3.2. Классификация методов Юридическая психология широко использует различные методы юриспруденции и психологии для раскрытия изучаемых ею объективных закономерностей. Эти методы можно классифицировать как по целям, так и по способам исследования.По целям исследования

Методов много – идей маловато Обучение методикам стало потребностью общества. Придуманы сотни методик похудения, наращивания волос, поднятия жизненного тонуса, построения успешных отношений, избавления от вредных привычек, выработки стиля в одежде, понижения уровня

1.2. Общая классификация методов оптимизации ФС Организация работы по борьбе со стрессом в условиях повседневной психологической практики может принимать самые разные формы. В публикациях последних лет они чаще всего представлены в виде различных программ

Психотерапия - это использование методов психологического воздействия для лечения больного, для улучшения чувства психологического благополучия клиента.

Традиционные психотерапевтические методы разделяют на рациональную и суггестивную психотерапию.

Рациональная и разъяснительная психотерапия - самые распространенные психотерапевтические методы. Разъяснительная психотерапия проводится, как правило, в форме беседы с больным. Этот метод психотерапии был предложен П. Дюбуа в 1913 году. В отличие от других видов психотерапии, она построена не на внушении, а на логической аргументации. Больному в доступной форме рассказывается о причинах заболевания, с помощью убеждения изменяется его неправильное отношение к возникшему болезненному состоянию и психотравме.

В работе медицинского психолога сходный метод психологической помощи называется личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Она направлена на:

1) изучение личности больного, его эмоциональных реакций, отношений, выявление причин возникновения и сохранения невротического состояния;

2) помощь больному в осознании психологических причин заболевания, в изменении отношения к психотравмирующей ситуации;

3) коррекцию неадекватных реакций и форм поведения.

В процессе психотерапевтической беседы пациенту задаются прямые или косвенные вопросы, с больным обсуждается связь его состояний с различными ситуациями жизни, особенностями его системы отношений.

Данный метод психотерапии нередко проводится с группой больных. Главная форма взаимодействия - групповая дискуссия. Обсуждаются жизненные проблемы участников группы. При этом психотерапевтическое воздействие осуществляется группой больных на каждого участника группы под постоянным контролем врача или медицинского психолога. Цель групповой психотерапии состоит логическом убеждении, успокоении, разъяснении. В процессе групповой работы используются также и другие методы психотерапии: разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, рисуночные методы и музыкотерапия.

Суггестивная психотерапия - это воздействие на переживания больного путем словесного внушения. Внушение в бодрствующем состоянии тем эффективнее, чем более внушаем больной. Проводится суггестивная психотерапия в полузатемненной комнате. Больной находится в удобной позе сидя или лежа, в расслабленном состоянии, лучше с закрытыми глазами. При этом пациент должен иметь положительный настрой и слушать только психотерапевта.

Среди всех методов лечения нервно-психических заболеваний первой возникла гипнотерапия. Термин "гипноз", означающий в переводе с греческого "сон", был предложен в 1841 году английским хирургом Джеймсом Брэдом. Тем самым состояние гипноза определялось как сноподобное. В 1866 году выходит книга Амвросия Льебо "Сон и подобные ему состояния..." Автор также считает гипноз разновидностью сна - внушенным сном. С конца 70-х годов XIX века известный невропатолог Жан Мартен Шарко начинает изучать влияние гипноза на больных, страдающих истерией.

Внушение в состоянии гипноза значительно эффективнее, так как его действию не мешает "критика" со стороны сознания, которое в гипнотическом сне оказывается в значительной степени выключенным. Торможение, возникающее в большей части коры головного мозга, повышает возбудимость оставшегося незаторможенным пункта, куда и адресуются слова гипнотизера. Действие слов становится особенно эффективным. При этом важно, чтобы пациент не сопротивлялся гипнозу, был пассивен и склонен к подчинению, настроен на мысль о необходимости заснуть. Эффект лечения зависит от внушаемости больного. Практикой доказано, что внушение, проведенное в состоянии гипноза, наиболее действенно и сохраняется на длительное время. Сила внушения при гипнозе достаточно велика, поэтому его могут проводить только специально подготовленные врачи или клинические психологи при соответствующих показаниях и с большой осторожностью.

