Строение головного мозга у плода. Причины и последствия внутриутробной гидроцефалии головного мозга плода. Основные причины гидроцефалии у плода
Изучение анатомии плода во второй половине беременности целесообразно проводить последовательно по единой схеме и начинать с оценки центральной нервной системы (ЦНС). Скрининговое исследование обычно осуществляется дифференциально-диагностическим методом исключения, основная цель которого -установить норму, то есть соответствие анатомической структуры конкретного органа определенным нормативам. Например, четкая визуализация боковых желудочков, ширина которых в норме не превышает 10 мм, позволяет исключить вентрикуломегалию и гидроцефалию у плода в момент исследования. В случаях аномального изображения структур головного мозга необходимо проводить расширенное обследование в аксиальной, сагиттальной и венечной плоскостях сканирования мозга. Соблюдение мультиплоскостной методики сканирования с использованием трансабдоминального и при необходимости трансвагинального (в случаях головного предлежания плода) доступов способствует снижению числа ошибочных диагнозов.
Врожденная дуральная артериовенозная фистула характеризуется увеличением менингеальных артерий. Таблица 2: Дифференциальные диагнозы аневризмы вены Галена. Хотя вена аневризмы Галена может стать симптоматичной у пожилых людей, их чаще диагностируют в неонатальном периоде. В большом недавнем обзоре 80 пациентов были представлены новорожденными, 82 - от 1 до 12 месяцев, 39 - от 1 до 5 лет, а только 44 - более 6 лет. Общими клиническими особенностями у новорожденных являются кардиомегалия с застойной сердечной недостаточностью и повышенное внутричерепное давление с гидроцефалией или черепным бройлом.
Обычно скрининговое исследование включает получение серии сечений структур головного мозга плода в аксиальных плоскостях. При этом последовательно проводится оценка боковых желудочков, ножек мозга, зрительных бугров, мозжечка, большой цистерны и М-эхо, образованного отражением ультразвуковых сигналов от межполушарной щели, серпа мозга и полости прозрачной перегородки. Для объективной оценки всех основных структур целесообразно проводить сканирование с использованием нескольких плоскостей на разныхуровнях. Наибольшее распространение в клинической практике получила методика четырех горизонтальных плоскостей.
Когда связанная внутричерепная аномалия не распознается, проводятся необоснованные кардиологические обследования, которые задерживают диагностику и лечение. Фокусный неврологический дефицит, судороги и кровоизлияния являются менее распространенными находками. У пожилых пациентов сообщалось о различных симптомах, включая головную боль, визуальный дефект, обморок, субарахноидальное кровоизлияние, судороги, умственную отсталость и даже психические расстройства.
Тяжесть кардиомегалии и декомпенсации сердца зависит от размера и сложности вены аневризмы Галена. Во время внутриутробной жизни артериовенозный фистул поддерживает низкий расход из-за низкой устойчивости плацентарного сосудистого русла; при родах изменения кровообращения вызывают внезапное увеличение потока через фистулу. Поэтому, если аневризма мала, ребенок может быть бессимптомным при рождении, и аневризма может не вызвать никаких значимых последствий в течение длительного периода. Напротив, при большой аневризме большое количество крови, циркулирующей в фистуле с высоким потоком, вызывает перегрузку венозной циркуляции, которая может вызвать кардиомегалию, декомпенсацию и гидраты.
Первая плоскость сканирования преимущественно используется для оценки боковых желудочков головного мозга. В настоящее время для диагностики вентрикуломегалии и гидроцефалии большей популярностью пользуются прямые измерения ширины боковых желудочков, а не ранее предложенный желудочково-полушарный индекс, представляющий собой отношение ширины бокового желудочка к ширине полушария мозга. Проведенные исследования убедительно продемонстрировали, что пороговой величиной, при превышении которой ставится диагноз вентрикуломегалии, является 10 мм.
