбирается схема химиотерапии, которая включает в себя не менее трех препаратов.

Очень важно с первого раза подобрать наиболее оптимальную терапию, чтобы избежать развития лекарственноустойчивой формы.

К препаратам первого ряда относят рифампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол.

Если есть устойчивость к данным лекарствам, назначают препараты второго ряда, среди которых есть представители аминогликозидов (канамицин), фторхинолонов (офлоксацин), этионамид и другие.

Лечение длительное – от полугода до двух лет.

В программу лечения включают также антиоксиданты и препараты, влияющие на повышение иммунной системы.

Хирургические методы не избавляют от болезни, но показаны, если есть свищи, спайки, рубцовые изменения, а также в случаях, когда консервативная терапия не помогает.

Хирурги всегда должны быть нацелены на органосохраняющие операции, если это возможно.

К немедикаментозному лечению относят:

  • полноценный сон;
  • хороший отдых;
  • правильное питание;
  • витаминные комплексы.

Вне острой фазы назначают физиотерапевтическое лечение.

Самое главное в терапии – четко соблюдать все предписания и рекомендации врача. Не пропускать приемы препаратов, не заканчивать лечение раньше установленного срока и другие.

При правильном лечении почти всегда возникает полное выздоровление. А вот при устойчивой форме, к сожалению, нет. Также во многих случаях неблагоприятным исходом будет бесплодие.

Профилактика

Специфическая профилактика – это вакцинация, которую проводят в первые дни жизни и потом ревакцинацию в семь, двенадцать и семнадцать лет.

К профилактике относят также изолирование больных активными формами патологии, поскольку заболеванием легко заразиться от человека через воздух.

Именно поэтому очень важно вовремя выявить и поместить человека в противотуберкулезный диспансер для получения терапии и выздоровления.

К неспецифической профилактике относят всевозможные образовательные и общеоздоровительные мероприятия, прием иммуномодулирующих препаратов, социальное благополучие, благоприятные условия на учебе, работе и в жизни.

Важной составляющей профилактики являются профилактические осмотры.

Причиной женского бесплодия может стать коварное заболевание туберкулез. Многие удивятся, а при чем здесь эта болезнь. Стоит отметить, что существуют разные формы локализации патологии. Подробно рассмотрим, что представляет собой туберкулез половых органов.

Туберкулёз - это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией mycobacterium туберкулеза (МТБ). Обычно поражает легкие, кишечник, но может также повлиять на другие части тела.
Первичная инфекция в легких называется легочным туберкулезом. В некоторых случаях туберкулезная инфекция передается через кровь в другие части тела. Таким образом, она может привести к вторичной инфекции в половых путях, области таза, почек, позвоночника и головного мозга. Инфекция способна поражать любой орган в организме, существовать без каких-либо клинических проявлений и рецидивировать.
Болезнь более распространена среди иммигрантов, персонала в некоторых лечебных учреждениях, домах престарелых, психбольницах и тюрьмах.
Туберкулез является наиболее опасным инфекционным заболеванием в мире. С начала XX века заболеваемость в целом и в частности генитального туберкулеза неуклонно снижается в развитых странах. Однако туберкулез остается серьезной проблемой здравоохранения во многих развивающихся странах, потому что именно он повинен в женском бесплодии.

Туберкулез женских половых органов


В структуре гинекологических заболеваний туберкулез половых органов занимает особое место. Код по МКБ-10 N74.1.
Обычно диагностируется у молодых женщин, в 80% случаев в возрасте от 20-40 лет. Как правило, пациентки узнают о своем диагнозе во время обследования по поводу бесплодия, при нарушениях менструальной функции, воспалительных процессах или при сильном ухудшении самочувствия.
Туберкулез половых органов не является самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений туберкулезной инфекции организма.
Микробактерии из первичного очага поражения заносятся в систему половых органов двумя путями:

  1. Гематогенным;
  2. Лимфогенным.

Когда они достигают половых путей, это вызывает туберкулез женских половых органов или малого таза. Подвержены инфицированию кроме половых путей (как у мужчин, так и у женщин) маточные трубы, матка и яичники. В некоторых случаях инфекция также влияет на шейку матки, влагалище и вульву. ТБ является одной из основных причин маточных заболеваний и женского бесплодия в развивающихся странах.
Генитальный туберкулез у женщин не является редкостью, особенно в сообществах, где легочные или другие формы туберкулеза являются общими.

Патогенез


Как можно заболеть таким страшным и тяжело узнаваемым заболеванием? Микробактерии туберкулеза могут длительное время существовать в регионарных лимфатических узлах и проявить способность к распространению при определенных условиях.
Заболевание может возникнуть:

  • при тесном контакте с инфицированным человеком при сниженном иммунитете;
  • ребенку от инфицированной матери во время беременности;
  • при травмировании тканей половых органов;
  • постоянные стрессовые ситуации.

Очень редко туберкулез передается половым путем. Кратковременный контакт с инфицированным человеком (посещение общественных мест) также не является причиной развития ТБ.

Классификация


В процентном соотношении поражение внутренних половых органов туберкулезом различается по локализации:

  • фаллопиевых труб (односторонний, двусторонний) - диагностируется у 100% женщин. Заносится гематогенным путем благодаря особенностям кровеносной системы и кровообращения. Практически всегда необходима лапароскопия, а после, если операция не помогла, удаление труб;
  • шейки матки - 0,8-6 %;
  • влагалища и вульвы - редко;
  • яичников - 6-12% женщин поражает
    эпителиальные ткани и близлежащую брюшину (периоофорит);
  • туберкулез матки - 26-33 %;
  • влагалища и вульвы - в редких случаях.

Заболевание часто протекает в совокупности с туберкулезом легких, кишечника, брюшины и мочевых органов. Достаточно часто наблюдается сочетание с проявлениями генитального инфантилизма и другими видами гинекологических отклонений (киста, миома, эндометрит, эндометриоз и т.д).

Течение болезни


Заболевание протекает в двух фазах:

  • Острая: указывает на вторичное инфицирование половых органов (возникновение смешанной инфекции);
  • Хроническая (латентный период): непостоянство симптомов. Клиническому проявлению способствуют изменения в эндокринной и нервной системах, эмоциональные и физические перенапряжения, травмы тканей половых органов.

Формы развития

По симптоматике и анатомическим изменениям принято выделять три клинические формы генитального туберкулеза.

