Неврология
Наблюдение и уход за больными в послеоперационном периоде. Уход за пациентами после операции на органах брюшной полости

Наблюдение и уход за больными в послеоперационном периоде. Уход за пациентами после операции на органах брюшной полости

Послеоперационный период - период с момента проведения операции до восстановления трудоспособности (выздоровления) пациента или перевода его на инвалидность (утрата трудоспособности).

Независимо от характера выполненного хирургического вмешательства в послеоперационном периоде необходимо проводить целый ряд мероприятий, которые позволят пациенту легче справиться с теми изменениями в организме, которые развиваются после операции. Среди этих мероприятий необходимо выделить следующие:

а) Транспортировка пациента из операционной в палату интенсивной терапии производится на каталке в лежачем положении. Каталка должна быть приспособлена для удобного перекладывания пациента на кровать.

б) Придание пациенту положения в соответствии с характером выполненного оперативного вмешательства и/или в соответствии с патологическим процессом:

 положение на спине без подушки, голова повернута на бок - после наркоза для профилактики гипоксии головного мозга и аспирации рвотными массами дыхательных путей;

 положение на боку допускается после стабилизации состояния пациента;

 положение Фаулера (полусидячее) применяется при операциях на желудочно-кишечном тракте;

 положение на животе - после операции на головном мозге и позвоночнике;

 при операциях на нижних конечностях пациентов укладывают на шины Белера.

Кровать необходимо оборудовать приспособлениями, которые будут облегчать больному движения (трапеции, вожжи, столики).

в) Восстановление функций организма (дыхательной системы, сердечно - сосудистой системы, кровообращения, пищеварительной системы, выделительной системы).

Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Борьба с послеоперационной болью имеет огромное значение в послеоперационном периоде. Интенсивность болей находится в прямой зависимости от характера и объема оперативного вмешательства, а также от состояния нервно-психического статуса пациента. Психическая травма, вызываемая операцией, и испытываемые пациентом боли проводят к нарушению обмена веществ в организме, развитию послеоперационного ацидоза, нарушению функции органов выделения.

Послеоперационные боли обычно появляются через 1-1,5 часа после операций, выполненных под местным обезболиванием, или после возвращения сознания у пациентов после наркоза. Обычно для снятия этих болей используют наркотические аналгетики (промедол, омнопон, морфин). Однако после больших травматических операций применение даже больших доз этих препаратов не дает полного купирования болей. Более того, использование больших количеств указанных препаратов приводит к угнетению дыхательного центра, что создает условия для развития послеоперационной пневмонии и эмболии легочной артерии.

Наблюдение за состоянием дыхания заслуживает особого внимания, так как расстройства дыхания в послеоперационном периоде при определенных условиях могут оказывать неблагоприятное влияние на послеоперационное течение. После продолжительных операций и длительного наркоза иногда может оказаться необходимым аппаратное искусственное дыхание с целью нормализовать концентрацию газов крови, а также для облегчения дыхательной "работы" пациенту, который ограничивает дыхательные движения из-за боязни болей. В некоторых случаях бывает необходимым использовать подачу кислорода через носовой катетер.

В послеоперационном периоде у пациентов отмечается увеличение потоотделения, учащение дыхания, повышение температуры и т.д., в результате чего увеличивается потеря воды внепочечным путем. Поэтому пациентам с нормальной гидратацией в день операции должно быть введено не более 1,5 л/м жидкостей - от 35 до 40 мл на 1 кг массы тела (поддерживающая доза, кроме замещения естественных потерь), в первый послеоперационный день (а также в последующие дни) в качестве поддерживающей дозы назначают 1,5 л/м жидкости.

При этом особенное внимание следует уделять увеличенному выделению шлаков с мочой вследствие возросшего катаболизма. Необходимо иметь в виду, что, например, у больных после резекции желудка выделяется на 3-4 г (а при травмах черепа - даже на 13 г) больше азота, чем у здоровых лиц с такой же длиной и массой тела. Это требует, например, при относительной плотности мочи порядка 1,025 большего введения жидкости: от 160 до 220 или 700 мл воды.

Наблюдение за пациентом дежурным медицинским персоналом является важным мероприятием послеоперационного периода. Наряду с динамическими клиническими наблюдениями за частотой пульса, характером дыхания, артериальным давлением, температурой, состоянием нервной системы, цветом кожных покровов определяют и другие параметры, которые помогут выявить отклонения, специфические для того или иного пациента (например, центральное венозное давление, а так же динамический контроль за выделением мочи).

После операции на органах брюшной полости необходимо регулярно производить исследование живота, включая аускультацию, чтобы убедиться в восстановлении перистальтики кишечника. Для стимулирования деятельности кишечника, особенно после лапаротомии, проводят электро- и медикаментозную стимуляцию, в прямую кишку рекомендуется вводить газоотводную трубку. Кроме этого послеоперационная атония желудочно-кишечного тракта может быть обусловлена дефицитом калия (так же как и послеоперационные психозы).

г) Гигиенические мероприятия имеют большое значение для предупреждения развития различных осложнений в послеоперационном периоде. Среди них необходимо отметить протирание кожи камфорным спиртом у длительно лежащих пациентов (профилактика пролежней), обработку ротовой полости (профилактика паротита), смену постельного и нательного белья в случаях рвоты, непроизвольного мочеиспускания, загрязнения белья отделяемым из полостей, кровью.

д) Наблюдение за состоянием послеоперационных швов для своевременного выявления осложнений – кровотечения или нагноения в ране, эвентрации органов и прочее.

К мероприятиям, обеспечивающим скорейшее заживление операционной раны нужно отнести: соблюдение правил асептики антисептики, антибиотикопрофилактика. При этом скорее показано местное лечение антибиотиками, особенно для промывания, например, гнойного очага и для очищения брюшной полости при диффузном перитоните.

е) Питание пациентов должно соответствовать характеру оперативного вмешательства. При этом следует помнить, что чем раньше пациент начнет получать с пищей все необходимые для жизнедеятельности его тканей питательные вещества, тем скорее отпадет необходимость вводить их парентеральным способом. Должны соблюдаться следующие правила: углеводы должны вводиться незамедлительно, по возможности от 150 до 250 г/сут. С хорошим эффектом применяют усваиваемые организмом без инсулина сахаросодержащие вещества, например, ксилит, сорбит, фруктозу. Патофизиологической предпосылкой для перехода на пероральное введение жидкостей и питательных субстанций для коррекции питания должны являться нормализация опорожнения желудка и восстановления резорбции кишечника в дистальных его отделах.

ж) Активное ведение послеоперационного периода имеет большое значение для профилактики серьезных послеоперационных осложнений – тромбоэмболий, пневмонии. Под активным ведением послеоперационного периода понимают комплекс мероприятий, включающих в себя раннее движение больного в постели, раннее вставание (в первые 24-48 часов после операции), лечебную физкультуру, раннее питание.

Активный метод ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде улучшает кровообращение и ускоряет процесс регенерации тканей организма больного, способствует восстановлению нормального мочеиспускания и улучшает функцию кишечника. К тому же при раннем вставании улучшается функция легких.

з) Профилактика осложнений и борьба с ними.

