О важности этого симптома было уже сказано в статье на нашем сайте «Основы скиалогии». Анализ смещаемости теней позволяет часто дифференцировать органную локализацию тени в самой грудной стенке, в органах грудной клетки и в частности в легких.
Только по симптому смещаемости иногда удается отдифференцировать кисту печени от легочных образований (последние перемещаются кверху от диафрагмы при глубоком вдохе).

Тени от образований , расположенных в грудной стенке, как правило, смещаются вместе с тканями грудной клетки и бывают от них неотделимы при различных фазах дыхания.
Жидкости , скопившиеся в плевральных полостях, при изменениях положения больного изменяют форму тени за счет смещения жидкости по плевральной полости. На этом их свойстве основано дифференцирование шварт плевры от свободной жидкости в плевральной полости, оно помогает определить начало осумкования экссудативного плеврита. При обычном плеврите тень от жидкости, хорошо видимая в вертикальном положении больного, при исследовании на трохоскопе резко изменяет свое положение, при осумковании такие изменения будут незначительными, а при швартах тень занимает всегда одно место.

Можно с уверенностью отнести патологическое образование к легочной локализации, когда оно не прилежит к какой-либо стенке грудной полости и его тень смещается вместе с участками легкого при функциональных пробах (покашливании, глубоком вдохе и выдохе, с задержкой дыхания) за экраном или па серийных снимках.

Только по смещаемости тени с уверенностью можно заключить о наличии каверны. При рентгеноскопии диагностика становится несомненной, если замкнутая кольцевидная тень при дыхании и кашле больного смещается без изменения ее величины и формы.

Под просветлением подразумеваются участки в легочных полях или сами легочные поля на всем протяжении с повышенной прозрачностью. Патоморфология просветлений весьма разнообразна, но сущность их всех сводится к тому, что нормальная воздушность легочной паренхимы заменяется или свободным воздухом, в этом случае формируется полость, или образуется избыточное воздухонаполнение при сохранении элементов легочного рисунка. В данном случае просветления в преимущественном большинстве случаев являются следствием диффузной или ограниченной эмфиземы легких.

Таким образом, просветления в легочных полях удобнее подразделять на полости и просветления в собственном смысле этого слова, которые бывают диффузные или ограниченные.

Просветления в виде полостей чаще всего образуются в результате гнойного расплавления легочной ткани: при пневмонии и распаде опухолей легких - полости типа абсцессов, при туберкулезе - каверн. Нередко полости являются следствием постпневмонических бронхоэктазов, кистозных бронхоэктазов врожденного и приобретенного характера и др. процессов.

Диффузные и ограниченные просветления в легочных полях. Такая картина наблюдается преимущественно при хронической везикулярной эмфиземе. Процесс, как правило, двусторонний. При этом необходимо дифференцировать заболевание от двустороннего тотального пневмоторакса. Для последнего характерны выраженная прозрачность легочных полей без элементов легочного рисунка и наличие поджатого легкого, край которого всегда определяется в виде более или менее четко выраженного контура в медиальных отделах грудной полости.

Ограниченные просветления в легочных полях являются проявлением вентильной закупорки бронхов. В результате наступает одностороннее вздутие легкого, проявляющееся повышенной прозрачностью соответствующего легочного поля.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения

Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Лучевое исследование является неотъемлемой составной частью комплексного обследования всех больных с торакальной патологией. Получаемые при этом данные в большинстве случаев оказываются решающими в установлении характера патологического процесса, а также в оценке его динамики и результатов лечения.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Для обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких и средостения можно использовать различные лучевые методы и методики. Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рентгенография, флюорография, рентгеноскопия, линейная томография.

НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Рентгенография груди независимо от предполагаемой патологии выполняется сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней) и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения всех анатомических структур этой области. В стандартном варианте исследование производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при горизонтальном положении пациента, в латеропозиции, на выдохе. Для детализации интересующих участков можно произвести прицельные снимки.

Флюорография органов грудной полости применяется главным образом для массовых проверочных («профилактических») исследований с целью раннего выявления различных патологических процессов, прежде всего туберкулеза и рака легких. Главное достоинство этой методики состоит в экономичности и высокой пропускной способности, достигающей 150 человек в час. В нашей стране создана целая система такой профилактической флюорографии. В настоящее время флюорографию благодаря возможности

получения крупнокадрового изображения стали применять и в качестве диагностической методики. Важным преимуществом рентгенографии и флюорографии является объективная документация выявленных изменений, что позволяет достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками.

Использование рентгеноскопии при исследовании органов груди ограничивается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием документальности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только по строгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюоро-грамм. Основные направления использования рентгеноскопии: полипроекционные исследования для всестороннего изучения тех или иных патологических изменений, а также оценка органов и анатомических структур грудной клетки в их естественном функциональном состоянии (подвижность диафрагмы, раскрываемость плевральных синусов, пульсация сердца и аорты, смещаемость средостения, изменение воздушности легочной ткани и подвижность патологических образований при дыхании, глотании, кашле).

Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозможности выполнения КТ, обладающей значительно большей диагностической информативности. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей доступности и малой стоимости все еще используется в клинической практике. Основные показания к томографии легких и средостения:

Обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах;

Выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородных тел, рубцовых стенозов);

Определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов;

Уточнение структуры корня легкого при его расширении.

Томографическое исследование показано также тогда, когда патологический процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его существование указывают клинические данные.

ОБЩАЯ ТЕНЕВАЯ КАРТИНА ГРУДИ

При нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флюорография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой проекции складывается из двух светлых полей, симметрично расположенных в боковых отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ними срединной тени. Снизу грудная полость отделена от полости живота диафрагмой. Снаружи по бокам видна тень грудной стенки.

Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отделы идут от позвоночника, расположены горизонтально, выпуклостью обращены вверх, имеют меньшую ширину и большую интенсивность тени. Передние отделы ребер идут от грудной стенки косо сверху вниз, выпуклостью обращены вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Их кон-

цы, образованные хрящевой тканью, которая не поглощает рентгеновские лучи, как бы обрываются примерно на уровне срединно-ключичной линии. В пожилом возрасте эти хрящи начинают обызвествляться и становятся видимыми.

В нижней части обоих легочных полей у женщин определяются тени молочных желез, у мужчин - тени грудных мышц. В их центре часто видны более плотные тени сосков. В верхних частях боковых стенок грудной клетки кнаружи от легочных полей видны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки легких пересекаются ключицами.

Срединную тень в прямой проекции образуют в основном сердце, аорта и позвоночник. Из частей грудины в этой проекции видна только ее рукоятка с грудино-ключичным сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при исследовании с использованием «жесткого» рентгеновского излучения (более 100 кВ) видны на всем протяжении, а при напряжении менее 100 кВ отчетливо определяются тени только нескольких верхних грудных позвонков. На «жестких» рентгеновских снимках в средостении, помимо раздельного теневого изображения плотных структур, в верхней части строго по срединной линии виден также просвет трахеи, разделяющийся на уровне V грудного позвонка на правый и левый главные бронхи.

В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними концами II-IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их формировании принимают участие крупные кровеносные сосуды, центральные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка. В норме изображению корней легких свойственна структурность. На всем остальном протяжении легочных полей вырисовывается так называемый легочный рисунок. Его анатомическим субстратом в норме являются внутрилегочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношению к ходу рентгеновских лучей. В продольном сечении сосуды имеют вид линейных теней, веерообразно расходящихся от корней легких к периферии, дихотомически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоянии 1-1,5 см от висцеральной плевры. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими контурами. Бронхи в норме не дают теневого изображения и не участвуют в формировании легочного рисунка.

В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки наслаиваются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно общее легочное поле. Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изображение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части сверху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просветы трахеи, главных и долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут тени ребер обеих половин грудной клетки.

Доли легких между собой разделены междолевыми щелями, которые на рентгенограммах в норме не видны. Границы между ними становятся различимыми при инфильтрации легочной ткани в пограничных с плеврой участках или при утолщении самой междолевой плевры. В прямой проекции доли легких в значительной мере наслаиваются друг на друга. Границы

долей проще и точнее определяются в боковых проекциях. Главные междолевые щели идут от III грудного позвонка до точки между средней и передней третями купола диафрагмы. Малая междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины (см. рис. 8.1).

Рис. 8.1. Рентгенограммы груди в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекциях

с обозначением междолевых щелей

Доли легких состоят из более мелких анатомических единиц - сегментов. Они представляют собой участки легочной ткани с обособленной системой вентиляции и артериального кровоснабжения. В правом легком различают 10 бронхолегочных сегментов, в левом - 9.

Сегментарное строение легких показано в табл. 8.1.

Таблица 8.1. Сегментарное строение легких

Сегменты не имеют оболочек, поэтому границы между ними в норме неразличимы. Они начинают дифференцироваться лишь при уплотнении легочной ткани. Каждый сегмент проецируется на рентгенограммах в прямой

и боковой проекциях в определенном месте, что позволяет рентгенологически безошибочно устанавливать сегментарную локализацию патологического процесса (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Схемы сегментов легких в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых

проекциях

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ

Рентгенография, флюорография, рентгеноскопия дают достаточно большой объем информации о состоянии легких и средостения, но для определения характера и деталей патологических процессов нередко требуется

больше. В подобных случаях дополнительно используют специальные рен-тгеноконтрастные методики исследования: бронхографию, ангиопульмо-нографию, пневмомедиастинографию, плеврографию, фистулографию.

Бронхография позволяет получить изображение всего бронхиального дерева при введении в него РКС (см. рис. 8.3). Для этих целей обычно используют либо масляные, либо водорастворимые йодсодержащие препараты. Бронхографию выполняют, как правило, под местной анестезией. Общее обезболивание оказывается необходимым в основном у пациентов с дыхательной недостаточностью и у детей дошкольного возраста. Показаниями для бронхографии служат подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки развития бронхов, рубцовые сужения, внутрибронхиальные опухоли, внутренние бронхиальные свищи. Несмотря на высокую информативность, использование данной методики в настоящее время резко ограничено вследствие ее инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностей КТ - с другой.

Рис. 8.3. Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях

Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются обе фазы кровотока: артериальная и венозная (рис. 8.4). Использование этой методики показано для достоверного установления и детальной характеристики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нарушений

развития, тромбоэмболии, а также в целях уточнения степени поражения ствола и главных ветвей легочной артерии при центральном раке легкого и злокачественных опухолях средостения.

Рис. 8.4. Ангиопульмонограммы в артериальную (а) и венозную (б) фазы

Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно устанавливать топографоана-томическое расположение (в легком или в средостении) новообразований, находящихся в пограничной легочно-медиастинальной зоне (см. рис. 8.5).

Рис. 8.5. Рентгенограммы груди в прямой проекции: а) нативная (расширение «сердечной» тени влево); б) пневмомедиастинограмма (газ, введенный в средостение отслоил от сердца опухоль, исходящую из левой доли вилочковой железы)

Плеврография - искусственное контрастирование плевральной полости с введением в нее пункционно или через дренажную трубку водорастворимого или масляного РКС. Эта методика применяется главным образом при осумкованной эмпиеме плевры, когда надо установить точную локализацию, размеры и форму полости, а также возможных при этом бронхоплевральных свищей (см. рис. 8.6).

Рис. 8.6. Плеврограмма в левой боковой проекции. Осумкованная эмпиема плевры

Фистулография применяется при наружных свищах грудной клетки для установления их вида, направления, протяженности, связи с бронхиальным деревом, определения источника гнойного процесса.

Несмотря на высокую информативность, использование специальных методик в настоящее время резко ограничено вследствие их инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностей КТ - с другой.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лего чного рисунка, изменение корней легких.

Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.

Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.

Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициаль-ным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.

Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.

Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7).

Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-

Рис. 8.7. Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссемина-ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких

ромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.

Синдром обширного затенения легочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (см. рис. 8.8 - 8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2.

Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем - с помощью многопроекционного рентгенологического иссле-

дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь-ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.

О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение - жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами

Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях

легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателек тазы, локальные пневмосклерозы (см. рис. 8.11, 8.12).

Синдром круглой тени - ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он внеили внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес-кого изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого - периферический рак; множественные образования - метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением - гамартома; образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма (рис. 8.13).

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации - округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14).

Синдром обширной очаговой диссеминации - поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина-ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов - до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев-мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15).

Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 8.16).

При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.

Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).

Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-

Рис. 8.8. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз левого легкого)

Рис. 8.9. Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)

Рис. 8.10. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)

Рис. 8.11. Ограниченное затенение правого легкого - ателектаз верхней доли

Рис. 8.12. Ограниченное затенение правого легкого - сегментарная пневмония

Рис. 8.13. Синдром круглой тени - гамар-тома

Рис. 8.14. Ограниченная очаговая дис-семинация в верхней доле правого легкого (очаговый туберкулез)

Рис. 8.15. Диффузная двухсторонняя милиар-ная диссеминация легких

Рис. 8.16. Тотальное одностороннее просветление

Рис. 8.17. Ограниченное просветление левого легочного поля (ограниченный пневмоторакс)

пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.

Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.

Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберку-

леза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмаль-ные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).

Синдром изменения легочного рисунка - все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.

Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.

Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).

Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одноили двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3.

Рис. 8.18. Диффузное усиление и де- Рис. 8.19. Томограмма груди в прямой проек-

формация легочного рисунка, наибо- ции. Двухстороннее расширение корней лег-

лее выраженные в базальных отде- ких, обусловленное увеличением лимфати-

лах легких ческих узлов

Таблица 8.3. Изменение корней легких при различных заболеваниях

Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио-нуклидного методов.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики заболеваний органов дыхания. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять вместо линейной томографии и до проведения любых рен-тгеноконтрастных исследований. Вместе с тем КТ легких и средостения целесообразно проводить после тщательного изучения результатов традиционного нативного рентгенологического исследования (рентгенографии, рентгеноскопии). Чрезвычайно возрастает роль КТ при отрицательных результатах обычного рентгенологического исследования больных с тревожными клиническими данными: прогрессирующей немотивированной одышкой, кровохарканьем, обнаружением в мокроте атипичных клеток или микобактерий туберкулеза.

Первичное стандартное КТ-исследование заключается в получении серии примыкающих томографических срезов от верхушек легких до дна задних реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной контрастности (нативная КТ) на высоте задержанного вдоха. Наилучшая визуализация внутрилегочных структур достигается при КТ-исследовании в так называ-

емом легочном электронном окне (-700...-800 HU). При этом легкие отображаются как темно-серые поля, на фоне которых видны продольные и поперечные сечения кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок, а также просветы бронхов до субсегментарных включительно. В субплевральных отделах различимы отдельные элементы легочных долек: поперечное или продольное сечение внутридольковых артерий и вен, междольковые перегородки. Легочная ткань внутри долек однородная, гомогенная. Ее де-нситометрические показатели в норме относительно стабильны и находятся в пределах - 700... - 900 HU (рис. 8.20).

Органы и анатомические структуры средостения получают отчетливое раздельное изображение при использовании мягкотканного электронного окна (+40 HU) (рис. 8.21).

Грудная стенка на компьютерных томограммах в отличие от рентгенограмм получает дифференцированное отображение анатомических структур: плевры, мышц, жировых прослоек. Ребра на аксиальных срезах изображаются фрагментарно, так как их расположение не соответствует плоскости сканирования.

При отсутствии изменений исследование можно закончить на этом этапе. В случае выявления каких-либо патологических изменений определяют их локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализ. Для уточнения характера патологических процессов можно использовать специальные методики КТ: высокоразрешающую КТ, методику контрастного усиления изображения, КТ ангиографию, динамическую и экспираторную КТ, полипозиционное исследование.

Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании больных с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами.

Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выявления гнойно-некротических изменений. В их зоне сосудистая сеть отсутствует, поэтому денситометрические показатели после внутривенного введения РКС не повышаются.

Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике тромбоэмболии легочной артерии, аномалий и пороков кровеносных сосудов,

Рис. 8.20. Компьютерная томограмма гру ди нативная в легочном окне

Рис. 8.21. Компьютерная томограмма груди нативная в мягкотканом окне

в решении вопроса о распространении злокачественного опухолевого процесса легких и средостения на аорту, легочную артерию, полые вены, сердце; в оценке бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов.

Динамическая КТ, заключающаяся в выполнении после внутривенного введения РКС серии томограмм на одном уровне, используется в дифференциальной диагностике округлых патологических образований в легких.

Экспираторная КТ основана на сопоставлении анатомических изменений и денситометрических показателей легочной ткани на вдохе и выдохе. Главной целью такого исследования является обнаружение обструктивного поражения мелких бронхов.

Полипозиционная КТ - это исследование в различном положении пациента (обычно на спине и животе). Его можно использовать для разграничения физиологической гиповентиляции и патологического уплотнения легочной ткани, так как в результате происходящего при этом перераспределения гравитационного воздействия гиповентилируемые задние отделы легких восстанавливают свою воздушность, а уплотнение легочной ткани сохраняется вне зависимости от положения тела пациента.

Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур грудной клетки дают технологии многоплоскостной реформации и трехмерных преобразований. Многоплоскостная реформация имеет наибольшее значение при КТ-исследовании сосудов и бронхов. Программа объемного преобразования оттененных поверхностей (SSD) обеспечивает наибольшую наглядность изображений ребер, внутрилегочных сосудов, окруженных воздухосодержащей легочной тканью, трахеи и бронхов, содержащих воздух, а также контрастированных сосудов средостения (см. рис. 8.22). Программа максимальной интенсивности (Max IP) получила наибольшее распространение в диагностике патологии сосудов грудной клетки (см. рис. 8.23).

Рис. 8.22. Компьютерная томограмма груди с построением изображения оттененных поверхностей (SSD)

Рис. 8.23. Компьютерная томограмма груди с построением изображений проекции максимальной интенсивности (MIP) во фронтальной плоскости

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Для диагностики заболеваний органов дыхания и средостения МРТ в настоящее время используется нешироко. Приоритет отдается рентгеновской КТ. Однако МРТ имеет и некоторые преимущества. Так, она предпочтительнее, чем КТ, в оценке корней легких, плевры, грудной стенки. При МР-ис-следовании средостения имеется возможность по разнице релаксационных характеристик уверенно дифференцировать тканевые и содержащие жидкость структуры, в том числе сосудистые образования. Эффективность МРТ возрастает в условиях контрастного усиления, позволяющего выявлять злокачественную опухолевую инфильтрацию плевры, грудной стенки, магистральных сосудов. При этом удается также определять активную опухолевую ткань после химиолучевого лечения, устанавливать некроз в опухолях, находить признаки гиперваскуляризации. Возможно надежное распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. Разрабатываются методики ингаляционного контрастирования легких.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

При УЗИ груди для визуализации доступны грудная стенка, реберная и диафрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви, полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилочко-вая железа, лимфатические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы.

Сканирование внутригрудных анатомических структур проводится в основном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастер-нального доступов.

На эхограммах грудной стенки из межреберий в норме последовательно отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы), ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дугообразных линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На современных сканерах благодаря их высокой разрешающей способности возможна дифференциация костальной плевры и легкого. На внутренней поверхности межреберных мышц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная линия, являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется более широкая и яркая гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого, которая смещается синхронно с дыханием вдоль грудной стенки. Плевральный синус с физиологическим количеством жидкости может лоцироваться как тонкое щелевидное анэхогенное пространство, в котором при дыхании определяется подвижное гиперэхо-генное, углообразной формы легкое.

При субкостальном сканировании, кроме того, визуализируются печень, селезенка и купол диафрагмы, имеющий вид тонкой эхогенной линии толщиной 5 мм, которая смещается при дыхании.

Из пара- и супрастернального доступов лоцируются органы средостения. Его жировая клетчатка дает эхопозитивное однородное изображение, на фоне

которого видны эхонегативные крупные кровеносные сосуды. Неизмененные лимфатические узлы имеют овальную форму длиной по большой оси до 10 мм с ровными четкими контурами.

В целом при обследовании больных с поражением органов дыхания ультразвуковой метод достаточно информативен для:

Установления наличия, объема, локализации и характера жидкости в плевральных полостях;

Диагностики новообразований грудной стенки и плевры;

Дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразований средостения;

Выявления патологических процессов (воспалительные инфильтраты, опухоли, абсцессы, ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных отделах легких;

Оценки медиастинальных лимфатических узлов;

Диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Радионуклидные исследования легких и средостения в настоящее время выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, ПЭТ. Основные направления:

Изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, капиллярного кровотока (перфузии) системы малого круга кровообращения;

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии;

Диагностика злокачественных новообразований легких;

Определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения;

Диагностика медиастинального зоба.

Для оценки альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости используется методика ингаляционной (вентиляционной) сцинтиграфии. Больным дают вдыхать газовую смесь, содержащую радиоактивный нуклид. Наиболее часто используют инертный газ ксенон-133 (133 Хе) и аэрозоль микросфер альбумина сыворотки крови человека (МСА), меченного технецием-99 m (99m Тс). Получаемое сцинтиграфическое изображение дает информацию о поступлении газа в различные отделы легких. Места сниженного накопления РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции. Это наблюдается при любых бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклерозы).

Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивается с помощью перфузионной сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, содержащий макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сыворотки крови, меченного 99m Tc (99m Tc-MAA или 99m Тс-МСА). Эти частицы поступают в малый круг кровообращения, где в связи со своими относи-

тельно большими размерами на короткое время задерживаются в капиллярном русле. Испускаемые радионуклидом γ-кванты регистрируются γ-камерой (см. рис. 8.24). При поражении сосудов легких макроагрегаты (микросферы) не проникают в капиллярную сеть патологически измененных участков легких, которые на сцинтиграммах будут отображаться в виде дефектов накопления радионуклида. Эти нарушения легочного кровотока могут быть обусловлены самыми различными заболеваниями и потому являются неспецифическими.

Радионуклидное обследование больных с предполагаемой ТЭЛА включает одномоментное выполнение перфузионной и вентиляционной сцинти-графии. Для наибольшей достоверности анализ сцинтиграмм необходимо

Рис. 8.24. Серии перфузионных однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (a), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостях

сочетать с рентгенологическими данными. Проекционное совпадение пер-фузионных дефектов с зонами затенения легких на рентгенограммах значительно увеличивает вероятность ТЭЛА.

Для выявления злокачественных новообразований в легких и опухолевого поражения лимфатических узлов средостения нашли применение сцинтиграфия с туморотропными РФП (чаще всего 99m Tc-МИБИ, 99m Тс-тет-рофосмин, 201 Tl) и ПЭТ с РФП на основе ультракороткоживущих позитро-низлучающих радионуклидов (наиболее предпочтительна ФДГ - фторде-зоксиглюкоза). По диагностической информативности эти радионуклидные методики превосходят КТ. Диагностически оптимально сочетание ПЭТ с КТ (см. рис. 8.25 на цв. вклейке).

Для диагностики медиастинального зоба сцинтиграфию лучше выполнять с РФП 123 I-йодитом натрия или 99m Tc-пертехнетатом. Диагноз подтверждает аккумуляция радиоактивного йода ниже вырезки грудины (см. рис. 8.26 на цв. вклейке).

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ

Острая пневмония

участок уплотнения с нечеткими контурами в пределах 1-2 сегментов однородной или неоднородной структуры, на фоне которого видны воздушные просветы бронхов (см. рис. 8.27, 8.28).

Острый абсцесс легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы, содержащая жидкость и нередко секвестры (см. рис. 8.29, 8.30).

Бронхоэктатическая болезнь

сгущение, тяжистая или ячеистая трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменьшенной в объеме части легкого (наиболее часто - базальных сегментов).

Рис. 8.27. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонняя пневмония

Рис. 8.28. Компьютерная томограмма. Правосторонняя пневмония

Рис. 8.29. Рентгенограмма в прямой проекции. Острый абсцесс правого легкого

Рис. 8.30. Компьютерная томограмма. Острый абсцесс правого легкого

КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое расширение бронхов 4-7-го порядков (см. рис. 8.31, 8.32).

Эмфизема легких

Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, КТ: двустороннее диффузное повышение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.33).

Сцинтиграфия вентиляционная: двустороннее диффузное снижение накопления РФП.

Пневмосклероз ограниченный

Рентгенография, линейная томография, КТ: уменьшение объема и снижение прозрачности (воздушности) участка легкого; усиление, сближение и тяжистая деформация легочного рисунка в этой зоне; при КТ - тяжистые структуры мягкотканной плотности (см. рис. 8.34, 8.35).

Диффузные интерстициальные диссеминированные заболевания легких Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая трансформация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация, диффузное повышение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.36, 8.37).

Пневмокониозы

Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя диффузная сетчатая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация, участки уплотнения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких (см. рис. 8.38).

