Содержание

Операция лапароскопия сравнительно недавно стала широко практиковаться среди гинекологов, занимающихся хирургией, поэтому многие женщины боятся, когда им назначают такое оперативное исследование, не понимают, что это значит, опасаясь боли и тяжелых осложнений. Однако лапароскопия в гинекологии считается одним из самых щадящих методов хирургического вмешательства, имеет минимум неприятных последствий и осложнений после применения.

Что такое лапароскопия в гинекологии

Метод, наносящий при диагностике или операции наименьшее количество травм, повреждений, с самым малым числом инвазивных проникновений – вот, что такое лапароскопия матки и яичников в гинекологии. Чтобы добраться до женских половых органов без обширного разреза, на брюшной стенке делают три или четыре прокола, после чего в них вводят специальные инструменты, называемые лапароскопами. Эти инструменты оснащены датчиками и подсветкой, и гинеколог «своими глазами» оценивает происходящий внутри процесс вкупе с диагностикой половых женских органов.

Показания

Лапароскопия применяется широко, поскольку считается в гинекологии самым удобным способом одновременного проведения диагностики и оперативного вмешательства для лечения патологических процессов неясной этиологии. Гинекологи оценивают «вживую» состояние половых органов женщины, если другие способы исследования не оказались эффективными для точной постановки диагноза. Лапароскопию применяют при таких гинекологических патологиях:

• если у женщины обнаружено бесплодие, точную причину которого гинекологи выявить не могут;
• когда гинекологическая терапия гормональными лекарствами оказалась неэффективной для зачатия ребенка;
• если нужно провести операции на яичниках;
• при эндометриозе шейки матки, спайках;
• при постоянных болях в нижней части живота;
• при подозрении на миому или фиброму;
• для перевязывания труб матки;
• при внематочной беременности, разрывах труб, прорывных кровотечениях и других опасных патологических процессах в гинекологии, когда необходима экстренная внутриполостная гинекологическая операция;
• при перекручивании ножки кисты яичников;
• при тяжелой дисменорее;
• при инфекциях половых органов, сопровождаемых выделением гноя.

На какой день цикла делают

Многие женщины не придают значения тому, на какой день менструального цикла будет назначена операция, и удивляются вопросам гинеколога, осведомляющегося о том, когда была последняя менструация. Однако подготовка к лапароскопии в гинекологии начинается с выяснения этого вопроса, поскольку эффективность самой процедуры напрямую будет зависеть от дня цикла на момент проведения операции. Если у женщины идут месячные, велика вероятность занесения инфекции в верхние слои ткани матки, кроме того, есть риск спровоцировать внутренние кровотечения.

Гинекологи рекомендуют делать лапароскопию сразу же после овуляции, в середине месячного цикла. При 30-дневом цикле это будет пятнадцатый день от начала менструации, при более коротком – десятый или двенадцатый. Такие показания обусловлены тем, что после овуляции гинеколог может посмотреть, какие причины не дают яйцеклетке выйти из яичника для оплодотворения, речь речь идет о диагностике бесплодия.

Подготовка

В гинекологии лапароскопия может назначаться в плановом порядке или проходить экстренно. В последнем случае подготовки практически не будет, потому что гинекологи будут стремиться спасти жизнь пациентке, а эта ситуация не предполагает длительного сбора анализов. Непосредственно перед операцией у пациентки осуществляют забор крови и мочи, если это возможно, и проводят исследования постфактум, уже после лапароскопии. При проведении лапароскопии в плановом порядке подготовка включает в себя сбор данных о текущем состоянии больной и ограничение рациона.

Анализы

Пациентки удивляются обширному списку необходимых анализов перед проведением лапароскопии, однако перед любой полостной гинекологической операцией нужно обязательно сделать такие исследования:

• сдать ОАК, а также провести исследования крови на венерологические болезни, сифилис, СПИД, гепатиты, АЛТ, АСТ, наличие билирубина, глюкозы, оценить степень свертывания крови, установить группу крови и резус-фактор;
• сдать ОАМ;
• сделать общий мазок со стенок шейки матки;
• провести УЗИ органов малого таза, сделать флюорограмму;
• предоставить гинекологу выписку о наличии хронических недугов, если таковые имеются, уведомить о постоянно принимаемых лекарствах;
• сделать кардиограмму.

Когда гинеколог получает все результаты исследований, он проверяет возможность проведения лапароскопии в заранее намеченный день, уточняя объем будущей гинекологической операции или диагностического обследования. Если гинеколог дает «добро», то с пациенткой беседует анестезиолог, выясняя, нет ли у нее аллергии на наркотические лекарственные препараты или противопоказаний к общему наркозу при проведении процедуры.

Диета перед лапароскопией в гинекологии

В гинекологии есть следующие правила рациона перед проведением лапароскопии:

• За 7 дней до лапароскопии надо воздерживаться от любых продуктов, стимулирующих газообразование в желудке и кишечнике – бобовых, молока, некоторых овощей и фруктов. Показан прием нежирного мяса, вареных яиц, каши, кисломолочных продуктов.
• За 5 дней гинеколог назначает прием ферментативных средств, активированного угля, для нормализации пищеварения.
• Накануне перед процедурой можно есть только протертые супчики или жидкие каши, ужинать нельзя. Нужно вечером сделать очищающую клизму, если гинеколог это назначил.
• Непосредственно перед лапароскопией нельзя ничего ни кушать, ни пить, чтобы мочевой пузырь был пустым

Больно ли делать

Женщины, боящиеся боли, часто спрашивают гинекологов, будет ли им больно во время лапароскопии. Однако в гинекологии этот метод считается самой безболезненной и быстрой инвазией. Лапароскопия делается под общим наркозом, поэтому вы просто уснете и ничего не почувствуете. Перед операцией самым эмоциональным пациенткам гинекологи назначают успокаивающие и обезболивающие препараты, проводят предварительные беседы, рассказывая, какие гинекологические процедуры будут проводить.

Как делают

Лапароскопия начинается с общего внутривенного наркоза. Затем весь живот гинекологи обрабатывают антисептическими растворами, после чего на коже в районе пупка и вокруг него делают надрезы, в которые вводят троакары, служащие для нагнетания углекислого газа внутрь брюшной полости. Троакары оснащены видеокамерами для визуального контроля, позволяющими гинекологу видеть на экране монитора состояние внутренних органов. После проведения манипуляций гинекологи накладывают швы небольших размеров.

Восстановление после лапароскопии

Некоторые гинекологи предпочитают, чтобы пациентка приходила в сознание после лапароскопии прямо на операционном столе. Так можно проверить общее состояние больной и предотвратить осложнения. Однако в большинстве случаев больную перекладывают на каталку и отвозят в палату.

Гинекологи предлагают подъем с кровати уже через 3-4 часа после лапароскопии, чтобы женщина ходила для стимуляции кровообращения. Больная наблюдается еще 2-3 дня, после чего выписывается домой для дальнейшей реабилитации. На работу можно выйти примерно через неделю, однако физическую активность надо ограничить.

Питание

Непосредственно после операции пациентке не разрешается ничего есть – можно только пить чистую воду без газа. На второй день разрешается пить нежирные бульоны и несладкий чай. И только на третий день разрешается прием пюре, каши, протертых тефтелей или котлеток, мясного пюре, йогуртов. Поскольку кишечник находится очень близко от половых органов, при заживлении нужна максимально щадящая диета, которая не будет способствовать газообразованию, повышенной перистальтике.

Половой покой

В зависимости от того, с какой целью гинекологами проводилось вмешательство, доктором будет определен срок абсолютного сексуального воздержания. Если лапароскопия проводилась с целью удаления спаек для зачатия младенца, то гинекологи рекомендуют начать половую жизнь как можно раньше, чтобы увеличить вероятность забеременеть, ведь уже через пару месяцев маточные трубы вновь могут стать непроходимыми. Во всех иных случаях гинекологи могут запретить заниматься сексом в течение 2-3 недель.

Противопоказания

У лапароскопии немного противопоказаний. К ним относятся:

• интенсивный процесс умирания организма – агония, кома, состояние клинической смерти;
• перитонит и другие серьезные воспалительные процессы в организме;
• внезапная остановка сердца или нарушение дыхания;
• тяжелое ожирение;
• грыжа;
• последний триместр беременности с угрозой для матери и плода;
• гемолитические хронические недуги;
• обострение хронических болезней ЖКТ;
• протекание ОРВИ и простудных заболеваний. Придется подождать полного выздоровления.

Последствия

Учитывая малую инвазивность гинекологической процедуры, последствия лапароскопии при ее правильном проведении малы и включают реакцию организма на общий наркоз и индивидуальную способность к восстановлению прежних функций. Вся система половых женских органов работает по-прежнему, поскольку проникновение внутрь брюшной полости максимально щадящее и не травмирует их. Схему проведения лапароскопии можно увидеть на фото.

Осложнения

Как и при любом проникновении в брюшную полость, при лапароскопии бывают осложнения. Например, после проколов при введении лапароскопа могут лопнуть кровеносные сосуды и начаться небольшое кровоизлияние, а углекислый газ в брюшной полости может попасть в ткани и способствовать подкожной эмфиземе. Если сосуды недостаточно пережаты, то кровь может попасть внутрь брюшной полости. Однако профессионализм гинеколога и тщательная ревизия брюшной полости после процедуры снизят вероятность таких осложнений до нуля.

Цена

Поскольку лапароскопия является вмешательством под общим наркозом, стоимость данной гинекологической процедуры велика. Разбежка цен по Москве приведена в нижеследующей таблице:

Видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Обсудить

При каких гинекологических заболеваниях проводят лапароскопию - подготовка, ход операции и восстановление

Лекция № 6

«Характеристика эндоскопических методов исследования. Пункции»

Эндоскопия (греч. endō внутри + skopeō рассматривать, исследовать) - метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабженных осветительным устройством. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала, а также с рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями. Развитие эндоскопических методов, совершенствование эндоскопической техники и широкое внедрение их в практику имеют важное значение для улучшения ранней диагностики предопухолевых заболеваний и опухолей различной локализации на ранних стадиях их развития.

Современные медицинские эндоскопы - сложные оптико-механические приборы. Они снабжены системами передачи света и изображения; комплектуются инструментами для проведения биопсии, извлечения инородных тел, электрокоагуляции, введения лекарственных веществ и других манипуляций; с помощью дополнительных приспособлений обеспечивают получение объективной документации (фотографирование, киносъемка, видеозапись).

В зависимости от назначения различают :

смотровые;

биопсийные;

операционные;

специальные эндоскопы;

эндоскопы, предназначенные для взрослых и для детей.

В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют :

на жесткие, которые сохраняют свою форму при проведении исследования;

гибкие, рабочая часть которых может плавно изгибаться в анатомическом канале.

Система передачи света в современных эндоскопах выполняется в виде световода, состоящего из тонких волокон, передающих свет от специального источника света на дистальный конец эндоскопа в исследуемую полость. В жестких эндоскопах оптическая система, передающая изображение объекта, состоит из линзовых элементов.

В оптической системе гибких эндоскопов (фиброскопов) используются гибкие жгуты, состоящие из регулярно уложенных стекловолоконных нитей диаметром 7-12 мкм и передающие изображение объекта на окулярный конец эндоскопа. В эндоскопах с волоконной оптикой изображение получается растровым.