Все осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, можно разделить на три большие группы

Осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство (осложнения основного момента операции). Осложнениям первой группы относятся: вторичные кровотечения, развитие гнойных процессов в зоне оперативного вмешательства и в послеоперационной ране, нарушение функции органов после вмешательства на них (нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей);

Осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало:

1) осложнения со стороны нервной системы больного: нарушение сна, психические расстройства (вплоть до развития послеоперационного психоза);

2) осложнения со стороны органов дыхания: послеоперационные пневмонии, бронхиты, ателектаз легкого, плеврит, сопровождающиеся развитием дыхательной недостаточности. Мероприятия по профилактике ранняя активизация пациентов, ранняя лечебная дыхательная гимнастика, освобождение дыхательных путей от слизи;

3) осложнения со стороны органов сердечно-сосудистая системы могут быть как первичными, когда имеет место появление сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца, так и вторичными, когда сердечная недостаточность возникает на фоне развивающегося в послеоперационном периоде тяжелого патологического процесса в других органах (тяжелая гнойная интоксикация, послеоперационная кровопотеря и пр.);

4) осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта имеют чаще функциональный характер. К этим осложнениям следует отнести развитие динамической непроходимости органов желудочно-кишечного тракта, возникающей после лапаротомии;

5) осложнения со стороны органов мочеиспускания не так часто возникают в послеоперационном периоде, благодаря активному поведению пациентов после операции. К этим осложнениям относятся: задержка выработки мочи почками – анурия, задержка мочеиспускания – ишурия, развитие воспалительных процессов в паренхиме почек и в стенке мочевого пузыря.

79. Терминальные состояния. Признаки клинической и биологической смерти .

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. К терминальным состояниям относятся стадии (фазы) жизнедеятельности организма, граничащие со смертью (преагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть), когда уже невозможна самостоятельная коррекция глубоких нарушений основных жизненных функций. Терминальным состоянием является и начальная стадия постреанимационного периода. По сути, любое заболевание может привести к терминальному состоянию.

Преагония - это, прежде всего, выраженная артериальная гипотензия, сопровождающаяся вначале тахиаритмией, тахипноз и патологическими видами дыхания, а затем - брадиаритмией и брадипноэ с одновременным включением в акт дыхания всех вспомогательных мышц с активным выдохом, эйфорией или прогрессирующим угнетением сознания на фоне углубления тотальной ишемии тканей и органов. В этой фазе основные функции организма в определенной степени несовершенно регулируются корой головного мозга.

Терминальная пауза , продолжающаяся до 3-4 мин, наступает после выключения всех уровней регуляции выше продолговатого мозга. В этой фазе наблюдаются резкое угнетение дыхательного центра (апноэ) и брадиаритмия.

Затем дыхательный центр восстанавливает свою активность, что характеризует фазу агонии - последнюю стадию умирания, когда функции органов и систем регулируются неупорядоченной деятельностью бульбарных центров. При этом кратковременно восстанавливается синусовый автоматизм, усиливаются сердечные сокращения, несколько повышается артериальное давление, а также усиливается дыхание. Однако существенного улучшения газообмена не происходит из-за несовершенного акта дыхания: практически одномоментного сокращения мышц вдоха и выдоха. В фазе агонии у некоторых умирающих восстанавливается сознание. Однако ценой такой “вспышки” восстановления жизнедеятельности является последующее полное угасание жизненных функций. Основные клинические проявления агонии:

Полная стойкая потеря сознания;

Неадекватное атональное дыхание;

Судороги;

Брадиаритмия с активизацией водителей ритма II, III порядков и последующей асистолией или внезапной фибрилляцией желудочков;

Снижение артериального давления, определяемого на плечевой артерии в виде одиночного глухого удара на уровне 40-30 мм рт. ст.;

Пульс только на магистральных артериях - сонной и бедренной.

Клиническая смерть - обратимая фаза умирания, характеризующаяся определенной жизнеспособностью клеток головного мозга при прекращении спонтанного дыхания и минимально эффективном кровообращении. Продолжительность клинической смерти при нормальной внешней температуре - не более 4 мин. В условиях гипотермии, при отсутствии судорог, у детей продолжительность клинической смерти несколько больше.

Диагностические критерии клинической смерти:

1. Бледные или мраморно-цианотичные кожные покровы.

2. Отсутствие сознания (человек не реагирует на окрик, боль, встряхивание).

3. Отсутствие пульса на сонных артериях (отсутствие кровообращения).

4. Расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Известно, например, что расширение зрачков наблюдается уже на второй минуте клинической смерти и свидетельствует о том, что половина времени возможной жизни клеток мозга уже прошла. При этом следует иметь в виду, что при отравлении наркотиками, снотворными, фосфорорганическими соединениями, при клинической смерти в условиях гипотермии наблюдаются узкие зрачки.

5. Отсутствие дыхания.

Нет необходимости в инструментальных методах диагностики клинической смерти (аускультации сердца и легких, регистрации ЭКГ или ЭЭГ), так как это приводит к потере времени возможной реанимации. Подобного рода исследования целесообразны и необходимы лишь при условии одновременного выполнения реанимационных мероприятий, и ни в коем случае они не должны препятствовать их выполнению. Фактор времени начала реанимационных мероприятий играет огромную роль и особенно важен для полноценной последующей психоневрологической реабилитации оживленного пациента.

Если реанимационные мероприятия не проводятся или неэффективны, то через 10-15 мин после клинической наступает биологическая смерть (необратимое состояние, когда оживление организма как биологической системы невозможно).

Диагностические критерии биологической смерти:

1. Все признаки клинической смерти.

2. Помутнение и высыхание роговицы, симптом “кошачьего глаза” - вытягивание зрачка по вертикали при сдавливании глазного яблока по горизонтали (ранние признаки).

3. Трупные пятна и трупное окоченение (поздние признаки).

При обнаружении явных признаков биологической смерти (неэффективность сердечно-легочной реанимации в течение не менее 30 мин, неоднократная остановка сердца при проведении реанимации), а также в некоторых случаях документированного нежелания родственников в реанимации больных врач констатирует биологическую смерть, фиксирует все ее признаки, объясняет ситуацию родственникам, а в случаях насильственной смерти сообщает о случившемся в милицию.

Сердечно-легочная реанимация не показана при констатации смерти мозга консилиумом врачей в условиях стационара в процессе лечения больного. Врач скорой медицинской помощи вправе установить смерть мозга в случаях открытой черепно-мозговой травмы и грубого размозжения мозговых тканей или расчленения туловища.

Любому человеку (больному или пострадавшему) в терминальном состоянии необходима сердечно-легочная реанимация, которая заключается в проведении искусственного дыхания (ИВЛ), закрытого массажа сердца (электрокардиостимуляции и (или) дефибрилляции), коррекции метаболических расстройств и профилактики необратимых повреждений центральной нервной системы.

Показанием для реанимации являются признаки клинической смерти - отсутствие сознания, отсутствие пульсации сонных артерий, дыхания.

Послеоперационный период начинается с того момента, как больной поступил в палату из операционной комнаты, который продолжается вплоть до выписки больного из медицинского учреждения. Послеоперационный период это очень важный временной отрезок на пути к выздоровлению, и все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента и на нормальное заживление раны, а также на профилактику возможных послеоперационных осложнений. Уход за больными осуществляет медицинская сестра, которая становится ближайшим помощником лечащего врача и прежде всего от нее зависит успешный исход лечения.

В должностные обязанности палатной медсестры входит обеспечение нужного положения больного в постели (поднятие головного или ножного конца функциональной кровати, обеспечение валика под голову), забота о поддержании чистоты помещения, температурного режима, стерильности комнаты, правильное освещения. Проследить за первым вставанием больного с кровати после операции должна именно медицинская сестра, а также за его состоянием во время движения.

Уход после наркоза.

Послеоперационный период, уход за больными после местной анестезии требует особого внимания младшего медицинского персонала. Из-за повышенной чувствительности некоторых больных к новокаину может возникать слабость, резкое падение артериального давления, цианоз, рвота. В таких случаях необходимо во время ввести подкожно раствор кофеина, а внутривенно провести инъекцию глюкозы и физраствора. Обычно по истечении 2-4 часов состояние нормализуется.

