Распространение ревматизма. Клинико-статистические данные о ревматизме

Ревматизм имеет токсико-иммунологический характер и представляет собой воспалительное заболевание. Болезнь является системной и затрагивает соединительные ткани, причем чаще всего именно сердца. Заболеванию особенно подвержены люди с генетической предрасположенностью, которые инфицируются стрептококком группы А (ß-гемолитической бактерией).

Распространенность ревматизма составляет примерно 5 случаев на 10000 населения (по статистике, в странах с развитой медициной). Среди больных 85-90% ощутили первые признаки заболевания в возрасте до 14 лет. В 10-15% случаев первые симптомы ревматизма появляются в старшем возрасте.

Ревматизм в конце 19 века в 35-45% всех случае заканчивался гибелью человека. У более чем 65% больных появлялись пороки сердца, исправить которые при помощи медицины было невозможно. На сегодняшний день из-за повсеместного применения антибактериальных средств широкого спектра действия заболеваемость ревматизмом значительно снизилась. Но осложнения на сердце при ревматизме занимают лидирующие позиции в списке причин инвалидности трудоспособного населения.

Ревматизм у детей

В юном возрасте ревматическая лихорадка протекает остро, высоки риски развития осложнений, связанных с сердечной мышцей. У детей для ревматизма характерно повышение температурных показателей тела вплоть до 39 градусов. Инфекция в системе верхних дыхательных путей обязательна за несколько недель до появления первых симптомов ревматизма. Также следует отметить стремительное формирование пороков клапанов сердечной мышцы, ведь более чем у 65% больных детей при первичных проявлениях ревматической лихорадки диагностируется кардит.

При ревматической лихорадке часто прослеживается хаотичная двигательная активность, которая не находится под контролем больного. В детском возрасте такой симптом ревматизма не всегда заметен окружающими. Ребенок может постоянно ронять все из рук, часто интенсивно махать руками, меняется его почерк. Со временем может прослеживаться мышечные подергивания в области лица. Даже не смотря на такую активность мышц, их тонус у ребенка снижен.

При тяжелом поражении нервной системы у больного человека может меняться походка. Ребенок часто плачет, становится агрессивным. Симптоматика такого рода может прослеживаться до 4 месяцев, хотя при своевременно назначенной терапии убрать признаки можно намного быстрее.

После первой атаки ревматической лихорадки детям назначается пенициллиновая терапия в профилактических дозах, которая может осуществляться длительный промежуток времени, иногда до двадцатилетнего возраста и старше.

Провоцируют появление ревматизма бактерии – ß -гемолитические стрептококки группы А. Развивается болезнь чаще всего после заболеваний верхних дыхательных путей (тонзиллита, фарингита и т. д.), а точнее после инфекционного поражения лимфоидных образований, которые располагаются в глотке. Ревматизм – это своего рода осложнение, для которого характерно медленное и практически незаметное развитие.

Важно знать, что ревматизм появляется не у всех заразившихся ß-гемолитическим стрептококком, а лишь у тех, кто имеет дефекты в работе иммунитета. Если учесть статистические данные, то развитие ревматизма прослеживается лишь у 1-3% больных, перенесших такую инфекцию.

Если подробнее рассмотреть ревматизм, то причины могут быть в следующем:

  • Скарлатина является инфекционной болезнью, клиническая картина которой включает в себя сыпь на кожных покровах, поражение лимфоидных образований глотки, а также признаки общей интоксикации – это повышение температурных показателей тела, недомогание, боли головы.
  • Ангина – инфекционная болезнь, сопровождающаяся болевым симптомом в области горла, гиперемией небных миндалин и образованием на них специфического налета. Может повышаться температура.
  • Фарингит, как воспаление слизистой оболочки глотки также может стать причиной ревматизма.

Вышеупомянутые болезни не всегда появляются из-за поражения ß-гемолитическим стрептококком группы А, потому эти заболевания не являются 100% риском развития ревматизма.

Факторы риска развития ревматизма

Врачи выделяют целую группу факторов риска развития ревматизма у мужчин и женщин. Причем важно понимать, что именно эта группа играет особенную роль для профилактики появления и развития воспалительной токсико-иммунологической болезни. Тут следует отметить:

  • носоглоточные инфекции в анамнезе;
  • возраст с 6-7 до 15 лет;
  • наличие ревматизма у матери или отца;
  • наличие врожденной неполноценности соединительных тканей у одного или обоих родителей;
  • перенесенная острая стрептококковая инфекция.

Генетическая предрасположенность

Благодаря многочисленным исследованиям в сфере медицины удалось определить некую генетическую предрасположенность к ревматизму. Подтверждением тому является частое появление воспалительной болезни у детей, чьи родители болеют ревматизмом. Но конкретный механизм наследования на сегодняшний день не выявлен.

По фазам развития ревматизма выделяют определенную классификацию.

  • Активная фаза сопровождается острым/подострым течением. Что касается поражений сердца, то в данном случае следует отметить первичный ревмокардит (без порока клапанов сердца). Также прослеживается полиартрит и серозиты, например, в виде перитонита.
  • Если фаза заболевания находится в активности 1-ой, 2-ой или 3-ей степени, то прослеживается непрерывно рецидивирующее/затяжное течение. Появляется возвратный ревмокардит (с клапанным пороком). Что касается поражения других систем и органов, то может развиться церебральный васкулит, хорея, пневмония, энцефалит.
  • Неактивная фаза болезни сопровождается латентной клинической картиной. Диагностируется порок сердца, ревматический миокардиосклероз.

Признаки ревматизма

Чаще всего при первичной атаке ревматизма симптомы появляются в возрасте с 6-7 до 15 лет незадолго после перенесенного стрептококкового инфицирования. Далее заболевание часто приобретает скрытую форму. Симптомы ревматизма могут вовсе отсутствовать, иногда больной жалуется на проблемы со сном, болезненный дискомфорт в суставах, температура может быть субфебрильной.

Признаки ревматизма на первом этапе развития заболевания могут быть разными и часто зависят от возраста пациента, наличия у него сопутствующих болезней, которые протекают в хронической форме.

Ревматизм: симптомы у взрослых

У представителей сильного пола и женщин старше 15 лет симптомы ревматизма, как правило, начинают беспокоить постепенно. На первых этапах развития симптоматика выражена слабо.

Среди основных признаков ревматизма у взрослых можно выделить:

  • воспаление суставов;
  • кардит;
  • специфическую сыпь, а точнее кольцевидную эритему;
  • повышение показателей температуры тела.

Ревматизм у взрослых и детей – это воспалительный процесс системного характера. При тяжелых случаях температурные показатели тела могут подниматься до отметки в 39 градусов и сочетаться с сильными головными болями, сонливостью, повышенным потоотделением.

У людей старше 55 лет первые симптомы ревматизма могут не проявляться так ярко, что обусловлено плохой работой иммунитета.

В детском возрасте симптомы ревматизма чаще всего выражены ярко. Признаки появляются спонтанно и существенно влияют на общее состояние ребенка.

Поражение сердца

Первый эпизод болезни не всегда сопровождается поражением сердца. Проблема диагностируется примерно лишь у 60% больных. При рецидивах системного заболевания сердце поражается в 100% случаев.

Сердце имеет 3 оболочки, причем каждая из них может повреждаться под негативным воздействием антистрептококковых антител. Что касается проявлений такого поражения, то это может быть эндо-, пери- и миокардит.

  • При эндокардите воспаляется та оболочка сердца, которая контактирует с кровью.

У здорового человека она имеет гладкую структуру, что предотвращает прилипание клеток крови. Если появляется процесс воспаления, то целостность оболочки нарушается. Отсюда риск появления тромбов и шумы при выслушивании. При воспалении поражаются клапана, образуются специфические рубцы. При эндокардите, как правило, проблема касается аортального и митрального клапанов, после чего больной может жаловаться на слабость в мышцах, головокружения. При тяжелом течении не редкость – отечность легких, кашель и одышка.