Поэтому необходимо провести оценку сердечно-сосудистой системы, чтобы выявить ранние признаки сердечной недостаточности, установить время и тип доставки и подготовить адекватную помощь новорожденному. Тщательное эхографическое предродовое обследование позволяет нейрохирургу планировать лучшее нейрорадиологическое и хирургическое лечение в зависимости от типа вен аневризмы Галена и состояния пациента.
Данных нет, указывающих на оптимальный способ доставки плодов с аневризмой вены Галена. Если есть другие связанные с этим аномалии, такие как суровая поранцефалия или кардиомегалия с гидратами, агрессивное управление не указывается из-за высокой неонатальной смертности. Гидроцефалия может быть показанием для факультативного кесарева сечения. При отсутствии связанных с этим аномалий мы считаем, что во избежание возможного ущерба во время родов может быть проведено выборное кесарево сечение.
Вторая плоскость сканирования проходит через лобные и затылочные рога боковых желудочков. При ее оценке следует помнить, что во многих случаях расширение желудочковой системы головного мозга плода начинается с задних рогов боковых желудочков. Поэтому их оценке следует уделять особое внимание. При нормальном развитии плода их ширина до 32 нед беременности не должна превышать 10 мм.
Ангиографическое исследование и морфогенетические соображения. Отчет о 41 случае и обзор литературы. Отчет о клинических и патологических результатах в двух случаях. Эхокардиографическая диагностика и результаты лечения. Марасини М. Рибальдоне Д. Паниззон Г. и др.: Серьезная инсуффененция кардианного неонатале да фистола артеро венеза делла вена ди Галено. Рассматриваются предложения для трех клиник. Это случайный вывод о нейровизуализации, и никакое наблюдение за изображениями не требуется. Считается, что мега-цистерна-магна происходит в ~ 1% от всех мозгов, полученных в постнатальном периоде.
Третья аксиальная плоскость соответствует уровню оптимального измерения размеров головы плода, включая бипариетальныи и лобно-затылочный размеры, атакже окружность головы. В этой плоскости сканирования четко определяются ножки мозга и зрительные бугры, образующие четверохолмие, а между ними - III желудочек. По данным СМ. Воеводина, ширина III желудочка варьирует в норме от 1 до 2 мм в сроки от 22 до 28 нед беременности.
Однако, когда мегацистерна магна возникает как изолированная находка с нормальными желудочками, прогноз хороший. Никаких особых симптомов, связанных с этим заболеванием, нет. Некоторые авторы предположили, что мегацистерна-магна является результатом задержек с задержкой Блейка, когда не происходит нисхождения, это приводит к появлению кисты Блейка 6.
Обычно рассматривается как видная ретроцепочечная спинномозговая жидкость, появляющаяся в пространстве с нормальной вермией, нормальным 4-м желудочком и нормальными мозжечковыми полушариями. Иногда может появляться увеличенная задняя ямка. Известное УЗИ 20-й недели имеет особое значение и должно выполняться между неделями 18 и в это время плод измеряет приблизительно 20 сантиметров с головы до ног.
С обеих сторон от зрительных бугров располагаются извилины гиппокампа, представленные округлыми пространствами, медиально ограниченные цистернами, а латерально - боковыми желудочками.
К переди от зрительных бугров определяются передние рога боковых желудочков, которые разделены полостью прозрачной перегородки. Визуализация полости прозрачной перегородки имеет принципиальноезначение для исключения различных пороков головного мозга и в первую очередь голопрозэнцефалии. В таблице представлены нормативные значения ширины полости прозрачной перегородки.
Оптимальный момент считается, потому что этот ультразвук очень полезен при диагностике морфологических изменений. Потому что плод достаточно велик, так что большинство его структур можно увидеть правильно и в то же время достаточно маленьким, чтобы он мог находиться внутри матки с комфортом.