  1. Проявления инфекции диагностируется не более чем у 12 %. Физиологические изменения в придатках матки незначительны, маточные трубы проходимы. Болевые ощущения внизу живота периодические и неинтенсивные. У 45-50 % женщин наблюдаются нарушения менструальной функции.
  2. Возникает туберкулезный мезосальпингит и перисальпингит. У 60% женщин наблюдается снижение репродуктивной функции, выраженный болевой синдром и интоксикация. При пальпации ощущаются увеличенные придатки, фаллопиевы трубы и яичники представляют собой единое тубоовариальное образование.
  3. В пораженных трубах происходит склероз тканей, их деформация и нарушение основных функций. Образуются сращения (синехий), деформирующие маточную полость. На УЗИ видны казеозные очаги (туберкулемы), локализующиеся в придатках матки. Клиническая картина зависит от отсутствия или наличия ярко выраженного туберкулезного воспаления. Необходимо оперативное хирургическое удаление очагов из-за достижения ими больших размеров, влияющих на функционирование соседних органов.

Осложнения инфекции


У женщин туберкулез обычно поражает фаллопиевы трубы, вызывая непроходимость. Если туберкулез диагностирован на ранней стадии и назначено квалифицированное лечение инфекции, то повреждения матки или труб можно избежать.
Если диагноз пациентка узнала поздно, то ТБ в маточных трубах, яичниках и матке практически неизлечим, что приводит к образованию рубцов. Рубцевание обычно происходит быстро, в мизерные сроки.
Туберкулез матки имеет характерный симптом. В некоторых случаях, если сильно поврежден эндометрий, может полностью прекратиться менструация. К сожалению, это и вызывает бесплодие.
После первоначального поражения труб, туберкулезная инфекция распространяется на матку и яичники. Реже инфекция распространяется от брюшины до яичника. Шейка матки участвует в распространении инфекции от эндометрия.
Основные осложнения:

  • Бесплодие (деформация маточных труб, полости матки, образование сращений, пиоварий);
  • Расстройство менструальной функции (меноррагий, олигоменорея, аменорея, альгоменорея, предменструальный синдром);
  • Общее ухудшение самочувствия;
  • Изменение положения органов малого таза вследствие развития рубцов и спаек между ними.

Клиническое течение

Туберкулез половой системы, как правило, протекает без видимых патогномоничных симптомов, так как бактерии могут оставаться скрытыми в организме от 10 до 20 лет. Тем не менее существует несколько признаков, которые должны насторожить женщину:

  • нерегулярный менструальный цикл;
  • ноющая боль в тазовой области;
  • влагалищные выделения, обильные или, наоборот, минимальные;
  • аднексит;
  • кровотечение после полового акта;
  • повышение температуры;
  • снижение или, наоборот, увеличение веса;
  • Кратковременная или продолжительная боль внизу живота;
  • ночное потоотделение;
  • дисфункция кишечника;
  • бесплодие.

Иногда отсутствие патогномоничных симптомов затрудняет диагностику туберкулеза половых органов. У большинства больных процесс протекает на фоне скудной симптоматики. Нередко единственной жалобой является бесплодие или нарушение менструальной функции.

Очень редко симптомы приобретают характер интенсивных, что может привести к диагностическим ошибкам (аппендицит, внематочная беременность и т.д.).

Диагностика


Распознавание туберкулеза половых органов часто является сложным в связи с недостаточностью признаков, характерных для этого заболевания и частотой малосимптомного течения.
Исследования, рекомендованные для подтверждения диагноза:

  • подробно собранный анамнез;
  • общий анализ крови и мочи;
  • туберкулиновые пробы. Наиболее информативная - проба Коха;
  • узи органов малого таза;
  • гистеросальпингография (метод диагностики проходимости труб);
  • рентгеновский снимок грудной клетки;
  • менструальная кровь на посев;
  • посев выделений из половых путей для исключения хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазмоза. Анализ повторяют три раза с промежутком в 14 дней;
  • посевы с отделяемого половых путей на мокобактерии туберкулеза (не менее 3);
  • лапароскопия для выявления поражений придатков матки;
  • диагностическое выскабливание матки с гистологическим и микробиологическим исследованием материала за 23 дня до начала менструации;
  • бимануальное исследование.

Гинекологическое исследование является малоинформативным для заболеваний туберкулезной этиологии. Диагностика болезни достаточно трудна и длительна, в среднем занимает около двух месяцев. Очень важно попасть на прием к хорошему специалисту, который сможет понять причину всех симптом и установить правильный диагноз.

Лечение


В первую очередь женщина проходит полное обследование, после которого врач назначает курс процедур. Лечение генитального туберкулеза является таким же, как и при ТБ легких или любой другой формы. Пациентке рекомендовано во время курса процедур находиться в специализированных учреждениях: противотуберкулёзных больницах, диспансерах, санаториях.
Лечение комплексное, длительное и поэтапное.

Первый этап терапии

Общая продолжительность острой стадии лечения 12-24 месяцев.
Применяют:

  • химиотерапия;
  • витаминизация организма (необходимый компонент витамины группы В, С, Р.)
  • полноценное питание;
  • режим усиленной гигиены;
  • курс антибиотиков, который длится примерно от шести до восьми месяцев. Обычно используется комбинации не менее двух препаратов: стрептомицина сульфат, фтивазид, изониазид, канамицина сульфат и т.д.;
  • иммунотерапия;
  • хирургические вмешательства по показаниям (редко).

Если после основного курса полностью купировался воспалительный процесс и общее состояние улучшилось, переходят ко второму этапу.

Второй этап терапии


При затихании всех признаков болезни в абациллярной стадии назначают одноразовый прием антибактериальных препаратов через день, 2 раза в неделю или в период обострений (осень, весна). Прием препаратов прекращают при условии отсутствия рецидивов в течение 2 лет.
Рекомендуется физиотерапия при отсутствии обострения (фонофорез гидрокортизон, синусоидальные токи, амплипульстерапия).
Женщинам советуют посетить курорты грязелечения, специализирующиеся на лечении заболеваний гинекологического профиля.
Для закрепления эффекта необходимо можно использовать природные лечебные факторы, то есть климат горных, степных и южных морских курортов.

Народный способ лечения в этом случае противопоказан! Только комплексный медицинский подход позволит исцелиться, но не гарантирует от рецидивов заболеваний.
Лечение поможет избавиться от болезненных ощущений, но в некоторых случаях необходима операция. К примеру, при повреждении фаллопиевых труб, при казеозном поражении придатков матки, яичников, в случае сочетания патологии с гинекологическими заболеваниями рекомендовано оперативное лечение.
Секс должен всегда проходить с использованием презервативов, чтобы не инфицировать партнера.