Уход за больными после общего наркоза заключается в укладывании пациента в теплую постель, с повернутой на бок головой, без подушки и обложить его грелками, наблюдать в течении 4-5 часов, постоянно проверяя дыхание, уровень артериального давления, внешний вид и общее состояние больного. Будить больного не следует. Сразу же после проведения операции на рану следует наложить мешочек с песком или грелку со льдом, эта мера требуется для сдавливания мелких кровеносных сосудов, что предупреждает скапливание сгустков крови в ране. К тому же холод успокаивает боль и служит в качестве предупреждения некоторых осложнений, так как препятствует процессам обмена и поэтому ткани легче переносят недостаток кровообращения.

В некоторых случаях после анестезии у больного наблюдается рвота, поэтому пить в течении 2-3 часов после операции не рекомендуют. При ее появлении голову больного нужно повернуть на бок и подставить лоток, после чего освободить от остатков рвотных масс ротовую полость, чтобы исключить их попадания в дыхательные органы. Подкожно вводят раствор аминазина или дипразина.

Для профилактики осложнений органов дыхания в послеоперационный период следует поставить банки на грудь и спину. После пробуждения больного нужно заставить его сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, а также сделать несколько движений руками. Если возникает кашель, то медицинская сестра должна разъяснить больному необходимость придерживания раны рукой во время кашля. Для усиления глубины дыхания может быть назначено введение наркотических и болеутоляющих средств, также с целью улучшения кровообращения назначают камфорное масло, которое дается больному в подогретом виде.

Операции на щитовидной железе.

Уход за больными после операций на щитовидной железе особенно труден, так как именно эта группа больных особенно неустойчива и не уравновешена, прежде всего их стоит ограждать от всякого рода напряжений. Наиболее удобное положение для них является – полусидя с немного наклоненной вперед головой. Медицинская сестра, ухаживающая за больными после операции на щитовидной железе должна всегда держать наготове прокипяченные шприцы, камфору, кордиамин, глюкозу, кислородный баллон, систему для внутривенного введения жидкости. Во избежании раздражений на коже больного, ее необходимо периодически смазывать йодом, вазелином либо клеолом.

Операции на грудной клетке.

Больных после операций на грудной клетке помещают в специальную палату, которая должна быть оснащена оборудованием для оказания экстренной помощи. До момента выхода из наркоза больной должен лежать без подушки, после чего ему придают возвышенное положение, чтобы дать возможность свободного дыхания, отхаркивания и работы сердца. Кроме того, больному подается увлажненный кислород. Особенно важным моментом является своевременное отсасывание через катетер скапливающейся жидкости (слизи и мокроты). Во избежании пролежней, больному рекомендовано частая перемена положения и смена белья.

Операции на толстой кишке.

В послеоперационный период больных после хирургического вмешательства на толстом кишечнике особенно важно сформировать правильный режим питания. Кормление больного производится строго по предписанию врача, небольшими порциями, чтобы не перегружать кишечник и не вызвать раннюю перильстальтику.

Операции на прямой кишке.

Уход за больными в послеоперационный период, особенно когда была произведена операция на прямой кишке и заднем проходе ( , полипы, трещины), отличается некоторыми особенностями. В анальную область больного вводится масляный тампон и специальная трубка, которая может промокать кровью и жидкостью, поэтому медсестра должна приготовить постель специальным образом, чтобы избежать протекания жидкости на матрас. С целью подавления перильстальтики больному дается настойка опия 3 раза в сутки, в течении 5 дней, после его отмены больному дают принимать вазелиновое масло, для облегчения процесса дефекации. На третьи сутки после проведения операции делают перевязку, которая является достаточно болезненной процедурой, так как сопровождается сменой тампона. Для снижения болевых синдромов, за 30-40 минут медицинская сестра должна ввести раствор промедола и провести сидячую ванну с раствором марганцовки.

Ухаживающему за больными персоналу, следует помнить о возможных послеоперационных осложнениях. Поэтому медицинские сестры должны внимательно следить за любыми изменениями в состоянии больного и указывать на это лечащему врачу, с целью принятия срочных мер, направленных на устранение и предупреждения развития дальнейших признаков осложнений.

Послеоперационный период начинается с момента окончания oперации и продолжается до выздоровления больной. Продолжительность его зависит от состояния больной до операции, объема выполненной операции, техники ее выполнения, характера основного и сопутствующих заболеваний и многих других факторов.

Послеоперационный уход за больными после гинекологических операций имеет много общего с уходом за пациентками, перенесшими полостную операцию по поводу экстрагенитальной патологии, но имеет ряд отличий в случае проведения влагалищных и малых гинекологических операций.

Уход за больными после малых гинекологических операций

К малым гинекологическим вмешательствам относятся искусственный аборт, диагностическое выскабливание полости матки, полипэктомия, удаление рождающегося фиброматозного узла и т.д.

Больных независимо от выполненного вмешательства перевозят в палату на каталке. Постельного режима придерживаются не менее 2-3 ч, а в случае осложнений – не менее суток.

Медицинская сестра должна следить за больной, особенно в первые часы после операции, оценивая общее состояние больной, контролировать артериальное давление, пульс, дыхание, температуру тела, выделения из влагалища, чтобы своевременно выявить возможные осложнения и помочь врачу оказать необходимую помощь.

Рвота – частое осложнение в первые часы послеоперационного периода вследствие использования обезболивающих средств. При наличии рвоты голову больной поворачивают набок, подставляют лоток или подкладывают полотенце, обеспечивают доступ свежего воздуха. Особого внимания заслуживает больная после наркоза, женщину нельзя оставлять без присмотра, так как возможны аспирация рвотных масс и асфиксия. В течение 2-3 ч больным не дают ни пить, ни есть.

Кровотечения могут быть как внешние, так и внутренние. Для предотвращения патологической потери крови сразу после операции назначают лед на низ живота, средства для сокращения матки (эрготал, метилэргометрин, маммофизин, питуитрин, окситоцин), для воздействия на свертывающую систему крови (кальция хлорид, викасол, дицинон, протамина сульфат). Медицинская сестра должна наблюдать за больной, особенно первый час после операции, а при появлении признаков кровотечения (бледность кожи, цианоз слизистых оболочек, снижение AД, тахикардия) немедленно сообщить об этом врачу.

На проявления инфекции у больной указывает локальная болезненность, чувство жара, гиперемия кожи, появление лихорадки.

После малых гинекологических операций бывают и другие осложнения – болевой шок, остановка дыхания, эмболия. Задачей медицинской сестры является наблюдение за больной, немедленное сообщение врачу о возникновении осложнения и четкое выполнение конкретных указаний врача.

Уход за больными после влагалищных операций

Послеоперационный период у больных после влагалищных операций имеет более легкое течение, чем у больных после гинекологических полостных операций. Если во влагалище находится тампон, его вынимают по указанию врача. Сразу после операции назначают дозированный холод на область промежности. Стерильные прокладки снимают через 3-4 ч, не менее двух раз в день и после каждого мочеиспускания проводят туалет наружных половых органов путем обмывания их дезинфицирующим раствором, участок швов просушивают и смазывают 1% раствором бриллиантового зеленого. Кварцевание области промежности выполняют на 3-4 сутки после операции. При увеличении количества выделений из влагалища проводят спринцевание раствором перманганата калия в концентрации 1:10000 или раствором фурацилина (1:5000) с последующей осторожной обработкой швов на стенке влагалища синтомициновой мазью.