  • При миокардите организм человека не получает должное количество крови.

Это воспаление сердца, из-за чего его насосная функция ослабевает. У больного может появиться колющая боль в области грудной клетки, ощущение недостатка воздуха, наблюдается быстрая утомляемость.

  • Перикардит не часто встречается при ревматизме.

Воспаляется в этом случае внешняя сердечная оболочка, которая в свою очередь имеет особое строение и состоит из 2-ух листков. Один листок крепит сердце к грудной клетке, а второй прилегает к нему. У здорового человека между 2-мя листками прослеживается небольшой щелевидный отдел, помогающий листкам смещаться во время сокращений сердца. Если воспалительный процесс затрагивает внешнюю оболочку органа, то в этом щелевидном отделе начинает собираться экссудат или откладываться фибрин, склеивающий листки. При таком исходе событий насосные функции сердца снижаются, происходит его сдавливание, как итог появляется одышка, боль за грудиной, возможно кашель.

При ревматизме суставы поражаются более чем у 65% всех больных, и развивается такая проблема остро. Вся суставная полость окружена синовиальной мембраной, которая является некой плотно прилегающей оболочкой. После того как антитела начинают атаковать эти мембраны, в них развивается воспаление. Такой процесс в организме сопровождается скоплением лейкоцитов в месте поражения, а также выделением серотонина и гистамина. Таким образом появляется большое количество экссудата в суставной полости, что приводит к росту показателей давления в ней, а также ухудшает двигательные функции сустава.

Для ревматизма, который сопровождается воспалением суставов, характерна такая клиническая картина:

  • Проблема захватывает множество суставов, причем поражение диагностируется одновременно в симметричных подвижных соединениях дистальных отделов костей. Первоначально воспаление охватывает крупные суставы, чаще всего, коленные и плечевые. Через небольшой промежуток времени, в зависимости от скорости развития болезни, поражаются суставы средних размеров – локтевые. Если поражаются мелкие суставы, то такая клиническая картина свидетельствует о тяжелом течении ревматизма.
  • Присутствует болевой симптом в пораженных суставах, причем не только при движении, но и в состоянии покоя, особенно при ощупывании.
  • Наблюдается припухлость в месте пораженного сустава и покраснение кожных покровов.
  • Увеличение температурных показателей в местах поражения суставов – симптом ревматизма. Сосуды расширяются в очаге воспаления, потому тут увеличивается кровоток. Получается, что температурные показатели на этих участках возрастают максимум на несколько градусов.

Врачи уверяют, что при первых проявлениях полиартрита все еще можно компенсировать терапевтическими средствами. При легком течении болезни воспаление суставов сопровождается лишь незначительной болезненностью.

Поражение центральной нервной системы

Особенности и нюансы поражения ЦНС при ревматизме досконально не изучены. Но большая часть ученых уверены, что причина кроется во влиянии антител, которые вырабатываются и поражают эту систему организма.

К тому же врачи отмечают тот факт, что при ревматизме нервная система может поражаться не только из-за разрушения нейронов антителами, но и из-за поражения сосудов, которые осуществляют питание мозга. При ревматизме поражения ЦНС могут обернуться менингитом, энцефалитом, различными невралгиями и даже нарушениями в умственном развитии.

Подкожные узелки

Ревматические образования/узелки под кожей – это редкий признак ревматизма. Размер таких плотных образований может быть разным и чаще всего колеблется от 2 мм до 2,5 см. На ощупь узелки малоподвижные, при надавливании больной боль не ощущает. Диагностируют их преимущественно над костными выступами, в том числе на лодыжках.

Подкожные узелки могут возникнуть не сразу, а примерно через месяц после появления первых симптомов ревматизма.

Пятна на коже при ревматизме появляются преимущественно в период активной фазы, когда клиническая картина выражена предельно ярко. Кольцевидная эритема прослеживается в области туловища и верхних частей конечностей. Пятна небольшие по своим размерам (не превышают 2 см в диаметре), не возвышаются, не сопровождаются зудом или болью.

По истечению определенного периода времени специфические пятна разрастаются, образуя внутри себя белесые пятна. Таким образом, внешне каждое пятно начинает отдаленно напоминать кольцо. Данный симптом исчезает после устранения воспаления.

Поражение других органов

Страдать может при ревматизме не только сердце, суставы и ЦНС, но и легкие, почки, печень и даже глаза. Затрагивается при таком системном заболевании иногда и желудочно-кишечный тракт.

Ревматизм: диагностика

Системно заболевание этого типа – компетенция врача ревматолога. И чтобы поставить диагноз и назначить комплексное и действенное лечение, лечащий специалист медицинской сферы должен назначить диагностическое обследование.

Если ревматолог подозревает ревматизм, то рекомендованы клинический и иммунологический анализ крови. Может понадобиться рентгенография, эхо- и электрокардиография.

Благодаря результатам общего анализа крови лечащий ревматолог может выявить инфекцию и некоторые признаки системного поражения организма человека. При ревматизме диагностика, а точнее общий анализ крови будет демонстрировать повышенную скорость оседания эритроцитов, а также повышенный показатель количества лейкоцитов.

Биохимический лабораторный анализ помогает обнаружить белки острой фазы воспалительного процесса. Чем ярче воспаление, тем большее количество белков покажет результат биохимического анализа. Во внимание берутся такие белки: гаптоглобин, фибриноген, лактоферрин, церулоплазмин, а также А-2 глобулин, С-реактивный белок и А-1 антитрипсин.

Электрокардиография

Такая диагностическая процедура проводится практически в 99% всех случаев, когда дело касается ревматизма. А все потому, что частым осложнением этой болезни являются заболевания сердечной мышцы. По результатам электрокардиографии лечащий врач может обнаружить перикардит, миокардит и поражения клапанов.

Эхокардиография

Данный диагностический метод предполагает применение волн ультразвука при исследовании сердца. При помощи эхокардиографии можно определить не только строение органа, но и качество выполняемых им функций. В результатах будут указаны размеры сердечных стенок, объем камер, а также ударный объем. При ярко выраженной клинической картине ревматизма диагностика такого типа позволяет обнаружить: стеноз митрального и/или аортального клапана, а также перикардит экссудативного типа.

Фонокардиография

Данный диагностический метод рекомендован пациентам не во всех случаях, но он позволяет в прямом смысле прослушать, как работает сердечная мышца. Устройство оснащено мощным микрофоном, который определяет тональность и шум сердца. Результаты фонокардиографии обрабатываются при помощи компьютера и отображаются графически на мониторе или бумажном носителе.

Благодаря этой диагностической методике врач может обнаружить патологические шумы от трения перикарда, а также систолические и диастолические звуки.

В той ситуации, когда прогрессирует ревматическая лихорадка, госпитализация пациента просто необходима. Также больного помещают в отделение стационара при подозрении на заболевание, ведь такое состояние может стать причиной появления серьезных осложнений.

Если диагностируется поражение ЦНС, суставов и/или сердца, то больному назначают строгий постельный режим, который может занять до 20 дней (в зависимости от сложности ситуации). После лечения в стационаре пациента готовят к выписке в том случае, если результаты лабораторных тестов свидетельствуют об улучшении ситуации, а явные симптомы лихорадки отсутствуют. Далее больному рекомендовано лечение в санаториях и на дому с постоянным врачебным контролем состояния здоровья.

Лечение ревматизма медикаментами

Терапия при ревматической лихорадке должна быть комплексной и направленной на приглушение симптомов болезни, а также улучшение общего состояния здоровья больного.

