Виды болей и диагностика
Эндогенные заболевания шизофрения. Что такое диссоциация (расщепление психики) при шизофрении? Прогноз при шизофрении

Эндогенные заболевания шизофрения. Что такое диссоциация (расщепление психики) при шизофрении? Прогноз при шизофрении

Лекция по психиатрии.

ТЕМА: ЭНДОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ШИЗОФРЕНИЯ.

Термин шизофрения очень широко применяется в быту. Человек устроен таким образом, что всегда и везде в возникновении болезней он склонен искать причину. Причина будет находиться. Будет говориться, что человек заболел, после того, как он перенес какое-то инфекционное заболевание - гриппы, психическую травму.

Эндогенные заболевания являются пусковым механизмом - триггером заболевания. Но не обязательно они являются этиологическим фактором.

Дело, в том, что в случаях эндогенных заболеваний, болезнь может начинаться после провоцирующего фактора, но в дальнейшем ее течение, ее клиника полностью отрываются от этиологического фактора. Развивается дальше по своим законам.

Эндогенные болезни - болезни, которые основаны на наследственной предрасположенности. Передается предрасположенность. То есть никакой фатальности нет, если в семье есть душевно больной. Это не значит, что потомство будет душевно болеть. Чаще - не заболевает. Что передается? Ген - фермент-признак. Передается недостаточность ферментных систем, которая до поры, до времени существует, ничем себя не проявляя. А потом при наличии внешних, внутренних факторов недостаточность начинает проявляться, происходит сбой в ферментных системах. А дальше - "процесс пошел" - человек заболевает.

Эндогенные болезни были и будут всегда! Эксперимент в фашисткой Германии - оздоровление нации - всех душевнобольных уничтожили (30-е годы). А к 50-60 годам количество душевнобольных вернулось к прежнему. То есть пошло компенсаторное размножение.

С давних времен поднимался вопрос - гений и безумство! Давно заметили, что гениальные и безумные люди встречаются в одной семье. Пример: у Эйнштейна был душевно больной сын.

Эксперимент: в Спарте намеренно уничтожали слабых младенцев, стариков, больных. В историю Спарта вошла как страна воинов. Не было искусства, архитектуры и т.д.

В настоящее время признают три эндогенных болезни:

· шизофрения

· маниакально-депрессивный психоз

· врожденная эпилепсия

Болезни разные по клинике, по патогенезу, по патологической анатомии. При эпилепсии всегда можно найти очаг, обладающий параксизмальной активностью. Этот очаг можно локализовать, инактивировать и даже удалить.

Маниакально-депрессивный психоз - нет очага, но известно, что затронута лимбическая система. В патогенезе участвуют нейромедиаторы: серотонин, норадреналин. Лечение направлено на уменьшение дефицита нейромедиаторов ЦНС.

Другое дело шизофрения. Там тоже нашли некоторые звенья патогенеза. В патогенезе каким-то образом, задействованы дофаминергические синапсы, но вряд ли ими можно объяснить всю симптоматику шизофрении - исковерканная личность, то к чему ведет длинное заболевание.

Встает вопрос о соотношении человеческой психики и человеческого мозга. Некоторое время было мнение, что психические заболевания - это заболевания человеческого мозга. Что такое психика? Сказать что психика - это продукт жизнедеятельности мозга - нельзя. Это вульгарно-материалистическое мнение. Все гораздо серьезней.

Итак, мы знаем, что шизофрения - это заболевание, которое основано на наследственной предрасположенности. Определений множество. Шизофрения - это эндогенное заболевание, то есть заболевание, которое основано на наследственной предрасположенности, обладающее прогредиентным течением, и ведет к специфическим шизофреническим изменениям личности, которые проявляются в области эмоциональной деятельности, волевой сферы и мышления.

По шизофрении существует множество литературы. В основном ученые рассматривают шизофрению со своих собственных позиций, как они ее представляют. Поэтому часто два исследователя не могут понять друг друга. Сейчас идет интенсивная работа - новая классификация шизофрении. Там все очень формализовано.

Откуда взялась эта болезнь?

Жил великий ученый Э. Крепеллин в конце прошлого века. Он провел колоссальную работу. Он был человек умный, последовательный, проницательный. На основе его исследований все последующие классификации были построены. Создал учение об эндогениях. Разработал психологическую синдромологию - учение о регистрах. Выделил шизофрению как болезнь, маниакально-депрессивный синдром как болезнь. В конце своей жизни он отказался от понятия шизофрения. Выделял:

· острые инфекционные психозы

· острые травматические психозы

· гематогенные психозы

Оказалось, что помимо выделенных групп осталось большая группа больных у которых этиология не понятна, патогенез не ясен, клиника разнообразна, течение прогредиентное, а на патологоанатомическом исследовании ничего не обнаруживается.

Крепеллин обратил внимание на то, что течение заболевания всегда прогредиентно и что при длительном течении заболевания у больных появляются примерно похожие личностные изменения - определенная патология воли, мышления и эмоций.

На основании неблагоприятных условий со специфическим изменением личности, на основании прогредиентного течения Крепеллин выделил эту группу больных в отдельную болезнь и назвал ее dementio praecox - ранее, преждевременно слабоумие. Слабоумие из-за того, что такие компоненты как эмоция и воля идут на износ. Все есть - пользоваться невозможно (справочник с перепутанными страницами).

Крепеллин обратил внимание на то, что заболевают молодые люди. Предшественники и коллеги Крепеллина выделяли отдельные формы шизофрении (Кольбао - кататония, Геккель - гебефрения, Морель - эндогенная предрасположенность). В 1898 году Крепеллин выделил шизофрению. Эта концепция не сразу был принята в мире. Во Франции эту концепцию не принимали до середины 19 века. До начала 30-х годов концепция не была принята в нашей стране. Но потом поняли, что это понятие несет не только клинический смысл, диагностический смысл, но и прогностическое значение. Можно строя прогноз, решать вопрос о лечении.

Сам термин шизофрения появился в 1911 году. До этого пользовались понятием - dementio praecox. Блейлер (австр) в 1911 году выпустил книгу - "группа шизофрений". Он считал, что этих болезней много. Он говорил: "Шизофрения - это расщепление ума". Обращал внимание на то, что при шизофрении происходит расщепление психических функций. Получается несоответствие психических функций больного человека друг другу. Больной шизофренией может говорить о неприятных вещах, а сам при этом улыбаться. Больной человек может любить и ненавидеть одновременно - расщепление внутри психической сферы, эмоциональности. Две противоположные эмоции могут существовать одновременно.

Столько теорий шизофрений существует - колоссально! Например, эндогенная предрасположенность. Существует психосоматическая теория шизофрении - основана на неправильном развитии человека, зависящего от взаимоотношений его с родителями, от взаимоотношений его с другими людьми. Есть понятие шизофреническая мать. Существовали вирусные и инфекционные теории шизофрении. Профессор Кистович Андрей Сергеевич (зав. Кафедрой) искал этиологический фактор инфекционного происхождения, который вызывает шизофрению. Он одним из первых занимался иммунологией психиатрии, иммунопатологией. Его работы до сих пор читать интересно. Он искал аутоиммунную патологию. Пришел к тому, что в основе всех психических заболеваний лежат аутоиммунный процессы.

Только сейчас мы имеем возможность лечить с упором на эти звенья патогенеза.

Шизофрению рассматривали с точки зрения антипсихиатрии. Антипсихиатрия - это наука, которая в свое время процветала. Делались опыты на больных людях. Шизофрения - это не болезнь, а особый способ существования, который выбирает себе больной человек. Поэтому лекарств не надо, надо закрыть психические больницы, больных выпустить в общество.

Но произошло несколько неприятных ситуаций (суициды и т.д.) и антипсихиатрия отошла в сторону.

Также были соматогенная теория, туберкулезная теория.

В конце концов все это отошло.

Клиника шизофрения разнообразна. Исследования клиники расширялись до неимоверных пределов. Крайние варианты - существовали периоды, когда другие диагнозы кроме шизофрении не ставились, учитывая разнообразие клиники. Например ревматический психоз назывался шизофрения у больных ревматизмом. Это было в 60-70 годах в нашей стране.

Второй полюс - шизофрении нет, а имеются формы инфекционных заболеваний.

Профессор Останков сказал: "Шизофрения - это подушка для лентяев". Если врач принимает больного и ставит ему диагноз шизофрения, это значит этиологию искать не надо, в патогенезе копаться надо - не надо, клинпку описал, лечить надо - не надо. Заложил этого больного в дальний угол и забыл о нем. Потом через год - два можно вспомнить и увидеть как больной пришел в дефектное состояние. "подушка для лентяя".

Так вот Останков учил: "нужно полностью исследовать больного, и болезнь, пролечить его всеми возможными методами, и только после этого можно сказать, что это шизофрения".

Сумасшествие всегда притягивает к себе внимание со всех сторон - в газетах мы видим время от времени сообщения о том, что какой-нибудь больной что-то натворил. В газетах и книгах мы видим описание душевно больных, а также в кино.

Как правило, играют на потребу публике. Криминал душевно больные совершают во много раз реже, чем люди душевно здоровые. Это нас пугают. То, что описывается в книгах и показывается в кино, как правило, не соответствует действительности. Два фильма, в которых психиатрия показана, как она есть. Во первых это "Полет над гнездом кукушки" - но это скорее антипсихиатрический фильм, который поставлен именно тогда, когда психиатрия вызывала в США всяческие нарекания. Но то что происходит в больнице, больные, показано с колоссальным реализмом. И второй фильм - это "Человек дождя". Актер изобразил больного шизофренией так, что не убавить, не прибавить. И никаких претензий, в отличие от "Полета над гнездом кукушки", где идет призыв антипсихиатрический, против психиатрии.

Так вот, о шизофренической симптоматике. Много-много времени с тех пор как был провозглашен этот самый диагноз - шизофрения, ученые занимались поисками как бы основного шизофренического расстройства. Смотрели, а что же главного в шизофрении. Что? И вот в 30-х годах целая огромная литература написана по этому поводу. В основном занимались этим немецкие психиатры. К единому мнению, соглашению они не пришли. Мы с вами будем говорить с позиций проф. Останкова. Это будет несколько схематично, упрощенно, но тем не менее было сказано, что существует основная симптоматика шизофреническая - это обязательно облигатная симптоматика, без которой диагноза ставить нельзя. Это три расстройства:

· расстройства в сфере эмоций, в частности - эмоциональная тупость

· снижение воли вплоть до абулии и парабулии

· атактические расстройства мышления

По Останкову триада "три А": эмоции - АПАТИЯ, воля - АБУЛИЯ, мышление - АТАКСИЯ.