Разнообразие функциональных назначений эндоскопов определяет различие в их устройстве. Например, дуоденоскоп с боковым расположением оптической системы на конце эндоскопа облегчает исследование и манипуляции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эзофагогастродуоденоскоп с торцевым расположением оптической системы позволяет проходить исследование и лечебные вмешательства в просвете пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последние годы получили распространение эндоскопы малого (менее 6 мм) диаметра для исследования тонких анатомических каналов и труднодоступных органов, например уретерореноскопы , различные типы бронхоскопов с волоконной оптикой.

Перспективно развитие видеоэндоскопов , в которых вместо оптического канала с волоконным жгутиком используется система со специальным светочувствительным элементом - ПЗС-матрицей. Благодаря этому оптическое изображение объекта преобразуется в электрические сигналы, передаваемые по электрическому кабелю внутри эндоскопа в специальные устройства, преобразующие эти сигналы в изображение на телевизионном экране.

Широкое применение получили гибкие двухканальные операционные эндоскопы. Наличие двух инструментальных каналов дает возможность одновременно использовать различный эндоскопический инструментарий (для захвата образования и его биопсии или коагуляции), что значительно облегчает проведение оперативных вмешательств.

После проведения исследования эндоскоп должен быть тщательно промыт и очищен. Инструментальный канал эндоскопа чистят специальной щеткой, после чего промывают и высушивают сжатым воздухом с помощью специальных приспособлений.

Все вентили и клапаны вспомогательных инструментов разбирают, промывают и тщательно высушивают перед сборкой. Хранят эндоскопы в специальных шкафах или на столах в положении, при котором исключается деформация рабочих частей или и их случайное повреждение.

Эндоскопы подвергают стерилизации в различных средствах (раствор глутарового альдегида, 6% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт) при температуре не выше 50° из-за опасности расклейки оптических элементов.

Наибольшее распространение эндоскопия получила в гастроэнтерологии применяются:

эзофагоскопия;

гастроскопия;

дуоденоскопия;

интестиноскопия;

колоноскопия;

ректороманоскопия;

холедохоскопия;

лапароскопия;

панкреатохолангиоскопия;

фистулоскопия.

При диагностике и лечении заболеваний органов дыхательной системы широко применяются такие эндоскопические методы, как :

ларингоскопия;

бронхоскопия;

торакоскопия;

медиастиноскопия.

Другие методы эндоскопии позволяют осуществить информативные исследования отдельных систем, например мочевыделительной (нефроскопия, цистоскопия, уретроскопия), нервной (вентрикулоскопия, миелоскопия), некоторых органов (например, матки - гистероскопия), суставов (артроскопия), сосудов (ангиоскопия), полостей сердца (кардиоскопия) и др.

Благодаря возросшим диагностическим возможностям эндоскопии она превратилась в ряде разделов клинической медицины из вспомогательного в ведущий метод диагностики. Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания и резко сузили противопоказания к клиническому использованию ее методов.

Проведение планового эндоскопического исследования показано :

1.для уточнения характера патологического процесса, заподозренного или установленного с помощью других методов клинического обследования больного,

2. получения материала для морфологического исследования.

3. Кроме того, эндоскопия позволяет дифференцировать заболевания воспалительной и опухолевой природы,

4. а также достоверно исключить патологический процесс, который был заподозрен при проведении общеклинического обследования.

Экстренную эндоскопию применяют как средство неотложной диагностики и терапии при острых осложнениях у больных с хроническими заболеваниями, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда невозможно провести обычное исследование, а тем более оперативное вмешательство.

Противопоказанием к эндоскопии являются:

нарушения анатомической проходимости полых органов, подлежащих исследованию,

выраженные нарушения свертывающей системы крови (из-за опасности возникновения кровотечения),

а также такие расстройства деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, при которых эндоскопия может привести к опасным для жизни больного последствиям.

Возможность проведения эндоскопии определяется также квалификацией врача, выполняющего исследование, и техническим уровнем эндоскопической аппаратуры, которой он располагает.

Подготовка больных к эндоскопии зависит от целей исследования и состояния больного. Плановую эндоскопию производят после клинического обследования и психологической подготовки больного, при которой ему разъясняют задачу исследования и знакомят с основными правилами поведения во время эндоскопии.

При экстренной эндоскопии удается осуществить только психологическую подготовку больного, а также уточнить основные детали анамнеза заболевания и жизни, определить противопоказания к исследованию или назначению лекарственных препаратов.

Медикаментозная подготовка больного прежде всего направлена на обеспечение оптимальных условий для осуществления эндоскопического исследования и заключается в снятии психоэмоционального напряжения больного, проведении обезболивания во время манипуляций, понижении секреторной активности слизистых оболочек, предупреждении возникновения различных патологических рефлексов.

Техника проведения эндоскопии определяется анатомо-топографическими особенностями исследуемого органа или полости, моделью используемого эндоскопа (жесткого или гибкого), состоянием больного и целями исследования.

Эндоскопы вводят обычно через естественные отверстия. При проведении таких эндоскопических исследований, как торакоскопия, медиастиноскопия, лапаронеоскопия, холедохоскопия, отверстие для введения эндоскопа создают специальными троакарами, которые вводят через толщу тканей.

Новым направлением в эндоскопии является использование гибких эндоскопов для исследования внутренних и наружных свищей - фистулоскопия. Показаниями для фистулоскопии являются наружные кишечные свищи диаметром не менее 3 мм; внутренние кишечные свищи, располагающиеся на расстоянии до 20-25 см от заднего прохода; высокая степень сужения просвета кишки, когда с помощью эндоскопов других конструкций не представляется возможным осмотреть само сужение и вышележащие отделы кишки.

Все большее распространение получает сочетание эндоскопии с рентгенологическими методами исследования. Сочетание лапаронеоскопии с пункционной холецистохолангиоскопией, цистоскопии с урографией, гистероскопии с гистеросальпингографией, бронхоскопии с изолированной бронхографией отдельных долей и сегментов легкого позволяют наиболее полно раскрыть характер заболевания и установить локализацию и протяженность патологического процесса, что крайне важно для определения необходимости оперативного вмешательства или проведения эндоскопических лечебных мероприятий.

Разрабатываются методы исследования, в которых используется комбинация эндоскопии с ультразвуковыми методами, что облегчает диагностику полостных образований, расположенных рядом с исследуемым органом, и обнаружение конкрементов в желчных или мочевых путях. Введенный через манипуляционный канал эндоскопа ультразвуковой зонд-щуп позволяет также определить плотность ткани, размеры патологического образования, т.е. получить сведения, крайне важные для диагностики опухолевого процесса. Поскольку датчик с помощью эндоскопа располагается в непосредственной близости к исследуемому объекту, повышается точность ультразвукового исследования и устраняются помехи, возможные при проведении исследования обычным способом.

Эндоскопическая диагностика может быть затруднена вследствие местных причин (выраженной деформации исследуемого органа, наличия спаек) или общего тяжелого состояния больного. Различные осложнения эндоскопии могут быть связаны с подготовкой или проведением исследования: они возникают в исследуемом органе или других системах организма, зависят от основного или сопутствующего заболеваний и проявляются в ходе исследования или некоторое время спустя.

Наиболее часто осложнения связаны либо с обезболиванием (индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов), либо с нарушением техники эндоскопического исследования. Несоблюдение обязательных приемов эндоскопии может привести к травме органа вплоть до его перфорации. Реже возможны другие осложнения: кровотечение после биопсии, травматизации варикозно-расширенных вен, аспирация желудочного содержимого во время экстренного исследования и др.

Лапароскопия

Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.) - эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза.

Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости.

Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

Широко применяются не только диагностическая лапароскопия, но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др.

Показаниями для диагностической лапароскопии являются :

заболевания печени и желчных путей;

опухоли брюшной полости;

подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего;

асцит неясного генеза.

Показания для лечебной лапароскопии могут возникнуть :

при механической желтухе;

остром холецистите и панкреатите;

состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта: (непроходимость пищевода);

челюстно-лицевая травма;

тяжелое поражение головного мозга;

опухолевая непроходимость привратника;

ожоги пищевода и желудка.

Противопоказаниями к лапароскопии являются :

нарушения свертываемости крови;

декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность;

коматозное состояние;

нагноительные процессы на передней брюшной стенке;

обширный спаечный процесс брюшной полости;

наружные и внутренние грыжи;

метеоризм;

выраженное ожирение.

Для лапароскопии используют специальный инструментарий:

иглу для наложения пневмоперитонеума;

троакар с гильзой для прокола брюшной стенки;

лапароскоп;

пункционные иглы;

биопсийные щипцы;

электроды;

электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.

Лапароскопы основаны на применении жесткой оптики, оптические трубки их имеют различные направления обзора - прямое, боковое, под различными углами. Разрабатываются фибролапароскопы с управляемым дистальным концом.

Диагностическая лапароскопия у взрослых может быть проведена под местной анестезией; все лапароскопические операции, а также все лапароскопические манипуляции у детей осуществляют, как правило, под общей анестезией. С целью профилактики возможных кровотечений, особенно при поражении печени, за 2-3 дня до обследования назначают викасол, хлорид кальция. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.

Первым этапом лапароскопии является наложение пневмоперитонеума . Брюшную полость пунктируют специальной иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой точке Калька (рис. 14).

Рис. 14. Классические точки Калька для наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа: места введения лапароскопа обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружком, заштрихована проекция круглой связки печени.

В брюшную полость вводят 3000-4000 см3 воздуха, закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп.

Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз.

При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. По цвету, характеру поверхности, форме органа, наложениям, виду выпота можно установить характер поражения: цирроз печени, метастатический, острый воспалительный процесс (рис. 15а,б), некротический процесс и т.д. Для подтверждения диагноза проводят биопсию (чаще пункционную).

Широкое применение находят различные лечебные процедуры, выполняемые при лапароскопии: дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия) и др. После окончания лапароскопии и извлечения лапароскопа из брюшной полости удаляют газ, кожную рану зашивают 1-2 швами.

Рис. 15а). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - гангренозный холецистит.

Рис. 15б). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - фиброзный перитонит.

Осложнения встречаются редко. Наиболее опасны инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.

Колоноскопия

Колоноскопия (греч. kolon толстая кишка + skopeō наблюдать, исследовать ; синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) - метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки. Является информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. (рис. 16,17).

При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций - удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.

Рис. 16. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: слизистая оболочка толстой кишки в норме.

Рис. 17. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: рак сигмовидной кишки - в центре поля зрения видна некротизированная ткань опухоли.

Колоноскопию производят с помощью специальных приборов - колоноскопов. В РФ выпускаются колоноскопы КУ-ВО-1, СК-ВО-4, КС-ВО-1 (рис. 18). Широкое распространение получили колоноскопы различных японских фирм.

Рис. 18. Колоноскопы специальный КС-ВО-1 (слева) и универсальный КУ-ВО-1 (справа).

Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой кишки. Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови.

Подготовка к колоноскопии при отсутствии стойкого запора включает прием больным накануне исследования днем (30-50 мл) касторового масла, после чего вечером производят с интервалом в 1-2 ч две очистительные клизмы; утром в день исследования их повторяют.

При выраженном запоре необходима 2-3-дневная подготовка, включающая соответствующую диету, слабительные средства и очистительные клизмы.

При заболеваниях, сопровождающихся диареей, слабительные средства не дают, достаточно применения небольших по объему (до 500 мл) очистительных клизм.

Экстренная колоноскопия больным с кишечной непроходимостью и кровотечением может быть произведена без подготовки. Она эффективна при использовании специальных эндоскопов с широким биопсийным каналом и активным орошением оптики.