Не стоит бросать лечение на половине пути, очень важно завершить весь курс. Многие пациентки при улучшении самочувствия это делают, не понимая, что заболевание очень сложное.

Видео: Туберкулез половых органов: симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Туберкулезные микобактерии в организме человека могут вызвать хронический инфекционный процесс. Чаще всего он поражает легкие, реже кишечник. Из этих первичных очагов возбудители попадают по кровеносным сосудам (гематогенно) в женские половые органы, вызывая генитальный туберкулез.

Распространенность

Несмотря на все меры, принимаемые для борьбы с этой патологией, каждый год число больных туберкулезом увеличивается. Ежегодно им заболевают 8 миллионов человек, а 23 миллиона погибают. Туберкулез мочеполовых органов – основное внелегочное поражение этой этиологии. Среди всех женщин с гинекологическими заболеваниями он отмечается у 1,5-2%.

Поражение половой системы плохо диагностируется, и истинное распространение заболевания выше. При жизни больной оно диагностируется лишь в 6% случаев. Поэтому информация о симптомах и способах диагностики очень важна как для врачей, так и для пациенток.

Классификация

Микобактерии вызывают особое воспаление, сопровождающееся образованием вокруг мелких очагов некроза границ из иммунных клеток и соединительной ткани. Поэтому заболевание нередко развивается и протекает медленно.

Его основные формы:

  1. Хроническая, сопровождающаяся постепенным замещением нормальных клеток некрозом и воспалительными инфильтратами, имеющая малосимптомное течение.
  2. Подострая, для которой характерны не только пролиферативные изменения (разрастание соединительной ткани), но и экссудативные процессы (отек, нарушение микроциркуляции), что вызывает выраженное поражение органов половой системы.
  3. Казеозная, наблюдающаяся при значительной активности микобактерий, которые разрушают ткани с образованием некротических масс, чаще протекает в острой форме.
  4. Законченный процесс с образованием обызвествленных участков нефункционирующей ткани, окруженных капсулой.

Причины и механизм развития

Микобактерии туберкулеза имеют клеточную оболочку, богатую жировыми веществами. Она обеспечивает устойчивость микроба к действию кислот и других неблагоприятных факторов. Поэтому возбудители сохраняются при высушивании. Например, в высохшей мокроте они могут находиться в жизнеспособном состоянии до полугода, а в организме существуют неопределенно долгое время.

Палочки Коха довольно изменчивы. Под действием медикаментов они могут перестроить свою форму настолько, что их невозможно будет обнаружить при обычном исследовании. Неправильно начатое лечение антибиотиками – одна из причин плохой выявляемости генитального туберкулеза.

Возбудитель попадает в организм человека еще в детстве. Однако большинство населения привито против туберкулеза, поэтому заболевание не развивается, а бактерии существуют в легких в неактивном состоянии. При снижении иммунитета они активируются и, в частности, проникают в кровь, попадая в половые и другие органы.

Причины снижения иммунной защиты:

  • длительные стрессы, недосыпание;
  • недостаток витаминов и питательных веществ;
  • сопутствующие инфекционные заболевания;
  • сахарный диабет, онкологические процессы, заболевания крови;
  • продолжительное лечение иммунодепрессантами, цитостатиками.

Распространение микобактерий по организму нередко происходит в детстве или в период полового созревания, когда защитные силы организма еще недостаточно сформированы. Оно происходит гематогенно. Реже, при первичном поражении брюшины, возбудитель может попасть на придатки матки через лимфатическую систему или контактным путем.

Передается ли генитальный туберкулез при половом контакте?

Такая возможность практически отсутствует, так как поверхность влагалища и шейки матки очень устойчива к микобактериям и не допускает их развития и проникновения в ткани половых органов.

Генитальный туберкулез поражает маточные трубы у 90-100% больных. В 25-30% случаев имеется (эндометрия). Яичники страдают у 10% пациенток, шейка матки – у 5% из них. Туберкулез влагалища встречается очень редко – у 1% заболевших. Из приведенных цифр понятно, что у женщин, больных генитальным туберкулезом, нередко имеется поражение одновременно нескольких органов половой системы.

Попав в ткани репродуктивной системы, микобактерии вызывают специфическое воспаление. Происходит расширение кровеносных сосудов, отек, выход из крови иммунных клеток. В центре очага развивается так называемый казеозный некроз. Он назван так из-за творожистого характера содержимого. Затем вокруг такого участка начинает разрастаться соединительная ткань, отграничивая омертвевший участок.

Поражение маточных труб нередко приводит к заращению их просвета. В их полости может скопиться гнойное содержимое и сформироваться . Если возбудитель проникает в мышечный слой трубы, он образует характерные бугорки.

Бугорки и участки некроза характерны для туберкулеза эндометрия. Поражение яичников часто сопровождается распространением воспаления на брюшину и развитием асцита (скоплением жидкости в брюшной полости). Также страдают петли кишечника, которые в результате воспаления образуют спайки. Могут даже сформироваться фистулы и свищи, то есть отверстия в кишечной стенке.

Туберкулез репродуктивной системы нередко наблюдается одновременно с поражением мочевых путей, например, почек.

Клинические проявления

Симптомы генитального туберкулеза впервые могут возникнуть у девушек в пубертатном периоде, однако чаще всего болеют женщины в возрасте до 30 лет.

Возбудитель вызывает разнообразные изменения в органах – отек, разрастание соединительной ткани, некроз, образование бугорков. Поэтому симптомы неспецифичны. Клиническое течение нередко стертое, женщина не предъявляет никаких жалоб.

Для выявления туберкулезного процесса применяется проба Коха. Она состоит в подкожном введении туберкулина – убитых и высушенных возбудителей. Если в организме есть микобактерии туберкулеза, туберкулин вызывает общую и местную реакцию.

Положительная реакция на туберкулин:

  • повышение температуры тела более чем на 0,5 °C;
  • сердцебиение более 100 в минуту;
  • увеличение в крови количества нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, ускорение СОЭ;
  • появление болей внизу живота и неприятных ощущений при прощупывании придатков.

Туберкулиновый тест противопоказан при активном туберкулезном процессе, диабете, почечной и/или печеночной недостаточности.

Наиболее точный метод диагностики – выделение возбудителя из половых путей, менструальной крови, соскоба с поверхности эндометрия и других предполагаемых очагов. Материал для исследования берут не менее 3-х раз и наносят на особую питательную среду. Однако даже если в тканях есть микобактерии, обнаружить их удается не всегда.