При возникновении первых признаков ревматизма важно как можно оперативнее обратиться за помощью к врачу-ревматологу или терапевту. Своевременный визит к специалисту – хорошая профилактика осложнений.

Что касается лекарств, то при ревматизме назначают противовоспалительные медикаменты и антибиотики. Среди противовоспалительных средств следует выделить три группы препаратов – стероидные, нестероидные и моноклональные антитела.

  • К стероидным противовоспалительным медикаментам можно отнести Преднизолон, который принимают во внутрь после приема пищи.
  • К нестероидным – Аспирин, Диклофенак, Целекоксиб.
  • К моноклональным антителам – Ритуксимаб, Абатацепт и Инфликсимаб.

При лечении ревматизма часто используют антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспоринов. К первой группе можно отнести Бензилпенициллин и Бензатина бензилпенициллин. А ко второй – Цефуроксим и Цефадроксил. Если больной имеет непереносимость вышеупомянутых антибиотиков, то врач может назначить Линкомицин или Кларитромицин.

При появлении осложнений ревматизма могут понадобиться и другие лекарства. Так при сердечной недостаточности рекомендуют препараты для снижения артериального давления, мочегонные средства, гликозиды. А при поражениях ЦНС – успокоительные, ноотропные медикаменты.

Терапия санаторно-курортного типа может быть рекомендована пациенту после того, как яркие проявления ревматизма поутихнут. Врач в обязательном порядке назначит лабораторные анализы и если воспалительный процесс станет неактивным или вовсе исчезнет, может быть рекомендовано лечение ревматизма в санатории.

Больного направляют в ревматологическое лечебное учреждение на срок до 2 месяцев, где ему будет предоставлены хорошие условия для поддержания здоровья. Как правило, в санатории больной продолжает принимать противовоспалительные медикаменты и придерживается специального диетического питания. Назначается пациенту и физкультура, предназначенная для нормализации работы легких и сердца.

Лечение ревматизма в санаторно-курортных учреждениях может быть рекомендовано лечащим врачом не во всех случаях. Запрещены такие действия:

  • если у больного диагностируются сопутствующие болезни, например, опухолевый процесс, отклонения в психическом состоянии, туберкулез.
  • если ревматизм протекает остро;
  • если ревматизм дал осложнения в виде сердечной недостаточности, пневмонии и т. д.;
  • если в области носоглотки у пациента прогрессирует инфекция.

Хирургическое лечение ревматизма

Оперативное вмешательство при этом системном заболевании может быть назначено при развивающихся пороках сердечной мышцы. Как лечат ревматизм хирургическим путем? Ответить на этот вопрос однозначно невозможно, ведь терапия в любом случае будет зависеть от типа развивающегося порока сердца, общего состояния здоровья больного, его возраста, наличия других заболеваний, протекающих в хронической форме.

Клапанные пороки – показание к операции, которая может быть разной, например:

  • протезирование клапана;
  • вальвулопластика баллонного типа (операция через артерию);
  • вальвулопластика открытого типа (операция через разрез в грудной клетке).

При ревматизме суставные изменения чаще всего обратимы, потому хирургическое вмешательство в этом случае назначают нечасто.

При данной болезни особенная диета не составляется. Но врачи акцентируют внимание на том, что больному в любом случае важно питаться полноценно. Желательно ежедневно съедать не менее 1 г белков из расчета на 1 кг массы тела пациента. Именно эти вещества можно по праву считать неким строительным материалом, помогающим организму полноценно восстанавливаться после пагубного воздействия инфекции. Также нужны в рационе фрукты и овощи, содержащие витамины группы В.

Если ревматизм у взрослого или ребенка стал причиной появления сердечной недостаточности, то лечащий врач-ревматолог может рекомендовать диету «стол №10».

Ревматизм: народное лечение

Альтернативная медицина при ревматической лихорадке может носить исключительно вспомогательный характер и применяться как дополнение к медикаментозному лечению. Лечащий врач может рекомендовать настои и отвары трав для симптоматического лечения отдельных проявлений болезни. Причем такие рецепты чаще всего применяются в виде ванночек и компрессов.

При ревматизме народное лечение должно быть применено только по совету лечащего врача. Любые эксперименты чреваты негативными последствиями. Ни в коем случае нельзя следовать рекомендациям друзей и знакомых, даже если есть уверенность, что они полезные. Информация из Интернета также не должна быть поводом для самолечения.

Последствия ревматизма

Системное заболевание ревматизм не является опасным для жизни, но те осложнения, к которым он приводит, могут стать причиной непоправимых последствий. Среди главных возможных последствий ревматической лихорадки стоит выделить: недостаточность клапанов или их стеноз, аритмию, тромбоэмболию и сердечную недостаточность, протекающую в хронической форме. Из-за образования рубцов в сердце прослеживается нарушение частоты его сокращений, а также аритмии. При таких нарушениях происходит снижение кровотока.

Выделяют два варианта профилактики ревматизма: первичную и вторичную. Каждый способ имеет свои нюансы и особенности, о которых подробно расскажет врач-ревматолог.

Первичная профилактика

Правильное и своевременное лечение болезней верхних дыхательных путей при помощи антибактериальной терапии – первичная профилактика ревматизма. Эффективное и оперативное лечение ангины, фарингита помогает сократить время возможного контактирования организма со стрептококком, который выступает главное причиной появления ревматизма.

Вторичная профилактика

Такой вариант профилактики необходим для предупреждения случаев еще одного заражения стрептококком и представляет собой прием антибиотиков в небольших дозах. Такая терапия необходима всем тем, кто перенес хотя бы один эпизод остро протекающего ревматизма.

Если предыдущие эпизоды проявлений ревматизма стали причиной развития осложнений, связанных с сердечными клапанами, то пациенту важно принимать антибактериальные медикаменты перед каждой манипуляций, когда риски получить инфицирование стрептококком велики. Тут можно выделить стоматологические процедуры, а также эндоскопическую диагностику. Терапия такого рода, как правило, представляет собой однократный прием Амоксициллина.

