Гипербилирубинемия новорожденных. Желтухи у новорожденных
Типы желтухи у новорожденных
Желтуха у новорожденных, которая вызывает пожелтение кожи и глаз, вызвана накоплением билирубина в крови (гипербилирубинемия). В утробе плод получает питательные вещества и избавляется от продуктов побочной деятельности, например от билирубина, через пуповину. После рождения органы ребенка должны исполнять эту функцию.
У новорожденных может развиться желтуха от накопления билирубина по слегка различным причинам.
Физиологическая желтуха
Физиологическая желтуха развивается в течение 1-5 дней после рождения из-за того, что органы ребенка не в состоянии эффективно избавляться от излишнего билирубина. Факт того, будет этот тип желтухи заметен или нет зависит от того, насколько высокий уровень билирубина в крови.
Если желтуха протекает в заметной форме, пожелтение кожи и глаз проявляется примерно в первые 24 часа после рождения и может усиливаться до трех-четырех дней. Чаще всего, уровень билирубина в крови постепенно понижается, а желтизна пропадает или проходит сама по себе в течение недели и при этом не возникает осложнений.
Недоношенные дети, чьи органы не полностью развиты, не могут эффективно избавляться от билирубина, как это делают дети, которых выносили полный срок, в результате чего появляется заметное пожелтение, которое соотносят с развитием желтухи.
Желтуха при кормлении грудью
Желтуха при кормлении грудью может быть вызвана легким обезвоживанием, в результате которого продляется и усиливается физиологическая желтуха. Обезвоживание способствует развитию желтухи, потому что из-за обезвоживания организму ребенка труднее выводить билирубин из организма. Желтуха при кормлении грудью может развиться, когда ребенок не получает достаточного количества жидкости, чаще всего это происходит из-за большого промежутка между кормлениями. При каждом приеме пищи у матери обычно вырабатывается от 14.17 г до 21.26 г молозива перед тем, как пойдет молоко. Большинству детей каждые 4 часа необходимо от 28.35 г до 42.52 г жидкости. Если кормить детей грудью каждые 4 часа или реже (как это обычно происходит с детьми, которых выращивают на искусственном питании) постепенно столкнуться с обезвоживанием, а уровень билирубина в крови увеличится или останется на том достаточно высоком уровне.
Если ребенка кормить грудью регулярно, то вероятность развития желтухи намного ниже. Американская академия педиатров рекомендует, чтоб матери кормили ребенка грудью 8-12 раз в день. Если признаки желтухи проявляются очень сильно, то можете кормить ребенка каждые 2 часа.
Частые кормления повышают выработку молозива (а также молока, в состав которого входит молозиво), в результате чего ребенок получает достаточное количество питательных веществ и жидкости, позволяющей ему избавиться от излишнего билирубина. Если Вы будете добавлять в молоко воду или сахар, то не снизите уровень билирубина в крови ребенка.
Желтуха от грудного молока
После физиологической желтухи или желтухи при кормлении грудью, или после выздоровления после обоих видов желтухи (обычно к 5-7 дню от рождения), у детей, которых кормят грудью, уровень билирубина может снова увеличиться в течении второй недели (10-14 дней), Этот тип желтухи скорее всего связан с тем, каким образом определенные компоненты в грудном молоке влияют на уменьшение билирубина в крови ребенка.
Обычно, желтуха от грудного молока постепенно проходит, хотя у большинства детей сохраняются легкие симптомы желтухи на протяжении всего периода кормления грудью. Уровень билирубина редко поднимается до опасного уровня, а чаще всего профессионалы рекомендуют продолжать практику частого кормления грудью. Иногда проводят анализ уровня билирубина в крови, чтобы убедится, что уровень билирубина находится на приемлемом уровне.
Чаще всего билирубин не вызывает проблем, но время от времени уровень билирубина в крови новорожденных поднимается до уровня, который может составлять опасность. Когда это происходит, пожелтение на коже и глазах ребенка (желтуха) становятся более заметными, и ребенок может стать раздражительным и пассивным, при этом ребенок будет громко кричать. Родители должны немедленно сообщить об этих симптомах своему доктору.