Тромбоэмболия легочной артерии

Рентгенография, линейная томография: локальное расширение крупной ветви легочной артерии, понижение плотности легочной ткани и обеднение вплоть до полного исчезновения легочного рисунка дистальнее места

Рис. 8.31 (вверху). Компьютерная то- Рис. 8.32. Бронхограмма левого легкого

мограмма. Мешотчатые бронхоэктазы в прямой проекции. Цилиндрические брон-

левого легкого (стрелки) хоэктазы нижней доли и язычковых сегмен-

Рис. 8.33 (внизу). Компьютерная томог- тов верхней доли рамма. Эмфизема легких

Рис. 8.34. Рентгенограмма в прямой проекции. Ограниченный пневмоскле-роз верхней доли правого легкого

Рис. 8.35. Компьютерная томограмма. Ограниченный пневмосклероз передне-базального сегмента правого легкого

обструкции; ограниченное затенение однородной структуры в субплевральном отделе легкого треугольной или трапециевидной формы как отображение инфаркта легкого (рис. 8.39).

Рис. 8.36. Рентгенограмма в прямой проекции. Диффузный интерстици-ально-диссеминированный процесс в легких

Рис. 8.37. Компьютерная томограмма. Двухстороннее диффузное интерстициально-диссемини-рованное поражение легких

Рис. 8.38. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и фрагмент компьютерной томограммы (б). Пневмокониоз

Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангиог-рафия, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии (см. рис. 8.40-8.42).

Сцинтиграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушений по данным ингаляционной сцинтиграфии (рис. 8.43).

Отек легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: интерстициальный отек - понижение прозрачности (воздушности) легочных полей (симптом «матового стекла»), усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, нечеткость контуров его элементов, линии Керли, расширение и потеря структурности тени корней легких; альвеолярный отек - множественные расплывчатые, сливающиеся между собой очаговые тени, крупные фокусы затенения вплоть до массивных однородных затенений в наиболее низко расположен-

Рис. 8.39. Рентгенограмма в прямой проекции. Инфаркты нижней доли правого легкого

Рис. 8.40. Ангиопульмонограмма. Тромбоэмболия правой ветви легочной артерии

Рис. 8.41. КТ-ангиограмма. Тромбоэмболия правой ветви легочной артерии (стрелка)

Рис. 8.42. КТ-ангиография с построением изображения проекции максимальных ин-тенсивностей (MIP) во фронтальной плоскости. Тромбоэмболия нижнедолевой артерии правого легкого

ных отделах легких. На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном положении пациента, эти изменения, располагающиеся в верхнем сегменте нижних долей легких, проецируются на прикорневые отделы, что в целом формирует скиалогическую картину, называемую «крыльями бабочки» (см. рис. 8.44).

Рак легкого центральный

Рентгенография, линейная томография, КТ: одностороннее расширение корня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения брон-хопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтурации просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде ги-повентиляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьшением их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения (рис. 8.45, 8.46).

Рис. 8.43. Серии однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (a), сагиттальной (б) плоскостях. Тромбоэмболия легочной артерии

(стрелки)

Рис. 8.44. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б). Альвеолярный отек легких

избирательная аккумуляция РПФ в первичной опухоли и в метастатически пораженных лимфатических узлах (рис. 8.47, см. рис. 8.48 на цв. вклейке).

Рис. 8.45. Рентгенограмма в прямой проекции. Центральный рак правого легкого

Рис. 8.46. КТ-ангиография. Центральный рак левого легкого: опухолевый узел сдавливает левую ветвь легочной артерии (стрелка)

Рис. 8.47. Однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы с туморотропным РФП во фронтальной (а), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостях. Центральный рак

легкого (стрелки)

Рак легкого периферический

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами (см.

рис. 8.49, 8.50).

КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5-2 раза) повышение плотности патологического участка в легких.

Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная аккумуляция радионуклида в опухолевом узле.

Гематогенные метастазы злокачественных опухолей в легких Рентгенография, линейная томография, КТ: множественные двусторонние или (значительно реже) одиночные тени округлой формы (рис. 8.51). Первичный туберкулезный комплекс

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с нечеткими контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкого из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; «дорожка» в виде линейных теней (лимфангит), соединяющая периферическую тень с корнем легкого.

Рис. 8.49. Рентгенограмма в прямой проекции. Периферический рак левого легкого

Рис. 8.50. Фрагмент компьютерной томограммы. Периферический рак правого легкого

Рис. 8.51. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б).

Множественные метастазы в легких

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Рентгенография, линейная томография, КТ: расширение одного или обоих корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 8.52, 8.53).

Диссеминированный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: острый - диффузная двусторонняя, равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разнообразных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза) легочного рисунка (рис. 8.54 - 8.56).

Очаговый туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: немногочисленные очаговые тени с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57).

Инфильтративный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: ограниченное затенение легочного поля, обычно с нечеткими контурами разнообразной формы и ло-

Рис. 8.52. Рентгенограмма в прямой проекции - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Рис. 8.53. Компьютерная томограмма. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (стрелка)

Рис. 8.54. Рентгенограмма в прямой проекции. Острый диссеминированный туберкулез легких

Рис. 8.55. Компьютерная томограмма - острый диссеминированный туберкулез легких

кализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения, так называемого перициссурита с инфильтрацией легочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом инфильтративному туберкулезу свойственны полости распада и очаги отсева (см. рис. 8.58, 8.59).

Туберкулема

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно округлой формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения (обызвествления) и участки просветления (полости деструкции), а вокруг нее - очаговые тени отсева (см. рис. 8.60, 8.61).

КТ с контрастным усилением: отсутствие повышения плотности патологического участка.

Кавернозный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1-2 мм; в окружающей легочной ткани мелкие очаговые тени отсева (см. рис. 8.62).

Рис. 8.56. Рентгенограмма в прямой проекции. Хронический диссеминиро-ванный туберкулез легких

Рис. 8.57. Рентгенограмма в прямой проекции. Очаговый туберкулез

Рис. 8.58. Рентгенограмма в прямой проекции. Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распад

Рис. 8.59. Компьютерная томограмма. Инфильтративный туберкулез правого легкого в виде круглого инфильтрата с очагами отсева

Рис. 8.60. Линейная томограмма левого легкого. Туберкулема

Рис. 8.61. Компьютерная томограмма. Тубер-кулема

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: одиночные или множественные полости деструкции различных размеров с неровными наружными контурами; преимущественная локализация каверн - верхушки и задние сегменты верхних долей; пораженные отделы легких уменьшены в объеме и неравномерно уплотнены; очаговые тени отсева как в окружности полостей, так и в отдалении (рис. 8.63, 8.64).

Цирротический туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: пораженная часть легкого, чаще всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравномерно затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани; массивные плевральные наслоения; средостение смещено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне подтянута вверх; объем и пневматизация непораженных отделов легких повышены (рис. 8.65).

Рис. 8.62. Рентгенограмма в прямой проекции. Кавернозный туберкулез правого легкого

Рис. 8.63. Рентгенограмма в прямой проекции. Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких

Рис. 8.64. Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях. Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких

Экссудативный плеврит

Рентгенография: свободный выпот (не отграниченный плевральными сращениями) на рентгенограммах в прямой проекции, выполненных при вертикальном положении тела пациента, проявляется однородным затенением той или иной части легочного поля, при малом количестве жидкости - только области бокового реберно-диафрагмального синуса; при среднем - до угла лопатки и контура сердца; при большом - с субтотальным затенением легочного поля; при тотальном - всего легочного поля. При горизонтальном положении пациента свободная жидкость в плевральной полости проявляется однородным снижением прозрачности легочного поля или полосой затенения различной ширины вдоль боковой стенки грудной клетки. Осумкованные плевриты, независимо от положения пациента, отображаются в виде ограниченных однородных затенений с четкими выпуклыми контурами, располагающимися паракостально или по ходу междолевых щелей (см. рис. 8.66).

УЗИ: прямая визуализация жидкости начиная с количества 50 мл в виде эхонегативных зон.

КТ: прямая визуализация жидкости в минимальных количествах с точным определением ее локализации (см. рис. 8.67).

Спонтанный пневмоторакс

Рентгенография: спадение, уменьшение пневматизации, смещение к корню и видимость бокового контура легкого, латеральнее которого определяется зона просветления с полным отсутствием в ней легочного рисунка.

КТ: коллабированное легкое с воздухом в плевральной полости (рис. 8.68)

Новообразования средостения

Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография: расширение средостения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения

Рис. 8.65. Рентгенограмма в прямой проекции. Цирротический туберкулез левого легкого

Рис. 8.66. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний экссудатив-ный плеврит (средний)

Рис. 8.67. Компьютерная томограмма в мягкотканом окне. Правосторонний экс-судативный плеврит

Рис. 8.68. Компьютерная томограмма. Правосторонний спонтанный пневмоторакс

в любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой проекции наслаивается на несколько долей легких, не смещается при дыхании и не пульсирует. Первичное суждение о природе патологических образований средостения основывается прежде всего на их избирательной локализации (см. рис. 8.69).

Рис. 8.69. Схема локализаций новообразований средостения

Последующее уточнение базируется на учете особенностей структуры некоторых образований и на данных дополнительных лучевых исследований.

Обызвествления наиболее свойственны медиастинальным зобам и тератомам. Безусловным доказательством тератоидного происхождения патологического образования служит обнаружение в нем костных фрагментов, зубов (см. рис. 8.70-8.72).

Жировое происхождение медиасти-нальных образований (липомы) устанавливается по данным КТ, МРТ, УЗИ.

При КТ жировая ткань выявляется

Рис. 8.70. Рентгенограмма в прямой проекции. Шейно-медиастинальный зоб с обызвествлением

по присущим только ей отрицательным значениям коэффициентов абсорбции, составляющим - 70... - 130 HU.

При МРТ жировую ткань определяют на основании того, что она имеет одинаково высокую интенсивность сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.

При УЗИ жировая ткань устанавливается по свойственной ей повышенной эхогенности.

Кистозная природа медиастинальных новообразований также устанавливается по данным КТ, МРТ, УЗИ.

Точная диагностика внутригрудного зоба достигается сцинтиграфией с 123 I, а диагностика лимфом - сцинтиграфией с 67 Ga цитратом, ПЭТ-18-ФДГ (см. рис. 8.73).

Рис. 8.71. Рентгенограмма груди в прямой проекции (а) и рентгенограмма удаленного образования (б). Тератома средостения

Рис. 8.72. Компьютерная томограмма. Тератома переднего средостения

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Пневмоторакс

Рентгенография, КТ: повышение прозрачности и отсутствие изображения легочного рисунка в латеральной части гемоторакса; понижение прозрачности спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части гемоторакса; при напряженном пневмотораксе - значительное смещение средостения в противоположную сторону.

Гемоторакс

Рентгенография: в вертикальном положении больного определяется однородное затенение части легочного поля:

При малых количествах крови - только области латерального ребер-но-диафрагмального синуса;

При средних количествах затенение достигает угла лопатки и контура сердца;

При больших количествах верхняя граница поднимается все больше вверх и становится более пологой;

Тотальный гемоторакс вызывает однородное затенение всего легочного поля.

При исследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обусловливает закругление дна латерального ре-берно-диафрагмального синуса; средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности грудной стенки; большой гемоторакс вызывает равномерное затенение значительной части или всего легочного поля.

УЗИ: анэхогенная зона между легочной тканью, с одной стороны, и диафрагмы и грудной стенки - с другой.

КТ: однородная зона вдоль внутренней поверхности задней части грудной клетки с плотностью в пределах +45... +52 HU.

Гемопневмоторакс

Рентгенография: при исследовании больного в вертикальном положении определяется горизонтальный уровень жидкости (рис. 8.74).

Рис. 8.73. Однофотонная эмиссионная компьютерная томограмма. Лим-фома средостения (стрелка)

Рис. 8. 74. Рентгенограмма груди в верти- Рис. 8.75. Рентгенограмма в прямой проек-

кальном положении. Правосторонний ге- ции. Ушиб правого легкого,множественные

мопневмоторакс, перелом заднего отде- переломы ребер ла IX ребра

Ушиб легкого

Рентгенография, КТ: пристеночное локальное затенение округлой, неправильной формы, с нечеткими контурами и множественными очаговыми тенями, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и долько-вые ателектазы (рис. 8.75, 8.76).