Отсутствие обязательной регистрации ревматизма и общепринятой классификации и номенклатуры болезни в большинстве стран мира, а также большие различия в квалификации врачей в разных странах являются главными причинами недостаточной достоверности опубликованных показателей распространения ревматизма. Комитет экспертов ВОЗ по ревматизму неоднократно подчеркивал необходимость организации по возможности во всех странах изучения эпидемиологии болезни, так как отсутствие точной статистики болезни лишает возможности произвести учет медицинского и социального значения ревматизма, а также определить необходимые меры борьбы с ним. Отсутствие компетентно организованных эпидемиологических исследований является вместе с тем препятствием для- выяснения роли патогенетических факторов в развитии этой болезни. Сегодняшняя оценка распространения ревматизма основана на поликлинических показателях обращаемости населения, данных госпитализации больных ревматизмом и больничной летальности, материалах патологоанатомических прозектур, а также по результатам специальных выборочных обследований определенных групп населения. Как ни мало достоверны эти материалы для полного и точного отображения медицинской и народнохозяйственной значимости ревматизма, они не оставляют сомнения в высоких показателях этой значимости. Несмотря на заметное снижение заболеваемости ревматизмом и летальности в экономически развитых странах, эта болезнь продолжает оставаться одним из наиболее распространенных и опасных заболеваний внутренних органов в абсолютном большинстве других стран. Пораженность ревматизмом в разных странах составляет 0,3—0,5-1,5% населения, причем эти цифры, как правило, приуменьшены и не отражают истинного положения. В настоящее время проблема сердечно-сосудистой патологии признается во всем мире доминирующей и угрожающей по своей массивности и тенденции к нарастанию. Необходимо отметить, что в этих высоких показателях немалая доля принадлежит ревматизму. Так, в Венгерской Народной Республике за 1955/56 и 1956/57 учебные годы у 2,6% учеников первых классов имелись органические ревматические поражения сердца (С. В. Курашов). Обращаемость населения по ревматизму в 42 городах СССР в 1958 г. составляла на 1000 населения 6,1 среди мужчин и 12,3 среди женщин, в Москве - соответственно 5,7 и 11,9, в Ленинграде -5,2 и 10,7 (С. В. Курашов). На основании изучения 1088 секций больных с пороками сердца Б. А. Черногубов определил ревматическое происхождение пороков в 89,3% случаев. Согласно исследованиям Мавродинова, Гродзинского, охватившим 108481 человека всех возрастов Коларовского района Софии, 0,85%: населения этого района страдает ревматизмом и 0,72% имеет ревматические пороки сердца. По данным С. Цончева, заболеваемость ревматизмом среди рабочих некоторых болгарских предприятий составляет 2,4-4%. По данным Scherf и Boyd (1958), ревматизм является причиной смерти от болезней сердца в 98% случаев в возрасте до 20 лет и в 80%! - до 30 лет. По данным Swift, в Нью-Йорке 79% сердечных больных страдают ревматизмом. По сообщению крупнейшего американского кардиолога White (1951), в США на долю ревматизма приходится 23,5% заболеваний сердца. По статистике III Европейского конгресса ревматологов (1955), ревматические поражения сердца составляют 52%! поражений сердца. Даже если принять, что, по данным Swift, While, III Европейского конгресса ревматологов и др. истинное количество ревматических поражений сердечно-сосудистой системы преувеличено, все же эти сообщения свидетельствуют о высоком удельном весе ревматизма среди самых распространенных заболеваний человечества. По данным Swift, смертность, от болезней сердца в возрасте до 40 лет в 70-80%’ случаев связана с ревматическим поражением сердца. Таблица - Зарегистрированные случаи острого ревматизма с поражением сердцаПо официальной статистике Министерства здравоохранения Англии, до 1960 г. ревматизмом заболевали ежегодно от 2000 до 3000 английских школьников, из них почти у половины в момент постановки диагноза обнаруживались признаки ревматического поражения сердца. Наглядное представление о динамике заболеваемости ревматизмом среди детей в возрасте до 15 лет за период с 1950 по 1959 г. дает табл. 1. Случаи ревматической лихорадки в НорвегииВ Норвегии с населением менее 4 млн., где впервые введена регистрация первичной заболеваемости, в 1926-1935 гг. было 2674 больных ревматизмом. В

последующие годы, особенно с 1947 г., она прогрессивно падала и к 1959 г. составляла 825 человек. По данным Olhagen, в 1963 г. было 300 больных ревматизмом. В современной литературе нередко встречаются высказывания об исчезновении ревматизма или таком уменьшении заболеваемости им, что эта проблема якобы уже утратила научное и практическое значение. Статистика последнего времени свидетельствует о значительном и прогрессирующем снижении заболеваемости ревматизмом по существу во всех экономически развитых странах, в том числе в СССР. Однако эта статистика не дает полного подтверждения указанным высказываниям. Так, по данным Dooren и Godefroi, в Бельгии в 1967 г. на 7600 обследованных в возрасте 20-70 лет ревматизм установлен у 4,9%. По данным Perry и соавторов, среди 767000 студентов американских колледжей ревматизм обнаружен у 1,58%. В Венгерской Народной Республике, по данным Thomas, в 1968 г. среди школьников в возрасте 6-14 лет ревматизм отмечен у 1,52% обследованных. В Болгарии, по данным В. Цончева, среди рабочих ревматизм диагностирован у 1,7-8,7%, а среди общего населения (108484 обследованных) У 0,85%. В многочисленных журнальных статьях обсуждается вопрос о климато-географической эпидемиологии ревматизма, т. е. о влиянии климато-географических условий на распространение болезни, ее клинические формы и течение. В обстоятельной статье Garcia Palmieri приводятся сравнительные данные распространения ревматизма в различных климато-географических районах (Новая Англия, Северный Китай, Аргентина, Мехико, Турция, Ямайка, Сингапур, Пуэрто-Рико, Техас, Уганда и др.). В этих районах по сравнению со странами умеренного климата не обнаружено таких существенных различий, которые можно было бы с уверенностью отнести за счет климато-географических условий. В различных зонах СССР отмечены, во-первых, ‘близость интересующего нас показателя (в Москве -4,07%, в Иркутске-3,6-4,1%, в Ярославле- 4,6%, в Якутске - 3,2%) и существенное его снижение там, где уже проведена большая лечебно-профилактическая и организационная работа. Например, в Ленинграде этот показатель равен 1,38%. По данным обращаемости в сугубо континентальной Калмыцкой АССР и расположенной в Прибалтике Литве распространенность ревматизма практически одинакова - соответственно 10,8 и 11 больных на 1000 населения (А. И. Нестеров, А. Ю. Болотина, 1969). Массовые осмотры населения выявили ревматизм у 2,3% населения Азербайджана (в субтропических районах; 1968 г.) и у 2,7% -в Барнауле. По существу одинаковую распространенность ревматизма среди детей обнаружили Л. 3. Лауцевичус в Вильнюсе, К. Р. Седов в Иркутске. Совпадающие величины заболеваемости ревматизмом среди взрослых установлены М. Е. Курмаевой в Ярославле и К. Р. Седовым в Иркутске. Весьма интересны наблюдения Д. Д. Абдулпатахова: в высокогорных районах Дагестана распространенность ревматизма составляет 1,26%, в горных-1,5%, в низменных-1,3%. Другими словами, не установлено какой-либо зависимости распространения ревматизма от климато-географических условий в Дагестане. Аналогичные результаты получены и при обследовании 182030 детей в разных городах и районах СССР: в Москве - 2,76%, в Томске -2,9%, в Новосибирске - 2,8%’, в Крымской области-1,78%, в Ставропольском крае - 2,33%, в Волгограде-2,2%. Некоторые различия в заболеваемости, по-видимому, отражают не столько влияние различных климато-географических условий (географическая эпидемиология), сколько вероятные различия в эпидемиологических критериях и методических подходах у разных авторов, а также значение различий в социально-бытовых условиях изученных контингентов. Преимущественная первичная заболеваемость ревматизмом в детском возрасте находит повсеместное подтверждение и безусловно связана с физиологическими особенностями реактивности этого возраста. Необходимо учитывать не только роль этого биологического интеграла, но и социально-бытовые факторы и связанное с ними влияние интенсивности стрептококковой экспозиции, условий питания, жизни, работы и др. Авторы, занимавшиеся изучением так называемого семейного ревматизма, пришли к заключению как о важной роли внутрисемейной стрептококковой инфекции, так и о значении генетического фактора в возникновении определенного предрасположения к развитию данной болезни. Ниже мы еще возвратимся к этому вопросу. Обстоятельный обзор литературы и собственных наблюдений о семейной частоте острого ревматизма и ревматических заболеваний сердца представлен в работе Keith и др. (1958). Профессиональная эпидемиология ревматизма находится еще в зачаточном состоянии, так как в имеющихс