В редких случаях чрезмерное накопление билирубина в крови ребенка может привести к повреждению мозга (билирубиновая энцефалопатия), что в свою очередь может привести к потере слуха, развитию умственной отсталости и проблемам с поведением.
Человек с лимонно-желтой кожей и такими же белками глаз вызывает удивление, если даже не ужас. Такое состояние в народе именуют желтухой, в медицине для него существует термин «гипербилирубинемия».
Часто побороть гипербилирубинемию можно только при помощи специального лечения. Но это не самостоятельное заболевание, а симптом многих патологий в организме.
Виноват в этом нарушении билирубин (Вi) - желчный пигмент, повышение которого имеет характерные признаки. Наиболее часто встречается гипербилирубинемия доброкачественная, у новорожденных. Причины, лечение этих и других случаев повышения билирубина описаны ниже.
Опасна ли гипербилирубинемия? Что это такое? Чтобы ответить на эти вопросы, нужно разобраться с таким понятием, как «билирубин».
В среднем продолжительность жизни эритроцита составляет сто десять суток. По истечении этого срока он стареет и разрушается. Из структуры элемента крови выходит гемоглобин. Он связывается с плазменным гаптоглобином и образует с ним комплекс. Это соединение не проходит через почечные фильтры. Поэтому весь освобожденный из эритроцитарной структуры гемоглобин подвергается ряду превращений и окислений, в результате чего образуется зеленый пигмент биливердин, который впоследствии восстанавливается в красно-желтый билирубин желчи.
На протяжении суток у человека в результате таких разрушений образуется около трехсот миллиграммов этого вещества. Оно плохо растворимо в воде, токсично и дает непрямую реакцию с диазореактивом (смесью, которая используется при исследовании пигментного обмена) в присутствии кофеина. Это свободный, неконъюгированный или непрямой билирубин.
Дальнейшие его преобразования приводят к соединению с альбумином в плазме крови. Данный комплекс плохо проникает в ткани, но когда все возможности сывороточного белка исчерпаны, он может попадать из кровяного русла в органы и системы организма (к примеру, в нервную, вызывая ее повреждения, вплоть до ядерной желтухи).
Билирубин, соединенный с альбумином, из-за невозможности быть растворенным в воде, не может выводиться с мочой. Удаляется из плазмы он только печенью. Это непростой процесс, состоящий из трех этапов:
- освобождение из комплекса с альбумином и накопление в гепатоцитах (клетках печени);
- соединение с глюкуроновой кислотой (конъюгирование или образование эфиров);
- экскреция в желчь.
Каждая из этих реакций осуществляется специальными механизмами, недостаточность которых приводит к развитию самостоятельного патологического синдрома, связанного с гипербилирубинемией и требующего определенного лечения.
Соединение Вi с глюкуроновой кислотой происходит в микросомах печени при участии фермента УДФ-глюкуранилтрансферазы. Этот процесс можно разделить на такие последовательные этапы:
- В гепатоцитах образуется билирубин-монглюкуранинид.
- В желчных канальцах к этому образованию присоединяется вторая молекула глюкуроновой кислоты, в результате чего формируется Вi-диглюкуранид. Он реагирует с диазосмесью даже без кофеинового реактива. Это прямой, связанный или конъюгированный билирубин. В желчи его концентрация увеличивается в тысячу раз в сравнении с плазмой.
Глюкураниды - это универсальная ферментативная система, при помощи которой из организма выводятся лекарственные вещества, гормоны, продукты гниения в кишечнике. Они хорошо растворяются в воде, поэтому выводятся почками в мочу.
- Далее пигмент соединяется с желчными кислотами, холестерином, лецитином и белками.
- Дальнейшие превращения происходят в кишечнике, где его определенное количество всасывается в виде уробилиногена и снова возвращается в печень.
- Другая часть в толстой кишке превращается в стрекобиленоген и выделяется из организма, окрашивая кал.
- Немного стеркобелиногена через геморроидальные вены попадает в почки, минуя печень, выделяется с мочой.
Нарушение на любом этапе этих превращений приводит к патологии пигментного обмена, одним из симптомов которого является гипербилирубинемия, которая возникает при многих серьезных заболеваниях. Для большинства из них требуется серьезное лечение. В норме концентрация общего билирубина в крови составляет от 8 до 20 мкмоль/л. Состояние от 20 до 27 мкмоль/л считается пограничным.