Обычно колоноскопию проводят без премедикации. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия (дикаиновая мазь, ксилокаингель). При тяжелых деструктивных процессах в тонкой кишке, массивном спаечном процессе в брюшной полости целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией, которая обязательна детям до 10 лет. Осложнения колоноскопии, наиболее опасным из которых является перфорация кишки, встречаются очень редко.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это безболезненная и безопасная процедура, которая создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн.

При этом различные по плотности среды (жидкость, газ, кость) на экране изображаются по-разному: жидкостные образования выглядят темными, а костные структуры – белыми.

УЗИ позволяет определять размер и форму многих органов, например печени, поджелудочной железы, и увидеть структурные изменения в них.

Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки и множества других немаловажных деталей.

Этот метод, однако, не подходит и поэтому не используется для исследования желудка и кишечника.

958

Метод современной эндохирургии, при котором через проколы наружной стенки в брюшную полость вводятся высокоточные оптические приборы — лапароскопы. С их помощью проводится осмотр внутренних органов. С помощью лапароскопов могут проводиться также хирургические вмешательства в полостях. С помощью данной техники на сегодняшний день проводится около 90% гинекологических и 60% общехирургических оперативных вмешательств.

Лапароскопия – относительно новый метод современной хирургии. Живот или тазовую полость больного наполняют газом, специальные инструменты вводятся в тело через маленькие разрезы, и врач работает ими, контролируя на мониторе свои действия. Внедрение этой методики в хирургическую практику позволило сделать множество операций легко переносимыми и быстрыми. Так, с помощью лапароскопии удаление желчного пузыря стало гораздо проще. Пациенты при своевременно сделанной операции избавлены от осложнений и болей, связанных с наличием камней. Лапароскопия кисты яичника наименее травматично воздействует на ткани и позволяет сохранить орган, что очень важно для женщин, которые планируют беременность. Выполненное при помощи лапароскопии удаление аппендикса быстро улучшает состояние больного и уменьшает срок его нетрудоспособности.

Операция лапароскопия

Операция лапароскопия – такой способ хирургического вмешательства, при котором все манипуляции проводятся через несколько разрезов на теле, в которые вводят инструменты и видеокамеру. Самый современный метод – через единый порт – предполагает введение через одно отверстие всех необходимых приспособлений. Он требует высокой квалификации хирурга, ведь работа в ограниченном пространстве поистине ювелирная.

Работа врача начинается с наполнения брюшной полости специальным газом (обычно углекислым) для создания необходимого операционного пространства. Затем вводится основной прибор – лапароскоп. Он снабжён системой линз и соединяется с камерой, куда передаётся изображение оперируемой области. К лапароскопу присоединяют оптический кабель с источником света. Остальные инструменты подбираются в зависимости от того, какую работу будет выполнять хирург: это могут быть приспособления для коагуляции и иссечения, высушивания полостей, соединения тканей.

На сегодняшний день лапароскопические операции распространены очень широко: удаление грыж, аппендикса, желчного пузыря – всё это хирурги предпочитают делать именно лапароскопическим способом. Широко распространена лапароскопия в гинекологии – с её помощью удаляют миомы, лечат эндометриоз, устраняют непроходимость маточных труб. Лапароскопия кисты яичника удачно заменяет травматичную полостную операцию.

Когда применяется лапароскопия

Операция лапароскопия активно используется хирургами в силу того, что имеет массу достоинств по сравнению с классической лапаротомией. Когда нужно отдать ей предпочтение?

• В диагностике «острого живота», когда врач по неспецифическим симптомам затрудняется установить причину болей. Лапароскопия органов брюшной полости и малого таза позволяет быстро выявить, почему болит живот, и сделать необходимые манипуляции (например, удалить кисту или аппендикс).
• Если требуется диагностика в гинекологии ­­при бесплодии, когда беременность не наступает больше года. Одновременно с обзором органов малого таза, хирург может прижечь обнаруженные очаги эндометриоза, рассечь спайки на трубах, удалить миому.
• При диагностике внематочной беременности и операции по поводу её удаления. В отличие от классического хирургического лечения, лапароскопия при внематочной беременности чаще всего позволяет сохранить женщине маточную трубу.
• Для достижения контрацептивного эффекта (стерилизации). В этом случае хирург рассекает или налагает клипсы на маточные трубы, чтобы препятствовать оплодотворению яйцеклеток. Так как беременность после лапароскопии с рассечением маточных труб возможна только в результате экстракорпорального оплодотворения, стерилизацию проводят женщинам, которые не хотят больше рожать (в основном после 35 лет и при наличии хотя бы двух детей), либо при наличии медицинских показаний, запрещающих беременность.
• Для лечения гинекологических заболеваний: эндометриоз, миома, опущение или выпадение матки, всевозможные образования на яичниках – всё это успешно лечится лапароскопическим способом. Так, лапароскопия яичников позволяет избавить женщину от органических кист, которые наносят ущерб здоровью и могут препятствовать беременности.
• Лапароскопия используется для диагностики и лечения воспаления в малом тазу (пельвиперитонита).
• При лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта: грыжи, аппендицит, удаление части кишечника.
• Для лечения желчнокаменной болезни. Удаление желчного пузыря при помощи лапароскопии – операция, которая довольно легко переносится пациентом, и позволяет не допустить развития такого серьезного осложнения, когда камень закупоривает проток поджелудочной железы, вызывая панкреонекроз, либо перекрывает общий желчный проток, мешая циркуляции желчи.
• Диагностика и лечение острых травм живота и малого таза: лапароскопия позволяет осмотреть брюшную и тазовую полость, увидеть и остановить кровотечение, при необходимости удалить орган (селезенку, мочевой пузырь, желчный пузырь).

Швы после лапароскопии

Швы после лапароскопии накладывают на места, где вводились троакары (инструменты). Как правило, это три отверстия, а при операции через единый порт рана всего одна. Отсутствие больших разрезов позволяет больному быстро реабилитироваться после хирургического вмешательства: как правило, обезболивающие препараты назначаются на 2-3 дня, а вставать пациент может уже к вечеру или наутро после операции.

Чтобы не допустить местного инфицирования, швы после лапароскопии ежедневно обрабатывают антисептиком в течение всего периода заживления, а сверху накладывается марлевая повязка. Если ткани ушиты саморассасывающимися нитками, снятие швов не требуется. В противном случае их снимают примерно через неделю после операции в перевязочном кабинете стационара или амбулаторно.

В течение первых 15 дней больному рекомендуется отказаться от ванн в пользу душа, при этом нужно как можно меньше мочить места швов, а сразу после гигиенических процедур дополнительно смазать их антисептическим раствором (йодом, «зеленкой», «марганцовкой»). Если пациент жалуется на боли в области отверстий, у него поднялась температура, болит голова или тошнит, нужно обратиться к хирургу для проверки состояния ран и исключения вероятности гнойных осложнений.

Преимущества лапароскопии очевидны даже не медикам:

• Отсутствие больших травмирующих разрезов ускоряет процесс заживления ран и реабилитации больного.
• После лапароскопии боли выражены намного меньше, чем после полостной операции, а это позволяет сократить период использования анестетиков.
• Ранняя мобилизация больного вследствие того, что боли после лапароскопии слабые, позволяет быстро восстановить пассаж по кишечнику (подвижность), а также служит профилактикой тромботических осложнений.
• Развитие лапаросокопических технологий позволяет проводить операции, сохраняющие органы. Если раньше при внематочной беременности женщина гарантированно лишалась одной маточной трубы, а при повторении ситуации – обеих, то сейчас врач может сохранить трубы, удалив лишь яйцеклетку. Органические кисты яичников удалялись с иссечением ткани, что ухудшало их функцию. Яичники после лапароскопии продолжают нормально функционировать и дают пациенткам возможность планировать беременность и жить обычной жизнью.
• С эстетической точки зрения, для пациентов важно отсутствие больших швов. При лапароскопии яичников через три отверстия остаются маленькие шрамы возле пупка, на боку и внизу живота. А если операция проведена через единый доступ, отверстие, скрытое в области пупка, и вовсе незаметно. После лапароскопии желчного пузыря шрамы находятся возле пупка, на боку и в верхней части живота.
• Для врача лапароскопическая операция удобна тем, что видеооборудование позволяет хорошо видеть операционное поле (увеличение составляет до 40 раз) с разных сторон.
• Фиксация действий на видеоносителе в спорных случаях может служить доказательством правильности (либо неправильности) манипуляций врача во время операции.

Недостатки лапароскопии

Несмотря на очевидные преимущества лапароскопии, она имеет определенные недостатки:

• Более узкую область использования по сравнению с традиционно выполняемой лапаротомией (так, лапароскопия желчного пузыря обычно не проводится в стадии обострения, а ведь именно с ней множество больных поступает в стационар).
• Особенности видеонаблюдения искажают ощущение глубины врачом, что может привести к травмам.
• Отсутствие прямого соприкосновения рук хирурга с оперируемыми тканями также увеличивает вероятность нанесения травм, ведь при работе «удаленными» инструментами трудно оценить прилагаемую силу и выполнять очень тонкие манипуляции. Кроме того, отсутствие тактильного контакта плохо с точки зрения диагностики, ведь при обычной операции хирург наощупь может определить характер заболевания и прощупать опухоль.
• Оборудование для проведения операций стоит намного дороже, по сравнению с традиционным. Поэтому, несмотря на то, что лапароскопическая хирургия имеет существенный экономический эффект в перспективе (период восстановления больного уменьшается, при лапароскопии боли быстро исчезают и не требуется «держать» больного на обезболивающих и привлекать к уходу персонал), многие больницы не могут позволить себе такое оснащение.
• Обучение врачей лапароскопии – длительный дорогостоящий процесс, потому что приобрести навык «удаленных» манипуляций с контролем своих действий только на мониторе – довольно сложно. Причём обучаться должны те врачи, которые имеют опыт лапаротомии, ведь лапароскопическое вмешательство в любой момент при наличии осложнений может перейти в открытую полостную операцию.
• Лапароскопия может вызывать специфические осложнения, связанные с нагнетанием газа в тазовую или брюшную полость – нарушение функции дыхания, сердечной деятельности, боли. Ещё один минус – работа наощупь способна привести к повреждению крупных сосудов, внутренних органов и тканей.

Когда запрещена лапароскопия

При всех очевидных преимуществах лапароскопии, есть ситуации, когда делать её категорически нельзя:

• Если больной находится между жизнью и смертью в состоянии клинической смерти, комы или агонии.
• Когда у пациента развился тяжелый сепсис или гнойный перитонит, есть достоверные данные о непроходимости кишечника.
• При наличии существенных нарушений в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания.
• Острая и хроническая почечная недостаточность
• Острая и хроническая печеночная недостаточность

Кроме того, операция лапароскопия нежелательна:

• При выраженных нарушениях гемостаза (системы свертывания крови).
• Если больной страдает ярко выраженным ожирением.
• При солидном возрасте пациента и наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.
• Во время острых инфекций.
• На позднем сроке беременности.
• При обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
• В случае, если у больного наблюдаются резкие изменения цифр артериального давления и частоты сердечных сокращений.
• В том случае, когда больному недавно была проведена обширная полостная операция, и еще не закончена стадия заживления.
• Разлитой перитонит
• Выраженная спаечная болезнь в брюшной полости или малом тазу

В этих случаях решение о том, можно ли оперировать больного лапароскопическим способом, принимает консилиум, состоящий из хирургов, анестезиологов, узких специалистов.

Разновидности лапароскопии

Диагностическая лапароскопия в плановом порядке используется только тогда, когда проведено полное всевозможное обследование больного без хирургического вмешательства.