я по этому вопросу наблюдениях слишком элементарно оценивается структура профессионального фактора. При изучении проблемы профессиональной эпидемиологии ревматизма требуется более глубокое изучение структуры профессионального фактора: величина физического и интеллектуального напряжения, профессионально-гигиеническая среда, в частности интенсивность стрептококкового окружения, и другие моменты. В известной мере значение именно развернутого изучения структуры профессионального фактора подтверждается данными, которые свидетельствуют по существу об одинаковой заболеваемости ревматизмом среди рабочих машиностроительной промышленности Москвы (4,07%) и Ярославля (4,6%), а также о гораздо более высокой заболеваемости ревматизмом среди текстильщиков г. Иваново (8,3%). Методически еще более труден вопрос об эпидемиологии ревматизма среди сельского населения. Среди жителей сельской местности Иркутского края ревматизм обнаружен у 2-5% (Ю. А. Горяев) в Якутской АССР - у 5% (А. М. Соловьева), среди детского населения сельской местности Молдавской ССР -у 0,8-1,9%, в Омской области -у 2,9-3,7%, в Алтайском крае (А.В.Александрова) - у 1,75%,в Ставропольском крае - у 1,34%. В какой мере эти цифры отражают истинную пораженность ревматизмом детей и взрослых в сельской местности, покажут будущие исследования, которые будут проведены опытными специалистами по унифицированным эпидемиологическим критериям с учетом социально-бытовых, профессиональных и других условий жизни и работы сельского населения в различных климато-географических условиях. Вопрос о соотношении показателей заболеваемости ревматизмом городского и сельского населения имеет важное теоретическое и практическое значение. В последние годы опубликован ряд клинико-эпидемиологи-ческих исследований, которые, помимо климато-географических и социально-бытовых (этнических) факторов в эпидемиологии ревматизма, дают известное представление и об особенностях клинического оформления болезни в различных республиках Советского Союза (клиническая эпидемиология ревматизма). По данным Д. Д. Абдулпатахова, в условиях мягкого климата Прикаспийской низменности Дагестана отмечается преимущественно бессуставная кардиальная форма ревматизма с латентным, сравнительно доброкачественным течением болезни и в то же время частое рецидивирование болезни у лиц молодого возраста. Сравнительно высокую частоту латентных форм ревматизма отметили А. А. Матулис в Литовской ССР (51,8%), Ю. А. Горяев -в Иркутской области (около 30%), С. А. Тагиева - в Азербайджане. А. А. Расулова у больных ревматизмом в Душанбе (Таджикская ССР) наблюдала доброкачественное течение болезни со сравнительно редким образованием ревматических пороков сердца. Может быть, этот показатель связан с успешными результатами лечения больных в стационаре. В Узбекистане, по данным С. Н. Юлдашевой, на первом месте оказались больные ревмокардитом и артритами, на втором - кардитами, но без артрита и хореи. Данные, полученные также в Узбекистане при обследовании 551 больного ревматизмом в стационаре, позволили X. И. Яковлевой сделать вывод о высокой заболеваемости в отношении форм болезни с полиартритами (0,6 на 100 больных) и сравнительно низкой - в отношении ревмокардита (0,1 на 100 больных). А. В. Башкинова обнаружила ревматизм у 3% подростков Ижевска, причем в клинической картине болезни редко встречались настоящие ревматические полиартриты и гораздо чаще полиартральгии. При оценке приведенных данных, имеющих определенную научно-практическую ценность, приходится принимать во внимание не только влияние климато-географических и социально-бытовых факторов, несомненно весьма различных и активных, но и бесспорно важный факт - обследование больных с различными методическими подходами и критериями, что не могло не получить отражения, весьма различного как в качественном, так и в количественном отношении. Материалы о смертности от ревматизма также являются наглядным подтверждением все еще большого его распространения и большого отрицательного его социального значения. Смертность от различных сердечно-сосудистых заболеванийПо Смертность от различных сердечно-сосудистых заболеванийданным ВОЗ, смертность от ревматизма в связи с первой ревматической атакой в расчете на 100000 населения составляла в 60-х годах в Канаде 1 (0,2), в США -0,6 (1,0) для белого и 1,4 (4,3) для цветного населения, в Японии - 0,9 (0,4), в Дан

ии -0,5 (0,1), в Австралии - 0,8 (0,2) (цифры в скобках показывают отношение к общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний). Представление о смертности в связи с ревматическими поражениями сердца (так называемые хронические ревматические заболевания сердца) на 100 000 населения по разным странам с учетом возраста дает табл. 3. В табл. 4 отражена смертность от острого ревматизма в Англии с 1950 по 1959 г. Приведенные статистические данные при всей их ориентировочной значимости подтверждают основной вывод о большом социальном значении ревматизма по существу во всем мире. Это значение особенно велико в экономически слаборазвитых странах Азии, Африки, Южной Америки и др. По вопросу о принципах и методах изучения эпидемиологии ревматизма в докладе на пленуме Правления ВНОТ в Ашхабаде (декабрь 1969 г.) мы позволили себе сформулировать некоторые положения. В эпидемиологии ревматизма необходимо выделить следующие основные задачи: 1. Изучение распространения ревматизма в различных климато-географических зонах СССР (географическая патология ревматизма). 2. Изучение роли социально-бытовых и этнических факторов в распространении болезни. 3. Изучение роли профессиональных факторов (профессиональная эпидемиология ревматизма). 4. Оценка роли перечисленных факторов в клиническом оформлении болезни: ее клинические формы, варианты течения, частота и формы ревматических пороков сердца, активность болезни, состояние кровообращения (клиническая эпидемиология ревматизма). Представляется закономерным, чтобы эпидемиологическое изучение перечисленных факторов не ограничивалось оценкой их значения только в распространении ревматизма и его клинической характеристики, но было направлено и на возможное уточнение роли этиологических и патогенетических моментов, т. е. по плану, в осуществлении которого должны принимать участие не только клиницисты, но и микробиологи, иммунологи, биохимики, гигиенисты, организаторы здравоохранения. В интересах получения достоверных и сопоставимых результатов планируемых и проводимых эпидемиологических исследований очень важно применять конкретные эпидемиологические критерии, которые должны быть направлены на изучение климато-географической, этнической, профессиональной и клинической характеристики материала. В основу этих критериев должны быть положены важнейшие принципы эпидемиологических исследований: тщательный выбор контингента населения с учетом репрезентативности выбранного района, учет этнического состава, более точное определение структуры этнического и профессионального факторов, также репрезентивных по поставленной задаче, учет полового и возрастного состава, возможных этиологических и патогенетических факторов, первичной заболеваемости и смертности, возможное выявление наследственного фона популяции населения. Разумеется, очень важны солидная компетенция и объективность комиссии, занятых обследованием. Совершенно очевидно, что в основу диагностических критериев ревматизма следует положить основные критерии Киселя-Смертность при остром ревматизмеДжонса с добавлениями А. И. Нестерова, а также заново разработанные диагностические критерии основных ревматических пороков сердца. Известно, что этим требованиям, как правило, не удовлетворяли проводившиеся ранее эпидемиологические исследования, что, вероятно, служит основной причиной расхождений, подчас значительных, в исследованиях разных авторов. Существуют различные виды эпидемиологического изучения ревматизма: 1) по обращаемости в поликлиники и медсанчасти; 2) по количеству госпитализированных больных; 3) по больничной летальности; 4) по данным прозектур и 5) по данным отчетности органов здравоохранения. Наиболее адекватным методом эпидемиологического исследования следует признать выборочное или поголовное изучение определенных групп населения компетентными комиссиями с использованием унифицированных эпидемиологических критериев ревматизма. Такие критерии в последнее время разработаны Институтом ревматизма АМН (А. И. Нестеров и Л. И. Беневоленская, 1971). Мы полагаем, что применение их позволит в ближайшее время получить более надежные и дифференцированные эпидемиологические показатели ревматизма в нашей стране.

Первые сведения о ревматизме как заболевании суставов были известны еще в глубокой древности. Но длительное время существовали представления о ревматизме, как болезни суставов, осложняющейся поражением сердца.

Более 100 лет назад (1836) два выдающихся ученых - профессор Московского университета Г. И. Сокольский и видный французский клиницист Буйо независимо друг от друга и по существу одновременно явились родоначальниками учения о ревматизме. Они установили, что при суставном ревматизме поражаются не только суставы, но и сердце, его клапаны, сердечная мышца и наружная оболочка сердца. Все это и дает право называть ревматизм болезнью Сокольского - Буйо.