Гипербилирубинемия - это повышение билирубина в кровяной сыворотке свыше 27-35 мкмоль/л.
Незначительное увеличение этого показателя никак не отражается на самочувствии пациента. Но более высокие цифры концентрации данного пигмента приводят к значительным ухудшениям состояния человека, изменениям цвета кожных покровов и выделений. Такие состояния заставляют человека обращаться за квалифицированным лечением.
Доброкачественная гипербилирубинемия (она же функциональная) чаще всего имеет наследственный характер, в большей степени проявляется у представителей сильной половины человечества.
Среди таких нарушений можно назвать синдромы Дубина-Джонсона и Ротера. Эти состояния некоторые специалисты считают не заболеваниями, а просто индивидуальными особенностями организма.
Нарушения, происходящие в организме пациентов, страдающих от врожденных синдромов Дубина-Джонсона и Ротора, имеют сходный характер. Эти процессы также врожденные. Страдают в основном мужчины. Отмечается прямая (доброкачественная) гипербилирубинемия. Билирубин возрастает от 28 до 74 мкмоль/л. Общее состояние пациента существенно не страдает.
Среди нарушений пигментного обмена может быть названа конъюгационная (транзиторная) гипербилирубинемия, которая возникает чаще у новорожденных детей. Связана она с несостоятельностью и незрелостью связывающей способности печени.
Наследственная врожденная патология пигментного обмена - - это также конъюгационная (функциональная) гипербилирубинемия. Страдают чаще мужчины. Увеличивается непрямая фракция. Уровень Bi не превышает 50-70 мкмоль/л. Но, в отличие от , нет признаков гемолиза эритроцитов. Пациент может и не догадываться о том, что болен, так недуг не дает о себе знать до второй-третьей декады жизни. Заболевание доброкачественное, но в периоды обострения возможно незначительное ухудшения самочувствия:
- горечь во рту;
- раздражительность;
- нарушение сна;
- слабость;
- небольшой зуд кожных покровов.
Человек практически не нуждается в лечении, но должен пересмотреть свой образ жизни (исключить прием спиртного, курение, сильные физические нагрузки), придерживаться диеты.
Такой же принцип имеет врожденная , но прогноз заболевания неблагоприятный. В основе патологии лежит врожденный дефект фермента УДФ-глюкуранилтрансферазы, что приводит к неспособности печени преобразовывать непрямой билирубин в прямой.
Заболевание начинает прогрессировать на третий-седьмой день жизни пациента и приводит к смерти в младенчестве.
При желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы приходится иметь дело с обтурационной гипербилирубинемией, когда камень или разросшаяся опухоль полностью или частично закрывает желчный проток. Поступление желчи в кишечник при этом прекращается. Стеркобелиноген не образуется, что приводит к обесцвечиванию кала. Печень работает нормально, и образовавшийся билирубин попадает в кровь в избытке, а из кровеносных сосудов - в мочу. Она темнеет, в лаборатории в ней выявляют Вi.
Причины гипербилирубинемии
К гипербилирубинемии могут привести такие обстоятельства:
- заболевания крови (малокровие), когда количество нежизнеспособных эритроцитов резко повышается;
- усиленный лизис эритроцитов (это может быть и физиологическое состояние -доброкачественная гипербилирубинемия новорожденных);
- патологии иммунного характера (иммунитет становится ошибочно агрессивным к нормальным эритроцитам) - гемолитическая болезнь новорожденных, резус-конфликт между материнским и детским организмом;
- воздействие токсических и химических веществ на нормальные кровяные клетки;
- гепатиты;
- при нарушении оттока желчи: дискинезии желчных путей, нарушения работы поджелудочной железы, опухоли;
- гиповитаминоз В12, патологическое воздействие медикаментов, алкоголя, инфекционных возбудителей;
- врожденные аномалии и генетические нарушения (синдром Жильбера, Криглера-Нояра, Дубина-Джонсона, Ротора).
Симптомы гипербилирубинемии
Что такое гипербилирубинемия, как она проявляется? Симптомы ее типичны, но лечение зависит от причин, которые привели к этой патологии.