Потому что большинство органов и систем развились и видны ультразвуком. Потому что амниотическая жидкость, необходимая для хорошей эхографической визуализации, уменьшается во время беременности. Но на этой стадии беременности количество амниотической жидкости все еще довольно велико. Это имеет два больших преимущества: во-первых, для того, чтобы структура выглядела хорошо ультразвуком, она должна быть окружена жидкостью; вторая - высокая подвижность плода, что позволяет легче видеть структуры, которые позже будут почти неподвижными и за другими органами.
Для оценки мозговых структур , располагающихся в задней черепной ямке, датчик необходимо развернуть и сместить кзади от плоскости, в которой определяются основные размеры головы плода. При этом последовательно изучаются полушария и червь мозжечка на всем протяжении, атакже большая цистерна головного мозга. Это сечение используется не только для исключения синдрома Денди - Уокера, который характеризуется дефектом червя мозжечка, но и при необходимости для определения поперечного размера мозжечка. Гипоплазию мозжечка устанавливают в случаях, когда его поперечный диаметр находится ниже 5-го про-центиля.
Например, рука в спине, скрытая тень, которая делает позвоночник, у плода, который смотрит вверх. Потому что на этой неделе степень окостенения плода не препятствует поиску, а также концу беременности. Костные структуры поглощают много ультразвуков, поэтому они мешают вам видеть, что стоит.
Вам нужна подготовка?
Потому что плод все еще нежизнеспособен. Испанский закон о юридическом прерывании беременности допускает перерывы до 22-й недели, и с новым продлением в некоторых случаях нет крайнего срока. Нет необходимости иметь полный мочевой пузырь или пост. Рекомендуется не использовать увлажняющие кремы за два дня до осмотра, потому что жир, содержащийся в некоторых из них, может затруднить проникновение в ультразвук.
Большая цистерна головного мозга также входит в перечень протокола анатомических структур плода, подлежащих обязательной оценке в ходе скрининговогоультразвукового исследования во второй половине беременности, так как ее расширение рассматривается какэхографическии маркерхромосомных аномалий. Расширение большой цистерны устанавливают в случаях, когда ее ширина превышает 95-й процентильнормативныхзначений. По данным СМ. Воеводина, максимальный размер большой цистерны не превышает 11 мм.
Брюшной или вагинальный маршрут?
Ультразвук брюшной полости имеет более широкое поле зрения с более низким разрешением, чем вагинальное ультразвуковое исследование. С другой стороны, абдоминальный ультразвук позволяет сонографу получать лучшие самолеты. Из-за размера плода ультрасонография 20-й недели выполняется брюшным путем, хотя в некоторых случаях может потребоваться использование вагинального пути, чтобы более подробно увидеть некоторую конкретную структуру, которая должна быть близка к катетеру вагинальный. Например, голова, если плод помещен в обычное положение труда.
Расширенное обследование структур головного мозга плода проводится с использованием мультиплоскостной методики, которая дополнительно включает сагиттальную и венечную плоскости сканирования мозга.
Сагиттальные плоскости сканирования получают при сканировании головы плода вдоль переднезадней оси. Сканирование в сагиттальной плоскости является наиболее информативным в первую очередь при необходимости исключения или установления агенезии мозолистого тела. Однако следует отметить, что для получения сагиттальных плоскостей необходим достаточный практический опыт, так как нередко возникают определенные технические трудности, обусловленные «неудобным» для исследования положением плода. Обычно для опытных специалистов, по данным М. Van Gelder-Hasker и соавт., визуализация мозолистого тела у плода возможна при сагиттальном сканировании в 94% случаев.
Вагинальный маршрут также может быть необходим, если измерение длины шейки матки необходимо в случаях риска преждевременных родов или более точно определить плаценту в случаях, предположительно ранее существовавших. Время ультразвука является переменным, но оно также не имеет большого значения. Ультразвук недели 20 требует систематического и тщательного изучения всего плода, плаценты, корда и амниотической жидкости в дополнение к маткам и материнским яичникам.
Какие обстоятельства могут затруднить правильную интерпретацию ультразвука?