В качестве вспомогательного средства в лечебном процессе часто используются сеансы релаксации (нервно-мышечного расслабления). Основная задача занятий релаксацией - достижение полного расслабления мышечной и нервной системы, что способствует регуляции эмоционально-вегетативных функций, снижению нервно-психической напряженности и личностной тревожности. Существуют специально разработанные системы тренинга, способствующие более успешной релаксации. Наиболее известны методика прогрессивной мышечной релаксации Джекобсона и методика активной нервно-мышечной релаксации Гирдано и Эверли. Медицинские психологи обучают людей релаксации для того, чтобы они могли успешнее справляться с тревожностью и чрезмерной напряженностью.

Аутогенная тренировка также широко примеряется в психологической практике. Она представляет собой использование человеком приемов самовнушения. Аутогенная тренировка была предложена в законченном виде в 1932 году немецким психотерапевтом И.Г. Шульцем. В нашей стране получила распространение только в 1970-80-е годы. Психотерапевтический эффект аутотренинга связан с самовнушением, проводимым при мышечном расслаблении. Этот метод может использоваться для снятия нервно-психической напряженности, эмоциональной саморегуляции, психологической настройки, для самовнушения определенных мыслей и состояний. Аутогенная тренировка и релаксация считаются наиболее доступными методиками психотерапии.

Психоанализ - широко применяемый в мире метод психотерапии. Однако в России он не получил еще большого распространения. Открыл психоанализ австрийский врач Зигмунд Фрейд. Психоанализом были названы теория психической жизни, а также метод исцеления души, разработанные им. В процессе лечения психоаналитик помогает пациенту проникнуть в скрытые от сознания мысли и переживания. Он пытается снять симптомы пациента, освободив его от ненужных сомнений, неоправданного чувства вины, мучительных самообвинений, ложных суждений и неразумных порывов. Полный курс психоанализа - всегда продолжительный процесс, длящийся обычно не менее одного года при регулярных встречах с психоаналитиком (от трех до шести сеансов в неделю, каждый продолжительностью около часа).

Применяется психоанализ главным образом для лечения неврозов, хотя может использоваться и для решения жизненных проблем нормальных людей. В последние десятилетия психоанализ получил большое распространение. В то же время возникло множество его ответвлений, объединяемых понятием "глубинная психология".

В настоящее время почти все психоаналитики - врачи. Самая большая опасность - это лечить пациента, находящегося на грани психоза, если аналитик не отдает себе отчета в его подлинном состоянии. Аналитик также должен соблюдать осторожность в различении неврозов от некоторых болезней мозга и гормональных расстройств, чтобы не лечить одними только психологическими методами пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении или специальных лекарствах. Чтобы избежать подобных ошибок, от психоаналитиков требуется основательная подготовка по медицинской психиатрии. Психоаналитики без медицинского образования решают эту проблему, привлекая консультантов и требуя перед началом лечения тщательного медицинского обследования пациента.

Психоанализ в настоящее время широко признан обществом в Западной Европе и Америке, существуют учебные институты и факультеты в университетах, осуществляющие полноценную по времени профессиональную подготовку психоаналитиков. В течение многих десятилетий существуют Международная Психоаналитическая Ассоциация, а также создаются национальные ассоциации психоаналитиков. Особый авторитет психоанализ приобрел в США и Германии. В Германии, например, психоаналитическая терапия официально признается организациями, обеспечивающими общественное медицинское страхование, и аналитик, таким образом, получает в соответствии с определенной шкалой расценок вознаграждение за свой труд (Томэ, Кэхеле, 1996, с. 12).

В работе с пациентами используются и многие другие методы психотерапии: коллективная и групповая психотерапия, поведенческая, игровая, психодрама, арт-терапия, музыкотерапия, семейная психотерапия, транзактный анализ, гештальттерапия (Рожнов (ред.), 1979; Кар-васарский, 1998). Овладение каждым из этих методов требует специального обучения. Всего в настоящее время насчитывается более 400 самостоятельных методов психотерапии (Карвасарский (общ. ред.), 1998, с.449).