- Главный и основной признак гипербилирубинемии - окраска кожи и глазных белков в желтый цвет.
- Если отмечается прямая гипербилирубинемия, то характерны такие симптомы, как изменение цвета кала и мочи.
- Если концентрация пигмента невысока, то ухудшения самочувствия может и не быть. Но обычно при легких формах характерны симптомы: общая слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита.
- Может наблюдаться тяжесть или тупая боль в правом подреберье.
- Во рту часто присутствует металлический привкус.
- Нередкий симптом - кожный зуд.
- При отсутствии полноценного лечения снижается масса тела.
Лечение гипербилирубинемий
Как же лечится гипербилирубинемия? Причины ее возникновения - вот, то с чем в первую очередь борются доктора. Терапевтические процедуры направлены на устранение факторов, которые вызвали нарушение:
- противовирусные и антибактериальные средства;
- - вещества, позволяющие гепатоцитам сохранять необходимую активность и жизнеспособность;
- желчегонные препараты;
- дезинтоксикационное лечение проводится для снижения или полного устранения токсического воздействия избытка билирубина в организме;
- иммуномодуляторы - для стимуляции иммунной системы организма;
- назначают барбитураты, обладающие возможностью устранять гипербилирубинемию;
- энтеросорбенты необходимы для очищения кишечника от билирубина;
- фототерапия при гипербилирубинемии - лечение при помощи синих и ультрафиолетовых ламп, свет которых способен разрушать избыток билирубина, накопившегося в тканях (не забывать о защите глаз!);
- витаминотерапия;
- ферментативные средства - для стимуляции пищеварения;
- избегать серьезных физических нагрузок;
- исключить из питания жирное, соленое, копчености, жареное (стол № 5), питаться дробно (не менее 5-ти раз в сутки).
Гипербилирубинемия у новорожденных
Нормы всех лабораторных показателей у новорожденных несколько отличаются от привычных норм у детей других возрастных групп. С чем же связана гипербилирубинемия у новорожденных?
Организм появившегося на свет человека должен перестроиться к жизни вне лона матери. И эта адаптация происходит не всегда благоприятно.
В норме на третьи сутки жизни у ребенка показатели билирубина могут повышаться до 190 мкмоль/л. Это транзиторная гипербилирубинемия или физиологическая доброкачественная желтуха новорожденных.
Она не имеет других симптомов, кроме повышенного билирубина и не требует никакого лечения.
К такому состоянию приводит ускоренный распад эритроцитов (срок их жизни у новорожденных гораздо короче). Ферментативные реакции в этот период, наоборот, несколько замедлены, а низкое содержание альбуминов в кровяной сыворотке приводит к ограниченному переносу билирубина из тканей в печень.
Если гипербилирубинемия у новорожденных считается физиологическим процессом, чего же боятся специалисты, почему этой проблеме уделяется так много внимания? При желтухе, возникающей в период новорожденности, повышается непрямой билирубин, который является токсичным. При достаточно высоких цифрах, он не просто вызывает нарушение общего самочувствия, но и опасен для здоровья и жизни появившегося на свет человека.
При повышении концентрации Вi в сыворотке крови до 500 мкмоль/л и выше возможно развитие ядерной желтухи (разрушение клеток головного мозга), которая не поддается лечению и приводит к летальному исходу. Особенно высок риск развития гемолитической желтухи у недоношенных детей, у которых большинство органов и систем (в том числе и печень) еще не готовы для существования вне организма мамы.
Высок риск развития патологических гипербилирунемий при резус- и групповой несовместимости матери и плода. Организм резус-отрицательной женщины воспринимает ребенка, имеющего положительный резус-фактор, как инородное тело.
Кровь женщины с первой группой крови не имеет антигенов А и В, и если ее ребенок рождается с другими группами крови, ее организм также отрицательно реагирует на такой плод.
Ситуация осложняется тем, что в обоих случаях в молоко женщины вырабатываются антитела, которые опасны для новорожденных. Несмотря на то, что симптомы такой гипербилирубинемии очевидны, несовместимость должна подтвердиться лабораторно. Ведь ребенка при положительном результате отлучают от груди и проводят соответствующее лечение, после которого здоровье малыша обычно восстанавливается.