Современный анализ на генитальный туберкулез – полимеразная цепная реакция (ПЦР). С ее помощью врачи определяют генетический материал возбудителя в образцах для исследования (кровь, мазок и т. д.). Однако и это исследование не дает полной уверенности в отсутствии поражения, так как встречаются ложноотрицательные результаты.

Основные методы диагностики:

  1. – осмотр наружной поверхности матки и яичников с помощью оптического инструмента, вводимого в брюшную полость через небольшой разрез. При этом можно увидеть туберкулезные бугорки, спайки, признаки некроза и воспаления, взять материал для исследования из наиболее пораженного участка.
  2. , проведенное за 3 дня до начала менструации, с последующим гистологическим исследованием. Дает возможность обнаружить специфические микроскопические изменения.
  3. (ГСГ) – введение в полость матки и труб рентгенконтрастного вещества с серией снимков.

Характерные признаки генитального туберкулезного поражения при ГСГ:

  • смещение матки из-за спаек в малом тазу;
  • внутриматочные сращения (синехии);
  • облитерация (заращение) маточной полости;
  • неровные контуры труб, закрытые их наружные отделы, расширения в виде луковицы или четок, отсутствие нормальных движений (перистальтики);
  • кальцинаты (участки обызвествления).

ГСГ противопоказана при обострении воспалительного процесса. Она не проводится при повышении температуры тела, болезненной пальпации труб и яичников, 3-4 степени чистоты влагалища.

Дополнительные методы диагностики, которые реже дают положительный результат или которые сложнее интерпретировать:

  • аспирация содержимого полости матки;
  • исследование мазков с поверхности шейки;
  • серологические и иммунологические исследования.

Дифференциальная диагностика проводится с любыми воспалительными заболеваниями половых органов – аднекситом, эндометритом, кольпитом нетуберкулезной этиологии.

При подозрении на генитальный туберкулез необходима консультация фтизиатра.

Лечение

Главная цель терапии – устранение возбудителя, а также купирование воспаления, устранение симптомов, восстановление репродуктивной функции, налаживание менструального цикла.

Лечение генитального туберкулеза проводится в специализированном фтизиатрическом стационаре, иногда с последующей реабилитацией в санатории того же профиля. Затем пациентка наблюдается в противотуберкулезном диспансере.

Используются немедикаментозные, фармакологические и хирургические методы.

Немедикаментозная терапия

Больная должна больше отдыхать, хорошо питаться, нормально спать. Это усиливает иммунитет и способствует борьбе с инфекцией.

При переходе процесса в хроническую фазу для назначается физиолечение:

  • фонофорез гидрокортизона;
  • амплипульстерапия;
  • синусоидальные токи.

Специальное санаторное лечение сейчас используется мало. Еще в середине прошлого века в зарубежных странах от него отказались из-за малой эффективности и экономической невыгодности. В России такие санатории используются для социально неблагополучных пациенток, чтобы помочь им полностью восстановить здоровье. Лучше всего подходит для таких больных морской, горный и степной климат.

Фармакологическое лечение

Клинические рекомендации при генитальном туберкулезе включают обязательную химиотерапию, то есть прием сильнодействующих противотуберкулезных лекарств. Схема лечения подбирается индивидуально, при этом врач учитывает форму болезни, переносимость лекарства, возможную устойчивость возбудителя. Одновременно назначается не менее трех средств. Если лечение проводится неправильно, то заболевание приобретает трудноизлечимое течение. Оно вызвано приобретенной невосприимчивостью микобактерий к препаратам, назначенным в слишком малой дозировке или коротким курсом.

Препараты применяемые в терапии генитального туберкулеза

Стандартная схема терапии разработана ВОЗ. Она включает Рифампицин, Стрептомицин, Изониазид, Пиразинамид и Этамбутол в различных сочетаниях. При устойчивости микобактерий к этим лекарствам используются резервные средства: Канамицин, Амикацин, Ломефлоксацин и Офлоксацин.

Появляются новые исследования, посвященные эффективности применявшихся ранее, но потом забытых средств – аминосалициловой кислоте, Циклосерину, Этионамиду и Протионамиду.

В схему лечения включают от 3 до 8 из всех этих лекарств. Принимать их нужно длительно – от полугода до 2 лет.

Дополнительно назначаются витамины, обезболивающие, жаропонижающие, иммуномодуляторы, гормональные средства для восстановления менструаций.

Хирургические операции

Такие вмешательства выполняют только в строго определенных случаях:

  • активный туберкулез при неэффективности химиотерапии;
  • мочеполовые, межкишечные и другие свищи;
  • тяжелые запоры или нарушение других функций тазовых органов, вызванное спайками.

Операция не излечивает генитальный туберкулез, а лишь помогает устранить наиболее тяжелые его проявления. Поэтому после хирургического вмешательства необходимо продолжать химиотерапию.

Прогноз

Патология плохо диагностируется и часто с трудом поддается лечению. После завершения курса лечения рецидивы возникают у 7% пациенток. Основные осложнения, существенно ухудшающие качество жизни и приводящие к инвалидности, – спаечная болезнь и образование свищей.

Беременность при наличии генитального туберкулеза возможна после завершения лечения лишь у 5% больных. В остальных случаях женщина остается бесплодной.

В.А. Кошечкин, З.А. Иванова

Туберкулёз женских половых органов в структуре гинекологических заболеваний туберкулез половых органов занимает определенное место.

Среди больных, страдающих бесплодием, туберкулез половых органов выявлен у 10-22%, при нарушениях менструальной функции – у 8-10%, среди воспалений внутренних половых органов – у 10-11%. В последние годы отмечен некоторый рост внелегочных заболеваний туберкулеза, что несомненно связано с совершенствованием методов его диагностики.

Туберкулез половых органов является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений туберкулезной инфекции организма. По данным клинических наблюдений и экспериментальных исследований, поражение половых органов туберкулезом является вторичным процессом. Первичный очаг чаще всего возникает в легких, реже в кишечнике, очень редко в других органах.

Этиология, патогенез

Микобактерии туберкулеза могут длительное время существовать в регионарных лимфатических узлах и проявлять способность к распространению при снижении иммунобиологической резистентности организма. Понижению защитных сил организма сопутствует усиление патогенности микобактерий.

Занесению микобактерий туберкулеза в половые органы способствуют истощающие хронические заболевания и функциональные расстройства, повторные стрессовые ситуации и др. Микобактерии из первичного очага заносятся в систему половых органов в основном гематогенным путем, реже наблюдается лимфогенный путь инфицирования половых органов. Не исключается распространение от пораженной туберкулезом брюшины.