Постельный режим назначают до 5 суток. В 1-й день ноги больной лучше оставлять сведенными вместе. Со 2-го дня их можно сгибать, поворачиваться на бок следует только со сведенными ногами. При отсутствии противопоказаний больную поднимают на 5-6 сутки после операции. Если заживление раны первичное, режим больной расширяют, но до 10 суток не рекомендуют сидеть во избежание натяжения в области свежего послеоперационного рубца.

Больной разрешается пить. Питание восстанавливают со следующих суток после операции, пища должна быть высокой энергетической ценности. С целью задержки стула на 4-5 суток рекомендуется потребление жидкой пищи с ограничением клетчатки, которая не способствует образованию твердых каловых масс. На 4-5 сутки назначают слабительное, на следующие сутки делают очистительную клизму и на 5-6 сутки снимают швы с промежности, после чего больную переводят на общую диету.

После ушивания разрыва промежности III степени или ректовагинальных или ректопромежностных свищей опорожнение кишечника пытаются задержать на 5-6 суток и швы снимают на 7-8 сутки. На более длительное время оставлять швы нецелесообразно, так как они прорезаются.

При наличии инфильтрата назначают терапию, целью которой является ограничение и ликвидация воспалительного процесса. В случае нагноения в данном участке снимают швы, рану промывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида или мазью Вишневского.

Необходимо в течение двух суток добиться самостоятельного мочеиспускания (рефлекторно, изменением положения, введением внутримышечно 3-5 мл 25% раствора сульфата магния, введением внутривенно 5-10 мл 40% раствора уротропина).

При отсутствии эффекта от принятых мер выполняют катетеризацию мочевого пузыря. После повторных катетеризаций промывают мочевой пузырь раствором фурацилина (1:5000). Для предотвращения цистита после многократных катетеризаций назначают уротропин, салол, фурадонин.

Значение ухода за больными после операции не менее значимо, чем хирургическое вмешательство. Можно классически подготовить пациента к операции , классически провести ее, но не уделить должного внимания больному , своевременно не диагностировать осложнения, допустить ошибки в уходе, а, значит, не оказать безотлагательную в этом случае помощь, так как сразу же будет перечеркнуто все то, что было сделано для больного на предыдущих этапах. В хирургической практике значимость профессионального выполнения техники операции и выхаживания больного равнозначны . Владение хирургическим операционным мастерством является лишь частью профессионального совершенства врача-хирурга.

Послеоперационный период - время от начала операции до окончательного определения исхода ее. В нем различают раннюю, позднюю, отдаленную фазы.

Ранняя фаза продолжается в течение 3-5 дней после операции, поздняя - 4-5 суток после нее, отдаленная - от момента выписки из отделения до полного выздоровления или установления группы инвалидности.

В ранней фазе наиболее часто наблюдается шок, нарушение водно-электролитного обмена, ателектаз легких, гепаторенальная недостаточность, парез кишечника, мочевого пузыря, икота, рвота.

В поздней фазе возникают тромбоэмболические осложнения (тромбофлебиты, особенно тазовых вен, тромбоэмболии легочной артерии и др.), парезы кишечника, раневые инфекции.

Задачей лечения послеоперационного периода является стимуляция механизмов адаптации, первичного заживления послеоперационной раны, восстановление функции пораженных органов, трудоспособности пациента.

В послеоперационном периоде наблюдается изменение функции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, почек, нервной системы.

Вследствие перенесенного наркоза в первые сутки больные сонливы, заторможены, вяло реагируют на окружающую обстановку. В последующем может появиться угнетенное состояние или наоборот, раздражительность, беспокойство, возбуждение, особенно у пожилых людей, при возникновении осложнений операции. Возможна постоперационная рвота, икота.

Ключевым моментом в нарушении функции нервной системы , внутренних органов является болевой фактор. При операциях , проводимых под местной анестезией , боль появляется через 1,5 часа, под общим наркозом – по возвращении сознания. Уменьшение болей обеспечивается применением холода, удобным положение в постели, медленным глубоким дыханием, что способствует расслаблению мышц, уменьшению резких болезненных движений.

После травматических операций в течение 2-х – 3-х суток назначают наркотические (промедол, морфин), затем переходят на не наркотические аналгетики (баралгин, спазмалгон, пенталгин, диклофенак натрия и др.).

В качестве профилактики заболеваний легких, дыхательной недостаточности в первые часы после операции отсасывают секрет из легких, назначают ингаляции кислорода, дыхательную, лечебную гимнастику, массаж, меняют положение больного в постели.

Мероприятия по профилактике и лечению заболеваний сердца проводят исходя из показателей пульса, давления, частоты дыхания, наличия отеков.

При малотравматитческих операциях чаще применяют ненаркотические аналгетики.

Для повышения порога болевой чувствительности применяют седативные средства (валериана, пустырник и др.), транквилизаторы (триоксазин, напотон, либриум, сонапакс,элениум и др.).

Из соматитческой патологии (заболеваний внутренних органов), наиболее часто в ранней фазе послеоперационного периода наблюдается нарушение функции желудка, кишечника, особенно у пожилых людей. К их числу относятся тошнота, рвота, икота, вздутие живота, задержка отхождения газов, боли, в последующем – сухость во рту.

В первые часы после операции возникает рвота, икота. В связи с этим в течение 2-3 часов после операции больным ограничивают прием пищи, жидкости. При появлении сухости во рту воду дают пить маленькими глотками с ложечки; губы смачивают влажным ватно-марлевым тампоном; язык протирают тампоном, смоченным в растворе питьевой соды.

При позыве на рвоту, икоту больному назначают капли валидола на сахаре, валидол в таблетках, аэрон, диметкарб, этаперазин, беластезин, новокаин внутрь.

При появлении рвоты в целях профилактики аспирации рвотных масс приподнимают изголовье, предлагают больному повернуть голову на бок, к подбородку приставляют лоток или полотенце. По окончании рвоты дают прохладную, слегка подсоленную воду для полоскания рта.

Больных в бессознательном состоянии поворачивают на бок, под спину подкладывают валик из одеяла, подушку или другие подручные средства. После рвоты протирают полость рта влажным тампоном.

При метеоризме назначают белую глину, укропную воду, настой валерианы, цветов ромашки, календулы. При отсутствии эффекта после их приема, ставят газоотводную трубку.

При парезе кишечника назначают церукал, мотилиум, прозерин. Внутривенно вводят 60 мл 10% раствора хлорида натрия, 20-40 мл 40% раствора глюкозы. Следует помнить, что при бронхоспазме прозерин противопоказан.

В первые дни больным назначается парентеральное питание , включающее 10 - 20% раствор глюкозы, белковые препараты (аминопептид, протеин, казеин и др.), аминокислоты (альвезин новый, аминокровин и др.). Солевые растворы (дисоль, трисоль, раствор Рингер-Локка, Вишневского и др.). По мере восстановления перистальтики переходят на стол №1а, 1б,1, заканчивая диетическим столом, соответствующим заболеванию, по поводу которого оперировался пациент.

В качестве профилактики заболеваний легких, дыхательной недостаточности в первые дни после операции отсасывают секрет из бронхов. Назначают ингаляции кислорода, лечебную, дыхательную гимнастику. Предлагают раздувать шары. Изменяют положение больного в постели, делают массаж.

Мероприятия по профилактике и лечению патологии сердца проводят исходя из параметров пульса, давления, частоты дыхания, наличия отеков.

Для профилактики нарушения функции почек , мочевыделения , перед операцией больных учат мочиться лежа (кладут на надлобковую область грелку, открывают водопроводный кран, имитируя звук струящейся воды и др.). Если больные не были подготовлены к мочеиспусканию в мочеприемник, утку, то следует научить их этому в послеоперационном периоде. При отсутствии эффекта прибегают к приему 0,5 г уротропина внутрь или внутривенному введению 5 мл 40% раствора его; инъекции 5 мл 25% раствора сернокислой магнезии . В крайнем случае, проводят катетеризацию.