Это обязательные симптомы. С них шизофрения начинается, они углубляются, усугубляются, и ими шизофрения кончается.

Существуют дополнительные симптомы - добавочные, факультативные или необязательные. Они могут быть, а могут и не быть. Могут быть во время приступа, и могут пропадать во время ремиссии, частичного выздоровления.

К числу факультативных симптомов относятся галлюцинации (главным образом слуховые псевдогаллюцинации и обонятельные), бредовые идеи(чаще начинаются с идеи преследования, идеи воздействия, потом присоединяется идея величия).

Может быть и другая симптоматика, но реже. Лучше сказать то, чего при шизофрении нет. Например, расстройство памяти, снижение памяти - это всегда играет против шизофрении. Выраженные аффективные расстройства, депрессивные состояния, эмоциональные состояния - не характерны для шизофрении. Расстройства сознания - не характерны для шизофрении, кроме онейроидного состояния, которое бывает при острых приступах. Обстоятельное мышление (детализированное, конкретное мышление), когда не возможно отличить главное от второстепенного - не характерно для шизофрении. Также не характерны судорожные припадки.

Выделяют 2 типа течения шизофрении. Бывает непрерывное - это болезнь начинается и до самой смерти не оканчивается. И одновременно нарастает шизофренический дефект в виде трех А, развитие бреда, галлюцинаций. Бывает шизофрения приступообразно-прогредиентная. Возникает приступ с галлюцинаций и бреда, приступ кончается и мы видим, что человек изменился: галлюцинаций и бреда нет, он стал более апатичным, более вялым, менее целеустремленным, воля страдает, мышление меняется. Мы видим, что нарастает дефект. Следующий приступ - дефект еще более выражен и т.д.

Есть еще вялотякущая, периодическая при которой не бывает дефекта, но это абсурд - что при шизофрении нет дефекта. Мы это не разделяем.

Симптоматика.

Эмоциональные расстройства проявляются постепенно у человека, в виде нарастания эмоциональной холодности, эмоциональной тупости. Холодность проявляется прежде всего в отношении с близкими людьми, в семье. Когда ребенок до этого веселый, эмоциональный, любимый и любящий своего отца и мать, вдруг становится отгороженным, холодным. Далее появляется негативное отношение к родителям. Вместо любви может появляться сначала временами, а потом постоянно ненависть к ним. Чувство любви и ненависти могут сочетаться. Это называется эмоциональная амбивалентность (две противоположные эмоции сосуществуют одновременно).

Пример: живет мальчик, в соседней комнате живет его бабушка. Бабушка боле, мучается. Он ее очень любит. Но она по ночам стонет, не дает ему спать. И тогда он начинается ее тихо ненавидеть за это, но все-таки любит. А бабушка мучается. И чтобы она не мучалась надо ее убить. Человек отгораживается не только от родственников, изменяется отношение к жизни - все, что его раньше интересовало перестает быть для него интересным. Раньше он читал, слушал музыку, все лежит у него на столе - книги, кассеты, дискеты, покрывается пылью, а он лежит на диване. Временами появляются не свойственные ранее другие интересы, для которых у него нет ни данных, ни возможностей. Нет определенной дальнейшей цели в жизни. Например, вдруг увлеченность философией - философическая интоксикация. В народе говорят - человека учился, учился и заучился. Но на самом деле, это не так - он заболевает и начинает заниматься не свойственными ему делами.

Один больно с философической интоксикацией решил изучать Канта и Гегеля. Он считал, что перевод Канта и Гегеля сильно искажен в своей сути, поэтому изучал книги- оригиналы на английском языке, написанные готическим шрифтом. Изучал со словарем. Он ничего не усваивает. Также это проявляется в изучении психологии для самоусовершенствования, в изучении различных религий.

Еще один больной: учился в институте, много читал. Он занимался следующим: целыми днями переставлял книги - по автору, по размеру и т.д. Абсолютно ему не нужное дело.

Вспомним, мы говорили об эмоциях. Сущность эмоции состоит в том, что человек при помощи эмоциональных механизмов постоянно адаптируется, реагирует со средой. Так вот, когда эмоции нарушены, вот этот механизм адаптации нарушается. Человек перестает контактировать с миром, перестает адаптироваться в нем и здесь наступает явление, которое в психопатологии называется АУТИЗМом. Аутизм - уход от реального мира. Это погружение в себя, это жизнь в мире своих собственных переживаний. Мир ему больше не нужен (он сидит и изучает философию, живет в мире бредовых идей).

Вместе с этим развиваются и прогрессируют волевые расстройства. Очень тесно связаны с расстройствами эмоциональными.

Эмоционально-волевые расстройства. Вместе с тем, что снижаются эмоции, снижается побуждение к деятельности.

Человек крайне был активным, он становится более и более пассивным. У него нет возможности заниматься делом. Он перестает следить за тем, что происходит вокруг, в комнате его грязь, беспорядок. Он не следит за самим собой. Дело доходит до того, что человек проводит время лежа на диване.

Пример: пациент болен 30 лет. Был инженером, образование высшее. Он ушел в эмоциональную тупость, апатию. Абуличен, сидит дома и отрабатывает свой подчерк, переписывая старые прописи. Всегда не доволен собой. Он переписывает книги от начала и до конца. Повторяет грамматические правила. Его не интересует телевизор, газеты, литература. У него свой мир - мир самосовершенствования.

Атактическое мышление - мышление паралогическое, которое протекает по законам больной логики. Оно перестает быть способом связи между людьми. Больные шизофренией ни о чем не говорят ни с собой, ни с другими. Во-первых, им это не надо, во-вторых мышление у них нарушено. Каждый из этих больных говорит на своем языке и язык других ему не понятен.

Атактическое мышление - когда сохраняются грамматические правила, а смысл сказанного остается не понятен. То есть соединяются слова, которые не объединимы между собой. Появлются новые слова, которые больной сам строит. Появляются символизмы - когда в слова с известным смыслом вставляется другой смысл. "Никто не находил опыта манекена-мертвеца".

Существует три вида атактического мышления:

· резонерство

· разорванное атактическое мышление

· шизофазия

Человек живет вне мира. Вспомните "Человека дождя". Чем он живет? У него есть своя комната, применик, который он слушает. Все! Вне этой комнаты он жить не может. Чем он занимается? Он занимается тем, что по каким-то законам известно только ему самому.

Относительно симптоматики шизофрении Креппелин в свое время выделил 4 основные клинические формы шизофрении:

· простая шизофрения - симптоматики состоит из простых основных облигатных симптомов. Болезнь начинается с изменения личности, которые постоянно прогрессируют и доходят до исходного состояния. Могут быть эпизоды бреда, эпизоды галлюцинаций. Но они не большие. И не они делают погоду. Заболевают в раннем, юном, детском возрасте. Болезнь протекает непрерывно, без ремиссий, без улучшений от начал и до конца.

· еще более злокачественная, и начинается еще раньше, чем простая - гебефреническая шизофрения (богиня Гебе). Идет катастрофический распад личности в сочетании с вычурностью, дурашливостью, манерностью. Больные похожи на плохих клоунов. Вроде хотят рассмешить окружающих, но это настолько наиграно, что бывает не смешно, а тяжко. Ходят походкой не обычной - приплясывают. Мимика - гримасничание. Течет очень тяжело, быстро доходит до полного распада личности.

· кататоническая форма начинается в 20-25 лет. Течет приступообразно. Приступы, где преобладают кататонические расстройства. Это проявления парабулии - извращения воли. Кататонический синдром проявляется в виде кататонического ступора, с восковой гибкостью, с негативизмом, с мутизмом, с отказом от еды. Все это может чередоваться с кататоническим возбуждением (нецеленонаправленное хаотичное возбуждение - человек бежит, крушит все на своем пути, речь - эхолалическая - повторяет слова других, повторяет движения других - экопраксия и т.д.). Таким образом идет смена ступора кататонического и кататонического возбуждения. Пример: больная пойдет в булочную подойдет к кассе и застынет - ни мимики, ни движений. Погибла - застыла на железнодорожных путях. Потом человек выходит в ремиссию, где видны изменения личности. После следующего приступа изменения в личности усиливаются. Бреда нет.

Отдельная болезнь - кататония.

· чаще всего в настоящее время бывает - шизофрения бредовая - параноидная. Течет приступообразно, заболевают в юном возрасте. Появляется бред и псевдогаллюцинации (слуховые, обонятельные). Начинается с идеи отношения, идеи преследования. Люди вокруг изменили отношение, как-то по особому поглядывают, переговариваются, следят, установили прослушивающие устройства. Начинается воздействие на мысли, на тело - вкладывают мысли в голову, собственные мысли убрали из головы. Кто это делает? Возможно инопланетяне, возможно бог, возможно экстрасенсы. Человек весь под влиянием, он превратился в робота, в марионетку. Потом человек понимает почему с ним это происходит - потому что я не такой как все - бред величия. Это компенсаторная реакция. Так получается мессии, посланцы бога. Бред величия говорит о том, что наступила хроническая стадия. Возник парафренный синдром. Лечить человека трудно. В настоящее время мы ждем новой классификации шизофрении.

Лекция по психиатрии.

ТЕМА: ЭНДОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ШИЗОФРЕНИЯ.

В настоящее время признают три эндогенных болезни:

· шизофрения

· маниакально-депрессивный психоз

· врожденная эпилепсия

Откуда взялась эта болезнь?

· острые инфекционные психозы

· острые травматические психозы

· гематогенные психозы

Только сейчас мы имеем возможность лечить с упором на эти звенья патогенеза.

Но произошло несколько неприятных ситуаций (суициды и т.д.) и антипсихиатрия отошла в сторону.

Также были соматогенная теория, туберкулезная теория.

В конце концов все это отошло.

Второй полюс - шизофрении нет, а имеются формы инфекционных заболеваний.

Некоторые наиболее распространенные психические нарушения: шизофрения, аффективные заболевания, невротические расстройства,
расстройства, связанные с воздействием внешних факторов
Э.Г. Рытик, Е.С. Акимкина

В данной лекции будут рассмотрены наиболее распространенные, часто встречающиеся в клинической практике психические заболевания, (классификация психических заболеваний приводится в лекции 2).
Подробно хотелось бы остановиться на группе эндогенных психических заболеваний и прежде всего на шизофрении.