Заражение путем прямого контакта (туберкулез половых органов у мужа или партнера) теоретически возможно, практически же наблюдается исключительно редко. Многие авторы отрицают возможность заражения туберкулезом половым путем, потому что многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки резистентен к данному возбудителю.

Полагают, что занесение микобактерий туберкулеза в ткани половых органов происходит преимущественно в детском возрасте или в период полового созревания, но проявляется в разные периоды жизни в зависимости от условий, снижающих сопротивляемость организма к инфекции и усиливающих патогенность возбудителя.

Характерна локализация туберкулеза половых органов. Наиболее часто поражаются маточные трубы, что объясняется особенностями кровеносной системы и кровообращения.

Известно, что кровоснабжение труб осуществляется за счет маточной и яичниковой артерий, имеющих многочисленные анастомозы, в которых циркуляция крови замедляется. Эта особенность способствует оседанию микобактерий в тканях труб, в первую очередь в их слизистой оболочке.

Поражение труб наблюдается практически у всех больных туберкулезом половых органов [Малыхина Р. И. и др., 1976]. Туберкулез маточных труб отмечается у 100% женщин с данной инфекцией половых органов, туберкулез матки – у 25-30 %. При этом процесс в основном развивается в теле матки, поражение шейки происходит редко (0,8-6% случаев). Яичники поражаются туберкулезом реже, чем маточные трубы, они вовлекаются в процесс у 6-10% больных женщин.

Туберкулез влагалища и вульвы наблюдается редко. Клиническая картина Первые признаки заболевания нередко возникают в период полового созревания, что обусловлено изменениями в эндокринной, нервной и других системах, присущими данному периоду жизни. По данным Л. Р. Аветисовой (1979), у 1/з больных с гистологически подтвержденным диагнозом туберкулеза половых органов первые признаки заболевания появились в возрасте 14-16 лет.

Клиническому проявлению туберкулеза данной локализации способствуют эмоциональные и физические факторы, перенапряжение, связанные с началом половой жизни, травмы тканей половых органов, в том числе возникающие при абортах и родах, особенно патологических. Повидимому, указанные условия объясняют наибольшую частоту выявления туберкулеза у женщин в возрасте 20-40 лет.

У женщин старших групп это заболевание наблюдается реже, но оно выявляется даже в постменопаузальном возрасте. При этом отмечается частота малосимптомного (бессимптомного) течения даже при распространенном характере туберкулеза (поражение придатков и матки). Туберкулез половых органов часто сочетается с туберкулезом легких (до 90%), реже – с туберкулезным поражением кишечника и брюшины, мочевых органов.

Сравнительно редко наблюдается сочетание туберкулеза половых органов и костного туберкулеза. Туберкулез половых органов может протекать в сочетании с другими видами гинекологической патологии (миома, эндометриоз, киста яичника и др.) и проявлениями генитального (и универсального) инфантилизма.

Характерной особенностью туберкулеза половых органов является значительная вариабельность патологоанатомических изменений (продуктивная форма, фиброз, кальцинация, казеоз, рубцевание) и клинических симптомов. Признаки туберкулезной интоксикации, характеризующейся сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением температуры тела, похуданием, ночным потом, наблюдаются у 22,9 % больных туберкулезом половых органов.

У большинства больных процесс протекает на фоне скудной симптоматики. Нередко единственной жалобой является бесплодие или нарушение менструальной функции. Для туберкулеза половых органов характерно хроническое течение без повышения температуры или с периодическим повышением ее.

Острое течение болезни чаще всего указывает на вторичное инфицирование половых органов, пораженных туберкулезом – возникновение смешанной инфекции [Абурел Е., Петреску В., 1975]. Частыми являются жалобы на кратковременную или продолжительную боль внизу живота ноющего или тянущего характера.

Причиной болевых ощущений могут быть сосудистые нарушения (склерозирование сосудов, дефицит кровоснабжения, гипоксия тканей), спаечный процесс с вовлечением нервных рецепторов и проводников, изменение положения органов малого таза вследствие развития рубцов и спаек между ними.

Сравнительно редко боли приобретают характер интенсивных, что приводит иногда к диагностическим ошибкам (острый аппендицит, внематочная беременность и др.) и непоказанным хирургическим вмешательствам. Нередко у больных нарушается менструальная функция, особенно при поражении маточных труб и тела матки.

Расстройств менструальной функции характеризуются возникновением меноррагий, олигоменореи, аменореи (первичной и вторичной), наблюдается также альгоменорея и предменструальный синдром. Нарушения менструальной функции встречаются более чем половины больных, их причина – снижение эндокринной функции яичников (длительная инфекция и интоксикация) и патологические процессы в эндометрии, пораженном туберкулезом.

К числу основных симптомов относится бесплодие, чаще первичное. Вторичное бесплодие возникает в случае поражения маточных труб и матки после беременности, закончившейся абортом или родами. Основные причины бесплодия – анатомические и функциональные изменения маточных труб и нейроэндокринные нарушения, тормозящие репродуктивную функцию яичников.

Туберкулез половых органов не всегда сопровождается снижением аппетита, исхуданием, нередко у больных может быть даже избыточная масса тела. Изменения в морфологической картине крови нетипичны, особенно при хроническом течении малосимптомных форм туберкулеза. При остром и подостро протекающем туберкулезе половых органов наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, лимфоцитопения, повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов.

Клиническое течение туберкулеза половых органов у девочек характеризуется непостоянством симптомов. У большинства больных отмечаются жалобы на головную боль, головокружение, слабость, быструю утомляемость, неясную боль внизу живота, дисфункцию кишечника; процесс становления менструальной функции нарушен [Аветисова Л. Р., 1979].

Таким образом, для туберкулеза половых органов характерно отсутствие патогномоничных клинических симптомов, что весьма затрудняет диагностику. Нередко с момента появления первых признаков заболевания (боль в брюшной полости неясной локализации, метеоризм, периодическое повышение температуры тела, нарушения менструального цикла) до установления диагноза проходит несколько лет.

Туберкулез маточных труб, как правило, бывает двусторонним, что объясняется гематогенным распространением инфекции. Поражается в первую очередь слизистая оболочка, имеющая продольные складки, особенно выраженные в ампулярной части. В этой области особенно значительна сеть анастомозов и капилляров, что содействует оседанию микобактерий преимущественно в этом отделе маточной трубы.

В случае свежего поражения слизистая оболочка труб утолщается, в ней образуются специфические бугорки, в просвете труб образуется обильный экссудат. Пораженный покровный эпиталий местами отторгается, фимбрии труб сливаются, в результате чего может возникнуть сактосальпинкс, содержащий серозную (янтарного цвета) жидкость.