За последние годы заболеваемость ревматизмом в разных странах резко сократилась. Одновременно отмечается более благоприятное течение болезни.

В СССР также наблюдается снижение заболеваемости и более легкое течение болезни. Резко снизилась смертность детей от ревматизма. Но, несмотря на это, ревматизм еще остается заболеванием, которое угрожает не только здоровью, но и жизни детей.

Уже давно было подмечено, что ревматизм наблюдается чаще всего у людей молодого возраста. Наибольшая заболеваемость ревматизмом, по данным большинства авторов, отмечается в возрасте от 5 до 15 лет.

По данным А. И. Нестерова, ревматизм у детей школьного возраста был констатирован в 1-3% случаев.

Среди детей Петроградского района Ленинграда ревматизм был отмечен в 2,6% (Горницкая, 1958-1959).

По данным А. Б. Воловика, в Ленинграде заболеваемость ревматизмом на 1000 человек детского населения составила: в 1958 г.- 6,7, в 1959 г.- 7,6, в 1960 г.- 10,3, в 1961 г. -9,6, в 1962 г. -9,1, в 1965 г. -8,1.

Частота заболеваемости ревматизмом связана с различными сезонами года. Так, острые вспышки ревматизма наблюдаются чаще всего в более холодные месяцы года, в умеренной полосе нашей страны - преимущественно ранней весной, поздней осенью и зимой; летом, как правило, дети редко болеют ревматизмом.

До последнего времени считалось, что чаще всего ревматизмом болеют в странах с умеренно холодным и влажным климатом. Это положение подтверждалось данными медицинской статистики, которая к странам, подверженным заболеванию ревматизмом, относила Англию, Данию, Норвегию, Швецию и некоторые другие страны этого климатического пояса.

Однако произведенное в последнее время обследование населения ряда стран Тропической Африки показало, что ревматизмом болеют и в тропиках.

Изучение заболеваемости в возрастном аспекте указывает, что наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в школьном возрасте. У детей первого года жизни ревматизм почти не встречается, редко болеют ревматизмом дети от 1 года до 3 лет, после чего уже отмечается повышение заболеваемости ревматизмом.

После 15-16 лет кривая заболеваемости ревматизмом заметно снижается.

Ревматизм у взрослых часто является лишь продолжением этой болезни, начавшейся в дошкольном или школьном возрасте.

После 50-60 лет ревматизм наблюдается так же редко, как и в грудном возрасте.

Говорят, нет в мире ни одного человека, который бы раз в год не испытал болей в спине. Понятно, причины бывают самые различные - от физической перегрузки до банальной простуды. Может, поэтому в большинстве своем люди и относятся к таким недомоганиям чуть ли не с пренебрежением. Спину ломит? Отдохну. Руки болят? На грядках перетрудился - ерунда, само пройдет. И ведь проходит! Однако, увы, не всегда…

Раз, два обойдется, а потом так скрючит, что просто караул. В числе самых распространенных причин по этой части древняя, как мир, и вечно юная болезнь - ревматизм. Древняя, потому что первое описание классического случая ревматизма сделал еще Гиппократ. А юная потому, что как направление медицины ревматология, несмотря на столь солидные корни, начала развиваться сравнительно недавно - в России, например, в конце шестидесятых прошлого столетия. К тому же, вопреки обывательской точке зрения, будто ревматизм - удел пожилых и «все там будем», ему, как любви, покорны все возрасты.

Есть даже юношеская форма болезни - так называемый ювенильный ревматоидный артрит, который приносит неимоверные страдания совсем юным созданиям и опустошает кошельки их родителей, ведь современные препараты для лечения этого заболевания очень дороги. О серьезности заболевания свидетельствует и тот факт, что юношеский вариант ревматоидного артрита предполагается внести в список федеральной программы «Семь нозологий».

Напомним: лекарства закупаются централизованно за счет федерального бюджета на льготных условиях. Эта программа для лечения больных семью редкими (их еще называют орфанными) и наиболее дорогостоящими нозологиями (от греч. n о sos - болезнь и logos - буквально учение) была принята в 2008 году и успешно действует, не снижая объемов финансирования. По некоторым данным, список предполагается пополнить еще девятью редкими заболеваниями, в число которых входит ювенильный ревматоидный артрит.

Версий много, болезнь - одна

Основная «мишень » ревматизма - люди трудоспособного возраста. Они составляют более восьмидесяти процентов от всех заболевших, причем каждый десятый становится инвалидом в течение первого года. А потому заболевание давно и прочно вошло в разряд социально значимых. Сегодня, согласно статистике, той или иной формой этого заболевания страдают десять процентов населения нашей планеты. В России ревматические болезни прочно закрепились на втором месте среди причин нетрудоспособности.

Самое интересное, что по сей день существуют различные версии происхождения ревматизма. Одной из главных причин заболевания считается зловредный стрептококк, который, попадая в организм человека, может спровоцировать тонзиллит (ангину ), лимфаденит и фарингит. Впрочем, следствием описанной инфекции ревматизм становится не всегда. Обязательными для его развития являются определенные дефекты, имеющиеся в иммунной системе человека. Статистика говорит о том, что ревматизм поражает от 0,3 до 3 процентов пациентов, перенесших стрептококковую инфекцию. Повышенный риск развития ревматизма есть у женщин, детей в возрасте от 7 до 15 лет, близких родственников больных ревматизмом или имеющих проблемы с соединительной тканью. К группе риска относятся и те, кто перенес стрептококковую инфекцию в острой форме, а также пациенты, регулярно страдающие от инфекций носоглотки. Нередко ревматизм развивается у людей, в организме которых обнаруживается особый белок - В-клеточный маркер D8/17.

  • В России ревматические болезни прочно закрепились на втором месте среди причин нетрудоспособности

А в последнее время многие ученые склоняются в пользу версии, согласно которой ревматизм можно расценивать как неинфекционное хроническое заболевание - вроде атеросклеротического поражения сосудов или сахарного диабета второго типа. И даже называют его эпидемией начавшегося века.

По утверждению академика РАМН, главного внештатного специалиста-ревматолога Минздрава России Евгения Насонова, еще в прошлом веке фундаментальная медицина была развита не настолько, чтобы врачи могли всерьез обсуждать проблемы, связанные с диагностикой и лечением ревматических заболеваний. Сейчас появились уникальные генно-инженерные биологические лекарственные препараты. Если говорить о распространенности ревматологических заболеваний, то в структуре всех инфекционных и неинфекционных заболеваний они занимают семь процентов. Рассуждая о ревматизме как об одном недуге, стоит учитывать - весь круг ревматологических заболеваний включает более ста отдельных заболеваний - суставов, тканей, сосудов и в первую очередь - сердца.

Считайте… деньги

Но так или иначе, в наши дни это заболевание все больше привлекает к себе внимание. Даже в плане экономическом. Понятно, что врач, который лечит не по наитию, а по результатам анализов, добивается лучших успехов, а без подробного обследования воспаленного и болезненного сустава трудно оценить эффективность терапии. Так вот в Германии врачу-ревматологу доплачивают за проведение дополнительных анализов и сделанные выводы. То есть прагматичные немцы подсчитали: если после лечения человека на сумму около тридцати тысяч евро удастся обойтись без инвалидности и вернуть его в строй, то эти траты государство берет на себя. В других случаях включаются иные механизмы под-держки. По мнению германских специалистов, экономический эффект оправдывает эти усилия.

Согласитесь: минус десять процентов трудоспособного населения - колоссальные потери для любой страны. Умеют немцы деньги считать, потому и создают ревматологические центры в большом количестве.