Лапароскопическое вмешательство может проводиться с целью диагностики:

• Для определения причин «острого живота» у больного – когда человек буквально «загибается» от боли, а очевидных причин нет, либо нет времени для их выяснения, самым надёжным способом служит осмотр органов брюшной и тазовой области.
• Для осмотра, выявления поврежденных органов и источника кровотечения в брюшную полость после травм.
• В гинекологии лапароскопия маточных труб проводится для уточнения диагноза внематочной беременности и для диагностики бесплодия. Если у женщины отмечаются острые боли в животе, рвота и тошнота, холодный пот, а по УЗИ видны новообразования в яичниках либо жидкость в брюшной полости, лапароскопия яичников позволит точно определить, не случилось ли апоплексии (разрыва ткани), перекручивания или разрыва кисты.
• Для осмотра ЖКТ и установления прободения язвы, кишечного кровотечения, непроходимости, наличия опухоли. Недостаток диагностической лапароскопии при поиске опухоли или источника кровотечения состоит в том, что они могут располагаться внутри органов, а хирург видит лишь наружные поверхности. Для более точного определения диагноза в этом случае применяют сочетание лапароскопии с эндоскопическими, ультразвуковыми и рентгенологическими методами (МСКТ, КТ) в специальной гибридной операционной, оснащенной необходимым оборудованием.

Оперативная лапароскопия

Операция лапароскопия может проводиться отдельно от диагностики, либо следовать за ней. Разделение на диагностическую и оперативную лапароскопию очень условное. Так, если больной жалуется на сильнейшую боль в животе после травмы, диагностические манипуляции совмещаются с ушиванием источника кровотечения и сшиванием либо удалением поврежденных органов. А когда на стол хирурга попадает женщина с задержкой менструации, болями и отсутствием плодного яйца в полости матки по результатам УЗИ, лапароскопия маточных труб позволяет увидеть внематочную беременность, удалить яйцеклетку и ушить трубу.

Оперативная лапароскопия бывает плановой и экстренной, но и той, и другой может предшествовать диагностическое исследование, которое проводится в самом начале.

Какие виды операций обычно проводят в плановом порядке?

• Лапароскопию матки, когда по УЗИ выявлена миома, либо есть подозрение на эндометриоз, либо пациентка жалуется на периодические кровотечения, не связанные с циклом, и диагностическое выскабливание определило изменения в эндометрии.
• Лапароскопию труб делают, если по результатам рентгенологического обследования есть данные об их непроходимости, и это мешает наступлению беременности.
• Лапароскопию кисты яичника, если доказано, что она не функциональная, и единственный способ лечения – операция. Оперативная лапароскопия кисты яичника нужна, когда образование очень большое (независимо от происхождения), консервативное лечение не помогает, и есть риск разрыва.
• Удаление желчного пузыря в стадии ремиссии (вне обострения).
• Грыжесечение при грыжах различной локализации (если они не ущемлены).

К экстренным операциям относят:

• Все виды срочных гинекологических вмешательств: лапароскопию кисты яичника, матки, труб, когда состояние здоровья женщины тяжелое, и помочь может только неотложное хирургическое лечение. Так бывает в случае разрыва яичника, кисты, обильного кровотечения, подозрения на внематочную беременность.
• Лечение аппендицита – как правило, аппендикс воспаляется внезапно, и удалять его нужно срочно.
• Лечение ущемлённых грыж.
• Остановку кровотечения, лечение или удаление внутренних органов после травм.
• Лечение воспаления брюшной полости любого происхождения.

Как правило, все экстренные операции – это операции «два-в-одном» (диагностика+лечение), потому что на тщательное обследование другими методами времени не остаётся.

Подготовка к лапароскопической операции не отличается от подготовки к лапаротомии. Во-первых, необходимо общее обследование больного, чтобы выяснить, разрешается ли ему операция, и в каких условиях её нужно проводить:

• Лабораторные анализы крови (общий, биохимия, свертываемость, глюкоза, гепатиты, ВИЧ, RW, группу крови и резус-фактор, половые инфекции).
• Общий анализ мочи.
• Исследование кала на наличие гельминтов.
• Флюорография.
• ЭКГ, ЭХО-КГ.
• УЗИ и дополнительные обследования органов, из-за заболеваний которых назначается лапароскопия.
• Женщинам перед проведением гинекологических операций следует сдать мазок на степень чистоты и онкоцитологию.

Кроме того, нужна консультация терапевта и узкого специалиста, по направлению которого планируется операция, а в случае сопутствующих заболеваний (диабет, сердечные болезни, астма и др.) – консультация и заключение соответствующих врачей.

Гинекологические операции проводят преимущественно в первую фазу цикла, сразу по окончании менструации. Иногда для диагностики бесплодия вмешательство назначается на период после овуляции.

Любые операции нельзя проводить во время острых респираторных заболеваний.

За неделю до вмешательства лучше начинать соблюдать диету, исключающую повышенное газообразование – нужно исключить фасоль, горох, черный хлеб, капусту, молоко и др.

По согласованию с врачом нужно прекратить или, напротив, ввести приём некоторых лекарств – так, при нарушении гемостаза и высоком риске тромбообразования пациенту назначают прямые антикоагулянты вплоть до дня операции.

За 8-10 часов до вмешательства запрещается приём пищи и питье. Как правило, все плановые операции выполняют утром, поэтому накануне пациенту нельзя ужинать, а в обед следует ограничиться легкой пищей. Для очистки желудочно-кишечного тракта дополнительно назначаются очистительные клизмы – вечером и утром перед операцией. Все эти меры нужны на случай, если во время манипуляций будет затронут кишечник – остатки пищи в нём, попав в брюшную полость, могут вызвать тяжелое осложнение (перитонит).

Для профилактики тромботических осложнений непосредственно перед операцией больной должен надеть специальные эластичные чулки или наложить бинты, и оставаться в них до тех пор, пока врач не разрешит их снять (обычно через 14-15 дней).

Гигиенические процедуры предполагают душ и сбривание волос внизу живота, на половых органах и в области пупка. Бритье производят только в больнице непосредственно перед операцией.

Если больной не может справиться с волнением, ему назначают успокоительные препараты (растительные лёгкого действия – за несколько дней, более серьёзные типа феназепама – в день, предшествующий операции).

Лапароскопия в гинекологии

Лапароскопия в гинекологии применяется для малотравматичного лечения заболеваний репродуктивной сферы. Например, когда женщина хочет, но не может забеременеть и консервативное лечение не дает результата. К счастью, современная медицина способна ей помочь. Как это работает?

• Когда беременность не может развиваться из-за миомы, заполняющей собой полость матки, на помощь придёт лапароскопическое удаление миоматозного узла.
• При закупоривании просвета маточных труб по разным причинам лапароскопическая пластика восстановит их проходимость.
• Эндометриоз (аденомиоз) зачастую является причиной бесплодия. Лечение же заключается в прижигании очагов, а затем в приёме гормональных препаратов для профилактики рецидивов.
• Причиной бесплодия может быть нарушение функционирования яичников, косвенный признак которого – появление кист. В 70% случаев кисты имеют функциональный характер, они появляются в определенные дни цикла, а затем уменьшаются и исчезают. Но иногда регресс нарушается из-за гормонального сбоя, и новообразование продолжает расти, достигая значительных размеров – до 10 см и больше. Кроме того, киста может быть врожденной или приобретенной патологией: дермоидное образование остаётся у женщины со времени внутриутробного развития, а эндометриоидное образуется, когда клетки эндометрия оказываются в яичнике и патологически разрастаются в нём. Ещё один вид кист – цистоаденомы (истинные), имеющие тенденцию к перерождению в злокачественную опухоль. Все эти новообразования следует удалить. К сожалению, кисты после лапароскопии могут образовываться вновь, но сочетание операции и консервативного лечения уменьшает вероятность их появления.
• Если причиной является поликистоз, поможет резекция или прижигание тканей яичников. В этом случае яичники после лапароскопии работают в более здоровом режиме – на оперированных участках вырастает новая здоровая ткань, за счет снижения выработки андрогенов уменьшается количество кист, а фолликулы получают способность лопаться, чтобы выпустить яйцеклетку.

Как правило, лапароскопические операции малотравматичны, и женщина быстро реабилитируется. Поэтому планировать беременность разрешается всего через месяц после того, как была проведена лапароскопия кисты и других заболеваний яичников. Ну а когда причиной бесплодия явился поликистоз или эндометриоз, будущей маме назначается гормональное лечение на срок до полугода, после которого можно приступать к планированию беременности.

Срок наступления беременности после лапароскопии может быть ограниченным (например, при поликистозе из-за никуда не девшегося гормонального сбоя яичники быстро обрастают кистами вновь), а потому нужно следовать указаниям лечащего врача и выполнять его назначения, чтобы успеть воспользоваться результатами лечения.

Лапароскопия при заболеваниях маточных труб

Лапароскопия в гинекологии успешно применяется для лечения патологии маточных труб. Эти болезни могут причинять сильный дискомфорт и препятствовать наступлению беременности.

При помощи лапароскопии маточных труб врач справляется с внематочной беременностью: операция позволяет провести щадящую операцию и оставляет шанс на сохранение органа.

Лапароскопия труб даёт возможность проверить их проходимость: если они непроходимы, требуется пластика, рассечение и коагуляция спаек.

Помогает операция при пио- и гидросальпинксе, когда в просвете трубы скапливается жидкость или гной. Современные технологии проведения хирургического лечения в некоторых случаях позволяют сохранить трубу, а если оставить её невозможно, удаление пройдёт максимально бережно.

Ещё одна причина, по которой проводится лапароскопия труб – контрацепция. Для достижения нужного эффекта можно наложить клипсы (менее надёжно) либо рассечь трубу (в этом случае вероятность наступления беременности сводится к нулю).

Как проводится лапароскопия маточных труб

Лапароскопия труб проводится по стандартной схеме, даже если проводится экстренно при подозрении на внематочную беременность.

Часто операция сочетается с лапароскопией кисты и матки, особенно если целью является диагностика причин бесплодия.

Под общим наркозом пациентке делают отверстие в брюшной стенке, а затем через него вкачивают углекислый газ и вводят лапароскоп. Два других отверстия в боках нужны для введения инструментов. После этого проводится осмотр органов в операционном поле, и затем хирург действует в соответствии с обстоятельствами: при обнаружении внематочной беременности иссекается и удаляется часть трубы с эмбрионом, в случае спаечного процесса спайки прижигаются и рассекаются, и т.д.

Заканчивается лапароскопия ревизией пространства, удалением газа, постановкой дренажа (кроме случаев, когда операция была диагностической, или прижигались участки эндометриоза), и ушиванием ран.

Восстановление после операции

Реабилитация после лапароскопии проходит, как правило, быстро. Уже через два часа после пробуждения от наркоза женщине разрешают попить, вечером того дня, когда сделана операция – садиться, а наутро вставать и кушать. Боли после лапароскопии не интенсивные и проходят быстро – уже через несколько дней пациентки обычно отказываются от обезболивания.

Но лечение трубных заболеваний не заканчивается на операции. Оно подразумевает целый комплекс процедур, следующих за хирургическим вмешательством – физиотерапию, приём медикаментов, санаторно-курортное лечение. Всё это должен назначить врач-гинеколог.

Осложнения после лапароскопии труб

Какие осложнения могут возникнуть после лапароскопии труб? Как правило, неприятности стандартные:

• Инфицирование швов и тканей, нагноение.
• Эмфизема – патологическое скопление газа в местах введения инструментов и мышцах.
• Травмы кровеносных сосудов и соседних органов.
• Тромбозы.