Шизофрения
Шизофрения - это хроническое эндогенное прогрессирующее заболевание, основным проявлением которого является нарушение единства психических процессов. Оно может значительно нарушать поведение больного человека, изменять его мышление, эмоциональные реакции, восприятие окружающего. Как правило, шизофрения начинается в молодом возрасте.

Термин «шизофрения» (греч. schizo - расщеплять, phren - сознание) означает «расщепление сознания». Он был предложен швейцарским психиатром Ойгеном Блейлером в 1911 г.

Клинические проявления этого заболевания чрезвычайно многообразны, неоднозначны у разных больных и могут с течением времени существенно меняться у одного и того же пациента.

Распространенность . Шизофрения представляет важнейшую клиническую и социальную проблему психиатрии во всем мире: ею страдает около 1% населения земного шара, и ежегодно в мире регистрируется 2 млн. новых случаев заболевания. По распространённости шизофрения занимает одно из первых мест среди психических заболеваний и является самой частой причиной утраты трудоспособности.

Шизофренией может заболеть любой человек в любом возрасте. Однако наиболее высокий риск её развития отмечается в возрасте между 20 и 30 годами, после 40 лет прослеживается тенденция к снижению заболеваемости (таблица 1).

Таблица 1
Распределение больных шизофренией по возрасту начала заболевания

Отметим разницу в возрасте начала заболевания в зависимости от пола: мужчины чаще заболевают между 15 и 35 годами, женщины - между 27 и 37 годами.

Причины шизофрении. На протяжении последнего столетия шизофрения приковывает внимание ученых разных специальностей - клиницистов, генетиков, биохимиков, иммунологов, нейрофизиологов, психологов и многих других. Изучение причин её развития традиционно проводилось в двух основных направлениях: биологическом и психологическом.

На сегодняшний день наиболее широкое распространение получили биологические гипотезы возникновения этого заболевания, и, прежде всего теория, связанная с нарушением синтеза и обмена медиаторов - химических веществ, участвующих в процессе передачи информации в клетках головного мозга. Ученым удалось установить ключевую роль в появлении симптомов шизофрении дофамина - изменения его синтеза и чувствительности к нему нервных клеток. Меньшее распространение получили теории нарушений обмена других медиаторов, таких как серотонин, норадреналин и пр.

Учеными доказано, что деятельность медиаторов в значительной степени контролируется генами. Это подтверждает роль наследственности в развитии шизофрении. В пользу влияния фактора наследственности свидетельствуют и данные о распространенности шизофрении среди кровных родственников (таблица 2).

Не меньшее распространение получила теория нарушения развития мозга во внутриутробном периоде и в младенческом возрасте. Высказано предположение о влиянии на появление структурных изменений мозга генетических, вирусных и других факторов. Важным в этой гипотезе является то, что отклонения в развитии мозга определяют риск заболевания шизофренией, а развитие симптомов, т.е. начало болезни, связано со стрессовыми факторами, вызывающими нарушение функции соответствующих «несовершенных» структур.

Таблица 2
Распространённость шизофрении
среди кровных родственников

Среди закономерностей, играющих роль в развитии симптомов заболевания, большое внимание уделяется различным психосоциальным и связанным с внешней средой факторам.

Существенная роль отводится нарушению внутрисемейных взаимоотношений: доказано, что в семьях, где больного критикуют, относятся к нему враждебно, неодобрительно или излишне опекают, рецидивы заболевания встречаются чаще.

Таким образом, сегодня шизофрения рассматривается как многофакторное заболевание, т.е. манифестирующее в результате взаимодействия биологических и средовых факторов. Специалисты говорят о биопсихосоциальной модели шизофрении. Возможно, это и обусловливает разнообразие её клинических проявлений.

Клинические проявления шизофрении . Мы уже упоминали о чрезвычайном многообразии клинических проявлений этого заболевания. Однако специалисты выделяют нарушения, специфичные только для шизофрении - это негативные расстройства. Такое наименование определяется тем, что под влиянием болезненного процесса психика человека утрачивает некоторые свойства и личностные качества, т.е. негативные расстройства являются следствием данного процесса. Нарастание негативных расстройств приводит к серьезным социальным последствиям и служит основной причиной инвалидизации при шизофрении.

К негативным расстройствам относятся следующие проявления болезни.

Аутизм . Это замкнутость, отгороженность от окружающего, формирование особого внутреннего мира, занимающего в сознании больного человека главную роль. Швейцарский психиатр О. Блейлер, который ввел само понятие «шизофрения», так описал это явление: «Особый и очень характерный ущерб, причиняемый болезнью, выражается в том, что затрагивает отношение внутренней жизни к внешнему миру, внутренняя жизнь приобретает повышенную значимость...». Вследствие аутизма с такими людьми бывает трудно установить контакт, вести беседу, они теряют знакомых, более комфортно и спокойно чувствуют себя в одиночестве.

Снижение психической активности . Человеку, заболевшему шизофренией, становится труднее учиться и/или работать, любая деятельность требует от него все больших усилий, у него снижается способность к концентрации внимания, восприятию новой информации. Зачастую это делает невозможным продолжение учебы или выполнение работы в прежнем объеме.

У некоторых больных шизофренией со временем отмечаются волевые нарушения - пассивность, подчиняемость, безынициативность, отсутствие побуждений к деятельности. Предоставленные сами себе, они предпочитают ничем не заниматься, перестают ухаживать за собой, не соблюдают правила личной гигиены, практически не выходят из квартиры, большую часть времени лежат, не выполняя даже элементарной домашней работы. Заставить их что-либо делать бывает крайне трудно, а иногда и невозможно.

Наблюдаются и эмоциональные изменения в виде некоторого обеднения эмоциональной жизни, утраты прежних интересов. Иногда эмоциональные реакции парадоксальны, не соответствуют ситуации. Однако при всех этих изменениях, больные люди сохраняют привязанность к близким, нуждаются в их внимании, любви, одобрении.

Приведем краткий пример, иллюстрирующий так называемые негативные расстройства.

Мужчина средних лет, инвалид второй группы. Живет один. Большую часть времени проводит в квартире. Постоянно ходит небритым, непричесанным, в измятой одежде. Практически ни с кем не общается. Большую часть суток ничем не занят. Речь замедленная, малопонятная. На протяжении нескольких лет состояние практически не менялось, за исключением кратких периодов обострения состояния, которые обычно были связаны с бытовыми неурядицами, жалобами соседей.

При шизофрении изменяется и мышление . Могут отмечаться так называемые «наплывы мыслей»: одновременно в голове возникает множество мыслей, они путаются, в них трудно разобраться. Иногда мысли «останавливаются», обрываются.

Со временем при наиболее неблагоприятных вариантах течения болезни мышление становится непродуктивным, нелогичным. У больных появляется склонность к абстракции, символике. В этих случаях характерны изменения речи: высказывания малопонятны, расплывчаты, туманны.

Иллюстрацией расстройств мышления может служить описание переживаний одного из героев романа «Золотой храм» японского писателя Ю. Миссимы.

«Однажды я надолго задумался, глядя на острый стебелек травы. Нет, «задумался», пожалуй, не то слово. Странные, мимолетные мысли то обрывались, то снова, наподобие песенного припева возникали в моем сознании… Почему травинке необходимо быть такой острой? - думал я. Что если б ее кончик вдруг затупился, она изменила бы отведенному ей виду, и природа в этой ипостаси погибла бы? Возможно ли погубить природу, уничтожив микроскопический элемент одной из гигантских её шестерней?... И долго еще я лениво забавлялся, размышляя на эту тему».

Важно отметить, что соотношение и выраженность приведенных негативных проявлений болезни индивидуальны.

В клинической картине шизофрении негативные психические расстройства обычно сочетаются с так называемыми позитивными , или продуктивными расстройствами . Четкого клинического определения этого термина в психиатрии нет, однако специалисты охотно им пользуются. К позитивным относят астенические и неврозоподобные расстройства, бред, галлюцинации, расстройства настроения, двигательные нарушения, о которых мы подробно говорили в предыдущей лекции.

Сочетание позитивных и негативных расстройств создает своеобразную и многогранную картину шизофрении.

Как и любое хроническое заболевание, шизофрения имеет этапы, закономерности развития, формы и варианты течения, различающиеся сочетанием симптомов и синдромов и прогнозом в отношении дальнейшей жизни.

Течение шизофрении. В развитии заболевания можно выделить несколько этапов:

· начало;
· дальнейшее течение, продолжающееся месяцы и даже годы, включающее период(ы) развернутых клинических проявлений, а также период(ы) ремиссии;
· конечное состояние (степень нарушений через десятки лет).

На начальном этапе симптомы болезни крайне разнообразны. Как правило, это тревога, необоснованные страхи, растерянность, сниженное настроение, астенические расстройства. Симптомы заболевания могут появиться внезапно или развиваться постепенно - в течение месяцев и лет.

В ходе дальнейшего развития болезни возможны непрерывный, периодический и приступообразно-поступательный типы её течения.

Если заболевание протекает непрерывно , у больного человека длительное время отмечаются те или иные позитивные симптомы, на фоне которых постепенно нарастают негативные изменения. Однако в ходе лечения можно добиться ослабления расстройств, уменьшения их выраженности и при таком варианте течения болезни.

В случае приступообразного течения шизофрении имеют место периоды обострения (приступы) и периоды ремиссии, когда симптоматика существенно ослабевает и даже полностью отсутствует. В этом случае в периоды ремиссий больной в той или иной степени сохраняет способность вести прежний образ жизни, выполнять семейные обязательства, работать. Прием лекарственных препаратов позволяет существенно увеличить длительность ремиссий, уменьшить число и тяжесть обострений.

Следует заметить, что довольно большое число людей, перенесших в течение жизни всего один приступ болезни, в последующем сохраняет прежний уровень работоспособности и адаптации.

Примерно у 15% больных шизофренией отмечается периодический тип течения заболевания . В этом случае оно проявляется исключительно приступами продуктивных расстройств, вне которых не обнаруживается каких-либо симптомов психического расстройства. Можно сказать, что это один из наиболее благоприятных вариантов течения шизофрении.

Важно отметить тот факт, что неблагоприятные формы течения шизофрении чаще встречаются в случаях, когда её начало пришлось на детский и ранний подростковый возраст. При начале заболевания в пожилом возрасте, напротив, преобладают более благоприятные формы.