Но ведь кадровый голод в России ничуть не меньше, а то и побольше, чем в Германии. Как отметил академик Насонов, без резкого увеличения производительности труда (которое , в свою очередь, невозможно без увеличения трудоспособного населения) невозможно будет достичь тех амбициозных целей, которые ставит перед собой российское общество. Выходит, ревматизм становится не только серьезным недугом, но и тормозом экономического развития страны. Так что «денежный » разговор на медицинском форуме под вполне литературным названием «Салиховские чтения», прошедшем недавно в Казани, оказался вполне оправданным.

К сожалению, ревматология в России находится не в лучшем состоянии. Так, по нормативам на пятьдесят тысяч жителей страны полагается один ревматолог. Однако до нужных цифр не дотягивают ни Москва, ни Питер, ни даже благополучный в этом плане Татарстан, не говоря уж о других регионах страны. Кстати, наша республика действительно одна из лучших по части борьбы с ревматизмом. Специалисты утверждают, что ревматологическая служба поставлена у нас если не на «пять », то на твердую «четверку ».

Судите сами. В отличие от других регионов нашей Родины, в Татарстане есть опыт применения всех имеющихся на сегодня современных высокотехнологических методов - как терапевтических, так и хирургических. Во многом это заслуга известного во всем мире татарстанского ревматолога Ильдара Газимджановича Салихова - именно по его инициативе, вкупе с усилиями других татарстанских специалистов, двадцать лет назад был создан городской ревматологический центр, который называется сегодня «Центр ревматических заболеваний и остеопороза» и работает на базе горбольницы №7. Здесь оказывают как стационарную, так и амбулаторную помощь, проводят диагностику.

И это не единственное мед-учреждение этого направления - звенья ревматологической службы расположены в лучших многопрофильных клиниках республики, что очень важно, ведь ревматизм - заболевание системное. Сегодня в республике работают двадцать высококвалифицированных ревматологов. Но их должно быть как минимум в два раза больше…

К тому же, по словам главного ревматолога РТ Светланы Якуповой, такие кадры сконцентрированы в основном в столице и крупных городах республики, тогда как сорок районов Татарстана подобными специалистами не обеспечены. В других регионах России обстановка с ревматологами еще более напряженная.

Сам себе доктор

По мнению Евгения Насонова, нехватку кадров можно в определенной степени возместить усилиями врачей первичного звена. Нужно, чтобы первоначальную диагностику и лечение осуществлял врач общей практики или участковый терапевт. Но вот беда - специалисты первичного звена ревматологические заболевания часто просто «не видят». А ведь проблема ревматизма, как утверждает председатель татарстанской ассоциации ревматологов, доктор медицинских наук Раис Ахатович Хабиров, междисциплинарная. Что это значит? Ну если у вас болит горло, то вы идете к лору. Не дай бог, ногу сломали - значит, к травматологу. С зубами, понятно, к стоматологу. И так далее. А вот к ревматологу пациент попадает после долгих хождений по кабинетам других специалистов.

Допустим, у больного длительная лихорадка неясного происхождения, повышенная температура, - поясняет Хабиров. - Участковый терапевт отправляет его по специалистам. Пока лор и другие врачи посмотрят, пока онкологи исключат свою патологию, проходит время, и состояние больного только ухудшается. До курьезов доходит - больной с определенными симптомами идет к травматологу, и тот его даже лечит… И когда, наконец, пациент попадает к ревматологу, лечение требуется уже серьезное и дорогостоящее. А порой и до инвалидности уже рукой подать…

Ясно как день - необходимо «затачивать » терапевтов и врачей общей практики на диагностику ревматических заболеваний. А людям нашим нужно помнить: спасение утопающих, как это ни банально, дело рук самих утопающих. То есть симптомы ревматизма должен знать каждый, как должен знать, к какому врачу и куда нужно обращаться. Тем более что они, эти симптомы, не так и сложны.

Как отметил академик Насонов, насторожить должны боли в суставах. Особенно, если они симметричны - к примеру, болят оба колена или оба локтя, и правая, и левая кисти рук. Так называемая утренняя скованность, когда трудно пошевелиться, проходящая со временем, скорее всего, является признаком ревматоидного артрита и серьезным поводом для обращения к ревматологу. Начав лечение вовремя, можно рассчитывать на состояние устойчивой ремиссии.

Раис Хабиров особо отметил симптомы остеоартроза - той «разновидности » ревматизма, которой страдают около шестнадцати миллионов жителей России. Основным его признаком являются боли механического характера. То есть они появляются в суставах с началом движения и утихают в покое. Причем боли усиливаются к вечеру, с утомлением, а не мучают пациента по утрам, как при ревматоидном артрите.

Что же касается ангины, которую испокон веков считают предшественницей ревматизма, то, по мнению академика Насонова, эту связь не стоит преувеличивать. Как, впрочем, и забывать о ней. Просто благодаря современным антибиотикам ее можно успешно и быстро лечить, так что главное - не запустить болезнь.

  • С диагнозом «ювенильный ревматоидный артит» только в московском цент-ре ревматологии ежегодно наблюдается около шестидесяти тысяч детей. Эта проблема, как и детские лейкозы, становится очень острой

При остеоартрозе часто показано оперативное лечение - протезирование. Очень важно держать под контролем пациентов с тяжелыми, инвалидизирующими формами ревматизма.

И это только два примера воспалительной формы ревматизма. А есть еще и невоспалительные - дистрофическая, обменная и так далее. Довольно часты реактивные артриты, характерные больше для молодых, являющиеся следствием инфекционных заболеваний. Но есть у них один общий симптом - боли в суставах.

Причин заболевания много. Например, одним из провоцирующих факторов медики называют курение: тот же ревматоидный артрит у курильщиков и протекает сложнее, и лечению поддается хуже. И при этом признаются - даже если все человечество в одночасье бросит курить, расстаться с ревматизмом ему вряд ли удастся. Избыточная масса тела - еще один плюс развитию ревматизма.

Вот и получается, что во главе угла в части борьбы с ревматизмом - здоровый образ жизни. По мнению Евгения Насонова, профилактика ревматизма прекрасно вписывается в программу Минздрава по пропаганде здорового образа жизни и внедрению кабинетов здоровья.

Страница 2 из 6

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков 7-15 лет.
За рубежом для обозначения острого ревматизма нередко употребляется термин «острая ревматическая лихорадка».

Распространенность
Ревматизм регистрируется во всех климатогеографических зонах. По обобщенным данным ВОЗ (1989), заболеваемость ревматизмом в экономически развитых странах начала снижаться в начале XX столетия, приняв наиболее выраженный темп в течение последних 30 лет (период интенсивного внедрения антибиотиков, а также профилактики ревматизма), и в настоящее время в этих районах составляет 5 на 100 000 населения в год. В то же время в некоторых странах Средиземноморья и Тихого океана она колеблется от 27 до 116 на 100 000 населения.
Соответственно снижению заболеваемости ревматизмом наблюдалось и уменьшение распространенности ревматических болезней сердца, хотя она в последнее время оставалась довольно высокой и колебалась от 0,09-0,16 в промышленно развитых до 15-22 в развивающихся странах на 1000 детей школьного возраста. По сведениям ВОЗ (1989), распространенность ревматической болезни сердца среди детей этой возрастной группы в различных регионах мира составляла от 0,3 до 18,6 на 1000 школьников.
Распространенность ревматизма в Российской Федерации на протяжении последних четырех десятилетий в целом неуклонно снижалась и в настоящее время составляет в среднем 0,3 на 1000 детского населения (1994), колеблясь в различных регионах от 0,2 до 0,8. По данным государственной статистики России, распространенность ревматизма среди популяции россиян составила в середине 90-х годов 3,5-3,25 на 1000 жителей всех возрастов.
В Российской Федерации заболеваемость ревматизмом за последние 2 года имеет незначительную тенденцию к снижению с 3,9 (2001) до 3,76 (2002) на 1000 населения.
Представленная распространенность ревматической лихорадки и ревматических пороков сердца и обусловленная ими высокая временная и стойкая нетрудоспособность взрослого контингента больных свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы.