ПОНЯТИЕ ОБ УХОДЕ ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Хирургия является особой медицинской специальностью, использующей с целью лечения приемы механического воздействия на ткани организма или хирургическую операцию, что обуславливает ряд серьезных отличий в организации и осуществлении ухода за хирургическими больными.

Хирургическая операция - это сложная целенаправленная диагностическая или чаще всего лечебная акция, связанная с методическим разъединением тканей, направленным на доступ к патологическому очагу и на его ликвидацию с последующим восстановлением анатомических взаимоотношений органов и тканей.

Изменения, которые происходят в организме больных после оперативного вмешательства, чрезвычайно многообразны и включают в себя функциональные, биохимические и морфологические расстройства. Они вызваны рядом причин: голоданием до и после операции, нервным напряжением, операционной травмой, кровопотерей, охлаждением, особенно при брюшно-полостных операциях, изменением соотношения органов за счет удаления одного из них.

Конкретно это выражается потерей воды и минеральных солей, распадом белка. Развивается жажда, бессонница, боли в области раны, нарушение моторики кишечника и желудка, нарушение мочеиспускания и др.

Степень этих изменений зависит от сложности и объема хирургической операции, от исходного состояния здоровья больного, от возраста и др. Некоторые из них бывают легко выражены, в других же случаях представляются значительными.

Закономерные отклонения от нормальных физиологических процессов чаще всего представляют собой естественный ответ на операционную травму и частично не требуют устранения, так как система гомеостаза их самостоятельно нормализует.

Правильно организованный уход за больными подчас в хирургии послеоперационного периода остается единственно важным элементом, которого может быть вполне достаточно для полного и быстрого излечения больного.

Профессиональный уход за больными после операций предполагает знание, как закономерных изменений их общего состояния, местных процессов, так и возможного развития осложнений.

УХОД - это один из важных элементов в лечении больного, организуется на основании профессионального знания возможных изменений или осложнений у больных после операций и направлен на своевременное предупреждение и устранение их.

Объем ухода зависит от состояния больного, его возраста, характера заболевания, объема оперативного вмешательства, предписанного режима, возникающих осложнений.

Уход за больными - это помощь больному в его немощном состоянии и важнейший элемент медицинской деятельности.

У тяжелых послеоперационных больных уход включает в себя помощь при удовлетворении им основных жизненных потребностей (еда, питье, движение, опорожнение кишечника, мочевого пузыря и пр.); проведение мероприятий личной гигиены (умывание, профилактика пролежней, смена белья и др.); помощь во время болезненных состояний (рвота, кашель, кровотечение, нарушение дыхания и т.д.).

В хирургической практике у больных, страдающих от боли, находящихся в страхе перед или после оперативного вмешательства, уход предполагает активную позицию со стороны персонала. Хирургические больные, особенно тяжелые послеоперационные больные, не просят о помощи. Любые мероприятия по уходу приносят им дополнительные болезненные неприятные ощущения, поэтому они негативно относятся к любым попыткам активизации двигательного режима, выполнению необходимых гигиенических процедур. В этих ситуациях персонал должен проявлять заботливую, терпеливую настойчивость.

Важным компонентом ухода за больными является создание максимального физического и психического покоя. Тишина в помещении, где находятся больные, спокойное, ровное, доброжелательное отношение к ним медицинского персонала, устранение всех неблагоприятных факторов, которые могут травмировать психику больного, - вот некоторые основные принципы так называемого лечебно-охранительного режима медицинских учреждений, от которого во многом зависит эффективность лечения больных. Для хорошего исхода заболевания очень важно, чтобы больной находился в спокойном, физиологически удобном положении, в хороших гигиенических условиях, получал рациональное питание.

Способствует выздоровлению заботливое, теплое, внимательное отношение медицинского персонала.

САНИТАРНАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

В системе лечения и его организации важное место занимает предоперационный период. Это определенный отрезок времени необходимый для установления диагноза и приведения к витальным уровням жизненно важных функций органов и систем.

Предоперационная подготовка проводится с целью уменьшения риска операции, предотвращения возможных осложнений. Предоперационный период может быть очень коротким при производстве экстренных операций и относительно растянутым при производстве плановых операций.

Общая подготовка к плановым операциям включает все исследования связанные с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функционального состояния жизненно важных органов. При показаниях назначается медикаментозное лечение, направленное на улучшение деятельности различных систем, чтобы привести к определенной готовности организм больного к оперативному вмешательству. От характера и проведения, в конечном итоге от организации предоперационного периода во многом зависит результат предстоящего лечения.

Плановые операции целесообразно отложить при менструации, даже при небольшом подъеме температуры, легкой простуде, появлении гнойничков на теле и т.д. Обязательна санация полости рта.

В обязанности младшего и среднего персонала входит санитарная подготовка больного. Обычно она начинается вечером накануне операции. Больному объясняют, что операции необходимо производить натощак. Вечером пациенты получают легкий ужин, а утром есть, пить нельзя.

Вечером при отсутствии противопоказаний всем больным ставят очистительную клизму. Затем больной принимает гигиеническую ванну или душ, ему меняют нательное и постельное белье. На ночь по назначению врача больному дают снотворные или седативные средства.

Утром непосредственно перед операцией широко сбривают волосы с будущего операционного поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом. Эти мероприятия нельзя производить заранее, так как возможно инфицирование полученных в процессе бритья ссадин и царапин. Нескольких часов достаточно для превращения их в очаг инфекции с развитием впоследствии послеоперационных осложнений.

Утром больной умывается, чистит зубы. Зубные протезы вынимают, заворачивают в марлевую салфетку и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку. Женщинам с длинными волосами заплетают косы.

После премедикации пациента доставляют в операционную обязательно на каталке в сопровождении медсестры, одетой в чистый халат, колпак и маску.

У больных, поступающих по экстренным показаниям, объем санитарной подготовки зависит от срочности необходимой операции и определяется дежурным врачом. Обязательными мероприятиями являются опорожнение желудка с помощью желудочного зонда и бритье волосяного покрова операционного поля.

ГИГИЕНА ТЕЛА, БЕЛЬЯ, ВЫДЕЛЕНИЙ БОЛЬНОГО

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Послеоперационный период - это отрезок времени после перенесенной операции, который связан с завершением раневого процесса - заживлением раны, и стабилизацией пониженных и пострадавших функций жизнеобеспечивающих органов и систем.

У больных в послеоперационном периоде различают активное, пассивное и вынужденное положение.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями, либо в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной может самостоятельно изменить положение в кровати, садиться, вставать, ходить.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случае крайней слабости. Больной неподвижен, остается в положении, которое ему придали, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести. Тело сползает с подушек к нижнему концу кровати. Такие больные требуют особого наблюдения со стороны медперсонала. Необходимо время от времени менять положение тела или отдельных его частей, что является важным в деле профилактики осложнений - пролежней, гипостатической пневмонии и т.д.

Вынужденное положение больной принимает для прекращения или ослабления имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка и др.).

Уход за больными с общим режимом после операции сводится в основном к организации и контролю за соблюдением ими гигиенических мероприятий. Тяжелым больным с постельным режимом необходима активная помощь по уходу за телом, бельем и в осуществлении физиологических отправлений.

В компетенцию медицинского персонала входит создание для больного функционально выгодного положения, способствующего выздоровлению и профилактике осложнений. Например, после операции на органах брюшной полости целесообразно положение с поднятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения.