Прогноз при шизофрении . К сожалению, сегодня не найдено средство, которое могло бы излечить шизофрению полностью. Однако примерно у 30% заболевших развивается длительная, стабильная ремиссия - период улучшения. Можно даже сказать, что они выздоравливают и не чувствуют себя больными долгие годы.

В 30% случаев болезнь принимает хронический характер. Для таких больных характерны частые её обострения, постепенное утяжеление расстройств, что приводит к утрате работоспособности и нарушению социальной адаптации.

Треть больных занимают промежуточное положение. Для них характерны умеренные расстройства и периодическое обострение заболевания - через месяцы, а иногда и годы. В периоды между приступами многие такие пациенты могут научиться справляться с заболеванием и восстановить большинство навыков.

Всем больным шизофренией необходимо проведение медикаментозного лечения. С внедрением в клиническую практику современных психотропных препаратов значительно изменились представления о прогнозе этого заболевания. Например, доказано, что частота неблагоприятных форм его течения сократилась с 15 до 5%. Среди пациентов, получающих медикаментозное лечение, рецидивы заболевания отмечаются примерно у 40%, а среди не получающих лечения - у 80%.

Важными составляющими успеха в преодолении болезни являются создание благоприятного микроклимата в окружении больного человека, а также его собственная активная позиция в процессе лечения - это прежде всего умение замечать первые симптомы обострения болезни и принимать необходимые меры. Постепенно к больному могут вернуться такие качества, как уверенность в себе, инициативность, навыки общения, способность решать финансовые и бытовые вопросы. В таблице 3 приведены признаки, позволяющие судить о прогнозе шизофрении. Из этих данных понятно, что залог благоприятного исхода шизофрении в проведении систематического комплексного лечения, включающего медикаментозную терапию, а также методы психо-социальной поддержки и реабилитации.

Таблица 3
Признаки благоприятного и неблагоприятного прогноза шизофрении

Благоприятный прогноз	Неблагоприятный прогноз
Начало в позднем возрасте	Начало в молодом возрасте
Очевидные провоцирующие факторы	Отсутствие провоцирующих факторов
Острое начало	Постепенное начало
Благополучное доболезненное функционирование в трудовой и социальной сферах	Неблагополучное доболезненное функционирование в трудовой и социальной сферах
Симптомы расстройства настроения (особенно депрессии)	Отчужденное, аутистическое поведение
Проживание в браке	Проживание в одиночестве, в разводе или вдовстве
Расстройства настроения у ближайших родственников	Случаи заболевания шизофренией среди родственников
Достаточная социальная поддержка	Недостаточная социальная поддержка
Позитивные симптомы	Негативные симптомы
	Неврологические симптомы
	Родовая травма
	Отсутствие ремиссий в течение 3 лет, многочисленные обострения

Биполярное расстройство
Еще одним заболеванием, относящимся к группе эндогенных, является биполярное расстройство. Многим читателям оно известно как маниакально-депрессивный психоз (МДП). МДП - достаточно распространенное заболевание. Им страдает около 5% больных психиатрического стационара. Женщины болеют МДП чаще мужчин.

Биполярное расстройство характеризуется периодическим течением - чередованием депрессивных и/или маниакальных состояний, возникновение которых не связано с внешними обстоятельствами. В промежутках между фазами заболевания можно говорить о полном выздоровлении, так как эти периоды характеризуются полным восстановлением психических функций.

Выделяют несколько вариантов течения МДП: у одних больных преобладают депрессии, у других - мании, у третьих отмечаются и те и другие состояния.

Клиническая картина депрессивных и маниакальных фаз заболевания в целом соответствует приведенному в предыдущей лекции описанию проявлений аффективных синдромов. Длительность эндогенных депрессивных состояний составляет в среднем 4-9 месяцев, маниакальные фазы обычно несколько короче. Однако даже у одного больного продолжительность и самих аффективных фаз, и светлых промежутков между ними может быть разной: порой светлый промежуток длится годами, а иногда обострение наступает уже через несколько месяцев.

Прогноз заболевания зависит от частоты и длительности аффективных состояний. Однако в целом он благоприятный: сколько бы приступов ни перенес больной, в промежутках между ними отсутствуют какие-либо психические нарушения, изменения личности, сохраняются социальное функционирование и трудоспособность - иными словами заболевание не прогрессирует.

Говоря об аффективных расстройствах, важно отметить циклотимию - мягкую форму МДП, при которой колебания настроения не столь выражены и зачастую не требуется помещения больного в психиатрическую больницу.

Экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства
Эти заболевания составляют обширную группу расстройств, которые возникают вследствие изменений структуры и функций мозга под воздействием внешних причин или вредностей - травм, опухолей, инфекций, соматических заболеваний, отравлений. При всём разнообразии вызывающих эти расстройства причин они обнаруживают определенное сходство клинических проявлений. На современном уровне развития знаний специалисты объясняют это следующим образом. Человеческий мозг в процессе эволюции выработал стандартные однотипные реакции на разные внешние воздействия в виде определенной закономерности развития синдромов. Перечислим последние в порядке их утяжеления: астенический, синдромы нарушения сознания, галлюциноз, судорожные припадки, синдромы нарушения памяти.

Чем сильнее повреждающее воздействие внешнего фактора, тем более тяжелым синдромом проявится заболевание. При выздоровлении происходит обратное развитие симптоматики - от более тяжелой к более легкой.

Невротические расстройства
Невротические расстройства, или неврозы, относятся к самым распространённым формам психической патологии. Те или иные невротические нарушения отмечаются более чем у 10% населения, причем, как свидетельствует статистика, год от года эта цифра растёт.

В повседневной психиатрической практике понятие «невроз» активно применяется как удобный собирательный термин для обозначения расстройств, имеющих три общих признака:

1. функциональный характер нарушений (неврозы не приводят к каким-либо органическим изменениям головного мозга);
2. критическая оценка (т.е. понимание) пациентом болезненности своего состояния;
3. возможность четко определить момент начала заболевания.

Неврозы развиваются в результате воздействия так называемых психотравмирующих факторов (стрессоров, длительной психической травмы), на фоне переутомления, после соматического заболевания. Однако за специализированной психиатрической помощью обращаются всего 15-20% таких больных, основная же масса людей с невротическими расстройствами многие годы безуспешно лечится у других специалистов - терапевтов, эндокринологов, гастроэнтерологов, гинекологов.

В возникновении неврозов определенную роль играют личностные особенности человека: чаще они развиваются у людей тревожных, мнительных, педантичных.

В данной лекции мы рассмотрим лишь некоторые невротические расстройства.

Обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) . В недавнем прошлом эти расстройства называлось по-другому - навязчивостями. ОКР характеризуется субъективным побуждением выполнить какое-то действие, сосредоточить внимание на какой-либо мысли, вспомнить что-то, поразмышлять на какую-то абстрактную тему. Это побуждение идет как бы изнутри человека, однако он воспринимает его как чуждое, неуместное, бессмысленное, пытается ему сопротивляться.

Навязчивости, как уже говорилось в предыдущей лекции, проявляются повторяющимися мыслями (обсессиями) и действиями (компульсиями). Обсессии - это тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы, влечения, которые вновь и вновь приходят больному на ум, и которым он старается противостоять. Компульсиями называют повторяющиеся поступки, в тяжелых случаях приобретающие характер так называемых защитных ритуалов. Последние обычно имеют цель предотвратить события, опасные с точки зрения больного для него самого или для его близких.

Навязчивости могут иметь нейтральное содержание, но нередко они сопровождаются выраженным страхом, тревогой.

Как уже говорилось выше, достаточно часто встречаются навязчивые сомнения в правильности выполненных действий - запирания входной двери, выключения электроприборов. Мучительные сомнения вынуждают больных по много раз перепроверять сделанное. Довольно распространен навязчивый страх заразиться или заболеть неизлечимой болезнью.

Навязчивые действия редко бывают изолированы от навязчивых мыслей - как правило, они сопровождают их, составляя своеобразную систему защиты.Эти расстройства неизбежно имеют следствием замедление повседневной деятельности человека. Очень часто компонентами ОКР становятся тревога и депрессия.

Тревожные расстройства . Основными симптомами таких расстройств являются тревога и различные страхи (фобии). Одно из наиболее распространенных тревожных расстройств - это панические атаки. Они характеризуются возникающими внезапно приступами тревоги, которые сопровождаются учащенным сердцебиением, чувством стеснения в груди, ощущением нехватки воздуха, головокружением. Важным симптомом является страх смерти, катастрофического исхода ситуации. Как правило, продолжительность панических атак составляет 20-30 минут. Если такие состояния повторяются, человек может начать испытывать страх перед ситуацией, опасной возможностью развития приступа, а также опасения оказаться в этот момент без помощи.

Очень часто такой ситуацией являются поездки в метро. Со временем у людей, испытывающих панические атаки, формируется так называемое «избегающее» поведение: они начинают выстраивать свои маршруты таким образом, чтобы использовать только наземный транспорт, учитывают расположение на пути следования аптек, лечебных учреждений. Многие не выходят из дома без сопровождения знакомых или родственников.

Довольно часто встречаются ипохондрические фобии - навязчивые страхи возникновения серьезного заболевания. В периоды обострения или усиления тревоги больные обращаются к врачам, настаивают на проведении необходимых обследований, зачастую повторных. При этом, как правило, они осознают необоснованность своих страхов.

Социальные фобии. Эти расстройства характеризуются боязнью публичных выступлений, страхом оказаться в центре внимания, опасениями плохой оценки со стороны окружающих. Социальные фобии чаще встречаются в юношеском возрасте, нередко сочетаясь с паническими атаками, депрессией.

В плане прогноза это весьма непростая группа расстройств. Достаточно характерным исходом является их трансформация в хроническую форму: у многих пациентов симптомы сохраняются 15-20 лет и более. Важно отметить, что в большинстве случаев данные расстройства характеризуются благоприятным социальным исходом.

Конверсионные расстройства. До недавнего времени по отношению к расстройствам этой группы, как правило, употребляли термин «истерия». Проявления их многообразны и изменчивы. Данный невроз может принимать вид самых разных заболеваний, отражая представления больного о том, как его недуг должен проявляться. Человек, страдающий истерическим неврозом, может жаловаться на потерю зрения, слуха, на паралич конечностей и т.п. При этом объективно какой-либо патологии в основе жалоб не обнаруживается, а иногда и сами жалобы не соответствуют проявлениям заболеваний, анатомическим особенностям организма. Больные ведут себя демонстративно, обнаруживают преувеличенные эмоциональные реакции, делают акцент на необыкновенности, неповторимости, исключительности своих страданий.