Гипербилирубинемия при беременности
Беременность - серьезное испытание для организма. В этот период иммунитет женщины может ослабляться, что делает будущую маму более уязвимой для различных инфекций, а также обострений уже имеющихся хронических процессов.
Гипербилирубинемия при беременности встречается достаточно часто - 1:1500 случаев. Она может иметь разное проявление: сохраняться длительный период времени или протекать волнообразно. Гипербилирубинемии, возникающие во время беременности, принято делить на две группы:
- связанные с патологическими состояниями беременности;
- возникающие из-за инфекций и процессов, не зависящих от будущего материнства.
Первая группа состояний, сопровождающихся гипербилирубинемией, связана с осложнениями самой беременности: ранних и поздних токсикозов, холестаза и острой жировой дистрофии.
Но желтуха у будущей мамы может иметь причины второй группы: инфицирование вирусами гепатитов А, В, С, Д, Е, возбудителями желтой лихорадки и других опасных инфекций, возможно обострение давно «дремлющей» болезни, в том числе и наследственной, для которой необходимо квалифицированное лечение.
Прогноз
Бесследно для организма ни одно заболевание не проходит. Но печень - это тот орган, который способен довольно длительно восстанавливаться. При своевременном обращении за медицинской помощью, соответствующем лечении и соблюдении всех предписаний врачей при многих патологиях, сопровождающихся гипербилирубинемией, возможно исчезновение симптомов и полное выздоровление.
Но профилактические осмотры и наблюдение за состоянием печени необходимо на протяжении продолжительного периода после исчезновения гипербилирубинемии, симптомов и проведения лечения.
В случае с наследственными заболеваниями полное выздоровление невозможно, но человек может жить полноценно, если будет своевременно пролечиваться и вести здоровый образ жизни.
Часто гипербилирубинемия имеет такие последствия:
При малейших подозрениях на недуги печени необходимо обращаться в лечебное учреждение для проведения квалифицированного лечения.
В настоящее время известно около 40 различных типов желтух, большинство из которых встречается в периоде новорожденности. Условно их разделяют на 4 группы: гемолитические, конъюгационные, механические и печеночные.
Гемолитические желтухи. Наибольшее практическое значение имеет гемолитическая болезнь новорожденных в результате резус-конфликта или конфликта по системе АВО. В соответствии с существующей номенклатурой приняты обозначения антигенов: Rh 0 (D ), rh (С), rh (Е). Гемолитическая болезнь новорожденных при резус (D ) и АВО-несовместимости встречается приблизительно в одном случае на 250-300 родов. При оценке риска возникновения у плода и новорожденных этого заболевания учитывают некоторые условия, при которых возникают сенсибилизация организма матери и проникновение антител к плоду. Установлено, что эритроцитами D -положительного плода иммунизируется только одна из 22-25 резус-отрицательных женщин. У остальных иммунологический конфликт не возникает даже при повторных беременностях. Следовательно, для возникновения гемолитической болезни новорожденных недостаточно одного проникновения в материнский организм эритроцитов плода. Нормальная плацента выполняет иммунозащитную функцию: находящиеся в ней антитела (глобулиновые фракции) нейтрализуют поступающие от плода антигены. Условием повышенной сенсибилизации организма матери является нарушение целостности плацентарного барьера при поздних токсикозах беременных и интеркуррентных заболеваниях матери, вызывающих сосудистые и дистрофические изменения в плаценте. В этих случаях эритроциты плода определяют в крови матери в большом количестве и нарушается реакция антиген - антитело в плаценте. Большое значение имеют предварительная сенсибилизация матери переливаниями ей несовместимой крови в любые периоды жизни и повторные аборты, особенно в поздние сроки.
Гемолитическая болезнь новорожденных при несовместимости крови матери и плода по антигенам А и В также возникает реже, чем можно ожидать, учитывая наличие в крови матери естественных а- и р-антител.
Причины гемолитических желтух
|
Как показали исследования Л. С. Волковой, это объясняется выделением амниотической оболочкой плода в околоплодные воды большого количества идентичных крови плода антигенов, нейтрализующих групповые антитела. Создается так называемая зона околозародышевого антигенного барьера, препятствующая поступлению к плоду групповых антител материнской крови. Околоплодные воды в большинстве случаев лишены резус-антигенов, поэтому резус-антитела беспрепятственно проникают к плоду, вызывая более тяжелые формы заболевания, чем при АВО-конфликте.