Для придания больному функционально выгодного положения могут быть использованы специальные подголовники, валики и т.д. Существуют функциональные кровати, состоящие из трех подвижных секций, которые позволяют с помощью ручек плавно и бесшумно придать больному удобное положение в постели. Ножки кровати снабжены колесиками для передвижения ее на другое место.

Важным элементом ухода за тяжелыми больными является профилактика пролежней.

Пролежень - это омертвение кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей, развивающееся вследствие их длительного сдавления, нарушений местного кровообращения и нервной трофики. Пролежни обычно образуются у тяжелых, ослабленных больных, вынужденных длительное время находиться в горизонтальном положении: при положении на спине - в области крестца, лопаток, локтей, пяток, на затылке, при положении больного на боку - в области тазобедренного сустава, в проекции большого вертела бедренной кости.

Возникновению пролежней способствует плохой уход за больными: неопрятное содержание постели, и нательного белья, неровный матрац, крошки пищи в постели, длительное пребывание больного в одном положении.

При развитии пролежней вначале на коже появляется покраснение кожи, болезненность, затем слущивается эпидермис, иногда с образованием пузырей. Далее происходит омертвение кожи, распространяющееся вглубь и в стороны с обнажением мышц, сухожилий, надкостницы.

Для профилактики пролежней каждые 2 часа изменяют положение, поворачивая больного, при этом места возможного появления пролежней осматривают, протирают камфорным спиртом или другим дезинфицирующим средством, производят легкий массаж - поглаживание, похлопывание.

Очень важно, чтобы постель больного была опрятной, сетка хорошо натянута, с ровной поверхностью, поверх сетки кладут матрац без бугров и впадин, а на него чистую простыню, края которой подворачивают под матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки.

Для больных, страдающих недержанием мочи, кала, при обильном отделяемом из ран необходимо подкладывать клеенку по всей ширине кровати и хорошо подгибать ее края для предупреждения загрязнения постели. Сверху постилают пеленку, которую меняют по мере надобности, но не реже, чем каждые 1-2 дня. Мокрое, загрязненное белье меняют немедленно.

Под крестец больного подкладывают резиновый надувной круг, покрытый пеленкой, а под локти и пятки - ватно-марлевые круги. Более эффективно использование противопролежневого матраца, который состоит из множества надувных секций, давление воздуха в которых периодично волнообразно меняется, что также периодично волнообразно меняет давление на различные участки кожи, тем самым, производя массаж, улучшая кровообращение кожи. При появлении поверхностных поражений кожи производят их обработку 5% раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Лечение глубоких пролежней осуществляется по принципу лечения гнойных ран, по назначению врача.

Смена постельного и нательного белья производится регулярно, не реже одного раза в неделю, после гигиенической ванны. В отдельных случаях смена белья производится дополнительно по мере необходимости.

В зависимости от состояния больного существует несколько способов смены постельного и нательного белья. Когда больному разрешают сидеть, его пересаживают с постели на стул, а младшая медсестра перестилает ему постель.

Смена простыни под тяжелым больным требует от персонала определенного навыка. Если больному разрешено поворачиваться на бок, нужно сначала осторожно приподнять его голову и убрать из-под нее подушку, а затем помочь больному повернуться на бок. На освободившейся половине кровати, находящейся со стороны спины больного, нужно скатать грязную простынь так, чтобы она в виде валика легла вдоль спины больного. На освободившееся место нужно положить чистую, также наполовину скатанную простыню, которая в виде валика ляжет рядом с валиком грязной простыни. Затем больному помогают лечь на спину и повернуться на другой бок, после чего он окажется лежащим на чистой простыне, повернувшись лицом к противоположному краю кровати. После этого убирают грязную простынь и расправляют чистую.

Если больному совсем нельзя двигаться, можно сменить простыню другим способом. Начиная с нижнего конца кровати, скатывать грязную простыню под больного, приподнимая поочередно его голени, бедра и ягодицы. Валик грязной простыни будет находиться под поясницей больного. Скатанную в поперечном направлении чистую простыню кладут на ножной конец кровати и расправляют по направлению к головному концу, также приподнимая нижние конечности и ягодицы больного. Валик чистой простыни окажется рядом с валиком грязной - под поясницей. Затем один из санитаров слегка приподнимает голову и грудь больного, а другой в это время убирает грязную простыню, а на ее место расправляет чистую.

Оба способа смены простыни при всей ловкости ухаживающих неизбежно причиняют много беспокойств больному, и поэтому иногда бывает целесообразнее положить больного на каталку и перестелить постель, тем более что и в том и другом случае заниматься этим приходится вдвоем.

При отсутствии каталки нужно вдвоем переложить больного на край кровати, затем расправить на освободившейся половине матрац и простыню, после чего переложить больного на убранную половину постели и то же самое проделать с другой стороны.

При смене нательного белья у тяжелых больных медсестре следует подвести руки под крестец больного, захватить края рубашки и осторожно подвести ее к голове, затем поднять обе руки больного и скатанную рубашку у шеи перевести через голову больного. После этого освобождают руки больного. Одевают больного в обратном порядке: вначале надевают рукава рубашки, затем перекидывают ее через голову, и, наконец, расправляют под больным.

Для очень тяжелых больных имеются специальные рубашки (распашонки), которые легко надевать и снимать. Если у больного повреждена рука, сначала снимают рубашку со здоровой руки, а только затем с больной. Одевают вначале больную руку, а потом - здоровую.

У тяжелых больных, которые длительное время находятся на постельном режиме, могут наступать разнообразные нарушения состояния кожных покровов: гнойничковая сыпь, шелушение, опрелости, изъязвления, пролежни и т.д.

Необходимо ежедневно протирать кожу больных дезинфицирующим раствором: камфорным спиртом, одеколоном, водкой, спиртом пополам с водой, столовым уксусом (1 столовая ложка на стакан с водой) и т.д. Для этого берут конец полотенца, смачивают дезраствором, слегка отжимают и начинают протирать за ушами, шею, спину, переднюю поверхность грудной клетки и в подмышечных впадинах. Следует обращать внимание на складки под молочными железами, где у тучных женщин могут образоваться опрелости. Затем насухо вытирают кожу в том же порядке.

Больному, находящемуся на постельном режиме, необходимо мыть ноги два или три раза в неделю, поставив у ножного конца кровати тазик с теплой водой. При этом больной лежит на спине, младшая медсестра намыливает ему ноги, моет, вытирает, а затем подстригает ногти.

Тяжелые больные не могут самостоятельно чистить зубы, поэтому после каждого приема пищи медсестра должна обработать больному полость рта. Для этого она поочередно с каждой стороны изнутри отводит шпателем щеку больному и протирает зубы и язык с помощью пинцета марлевым шариком, смоченным 5% раствором борной кислоты, или 2% раствором натрия гидрокарбоната, или слабым раствором перманганата калия. После этого больной тщательно прополаскивает рот тем же раствором или просто теплой водой.

Если больной не в состоянии произвести полоскание, то ему следует произвести орошение полости рта с помощью кружки Эсмарха, резиновой груши или шприца Жане. Больному придают полусидячее положение, грудь накрывают клеенкой, к подбородку подносят почкообразный лоток для стекания промывной жидкости. Медсестра шпателем поочередно оттягивает правую, затем левую щеку, вводит наконечник и орошает полость рта, отмывая при этом струей жидкости частицы пищи, зубной налет и т.д.