Положение плода. Плод не может считаться неподвижным, глядя вверх, а не дышать, а затем делать то же самое, но лицом вниз. В зависимости от того, как он размещается, структуры или другие структуры можно увидеть более легко. Например, если у вас есть спина к нам, мы увидим позвоночник, но сердце может быть частично скрыто тенью позвонков. Вот почему так важно, чтобы у плода была достаточная мобильность и пространство, чтобы дать нам возможность увидеть вас во всех проекциях.
Для исключения гипоплазии/дисплазии мозолистого тела необходима оценка его длины и толщины при сагиттальном сканировании, атакже ширины, которая определяется в венечной плоскости. Венечные плоскости получают при сканировании головы плода вдоль латерально-латеральной оси. При переднем венечном сечении мозолистое тело визуализируется в виде эхонегативного образования между передними рогами боковых желудочков и межполушарной щелью. Кроме оценки мозолистого тела, венечные плоскости оказывают существенную помощь в установлении лобарнои формы голопрозэнцефалии, при которой происходит слияние передних рогов боковых желудочков.
Недостаточность амниотической жидкости. Жидкость - отличный ультразвуковой датчик. Достаточное количество амниотической жидкости необходимо для того, чтобы ясно видеть плода. По этой же причине необходимо провести полный мочевой пузырь при проведении гинекологического ультразвука.
Материнское ожирение. В отличие от жидкости, жир затрудняет передачу ультразвука. Кроме того, избыточный объем брюшной полости заставляет плод находиться слишком далеко от ультразвукового зонда. Наличие кишечного газа. Газ полностью блокирует прохождение ультразвука. Гель, который наносится на живот перед началом ультразвука, имеет задачу устранения воздуха между трубой и кожей.
Борозды и извилины конечного мозга визуализируются в разных плоскостях сканирования. Количество определяемых борозд увеличивается с возрастанием срока беременности. Однако в настоящее время остаются до конца не разработанными надежные критерии диагностики их патологии.
Важное дополнительное значение при врожденных пороках головного мозга у плода имеет цветовое допплеровское картирование (ЦДК), которое позволяет оценить практически все основные сосуды головного мозга и установить сосудистый генез выявленных пороков.
Наличие фибромы или других брюшных опухолей, которые могут мешать визуализации плода. Иногда некоторая структура длинного списка, который нужно визуализировать, не может быть адекватно изучена из-за положения плода или некоторого материнского состояния, что затрудняет переход исследования. Поэтому повторение ультразвука не означает, что обнаружена аномалия. Основные проблемы обычно имеют достаточно надежный диагноз, но иногда небольшие или сомнительные отклонения от нормальности могут потребовать дальнейшего подтверждения.
Каковы цели 20-й недели ультразвука?
Оценка фетальных мер для расчета времени беременности и устранения задержек роста.
- Обнаружение аномалий плода путем детального изучения органов и устройств.
- Это основная цель ультразвука недели 20 недель.
- Оценка благополучия плода.
Позвоночник плода необходимо оценивать на всем протяжении как в продольной, так и поперечной плоскостях. Не меньшей диагностической ценностью обладает фронтальная плоскость сканирования, когда при spina bifida возможна визуализация отсутствия задних дуг позвонков, кожи и мышц над дефектом. Сагиттальная плоскость используется для оценки изгибов позвоночника, служащих косвенным признаком spina bifida, и в случаях больших грыжевых образований при открытой форме порока -для оценки обширности поражения. Сканирование в поперечной плоскости позволяет оценить замкнутость позвоночных колец, которая нарушается при закрытой spina bifida. Новые возможности в оценке позвоночника и диагностике пороков его развития открывает трехмерная эхография, которая с использованием специальных режимов сканирования позволяет провести детальную оценку практически всех костных структур.