К специфическому осложнению можно отнести развитие сальпингита (воспаления труб) и сальпингоофорита (воспаления труб и яичников), если у женщины имеется хроническая инфекция – туберкулез, хламидиоз, уреаплазмоз и др.

Лапароскопия при заболеваниях матки

Лапароскопия в гинекологии может применяться для диагностики и лечения заболеваний матки:

• Миомы (при поверхностных небольших узлах). Если узлы расположены в труднодоступных местах, предпочтение нужно отдать лапаротомии для уменьшения риска кровотечения, либо использовать методику временного прекращения кровоснабжения матки.
• Эндометриоза (аденомиоза).
• Полипа.
• Опущения или выпадения матки.
• Злокачественного разрастания эндометрия и опухолей матки.

Лапароскопия матки даёт возможность практически бескровно и без осложнений провести лечение, а при необходимости удалить больной орган.

Как проводится операция

Лапароскопия при заболеваниях матки может быть диагностической, лечебной либо преследовать одновременно две цели. Во всех случаях последовательность проведения операции одинаковая: сначала в области пупка делается надрез и вводится игла для нагнетания газа, брюшная полость наполняется углекислым газом, после чего игла извлекается, а в это же отверстие вводится троакар с видеокамерой. Два других прокола делают по бокам туловища, и через них вводят необходимые инструменты.

Тактика врача зависит от того, какая проблема обнаружена у пациентки в результате предварительных обследований либо непосредственно на столе. Например, если женщина оперируется по поводу аденомиоза, хирург удаляет аденомиозный узел и ушивает раневую поверхность. Чтобы уменьшить кровопотерю и гарантировать качественное сращение тканей, могут использоваться специальные швы и способы фиксации стенок матки на время сшивания.

Важно знать, хочет ли женщина заводить детей: если операция проводится для лечения миомы и планируется беременность после лапароскопии, лучше избегать удаления всех миоматозных узлов, а убрать лишь те, что своим размером и формой могут помешать нормальному развитию эмбриона.

В конце операции врач ещё раз осматривает полость малого таза, удаляет кровь и жидкость, проверяет, насколько крепко стоят клеммы на сосудах или культе, как наложены швы. Затем откачивается газ, выводятся инструменты, на мягкие ткани и кожу в местах вхождения троакаров накладываются швы.

Осложнения при заболеваниях матки

Лапароскопия матки, как правило, не имеет каких-либо специфических осложнений, если сравнивать её с другими операциями. К особенностям можно отнести разве что вероятность более сильного кровотечения, так как к матке подходят крупные кровеносные сосуды. Остальные осложнения послеоперационного периода таковы:

• Инфицирование и нагноение послеоперационных швов.
• Эмфизема (скопление газа в местах введения троакаров и в мышцах).
• Повреждение кровеносных сосудов и соседних органов.
• Спайки.
• Запоры, нарушение мочеиспускания.
• Тромбозы.

Лапароскопия при заболеваниях яичников

Киста яичников и лапароскопия

Кисты яичников у женщин могут быть функционального (связанного с гормональным циклом) характера и патологические. К последним относят эндометриоидные, дермоидные, цистаденомы. Все они требуют хирургического лечения. Иногда требуется и удаление функциональной кисты, если она активно растёт, становится больше 8 см, и возникает риск её разрыва или перекручивания ножки.

Неудобства, которые создаёт женщине новообразование – боли внизу живота и при половом акте, изменение цикла, нарушение мочеиспускания – может устранить лапароскопическая операция. Она позволяет максимально бережно удалить новообразование, не затронув здоровые ткани, и отправить его на гистологическое исследование. Во избежание осложнений хирург старается вылущить кисту полностью и убрать, не нарушая её целостности.

Патологическая киста после лапароскопии, проведенной с соблюдением всех требований и при последующем консервативном лечении, как правило, больше не появляется.

Поликистоз (синдром поликистозных яичников, СПКЯ) – эндокринное заболевание, которое является причиной бесплодия. При СПКЯ в увеличенных по размеру яичниках образуется множество кист. Причина этого явления – избыточная секреция андрогенов, вследствие чего не происходит овуляция, и мелкие фолликулы превращаются в кисты. Лечение СПКЯ может быть консервативным и хирургическим. Обычно начинают с консервативного, а при отсутствии эффекта пациентке предлагается операция. Она проводится разными способами:

• Каутеризация – круговые неглубокие (1 см) разрезы на поверхности яичника, на месте которых вырастает здоровая ткань, а затем созревают нормальные фолликулы.
• Удаление плотной оболочки с поверхности яичников при помощи специального электрода. Яичники после лапароскопии начинают функционировать нормально, потому что фолликулы могут нормально расти, вызревать и лопаться, давая яйцеклетке выйти наружу.
• Удаление кист при помощи электрического тока.
• Клиновидная резекция – удаление части яичников таким образом, чтобы захватить побольше кист и поменьше здоровой ткани. Оставшаяся ткань вырабатывает меньше андрогенов. Резекция применяется при выраженной степени СПКЯ.
• Эндотермокоагуляция – выжигание отверстий на поверхности яичника. В результате яичники после лапароскопии вырабатывают меньше андрогенов.

Следует знать, что хирургическое лечение СПКЯ имеет недолгий эффект. Кисты после лапароскопии некоторое время не образуются, но при сохраняющихся гормональных нарушениях через некоторое время начинают вырастать снова. Поэтому женщине рекомендуется как можно скорее планировать беременность после лапароскопии.

Другие показания (спайки, апоплексия яичника и т.д.)

Помимо кист, лапароскопические операции на яичниках могут проводиться и в других случаях:

• Перекручивание яичника – редкое заболевание, которое случается у молодых женщин. Причина перекрута – анатомическое отклонение в строении (патологическая длина труб, отсутствие или неразвитость маточной связки), кисты и опухоли. Своевременная диагностика и лечение позволяет избежать некроза тканей и последующего бесплодия.
• Спайки порой доставляют много неудобств и являются причиной хронической тазовой боли. Они могут быть следствием длительного хронического воспаления или операции.
• Апоплексия (разрыв) яичников – внезапно произошедшее нарушение целостности ткани во время овуляции, особенно после физической нагрузки, отмены контрацептивов, поднятия тяжестей. Разрыв может случиться и при наличии кист. Основной способ лечения – хирургический, когда врач вылущивает кисту, останавливает кровотечение, ушивает ткани. В редких случаях необходимо удаление яичника, если во время операции не удаётся остановить кровотечение. Обычно же яичники после лапароскопии, своевременно проведенной из-аз апоплексии, продолжают функционировать нормально, позволяя женщинам планировать беременность.

Осложнения при заболеваниях яичников

Лапароскопия кисты или других образований яичника порой протекает с осложнениями. Все они не специфичные и могут возникать также при других видах операций:

• Грыжи (выпячивание части кишечника в несвойственном месте).
• Эмфизема (скопление газа как внутри мышц, так и под кожей).
• Повреждение кровеносных сосудов.
• Повреждение внутренних органов.
• Спаечный процесс.
• Запоры, нарушение мочеиспускания.
• Тромбозы.

Лапароскопия желчного пузыря

Как проводится операция по удалению желчного пузыря

Удаление желчного пузыря при помощи лапароскопии (лапароскопическая холецистэктомия) – самая распространенная в мире операция. Если раньше человек, испытывая боли в правом подреберье и зная о наличии камней, решался на хирургическое лечение, когда деваться некуда, то сегодня пациенты предпочитают удалить желчный пузырь в плановом порядке, не дожидаясь осложнений. Ещё одна причина удаления – наличие полипов с высоким риском перерождения в опухоль.

Как проходит операция? Больного фиксируют ремнями, чтобы затем перевести стол в удобное для обзора положение: пациент лежит на спине, головной конец операционного стола приподнимают на 20-25 градусов, а сам стол наклоняют влево. После установки катетера для вливания лекарств и подачи наркоза, хирург разрезает кожу возле пупка и прокалывает стенку живота иглой Вереса, через которую в брюшную полость подается 4-5 литров углекислого газа. После этого иглу убирают, в образовавшийся прокол вводят специальный инструмент (троакар), а через него – лапароскоп с видеокамерой и источником света. Затем под видеоконтролем вводится троакар для хирурга в верхнюю часть живота (в районе желудка), и 1-2 в правый бок (для манипуляций ассистента).

Брюшная полость осматривается изнутри на наличие других патологий, после чего начинается работа по отсечению желчного пузыря. Сначала выделяют желчный пузырь, накладывают клипсы на пузырный проток и пузырную артерию, которые затем пересекают. В завершении пузырь отделяют от печени и извлекают из брюшной полости.

Пузырь укладывается в стерильную ёмкость внутри живота, а затем удаляется из доступа в верхней части живота. Бывает, что размер камней не позволяет вытащить их через сделанное отверстие, и тогда хирурги либо расширяют его, либо предварительно крошат камни перед удалением пузыря.

По окончанию процедуры изъятия пузыря и камней в живот в области печени ставят дренаж, чтобы обеспечить отток выпота. Затем углекислый газ удаляют, извлекают инструменты, а раны на коже зашивают.

Помимо общих противопоказаний, касающихся состояния лёгких, сердца, нервной системы, лапароскопию желчного пузыря нельзя проводить, если у больного имеется:

• Механическая желтуха, при которой нарушен отток желчи из печени вследствие закупорки камнем или наличия опухоли.
• Острое воспаление поджелудочной железы.
• Воспаление общего желчного протока, идущего из печени.
• Острое воспаление желчного пузыря, если прошло больше 3 дней со времени появления первых симптомов, отёк вокруг органа.
• Атрофия желчного пузыря или сильное уплотнение его стенок.
• Наличие свищей, воспаления, пролежней в области шейки пузыря.
• Гнойник или свищи в области желчного пузыря и кишечника.
• Выраженный спаечный процесс в области желчного пузыря, общего протока и печени.
• Когда подозревается онкологическое заболевание пузыря или протоков.

Во всех описанных случаях удалять желчный пузырь нужно при помощи лапаротомии. Если операция начата лапароскопическим способом, но в ходе неё возникли сложности, хирурги переходят к открытой полостной операции.

Реабилитация после лапароскопии желчного пузыря

Реабилитационный период после лапароскопии желчного пузыря, как правило, протекает спокойно и намного легче, чем после обширной лапаротомии. Больному надевают послеоперационный бандаж и «поднимают на ноги» к вечеру в день операции или на следующее утро, и с тех пор он может и должен передвигаться самостоятельно. Поить водой пациентов можно спустя несколько часов после выхода из наркоза, а кормить – на следующий день.

Перенёсшим удаление желчного пузыря по причине наличия в нем камней нужно соблюдать диету № 5 в течение хотя бы первых 6 месяцев после хирургического вмешательства, а лучше делать это пожизненно. Не стоит забывать, что резервуар, где хранились камни, убран, но нарушение обмена веществ и измененные (способствующие камнеобразованию) свойства желчи никуда не делись. А это значит, что камни могут появляться во внутрипеченочных протоках и общем желчном протоке. Чтобы этого не допустить, нужно наблюдаться у гастроэнтеролога и периодически принимать липотропные препараты, соблюдать диету и режим питания.

Возвращение к полноценной жизни и трудовой деятельности после лапароскопической холецистэктомии возможно спустя 14-15 дней. Чтобы не нагружать брюшные мышцы, тяжести весом больше 4 кг нельзя поднимать в течение 2 месяцев со дня операции. Посильной физкультурой в виде ходьбы можно заниматься после выписки из стационара, а серьезные упражнения, связанные с прессом, лучше исключить на полгода.