Гемолитическая болезнь новорожденных на почве резус-несовместимости возникает реже при одновременной несовместимости крови матери и плода по групповым факторам, так как естественные антитела матери (а и р) агглютинируют эритроциты плода еще в синусах матери, в связи с чем D -, С- или Е-антигены в меньшем количестве попадают в кровь матери и не оказывают длительного иммунизирующего влияния на ее организм.
Иногда при повторных беременностях у сенсибилизированных женщин не наблюдают прямой зависимости между высотой титра противорезусных антител в крови и тяжестью гемолитического процесса у ребенка. Это зависит от состояния плацентарного барьера (при ненарушенных или малоизмененных тканях плаценты материнские антитела не проникают к плоду в таком количестве, чтобы вызвать у него тяжелое заболевание). Прогностически неблагоприятным для плода считают большой диапазон колебаний титра антител во 2-й половине беременности и снижение его незадолго до родов.
Поскольку антигены системы резус (-С, —D и -Е) содержатся в крови плодов с 10-14-й недели беременности, а групповые - с 5-6-й недели, возможно наступление ранней сенсибилизации организма матери при соответствующих условиях. От продолжительности внутриутробной сенсибилизации зависит глубина патогенетических нарушений в организме плода и новорожденного. В результате длительного воздействия материнских антител на плод у него развиваются тяжелая хроническая анемия, гипоксия тканей, глубокие нарушения обмена веществ (гипопротеинемия, гиперкалиемия) и гемодинамики (гиперволемия, повышение венозного давления). Тем не менее развития гипербилирубинемии не происходит, так как билирубин переносится через плаценту в организм матери. После рождения ребенка в результате продолжающегося интенсивного гемолиза сенсибилизированных эритроцитов освобождается большое количество непрямого билирубина.
Клинически различают 3 формы гемолитической болезни новорожденных: отечную, желтушную и анемичную. Нередко встречается отечно-желтушная форма заболевания.
Самая тяжелая форма - отечная. Ребенок рождается недоношенным с выраженными отеками всех тканей, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. В серозных полостях отмечают скопление транссудата. Быстро присоединяются признаки сердечно-легочной недостаточности. Печень и селезенка резко увеличены, плотные, в анализе крови - снижение гемоглобина и эритроцитов (НЬ - 30-70 г/л, эритроциты 1-10 12 /л-1,5-10 12 /л). Цветовой показатель около единицы. Признаками раздражения костного мозга являются анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле крови влево. Плацента обычно увеличена, отечна. Дети с отечной формой заболевания маложизнеспособны. Они рождаются мертвыми или умирают в первые часы жизни. Непосредственной причиной смерти является сердечно-легочная недостаточность. Патогистологически обнаруживают отек мозга и других органов, дисциркуляторные расстройства, признаки гипоксической энцефалопатии. Имеются сообщения о возможности сохранения жизни детей с отечной формой болезни благодаря своевременным заменным гемотрансфузиям.
Желтушная форма - тяжелая и наиболее часто встречающаяся форма гемолитической болезни. Важнейшими клиническими симптомами являются бледность и желтушное окрашивание кожных покровов, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях - геморрагический синдром, поражение ЦНС. Появление желтухи наблюдают сразу после рождения или к концу 1-х - началу 2-х суток. Она достигает максимума на 2-3-й день жизни. В крови определяют анемию, нормо- или гиперрегенераторного характера с ретикулоцитозом и нормобластозом. Эритробластемия, не являющаяся постоянным признаком, служит показателем тяжести заболевания.
Нарастание свободного билирубина в сыворотке крови обусловлено гемолизом сенсибилизированных эритроцитов. Содержание его в пуповинной крови при гемолитической болезни повышено и равно от 51 до 170 мкмоль/л. Почасовой прирост билирубина колеблется от 3,5 до 17 мкмоль/л. Билирубин достигает максимума к концу 3-х суток жизни, когда чаще всего развивается билирубиновая интоксикация. Важным диагностическим методом является положительная проба Кумбса с эритроцитами плода.