Неврастения. Обычно этот термин используют для описания синдрома, характеризующегося быстрой умственной и физической утомляемостью, снижением работоспособности, способности к концентрации внимания, слабостью, головными болями, плохим аппетитом, раздражительностью, бессонницей, плохим общим самочувствием. Такое состояние знакомо практически каждому человеку. Однако у людей, не страдающих неврастенией, после отдыха эти явления проходят, тогда как у страдающих неврозом длятся месяцами и даже годами.

Распространенные предрассудки относительно психических расстройств

В заключение обсудим и эту важную проблему.

Современный этап развития психиатрии ознаменован большими достижениями в этой области, появлением огромного количества специальной - научной литературы. Однако люди, непосредственно столкнувшиеся в своей жизни с проблемой психического заболевания, вынуждены довольствоваться совсем небольшим объемом доступной информации о психических болезнях в целом и о шизофрении в частности. Очень многое остается для них непонятным, вызывает тревогу, настороженность. Следствием такой ситуации неизбежно становятся заблуждения, появление пугающих мифов о психически больных, психических болезнях и о психиатрах. Зачастую именно это мешает родственникам больных своевременно обратиться за помощью специалиста. Совершенно очевидно, что предрассудки, препятствующие правильному пониманию психических заболеваний, должны быть искоренены в первую очередь.

Рассмотрим наиболее распространенные из них и приведем точку зрения специалистов.

Предрассудок	Реальность
Психически больные опасны, совершают больше преступлений, чем другие люди.	Большинство психически больных не представляют опасности для себя и окружающих. Число преступлений, совершенных душевно больными, не выше, чем среди населения в целом.
Шизофрения неизлечима. Больные должны всю жизнь проводить в психиатрической больнице.	В настоящее время психиатрическое лечение может существенно улучшить состояние психически больного человека и предотвратить ухудшение состояния в дальнейшем. Более подробно об этом можно узнать из лекций по лечению психических расстройств.
Психотропные препараты вредны, «зомбируют» человека, подавляют его волю, вызывают зависимость.	«Зомбирование» психотропными препаратами» - это миф. Подавляющее большинство психотропных препаратов зависимости не вызывают; исключение составляют транквилизаторы и некоторые другие лекарства. При грамотно подобранной специалистом схеме лечения возможность формирования лекарственной зависимости сводится к нулю. В то же время у препаратов существуют побочные эффекты (скованность, неусидчивость, сонливость), которые поддаются коррекции. В современных препаратах выраженность таких эффектов минимальна.
Психическое заболевание - это зачастую результат безволия, плохого характера, достаточно просто взять себя в руки.	Психические заболевания, как и соматические (сахарный диабет, язвенная болезнь, заболевания сердца и др.), имеют биологические причины и не могут быть преодолены волевым усилием. Ведь никому не придет в голову сказать человеку со слабым зрением: «Возьми себя в руки, и станешь хорошо видеть».

Надеемся, что, прочитав эту книгу, многие читатели смогут по-новому взглянуть и на больных с психическими расстройствами, и на психиатров, и на психиатрию в целом.

Возникающих без какой-либо внешней причины, спонтанно; течение таких заболеваний тесно связано с перестройкой в работе головного мозга.
Фазой принято называть любое обострение психического заболевания, если оно не влечет за собой изменений личности человека.
Изолированные двигательные навязчивости - особая группа расстройств, которые встречаются чаще в детском возрасте. Эти проявления получили название тиков.
Специалисты Всемирной Организации Здравоохранения определяют предрассудок как негативный эмоциональный настрой, либо негативную эмоциональную установку в отношении того или иного человека, либо группы людей, основывающиеся на отдельно выбранных социальных либо культуральных характеристиках.

– психическое расстройство, сопровождающееся развитием фундаментальных нарушений восприятия, мышления и эмоциональных реакций. Отличается значительным клиническим полиморфизмом. К числу наиболее типичных проявлений шизофрении относят фантастический или параноидный бред, слуховые галлюцинации, нарушения мышления и речи, уплощение или неадекватность аффектов и грубые нарушения социальной адаптации. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса пациента и его родственников. Лечение – медикаментозная терапия, психотерапия, социальная реабилитация и реадаптация.

МКБ-10

F20

Общие сведения

Причины шизофрении

Причины возникновения точно не установлены. Большинство психиатров считают, что шизофрения является мультифакторным заболеванием, возникающим под влиянием ряда эндогенных и экзогенных воздействий. Выявляется наследственная предрасположенность. При наличии близких родственников (отца, матери, брата или сестры), страдающих этим заболеванием, риск развития шизофрении увеличивается до 10%, то есть, примерно в 20 раз по сравнению со средним риском по популяции. Вместе с тем, 60% больных имеют неотягощенный семейный анамнез.

К числу факторов, повышающих риск развития шизофрении, относят внутриутробные инфекции , осложненные роды и время рождения. Установлено, что данным заболеванием чаще страдают люди, родившиеся весной или зимой. Отмечают устойчивую корреляцию распространенности шизофрении с рядом социальных факторов, в том числе – уровнем урбанизации (горожане болеют чаще сельских жителей), бедностью, неблагоприятными условиями жизни в детском возрасте и переездами семьи в связи с неблагоприятными социальными условиями.

Многие исследователи указывают на наличие ранних травмирующих переживаний, игнорирования жизненно важных потребностей, перенесенного в детстве сексуального или физического насилия. Большинство специалистов полагают, что риск возникновения шизофрении не зависит от стиля воспитания, при этом некоторые психиатры указывают на возможную связь болезни с грубыми нарушениями семейных отношений: пренебрежением, отвержением и отсутствием поддержки.

Шизофрения, алкоголизм, наркомания и токсикомания нередко тесно связаны между собой, однако отследить характер этих связей не всегда возможно. Существуют исследования, указывающие на связь обострений шизофрении с приемом стимуляторов, галлюциногенов и некоторых других психоактивных веществ. Вместе с тем, возможна и обратная зависимость. При появлении первых признаков шизофрении больные иногда пытаются устранить неприятные ощущения (подозрительность, ухудшение настроения и другие симптомы) употребляя наркотики, алкоголь и лекарственные препараты с психоактивным действием, что влечет за собой увеличение риска развития наркомании, алкоголизма и других зависимостей.

Некоторые специалисты указывают на возможную связь шизофрении с аномалиями структуры головного мозга, в частности – с увеличением желудочков и снижением активности лобной доли, отвечающей за рассуждение, планирование и принятие решений. У больных шизофренией также выявляются отличия в анатомической структуре гиппокампа и височных долей. При этом исследователи отмечают, что перечисленные нарушения могли возникнуть вторично, под влиянием фармакотерапии, поскольку большинство пациентов, принимавших участие в исследованиях структуры головного мозга, ранее получали антипсихотические препараты.

Существует также ряд нейрохимических гипотез, связывающих развитие шизофрении с нарушением деятельности определенных нейромедиаторов (дофаминовая теория, кетуреновая гипотеза, гипотеза о связи заболевания с нарушениями в холинергической и ГАМКергической системах). Некоторое время была особенно популярна дофаминовая гипотеза, однако в последующем многие специалисты стали подвергать ее сомнению, указывая на упрощенный характер данной теории, ее неспособность объяснить клинический полиморфизм и множество вариантов течения шизофрении.

Классификация шизофрении

С учетом клинической симптоматики в DSM-4 различают пять типов шизофрении:

Параноидная шизофрения – имеются бред и галлюцинации при отсутствии эмоционального уплощения, дезорганизованного поведения и расстройств мышления
Дезорганизованная шизофрения (гебефреническая шизофрения) – выявляются расстройства мышления и эмоциональное уплощение
Кататоническая шизофрения – преобладают психомоторные нарушения
Недифференцированная шизофрения – выявляется психотическая симптоматика, не укладывающаяся в картину кататонической, гебефренической или параноидной шизофрении
Остаточная шизофрения – наблюдается слабо выраженная позитивная симптоматика.

Наряду с перечисленными, в МКБ-10 выделяют еще два типа шизофрении:

Простая шизофрения – выявляется постепенное прогрессирование негативной симптоматики при отсутствии острых психозов
Постшизофреническая депрессия – возникает после обострения, характеризуется устойчивым снижением настроения на фоне неярко выраженных остаточных симптомов шизофрении.

В зависимости от типа течения отечественные психиатры традиционно различают приступообразно-прогредиентную (шубообразную), рекуррентную (периодическую), вялотекущую и непрерывно текущую шизофрению. Разделение на формы с учетом типа течения позволяет более точно определять показания к терапии и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. С учетом стадии болезни выделяют следующие этапы развития шизофрении: преморбидный, продромальный, первый психотический эпизод, ремиссия, обострение. Конечным состоянием шизофрении является дефект – стойкие глубокие нарушения мышления, снижение потребностей, апатия и равнодушие. Выраженность дефекта может существенно колебаться.

Симптомы шизофрении

Манифестация шизофрении

Как правило, шизофрения манифестирует в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни. Первому приступу обычно предшествует преморбидный период продолжительностью 2 или более года. В течение этого периода у больных возникает ряд неспецифических симптомов, в том числе – раздражительность, нарушения настроения со склонностью к дисфории, причудливость поведения, заострение или извращение некоторых черт характера и уменьшение потребности в контактах с другими людьми.

Незадолго до дебюта шизофрении наступает период продрома. Пациенты все больше изолируются от общества, становятся рассеянными. К неспецифическим симптомам присоединяются кратковременные расстройства психотического уровня (транзиторные сверхценные или бредовые идеи, отрывочные галлюцинации), переходящие в развернутый психоз. Симптомы шизофрении разделяют на две большие группы: позитивные (появляется что-то, чего не должно быть в норме) и негативные (исчезает что-то, что должно быть в норме).

Позитивные симптомы шизофрении

Галлюцинации. Обычно при шизофрении возникают слуховые галлюцинации, при этом пациенту может казаться, что голоса звучат у него в голове или исходят из различных внешних объектов. Голоса могут угрожать, приказывать или комментировать поведение больного. Иногда пациент слышит сразу два голоса, которые спорят между собой. Наряду со слуховыми, возможны тактильные галлюцинации, обычно вычурного характера (например, лягушки в желудке). Зрительные галлюцинации при шизофрении появляются крайне редко.