Разрыв легкого

Рентгенография, КТ: внутрилегоч-ные полости, заполненные кровью или воздухом, первые отображаются округлыми, четко очерченными затенениями, плотность которых равна +40... +60 HU; плотность воздушных полостей равна - 700... - 900 HU.

Рис. 8.76. Фрагмент компьютерной томограммы. Ушиб правого легкого.

Рентген легких показывает не заболевание, как считают многие пациенты, а лишь плоскостное наслоение анатомических структур, которые находятся на пути движения лучей. На снимке прослеживаются рентгенологические симптомы, которые описывает врач-рентгенолог. На основе его заключения можно предположить диагноз, но не всегда.

В этой статье будем говорить рентгенологическими симптомами, которые при «сложении» формируют синдромы заболеваний. Именно в этом заключается работа «всевидящего» врача-рентгенолога.

Что показывает рентгенограмма

Фото со схемой структурных элементов анатомических структур органов грудной клетки, отображаемых на рентгенограмме

Рентгенологический снимок органов в прямой проекции представляет собой суммарное плоскостное изображение легких, сердца, органов средостения и ребер.

Анатомические структуры на снимке

Какие органы отображает снимок:

• крупные симметричные просветления с обеих сторон обусловлены воздушными легкими;
• в центральной части – тень сердца;
• купола диафрагмы – прослеживаются в нижней части снимка;
• передние и задние отрезки ребер формируют решетчатую структуру снимка;
• в проекции мягких тканей в периферической части рентгенограммы прослеживаются плечевые суставы.

Обратим внимание читателей, что плотность вышеописанных структур отличается, что обусловлено различным содержанием в них кальция, жидкости и воздуха. Известно, что от плотных структур рентгеновские лучи сильно отражаются, а через воздушные легко проходят, не создавая четкой структуры на снимке. Чтобы рентгенологи смогли более точно описывать картинку, созданы понятия «тень» и «просветление».

Просветление указывает на участок повышенной воздушности, а тень – на более плотный очаг. На вышеописанном снимке легкие представляют собой просветление, а сердце – тень (затемнение).

Следует понимать, что рентген-картина заболеваний зависит от различного сочетания и комбинации между собой вышеописанных симптомов. На особенности ее описания врачом-рентгенологом не влияет также разновидность снимка (негатив или позитив). Ниже приведен снимок легких в позитиве, аналогичный первому.

Несмотря на разный вид обоих рисунков в статье, описание их легких рентгенологом не отличается, так как это один снимок в негативе и позитиве.

Рентген легких с описанием врача

Врач-рентгенолог при описании снимка легких анализирует следующие особенности:

• изображение сердца, которое слабо пропускает лучи, отображается тенью в центральной части;
• просветления легких с обеих сторон вместе с сосудистым рисунком и корнями (тяжистые линии);
• за сердцем и легкими прослеживается тень позвоночника, по которой можно оценить нормальное его положение или наличие искривления в боковой плоскости.

Проанализировав данные, сделаем вывод, что тень на классической обзорной рентгенограмме легких имеет белый цвет, а просветление – черный.

Элементы рентгенограммы, свидетельствующие о патологии легких:

1. Кальцинированные тени (очаги с отложением кальция) – при туберкулезе.
2. Множественные затемнения – опухоли и .
3. Усиление легочного рисунка – при бронхите.
4. Повышение прозрачности – при эмфиземе.
5. Плевральное затемнение с косым верхним уровнем – плеврит (воспаление плевры).
6. Расширение тени сердца – кардиомиопатия, сердечная недостаточность.
7. Усиленное затемнение по контуру перикарда (внешняя оболочка сердца) – перикардит, «панцирное сердце».

Рентген легких назначается врачами чаще всего с целью исключения пневмонии. По косвенным признакам на снимке можно обнаружить и другие болезни:

• гидро- и пневмоторакс (скопление жидкости или воздуха в плевральной полости);
• хронический бронхит;
• бронхоэктатическая болезнь;
• профессиональные заболевания (силикозы, талькозы, асбестозы).

Курильщиков рентген выявляет по косвенным признакам: усиление и деформация легочного рисунка, скопление в корнях кальцинатов.

Косвенные признаки заболевания на снимке отнюдь не означают наличие патологии. Для установки диагноза необходим комплексный анализ результатов клинико-диагностических методов исследований.

Вследствие этого рентген органов грудной клетки выполняется после проведения других обследований. Такой подход также применяется в целях радиационной безопасности пациента, ведь иногда получение результатов других методов исследований исключает необходимость рентгеновского обследования.

Что обнаруживает на снимке рентгенолог

Профессиональная расшифровка снимков предполагает оперирование многими специализированными терминами. Вследствие этого протокол заключения специалиста очень сложно понять простому человеку.

Большинство врачей скажет, что при отсутствии медицинского образования лучше не пытаться самостоятельно устанавливать диагноз, а обращаться для этого к профессионалам. Это в идеале, а на практике пациент встречается с огромными очередями в государственных поликлиниках и многомесячными записями на прием.

Для читателей, желающих разобраться в , приведем краткую характеристику и описание рентген-симптомов, из которых складываются патологические синдромы:

• ограниченные затемнения – интенсивная тень с четкими внешними границами. Встречаются при раках легких, пневмониях, ателектазах (спадение участка легкого) инородных телах, туберкулезе;
• неограниченные затемнения – тени на протяжении всей легочной ткани с одной или обеих сторон. Наблюдаются при крупозных пневмониях, грибковых заболеваниях, сердечно-сосудистых нарушениях, профессиональных болезнях;
• округлые затемнения – тени округлой формы больше 1 см в диаметре. Наблюдаются при раке легких, эхинококкозе;
• очаговоподобные – до 1 см в диаметре. Их формируют туберкулез, саркоидоз, силикоз;
• милиарная диссеминация – множественные мелкие тени на больших участках характеризуют туберкулез;
• тяжистость – интенсивные линии в легких наблюдаются при раке, саркоидозе, туберкулезе;
• кольцевидные тени с четким ободком и прозрачной внутренней частью – кисты и каверны в легочной ткани;
• просветления формируют на рентгенограмме заболевания с повышением воздушности легких – эмфизема, пневмоторакс, ателектаз.

Вышеописанные рентген-симптомы не объясняют всех патологических изменений на снимках, так как существуют различные комбинации элементов, которые совместно будут свидетельствовать не о том виде заболевания, на который указывают разновидности затемнений и просветлений в отдельности.

Расшифровка рентгена органов грудной клетки требует оценки свойств различных анатомических и патологических элементов. По стандартной схеме специалисту необходимо описать следующие особенности тени: размеры, форма, структура, положение, интенсивность.

К примеру, при очаговой пневмонии протокол описания выглядит примерно следующим образом: «на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях отмечается интенсивная очаговая тень округлой формы с нечеткими контурами в S8 правого легкого». Такое заключение может свидетельствовать как об очаговой пневмонии, так и о периферическом раке.

Для установки правильного диагноза необходимо анализировать результаты анализов крови, уровень температуры, а также отслеживать эффективность эмпирической терапии антибактериальными препаратами.

Для понимания основ анализа приведем примеры снимков с описанием.

Цифровая рентгенограмма с очаговой интенсивной тенью в S4 левого легкого (туберкулез)
Ограниченное затемнение в верхней доле слева (периферический рак)
Неограниченное затемнение справа (крупозная пневмония)

В заключение хотелось бы заметить, что пациенты очень часто при малейших повышениях температуры, появлении насморка желают делать рентген органов грудной клетки, чтобы исключить пневмонию. Такое обследование не всегда рационально, так как вред от рентгеновских лучей будет превышать практическую пользу.

Советуем в первую очередь обратиться к лечащему врачу, ведь есть другие клинические методы диагностики воспалений легких. Даже если терапевт заподозрит очаговую пневмонию без выраженных изменений в организме, он назначит антибактериальные препараты. Только если терапия не поможет, применяется рентгеновское обследование органов грудной клетки. Такой подход защищает человека от лучевых нагрузок и является оптимальной схемой, но, как и все в жизни, несовершенен.

Поражение мелких суставов кистей в ревматологии имеет очень важное диагностическое значение. Характер патологических изменений, их локализация и распространённость, какие группы суставов изменяются в самом начале заболевания должны обязательно учитываться при оценке рентгенограмм для того, чтобы правильно интерпретировать полученные данные и провести дифференциальный диагноз между различными ревматическими заболеваниями (РЗ). Рентгенологический метод исследования мелких суставов кистей сохраняет свои ведущие позиции для диагностики системных воспалительных заболеваний и позволяет оценить степень и глубину анатомических нарушений в костях и суставах.

Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н.
ГУ Институт Ревматологии РАМН

Суставы кистей являются органами – мишенями при многих системных воспалительных заболеваниях, где могут быть обнаружены первые симптомы ревматических заболеваний. Рентгенологическое исследование суставов необходимо для оценки поражения костных структур и периартикулярных мягких тканей, особенно в тех случаях, когда проявлением заболевания является кальцификация мягких тканей. В тех случаях, когда мягкие ткани не кальцифицированы, на стандартных рентгенограммах кистей определяются изменения в виде утолщений и уплотнений мягких тканей, но убедительно сказать какие периартикулярные структуры изменены не представляется возможным. Наряду со стандартной рентгенографией суставов в настоящее время для диагностики ревматических заболеваний используется метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ позволяет выявлять патологические изменений в костях и периартикулярных мягких тканях на более ранних этапах развития заболевания, тогда, когда рентгенологическое исследование даёт нормальную картину. Чувствительность МРТ по выявлению патологических изменений в костях несомненно выше, чем стандартный рентгенологический метод исследования, что нельзя сказать о специфичности. Симптомы поражения суставов при МРТ имеют одинаковую картину при различных ревматических заболеваниях. Использование рентгенографии и МРТ позволяет более точно и на ранних этапах развития заболевания поставить правильный диагноз и соответственно начать адекватное лечение.

К основным патологическим изменениям в костно-суставной системе при РЗ можно отнести полиартрит, асептический некроз костей, остеолиз, артроз, кальцификаты в мягких тканях.

Основные рентгенологические симптомы патологических изменений в мелких суставах кистей при ревматических заболеваниях

Диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей является наиболее ранним рентгенологическим симптомом артрита и обусловлено протекающими в мягких тканях суставов экссудативно-пролиферативными процессами. Рентгенологически данные изменения выявляются в виде симметричной или несимметричной сглаженности контуров или увеличением толщины и понижением прозрачности мягких тканей в воспаленном суставе. Классическим патологическим проявлением периартрита является отложение солей кальция в мягкие ткани в области сустава. Кальцификаты могут быть одиночными или множественными, односторонними или двухсторонними, при этом иметь различные формы и размеры. Они могут быть в виде нечетких линейных теней или мелких округлых образований на краях суставных поверхностей с четкими, ровными или неровными контурами, гомогенной структуры и высокой плотности, сопоставимой с плотностью кортикальной кости. Часто отложения кальция не представляют собой гомогенную массу, где сочетаются как участки повышенной, так и пониженной плотности.

Синовит (внутрисуставной выпот). О наличии жидкости в мелких суставах кистей можно судить косвенно по небольшому расширению суставной щели.

Тендиниты и теносиновиты наиболее часто обнаруживаются в области запястий, когда в патологический процесс вовлекаются связки запястий или когда изменения обнаруживаются в области шиловидного отростка локтевой кости. Рентгенологически они проявляются утолщением и уплотнением связок и сухожилий в местах их расположения и прикрепления к костям (энтезопатии). Любые мягкотканные структуры могут быть кальцифицированы, что очень четко отражается на рентгеновских снимках.

Остеопороз. Наиболее ранним, но не специфическим рентгенологическим симптомом полиартрита является околосуставной остеопороз (ОП). Рентгенологическими признаками околосуставного ОП являются повышение рентгенпрозрачности костной ткани в эпифизарных концах коротких трубчатых костей, обеднение трабекулярного рисунка в эпифизах костей в виде истончения и/или частичного исчезновения трабекул, уменьшения количества трабекул на единицу площади, а также истончение замыкательных пластинок суставных поверхностей костей. У части пациентов, особенно у женщин в постменопаузальном периоде, развивается распространённый ОП. Рентгенологическими симптомами распространённого ОП являются истончение кортикального слоя диафиза коротких трубчатых костей за счёт эндостальной и субэндостальной резорбции костной ткани и расширение костномозгового пространства.