Психотерапевт должен знать психотерапевтические идеи и методы работы, созданные в разных психотерапевтических школах. Основные из них: психоанализ, аналитическая психология К.Г. Юнга, индивидуальная психология А. Адлера, телесная психология В. Рейха, гештальттерапия Ф. Перлза, бихевиоризм Б. Скиннера, гуманистический подход К. Роджерса, трансперсональная психология С. Грофа и К. Уилбера.

Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психопатологии. Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно психотерапии состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе психртерапии причисляет себя врач. Поэтому важно, чтобы психотерапевты в своей работе умели опираться на идеи и методы, разработанные в разных психотерапевтических школах, или могли выбирать или комбинировать их самостоятельно.

Рассмотрим, что собой представляют психотерапевтические методы лечения. На основании многих метааналитических исследований можно сделать вывод, что большинство пациентов считают психотерапию успешной. Так метаанализ проведенный швейцарским психологом Клаусом Граве, показал, что около 50% пациентов отмечают улучшение в среднем после восьми сеансов, а три четверти пациентов утверждают, что значительное улучшение стало стойким после шестимесячного курса лечения. Пациенты, которые получали один из видов психотерапии и чувствовали себя по окончании курса лечения лучше, составляли свыше 80% по сравнению с теми пациентами контрольной группы, которые не получали психотерапии. Катамнестические обследования, проведенные через несколько месяцев или даже лет по окончании лечения, показали, что изначальное улучшение, как правило, оказывалось стойким.

Психотерапевтические методы лечения. Факторы, влияющие на эффективность лечения

Многие научные исследования в течение ряда лет сосредоточены на поисках специфических факторов, которые оказывают влияние на успех психотерапии.

Так, например, доктор Джером Франк придерживается мнения, что все пациенты, обращающиеся за психотерапевтической помощью, страдают от деморализации и что все действенные виды психотерапии, независимо от их различий, имеют общие признаки, способные устранить эту деморализацию. Многие ученые считают доказанным, что психотерапевты предлагают пациентам не только объяснение причин беспокоящих их чувств и особенностей поведения, но также проявляют сочувствие, доверие, создают обстановку близости. В зависимости от курса психотерапии разрабатывается конкретный план, который требует от врача и пациента активного сотрудничества. Важно, чтобы психотерапевт и пациент доверяли этому плану, независимо от того, какую форму он примет в дальнейшем. Другие факторы, которые влияют на результаты лечения, это переживание достигнутого успеха, личностные особенности психотерапевта и терапевтические взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом.

Ключ к успеху

Все успешные виды психотерапии, вопреки существующим между ними различиям, стремятся превратить беспомощного перед лицом трудностей пациента в личность, которой под силу оценить трудности и бороться с ними. Биологическая обратная связь и тренировки на расслабление помогают пациенту обрести непосредственный контроль над своими соматическими реакциями. Когнитивные виды психотерапии помогают пациенту осознавать вредные и болезненные модели мышления и вырабатывать новые успешные подходы к решению проблем. Психоанализ повышает у анализанда понимание подсознательных процессов и создает возможность держать их под контролем. Методы поведенческой психотерапии преследуют четко очерченные задачи и цели, которые в итоге помогают пациенту преодолеть конкретную проблему, например страх. Групповая терапия ставит участников в положение, дающее возможность распознавать неприемлемые формы общения и испробовать новые, более успешные формы взаимоотношений.

В ряде интересных исследований, проведенных в университете Джона Хопкинса, выяснилось, что у больных, которые относили улучшение своего состояния на счет действия лекарств, это улучшение оказывалось нестойким. В то же время у больных, которые полагали, что позитивные изменения достигнуты их личными усилиями, этот эффект закреплялся надолго. Полученные данные дают основание утверждать, что различие между неудачным и удачным методами лечения можно сравнить со следующей ситуацией: человек стремится попасть в какой-то город, его можно или отвезти туда или научить самостоятельно управлять машиной для того, чтобы он всегда смог сам добраться до нужного ему места. Тот, кто получает инструмент для преодоления жизненных трудностей, имеет больше шансов на длительное восстановление здоровья. Из этих исследований можно также сделать вывод, что было бы полезно, если бы пациенты с тяжелыми формами психических расстройств рассматривали фармакологическое лечение как полезное дополнение к психотерапии.