Некоторые пороки развития не имеют прямого выражения в любое время во время беременности, таких как атрезия пищевода, мальформация, которая прерывает общение между ртом и желудком, предотвращая кормление новорожденных плодом. У пищевода обычно нет пищевода; мы можем заподозрить его обструкцию, если амниотическая жидкость слишком сильно увеличивается, потому что плод не может ее проглотить, и, кроме того, мы не видим желудок, потому что он пуст, когда жидкость не достигает его.
Развитие не всегда завершено: хотя большая часть органов сформирована на неделе 20, есть органы, которые еще не закончили свое развитие, такие как мозолистое тело, структура, которая соединяет два полушария мозга или мозжечковые черви, важные для балансировка и двигательная координация.
Таким образом, изучение структур головного мозга и позвоночника плода при скрининговом ультразвуковом исследовании -это методически не сложный процесс, который требует лишь внимания и сосредоточенности врача, а также знаний об ультразвуковой анатомии ряда структур ЦНС. Следует также помнить и о соблюдении сроков проведения эхографии, поскольку в начале II триместра часть пороков головного мозга (например, некоторые формы гидроцефалии, варианты синдрома Денди - Уокера и т.д.) еще не проявляют себя. Некоторые аномалии ЦНС (аневризма вены Гапена, арахноидапьные и порэнцефапические кисты, опухоли и др.) могут манифестировать только в III триместре, поэтому оценка структур головного мозга плода является обязательной и на третьем этапе ультразвукового скрининга.
Многие аномалии, хотя они уже присутствуют на неделе 20, не обнаруживаются на этом УЗИ и, тем не менее, они могут быть четко видны в более поздних ультразвуках. Типичными примерами этого состояния являются непроходимость кишечника, препятствия мочевого тракта по той же причине или диафрагмальная грыжа, которые могут не отображаться до тех пор, пока содержимое живота не достигнет грудной клетки.
Иногда очень важные кардиопатии, которые дают совершенно очевидный патологический образ, когда они полностью установлены, могут находиться на ранней стадии эволюции, где еще можно увидеть левый желудочек почти нормальных характеристик. Это относится к гипопластическому синдрому левого сердца, вероятно, к наиболее тяжелой болезни сердца, при которой левый желудочек практически исчезает, а аорта очень мала. И последнее, но не менее важное: использование высокопроизводительного ультразвука улучшит диагностические возможности, а более квалифицированный сонограф - тем выше уровень обнаружения пороков развития.
Обучающее видео «Ультразвуковая анатомия головного мозга плода» для цикла профессиональной
переподготовки врачей по специальности «Ультразвуковая диагностика». Балтийский
федеральный университет имени Иммануила Канта. Кафедра фундаментальной
медицины. Учебный фильм профессора В.А. Изранова.
«УЗИ головного мозга у грудных детей. Изучение нормальной ультразвуковой анатомии головного мозга, а также изучение проявлений мозговых кровоизлияний и ишемии у недоношенных и доношенных младенцев.
В руководстве представлена ультразвуковая диагностика неотложных заболеваний у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Подробно изложены различные методики проведения УЗИ, в том числе в экстренных ситуациях, особенности выполнения исследования у недоношенных младенцев и младенцев, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Детально представлены возможности нейросонографии: ишемические и геморрагические поражения центральной нервной системы различной локализации и степени тяжести, инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга, аномалии развития. Обсуждаются особенности оценки доплеровских показателей церебральной гемодинамики, возможности доплеровских методик в оценке ликвородинамики.