Труба удлиняется, ее ампулярный канал ретортообразно расширяется. В начальной стадии заболевания мышечный слой трубы и ее серозный покров не поражаются туберкулезом.

Сальпингит на этой стадии может стабилизироваться на более или менее длительный срок, процесс может прекратиться или прогрессировать. при прогрессировании заболевания происходит распространение процесса на мышечную оболочку, брюшинный покров трубы и соседние участки брюшины (если ампулярный конец трубы не запаян).

Так возникают туберкулезный мезосальпингит и перисальпингит. В мышечном слое маточных труб появляются периваскулярные инфильтраты и отдельные бугорки, на брюшине трубы – множественные бугорки. Образуются спайки между органами малого таза вначале рыхлые, в дальнейшем образуются плотные сращения.

При длительном течении процесса может возникнуть казеозный распад слившихся туберкулезных бугорков, полость трубы заполняется казеозными массами. Если ампулярный конец маточной трубы закрыт, она удлиняется, полость ее значительно расширяется за счет накопления казеозных масс.

Иногда возникает вторичное инфицирование этого очага туберкулеза. Казеозный распад – явление не частое; наблюдается при тяжелом течении процесса, преимущественно у больных молодого возраста. Иногда в пораженной трубе происходит процесс кальцинации очагов туберкулеза.

При длительном течении заболевания нередко развиваются фиброз туберкулезных бугорков, склероз тканей маточной трубы, особенно выраженный в периваскулярных зонах и по периферии специфических очагов [Малыхина Р. И. и др., 1976]. Стенки сосудов трубы утолщаются, просвет их суживается, условия обмена вещества нарушаются.

Развитие склеротических изменений ведет к деформации труб, нарушению их основных функций. Деформация труб, выявляемая при гистеросальпингографии, способствует распознаванию генитального туберкулеза.

Туберкулез матки

Туберкулез поражает преимущественно слизистую оболочку матки, реже – миометрий; туберкулез шейки встречается редко. Продуктивный туберкулезный процесс в эндометрии в течение длительного времени локализуется в функциональном слое, который отторгается во время менструации. После десквамации функционального слоя процесс распространяется на базальный при помощи макрофагов или микобактерий проникают из пораженных труб.

При длительном течении заболевания происходит развитие фиброзных процессов, образование сращений (синехий), деформирующих полость матки. Наблюдаются случаи полной облитерации полости матки. При казеозной форме в полости матки находится творожистое содержимое, при сужении (закупорке) внутреннего зева возможно его накопление, а также присоединение вторичной, чаще гноеродной инфекции и образование пиометры.

У большинства больных отмечаются очаговые поражения эндометрия и малосимптомное его течение. Туберкулез матки обычно возникает после поражения труб и сопутствует специфическому поражению придатков. Туберкулез шейки является обычно продолжением специфического поражения эндометрия (нисходящий процесс);

Он наблюдается в двух формах – продуктивной и язвенной. Продуктивная форма характеризуется образованием бугорков под эпителием влагалищной части шейки. Язвенная форма является завершающей стадией продуктивного процесса. Язвы имеют неправильную форму, подрытые края, дно покрыто белесоватым налетом.

Туберкулез эндоцервикса может протекать как продуктивный и язвенный (мелкие язвы) процесс, в завершающей стадии он может способствовать сужению просвета цервикального канала или образованию его атрезии. Туберкулез эндометрия в стадии склерозирования, образования сращений может быть причиной маточной формы аменореи.

Туберкулез яичников возникает реже по сравнению с туберкулезным поражением маточных труб и матки. Туберкулез поражает покровный эпителий яичников и близлежащую брюшину (периоофорит). Поражение паренхимы тормозится белочной оболочкой яичника. Процесс может стабилизироваться на этой стадии.

Внедрение микобактерий туберкулеза в паренхиму может произойти после разрыва фолликула и в период развития желтого тела. При этом возможно образование новых мелких очагов туберкулеза в паренхиме яичников, слияние их с последующим разрушением пораженных тканей яичника. Иногда наблюдается казеозный распад пораженных очагов и образование гнойника (пиоварий).

Туберкулез влагалища и вульвы наблюдается очень редко, имеют место единичные наблюдения о язвенной и милиарно-язвенной формах туберкулеза указанных локализаций. Диагностика туберкулеза половых органов Распознавание туберкулеза нередко является сложным в связи с недостаточностью признаков, характерных для этого заболевания и частотой малосимптомного течения.

Для установления диагноза используют следующие методы:

1. Подробно собранный анамнез.

Подозрение на туберкулез половых органов возникает при следующих данных:

  1. высокий индекс инфекционных заболеваний, перенесенных в детском и пубертатном возрасте (в том числе плеврит, пневмония, бронхоаденит);
  2. контакты с больными туберкулезом;
  3. наличие остаточных специфических изменений или их последствий в легких, костно-суставной системе и других органах;
  4. возникновение воспалительных процессов в придатках матки в пубертатном или молодом возрасте, до начала половой жизни;
  5. первичная аменорея при наличии двустороннего сальпингоофорита у больной молодого возраста [Абурел Е., Петреску В., 1975].

2. Бимануальное исследование.

Гинекологическое исследование не дает отчетливых данных, указывающих на туберкулезный характер заболевания. При продуктивной форме процесса измерения могут быть значительными (увеличение придатков, особенно при образовании туберкулом, ограничение подвижности), при невыраженной болевой реакции, особенно при отсутствии острого начала заболевания.

Однако при преобладании микрочаговых форм туберкулеза гинекологическое исследование чаще бывает малорезультативным.

3. Туберкулиновые пробы.

Наиболее информативной является проба Коха, усовершенствованная в последние годы. Пробу Коха (подкожное введение туберкулина) проводят только в стационаре в связи с необходимостью тщательного контроля за реакцией организма. Учитывают общую, местную и очаговую реакцию; особо важное значение имеет реакция в пораженном органе (очаговая), с ее помощью определяют; локализацию очага туберкулеза.

Методика туберкулиновой пробы: под кожу (или под слизистую оболочку цервикального канала) вводят 20 ТЕ (туберкулиновых единиц). При отрицательной общей и очаговой реакции через 7 дней повторяют пробу с 50 ТЕ; при отрицательном ответе через 7 дней вводят 100 ТЕ.