Кистовидные просветления костной ткани (кисты) - характерный для полиартрита рентгенологический симптом, часто выявляемый уже на ранних стадиях развития заболевания в суставах кистей. В большинстве случаев они проявляются как множественные, мелкие, округлой формы, рентгеннегативные образования, располагающиеся в субхондральном и/или, реже, центральном отделе эпифизов костей. В период обострения заболевания кистовидные просветления костной ткани не имеют четких границ. При этом в сочетании с ОП множественные кисты ещё более увеличивают рентгенпрозрачность костей и могут сливаться с порозной костной тканью. В периоде ремиссии вокруг кистовидных просветлений может появиться тонкий костный ободок, отграничивающий его от окружающей костной ткани. Крупные кистовидные просветления в эпифизах коротких трубчатых костей и запястий встречаются у физически активных мужчин. При невоспалительных ревматических заболеваниях кисты проявляются как кольцевидные дефекты в трабекулярной костной ткани субхондрального отдела кости с чётко определяемым склеротическим ободком. О динамике изменений субхондральной кисты судят по их количеству и размерам.

Сужение суставной щели. Для артрита характерно прогрессирующее сужение суставных щелей, которое обусловлено деструкцией суставного хряща. Равномерность сужения суставной щели в латеральных и медиальных отделах сустава отличительное свойство артрита. Для полиартрита свойственна значительная выраженность сужения суставной щели вплоть до костногоанкилозирования суставов при отдельных ревматических заболеваниях.

Для невоспалительных изменений суставов с ужение суставной щели также является одним из самых важных рентгенологических симптомов, напрямую взаимосвязанный с патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Известно, что уменьшение в объёме суставного хряща распределяется неравномерно на разных участках суставной поверхности, в связи с чем, рентгеновская суставная щель в разных отделах сустава может иметь различную ширину. Но неравномерное сужение суставной щели как симптом более характерен для артроза крупных суставов, в мелких суставах кистей толщина суставного хряща небольшая и обнаруживаемые изменения обычно носят симметричный характер.

Эрозии суставов. Наличие эрозий суставных поверхностей наиболее характерный для хронического полиартрита рентгенологический симптом, обнаружение которого в типичных для различных ревматических заболеваний суставах подтверждает диагноз. Длительное отсутствие эрозий в мелких суставах кистей требует проведения дифференциального диагноза между ревматическими заболеваниями, для которых не характерно развитие эрозивного артрита. Появление эрозий связано с разрушением субхондральной замыкательной пластины и участка губчатой кости эпифиза сустава. Выделяются 3 типа костных эрозий. Наиболее часто в мелких суставах кистей образуются краевые поверхностные эрозии , в тех местах внутрисуставного участка кости, где кость не защищена покрывающим сустав хрящом. Именно эти «оголённые» участки эпифизов костей на краях суставных поверхностей являются первичными местами атаки активно пролиферирующей синовиальной оболочки сустава. Компрессионные эрозии имеют место в том случае, когда происходит провал (коллапс) субхондральной части губчатой кости на фоне околосуставного остеопороза и кистовидной перестройки костной структуры, что приводит к инвагинации суставной поверхности внутрь эпифиза. Важными местами появления данного типа эрозий являются пястно-фаланговые суставы, где коллапс и инвагинация суставных поверхностей проксимальных эпифизов основных фаланг пальцев и смещение пястных головок в эти участки формируют типичные для полиартрита деформации суставов. Компрессионной эрозией также является внедрение ладьевидной кости запястья в дистальный эпифиз лучевой кости. 3-й тип эрозий выявляется в виде поверхностной резорбции замыкательной пластины кости в месте прикреплениясвязки и обычно связан с воспалительными изменениями в смежной связке. Появление такой эрозии по наружному краю шиловидного отростка локтевой кости является важной находкой и представляет собой один из ранних рентгенологических симптомов РА.

При ОА неровность суставной поверхности можно определить как околосуставной краевой дефект костной ткани. У больных с ОА костные дефекты небольшие, с участком остеосклероза в основании. При этом окружающая их костная ткань не имеет разрежения костной структуры, что характерно для истинных эрозий, выявляемых при ревматоидном артрите, которые не имеют склеротических изменений в основании и часто определяются на фоне околосуставного остеопороза. Краевые дефекты костной ткани могут быть обнаружены на ранних стадиях ОА. Появление их может быть связано с воспалительными изменениями в синовиальной оболочке и описаны они в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей.

Для РА характерны множественные эрозивные поражения суставов. Симметричность поражения является отличительным признаком РА от других ревматических заболеваний. 1-й запястно-пястный сустав поражается при РА редко и его можно отнести к «суставу исключения РА».

Иногда, при быстро прогрессирующем или длительном течении РА, на рентгенограммах обнаруживаются крупные эрозии суставных поверхностей, вплоть до полного разрушения и исчезновения эпифизов костей. Данный вид поражения суставов при РА относят к остеолитической форме заболевания. При таких обширных и множественных деструктивных поражениях суставов развиваются множественные подвывихи, вывихи и контрактуры суставов и формируются типичные для РА деформации суставов. Помимо деструктивных изменений в суставах, большинство деформаций связано с сухожильной и связочной разболтанностью и разрывами в них, а также с перестройкой нормального мышечного натяжения вокруг одного или более суставов. Примерами таких изменений могут служить деформации пальцев по типу «бутаньерки» или «лебединной шеи», вальгусной девиации пальцев в пястно-фаланговых суставах.

Остеолиз – патологический процесс, сопровождающийся рассасыванием кости, при котором костная ткань исчезает полностью и бесследно при отсутствии реактивных изменений со стороны окружающих мягких тканей и оставшийся части кости. Остеолитическую форму РА нельзя отнести к истинному остеолизу костной ткани. Эта форма РА, по всей видимости, является деструктивным артритом, что более свойственно РА. Но деструкции костей в этом случае столь значительны, что эпифизы костей практически полностью разрушаются, при этом они значительно уменьшаются в размерах и деформируются, но необходимо отметить, что данные деструктивные изменения, при всей обширности поражения, не выходят за границы эпифизов костей. При истинном остеолизе коротких трубчатых костей рассасыванию подвергаются не только эпифизы, но также метафизы и диафизы костей, в отдельных случаях кость может полностью лизироваться, что никогда не бывает при РА. Одним из вариантов остеолиза является акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев. Истинный остеолиз является крайне характерным, если не сказать патогмоничным, рентгенологическим симптомом псориатической артропатии и системной склеродермии.

Остеонекроз (асептический некроз кости) – омертвение участка костной ткани в субхондральном отделе суставной поверхности кости, обычно связанное с локальным нарушением кровообращения в определённом участке кости на фоне травмы (микротравмы), воспаления или приёма лекарственных препаратов (глюкокортикоидных гормонов) с последующим образованием секвестра и развитием вторичных остеосклеротических изменений. Патогенез костных изменений при АН, осложняющем течение ревматических заболеваний, до настоящего времени изучен недостаточно. При этом рассматриваются отдельные гипотезы, касающихся взаимосвязи АН с васкулитом, характерным для многих ревматических заболеваний. По литературным данным наблюдается достоверная корреляция развития АН с приемом ГК, причем особенно отчетливую связь авторы отмечают с длительным применением более высоких доз ГК, как, например, при СКВ.

Начальными рентгенологическими проявлениями АН следует считать повышение рентгенпрозрачности и разрежение трабекулярной костной структуры субхондрального отдела суставной поверхности кости с формированием линейной зоны просветления костной ткани, которая идёт параллельно суставной поверхности. В другом случае ранними симптомами АН может быть участок кистовидного просветления костной ткани или множественные мелкие кисты, чередующиеся с небольшими зонами уплотнения костной ткани округлой или линейной формы, также как и в первом случае, расположенными субхондрально. В этой стадии заболевания кость сохраняет свою нормальную анатомическую форму, чёткие, ровные контуры суставной поверхности и нормальную ширину суставной щели.

В следующей стадии АН, за счет рассасывания омертвевшего участка кости, происходит ослабление прочности костных трабекул и кость начинает деформироваться. На рентгенограмме в этой стадии чётко визуализируется некротический участок кости и зона сохранившейся здоровой костной ткани. Участок некроза определяется в виде округлой, овальной или неправильной формы плотной секвестроподобной тени. Она локализуется в центральном отделе изменённой кости. Очаг некроза окружен линейной зоной просветления. За ней идёт участок остеосклероза, являющийся компенсаторной реакцией кости, отграничивающей зону поражения от здоровой кости.

В дальнейшем, по мере усиления рассасывания некротизированной костной ткани, начинают нарастать репаративные процессы со стороны здоровой костной ткани. Рентгенологические изменения этой стадии характеризуются появлением вторичных дегенеративных изменений в кости и смежном суставе в виде формирования остеофитов на краях суставных поверхностей, сужением суставной щели, нерастанием остеосклеротических изменений, выраженных деформационных изменений костей, подвывихов в суставах.

Остеофиты – костные разрастания на краях суставных поверхностей костей различной формы и размеров являются чрезвычайно характерным для первичного и вторичного ОА рентгенологическим симптомом. Остеофиты в начальных стадиях развития ОА суставов проявляются в виде заострений или небольших размеров костных образований на краях суставных поверхностей. По мере нарастания тяжести ОА в суставах и прогрессирующего сужения суставной щели остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различные формы в виде «губ» или «гребней», прямолинейных или «пышных» костных разрастаний на широком или узком основании. Изменение количества остеофитов и их размеров является чувствительным индикатором прогрессирования заболевания, а отсутствие этих изменений может указывать на успешность в лечении ОА.

Субхондральный остеосклероз – уплотнение костной ткани, непосредственно расположенной под суставным хрящом. Обычно этот рентгенологический симптом выявляется на поздних стадиях ОА, когда суставная щель уже резко сужена и является следствием трения обнаженных сочленяющихся костных поверхностей друг о друга. Суставные костные поверхности при этом становятся неровными. Всё это свидетельствует о глубоком дегенеративном процессе в покровном хряще или о его исчезновении.

Ревматоидный артрит (РА)

Рентгенологические стадии РА. Наиболее часто используемой в повседневной практике рентгенологической классификацией является деление РА на стадии по Steinbrocker в различных модификациях.

Выделяются 4 рентгенологические стадии заболевания, отражающие прогрессирование РА в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп. К начальным рентгенологическим проявлениям ревматоидного артрита относится периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей и околосуставной остеопороз (1 стадия). На фоне околосуставного остеопороза появление кистовидных просветлений костной ткани и сужение суставных щелей в одном или многих суставах одновременно указывает на прогрессирование артрита и переход в следующую стадию 2А. Эта стадия длится до тех пор, пока не будет обнаружена первая эрозия в типичном для РА суставе. Появление первой эрозии указывает на переход РА в стадию 2Б (Рис.1).

Рисунок 1. Ревматоидный артрит, стадия 2Б. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Выраженный околосуставной остеопороз. Множественные кисты. Резко сужены щели суставов. Немногочисленные эрозии суставных поверхностей. Симметричные изменения.

Как правило, первые эрозии появляются во 2-3-х пястно-фаланговых, в области шиловидного отростка локтевой кости, несколько позже в проксимальных межфаланговых суставах кистей и в суставах запястий. Выявление множественных эрозий (более 5) в типичных суставах говорит о наличии у больного 3 стадии РА. 4-я стадия характеризуется появлением частичного или полного костного анкилоза межзапястного или одного из запястно-пястных суставов (кроме 1-го запястно-пястного сустава) (Рис.2).

Рисунок 2. Ревматоидный артрит, стадия 4. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Выраженный распространённый остеопороз. Множественные кисты и эрозии костей и суставных поверхностей. Резко сужены щели суставов. Контрактуры суставов. Коллапс запястий на фоне выраженных деструктивных изменений, остеолиза, деформаций костей и анкилозов суставов. Симметричные изменения.

Рентгенологические изменения в разных суставах у одного пациента могут быть различными, поэтому стадия РА устанавливается по максимально изменённому любому суставу (для начальных стадий РА) и по суммарному количеству эрозий в суставах кистей и дистальных отделов стоп (для 2Б и 3-й стадии РА).

Рентгенологическая стадия РА учитывает не только в мелких суставах кистей, но и в дистальных отделах стоп, где типичными для РА являются 2-5 плюсне-фаланговые и 1-е межфаланговые суставы.