Боли после лапароскопии

Боли после лапароскопии обычно длятся недолго и легко переносятся пациентом. Они связаны с повреждением тканей в местах введения троакаров (инструментов) и манипуляций внутри брюшной полости. Как правило, боли наиболее интенсивны в течение нескольких часов после окончания операции, но быстро проходят после приёма анальгетиков. Спустя сутки сила неприятных ощущений снижается, и пациенту требуется всё меньше обезболивающих препаратов (некоторые люди даже полностью отказываются от них).

В первый день после лапароскопии боли слабой степени могут быть в области плеч и груди. Это связано с нагнетанием углекислого газа в брюшную полость и распиранием живота в ходе операции, из-за чего возникает спазм диафрагмы и сжатие органов. Неприятные ощущения проходят спустя несколько дней.

Ещё одна возможная причина боли после лапароскопии – выход газа за пределы брюшной полости. Если он проник в подкожное пространство, помогает назначение анальгетиков, и неприятные ощущения быстро проходят. Попадание газа в пространство между брюшными мышцами вызывает сильную боль, одышку, ощущение нехватки воздуха, больному тяжело поворачивать голову и глотать. Это состояние угрожает жизни, а потому требует срочного лечения: пациента укладывают в положении полулёжа с приподнятым изголовьем, в мышцы специальным образом вводят иглы, чтобы выпустить газ.

Болеть после лапароскопии может из-за возникших осложнений – нагноения мест введения троакара, незамеченного в ходе операции повреждения внутренних органов. Во всех описанных случаях нужно срочно обратиться за медицинской помощью, а не ждать облегчения дома.

Диета после лапароскопии назначается в зависимости от того, по поводу какого заболевания оперировали человека.

Если оно не связано с ЖКТ (например, проводилась лапароскопия яичников), достаточно соблюдать принципы здорового питания. Пища должна быть умеренно или низкокалорийной, содержать мало животного жира, в её составе должно быть много пищевых волокон. Кушать нужно дробно, 5-6 раз в день, небольшими порциями. Количество употребляемой жидкости – 1,5-2 литра в сутки. Первый полноценный прием пищи обычно бывает на следующий после операции день, а до этого спустя 2-3 часа после выхода из наркоза больному разрешают пить.

Сделанное при лапароскопии удаление желчного пузыря требует назначения диеты № 5, причём соблюдать её нужно не только в послеоперационном периоде, но и дальше. Пища должна быть нежирной, неострой, запрещены маринованные и копчёные продукты, газированные напитки, нужно ограничить шоколад. Предпочтение отдаётся пище, способствующей расщеплению животных жиров, малокалорийной и богатой белком. После лапароскопии желчного пузыря нужно отказаться от жареного, перейдя на тушение, запекание или отваривание продуктов.

Если операция проводилась на других органах ЖКТ, начиная с третьих суток пациенту назначается диета № 2 по Певзнеру. Её нужно строго соблюдать в течение первого месяца, а затем можно согласовать увеличение рациона с врачом-гастроэнтерологом. Диета № 2 предполагает механическое щажение желудочно-кишечного тракта и уменьшение секреторной функции. Поэтому предпочтение отдается запеченной, отварной или тушеной пище в тёплом виде, холодное и горячее следует исключить. Блюда должны быть мягкой или протертой консистенции, без корочки.

Осложнения лапароскопии

Повреждение органов ЖКТ

Одним из наиболее частых осложнений во время лапароскопической операции является повреждение органов ЖКТ, ведь большинство операций проводится в брюшной полости. Какие осложнения возможны?

Прокол органов (селезёнки, желудка, петель кишечника) обычно происходит при множественных спайках, когда анатомическое расположение всех органов несколько изменено (например, петли кишечника располагаются не стандартно, а «подтянуты» друг к другу). Прокол обычно не имеет тяжелых последствий, он не требует специального лечения.

Резаное повреждение петель кишечника и толстой кишки происходит как при неаккуратном обращении с инструментами, так и во время процедуры рассечения множественных спаек и участков сращения кишечника с другими внутренними органами. Иногда резаные и колотые повреждения органов наносятся из-за того, что операция проведена с нарушением (не установлен мочевой катетер или назогастральный зонд). В случае возникновения такого осложнения хирург должен перейти к полостной операции, чтобы проверить характер и степень повреждений, и устранить их.

Повреждение тканей из-за коагуляции может вызвать кровотечение или прободение полых органов. Самый частый случай повреждения – когда при лапароскопии удаление аппендикса сопровождается коагулированием брыжейки, либо стерилизацией культи специальным инструментом. Так как оценить степень ожога или перфорации только при помощи видеомонитора тяжело, для устранения осложнения обычно переходят к лапаротомии.

Удаление желчного пузыря лапароскопией может привести к повреждению желчных протоков. В зависимости от тяжести осложнения, возможно как небольшое желчеистечение, так и неприятные последствия в виде формирования обширных рубцов, которые впоследствии затрудняют отток желчи. Поэтому, если в ходе удаления желчного пузыря лапароскопическим способом хирург видит нарушение целостности протоков и появление желчи, нужно перейти к лапаротомической операции и ушить повреждения.

При операции лапароскопии может возникнуть ситуация, когда игла попадает в крупный кровеносный сосуд, и нагнетаемая углекислота попадает в его просвет. Такое осложнение называется газовой эмболией, оно крайне опасно и может привести к гибели пациента. Чтобы его избежать, техника проведения операции предусматривает применение быстро рассасывающихся (резорбируемых) газов типа закиси азота или углекислоты, которые при попадании в вену или артерию распадутся за короткое время.

Повреждение кровеносных сосудов

Лапароскопические операции могут сопровождаться повреждением кровеносных сосудов. В зависимости от того, какой именно сосуд поврежден и насколько, зависит тяжесть осложнения и прогноз.

Попадание иглы в эпигастральный сосуд приводит к образованию гематомы передней брюшной стенки. Заподозрить её можно после того, как в забрюшинное пространство введен лапароскоп, и на экране хирург видит наполнение полости кровью или выбухание брюшины. Если обнаружено повреждение сосуда, но скопления крови еще нет, для профилактики гематомы врач накладывает швы через толщу брюшины перпендикулярно сосуду.

Если затронуты сосуды прямых мышц живота, на мониторе может визуализироваться полостное кровотечение или наружная гематома вокруг отверстия, сделанного троакаром. Для устранения потери крови требуется наложение швов на поврежденный сосуд выше и ниже введенного троакара.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки с кровотечением обнаруживается после лапароскопии, когда из брюшной полости откачан газ и извлечены инструменты. В зависимости от выраженности кровотечения, в этом случае необходимо либо проведение лапаротомической операции, либо консервативное лечение.

Если затронуты крупнейшие сосуды, необходима срочная лапаротомия, цель которой – остановить мощное кровотечение. Промедление даже в несколько десятков секунд чревато летальным исходом.

Экстраперитонеальная инсуффляция газа

Газ, которым перед операцией заполняют брюшную полость, нужен для лучшего обзора органов. Осложнение во время его использования называется экстраперитонеальной инсуффляцией. Как следует из названия, в этом случае газ попадает за пределы брюшины («экстра»). В зависимости от его месторасположения, возникают разные по характеру боли и неприятные симптомы.

Когда газ попадает в подкожное пространство или толщу тканей брюшины формируется подкожная или предбрюшинная эмфизема. Как правило, она не влияет на сердечную и дыхательную деятельность, и проходит самостоятельно, но может мешать хорошему обзору органов во время операции. Заподозрить осложнение можно, если после лапароскопии боли выражены сильнее обычного и беспокоят пациента. Снять их можно при помощи обычных анальгетиков.

Редкое осложнение – медиастинальная эмфизема (попадание газа в средостение). В этом случае во время или после лапароскопии у больного возникает затруднение дыхания и нарастающая одышка, боли, нарушение функции глотания. Пациента нужно как можно быстрее привести в положение полулёжа, зафиксировав операционный стол или кровать под углом 45º. Для удаления газа из тканей используют специальные иглы, вводя их на 1-1,5 см вглубь. Кроме того, назначаются препараты для поддержания сердечно-сосудистой деятельности.

Самый опасный случай – попадание иглы троакара (инструмента) в просвет крупного кровеносного сосуда, выход пузырька газа в его полость и газовая эмболия.

Как и после любой операции, после лапароскопии больному требуется реабилитация. Но, в отличие от восстановления после традиционного хирургического вмешательства, возвращение к нормальной жизни происходит намного быстрее и легче.

Так, постельный режим требуется больному лишь в день операции, да и то он связан, в основном, с необходимостью прийти в себя после наркоза. Садиться и поворачиваться в кровати можно уже вечером, а наутро – вставать и ходить.

Ограничения в приеме пище также объясняются тем, что организму нужно оправиться после наркоза (кроме случаев, когда операция проводилась на органах ЖКТ). Но понемногу пить можно уже через несколько часов, а при операции на пищеварительном тракте – через сутки. Рацион больного должен состоять из здоровой малокалорийной пищи с уменьшенным содержанием жиров и белка. Нужно съедать много продуктов, содержащих пищевые волокна для профилактики запоров и предотвращения вздутия. Следует ограничить острое, копченое, соленое, исключить алкоголь. Питаться нужно часто и понемногу, пить около полутора литров жидкости в сутки. После лапароскопии желчного пузыря и органов ЖКТ больному назначают специальную лечебную диету, которую нужно соблюдать не только в послеоперационном периоде, но и дальше.

Для накладывания швов после лапароскопии может применяться саморассасывающийся материал, и тогда их снятие не требуется.

Если швы выполнены материалом, который требует снятия, это делают амбулаторно на 5-7 день после операции. Пока раны и швы после лапароскопии окончательно не заживут, не рекомендуется принимать ванны, лучше ограничиться мытьём под душем, а после него нужно обработать кожу йодом или раствором марганцевого калия.

Физический труд возможен, начиная с 4-й недели после операции. Разумеется, не сто̀ит сразу стремиться к спортивным подвигам, но обычный ритм жизни с бытовыми нагрузками и лечебной физкультурой больному вполне по силам.

После лапароскопии кисты яичника и других гинекологических вмешательств женщины могут наблюдать выделения, похожие на менструальные, уже через несколько суток. Это нормальная реакция организма на операцию. Бывает и так, что менструации восстанавливаются только через несколько месяцев, и в этом также нет ничего страшного, но необходимо наблюдаться у гинеколога, чтобы не пропустить возможные осложнения. После лапароскопии яичников, матки и труб от интимной жизни нужно воздержаться в течение 3-4 недель. А если пациента беспокоят сильные боли внизу живота, повышение температуры, покраснение в местах операционных проколов, тошнота, рвота и головная боль, нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Лапароскопия прочно вошла в арсенал современной хирургии. Проведение малотравматичных операций высокой точности стало нормой. Ещё несколько десятилетий назад перекрут кисты яичника у молодой женщины грозил ей пожизненным бесплодием. Сегодня же лапароскопия яичников позволяет вылечить заболевание без каких-либо последствий. Гинекологические операции, лечение болезней ЖКТ, диагностика и даже удаление опухолей – всё это теперь делается качественно и менее травматично. А быстрое восстановление после лапароскопии, минимальные болевые ощущения и комфорт всё больше привлекают пациентов.

Хирургический метод лечения характерен тем, что его использование всегда сопровождается повреждением тканей человеческого тела. Иногда операционная травма, полученная при доступе к пораженному органу, бывает значительнее, чем рассечения, нанесенные во время основного этапа вмешательства.