У тяжелых больных часто возникают воспалительные явления на слизистой оболочке рта - стоматиты, десен - гингивиты, языка - глосситы, что проявляется покраснением слизистой, слюнотечением, жжением, болью при приеме пищи, появлением язвочек и неприятного запаха изо рта. У таких пациентов лечебное орошение производится дезинфицирующими препаратами (2% раствор хлорамина, 0,1% раствор фурацилина, 2% раствор натрия гидрокарбоната, слабым раствором калия перманганата). Можно делать аппликации путем накладывания стерильных марлевых салфеток, смоченных в дезинфицирующем растворе или болеутоляющем средстве на 3-5 минут. Процедуру повторяют несколько раз в день.

При сухости губ и появлении трещин в углах рта не рекомендуется широко открывать рот, дотрагиваться до трещин и срывать образовавшиеся корочки. Для облегчения состояния больного применяют гигиеническую помаду, губы смазывают любым маслом (вазелиновым, сливочным, растительным).

Зубные протезы на ночь снимают, моют их с мылом, хранят в чистом стакане, утром снова промывают и надевают.

При появлении гноевидных выделений, склеивающих ресницы, глаза промывают стерильными марлевыми тампонами, смоченными в теплом 3% растворе борной кислоты. Движения тампона производят в направлении от наружного края к носу.

Для закапывания капель в глаз пользуются глазной пипеткой, причем для разных капель должны быть разные стерильные пипетки. Больной запрокидывает голову и смотрит вверх, медсестра оттягивает нижнее веко и, не касаясь ресниц, не поднося пипетку к глазу ближе, чем на 1,5 см, закапывают 2-3 капли в конъюнктивальную складку одного, а затем другого глаза.

Глазные мази закладывают специальной стерильной стеклянной палочкой. Веко больного оттягивают вниз, за него закладывают мазь и мягкими движениями пальцев растирают ее по слизистой оболочке.

При наличии выделений из носа их удаляют ватными турундами, вводя их в носовые ходы легкими вращательными движениями. При образовании корочек необходимо предварительно закапать в носовые ходы по несколько капель глицерина, вазелинового или растительного масла, через несколько минут корочки удаляют ватными турундами.

Серу, скапливающуюся в наружном слуховом проходе, следует осторожно удалять ватным тампоном, предварительно закапав 2 капли 3% раствора перекиси водорода. Чтобы закапать капли в ухо, голову больного нужно наклонить в противоположную сторону, а ушную раковину оттянуть назад и вверх. После закапывания капель больной должен оставаться в положении с наклоненной головой 1-2 минуты. Для удаления серы из ушей нельзя пользоваться жесткими предметами из-за опасности повреждения барабанной перепонки, что может привести к снижению слуха.

Из-за своего малоподвижного состояния тяжелые больные требуют помощи в осуществлении своих физиологических отправлений.

В случае необходимости опорожнения кишечника больному, находящемуся на строгом постельном режиме, подают судно, а при мочеиспускании - мочеприемник.

Судно может быть металлическим с эмалевым покрытием или резиновым. Резиновое судно применяют для ослабленных больных, при наличии пролежней, при недержании кала и мочи. Не следует туго надувать судно, иначе оно будет оказывать на крестец значительное давление. Подавая судно в кровать, следует обязательно подложить под него клеенку. Перед подачей судно ополаскивают горячей водой. Больной сгибает ноги в коленях, медсестра левую руку подводит сбоку под крестец, помогая больному приподнять таз, а правой рукой помещает судно под ягодицы больного таким образом, чтобы промежность оказалась над отверстием судна, прикрывает больного одеялом и оставляет его одного. После дефекации судно извлекают из-под больного, его содержимое выливают в унитаз. Судно тщательно промывают горячей водой, а затем дезинфицируют 1% раствором хлорамина или хлорки в течение часа.

После каждого акта дефекации и мочеиспускания больных следует подмыть, так как в противном случае в области паховых складок и промежности возможны мацерация и воспаление кожи.

Подмывание производят слабым раствором перманганата калия или другие дезинфицирующим раствором, температура которого должна быть 30-35° С. Для подмывания нужно иметь кувшин, корнцанг и стерильные ватные шарики.

При подмывании женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленях и немного разводя их в бедрах, под ягодицы подкладывают судно.

В левую руку медсестра берет кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и поливает воду на наружные половые органы, а корнцангом с зажатым в него ватным тампоном производят движения от половых органов к заднему проходу, т.е. сверху вниз. После этого сухим ватным тампоном протирают кожу в том же направлении, чтобы не занести инфекцию с области заднего прохода в мочевой пузырь и на наружные половые органы.

Подмывание можно производить из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой, зажимом и влагалищным наконечником, направляя на промежность струю воды или слабого раствора перманганата калия.

Мужчин подмывать значительно проще. Положение пациента на спине, ноги согнуты в коленях, под ягодицы подкладывают судно. Ватой, зажатой в корнцанг, насухо протирают промежность, смазывают вазелиновым маслом для предупреждения опрелости.

УХОД ЗА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНОЙ

Локальным результатом любой операции является рана, которая характеризуется тремя важнейшими признаками: зияние, боль, кровотечение.

Организм обладает совершенным механизмом, направленным на заживление раны, который получил название раневого процесса. Цель его в ликвидации дефекта тканей и купировании перечисленных симптомов.

Процесс этот является объективной реальностью и происходит самостоятельно, проходя в своем развитии три фазы: воспаление, регенерация, реорганизация рубца.

Первая фаза раневого процесса - воспаление - направлена на очищение раны от нежизнеспособных тканей, инородных тел, микроорганизмов, сгустков крови и т.п. Клинически эта фаза имеет симптомы характерные для любого воспаления: боль, гиперемия, отек, нарушение функции.

Постепенно эти симптомы стихают, и на смену первой приходит фаза регенерации, смысл которой заключается в заполнении дефекта раны молодой соединительной тканью. В конце этой фазы начинаются процессы констрикции (стягивания краев) раны за счет волокнистых соединительнотканных элементов и краевой эпителизации. Третья фаза раневого процесса, реорганизации рубца, характеризуется его укреплением.

Исход при хирургической патологии во многом зависит от правильного наблюдения и ухода за послеоперационной раной.

Процесс заживления раны абсолютно объективен, проходит самостоятельно и отработан до совершенства самой природой. Однако, существуют причины, которые препятствуют раневому процессу, тормозят нормальное заживление раны.

Наиболее частой и опасной причиной, осложняющей и замедляющей биологию раневого процесса, является развитие инфекции в ране. Именно в ране микроорганизмы находят самые благоприятные условия обитания с необходимой влажностью, комфортной температурой, обилием питательных продуктов. Клинически развитие инфекции в ране проявляется ее нагноением. Борьба с инфекцией требует значительного напряжения сил макроорганизма, времени, всегда рискованна в отношении генерализации инфекции, развития других тяжелых осложнений.

Инфицированию раны способствует ее зияние, так как рана открыта для попадания в нее микроорганизмов. С другой стороны, значительные дефекты тканей требуют больше пластических материалов и больше времени для их устранения, что также является одной из причин увеличения сроков заживления раны.

Таким образом, способствовать скорейшему заживлению раны можно путем предупреждения ее инфицирования и путем ликвидации зияния.

У большинства больных зияние устраняется во время операции восстановлением анатомических взаимоотношений путем послойного зашивания раны.

Уход за чистой раной в послеоперационном периоде сводится прежде всего к мероприятиям по предупреждению ее микробного загрязнения вторичной, госпитальной инфекцией, что достигается четким выполнением хорошо разработанных правил асептики.

Основным мероприятием, направленным на предупреждение контактной инфекции, является стерилизация всех предметов, которые могут соприкасаться с поверхностью раны. Стерилизации подлежат инструменты, перевязочный материал, перчатки, белье, растворы и др.