Психотерапевтические методы лечения. Качества психотерапевта

Как каждый пациент, так и каждый психотерапевт имеет свои личностные особенности. Индивидуальные варианты применяемых психотерапевтом методик и его личность оказывают непосредственное влияние на взаимоотношения между ним и пациентом, а также на терапевтический успех.

Исследования Дэвида Орлински и Кеннета Ховарда показали, что впечатление пациента о его психотерапевте связано с возможностью успеха. Независимо от теоретической осведомленности о психотерапии, пациенты были едины в оценке значения определенных качеств психотерапевта. Так, например, они предпочитали «человечного» психотерапевта, который был участлив, выражался бы просто и не отказывался дать совет. Удовлетворенные пациенты описывали своих психотерапевтов как «доброжелательных», «внимательных», «проявляющих интерес», «относящихся с пониманием», «уважительных».

Психотерапевты, так же как и опрошенные пациенты, обозначили способность к эмпатии как решающее качество психотерапевта. Эмпатия – это умение вникнуть в чувства и мысли другого человека не только интеллектом, но и сердцем, как если бы кто-то сказал «это меня глубоко тронуло» или «тут меня что-то задело за живое». Не удивительно, что психотерапевт во время проведения лечения, которое требует глубокого проникновения в человеческие эмоции, должен быть в состоянии прочувствовать переживания своего пациента.

История следующего случая позволяет с очевидностью показать, как важны человеческие качества психотерапевта для достижения положительных результатов лечения.

Случай с господином Б.

Г-н Б. обратился за помощью к специалисту по поведенческой терапии из-за возникающего страха перед полетами в самолетах. Он аккуратно посещал все психотерапевтические занятия и выполнял «домашние задания». Во время каждого занятия психотерапевт проверяла его успехи и давала следующие задания, требовавшие от пациента больших усилий в борьбе со страхом. Через несколько месяцев он уже был в состоянии решиться предпринять полет в самолете, т.е. осуществить действие, которое повысило бы его самоуважение и принесло пользу по службе. Некоторое время спустя г-на Б. попросили назвать те элементы лечения, которые были для него самыми важными. Удивительно, но он не упомянул ни о каких методах поведенческой терапии, которые применяла его психотерапевт. Больше всего он придавал значение ее дружелюбию и терпению, которые помогли ему продвигаться вперед. Г-н Б. пояснил, что понимание и терпимость психотерапевта к его «самым сумасшедшим» страхам придали ему силы преодолеть свои фобии.

Доктор Лестор Люборски из университета Пенсильвании установил, что пациенты, которые получают наибольшую пользу от лечения, придают решающее значение следующим факторам для достижения положительного результата.

«Почему мне помогло лечение?»

Факторы, способствующие успеху терапии

Опыт, который обретает пациент благодаря работе с психотерапевтом, и его способность осознать этот опыт;

Стремление психотерапевта понять пациента и найти к нему подход;

Успехи пациента в самопознании;

Способность пациента разрушить конфликтные отношения;

Возрастающая толерантность пациента по отношению к своим мыслям и чувствам;

Мотивация пациента в его стремлении добиться изменений в себе;

Умение психотерапевта предложить ясную, разумную и успешную методику.

Как я могу убедиться, что лечение мне поможет?

Ответ зависит от характера ваших проблем и конкретных целей, которые вы перед собой поставили перед началом лечения. При расстройствах в форме страха и депрессии ваш психотерапевт должен назвать вам очень конкретные шаги, которые следует предпринять, а также сообщить, на какие положительные результаты вы вправе рассчитывать и какова будет продолжительность лечения. Если в течение названного времени вы не отмечаете никакого улучшения, то вам необходимо обсудить это со своим психотерапевтом.

При терапии, которая не нацелена на лечение определенного, диагностируемого психического расстройства, а касается личностных изменений или трудных жизненных коллизий, не существует четких критериев для определения срока, когда поставленная цель может быть достигнута, т.е. как долго должна продолжаться психотерапия. Определение наших представлений о жизненных ценностях и тех направлениях, которые мы избираем в жизни, всегда субъективно. Вы должны будете положиться на собственную оценку: позволило ли вам лечение преодолеть те трудности, которые доставляли вам беспокойство, стали ли вы поступать иначе или чувствовать себя по-другому. Сложилось ли у вас впечатление, что вы приблизились к решению своих проблем, по поводу которых обратились за помощью? Не держите эти вопросы втайне, а попытайтесь ответить на них с помощью вашего психотерапевта.