Бредовые расстройства. При бреде воздействия пациент считает, что некто (вражеская разведка, инопланетяне, злые силы) воздействует на него с помощью технических средств, телепатии, гипноза или колдовства. При бреде преследования больной шизофренией думает, что кто-то за ним постоянно следит. Бред ревности характеризуется непоколебимой убежденностью в неверности супруга. Дисморфофобический бред проявляется уверенностью в собственном уродстве, в наличии грубого дефекта какой-то части тела. При бреде самообвинения пациент считает себя виновным в несчастьях, болезнях или смерти окружающих. При бреде величия больной шизофренией верит, что занимает исключительно высокое положение и/или обладает необыкновенными способностями. Ипохондрический бред сопровождается убежденностью в наличии неизлечимого заболевания.

Навязчивые идеи, расстройства движений, мышления и речи. Навязчивые идеи – идеи отвлеченного характера, возникающие в сознании больного шизофренией против его воли. Как правило, носят глобальный характер (например: «что случится, если Земля столкнется с метеоритом или сойдет с орбиты?»). Расстройства движений проявляются в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения. К расстройствам мышления и речи относят навязчивое мудрствование, резонерство и бессмысленные рассуждения. Речь пациентов, страдающих шизофренией, изобилует неологизмами и излишне подробными описаниями. В своих рассуждениях больные беспорядочно перескакивают с одной темы на другую. При грубых дефектах возникает шизофазия – бессвязная речь, лишенная смысла.

Негативные симптомы шизофрении

Эмоциональные расстройства. Социальная изоляция. Эмоции больных шизофренией уплощаются и обедняются. Часто наблюдается гипотимия (устойчивое снижение настроения). Реже возникает гипертимия (устойчивое повышение настроения). Количество контактов с окружающими уменьшается. Пациенты, страдающие шизофренией, не интересуются чувствами и потребностями близких, перестают посещать работу или учебу, предпочитают проводить время в одиночестве, будучи полностью поглощенным своими переживаниями.

Расстройства волевой сферы. Дрейф. Дрейф проявляется пассивностью и неспособностью принимать решения. Больные шизофренией повторяют свое привычное поведение или воспроизводят поведение окружающих, в том числе – асоциальное (например, употребляют алкоголь или принимают участие в противоправных действиях), не чувствуя удовольствия и не формируя собственного отношения к происходящему. Волевые расстройства проявляются гипобулией. Исчезают или уменьшаются потребности. Резко сужается круг интересов. Снижается сексуальное влечение. Пациенты, страдающие шизофренией, начинают пренебрегать правилами гигиены, отказываются от еды. Реже (обычно – на начальных стадиях болезни) наблюдается гипербулия, сопровождающаяся повышением аппетита и сексуального влечения.

Диагностика и лечение шизофрении

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса больного, его друзей и родственников. Для постановки диагноза шизофрения необходимо наличие одного или более критериев первого ранга и двух или более критериев второго ранга, определенных МКБ-10. К критериям первого ранга относят слуховые галлюцинации, звучание мыслей, вычурные бредовые идеи и бредовые восприятия. В список критериев шизофрении второго ранга включают кататонию , прерывание мыслей, постоянные галлюцинации (кроме слуховых), нарушения поведения и негативные симптомы. Симптомы первого и второго ранга должны наблюдаться в течение месяца или более. Для оценки эмоционального состояния, психологического статуса и других параметров применяют различные тесты и шкалы, в том числе – тест Люшера, тест Лири, шкалу Карпентера, тест MMMI и шкалу PANSS.

Лечение шизофрении включает в себя , психотерапию и мероприятия по социальной реабилитации . Основой фармакотерапии являются препараты с антипсихотическим действием. В настоящее время предпочтение чаще отдают атипичным нейролептикам, которые реже вызывают позднюю дискинезию и, по мнению специалистов, могут уменьшать негативные симптомы шизофрении. Для уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептики комбинируют с другими лекарственными препаратами, обычно – нормотимиками и бензодиазепинами. При неэффективности других методов назначают ЭСТ и инсулинокоматозную терапию.

После редукции или исчезновения позитивной симптоматики больного шизофренией направляют на психотерапию. Для тренировки познавательных навыков, улучшения социального функционирования, помощи при осознании особенностей собственного состояния и приспособления к этому состоянию применяют когнитивно-поведенческую терапию . Для создания благоприятной семейной атмосферы используют семейную терапию . Проводят обучающие занятия для родственников больных шизофренией, оказывают психологическую поддержку близким пациентов.

Прогноз при шизофрении

Прогноз при шизофрении определяется целым рядом факторов. К прогностически благоприятным факторам относят женский пол, поздний возраст начала болезни, острое начало первого психотического эпизода, незначительную выраженность негативной симптоматики, отсутствие длительных или частых галлюцинаций, а также благоприятные личные отношения, хорошую профессиональную и социальную адаптацию до начала шизофрении. Определенную роль играет отношение социума – согласно исследованиям, отсутствие стигматизации и принятие окружающих снижает риск развития рецидивов.

Код МКБ-10

Способность поставить под вопрос общепринятые нормы и жить на краю действительности

Определение

маниакально-депрессивный психоз;
шизофрения.

В то время как маниакально-депрессивный психоз представляет собой относительно гомогенное заболевание с маниакальной симптоматикой, шизофрению подразделяют на следующие формы:

кататония (моторное возбуждение или кататонический ступор);
гебефрения (преобладает непредсказуемое дурашливое поведение);
параноидная шизофрения (с галлюцинациями и бредовыми идеями);
Schizophrenia simplex (затяжное течение; надлом в линии жизни).

Что значит «эндогенный»? Понятие эндогенности не содержит никакой информации о симптоме или этиологии. Интерпретации соответственно тоже различны. Одни считают, что эндогенный - значит идиопатический, т.е. изнутри возникающая болезнь; другие называют эндогенное наследственным. Есть и иные мнения: эти заболевания имеют еще неизвестную соматическую причину. И, наконец, эндогенный воспринимается иногда как криптогенный, т.е. обладающий неизвестной этиологией. Таким образом, слово «эндогенный» всего лишь вспомогательное.

Такие исследователи шизофрении, как Bleuler (1972), Jan-zarik (1959) и Sullwold (1975, неопубликованная рукопись), основывались на следующей формуле: в возникновении и симптоматике психозов следует учитывать три категории:

предрасполагающие факторы;
соматические факторы;
психореактивные факторы.

Спор в настоящее время идет скорее о том, какой вес имеют отдельные факторы. Этот вопрос имеет не только научное значение: от его решения зависит, как будут лечить пациента. При этом возможны три крайних терапевтических подхода:

изоляция больного;
медикаментозное лечение;
психотерапия и социотерапия.

Симптоматика

Маниакально-депрессивный психоз: маниакально-депрессивный психоз, называемый иначе циркулярным, или аффективным, психозом, характеризуется относительно однотипной клинической картиной: при депрессии преобладает тоскливое, подавленное настроение, замедленность движений, заторможенность мышления. Этому могут сопутствовать другие симптомы: дневные колебания настроения, потеря массы тела с отсутствием аппетита, запоры, бессонница, аменорея, снижение либидо, суицидальные идеи и деперсонализация. Наивысшая опасность суицида наблюдается при выходе из депрессии, когда исчезает двигательная заторможенность.

При мании господствует повышенное настроение, общая расторможенность и повышенная активность, ускоренное мышление и речь.

Наконец, встречается смешанное состояние, в котором можно выделить депрессивные и маниакальные элементы, отчасти они могут чередоваться во времени. Типичным признаком маниакально-депрессивного психоза является отсутствие дефекта личности по излечению каждой его фазы.

Шизофрения: шизофрения может иметь различную клиническую картину. Крепелин (1883) считал признаком шизофрении раннее слабоумие. Понятие «шизофрения», что означает расщепленное сознание, было введено Bleuler (1983). Шизофрения считается типичным личностным нарушением. Сферы памяти, интеллекта, а также мышления никогда не нарушаются первично. Психоз приводит, согласно существующим описаниям, к потере контакта с окружающим миром (контакты) и погружению в неестественный психотический мир. Появляются следующие первичные симптомы: эмоциональные расстройства, нарушения мышления и патология личности. Вторичными симптомами считаются кататонические явления (двигательные нарушения), галлюцинации (нарушения восприятия) и бредовые идеи.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Так называемые эндогенные психозы относятся к той сфере, в которой духовные отцы психиатрии расходятся во мнении. Психиатрия разделилась на два лагеря: одно направление называется биологической психиатрией, другое - социальной психиатрией. Оба они занимаются проблемой психозов, однако каждое исходит из своих абсолютно несхожих с другим принципов. Такое разделение на фракции поддерживается уже тем, что условия возникновения психозов прояснены так же, как развитие рака или ревматизма.

Это научная сторона дела. То, что касается пациентов в целом, выглядит куда хуже. Душевнобольной человек в связи

со своим аномальным поведением всегда бросается в глаза. Но реакция на это необычное поведение различна в зависимости от исторической и этнологической ситуации. Душевнобольной человек по-разному воспринимался в различных общественных группах. Можно выделить различные модели установок к психозам: обожествление, демонизация, прегрешения; генетическая модель, модель влияния окружающей среды. Таким образом, больной то воспринимается как взятый демоном, духами, дьяволом, то считается избранным и особо одаренным; то больной может бичевать себя за содеянные грехи, то винить своих предков; то он приговорен к своей болезни генетической, т.е. унаследованной, программой, то, согласно последней модели, во всем следует винить исключительно окружающий мир. Вместе с изменением понимания душевных болезней менялось и отношение социального окружения к больным. Для примера: если при модели обожествления больного он был неприкосновенен, то при демонической модели из больного любыми способами пытались выгнать демонов: клизмами, побоями, отвратительными запахами, неблагозвучной музыкой, пытками и истязаниями. В новейшую историю перешло понемногу от каждой из этих моделей. Свирепые методы в прежних психиатрических клиниках свидетельствуют об этом: больных часами держали в горячих или холодных ваннах, в центрифугах. Вероятно, частое применение шоковых методов, начиная с введения инсулина и кардиозола до электрошока, следует рассматривать с этой же точки зрения.

Беспомощность ведет к насилию не только в воспитании, но и в психиатрии. В сравнении с теми временами положение пациентов сегодня намного улучшилось. Существенный вклад в это, несомненно, внесла разработка специализированных лекарственных препаратов. Однако с одной проблемой пациентам еще приходится бороться: их болезнь стоит на последнем месте в шкале престижности и разделяет его с венерическими заболеваниями. В соответствии с этим общественное мнение в отношении психиатрических пациентов обычно выражается негативно. Слова «душевнобольной», «шизофрения» или «дом для душевнобольных», даже «психиатрический» употребляются нередко как ругательства. Порог терпимости к душевнобольным людям, которые ведут себя иначе, чем большинство, потрясающе низок.