Непосредственно в операционной после наложения швов на рану она обрабатывается раствором антисептика (йод, йодонат, йодопирон, бриллиантовый зелены, спирт) и закрывается стерильной повязкой, которая плотно и надежно фиксируется путем бинтования или с помощью клея, лейкопластыря. Если в послеоперационном периоде повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п., нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, который после осмотра дает указание сменить повязку.

При любой перевязке (снятие ранее наложенной повязки, осмотр раны и лечебные манипуляции на ней, наложение новой повязки) раневая поверхность остается открытой и более или менее продолжительное время соприкасается с воздухом, а также с инструментами и другими предметами, используемыми при перевязках. Между тем, воздух перевязочных содержит значительно больше микробов, чем воздух операционных, а нередко и других помещений больницы. Связано это с тем, что в перевязочных постоянно циркулирует большое число людей: медперсонал, больные, студенты. Надевание маски при перевязках обязательно во избежание попадания на раневую поверхность капельной инфекции с брызгами слюны, с кашлем, дыханием.

После подавляющего большинства чистых операций рану зашивают наглухо. Изредка между краями зашитой раны или через отдельный прокол полость герметично зашитой раны дренируют силиконовой трубкой. Дренирование производится для удаления раневого секрета, остатков крови и скапливающейся лимфы с целью профилактики нагноения раны. Наиболее часто дренирование чистых ран выполняется после операций на молочной железе, когда происходит повреждение большого количества лимфатических сосудов или после операций по поводу обширных грыж, когда после удаления больших грыжевых мешков остаются карманы в подкожной клетчатке.

Различают пассивное дренирование, когда раневой экссудат поступает самотеком. При активном дренировании или активной аспирации удаление содержимого из полости раны производят с помощью различных приспособлений, создающих постоянное разрежение в пределах 0,1-0,15 атм. В качестве источника вакуума с одинаковой эффективностью используются резиновые баллоны с диаметром сферы не менее 8-10 см, промышленно изготавливаемые гофры, а также модифицированные аквариумные микрокомпрессоры марки МК.

Послеоперационный уход за больными при вакуум-терапии, как методе протекции неосложненного раневого процесса, сводится к контролю за наличием рабочего разрежения в системе, а также к контролю за характером и количеством раневого отделяемого.

В ближайшем послеоперационном периоде возможно подсасывание воздуха через кожные швы или негерметичные места соединения трубок с переходниками. При разгерметизации системы необходимо вновь создать в ней вакуум и устранить источник подсоса воздуха. Поэтому желательно, чтобы устройство для вакуум-терапии имело приспособление для контроля за наличием разрежения в системе. При использовании вакуума менее 0,1 атм система перестает функционировать в первые же сутки после операции, так как трубка обтурируется за счет сгущения раневого экссудата. При степени разрежения более 0,15 атм наблюдается закупоривание боковых отверстий дренажной трубки мягкими тканями с вовлечением их в просвет дренажа. Это оказывает повреждающее действие не только на клетчатку, но и на молодую развивающуюся соединительную ткань, вызывая ее кровоточивость и усиливая раневую экссудацию. Разрежение 0,15 атм позволяет эффективно аспирировать отделяемое из раны, и оказывать лечебное действие на окружающие ткани.

Содержимое сборников эвакуируют 1 раз в сутки, иногда чаще - по мере наполнения, количество жидкости измеряют и фиксируют.

Банки-сборники и все соединительные трубки подвергаются предстерилизационной очистке и дезинфекции. Их сначала промывают проточной водой, чтобы в их просвете не оставалось сгустков, затем на 2-3 часа помещают в 0,5% раствор синтетического моющего средства и 1% перекиси водорода, после чего снова промывают проточной водой и кипятят в течение 30 минут.

Если произошло нагноение операционной раны или операция первоначально выполнялась по поводу гнойного заболевания, то рану необходимо вести открытым способом, то есть края раны должны быть разведены, а полость раны дренирована с целью эвакуации гноя, и создания условий для очищения краев и дна раны от некротических тканей.

Работая в палатах для больных с гнойными ранами, необходимо придерживаться правил асептики не менее скрупулезно, чем в любом другом отделении. Более того, обеспечить асептичность всех манипуляций в гнойном отделении даже труднее, так как нужно думать не только о том, чтобы не загрязнить рану данного больного, но и том, как бы не перенести микробную флору от одного больного другому. “Суперинфекция”, то есть внесение новых микробов в ослабленный организм, особенно опасна.

К сожалению, не все больные это понимают и нередко, особенно больные с хроническими нагноительными процессами, бывают неопрятны, касаются гноя руками, а потом моют их плохо или вовсе не моют.

Необходимо внимательно следить за состоянием повязки, которая должна оставаться сухой и не загрязнять белье и мебель в палате. Повязки часто приходится подбинтовывать и менять.

Вторым важным признаком раны является боль, которая возникает вследствие органического поражения нервных окончаний и сама по себе вызывает функциональные нарушения в организме.

Интенсивность болей зависит от характера раны, ее размера и локализации. Больные различно воспринимают боль и индивидуально реагируют на нее.

Интенсивная боль может быть пусковым моментом коллапса и развития шока. Сильные боли обыкновенно поглощают внимание больного, мешают спать ночью, ограничивают подвижность больного, в ряде случаев вызывают чувство страха смерти.

Борьба с болью является одной из необходимых задач послеоперационного периода. Кроме назначения медикаментозных препаратов с этой же целью используются элементы непосредственного воздействия на очаг поражения.

В течение первых 12 часов после операции на область раны кладут пузырь со льдом. Местное воздействие холода оказывает анальгезирующий эффект. Кроме того, холод вызывает сокращение сосудов кожи и подлежащих тканей, что способствует тромбообразованию и предупреждает развитие гематомы в ране.

Для приготовления “холода” в резиновый пузырь с винтовой крышкой наливают воду. Прежде, чем завинтить крышку, из пузыря надо вытеснить воздух. Затем пузырь помещают в морозильную камеру до полного замораживания. Пузырь со льдом нельзя класть прямо на повязку, под него следует подложить полотенце или салфетку.

Для уменьшения боли очень важно после операции придать пораженному органу или участку тела правильное положение, при котором добиваются максимального расслабления окружающих мышц и функционального комфорта для органов.

После операций на органах брюшной полости функционально выгодно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения.

Оперированные конечности должны находиться в среднефизиологическом положении, которое характеризуется уравновешиванием действия мышц-антагонистов. Для верхней конечности таким положением является отведение плеча до угла 60° и сгибание до 30-35°; угол между предплечьем и плечом должен составлять 110°. Для нижней конечности сгибание в коленном и тазобедренном суставах производится до угла 140°, а стопа должна находиться под прямым углом к голени. После операции конечность иммобилизируют в таком положении с помощью шин, лонгет или фиксирующей повязки.

Иммобилизация пораженного органа в послеоперационном периоде значительно облегчает самочувствие больного за счет снятия болевого синдрома, улучшается сон, расширяется общий двигательный режим.

При гнойных ранах в 1-ой фазе раневого процесса иммобилизация способствует отграничению инфекционного процесса. В фазе регенерации, когда воспаление стихает, и болевые ощущения в ране ослабевают, двигательный режим расширяют, что улучшает кровоснабжение раны, способствует скорейшему заживлению и восстановлению функции.

Борьба с кровотечением, третьим важным признаком раны, является серьезной задачей любой операции. Однако, если этот принцип по какой-то причине оказался нереализованным, то в ближайшие часы после операции наблюдается промокание повязки кровью или истечение крови по дренажам. Эти симптомы служат сигналом для немедленного осмотра хирурга и активных действий в плане ревизии раны с целью окончательной остановки кровотечения.