Психотерапевтические методы лечения. Поможет ли мне продолжение психотерапии?

В зависимости от вашего заболевания и от поставленных целей, лечение может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, до того времени пока различные виды трудностей не смогут быть преодолены. Как уже упоминалось, известная доля здорового скепсиса в отношении предложенных психотерапевтом изменений в вашем поведении, вполне нормальна. Так же как в творческих процессах, прорыв может произойти после длительного периода застоя. Часто бывает необходимо многократно перерабатывать одну и ту же проблему, пока не будет найдено нужное решение и не предприняты нужные действия. Поэтому очень важно не падать духом слишком рано.

Поговорите со своим психотерапевтом, если у вас появилось чувство, что вы не делаете никаких успехов. Выясните, что он или она думает о продолжении психотерапии и какую дальнейшую пользу она может принести по сравнению с уже достигнутой. Если терапия все еще продолжает оставаться безуспешной, если беседа с психотерапевтом об этой «мертвой точке» ни к чему не приводит, то следует подумать о другом виде лечения или о переходе к другому психотерапевту. Быть может, вы придете к заключению, что на данном отрезке вашей жизни продолжение психотерапии нецелесообразно.

Терапевтические отношения исследования показали, что предпосылки для успешной психотерапии, т.е. установление хороший отношений между пациентом и психотерапевтом, формируются уже во время первых занятий. Так же, как обычно происходит между впервые знакомящимися людьми: либо «проскакивает искра», либо этого не происходит. Нередко можно установить некое сходство между пациентом и психотерапевтом, которые подходят друг другу. Исследователи установили, что схожая социальная принадлежность, возраст, интересы и представления о жизненных ценностях способствуют образованию «терапевтической связки». Этим понятием определяют способность пациента и психотерапевта совместно работать над достижением лечебной цели.

Если отношения поначалу не сложились, то это отнюдь не означает, что дальнейшее продолжение психотерапии окажется безрезультатным. Если лечение помогает пациенту «переработать» первоначальные сомнения и недоверие к психотерапевту, то «терапевтическая связка» устанавливается зачастую на длительное время.

Это особенно характерно для тех случаев, в которых первоначальное недоверие пациента к психотерапевту было следствием негативного жизненного опыта и эмоциональных трудностей. Доктор Аллен Фрэнсис из университета Дюка, напротив,придерживается мнения, что «пациент, который оценивает свои отношения с психотерапевтом во время первых занятий как неудовлетворительные, должен подыскать более подходящего для себя психотерапевта».

Во время первых занятий пациент рассматривает психотерапевта как «специалиста», перед которым стоит задача «излечить» его. Однако успех появляется только тогда, когда у обеих сторон складывается чувство, что они работают совместно для достижения единой цели. В качестве иллюстрации этого положения приводим случай пациентки, длительно пользовавшейся психотерапией.

Случай с госпожой Л.

Г-жа Л, 45-летняя мать троих детей, была направлена к психиатру другим врачом, который не находил медицинских причин ее приступам головокружения, сердцебиения и страхам за свое здоровье. Во время первых бесед она подробно описала свои проблемы со здоровьем и свои опасения. Психотерапевт обратил внимание на то, что на занятия пациентку неизменно сопровождает ее приятельница. Когда психотерапевт спросил ее об этом, г-жа Л. призналась, что боится оставаться одна. Одновременно она выразила желание избавиться от этого страха.

В процессе лечения г-жа Л сообщила, что была «обожествленным младшим ребенком» в большой семье, во главе которой стоял патриархального склада отец, бывший центральной фигурой в ее жизни. Благодаря его физической силе, которую он любил демонстрировать, в семье его называли Геркулесом. Г-жа Л. рассказывала об этом с видимым удовольствием. Только в присутствии отца она чувствовала себя в безопасности. По окончании гимназии она вскоре вышла замуж. Муж, в ее глазах, выполнял ту же роль защитника. Своего психотерапевта она стала рассматривать как нового защитника.