В день введения туберкулина производят анализ крови и повторяют его через 24, 48 и 72 ч. Общая реакция характеризуется повышением температуры тела более чем на 0,5 °С, учащением пульса (более 100 в 1 мин), повышением палочкоядерных лейкоцитов (не менее чем на 3%), уменьшением или увеличением содержания лимфоцитов (не менее чем на 10%), повышением количества моноцитов (не менее чем на 4%), ускорением СОЭ (не менее чем на 4 мм/ч).

Общая реакция на введение туберкулина возникает при любой локализации туберкулеза, очаговая – помогает топической диагностике. Очаговая реакция характеризуется появлением или усилением боли внизу живота, экссудативными проявлениями в области придатков матки (появление пастозности, усиление болезненности) .

При выраженной реакции возникает напряжение мышц живота. Очаговая реакция продолжается несколько часов (иногда до 2 сут). Проба Коха противопоказана при активном (остром и подостром) экстрагенитальном туберкулезе, диабете, заболеваниях паренхиматозных органов.

4. Посевы отделяемого половых путей на микобактерий туберкулеза – не менее трех исследований.

5. Гистеросальпингография.

Признаками, характерными для туберкулеза на гистеросальпингограмме, являются: удлинение и расширение цервикального канала и истмуса; синехии, деформация, частичная или полная облитерация полости матки, ригидность труб, дивертикулооб-Разные расширения их в ампулярном отделе, негомогенные тени в дистальных отделах маточных труб (Колачевская Е. Н., 1985].

Диганоз туберкулеза половых органов становится особенно Убедительным при наличии признаков поражения маточных труб. Рентгенологические данные при туберкулезе маточных труб бывают неоднородны и зависят от степени распространения, возникновения склеротических процессов.

В зависимости от этого отмечаются следующие рентгенологические особенности маточных труб: неровность контуров, закрытых и утолщенных в ампулярном отделе; ригидность (отсутствие перистальтики); четкообразность контуров за счет стриктур; наличие кистеобразных расширений; наличие гидросальпинксов с дивертикулообразными контурами; кальцинация.

Обзорные рентгенограммы показывают патологические тени в малом тазу (кальцинаты, очаги казеоза и др.), последующая гистерограмма уточняет локализацию этих очагов.

6. Лапароскопия помогает выявить туберкулез придатков матки, если нет выраженного спаечного процесса, затрудняющего обзор органов малого таза. При этом методе исследования выявляются признаки текущего или перенесенного воспалительного процесса. Туберкулезный характер воспалительного заболевания выявляется при обнаружении специфических для данного заболевания бугорков на висцеральной брюшине, покрывающей придатки и матку, а также очагов инкапсулированного казеоза.

7. Диагностическое выскабливание матки с гистологическим и микробиологическим исследованием материала производят за 2-3 дня до менструации, в период активного развития туберкулезных бугорков. Часть биоптата подвергают гистологическому исследованию, другую часть используют для посева на питательную среду, оптимальную для развития микобактерий туберкулеза.

Гистологический метод не всегда дает достоверные результаты, в частности при поражении маточных труб и отсутствии туберкулезных изменений в эндометрии. Более надежным является метод посева и последующего бактериоскопического обнаружения микобактерий. В случае противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки используют цитологический метод.

Материал для исследования получают путем аспирации из матки преимущественно во второй фазе менструального цикла. При туберкулезном поражении матки в мазках среди лейкоцитов, лимфоцитов и эритроцитов находят гигантские клетки (клетки Лангханса), которые считают характерными для туберкулезного процесса. Отсутствие гигантских клеток не означает отсутствие туберкулезного процесса.

8. Посевы менструальной крови необходимо производить не менее 3 раз в течение одной менструации. Для выявления микобактерий туберкулеза применяют также бактериоскопическое и бактериологическое исследование секрета шейки матки, язвенных поверхностей, экссудата, полученного путем пункции заднего свода.

9. Рентгенологическое исследование легких , по показаниям – желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.

10. Посевы мочи на микобактерий туберкулеза (мочу берут только с помощью катетера).

На основании данных обследования Е. Н. Колачевская (1985) уделяет три клинические формы туберкулеза гениталий.

Первая форма: анатомические изменения в придатках матки при бимануальном исследовании незначительны, туберкулезная интоксикация наблюдается не более чем у 10% больных. Боль непостоянная и неинтенсивная, нарушения менструального цикла беспокоят половину больных. При гистеросальпингографии маточные трубы могут сохранять проходимость, если процесс носит характер перисальпингита, или имеют характерные для туберкулеза ригидность, сегментированность с дивертикулами или расширениями в ампулярном отделе.

Вторая форма: выраженные анатомические изменения в придатках матки (у 17-18% больных воспалительный процесс характеризуется большей распространенностью и выраженностью). При бимануальном исследовании определяются увеличенные придатки, маточные трубы и яичники представляют собой единое тубоовариальное образование. Сопутствующее воспаление брюшины носит экссудативный характер. При этой форме у половины больных имеется выраженная интоксикация и выраженный болевой синдром, у 60 % отмечаются изменения менструального цикла.

Третья форма: у 18-21 % пациенток наблюдаются туберкулемы (казеозные очаги), локализующиеся в придатках матки и свидетельствующие о давности заболевания. Туберкулемы могут достигать таких размеров, что нарушают функцию соседних органов. При бимануальном исследовании определяются выраженные изменения в придатках, обычно опухолевидного характера. Клиническая симптоматика зависит от наличия или отсутствия активного туберкулезного воспаления вокруг туберкулемы и от ее размеров. Казеозные очаги требуют оперативного удаления, поскольку являются депо микобактерий туберкулеза и постоянной угрозой обострения процесса.

Лечение туберкулеза половых органов в основном проводят в специализированных учреждениях – стационарах, противотуберкулезном диспансере, санатории. Однако акушер-гинеколог должен знать принципы и методы его лечения, так как нередко принимает участие в распознавании и лечении этого заболевания, особенно оценке посттуберкулезных изменений (рубцово-спаечные процессы, нарушения менструальной функции и др.), в том числе в санаторно-курортных учреждениях.

Лечение комплексное:

  1. химиотерапия;
  2. гигиено-диетический режим, полноценное питание с введением витаминов;
  3. симптоматическое лечение;
  4. хирургические вмешательства по показаниям (редко);
  5. использование природных лечебных факторов.

Ведущим звеном комплекса лечебных мероприятий является химиотерапия, которую следует начинать как можно раньше (желательно в самом начале заболевания). Регресс в очаге поражения наступает тем скорее, чем раньше начато лечение.

Химиотерапия заключается в использовании антибактериальных препаратов, оказывающих бактериостатическое и бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза. Важным условием является сочетание (комбинированное) применение антибактериальных препаратов. Использование одного препарата нецелесообразно в связи с тем, что возбудитель становится резистентным к нему скорее, чем достигается лечебный эффект.