Этиология и патогенез
Четко установлена связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, и последующим развитием острого ревматизма. Интерес к ревматической лихорадке несомненно обусловлен тем, что ее можно рассматривать как модель ревматического заболевания, индуцированного инфекцией. Согласно современным воззрениям, стрептококк оказывает на организм многогранное воздействие. Однако патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, остаются окончательно невыясненными.
Следует полагать, что стрептококковая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани посредством большого количества различных клеточных и внеклеточных антигенов и токсинов. Среди них основную роль играет М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности. Кроме того, стрептококки могут выделять широкий спектр соматических и внеклеточных веществ, обладающих токсическими и антигенными свойствами. К ним относятся стрептолизины О и S, стрептокиназа и гиалуронидаза, протеины и дезоксирибонуклеаза В и др. Эти вещества способны повреждать различные клетки и ткани организма, в силу чего оказывают патогенетическое действие.
Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции при ревматизме следует считать обнаружение у преобладающего большинства больных различных противострептококковых антител - антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы В (антиДНКазы В) в высоких титрах.
Однако одного стрептококкового воздействия недостаточно для развития заболевания.
Для его возникновения нужна индивидуальная гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены и продолжительность этого ответа. Отсутствие ревматизма у детей раннего возраста позволяет считать, что именно для развития заболевания необходимо повторное воздействие стрептококков группы А на организм.
Установлено также, что для возникновения ревматизма большое значение имеет предрасположенность больного. Так, ревматизм встречается только у 0,3-3% детей, перенесших острую стрептококковую инфекцию. Предрасположенность к ревматизму является сложным понятием, включающим синтез ряда слагаемых. Она не ограничивается только особой реактивностью противострептококкового иммунитета.
Еще в начале этого столетия А.А.Кисель указывал на роль семейной предрасположенности в возникновении ревматической лихорадки, о чем свидетельствует семейная агрегация ревматизма, существенно превышающая распространенность заболевания в популяции. Установлено, что на частоту «семейного» ревматизма несомненное влияние оказывают средовые (в первую очередь стрептококковая инфекция) и генетические факторы.
Роль генетической предрасположенности подтверждают более частое развитие ревматизма у родных братьев и сестер больного из семьи, в которой кто-то из родителей страдает ревматизмом, а также более высокое распространение заболевания среди монозиготных близнецов, чем гетерозиготных.
Исследование генетических маркеров выявило, что среди больных ревматизмом чаще встречаются лица с группами крови А(11) и «несекреторы» АВ и Н. Интенсивно изучается система антигенов гистосовместимости при ревматизме. При этом выявлена определенная закономерность ассоциаций с антигенами HLA, характерная для каждого конкретного исследования. Так, согласно наблюдениям, при ревматизме у больных русской национальности преобладает HLA-A11, В35, DR5 и DR7. Показано, что у пациентов с клапанными поражениями сердца повышена частота носительствa HLA-A3; при поражении аортального клапана имеет место наличие антигена HLA-B15. Некоторые исследователи констатировали повышение при ревматизме содержания HLA-DR2 и DR4. Таким образом, для ревматизма характерна широкая вариабельность ассоциации антигенов гистосовместимости.
В последние годы обсуждается гипотеза о том, что аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, связан с восприимчивостью к ревматизму и может рассматриваться как генетический маркер, определяющий наследственную предрасположенность к заболеванию. Изучается место антифосфолипидных антител к развитию различных клинических проявлений ревматической лихорадки.
Установлено, что в патогенезе ревматизма большая роль отводится иммунному воспалению, а также иммунопатологическим процессам, при которых стрептококковые антигены и противострептококковые антитела принимают самое активное участие. При этом наибольшее подтверждение имеет концепция о роли перекрестно реагирующих антигенов - антигенных компонентов стрептококка и тканей организма.
Получила признание гипотеза «антигенной мимикрии» между соматическими фрагментами стрептококков группы А и антигенами миокарда человека, а также концепция о наличии сходства между полисахаридным компонентом клеточной стенки стрептококка и гликопротеидом, содержащимся в клапанах сердца человека. Патогенетическая значимость этих перекрестных реакций неясна, однако взаимодействие между макроорганизмом и микроорганизмом может объяснить факт развития миокардита и вальвулита.
Итак, в развитии заболевания большая роль принадлежит стрептококку, оказывающему многогранное воздействие, которое реализуется только в предрасположенном организме и обусловливает многообразие клинических проявлений.

Патоморфологическая картина
Развитие ревматического процесса сопровождается разнообразными морфологическими изменениями. Установлено, что основным является первичное и преимущественное поражение соединительной ткани, в первую очередь сердца.
Различают 4 стадии развития патологического процесса при ревматизме: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, пролиферативные реакции и фаза склероза.
Принципиально важным следует считать возможность обратного развития патологического процесса в стадии мукоидного набухания.
Фибриноидные изменения представляют необратимую фазу дезорганизации соединительной ткани. Пролиферативная стадия проявляется формированием ревматической, ашоффталалаевской (по имени описавших ее авторов) гранулемы.
Ревматическая гранулема состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоидных, плазматических и тучных клеток. Типичные ревматические гранулемы имеют нозологическую специфику, возникая только в сердце. Они чаще всего располагаются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда (преимущественно левого желудочка), сосочковой мышцы, перегородки, а также в эндокарде, реже в наружной оболочке сосудов. Цикл формирования и рубцевания гранулемы занимает в среднем 3- 4мес.
В настоящее время, гранулемы при патологоанатомическом исследовании обнаруживаются значительно реже, чем отмечалось ранее, что связано, по-видимому, с изменением клинического и морфологического «облика» ревматизма, с так называемым патоморфозом заболевания.
Важным морфологическим субстратом поражения сердца при ревмокардите является неспецифическая воспалительная реакция. Она складывается из отека межмышечной соединительной ткани, выпотевания фибрина, инфильтрации клеточными элементами, преимущественно полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоцитами.
Согласно исследованиям М.А.Скворцова (1946), именно неспецифический экссудативно-пролиферативный компонент воспаления определяет клинические проявления заболевания и прямо пропорционально коррелирует с активностью патологического процесса и выраженностью кардита.
Излюбленная локализация патологического процесса - митральный клапан, реже аортальный и трехстворчатый. Исходом вышеописанных процессов является кардиосклероз.
К числу неспецифических, но важных для патогенеза и морфогенеза ревматизма относятся изменения сосудов микроциркуляторного русла, которые обнаруживаются во всех органах.
Серозные оболочки постоянно вовлекаются в процесс, особенно при высокой активности ревматизма, обусловливая картину серозного, серозно-фиброзного воспаления.
В суставных тканях при клинически выраженном ревматическом полиартрите наблюдаются проявления дезорганизации соединительной ткани, экссудативное воспаление, васкулит. Особенностью ревматического поражения суставов является обратимость процесса не только в фазе мукоидного набухания, но и в начальных стадиях фибриноидных изменений.
В основе поражения нервной системы лежит вовлечение в ревматический процесс сосудов мозга. Патологический субстрат малой хореи - изменение клеток полосатого тела, субталамических ядер коры большого мозга и мозжечка.
Поражение кожи и подкожной клетчатки проявляется признаками васкулита, эндотелиоза и очаговой воспалительной инфильтрацией.
Таким образом, основу ревматизма составляет сложный по своей структуре процесс, при котором на фоне нарушенной реактивности организма разыгрываются различные по интенсивности воспалительные и пролиферативные изменения, обусловливающие многообразие клинических проявлений болезни.