Локализация костно-суставных изменений в кистях при РА. Суставами – мишенями при РА являются все синовиальные суставы и, в первую очередь, это относится к мелким суставам кистей. Первоначальные рентгенологические изменения описаны во 2-3-х пястно-фаланговых, 3-х проксимальных межфаланговых суставов кистей. Сразу или несколько позже появляются изменения в запястьях, которые относятся к комплексным синовиальным суставам, состоящих из нескольких простых (лучезапястного, переднего лучелоктевого, межзапястного, общего запястно-пястного, 1-го запястно-пястного и гороховидно-трёхгранного суставов). При РА поражаются большинство суставов запястий, что помогает в дифференциальном диагнозе с другими артропатиями. Позже всего и в наименьшей степени в патологический процесс вовлекается 1-й запястно-пястный сустав, который может быть и не вовлечён в общий артрит даже при активном поражении всех суставов запястья. В дистальном метаэпифизе локтевой кости имеются 3 участка, а именно, наружный край шиловидного отростка локтевой кости, верхний край шиловидного отростка и передний лучелоктевой сустав, которые играют заметную роль как области-мишени при РА и где могут быть выявлены первые эрозии. Ранние эрозии могут появиться в любой кости запястья, но в дополнение к дистальному участку локтевой кости характерными зонами появления первых эрозий могут быть шиловидный отросток лучевой кости, краевые участки ладьевидной, трёхгранной и гороховидной костей .

Появление костных анкилозов отличительный признак РА, особенно если развиваются множественные и симметричные анкилозы межзапястного и 2-4-х запястно-пястных суставов. Раньше всего анкилозируются суставы запястья, при этом все кости запястья могут сливаться в единый костный блок (Рис. 3). В других суставах кистей костные анкилозы при РА не выявляются.

Рисунок 3. Ревматоидный артрит, стадия 4. Обзорная рентгенография кистей. Полный костный анкилоз суставов запястья. Эрозивные артриты и вывихи пястно-фаланговых суставов.

Псориатическая артропатия (ПсА).

Псориатическая артропатия относится к заболеванию из группы серонегативных спондилоартритов, для которых характерно несимметричное двухстороннее или одностороннее поражение мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей, мест прикрепления связок к костям (множественные энтезопатии). Но отличительной особенностью серонегативных спондилоартритов являются изменения в осевом скелете и в крестцовоподвздошных суставах . В мелких суставах кистей патологические изменения могут быть выявлены во всех суставах (проксимальных и дистальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах, суставах запястий). Артриты при ПсА сопровождаются околосуставным утолщением мягких тканей. В некоторых случаях они могут манифестировать диффузным утолщением мягких тканей пальцев кистей с характерной «сосискообразной» деформацией пальцев. Отсутствие околосуставного остеопороза встречается при ПсА и является важным симптомом, отличающим его от артритов при других ревматических заболеваний. Однако в различной степени выраженности околосуставной остеопороз может быть выявлен в поражённых суставах. Соответственно наличие этого симптома не исключает ПсА. При псориатической артропатии могут встречаться как сужение, так и расширение суставной щели, при этом последнее выявляется более часто в мелких суставах кистей. Эрозии в начале появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. Часто результатом эрозирования или нейротрофических нарушений выявляются акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев и/или внутрисуставной остеолиз эпифизов костей в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей. В случаях, когда преобладают выраженные деструктивные изменения в суставах в сочетании с вышеописанными деформациями костей, часто используется термин мутилирующий артрит (Рис.4).

Рисунок 4. Псориатическая артропатия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Мутилирующий артрит. Множественный внутрисуставной остеолиз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Множественные подвывихи суставов.

Костные пролифирации отличительная черта ПсА и других серонегативных спондилоартритов. Пролиферации обнаруживаются вокруг эрозий костей, а также часто выявляемые диафизарные и метафизарные периоститы. В действительности костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани («фаланга слоновой кости»). Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей, являются частыми находками и относятся к патогмоничным симптомам псориатического артрита (Рис. 5,6) при исключении травмы и гнойного артрита в поражённом суставе в анамнезе. Воспалительные энтезопатии характерны для ПсА, которые проявляются в виде костных пролифераций с разной степенью выраженности в местах прикрепления связок к костям. В кистях изменения часто выявляются в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах и могут быть как односторонними, так и двухсторонними, симметричными или несимметричными. Эрозии обнаруживаются на краях суставных поверхностей костей и прогрессируют к центру, с формированием неправильных деструктивных изменений. Протрузия одной суставной поверхности в основание сочленяющейся суставной поверхности формирует деформацию по типу «карандаша в колпачке» (Рис.5). Для ПсА характерно симметричное или асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня или осевое поражение трёх суставов одного пальца. Отличительным признаком для псориатического артрита являются разнонаправленные деформации суставов.

Рисунок 5. Псориатическая артропатия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Асимметричный эрозивный полиартрит. Деформация 3-го левого дистального межфалангового сустава по типу «карандаш в стакане». Костный анкилоз 5-го правого проксимального межфалангового сустава и суставов правого запястья. Остеолиз 1-го левого пястно-фалангового и 3-го правого проксимального межфалангового суставов.

Рисунок 6. Псориатическая артропатия. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Выраженный околосуставной остеопороз. Формирование костного анкилоза 2 и 3-го проксимальных межфаланговых суставов. Эрозивные артриты 2 и 5-го дистальных межфаланговых суставов.

Рентгенологические признаки, помогающие отличить псориатический артрит от других воспалительных ревматических заболеваний суставов:

• Асимметричность поражения суставов кистей.
• Артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза .
• Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей.
• Осевое поражение 3-х суставов одного пальца.
• Поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одностороннее или двухстороннее).
• Деструкции концевых фаланг (акроостеолиз).
• Концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей.
• Чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов - симптом «карандаш в колпачке» .
• Костные анкилозы , особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей.
• Множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит) .
• Воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах - сакроилеиты (обычно двухсторонние асимметричные или односторонние; возможно отсутствие сакроилеита ).
• Изменения в позвоночнике (асимметричные синдесмофиты; паравертебральный оссификат) .

Системная склеродермия (ССД)

При ССД часто обнаруживаются рентгенологические изменения в мягких тканях, костях и суставах кистей. Патологические изменения в мягких тканях характеризуются их истончением, особенно концевых фаланг, и отложением в подкожно-жировой клетчатке и в периартикулярных и артикулярных мягких тканях кальцификатов. Истончение мягких тканей связано с синдромом Рейно и встречается наиболее часто. Оно характеризуется уменьшением расстояния между кончиком фаланги и поверхностью кожи (в норме > 20% от поперечного диаметра основания одноименной дистальной фаланги пальца) . Со временем кончик пальца конически истончается и часто сочетается с кальцификатами в мягких тканях этой области.

Кальцификаты в мягких тканях при ССД (симптом Тибьержа – Вейсенбаха) наиболее часто встречается в мягких тканях кистей, но также могут быть обнаружены и в области других суставов (Рис.8). Кальцификаты могут обнаруживаться в подкожно-жировой клетчатке, суставной капсуле, в сухожилиях и связках. В основном они состоят из кристаллов гидроксиапатита и рентгенологически выявляются в виде небольших единичных или множественных, округлых или линейной формы включений слабой или умеренной плотности. Иногда могут быть выявлены крупные и множественные высокой плотности конгломератов, располагающиеся в периартикулярных мягких тканях, а также описаны внутрисуставные и внутрикостные кальцификаты.

Рисунок 7. Системная склеродермия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Полный остеолиз дистальных фаланг и неполный остеолиз средних фаланг левой кисти. Полный остеолиз средней и дистальной фаланги и неполный остеолиз основной фаланги 2-го правого пальца. Контрактуры суставов правой кисти. Множественные кальцификаты мягких тканей. Выраженный распространённый остеопороз.

Остеолиз фаланг пальцев рук – частый рентгенологический симптом ССД. Наиболее частой и ранней локализацией остеолиза являются ногтевые бугристости дистальных фаланг пальцев (акроостеолиз) и обычно он сочетается с синдромом Рейно и кальцификацией мягких тканей. Вначале остеолиз захватывает только часть ногтевых бугристостей (Рис.7), но со временем патологический процесс распространяется на всю дистальную, затем проксимальную фаланги и частично дистальный эпифиз основной фаланги пальца (Рис.8). Необходимо отметить, что рассасывание фаланг пальцев при ССД имеет свою строгую направленность, описанную выше. Этим остеолиз отличается от внутрисуставного остеолиза в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей при псориатической артропатии, который может быть выявлен в любом из этих суставов при неизмененной ногтевой бугристости (Рис.4).

Рисунок 8. Системная склеродермия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Акроостеолиз ногтевых бугристостей 1 и 2-го дистальных фаланг.

Системная красная волчанка (СКВ).

Рентгенологические изменения в кистях при СКВ включают в себя симметричный полиартрит, чаще неэрозивный или с единичными поверхностными эрозиями, деформирующую неэрозивную артропатию, остеонекрозы, кальцинаты мягких тканей и остеосклероз дистальных фаланг пальцев (акросклероз) .

Хронический полиартрит при СКВ не имеет специфических черт и состоит из утолщения мягких тканей, околосуставного остеопороза. Незначительное сужение суставных щелей, субхондральные кистовидные просветления костной ткани и единичные эрозии суставных поверхностей встречаются редко в эпифизе лучевой кости и в пястных головках .

Деформирующая неэрозивная артропатия (синдром Жакку) встречается у 5 – 40% больных СКВ . Эти изменения обычно обнаруживаются в кистях. Выявляются костно-суставные деформации по типу «лебединной шеи», «бутаньерки», а также в виде ульнарных девиаций в пястно-фаланговых суставах и подвывихов 1-го запястно-пястного сустава с переразгибанием большого пальца кисти, который является особенно характерным для волчаночной артропатии (Рис.9).

Рисунок 9. Системная красная волчанка, хронического течения. Синдром Жакку. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Распространённый остеопороз. Множественные деформации суставов. Вывихи 1-х запястно-пястных суставов.

При СКВ могут быть обнаружены линейные и округлые кальцификаты в подкожно-жировой клетчатке и периартикулярных мягких тканях в области запястий и пястно-фаланговых суставов (Рис.10).

Рисунок 10. Системная красная волчанка, хронического течения. Синдром Жакку. Прицельная рентгенография запястья в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Крупный, овальной формы кальцификат в мягких тканях в области эпифиза локтевой кости и линейный кальцификат в области наружного трапециевидной кости. Деформации эпифизов лучевой и локтевой костей. Вторичный артроз лучелоктевого сустава. Подвывих лучезапястного сустава.

Внутрикостный остеосклероз дистальных фаланг (акросклероз) достаточно частый рентгенологический симптом, который выявляется при СКВ. На рентгенограммах кистей обнаруживаются множественные склеротические уплотнения костной ткани, локализующиеся в центральных отделах дистальных фаланг пальцев .

Остеонекрозы являются характерными изменениями в суставах для определённой группы больных с СКВ и связано это с длительным приёмом глюкокортикоидных гормонов или связанного с системным васкулитом. Остеонекрозы при СКВ обнаруживаются в различных крупных суставах и в костях запястий, особенно часто они обнаруживаются в ладьевидных костях запястий и проявляются кистовидной перестройкой со склеротическими изменениями в центральной части кости, разрушением и вторичной деформацией её (Рис.11).

Рисунок 11. Системная красная волчанка, подострого течения. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Незначительный околосуставной остеопороз. Асептический некроз правой ладьевидной кости.

Хронический полиартрит, волчаночная артропатия и остеонекрозы костей приводят в своей финальной стадии к вторичному остеоартрозу суставов кистей.

Первичный остеоартроз (ОА)

Остеоартроз – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, изменениями в субхондральном отделе эпифизов костей и в околосуставных мягких тканях.

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при ОА. Характерные рентгенологические проявления ОА обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов, при этом, сужение рентгеновской суставной щели соответствует объёмному уменьшению суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей есть ответная реакция костной ткани на увеличение механической нагрузки в суставе, что, в свою очередь, является результатом дегенеративных изменений и уменьшения в объёме суставного хряща. Данные рентгенологические симптомы рассматриваются как специфические для ОА, используются для постановки диагноза ОА и входят в рентгенологические критерии, в сочетании с клиническими критериями, диагностики ОА, разработанными .

Первая известная классификация рентгенологических изменений по степени выраженности ОА, в которой были выделены 4 стадии основных рентгенологических признаков ОА была предложена J.Kellgren и J.Lawrence, 1957 , .

Начальные проявления (соответствуют 1-2 стадиям артроза по Kellgren):

Заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты при нормальной или слегка суженной суставной щели. Мелкие кальцификаты в мягких тканях в области боковых краёв суставных поверхностей костей (Рис.12).