Стремление максимально сократить размеры разрезов и сохранить ткани привело к появлению такого направления, как лапароскопическая хирургия. Впервые это выражение было использовано медиками-исследователями более ста лет назад. Лапароскопия – это малоинвазивное хирургическое вмешательство, осуществляемое через небольшие проколы на передней стенке брюшной полости. В медицинской литературе, содержащей все сведения о лапароскопии, иногда используются другие названия подобной операции: «перитонеоскопия» или «абдоминоскопия».

Применяя современный малоинвазивный способ вмешательства, хирурги получают доступ к органам, расположенным в брюшной полости и области малого таза. Эта методика используется для диагностики, лечения заболеваний различного профиля, оказания экстренной помощи.

Лапароскопическая операция проводится с использованием сложных медицинских приборов. Главный из них, лапароскоп, состоит из следующих компонентов:

• Телескопическая специальная трубка, представляющая собой металлический тубус с двумя каналами;
• Набор линз, передающих изображение от исследуемого органа к видеокамере;
• Видеокамера, выводящая полученную картинку в увеличенном масштабе на экран;
• Осветитель – источник холодного света, подающегося в обследуемую область.

Во время операции хирург производит введение лапароскопа в брюшную полость. Еще один необходимый аппарат – инсуффлятор. Он выполняет следующие функции:

• Наполнение брюшной полости газом;
• Поддержание определенного уровня давления;
• Периодическое обновление газа.

Углекислый газ подается из баллона либо посредством магистральной сети. Современные инсуффляторы могут создавать различную скорость поступления газа.

Лечебная лапароскопия выполняется при помощи специальных устройств – троакаров, которые вводятся через дополнительные отверстия. Они представляют собой полую трубку со стилетом внутри для прокола кожи и мягких тканей. После проникновения троакара в брюшную полость стилет вынимается, а трубка используется в качестве рабочего канала, через который вводятся инструменты и вынимаются отсеченные органы либо ткани. Для того, чтобы предотвратить утечку газа, устройство оснащается клапанным механизмом.

Есть троакары, которые остаются в брюшной стенке пациента на определенное время и позволяют произвести повторное вмешательство. Они изготавливаются из инертных титановых сплавов. Динамическая лапароскопия применяется в тех случаях, когда требуется непрерывное наблюдение за состоянием пораженного органа.

Научно-технические достижения в области электроники, оптики, материаловедения способствуют постоянному совершенствованию оборудования. Это позволяет расширять область применения метода, например, использовать лапароскопию в детской хирургии. Для того, чтобы приподнять брюшную стенку и облегчить введение инструментов, взрослым пациентам при помощи инсуффлятора закачивается углекислый газ.

Лапароскопия у детей должна выполняться без этой процедуры, так как повышение давления в брюшной полости негативно влияет на сердце, мозг и дыхательную систему ребенка. Использование сверхточных приборов, а также специальных устройств, защищающих органы от случайного повреждения, позволяет хирургам выполнять малоинвазивные операции детям.

В настоящее время сложное дорогостоящее оборудование доступно не только крупным медицинским центрам, но и районным больницам. Это особенно важно для экстренной лапароскопии, когда состояние пациента требует срочного вмешательства.

Роль диагностической лапароскопии

Первые разработчики метода лапароскопии использовали ее прежде всего при диагностике заболеваний. Сам термин в переводе с греческого означает осмотр брюшной полости. В настоящее время существует множество современных способов исследования человеческого организма, не травмирующих ткани: МРТ, рентгенография, УЗИ, эндоскопия и другие. Тем не менее лапароскопия часто применяется в диагностических целях. Новейшие оптические приборы способны многократно увеличить исследуемую поверхность и обнаружить совсем незначительные патологии. Точность диагностики при таких исследованиях приближается к 100%.

Уникальный способ дает возможность осмотреть не только органы брюшной полости и малого таза, но и забрюшинную область. Особенности процедуры позволяют срочно при экстренных ситуациях провести необходимые хирургические манипуляции, введя дополнительные троакары для инструментов. Из всех медицинских направлений лапароскопию чаще всего используют хирурги-гинекологи для определения точного диагноза и в качестве основного метода лечения. Она дает возможность визуально оценить состояние внутренних женских половых органов. По оценкам специалистов, лапароскопическим способом может быть выполнено до 95% гинекологических операций.

В онкологии малоинвазивные методы позволяют безболезненно взять анализ патологического материала для исследований, определить вид опухоли, стадию заболевания, выбрать тактику лечения. Если показана хирургическая операция, при наличии показаний применяется лапароскопия. Ее использование снижает риск нежелательных осложнений и способствует быстрому восстановлению пациента.

Показания

Лапароскопический метод применяется для диагностики при наличии следующих признаков:

• Внутренние травмы, повреждения и кровотечения;
• Острые формы заболеваний желудка, кишечника, поджелудочной железы, а также печени и желчевыводящих протоков;
• Образование различных опухолей;
• Подозрение на послеоперационный или острый перитонит;
• Проникающие ранения в области живота;
• Скопление жидкости в брюшине.

Показаниями для лапароскопии являются ситуации, когда клиническая картина свидетельствует об острой патологии: боль, лихорадка, раздражение брюшины, а менее травматичные методы исследования не позволили установить диагноз. С помощью лапароскопии можно, определив причину недомогания, сразу же остановить кровотечение, выполнить иссечение тканей, удалить новообразование.
Лапароскопия применяется и в лечении многих заболеваний:

• Острый или хронический аппендицит;
• Желчнокаменная болезнь;
• Грыжа живота;
• Злокачественные новообразования в поджелудочной железе, прямой кишке, области желудка;
• Язвы, спайки, непроходимость кишечника;
• Другие заболевания органов брюшной полости.

В области гинекологии лапароскопия проводится по следующим показаниям:

• Бесплодие неясного генеза;
• Склерокистоз, кисты и опухоли яичников;
• Эндометриоз придатков матки, яичников;
• Спаечная болезнь;
• Внематочная беременность;
• Миоматозное поражение матки;
• Апоплексия яичника, сопровождающаяся внутренним кровотечением;
• Другие гинекологические заболевания.

Лапароскопические операции могут быть экстренными или плановыми. Несмотря на то, что они переносятся больными лучше, чем вмешательства, сопровождаемые полостным разрезом, вероятность развития осложнений существует. Назначать подобную операцию нужно с учетом всех имеющихся данных о состоянии пациента.

Противопоказания

Как и всякое оперативное вмешательство, операция, осуществляемая лапароскопическим методом, имеет определенные ограничения. Противопоказания к лапароскопии медики подразделяют на абсолютные и относительные. К первой категории относятся очень серьезные проявления: кома, клиническая смерть, заражение крови, гнойный перитонит, непроходимость кишечника, некорригируемые нарушения свертываемости крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

1. Преклонный возраст. В этот период жизни у пациентов обычно есть ряд хронических заболеваний, нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы. Минусы лапароскопии, как всякого хирургического вмешательства, заключаются в применении общей анестезии. Она может вызвать у очень пожилых людей инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца, аритмию.
2. Ожирение крайней степени. Лишний избыточный вес и сопутствующие ему проблемы со здоровьем – противопоказания для проведения операции любым способом. Во время лапароскопии у полных пациентов затруднено введение лапароскопа и троакаров, прокалывание кожи и мягких тканей часто вызывает кровотечение. Из-за того, что в брюшной полости содержится много жировых отложений, хирургу не хватает свободного пространства для манипуляций. Если операция плановая, обычно таким больным дается время на то, чтобы заняться снижением веса.
3. Возможность образования спаек. Этот фактор актуален для тех, кто незадолго до лапароскопии перенес обычную полостную операцию.
4. Заболевания сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Они могут обостриться в процессе введения анестезии.

Все противопоказания действуют в отношении плановых оперативных вмешательств. В экстренных случаях, когда под угрозой не только здоровье, но и жизнь пациента, операция может быть выполнена после соответствующей подготовки.

Подготовка к операции

Если врач назначил лапароскопическое исследование или операцию, необходима серьезная подготовка. Пациент должен пройти ряд обследований:

1. Флюорография;
2. Рентгенограмма и УЗИ пораженного органа;
3. Фиброгастродуоденоскопия (если вмешательство связано с пищеварительной системой).

Обязательные лабораторные исследования:

1. Общий анализ мочи;
2. Общий и биохимический анализ крови;
3. Тест на свертываемость крови;
4. Определение либо подтверждение группы крови и резус-фактора;
5. Проверка на наличие сифилиса, гепатита и ВИЧ-инфекции.

Задача пациента – выполнить все рекомендации по подготовке к лапароскопии. Помимо направления на анализы крови и мочи, а также другие обследования, доктор обычно назначает диету, которую следует соблюдать за 6-7 дней до операции. Из рациона следует исключить продукты, способствующие усиленному газообразованию. Это горох, фасоль, чечевица, белокочанная капуста, ржаной хлеб и другие. Последний прием пищи разрешается не позднее шести часов вечера накануне хирургического вмешательства. Немного позднее назначается очистительная клизма. Эта процедура обязательно повторяется на следующее утро перед операцией.

Когда лучше делать лапароскопию женщинам

Дата проведения малоинвазивной операции для женщин напрямую связана с течением менструального цикла. Плановая лапароскопия не назначается в дни месячных. В этот период повышается вероятность развития кровотечения и инфицирования. В силу нормальных физиологических изменений, происходящих в женском организме, пациентке в эти дни труднее справляться с нагрузками, связанными с оперативным вмешательством.

Большинство гинекологических операций выполняются в любые некритические дни цикла. В середине его, непосредственно перед овуляцией, оптимальные условия для операций по поводу кисты яичника и диагностики бесплодия. В любом случае выбор даты хирургического вмешательства – прерогатива врача.

Как делают лапароскопию

Малоинвазивные операции без послойного рассечения мягких тканей брюшной полости проводятся врачами общехирургического, гинекологического и урологического профиля. В настоящее время накоплен большой опыт подобных вмешательств, выработаны оптимальные методики их проведения.

Как проходит предварительный этап лапароскопии

В процессе дооперационной подготовки анестезиолог разрабатывает план премедикации и анестезии, соответствующий индивидуальным особенностям пациента. Естественное беспокойство больного по поводу хирургического вмешательства может стать причиной сердечной аритмии, гипертонии, повышения кислотности содержимого желудка. Снижение уровня тревоги и секреции желез – основная цель проводимой премедикации.

В операционной пациента подключают к аппарату, контролирующему сердечную деятельность. Наркоз при процедуре может вводиться только внутривенно, но чаще всего используется сочетание этого метода с эндотрахеальным. Помимо анестезии, капаются релаксанты, способствующие расслаблению мышц. Затем вводится интубационная труба, подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких.

Как проводится непосредственно сама операция

Небольшое внутреннее пространство брюшной полости затрудняет осмотр органов и манипуляции с хирургическими инструментами. Поэтому техника выполнения лапароскопической операции предусматривает предварительное нагнетание большого объема газа. Для этого делается маленький разрез в области пупка, через который вводится игла Вереша. Заполнение брюшной полости производится при помощи инсуффлятора, оптимальным наполнителем считается углекислый газ.

После того, как в животе пациента установится необходимое давление, извлекается игла, а в имеющийся разрез вводится троакар. Тубус от этого устройства предназначен для введения лапароскопа. Следующий этап заключается в введении троакаров для дополнительных хирургических инструментов. Если во время операции иссекаются поврежденные ткани или органы, удаляются новообразования, извлечение производится в специальных пакетиках-контейнерах через тубусы троакаров. Для измельчения крупных органов непосредственно в полости и последующего их удаления используется специальное устройство – морцеллятор. Это делается при таких операциях, как удаление матки.