Успех лечения зависит также от правильной дозировки препаратов. Малые дозы недостаточно эффективны и представляют риск появления лекарственно-устойчивых микобактерии туберкулеза.

Химиопрепараты оказывают в основном бактериостатическое действие, бактерицидный эффект достигается лишь при длительном применении. При комбинированной химиотерапии приходится менять комплексы противотуберкулезных препаратов, в зависимости от степени их переносимости и с учетом результатов лечения.

К числу основных средств антибактериальной терапии туберкулеза относятся производные ГИНК (гидразид изоникотиновой кислоты) , которые считают препаратами первого ряда: тубазид (разовая доза 0,3-0,6 г, суточная 0,6-0,9 г), фтивазид (разовая доза 0,5-1 г, суточная 1-2 г), метазид, салюзид и др. (разовая доза 0,5-1,5 г, суточная 1 -1,5 г). К препаратам первого ряда относятся стрептомицин (разовая и суточная доза 0,5-1 г), ПАСК (разовая доза 4-15 г, суточная 8-15 г) и другие препараты. На первом этапе лечения назначают препараты ГИНК (тубазид или фтивазид и др.) в сочетании с ПАСК или стрептомицином.

Эффективным является сочетание препарата ГИНК, стрептомицина (или его аналогов: канамицина, биомицина) и ПАСК [Колачевская Е. Н., 1985]. Общая продолжительность первого этапа лечения 12-24 мес, в зависимости от характера процесса и остаточных явлений к концу основного курса лечения.

Если после первого этапа (основного курса) лечения воспалительный процесс в матке и ее придатках полностью разрешился, остаточные явления носят абациллярный характер, температура устойчиво нормальная, общее состояние значительно улучшилось, то переходят ко второму этапу лечения.

На втором этапе назначают одноразовый прием антибактериальных препаратов через день, 2 раза в неделю или ежедневно весной и осенью. На этом этапе применяют препараты группы ГИНК (тубазид 0,9 г/сут, фтиваизд 1-2 г/сут, метазид 1,5 г/сут) в сочетании с антибактериальным препаратом второго порядка тибоном (0,1 г/сут).

Если в течение 2 лет признаки обострения процесса не появляются, прием антибактериальных препаратов прекращают, женщина поступает под наблюдение в порядке диспансеризации.

Лечение антибактериальными препаратами проводят с одновременным назначением витаминов (С, группы В), так как длительное применение противотуберкулезных средств вызывает дефицит витаминов.

Однако лечение антибактериальными препаратами не гарантирует от рецидивов заболевания, частота которых достигает 42% после трехмесячного лечения и 12%-после лечения в течение до 2 лет. Дж. Гонзалес и соавт. (1988) считают целесообразным применять комбинацию рифампицина и этамбутола с добавлением изониазида.

Доза рифампицина 450-600 мг и этамбутол по 15 мг/кг раз в сутки в течение 3 мес, после чего применяют только рифампицин в той же дозе и изониазид по 300 мг в день в течение года. Контролем эффективности терапии является биопсия эндометрия через 6 мес после начала лечения, культуральные исследования менструальной крови каждые 3 мес в течение всего времени лечения.

По окончании лечения производят гистеросальпингографию. Хотя применение химиотерапии в большинстве случаев позволяет добиться клинического излечения, процессы заживления туберкулезного воспаления характеризуются неполноценностью репаративных реакций ткани. Восстановления тканевых структур не происходит, развивается фиброз, приводящий к выраженному спаечному процессу в области придатков.

Развивающаяся фиброзная ткань, кроме того, препятствует проникновению антибактериальных препаратов в очаги туберкулеза, снижая тем самым эффект терапии. Экспериментальными исследованиям М. Chvapil и соавт. (1974), В.З.Горкина, Н. А. Елистратовой (1979) показано, что предупреждением и ограничением развития соединительной ткани является подавление перекисного окисления липидов в воспалительных очагах с помощью антиоксидантов.

К наиболее изученным антиоксидантам относится а-токоферола ацетат (витамин Е), который обладает свойством увеличивать стабильность клеточных мембран, подавляет воспалительную реакцию, уменьшает число фибробластов, задерживает их накопление. К антиоксидантам относится и тиосульфат натрия, также обладающий противовоспалительным действием.

Установлено снижение уровня токоферола в сыворотке больных туберкулезом половых органов, причем у женщин с выраженными фиброзными изменениями содержание токоферола было достоверно ниже. Эти данные позволили авторам включить в комплексную терапию антиоксиданты, применение которых заметно повысило эффективность лечения [Колачевская Е. Н. и др., 1987].

Современные средства и методы лечения способствовали значительному уменьшению показаний к хирургическому лечению туберкулеза половых органов.

Оперативному лечению подлежат женщины со следующими формами туберкулеза:

  1. казеозное поражение придатков матки, миосальпинкс (и пиоварий), тубоовариальные воспалительные образования с плотной фиброзной капсулой (препятствующей поступления в очаг антибактериальных средств);
  2. с наличием свищей;
  3. активный процесс в случае неэффективности консервативной терапии;
  4. неактивный процесс со значительными рубцово-спаечными изменениями, нарушающими функции тазовых органов;
  5. туберкулез половых органов в сочетании гинекологическими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства (опухоли яичников и матки, эндометриоз и др.)

До операции и в послеоперационном периоде проводится противотуберкулезное (по показаниям) и общеукрепляющее лечение. После затихания всех признаков туберкулеза в абациллярной стадии можно применить физиотерапию: синусоидальные модулированные токи, при отсутствии обострения – амплипульстерапию, далее – фонофорез гидрокортизона [Стругацкий В. М 1980].

При остаточных процессах (рубцы, спайки, органосклероз, смещение тазовых органов и др.) больную можно направить на курорт для грязелечения. Оно проводится по строго митигированной методике (температура грязевых <трусов> 28-32 °С, влагалищных тампонов 36-38°С).

В процессе лечения антибактериальными препаратами и другими средствами возникает потребность в симптоматической терапии (болеутоляющие, снотворные, атианемические и другие средства). В ряде случаев возникает необходимость корригировать нарушения менструальной функции, если они не исчезают в результате комплексной терапии туберкулеза.

По окончании курса лечения возможно полное восстановление трудоспособности. Однако работа не должна быть связана с риском переохлаждения и перегревания, переутомления, чрезмерным воздействием солнечных лучей.

Необходимо выполнять правила общественной и личной гигиены, гигиену половой жизни.