Анемическая форма - наиболее легкая форма заболевания. Основными клиническими симптомами ее являются бледность кожных покровов (иногда с легкой иктеричностью), небольшое увеличение печени, реже - селезенки. В крови наблюдают снижение количества гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов. Иногда симптомы анемичной формы очевидны при рождении, чаще анемия развивается стремительно на 2-й неделе жизни ребенка, при этом в периферической крови наблюдают резкое снижение молодых форм эритроцитов, включая ретикулоциты.
Гемолиз красных клеток крови у детей с наследственным дефицитом эритроцитов, структурными нарушениями гемоглобина может быть индуцирован воздействием неблагоприятных факторов (родовой стресс, метаболический ацидоз, назначение витамина К и сульфаниламидов). Гемолиз возникает остро, сопровождается гипербилирубинемией, может достичь критических величин с развитием ядерной желтухи. Для уточнения диагноза необходимы специальные исследования.
Большая группа конъюгационных желтух является следствием нарушения процессов конъюгации и характеризуется наличием в крови свободного билирубина, нормальным содержанием эритроцитов и гемоглобина, отсутствием увеличения паренхиматозных органов и изменения окраски мочи и кала. В эту группу входит физиологическая желтуха новорожденных, которая появляется на 2-й или 3-й день жизни, протекает с невысоким содержанием билирубина (от 34 до 204 мкмоль/л) в крови, в среднем 85-102 мкмоль/л, и исчезает к концу 1-й - на 2-й неделе. Физиологическая желтуха не нарушает общего состояния ребенка и не требует лечения. У 90-95 % недоношенных и незрелых детей встречается конъюгационная желтуха, которая протекает длительнее и может закончиться билирубиновой энцефалопатией. Конъюгационные гипербилирубинемии представляют наибольшую опасность для недоношенных детей в периоде ранней адаптации. Вероятность поражения ЦНС у этих детей связана не столько с накоплением токсичного билирубина, сколько с нарушением обменных процессов и ряда других факторов, облегчающих проникновение билирубина в ЦНС. У этой группы детей нет четких «критических» величин билирубина, с которыми связано развитие билирубиновой интоксикации. Чаще всего она возникает при количестве билирубина в крови 255 мкмоль/л, но может развиться и при 153-170 мкмоль/л. Решающим является не концентрация билирубина в крови, а патологические факторы, облегчающие переход его в ткани. К недоношенным с повышенным риском развития билирубиновой энцефалопатии относятся незрелые недоношенные дети с поражением ЦНС гипоксического или травматического характера, обширными кефалгематомами и повреждениями мягких тканей в родах, полицитемией (поздняя перевязка пуповины, острая асфиксия), выраженным отечным или геморрагическим синдромом, ранним (первые сутки жизни) появлением желтухи.
К конъюгационным желтухам с относительно благоприятным, но затяжным (до 1 мес) течением относят транзиторную не гемолитическую (Ариаса) гипербилирубинемию. Причиной ее является присутствие в грудном молоке матери метаболитов типа З-а-20-р-прегнандиола, тормозящих активность глюкуронилтрансферазы. Желтуха при этой форме гипербилирубинемии появляется к концу 1-х - началу 2-х суток и в динамике прогрессивно нарастает. Не наблюдают увеличения паренхиматозных органов, стул и моча имеют обычную окраску. В крови преобладает свободный билирубин, концентрация которого к 4-5-му дню жизни может превысить 306 мкмоль/л. Затяжное течение желтухи у детей, вскармливаемых грудным молоком, может быть обусловлено также наличием в материнском молоке повышенного количества неэстерифицированных жирных кислот, тормозящих активность ферментных систем печени.
Транзиторная неспособность печени к связыванию билирубина вследствие гипогликемии, гипоксии и дегидратации наблюдается у новорожденных с диабетической фетопатией. Желтуха появляется в 1-е сутки и достигает максимума к 3-5-му дню жизни. Количество билирубина в сыворотке крови обычно превышает 204 мкмоль/л, но билирубиновая интоксикация возникает редко. Менее тяжелая, но длительная желтуха (до 2-3 мес) может сопровождать врожденный гипотиреоз. Умеренная непрямая гипербилирубинемия, обусловленная снижением активности глюкуронилтрансферазы на фоне дегидратации и гипогликемии, наблюдается у некоторых новорожденных детей при пилоростенозе. После пилоротомии она довольно быстро исчезает.