Пережимаются сосуды и аорты при лапароскопии титановыми клипсами. Для их наложения в брюшную полость вводится специальный прибор – эндоскопический клипаппликатор. Для наложения внутренних швов используются хирургические иглы и рассасывающийся шовный материал.

Заключительным этапом операции является окончательный осмотр и санация полости, извлечение инструментов. Затем удаляются тубусы и ушиваются небольшие кожные проколы в местах их установки. Обязательно ставится дренаж для вывода кровяных остатков и гноя, чтобы избежать перитонита.

Стоит ли делать лапароскопию — преимущества и недостатки

Применение метода лапароскопии позволяет пациенту восстановиться в кратчайшие сроки. Средняя продолжительность госпитализации составляет 2-3 дня. В связи с тем, что хирургическое вмешательство происходит практически без разрезов, отсутствуют болевые ощущения в процессе заживления. По этой же причине кровотечения при лапароскопии – явление редкое.

Неоспоримым преимуществом является отсутствие послеоперационных рубцов.
Минусы лапароскопии обусловлены спецификой операции:

• Небольшая ограниченная рабочая область создает трудности в работе хирурга;
• Врач использует острые специальные инструменты, обращение с которыми требует определенной подготовки и опыта;
• Оценивать усилие, с которым инструмент воздействует на пораженный орган, трудно, потому что нет возможности задействовать руки;
• При наблюдении внутренней полости на мониторе восприятие третьего измерения – глубины может искажаться.

Все эти недостатки в настоящее время устраняются. Во-первых, благодаря распространению и популярности лапароскопических операций, в медицинских центрах и больницах работают хирурги, выполнившие множество малоинвазивных вмешательств, имеющие большой опыт, отработавшие навыки.

Во-вторых, аппараты, устройства и инструменты, применяемые в лапароскопии, постоянно совершенствуются. Для этого используются достижения в различных областях знаний. В перспективе предполагается применять для проведения лапароскопических операций роботов, управляемых хирургами.

Часто нерешительность возникает у пациента, которому лапароскопия назначена в качестве диагностики. Оценивая плюсы и минусы лапароскопического обследования, нужно помнить, что на сегодняшний день этот метод позволяет установить диагноз с максимальной точностью. Кроме того, обнаружив патологию, хирург может одновременно провести лечение.

Возможные осложнения

Лапароскопия –серьезная хирургическая операция, поэтому нельзя исключать возможности возникновения различных негативных последствий. Основные осложнения, которые возникают в результате вмешательства:

• Раздувание подкожной клетчатки не только на брюшине, но и на других участках. Это называется подкожной эмфиземой, возникает из-за действия углекислого газа, не нуждается в лечении, проходит через несколько дней.
• Повреждение органа либо сосуда в результате неправильных действий врача. В этом случае незамедлительно зашивается поврежденная ткань и принимаются меры к остановке внутреннего кровотечения.
• Нагноение операционных ран возникает при неаккуратном извлечении инфицированного иссеченного органа через рану или из-за снижения иммунитета пациента.
• Сбой в работе сердечно сосудистой либо дыхательной системы происходит под воздействием анестезии и усиления давления в брюшной полости из-за поступления углекислого газа.
• Кровотечение из троакарной ранки может быть результатом врачебной ошибки или плохой свертываемости крови пациента.

На сегодняшний день осложнения, в том числе незначительные, наступают в 5% от общего числа проведенных операций. Это гораздо меньше, чем при полостных хирургических вмешательствах.

Послеоперационный период

После операции методом лапароскопии пробуждение пациента происходит уже на операционном столе. Врач оценивает его состояние, работу рефлексов. Помещенному в палату больному через пять часов разрешается встать с посторонней помощью. Рекомендуется походить, но не спеша, аккуратно, избегая резких движений. В первый день прием любой пищи не допускается. Разрешено только пить негазированную воду.

Швы следует обрабатывать антисептиком. Снимаются они через неделю после операции. Болевые ощущения в животе и спине слабые. Если они беспокоят пациента, врач разрешит прием болеутоляющих препаратов. Неприятная тяжесть внизу живота – следствие поступления в брюшную полость углекислого газа. Состояние улучшится, как только весь газ выйдет из организма.
Выписка из стационара производится по решению врача.

Госпитализация может продолжаться 2 – 5 дней в зависимости от сложности операции и самочувствия пациента. На 4 недели назначается щадящая диета с исключением тяжелых для переваривания продуктов: жирного мяса, молока, яиц. Разрешены фрукты и овощи, стимулирующие обмен веществ и способствующие выведению остатков газа.

На месяц запрещаются тяжелая физическая работа и интенсивные спортивные занятия. Большинство перенесших лапароскопическое вмешательство отмечают быстрое восстановление, возвращение к нормальной жизни.

• Что такое лапароскопическая хирургия
• Как проводится операция
  • Как проводится обезболивание
• Лапароскопия в гинекологии
• Лапароскопия в онкологии
• Преимущества и осложнения лапароскопических операций

Что такое лапароскопическая хирургия

Это малоинвазивный метод проведения операций, который имеет большое количество преимуществ и используется в основном для проведения оперативных вмешательств на органах внутри брюшной или тазовой полостей.

Лапароскопия, как один из методов проведения операций, уже 30 лет повсеместно используется хирургами. Перечень показаний для лапароскопии постоянно расширяется, совершенствуются инструменты, появляются новые сшивающие аппараты, эндоскопы. В ряде случаев эндоскопический метод не имеет себе равных по малотравматичности, кратковременности реабилитационного периода и минимальным размерам послеоперационных рубцов.

Рана после лапароскопии через 7 дней после операции

Рана после лапароскопии через 2 месяца после операции

Как проводится операция

Во время лапароскопической операции делается 2-3 небольших разреза в брюшной стенке. Их длина не превышает полутора сантиметров. Через разрезы в брюшную полость вводят специальные инструменты (скальпели, зажимы, сшивающие аппараты, помещенные в защитные полые трубки) и лапароскоп. Лапароскоп одновременно проводит подсветку операционного поля и передает по оптоволокну изображение на внешний экран. Применяемые цифровые матрицы и оптика позволяет в десятки раз увеличивать рассматриваемые объекты, передавая хирургам малейшие детали изображения патологически измененных органов или выполняемых швов. Применяемые в лапароскопах осветительные элементы дают так называемый «холодный свет». Для этого используются галогеновые и светодиодные лампы.

Чтобы обеспечить свободный обзор внутренних органов и расширить пространство между ними для проведения манипуляций внутрь брюшной полости нагнетается углекислый газ (проводится инсуфляция). Газ, во избежание травм и переохлаждения органов, увлажняется и нагревается. Подготовка к операции зависит от срочности ее проведения - в экстренных случаях проведение анализов и других исследований может проводится параллельно с вмешательством для сохранения жизни пациента. При плановых лапароскопических операциях необходимо сдать кровь на общий анализ, на показатели биохимические, свертываемость, глюкозу, гепатиты, ВИЧ и пр. А также пройти УЗИ исследование, ЭКГ, флюорографию, осмотр терапевтом. Возможны дополнительные исследования. Обязательна консультация анестезиолога, психопрофилактическая подготовка.

Как проводится обезболивание

Незначительные косметические дефекты на коже после лапароскопии вовсе не означают, что пациент не будет чувствовать боли во время операции без наркоза. Поэтому обязательно при проведении эндоскопического вмешательства проводится обезболивание. На усмотрение врача, согласно показаниям, выбирается способ анестезии. При выборе имеет значение объем манипуляций, их длительность и расположение оперируемых органов. Возможно применение:

1. Местного обезболивания - чаще используется спинально-эпидуральная анестезия. Препарат вводится в спинномозговой канал, «отключая» чувствительность в нижней части туловища. Пациент остается в сознании. Такая анестезия применяется реже, чем общая.
2. Общая анестезия. Больной на время операции засыпает, пропуская неприятные моменты в операционной. Как правило, используется ингаляционный наркоз (смесь подается в легкие через трубку). Или комбинированный наркоз (эндотрахеальный + внутривенное введение обезболивающих и наркотических препаратов).

Подбор метода анестезии - всегда индивидуальный вопрос. Он решается совместно хирургом, пациентом и анестезиологом.

Лапароскопия в гинекологии

Лапароскоп и эндоскопические инструменты позволяют проводить лечение и диагностику большинства заболеваний женских репродуктивных органов без больших разрезов на коже. В настоящее время лапароскопия применяется при:

1. Диагностике опухолей яичников и матки.
2. Уточнении диагноза СПКЯ - синдрома поликистоза яичников.
3. Диагностическом поиске при бесплодии и хронических болях в области малого таза.
4. Коррекции непроходимости маточных труб при бесплодии.
5. Диагностике и лечении наружного эндометриоза.
6. Установлении точного диагноза и лечении при острых гинекологических заболеваниях - внематочной беременности, перекруте ножки кисты яичника или субсерозной миомы, апоплексии яичника.
7. Воспалительных заболеваниях матки, яичников.
8. Экстирпации матки или гистерэктомии (при опухолевых процессах с помощью эндоскопической техники возможно радикальное удаление матки с придатками или без).
9. Реконструктивно-пластических операциях (в том числе кольпопексии - лечение т.н. выпадения влагалища).

При лапароскопии возможно как проведение тщательного осмотра органов малого таза, биопсии, так и проведение радикального лечения органов женской половой системы.

Лапароскопия в онкологии

Эндоскопическое исследование часто становится лучшим выбором при проведении диагностики раковых заболеваний. Особенно велика ценность метода в начальных стадиях, для уточнения вида опухоли, ее распространенности. Во время лапароскопии проводится биопсия подозрительных очагов, часто цифровые технологии используются для записи изображения патологических участков в процессе ревизии брюшной полости. Диагностику применяют при малых формах рака, выявлении предраковых процессов, первично-множественных опухолях, оценке эффективности лечения. Очень информативен метод флуоресцентной эндоскопии - когда выявляется специфическое свечение аномальных (злокачественных) участков тканей при попадании на них лазерного луча или УФ лучей.

Лапароскопически возможно выполнить множество операций по резецированию (удалению) пораженных участков кишечника, желудка, желчных протоков, стентирование при опухолях пищевода и желудка. При помощи малоинвазивного метода можно устранить метастазы, в том числе в печени, регионарных лимфоузлах вокруг опухоли.

Преимущества и осложнения лапароскопических операций

Как и любое вмешательство, операция лапароскопии может вызвать осложнения:

• Связанные с травматизацией органов и тканей троакаром или хирургическими инструментами - кровотечения при повреждении сосудов; перфорации стенок кишечника или других внутренних органов.
• Связанные с попаданием углекислого газа в ткани и сосуды - в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема), эмфизема сальника, или газовая эмболия при повреждении крупных сосудов. Крайне редкое осложнение.
• Внутренние кровотечения при недостаточном клипировании или коагуляции сосудов.

Устраняется при тщательной ревизии брюшной полости при завершении операции. Плюсы данного метода позволили лапароскопии за сравнительно небольшой срок стать операцией выбора при многих заболеваниях.

Преимуществ много - это и короткий восстановительный период после вмешательства. Как правило, пациент начинает вставать с постели и самостоятельно передвигаться уже на следующий день после операции. Больные испытывают меньше болевых ощущений.

За счет маленьких разрезов риск инфицирования невысокий. После заживления следов от операции практически не остается.

При проведении лапароскопии вероятность развития спаечных процессов ниже.