В восточных странах эта проблематика представляется несколько иначе. Здесь пациенты, которые живут в тесных связях с большой семьей, как можно дольше остаются в лоне семьи. Это часто препятствует выделению больного члена семьи. Окружающие бывают сильно озабочены болезнью, постоянно приходят с предложениями помощи, подарками и тому подобное. Но это в свою очередь тоже таит в себе опасность, что методы народной психотерапии окажутся менее объективными, а их эмоциональность окажется обременительной, стесняющей и пугающей больного. Так может получиться не потому, что общение оказывает патогенное влияние, а потому, что народная психотерапия менее дифференцирована и не удовлетворяет всех потребностей больного.

Pfeifer (1967) сделал наблюдение, что душевнобольные в различных культурных кругах более похожи, чем здоровые индивидуумы. Транскультурные психиатрические исследования могут отличить, согласно Hinterhuber (1987), существенное и универсальное от краевых феноменов и неважного.

Обзор литературы

Именно больным шизофренией раньше, как, впрочем, и сегодня, приписывали особенные способности. Так, сильно впечатляли патетика, высокий стиль и глубокий смысл их высказываний. Ясперс (1948) наделял их сублимированным пониманием и духовным прозрением.

Вопросы об угрозе развития шизофрении и указывающих на это заболевание симптомах и сигналах были изучены Sullwold (1975). Особенно отчетливо эти исследования указывают на нарушения в процессе мышления и особенности речи говорящего, также часто встречаются жалобы на моторику. Больные не справляются с обыденными заботами, запускают домашнее хозяйство, перестают следить за собой и т.д. Распорядок дня перестраивается, так как привычки оказываются утраченными и все следует продумывать заново. Это начинается незадолго до разгара болезни. Amman (1987) обсуждает феноменологию, генез и лечение шизофрении на базе модели личности динамической психиатрии, которая рассматривает человека в совокупности с его групповой динамикой, социально-энергетическими и структурными аспектами.

Пословицы и народная мудрость

Вести двойную политику; каждому человеку свойственно заблуждаться; как в сумасшедшем доме; у тебя «не все дома»; ты сводишь меня с ума; «Многие не теряют разума, так как у них его нет» (Шопенгауэр)} «Как только открываешь рот, так сразу начинаешь ошибаться» (Гете)", «Заблуждения человека делают его только любезнее» (Гете).

Притча: «Вылеченный бред»

Аспекты самопомощи: развитие шизофрении с точки зрения позитивной психотерапии

Поскольку мы выше изложили симптомы различных форм психоза, может сложиться впечатление, что мы здесь имеем дело с той же нозологией, что и в терапии или хирургии: боли в правой подвздошной области, тошнота и доскообразный живот относительно четко указывают на аппендицит. Нет, психозы как раз в меньшей степени можно диагностировать однозначно. В психиатрической клинике Бюргера-Принца в Гамбурге в большинстве случаев устанавливают диагноз маниакально-депрессивного психоза, в то время как недалеко от Цюриха, резиденция Блейлера и место рождения самого понятия шизофрения, чаще диагностируют шизофрению.

Само правило, согласно которому сочетание болезни с дефектом личности указывает на шизофрению, а отсутствие дефекта личности - на маниакально-депрессивный психоз, больше не подтверждается специалистами. И на течение шизофрении тоже, как установил Блейлер (1983), можно повлиять. Таким образом, заключение об окончательности диагноза также оказывается недопустимым.

По нашим наблюдениям, очень многое подтверждает преимущество модели влияния особых факторов при развитии шизофрении и так называемых эндогенных депрессий. Это означает, что мы должны учитывать как наследственные факторы, так и соматические условия, и психосоциальную среду в качестве возможных причин заболевания. Правда, последний аспект в психиатрической практике обычно упускают из виду. Это дает нам повод уделить ему особое внимание в психотерапии.

Все клинические варианты, которые протекают с явлениями дереализации, диагностически превращают в Schisophrenia simplex. Провоцирующие ситуации типа профессиональных перегрузок, семейных конфликтов или проблем, связанных с будущим, при этом легко игнорируются. Подобные происшествия расцениваются лишь как разрешающие факторы, благодаря которым текущая по своим законам болезнь у предрасположенной к ней личности становится заметной.

Heinrich (1984) указывал на то, что тяжесть шизофренического заболевания и вместе с тем необходимость содержания больного в стационаре, помимо других факторов, определяется образовательным уровнем пациента и его социальным статусом. Schuettler и соавт. (1979) установили, что одинокие пациенты, в отличие от состоящих в браке, значительно труднее достигают ремиссии. У большого числа обследованных больных с шизофренией в анамнезе присутствовали один или несколько следующих факторов: внебрачное рождение родителей, развод родителей, воспитание в приютах и детских домах, чрезмерная строгость и жесткость в воспитании, алкоголизм и криминальное поведение родителей. Все эти данные указывают на влияние социальных факторов на развитие и степень тяжести заболевания.

На этом основывается и психотерапевтический подход. Разумеется, следует считаться с особыми условиями психоза. Говоря языком позитивной психотерапии, при неврозе затронуты одна или несколько актуальных способностей, при психозе, по-видимому, страдают базовые способности. Процесс психотерапии при психозах ориентируется на представленные результаты. Это означает: не только больной нуждается в психотерапии, но и его семейное, а иногда и служебное окружение.

Стратегия вырастает из трех отправных моментов:

Непосредственно страдание преодолевается лекарственными препаратами.
Близкие больного подготавливаются к своей особой роли в его судьбе.
Лечение проводится в русле подхода позитивной психотерапии.

Так называемая деперсонализация, например, выражается в том, что больной пренебрегает своими собственными интересами: он не умывается (чистоплотность), замыкается в себе (контакты), оставляет вокруг себя невероятный беспорядок (некоторые больные, напротив, стремятся к идеальному порядку), формы обхождения с окружающими становятся своевольными и грубыми (учтивость), он не отвечает за свои обязанности (деятельность/пунктуальность). Эти симптомы чаще всего имеют общественную значимость и становятся критериями того, как социальная группа принимает или отвергает больного.

Позитивную психотерапию можно применять особенно успешно для лечения шизофрении, так как лечение может быть ориентировано на типичные симптомы шизофрении и нацелено на ресоциализацию больного. При этом учитываются наряду с жизненными событиями и ситуативными данными прежде всего такие высказывания, которые воспроизводят установки пациента и его окружения к актуальным способностям и сферам жизни. Собираются не просто чистые факты и даты, а еще и установки как носители концепций пациента и его близких. Таким образом, могут быть учтены как факторы, отвечавшие за возникновение симптоматики, так и в известной мере провоцирующие условия окружающей среды. В то время как психиатрические методы в соответствии с моделями шизофрении систематически разбирают картины симптомов, мы систематически рассматриваем актуальные способности и сферы способностей к любви и познанию. Тем самым мы завоевываем понимание пациента, которое в некотором отношении отличается от психиатрического подхода, что раскрывает перед нами новые терапевтические возможности. Есть существенная разница в том, говорю ли я о нелепом поведении или вместо этого дифференцирую, какое поведение является нелепым и какие концепции оправдывают такое поведение больного.

Лекарственные препараты следует назначать в соответствии с картиной болезни. При депрессиях оправдано назначение прежде всего антидепрессивных препаратов. Применение седативных и транквилизаторов, наоборот, представляется сомнительным, так как тревога и страхи могут заостриться, от чего возрастает опасность суицида. Таким образом, при неуверенности всегда следует назначать антидепрессанты. Прежде всего необходимо учитывать тот момент времени, когда медикаменты отменяются. В случае преждевременной отмены могут возникнуть серьезные осложнения. Пациент в такой ситуации может совершить суицидальную попытку.

При шизофрении прежде всего, следует назначать нейролептики. Применение медикаментозной терапии может уменьшить страдания больных. Чего не могут сделать лекарства, так это изменить внутренние условия конфликтов и внешний, межличностный конфликтный очаг.

В моих транскультурных исследованиях я обнаружил у больных шизофренией значительно большую чувствительность по отношению к конфликтам, в то время как члены их семей при этом часто оставались к ним равнодушными. При параноической форме: акцентирование фантазии и традиции (например, в форме бреда справедливости, религиозного бреда, бреда верности, бреда учтивости и пр.). При гебефренических формах: способность избегать требования деятельности (актуальные способности), ставить их под сомнение. При кататонии: склонность двигательно ограничивать себя или, наоборот, впадать в некоординируемое возбуждение. Эти наблюдения еще можно пересмотреть: каково содержание бреда? Какие актуальные способности еще относительно стабильны (дифференциально-аналитический опросник - ДАО; Peseschkian, 1977)? Какие сферы затрагивает симптоматика? Прежде чем выносить больному приговор об «эндогенности» или «врожденности», нужно выяснить, что же до этого с ним произошло. Следует подключать к этому семью и социальную среду в качестве терапевтов.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при шизофрении и эндогенной депрессии

Описание случая: «Аффективный психоз»?

«У меня сильная депрессия и страхи. В течение трех лет я нахожусь на лекарственном лечении, 6 нед. провела в психиатрической клинике. Сильно страдает моя способность концентрироваться. У меня плохое взаимопонимание с моим другом. Он делает такие вещи, которые сводят меня с ума, он делает такие вещи, о каких не прочтешь ни в одном романе.., (Вопрос терапевта: «Что Вы имеете в виду?») Можете Вы себе представить, вместо того чтобы выдавливать зубную пасту снизу из тюбика, он давит в середине..., свое бритвенное лезвие он оставляет в том же виде, как когда он им попользовался, а я должна его за ним мыть. Если он сходит в туалет, то обязательно оставит после себя капли мочи на унитазе. Если у него понос, и не все смывается водой, он так это и оставит. Щетку для унитаза он вообще не использует. Меня воротит от этого, меня это убивает! Я думаю об этом каждый раз, когда вижу его. И что просто безумно: чтобы туалет был чистым, он не заботится. Но ему недостаточно, чтобы раковина была просто чистой, ему нужно, чтобы она была сухой и блестящей. Я иногда думаю, почему я должна это делать, ну сделай же сам! Но каждый раз, когда я вижу это безобразное лезвие или грязный туалет, мне становится не по себе, и, в конце концов, я все это мою!» (медсестра 32 лет, имеет дочь от первого брака, клинический диагноз: аффективный психоз).