Более редко встречаются наследственные формы конъюгационных гипербилирубинемии: синдром Криглера-Найяра - врожденное отсутствие глюкуронилтрансферазы с большим риском развития ядерной желтухи и синдром Люцея, обусловленный транзиторным дефектом в системе глюкуронилтрансферазы. При последнем желтуха начинается как физиологическая, но длительное накопление свободного билирубина может достичь критических величин в конце 1-й - на 2-й неделе жизни. С ликвидацией транзиторного наследственного дефекта в системе связывания билирубина желтуха исчезает.
Гемолитические и конъюгационные желтухи новорожденных могут быть причиной тяжелого осложнения - билирубиновой энцефалопатии. У недоношенных детей, по нашим наблюдениям, в клинике билирубиновой интоксикации можно отметить 2 фазы. Первой (асфиксической фазе) свойственны продромальные симптомы: ослабление сосательного рефлекса, мышечная гипотония, парадоксальная реакция на слабые раздражения, урежение дыхания, появление длительных апноэ, что сопровождается усилением цианоза, застойными хрипами в легких. На фоне гипотонии и арефлексии появляются кратковременные тонические судороги разгибательных мышц, локальная ригидность длиннейшей мышцы головы и шеи, «маскообразное лицо» с широко открытыми «испуганными» глазами. Асфиксическая фаза довольно быстро переходит во вторую, спастическую, фазу с тяжелой картиной поражения ядер головного мозга: разгибательный гипертонус, пронзительный «мозговой» крик, ригидность длиннейшей мышцы головы и шеи, спазм взора, симптом «заходящего солнца». Прогностически неблагоприятным является появление дыхательных расстройств. У доношенных детей симптоматика билирубиновой энцефалопатии развивается столь быстро, что выделение указанных фаз невозможно. К ранним симптомам билирубиновой интоксикации у них относят ослабление сосания, гипорефлексию, мышечную гипотонию. Ригидность длиннейшей мышцы головы и шеи постепенно становится все более выраженной. При развитии судорожного синдрома появляются приступы апноэ и асфиксии. В этот период можно отметить гипертермию, так как непрямой билирубин обладает пирогенным действием. После острого периода неврологические симптомы временно сглаживаются, но со 2-3-го месяца возникают стойкие нарушения (спастические парезы, пирамидные знаки), вестибулярные и глазодвигательные расстройства, поражение слуха, отставание в физическом развитии, желтушное окрашивание молочных зубов, гипоплазия их.
К механическим желтухам новорожденных (наличие в крови прямого билирубина, увеличение печени, изменение окраски мочи и стула) относят пороки развития желчевыводящей системы. Наиболее часто встречается внепеченочная атрезия желчных протоков. В первые дни жизни поставить диагноз атрезии трудно в связи с нормальной окраской мекония и отсутствием других симптомов заболевания при рождении. Характерная для атрезии желтуха до конца 2-й недели жизни маскируется физиологической желтухой. Стул в первые недели жизни может иметь желтоватую окраску, возможно, за счет поступления пигмента через кишечную стенку. Поэтому самым ранним признаком порока развития желчевыводящих путей следует считать окрашенную мочу с 4-5-го дня жизни.
Внутрипеченочная гипоплазия желчных ходов характеризуется явлениями холестаза неясной этиологии. В основе заболевания лежат задержка постнатального созревания внутридольковых желчных ходов, нарушение их дифференцировки. Заболевание встречается преимущественно у мальчиков. Желтуха чаще появляется с 3-4-го дня жизни, сопровождается увеличением печени, обесцвеченным стулом, темной мочой. В крови преобладает связанный билирубин, количество холестерина повышено. Общее состояние новорожденных не нарушено, они нормально прибавляют в массе тела и хорошо развиваются. Через 3-4 мес желтуха и указанные симптомы исчезают. Дифференцируют гипоплазию желчных ходов от пороков развития.