Рисунок 12. Полиостеоартроз, узелковая форма. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Множественные остеофиты. В разной степени выраженности сужение суставных щелей. Множественные кисты со склеротическим ободком. Субхондральный остеосклероз 2-го проксимального и 3-го дистального межфаланговых суставов.

Выраженные изменения (соответствуют3-4 стадиям артроза по Kellgren):

Крупные остеофиты и деформация краёв суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, кисты со склеротическим ободком, краевые дефекты суставных поверхностей (псевдоэрозии суставных поверхностей костей), при этом костные выступы на суставной поверхности одной кости могут вклиниваться в сочленяющуюся суставную поверхность другой кости формировать типичный для ОА мелких суставов кистей симптом «летящей чайки» (Рис.13). Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей, расположенные перпендикулярно оси дистальной фаланги, образуют другой характерный симптом «перевернутого Т». Обычно краевые дефекты костной ткани окружены зоной остеосклероза.

Рисунок 13. Полиостеоартроз, узелковая форма. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Выраженные изменения 2 и 3-го дистальных и 2-го проксимального межфаланговых суставов. Симптом «перевёрнутого Т» 2-го дистального межфалангововго сустава. Симптом «летящей чайки» 3-го дистального межфалангового сустава.

Остеофиты, кальцификаты и перифокальное уплотнение мягких тканей в краевых отделах суставных поверхностей образовывают узелки Гебердена в дистальных межфаланговых суставов и узелки Бушара в проксимальных межфаланговых суставов.

Методы для оценки прогрессирования патологических изменений в суставах при различных заболеваниях основываются на выявлении глубины или распространённости и динамики изменений рентгенологических симптомов. Динамика рентгенологических изменений у больных с ОА показало отсутствие рентгенологического прогрессирования заболевания после 2-х лет наблюдений и минимальные различия между группами получавшими лечение и в контроле. В то время как при артритах прогрессирование изменений может быть обнаружено за небольшой период наблюдения, в пределах нескольких месяцев. Но в любом случае отсутствие достоверных изменений даёт основание предполагать, что рентгенологические симптомы при стандартной рентгенографии суставов могут не обнаруживаться в течение определённого периода времени. И для более точной диагностики прогрессирования заболевания необходимо использовать более чувствительную технологию, такую как микрофокусная рентгенография суставов, которая должна более широко использоваться для оценки динамики изменений в мелких суставах кистей . Количественная микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения показывает достаточную чувствительность по выявлению мелких изменений в структуре костей . Это достигается благодаря улучшению качества получаемых рентгенограмм суставов с прямым увеличением изображения, что позволяет регистрировать, невидимые на стандартных рентгенограммах, структурные детали кости .

Для артритов наиболее выжным является раннее выявление патологических изменений в костях (кисты, эрозии), которые могут быть не обнаружены из-за малых их размеров или недостаточной разрешающей способности усиливающих экранов и рентгеновской плёнки. Всё это требует внедрения в практику работы либо специализированных рентгенологических методов исследования суставов (стандартную рентгенографию суставов с использованием специальных односторонних экранов и рентгеновских плёнок, аналогичных тем, которые используются при маммографических исследованиях), либо использования специализированной диагностической аппаратуры, к которым можно отнести микрофокусные рентгеновские аппараты, компьютерную обработку рентгеновских изображений и магнитно-резонансную томографию (МРТ) суставов. МРТ особенно показана особенно показана для диагностики изменений костей и суставов на дорентгенологической стадии заболевания при артритах и асептических некрозах костей.

Литература.

1. Астапенко М.Г. Характеристика суставного синдрома при ревматоидном артрите. Ревматоидный артрит. М. 1983. С.70-73.
2. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И. Диагностические критерии остеоартроза. В сб.: Современные проблемы ревматологии. Тезисы докладов 1-го съезда ревматологов России. Оренбург, 1993, с.191-192.
3. Васильев А.Ю. Рентгенография с прямым многократным увеличением в клинической практике. М., ИПТК «ЛОГОС». 1998; 148 с.
4. Вест С. Д. “Секреты ревматологии”, стр. 456-461. Москва. Бином, Санкт-Петербург Невский диалект. 2001г.
5. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993, 269 с.
6. Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т.3. Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов. /Под ред. Зедгенидзе Г.А./АМН СССР. М., Медицина, 1984, 464 с.
7. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. (Руководство для врачей). АМН СССР. М., Медицина, 1989, 592 с.
8. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.: «Медицина». 1964; т.2, с. 495-503.
9. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика остеоартроза. Возможности и перспективы метода. Клиническая геронтология, 2002, том 8, №3, с. 32-40.
10. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика остеопороза при ревматических заболеваниях. Consilium medicum, 2004, том 6, №8, с. 574-577.
11. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика изменений в тазобедренном суставе при ревматических заболеваниях. Consilium medicum, 2003, том 5, №8, с. 442-445.
12. Олюнин Ю. А. Ишемические некрозы костей. Ревматические болезни. Под редакцией Насоновой В.А., Бунчука Н.В. Moсква. «Медицина » 1997.
13. Altman R., Fries J.F., Block D.A. et al. Radiologic assessment of progression in osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1987; 30: 1214-1225.
14. Altman R.D., Gray R. Inflammation in osteoarthritis. Clin. Rheum. Dis. 1985; 11: 353-365.
15. Buckland-Wright J.C. A new high definition microfocal X-ray unit. Brit. J. Radiol. 1989; 62: 201-208.
16. Buckland-Wright J.C. Quantitation of radiographic changes. In Osteoarthritis. (Ed. K.D. Brandt, M. Doherty and L.S. Lohmander). Oxford University Press. 1998; 459- 472.
17. Buckland-Wright J.C., Macfarlane D.G., Lynch J.A. Osteophytes in the arthritic hand: their incidence, size, distribution and progression. Ann. Rheum. Dis. 1991; 50: 627-630.
18. Buckland-Wright J.C., Macfarlane D.G., Lynch J.A. et al. Quantitative Microfocal radiography detects changes in OA knee joint space width in patients in placebo-controlled trial of NSAID therapy. J. Rheumatol. 1995; 22: 937-943.
19. Buckland-Wright J.C., Macfarlane D.G., Lynch J.A. et al. Quantitative microfocal radiographic assessment of progression in osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum. 1990; 33: 57 - 65.
20. Buckland-Wright J.C., Walker S.R. Incidence and size of erosions in the wrist and hand of rheumatoid patients: a quantitative microfocal radiographic study. Ann. Rheum. Dis. 1987; 46: 463-467.
21. Budin J.A., Feldman F. Soft Tissue calcification in systemic lupus erythematosus. Am. J. Roentgenol. 1975, 124:358.
22. Bywaters E.G.L. Jaccoud’s syndrome: a sequel to the joint involvement in systemic lupus erythematosus. Clin. Rheum. Dis. 1975, 1:125.
23. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann. Rheum. Dis. 1957; 16: 494-501.
24. Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S., et al. Textbook of Rheumatology. 4 th ed. Volume 1. 1993.
25. Klippel J., Dieppe P. Osteoarthritis and related disorders. Rheumatologi second editior. 1997 vol 2, s 6-8.
26. Lovell C.R., Jayson M.I. Joint involvement in systemic sclerosis. Scand. J. Rheumatol. 1979, 8, c.154.
27. Poznanski A.K. The Hand in Radiologic Diagnosis. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1974, 531 c.



Ответить на это

2018-12-04 02:20:53 Аноним

https://www.youtube.com/watch?v=-r1IF_OyLUw - желтые новости про звезд
https://www.youtube.com/watch?v=4wbEnIId_RU - последние желтые новости
https://www.youtube.com/watch?v=0J3RQyzkm8E - бузова
https://www.youtube.com/watch?v=k0ejn6ymImQ - желтые новости
https://www.youtube.com/watch?v=sb0ixCXbPao - франция новости желтые жилеты
https://www.youtube.com/watch?v=QPK8Xd-3fm8 - семья
https://www.youtube.com/watch?v=8XriQjQJ3RA - банан желтые новости
https://www.youtube.com/watch?v=jG5MxSjFTeY - разметка желтых категорий новостей ответы

Рентгенологических признаков легочной патологии достаточно много. Среди них выделяются три главных синдрома: затемнение легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части и изменения ле-гочного и корневого рисунка.

Рисунок 1 - Основные варианты затемнения легочного поля,

а - обширное или тотальное затемнение;

б - ограниченное затемнение;

в - круглая тень;

г - кольцевидная тень;

д - очаговые тени;

е - рассеяние (диссеминация) очагов в легких.

Затемнение легочного поля или его части. Большинство легочных заболеваний сопровождается уплотнением легочной ткани, т. е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень (или затемнение). Положение, величина и форма затемнения зависят от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнений: обширное затемнение, ограниченное затемнение, круглая тень в легочном поле, кольцевидная тень в легочном поле и очаговая тень.

Рисунок 2 - Ограниченное затемнение правого легочного поля при поражении верхней доли.

Обширное затемнение наблюдается , если патологический процесс за-хватил все легкое. В этом случае на рентгенограмме в той или иной степе-ни затемнено все легочное поле, и тогда говорят об обширном затемнении. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой глав-ного бронха и ателектазом (спаданием) соответствующего легкого. Такое легкое безвоздушно, поэтому тень его совершенно однородна. Кроме того, оно уменьшено, из-за чего органы средостения смещены в сторону затемне-ния. Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать ателектаз легкого.

Похожую на ателектаз легкого картину может дать состояние после удале-ния легкого (пневмонэктомии ).

Обширное затемнение легочного поля может наблюдаться при воспа-лительной инфильтрации (например, при пневмонии), однако органы средо-стения при пневмонии остаются на месте, а на фоне затемнения можно уло-вить просветы бронхов, заполненных воздухом.

Затемнение легочного поля может также быть вызвано не только уп-лотнением легочной ткани, но и жидкостью, скопившейся в плевральной полости. При большом выпоте затемнение становится обширным и одно-родным, как при ателектазе, однако органы средостения при этом смещены в противоположную сторону. Из приведенной информации видно, что тако-му синдрому, как обширное затемнение легочного поля, соответствует своя морфологическая интерпретация.

Если патологический процесс поражает не все легкое, а какую-то его часть (долю или сегмент), а на рентгенограммах обнаруживается тень, сов-падающая по положению, величине и форме с этой измененной частью, то в этом случае говорят об ограниченном затемнении легочного поля. Чаще всего ограниченное затемнение легочного поля можно наблюдать при пневмонической и туберкулезной инфильтрациях, а также опухолевом процессе. В первом случае очаговые затемнения имеют нерезкие очерта-ния, а при наличии опухоли форма тени, как правило, имеет неровные, хо-рошо отграниченные контуры.

Синдром круглой тени в легочном поле подразумевает такое затемне-ние легочного поля, при котором тень патологического образования во всех проекциях исследования имеет форму круга, полукруга или овала диамет-ром более 1 см. Такую тень могут давать эозинофильный или туберкулез-ный инфильтраты, туберкулема, округлый участок пневмонической ин-фильтрации, инфаркт легкого, закрытая киста (бронхиальная, эхинококко-вая), доброкачественная или злокачественная опухоли, а также многие дру-гие патологические состояния.

Рисунок 3 - Рентгенологическая картина заболеваний, обусловливающих синдром круглой тени в легочном поле ,

а - закрытая киста;

в - туберкулезная каверна ; г - периферический рак легкого с распадом .

Свежая туберкулезная каверна имеет вид кольцевидной тени, а ее раз-меры колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого также может давать симптом полости, однако при этом наружные контуры полости неровные и сравнительно резко от-граничены от окружающей легочной ткани.

Очаговая тень - это округлые или неправильной формы теневые об-разования, размеры которых варьируют от 0,5 мм до 1 см. Следует заме-тить, что очаговая тень является самым частым видом затемнения. Очаги до 2 мм называют милиарными, от 2 до 4 мм - мелкими, от 4 до 8 мм - сред-ними, от 8 до 12 мм - крупными.

Рисунок 5 - Рентгенограмма верхних отделов легких и схема к ней .

В верхушках инаружных частях первых межреберий видны множественные очаги разной плотности, местами сливающиеся. Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации.

Число очаговых теней бывает самым разным. Если они охватывают довольно значительную область (к примеру, верхушку легкого), то говорят об ограниченной диссеминации, если же большую территорию - то говорят о распространенной диссеминации.