Все эти высказывания указывают на сенсибилизированные сферы и свидетельствуют о том, что один или несколько социальных партнеров постоянно раздражают эти сферы в форме микротравм. Для многих больных в противоположность их партнерам факторы, вызывающие конфликты, уже не являются просто мелочами.

Актуальные способности могут стать содержанием фантазий. Так, представления о вере, сексуальности или трудолюбии/успехе могут прогрессивно заполнять все интуитивное мышление человека. Это превращает своеобразные предположения в бредовые идеи, в которых переживаются и конструируются фантастические взаимосвязи, которые, как правило, относятся к определенным сферам и актуальным способностям. С этой точки зрения можно рассматривать также классические картины бредовых идей:

Бред ревности: фантазии в сфере сексуальности, верности, доверия и сфере ощущений.

Бред величия: фантазии в связи с религией, деятельностью/успехом, престижем, бережливостью, общением и в сфере разума.

Бред преследования: фантазии, справедливость, послушание (уклонение и подчинение в отношении мнимых всемогущих авторитетов) и сфера разума.

Своеволие содержания бредовых представлений затрудняет наше понимание больного с бредом, а также того, что он думает. Вследствие этого углубляется социальная изоляция больного и его внутреннего мира. Поэтому еще важнее становится для терапевтического процесса идентификация с чужими переживаниями и образом мыслей пациента. Поскольку полная идентификация представляется затруднительной и несколько опасной для терапевта, то наиболее подходящей можно считать частичную идентификацию (Peseschkian, 1977а).

Пациентка очень интенсивно среагировала на притчу «Вылеченный бред». Для нее оказалось несложным идентифицироваться с героем этой притчи:

Эта история очень импонирует мне, хотя я даже не знаю точно, почему. Я теперь пытаюсь понять: это корова, готовая принести себя в жертву, чтобы прокормить людей? Или это стремление к смерти? Или и то, и другое? - Когда я мысленно возвращаюсь к тому моменту, когда я впервые прочитала притчу, то тогда мне больше всего понравились мудрость и отвага Авиценны, его необычный способ решения проблемы. Да, это меня очень впечатлило.

При переносе всего этого на себя у меня снова всплывают воспоминания о тех сказках, которые я больше всего любила в детстве, например «Девушка, которая спасла принца». Теперь я спрашиваю себя, хочу я быть спасателем или спасенной? Здесь мне вспоминается один мой сон, который приснился мне около года назад и по сей день очень четко стоит перед моими глазами: я все преодолела без волнения - закрытая могила - моя дочь Улла довольно улыбается, полулежа в кресле, окруженная игрушками - фигура из картона, о которой голос сказал мне, что это воплощение моих мыслей о самоубийстве:

Я должна войти в холодную воду, но когда я уже там, я осознаю, что вода приятно теплая. По этой воде вброд (она достигала моих колен) я иду к большим воротам, за которыми, я знаю, лучшая жизнь. Ворота открылись внутрь - против течения воды, что меня очень удивило. Теперь я вижу, что за воротами находятся зеленый луг, деревья, голубое небо и солнце. Но перед этими воротами стоит человек. Он стоит совершенно тихо и спокойно, протягивая ко мне руки. Тут я замечаю, что у него нет правой руки. Я замечаю, что он этим жестом что-то хочет мне сказать, и поэтому я не могу идти дальше в ворота. Я раздумываю над тем, почему у него нет правой руки и какое значение это может иметь. На этом я просыпаюсь.

Потом я прочитала у Перлза в книге о гештальт-терапии: «Правая рука это обычно мужская часть человека, а левая - его женская часть. Правая сторона - это агрессивная, активная и выдающаяся часть, а левая - восприимчивая, чувствительная, открытая часть».

Следовательно, у меня не хватает мужества, чтобы вырваться! Поэтому я поражаюсь мудрости и мужеству Авиценны, потому что я хотела бы так же, как он, или мне бы хотелось, чтобы пришел такой Авиценна и помог мне, вылечил меня, как в той притче о вылеченном бреде?

Я хочу иметь свою правую руку, чтобы суметь пойти дальше. Но как заставить подобное вырасти? Здесь я не вижу просвета!

Были проанализированы актуальные способности аккуратность, контакты, а также единство. Лечение было проведено в форме 15 сеансов партнерской терапии.

ДАО и в других случаях облегчает понимание сильно дифференцированной самооценки, что, казалось бы, невозможно при бредовых расстройствах. Вот один хороший пример (Peseschkian, 1979): речь шла о 51-летней пациентке, чье заболевание характеризовалось специалистами сначала как параноидно-галлюцинаторный психоз, затем как хроническое бредовое заболевание. У нее ведущей темой была справедливость, которая основывалась на множестве пережитых ситуаций справедливости и несправедливости. Казалось, будто у нее срабатывала какая-то особая «программа справедливости», которая время от времени приводила ее к потере контроля над реальностью. В описанном выше случае болезни медсестры 32 лет, как и в большинстве случаев шизофрении, можно выделить три терапевтические возможности, взаимосвязанные, как звенья одной цепи:

1) Учитывать позитивные способности: в терапевтический процесс вовлекаются конфликтные актуальные способности и корреспондирующие с ними стабильные способности. При этом речь идет о том, что пациент, с одной стороны, на базе способностей, которыми он обладает, достигает известной стабильности, с другой - он в процессе тренинга прорабатывает негативную симптоматику других актуальных способностей. У пациентки с аффективным психозом мы обсуждали в русле позитивной психотерапии аккуратность и там, где она вела себя в соответствии с реальностью, не скупились на похвалу и признание. Целью было восстановить утраченную уверенность в себе и достичь той выносливости, которая позволила бы выдержать хотя бы последующий поведенческий тренинг. В таком же ключе были проработаны и другие актуальные способности.

2) Бережно относиться к пациенту: именно больные с шизофренией, чей мир переживаний кажется таким лабильным и опасным, лучше отвечают на те терапевтические методы, которые не являются прямолинейными, а позволяют щадить пациента. Такими медиаторами в позитивной психотерапии являются концепции и контрконцепции, мифы и притчи. При этом срабатывает способность, которая обычно очень сильно развита у больного с шизофренией,- это фантазия и воображение. Пациента, который и без того уже ограниченно контролирует свою реальность, не заставляют при этом преждевременно контролировать ее, но он может внутри сферы фантазии попробовать решить свои конфликты.

3) Семья как терапевт: для возникновения шизофрении и ее течения большую роль играет реакция окружающих на больного. Отношение к выздоровлению или улучшению или реабилитации также тесно связано с реакцией окружения на больного и его симптоматику. Schuetter и соавт. (1979) установили, что минимальные улучшения обнаруживались в группе тех больных с шизофренией, близкие которых были готовы помочь, но относились к заболеванию необъективно. В этой группе были, прежде всего, чрезмерно заботливые родители и супруги. Самый лучший результат наблюдался в группе с отзывчиво-объективным поведением близких. Поразительно, что отвержение больных оказалось менее вредным, чем отзывчиво-необъективное отношение к ним. Позитивная психотерапия считает близких людей существенными носителями терапии. Именно там, где непосредственного терапевтического влияния на больного не оказывается, может быть, как нельзя лучше выполнена терапевтическая задача. Этот метод необходим хотя бы потому, что пациент с шизофренией нуждается в длительном объективном внимании. У терапевта он бывает 1 - 2 раза в неделю, а его близкие проводят рядом с ним ежедневно от 8 до 24 часов. Уже в связи со значительными временными возможностями и более частыми контактами они могут намного интенсивнее влиять терапевтически или патогенно. Именно терапевтические мощности следует использовать при лечении пациента с шизофренией. С близкими больного в процессе пятиэтапного плана лечения проводится:

обучение дистанцированию от конфликтных форм общенияс пациентом;
прорабатываются разногласия (прежде всего, анализируется относительность ценностей и неповторимость);
проводится селективная поддержка в отношении отдельных актуальных способностей и поведенческих программ в связи с этим;
вербальное общение с больным, например, попытка при помощи обсуждения в семье найти решения конфликтов и в рамках расширения системы целей, облегчая самореализацию пациента, не становясь, однако, у него на пути.

Прежде всего, из моих наблюдений следует, что близкие больного очень сенсибилизированы к разногласиям, которые связаны с взаимодействиями с больным на стадиях привязанности, дифференциации и отделения. Особенно часто мы сталкиваемся с ситуациями, когда изоляция пациента осложняется большой привязанностью близкого человека к нему или когда больной, испытывавший прежде зависимость от близких и привязанность к ним, вдруг отвергается ими или чувствует себя отверженным. Как правило, в жизни таких пациентов практически не происходило дифференциации. Чтобы было возможно в принципе нормальное взаимодействие, при котором, как в случае привязанности, так и обособления, не возникало чувства вины, полезно указать близким на лежащие в основе разногласия. В процессе моей психиатрической и психотерапевтической деятельности я смог установить, что пребывание в психиатрической больнице обычно имеет преходящий эффект, причем пациенты после выписки менее восприимчивы к психотерапии, чем до госпитализации. Возможно, при помещении больного в стационар наступает кризис доверия, так как предпринимаемые меры в большинстве случаев сводятся лишь к медикаментозному лечению и изоляции больного. При этом срабатывает легко обнаруживаемый эффект госпитализации. Возможно, существовавшие еще более или менее стабильные сферы рассыпаются в прах и поглощаются негативным болезненным сознанием, что часто характеризуется поразительной безнадежностью. Если говорить о мало-мальски обнадеживающих результатах, следует, прежде всего, спросить: что же происходит с больным? И в этом случае речь меньше всего идет о дилемме между злым роком и известной долей халатности. Многократно беседуя с коллегами, я постоянно получаю подтверждение их неудовлетворенности психиатрическими методами лечения шизофрении, которые больше похожи на отказ от помощи больному. Вероятно, проблема заключается все же в предлагаемой больному модели болезни и видении человека вообще, причем даже в этом главенствует общественная норма бережливости, которая скорее позволит смириться с расходами вследствие постоянных рецидивов заболевания, нежели с попытками при помощи интенсивного разнонаправленного процесса достигнуть постепенной реабилитации больного.

Психиатрические больницы следует преобразовать в консультации, терапевтические центры и дневные стационары, где и сами пациенты и их родственники будут обучаться своим терапевтическим функциям и настраиваться на совместную работу.