Так как во всей ее предшествующей жизни близкие оценивали ее как существо слабое и беззащитное, то целью ее лечения стало обретение независимости и личной самодостаточности. Пациентка и психотерапевт обсудили ее подсознательное желание оставаться «любимой маленькой дочерью» отца и «любимой пациенткой» психотерапевта.

Постепенно освобождаясь от своих желаний находиться постоянно под «магической» защитой, пациентка отметила, что у нее меняется психическое состояние. Она начала ездить в автобусе без провожатой, стала пробовать различные возможности проявления самостоятельности. Пациентку подбадривало то, что психотерапевт радовался ее успехам. Успешное лечение продолжалось 16 месяцев. Страхи г-жи Л. и ее соматические симптомы давно прошли, к настоящему времени она готова отказаться от психотерапии.

Как удостовериться в успехе лечения моего ребенка?

«Моя дочь-подросток проходит лечение у психотерапевта. Она хорошо к нему относится, но не хочет рассказывать мне, что происходит во время сеансов. Как я могу удостовериться в том, что ее лечение продвигается успешно?»

Улучшилось ли состояние вашей дочери или нет? Если это не так, то научилась ли она, по крайней мере, лучше справляться со своими симптомами? Стала ли она лучше понимать, в чем состоят ее проблемы? Не стесняется ли она позвонить психотерапевту, если чувствует, что нуждается в помощи?

«Я пыталась получить у психотерапевта сведения о моей дочери, но он не хочет ничего сказать».

Психотерапевты связаны строгой клятвой соблюдать медицинскую тайну. Разглашение сведений о пациенте противоречит их профессиональной этике. Поэтому психотерапевт не может сообщить какие-либо сведения о пациенте членам его семьи. Однако врач должен уметь найти формы соблюдения интересов и своего больного, и членов его семьи. Даже когда психотерапевт не может ответить на все вопросы родственников, он должен быть доступен для беседы с ними и отвечать на те вопросы, которые не нарушают личной тайны пациента.

«Я считаю, что в лечении нет должного успеха. Что я могу предпринять?»

В связи с тем что психотерапия не связана с очевидным вредом для здоровья, то вмешательство третьего лица невозможно. Учтите, что изменения происходят очень медленно, что лечение одних расстройств занимает больше времени, чем лечение других. Несмотря на то что у вас может сложиться впечатление, будто лечение протекает без пользы, у пациента могут быть совсем иное ощущение и уверенность, что он на пути к успеху.

Специализированные лечебные приемы

Безусловно, результаты лечения во многом зависят от многих общих факторов, таких, как надежда самого пациента на улучшение, положительная модель сотрудничества пациента и психотерапевта. Однако многочисленные исследования показали, что для получения положительного результата при многих проблемах и расстройствах абсолютно необходимо применение специальных психотерапевтических методик. Тщательная оценка состояния и диагноз, конечно, очень важны при всех видах лечения, но особое значение им придается при тех формах расстройств, при которых применяются специализированные методы психотерапевтической работы.

Так, например, поведенческие методики доказали свою эффективность почти при всех формах нарушений, связанных со страхом, особенно при агорафобии, панических расстройствах, навязчивостях, а также при депрессиях и нарушениях приема пищи.

Специфические психотерапевтические методики, которые включают поддержку пациента и просвещение членов его семьи, оправдали себя при шизофрении.

Если центр тяжести проблем пациента находится в межличностных отношениях и в развитии его способности к социальной адаптации, особенно результативной формой лечения может оказаться групповая терапия. Опыт групповой терапии предоставляет пациенту защищенные и контролируемые рамки общения, внутри которых участники группы могут приобрести новые формы поведения в общении. Успехи, достигнутые в рамках группы, могут открыть путь к положительным и теплым взаимоотношениям вне группы.

Когда психотерапия не помогает

Несмотря на то что большинство пациентов получают пользу от лечения, у некоторых улучшение не наступает, а в незначительном числе случаев даже отмечается ухудшение.

В процессе психотерапии может произойти возврат тех симптомов, по поводу которых пациент обратился к психотерапевту. Могут появиться и новые осложнения. Когда пациент начинает прорабатывать свои проблемы, нередко происходит ухудшение его психического состояния.

Возврат болезненных симптомов может быть и свидетельством того, что лечение продвигается, и в конечном счете, когда пациенту, наконец, удастся взять свои проблемы под контроль, можно рассчитывать на успех. Однако упорная отрицательная установка (например, низкий уровень самоуважения, выраженные страхи и враждебность, саморазрушительные виды поведения или суицидальные мысли у пациента, который ранее не находился в группе риска), могла бы стать признаком того, что психотерапевтическое лечение бесполезно и что его следует подвергнуть критической переоценке. При таких обстоятельствах полезнее консультация другого психотерапевта.

В психотерапии может произойти застой, если пациент все больше интеллектуализирует свои проблемы, т.е. прорабатывает их только в мыслях, но не вносит в свою жизнь никаких реальных перемен и парадоксальным образом использует свои новые познания в области психологии для того, чтобы уклоняться от существующих конкретных трудностей. Некоторые пациенты начинают рассматривать психотерапию как самоцель и формируют свой образ жизни на потребу психотерапии. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту преодолеть сопротивление и блокаду. Иногда психотерапевты безуспешно пытаются понять, почему пациенты сами саботируют свое лечение и не продвигаются в сторону ожидаемых успехов. Так, например, пациент может испытывать удовлетворение от своих взаимоотношений с психотерапевтом, вместо того чтобы стремиться под руководством психотерапевта решать свои задачи, заводить новые знакомства и развивать приятельские отношения.

Должна ли я перейти к другому психотерапевту, если чувствую, что не делаю никаких успехов?

На этот вопрос нет простого ответа. Наилучшим способом порой бывает консультация другого психотерапевта, чья роль будет состоять в том, чтобы помочь вам обдумать проблемы, возникшие у вас в процессе той терапии, которую вы получаете в настоящее время. Очень важно обдумать, не возникнут ли у вас те же проблемы с любым новым психотерапевтом, потому что эти проблемы зависят от ваших личных установок и от ваших «механизмов» сопротивления. С другой стороны, вы должны уяснить себе, поладите ли вы с другим психотерапевтом лучше, чем с прежним.

Так же как в случаях соматических осложнений, всегда полезно выслушать точку зрения другого врача, который подтвердит пользу получаемого вами лечения или предложит обдумать альтернативное решение.

Бывают случаи, когда психотерапевты не ставят перед пациентом конкретные цели. Они приступают к лечению так, словно не ограничены сроками и работают с пациентами над столь расплывчатыми перспективами, которые вообще могут оказаться недостижимыми.

Другая проблема может заключаться в том, что у психотерапевта и пациента разные представления о масштабах времени и сроках. В качестве примера приведем следующий случай.

Случай с госпожой Р.

Г-жа Р., молодая служащая сберегательной кассы, была проконсультирована женщиной-психотерапевтом после того, как получила на работе предложение занять должность, требовавшую ее переезда в другой город. Она была не готова принять важное для карьеры решение и чувствовала себя будто парализованной и объятой страхом.

Во время первых занятий психотерапевт побуждала г-жу Р. рассказать ей откровенно обо всех ее трудностях. Пациентка часто чувствовала себя беспомощной и не могла понять, о чем ей следует рассказывать врачу. Когда психотерапевт не отвечала ей на ее прямые вопросы, г-жа Р. чувствовала себя разбитой и неправильно понятой. У нее возникло чувство, что она не приближается к решению, которое должна была принять и считала для себя очень важным.

После четырехнедельного лечения г-жи Р. у ее матери случился легкий криз. Г-жа Р. отказалась от очередного занятия и оставила на автоответчике психотерапевта сообщение, что она очень обеспокоена состоянием здоровья матери. Когда г-жа Р. пришла на следующее занятие, психотерапевт не спросила ее о состоянии здоровья ее матери, а сидела молча в ожидании высказываний пациентки. По окончании занятия г-жа Р. ушла, испытывая замешательство, обиду и гнев. В тот же вечер она позвонила психотерапевту и отказалась от дальнейших занятий с ней.

Когда позднее ее спрашивали, почему она прервала лечение, г-жа Р. объясняла, что психотерапевт была ей не очень симпатична, но она надеялась, что со временем ее отношение к психотерапевту сможет измениться. У нее было чувство, что она с самого начала не получила необходимой ей помощи в том, как ориентироваться в сложившейся ситуации, не получила никакой рекомендации, если учесть, под каким давлением она находилась и в какие сжатые сроки должна была принять решение. Тот факт, что ее психотерапевт не сочла необходимым спросить ее о состоянии матери, г-жа Р. оценила так: «Даже чужой человек отнесся бы сердечнее. Я не чувствовала никакого участия и понимания с ее стороны. После этого эпизода у меня пропало желание доверять ей свои проблемы».

Так как приближался срок, когда она должна была принять решение, г-жа Р. обратилась к другой женщине-психотерапевту. Новый врач, встретившая ее приветливой улыбкой, понравилась сразу. С первых же фраз г-жа Р. почувствовала, что ее понимают. Выслушав ее, психотерапевт сказала: «Нам придется за короткое время проделать большую работу». Эта врач, правда, также побуждала г-жу Р. высказывать все, что ей придет на ум, но по ходу рассказа она вставляла свои реплики, пояснения и комментарии и помогала пациентке структурировать ее образ жизни в промежутках между занятиями. В конце каждого занятия у г-жи Р. было чувство, что она узнала что-то новое о себе.

Через месяц лечения она уже чувствовала себя более раскованной и была способна признать, что сделанное ей предложение потребует от нее большей зрелости, способности принять ответственное решение уехать от родителей. Несмотря на опасения, она решила принять предложение и переехать на новое место. При этом у нее было чувство, что она приняла правильное решение. Как только она обжилась в новом окружении и освоилась со своим новым положением, она решила возобновить лечение, чтобы разобраться и в других вопросах, которые не могли быть затронуты из-за краткости первого курса лечения.

Психотерапия и физическое здоровье

Многие исследования показали, что психотерапевтические методы снижают количество обращений пациентов в медицинские учреждения общего профиля. В одном метааналитическом исследовании группа ученых под руководством д-ра Эмили Мамфорд установила, что психотерапевтическое лечение на одну треть снижает количество обращений в лечебно-профилактические учреждения. Наиболее впечатляющим было снижение обращений за дорогостоящими видами помощи, в частности по поводу госпитализации. Эмили Мамфорд и ее сотрудники в статье, напечатанной в 1984 г. в журнале «American Journal of Psychiatry», писали: «Подобные данные свидетельствуют о неразрывной связи души и тела. Возможно, что психотерапевтическое лечение улучшает способность пациентов оставаться настолько здоровыми, что у них отпадает необходимость прибегать к госпитализации по поводу соматических жалоб».

В одном исследовании женщин, страдавших метастатическим раком груди, доктор Дэвид Шпигель установил, что благодаря групповой поддерживающей терапии эти больные смогли жить дольше. Женщины контрольной группы, получавшие обычное противораковое лечение, были отобраны по случайной выборке. Исследуемая группа получала еженедельно поддерживающую групповую психотерапию.

«В этой группе пациентки говорили о своем страхе смерти, о своих возможностях как можно полнее организовать жизнь, оставшуюся в их распоряжении, о стремлении улучшить отношения с родственниками, а также между врачом и пациенткой, о неизбежных потерях среди членов группы. Они вырабатывали яркое чувство взаимной поддержки», – писал Шпигель в 1994 г. в журнале «Поведенческая терапия».

Шпигель и его коллеги утверждают, что психотерапия уже в самом начале лечения повышает качество жизни пациентов. Но исследователи никогда не предполагали, что психотерапия будет способствовать фактическому продлению жизни. Когда группа Шпигеля проводила катамнестические обследования больных раком женщин, то оказалось, что продолжительность жизни пациенток, получавших групповую терапию, оказалась вдвое больше, чем у пациенток контрольной группы. Это дает основания утверждать, что психотерапия является эффективным вспомогательным методом медицинского лечения рака и может быть полезной при лечении других тяжелых заболеваний.