Для дифференциального диагноза в первую очередь имеет значение расположение очаговых теней (так, наличие их в верхушках и наружных отделах подключичной зоны в большинстве случаев указывает на туберку-лезную природу заболевания). Наличие же очагов в средних и нижних отде-лах легких характерно для очаговой пневмонии. Нерезкие очертания очагов, усиленный рисунок в той же зоне и их склонность к слиянию - признак ак-тивного воспалительного процесса, тогда как четко очерченные очаги - сви-детельство затихшего воспалительного поражения.

Просветление легочного поля или его части. Повышение прозрач-ности легочного поля или его части также является проявлением ряда пато-логических состояний легких. Они могут быть обусловлены как наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), так и уменьшением количе-ства мягких тканей, опосредованного увеличением количества воздуха в лег-ком за счет вздутия легочной ткани (эмфизема), или снижением притока кро-ви в легкое (что имеет место при некоторых врожденных пороках сердца).

Дифференцировать такие состояния достаточно легко. Так, при пнев-мотораксе на фоне просветления нет никакого легочного рисунка и виден край спавшегося легкого, тогда как при легочном малокровии рисунок обеднен, а при эмфиземе легочный рисунок усилен. Более того, при эмфи-земе легких чаще наблюдается двустороннее диффузное повышение про-зрачности легочных полей, размеры их увеличены, а малоподвижная диа-фрагма упрощена и низко расположена.

Изменения легочного и корневого рисунка. Изменения легочного ри-сунка - один из ключевых синдромов, наблюдающийся при ряде легочных заболеваний, поскольку, будучи образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, он вовлекается в патологический процесс, затраги-вающий как паренхиму легкого, так и его корень.

Рисунок 6 - Рентгенологическое изображение корня легкого (схема),

а - нормальный корень; б - инфильтрация клетчатки корня;

в - увеличение корневых лимфатических узлов; г - фиброзная деформация корня.

В норме можно выделить некоторые общие показатели нормального легочного и корневого рисунка. Так, у здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных полях. Он составлен из прямых или ду-гообразных разветвляющихся полосок, кружков и овалов, представляющих собой теневое отображение артерий и вен, проходящих в легких под разны-ми углами к направлению пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся самые крупные сосуды, поэтому рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее. К периферии калибр сосудов уменьшается, а в на-ружной зоне легочных полей заметны лишь очень мелкие сосуды. Для нор-мального рисунка всегда типичны правильность ветвления, т. е. веерообраз-ное отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное уменьшение размеров этих элементов от прикорневой до наружной зоны, резкость контуров и отсутствие ячеистости.

В изображении корня легкого можно различить тени артерий и светлые полосы крупных бронхов. В случае полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях возрастает. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится малодифференцированной - в ней уже не удается про-следить очертания отдельных анатомических элементов. Наружный контур корня делается неровным, иногда выпуклым, в сторону легочного поля. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов в корне вырисовы-ваются округлые образования с наружными дугообразными контурами.

Среди многообразных вариантов изменения легочного рисунка осо-бую роль играют два: усиление рисунка и деформация рисунка.

Под усилением рисунка понимают увеличение числа элементов в еди-нице площади легочного поля и увеличение в объеме самих элементов (классическим примером служит застойное полнокровие легких при мит-ральных пороках сердца). Изменения при этом являются двусторонними и захватывают оба легочных поля на всем протяжении: в корнях находятся расширенные ветви легочной артерии, которые прослеживаются до перифе-рии легочных полей.

Под деформацией рисунка понимают изменение нормального поло-жения элементов рисунка и их формы; при этом меняется направление тени сосудов, а их очертания становятся неровными и расширяются к периферии.

Такие изменения могут затрагивать как ограниченные территории, что является результатом перенесенного воспаления, так и обширные, что встречается при диффузных (или диссеменированных) изменениях в легких.

Синдром средней доли

В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.

Фиброателектаз средней доли

Пневмония — быстро развивающийся воспалительный процесс в тканях легкого с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани или сосудистой системы. Различают первичные и вторичные пневмонии. Последние развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы с застоем в малом круге кровообращения, почек, кроветворной системы и др.

По клинико-морфологическим признакам острую пневмонию подразделяют на крупозную (долевую или сегментарную), очаговую и интерстициальную. Для крупозной пневмонии характерна локализация в верхних и средних долях, для очаговой — в нижних.

В зависимости от зоны поражения различают верхушечную, центральную (прикорневую), паравертебральную и тотальную пневмонии (рис. 3). Если воспалительный процесс локализуется вокруг бронхов и возникает вследствие распространения из них воспаления на легочную ткань, то такая пневмония называется перибронхиальной. Об интерстициальном течении процесса свидетельствуют уплотнения межальвеолярных перегородок. Воспалительный процесс может поражать только альвеолы (альвеолярная пневмония), группу альвеол, образующих ацинус (аценозная пневмония), отдельные ацинусы и группы ацинусов (ацинозно-нодозная пневмония), дольку легкого (дольковая пневмония), сегмент легкого (сегментарная пневмония), долю легкого (долевая пневмония) и все легкое (тотальная пневмония).

В зависимости от характера поражения легочной ткани рентгенологически выявляют множественные мелкие, диаметром 1-2 мм, воспалительные очаги (милиарная пневмония), мелкоочаговые тени, занимающие ацинус или дольку (мелкоочаговая пневмония), очаговую инфильтрацию ограниченных участков легочной ткани (очаговая пневмония) и слияние отдельных мелких воспалительных очагов в более крупные (сливная пневмония). При рентгеновской продольной томографии пневмоническую инфильтрацию наиболее часто обнаруживают в основаниях сегмента, и по направлению к корню легкого интенсивность ее уменьшается.

Корень легкого из-за распространения воспалительного процесса на его составные элементы часто расширен, малоструктурный, контуры его нечеткие, определяются увеличенные бронхолегочные лимфаузлы. Рассасывание инфильтрации идет обычно в обратном направлении — от корня легкого к периферии. В процессе рассасывания интенсивность инфильтрации уменьшается, появляется изображение сосудов, более четко определяются просветы бронхов, могут быть участки буллезного вздутия легочной ткани. В смежных участках часто наблюдаются гипервентиляция, дисковидные ателектазы.

Диагностика острой пневмонии строится на совокупности клинической картины, рентгенологических данных и результатах исследования крови и мокроты.

Рентгеновское исследование (рис. 4) : рентгенологические признаки выявляются позднее клинических симптомов, а в некоторых случаях вообще могут быть не выявлены. Рентгеновская продольная томография позволяет обнаружить очаги инфильтрации паренхимы легкого, которые не определялись при обычном рентгеновском исследовании. Нередко пневмоническая инфильтрация может быть впервые выявлена в участках легких, которые не получают своего изображения на рентгенограмме, в частности, за куполами диафрагмы, на фоне позвоночного столба, в медиальных отделах легких.

Рентгеновская компьютерная томография имеет ограниченное применение. По мнению большинства авторов, показаниями к рентгеновской компьютерной томографии являются: 1) наличие рентгенонегативных, но очевидных клинических проявлений болезни; 2) необходимость дифференциальной диагностики (например, прикорневой пневмонии и обструктивного пневмонита на почве центрального рака); 3) необходимость контрольного исследования больных с торпидным, плохо поддающимся терапии течением воспалительного процесса; 4) контроль излеченности больных с рецидивирующими и хроническими процессами.

Рисунок 4 - Схемы теневой картины при крупозной пневмонии различной локализации

В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний по этиологическому принципу особое внимание обращается на клинические симптомы и лабораторные показатели, позволяющие поставить предположительный, а затем и окончательный этиологический диагноз. Для окончательного диагностического заключения учитываются примерно в равной мере и характер тенеобразований легких, и особенности клинических проявлений болезни.

Пневмония стафилококковая развивается у лиц, имеющих очаги стафилококковой инфекции, или на фоне инфекции верхних дыхательных путей. Чаще болеют дети первого года жизни и лица пожилого возраста.

В зависимости от тяжести болезни возможно либо очаговое, либо гомогенное поражение сегментов. Характерна быстрая смена рентгеновских симптомов в течение 1-2 недель заболевания. Типично присоединение экссудативного плеврита. На одной рентгенограмме легких можно обнаружить все стадии развития болезни, что придает рентгеновской картине своеобразный пестрый вид: наличие инфильтратов, тонкостенных полостей и экссудативного плеврита (триада Шинца).

Пневмония неразрешающая — затянувшаяся острая пневмония, при которой воспалительный процесс не разрешается в течение месяца. Выяснение этиологии этих пневмоний — трудная диагностическая проблема. Неразрешающиеся долевые и сегментарные пневмонии особенно часто приходится отличать от инфильтративно-пневмонических форм туберкулеза легких, от опухолей бронха, альвеолярного рака легкого, легочной формы лимфогранулематоза. Очаговые пневмонии дифференцируют с тромбоэмболией в системе легочной артерии, очаговым туберкулезом легких, альвеолярным раком, туберкулемой легкого, лимфогранулематозом и саркомой легких. Диффузные милиарные неразрешающиеся пневмонии нередко симулируют гематогенно-диссемированные формы туберкулеза легких, милиарный карциноматоз, саркоидоз, пневмокониоз, альвеолиты и другие патологические процессы.

Прикорневую неразрешающуюся пневмонию весьма трудно отличить от центрального рака и туберкулезного бронходенита. Наибольшие трудности возникают при разграничении прикорневой пневмонии и центральных опухолей легких, когда картина обструктивного пневмонита настолько сходна с банальным воспалением, что снять диагностические сомнения может только бронхологическое исследование. Если при рентгеновской компьютерной томографии обнаруживаются просветы воздушных бронхов (симптом воздушных бронхов) в уплотненной ткани легкого, то следует думать о воспалительном процессе. Наличие культи или сужения бронха, утолщение его стенок, увеличенные лимфоузлы говорят о раке. Опыт показывает, что неразрешающаяся прикорневая пневмония у лиц среднего и пожилого возраста нередко оказывается в действительности осложненным центральным раком легкого.

Бронхопневмония — очаговая, дольковая пневмония. Это самая частая пневмония у детей и взрослых в холодное время года.

Достоверным рентгенологическим признаком бронхопневмонии являются отдельные инфильтративные тени средней и малой интенсивности чаще в нижних отделах легких размером 0,3-1,5 см. Сосудистый рисунок в зоне очагов обогащен. У детей раннего возраста бронхопневмония вначале носит преимущественно односторонний характер и очаговые тени располагаются в пределах одного сегмента. При нарастании воспалительного процесса они могут распространяться на соседние сегменты. Возможно также появление очагов в противоположном легком. В процесс вовлекается интерстициальная ткань и имеет место лимфостаз.

Синдром средней доли — уменьшение и уплотнение рентгеновской тени средней доли правого легкого; термин употребляется при формировании предварительного рентгеновского заключения в случаях, требующих дальнейшего уточнения. Причинами синдрома средней доли могут быть сужения среднедолевого бронха вследствие его заболевания или сдавления увеличенными лимфоузлами как неспецифической природы, так и туберкулезной.

По характеру изменений все хронические неспецифические воспалительные поражения средней доли разделяются на 5 групп: бронхоэктазы, цирроз и пневмосклероз, обструктивный пневмонит, фиброателектаз и гнойно-деструктивные процессы.

При бронхоэктазах на обзорных рентгенограммах определяются усиление и деформация легочного рисунка и кистовидные бронхоэктазы, томограмма — неоднородное затемнение средней доли, незначительное уменьшение ее в объеме, бронхография выявляет в большинстве случаев смешанные, реже — кистовидные бронхоэктазы.

В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.

Обструктивный пневмонит развивается вследствие бронхолитиаза или воспалительного стеноза бронха и проявляется рентгенологически однородным затемнением резко уменьшенной в объеме средней доли. Бронхография или бронхоскопия определяют истинную «культю» среднедолевого бронха.

Фиброателектаз средней доли — довольно редкое явление. Выявляется однородное затенение, которое на боковых рентгенограммах имеет лентовидный вид. На бронхограммах обнаруживается полная ампутация среднедолевого бронха. С помощью рентгеновской компьютерной томографии выявляют объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с сохранением топографии доли. В отличие от этого, при опухолевом ателектазе имеет место объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с тенденцией тесного прилегания ее к средостению.

Гнойно-деструктивные процессы проявляются неоднородным затемнением доли, одной или множественными полостями, которые при бронхографии контрастируются через расширенные и деформированные бронхи.

При синдроме средней доли и язычковых сегментов контуры тени сердца сливаются с патологическими изменениями в легких.