Подробно рассмотрены различные заболевания органов и тканей лица и шеи, грудной клетки, в том числе диафрагмальные грыжи и ателектазы легких у младенцев. Детально представлены возможности ультразвуковой диагностики при патологии органов брюшной полости, в особенности при уникальных, свойственных только периоду новорожденное патологических состояниях. Так, целый раздел посвящен портальным тромбозам, их вариантам, оценке и последствиям, изложены различные варианты кишечной непроходимости и особенности их эхографической диагностики, в частности при синдроме Ледда. Отдельно рассматривается вопрос эхографической оценки состояния органов брюшной полости младенцев при язвенно-некротическом энтероколите. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек включает в себя все группы патологических состояний, в том числе аномалий развития и их осложненных вариантов, дисметаболических нарушений и острой обструкции мочевыводящих путей. В разделе, посвященном острой почечной недостаточности у новорожденных, представлены различные варианты этого состояния и принципы оценки ренального кровотока при критических нарушениях почечной функции. Главы, посвященные вопросам ультразвуковой диагностики заболеваний репродуктивной системы, включают в себя все основные виды патологии, при этом основное внимание уделяется неотложным заболеваниям и состояниям. Ультразвуковая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата посвящена в основном неотложным инфекционно-воспалительным заболеваниям мягких тканей и суставов.
Руководство обширно иллюстрировано (более 1200 иллюстраций), содержит множество клинических примеров и образцы протоколирования ультразвуковых исследований.
Предназначено врачам ультразвуковой диагностики, радиологам, детским хирургам, хирургам-нео- натологам и детским реаниматологам, педиатрам, микропедиатрам, курсантам последипломного этапа образования, студентам старших курсов медицинских вузов.
Введение
Нейросонография
1.1. Эхографическая анатомия
Нормальная эхографическая анатомия головного мозга младенца
Допплеровское исследование церебрального кровотока иликвородинамики
Эхографическая оценка оболочечных пространств
Эхографическая оценка подкорковых ганглиев
Незрелость структур головного мозга
Эхографическая анатомия спинного мозга
Клинические примеры
1.2. Постгипоксические изменения головного мозга
Исследование в В-режиме в острый постгипоксический период
Допплеровская оценка церебрального кровотока в острый постгипоксический период
Отдаленные последствия перенесенной гипоксии
Критические нарушения церебрального кровотока у новорожденных и младенцев
Воздушная церебральная эмболия
Клинические примеры
1.3. Геморрагические поражения головного мозга
Периинтравентрикулярные кровоизлияния
Оболочечные (подоболочечные) кровоизлияния
Кровоизлияния в вещество головного мозга
Клинические примеры
1.4. Инфекционные заболевания головного мозга
Менингит
Вентрикулит
Энцефалит
Проявления внутриутробной инфекции
Клинические примеры
1.5. Аномалии развития головного и спинного мозга
Аномалии развития головного мозга
Нарушения органогенеза
Нарушения гистогенеза
Нарушения цитогенеза
Аномалии развития спинного мозга
Клинические примеры
Заболевания органов лица и шеи
Орган зрения
Объемные образования лица и шеи
Слюнные железы
Щитовидная железа
Лимфаденит
Клинические примеры
Приложение 1
Тестовые вопросы к главе 1
Приложение 2
Том 3. Заболевания почек, органов репродуктивной системы и опорно-двигательного аппарата
Глава 1
Заболевания почек
1.1. Особенности возрастной эхоанатомии
1.2. Аномалии количества, положения и взаиморасположения
Клинические примеры
1.3. Обструктивные уропатии и пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Клинические примеры
1.4. Кисты и кистозные дисплазии
Клинические примеры
1.5. Дисметаболические ренальные нарушения
Клинические примеры
1.6. Пиелонефрит
Клинические примеры
1.7. Острая почечная недостаточность
Клинические примеры
1.8. Заболевания надпочечников
Клинические примеры
Заболевания органов мошонки
Клинические примеры
Гинекологические заболевания
Клинические примеры
Заболевания опорно-двигательного аппарата и мягких тканей
4.1. Врожденные нарушения формирования тазобедренных суставов
Клинические примеры
4.2. Воспалительные заболевания суставов
Клинические примеры
4.3. Редкие заболевания опорно-двигательного аппарата
Клинические примеры
4.4. Заболевания мягких тканей
Клинические примеры
4.5. Поражения магистральных сосудов
Приложение
Список сокращений
Примеры страниц "Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии" Том 3
Проба со спонтанным контрастирование у новорожденного с обструктивным мегауретером слева
Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева: