Является показанием к оперативному лечению. Применяющееся еще иногда бужирование суженного отдела мочеточника не дает стойкого эффекта, а кроме того, как всякое насильственное введение инструментов в , чревато серьезными опасностями (перфорация, с последующим его отеком, нарушение оттока мочи и ).

Противопоказания к оперативному лечению по поводу стриктур мочеточника могут быть либо общими, т. е. зависящими от тяжести йнтеркуррентных заболеваний, либо определяются далеко зашедшими изменениями верхних мочевых путей над стриктурой и (при двусторонних стриктурах или стриктуре мочеточника единственной ). В таких случаях в качестве первого этапа оперативного лечения выполняют нефростомию (открытым способом или чрескожную пункционную).

Методы оперативного лечения. Способ оперативного лечения зависит от протяженности и уровня стеноза. При одиночных стриктурах в юкставезикальном отделе мочеточника применяют прямой уретероцистоанастомоз, а при более обширных, но не превышающих 10-12 см по длине, стриктурах тазового отдела мочеточника - непрямой . При стенозах большой протяженности операция Боари редко удается. По мнению Д. В. Кана (1967), при стенозировании всего тазового отдела мочеточника, при котором операция Боари невыполнима, целесообразна операция Демеля, заключающаяся в выкраивании верхней половины пузыря, отведении ее кверху и латерально и имплантации в нее интактной части мочеточника. Однако эта операция дает возможность замещения тазового отдела лишь одного из мочеточников и, следовательно, применима при высоких тазовых стриктурах мочеточника туберкулезной этиологии, но не применима при пострадиационных стенозах, которые, как правило, поражают оба мочеточника. Двусторонний непрямой уретероцистоанастомоз по Боари не всегда выполним при стриктурах и радиационной этиологии, так как они часто сопровождаются поражением со значительным снижением его вместимости ( , туберкулезный микроцистит). Особое значение в таких случаях приобретает предложенная и впервые произведенная Н. А. Лопаткиным в 1965 г. операция замещения тазовых отделов обоих мочеточников одним срединным лоскутом мочевого пузыря. Эта операция показана при высоких и обширных стриктурах тазовых отделов обоих мочеточников, когда длины лоскутов, которые могли бы быть выкроены из обеих переднебоковых стенок мочевого пузыря, недостаточно для замещения каждого мочеточника по отдельности.

Особенности предоперационной подготовки могут быть связаны с сопутствующими стриктурами обоих мочеточников или мочеточника единственной почки далеко зашедшей (инфузионная дезинтоксикационная терапия, пункционная чрескожная нефростомия, гемодиализ) и с антибактериальной терапией по поводу , который, как правило, сопровождает стриктуры мочеточников.

Техника оперативных вмешательств . Резекция мочеточника с уретероуретероанастомозом конец в конец при изолированной и ограниченной стриктуре мочеточника не представляет значительных технических трудностей. Мочеточник мобилизуют на 2 - 3 см кверху и книзу от стриктуры; пораженный участок его иссекают в пределах здоровых тканей; в оба конца мочеточника вво-дят интубацйонную трубкушину из полиэтилена или другого пластического материала, и на ней соединяют концы мочеточника 4 - 6 узловыми кетгутовыми (желательно хромированным кетгутом на атравматической игле) швами. Вкол делают снаружи внутрь, выкол - изнутри кнаружи, через все слои стенки мочеточника; лигатуры завязывают снаружи, вне просвета мочеточника. Мобилизация мочеточника и возможность соприкосновения его интактных концов облегчается тем, что обычно он выше стриктуры растянут не только в ширину, но и в длину, образует изгибы. Это после выделения верхнего отдела мочеточника из спаек дает достаточный запас его длины.

Трубку-шину проводят в почечную лоханку и выводят из нее наружу через нефро- или пиелостому вместе с трубкой, дренирующей лоханку. Существуют современные трубки для дренирования лоханки, на конце которых имеется более тонкая трубка для введения в мочеточник. Такая трубка служит одновременно и дренирующей, и шинирующей, что особенно целесообразно при небольшой внутрипочечной лоханке, затрудняющей выведение через нее 2 трубок. У женщин, при отсутствии дополнительных показаний к дренированию чашечно-лоханочной системы (острый гнойный пиелонефрит, кровотечение, некроз почечных сосочков и др.), интубирующая трубка может быть выведена наружу через мочевой пузырь и .

Аналогичным образом выполняют при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента резекцию его с пиелоуретероанастомозом.

Уретероцистоанастомоз при стриктурах околопузырного или интрамурального отделов мочеточника.

При обширных стенозах мочеточника, выходящих за пределы его тазового отдела или высоко расположенных, единственным способом восстановления эвакуации мочи из почки в мочевой пузырь является частичное или полное замещение мочеточника отрезком тонкой кишки. Если всего 20 - 25 лет назад даже одиночные и низко расположенные туберкулезные стриктуры мочеточника служили показанием к нефрэктомии [Эпштейн И. М., 1959], то в настоящее время производят органосохраняющие реконструктивные операции. Интестинальную пластику мочеточника в клинике впервые применил в СССР А. П. Фрумкин (1954). В зависимости от одно- или двустороннего характера стеноза мочеточника и его протяженности применяются одно- и двустороннее полное или частичное замещение мочеточника отрезком кишки.

При стриктурах мочеточника любого происхождения, осложнившихся далеко зашедшими разрушениями почечной ткани ( , пиелонефритическое сморщивание почки, ), производят нефроуретерэктомию.

Особенности послеоперационного ведения зависят от характера произведенной операции. Общей особенностью, характерной для всех реконструктивных операций на мочевых путях, является необходимость соблюдения постельного режима в ближайшем послеоперационном периоде (в среднем в течение 2 - 3 нед).

После уретероцистоанастомоза (прямого или по Боари) рекомендуется постельный режим в течение 2 нед; дренажную трубку из мочеточника извлекают в среднем через 3 нед после операции, а через несколько дней после этого удаляют уретральную дренажную трубку (у женщин) или заживляют надлобковый мочепузырный свищ (у мужчин). После кишечной пластики мочеточника сроки постельного режима примерно те же; основное внимание обращают на состояние брюшной полости и функцию кишечника, так как наиболее грозное осложнение - это перитонит.

Возможные осложнения и их профилактика. Наиболее вероятным из осложнений, характерных для операций по поводу стриктур мочеточника, является несостоятельность анастомозов, что при использовании тканей самих мочевых путей может привести к забрюшинным мочевым затекам с последующим развитием мочевой флегмоны, а после замещения мочеточника кишкой - к перитониту, если несостоятельность касается энтероэнтероанастомоза или анастомозов кишки с лоханкой и мочевым пузырем, когда они наложены интраперитонеально.

Мерами профилактики указанных осложнений являются безупречно правильное техническое выполнение всех реконструктивных операций на мочевых путях, адекватное дренирование как самих мочевых путей (нефро-, пиело-, эпицистостомы), так и окружающих тканей забрюшинного пространства («страховые» дренажные трубки), строгий контроль за дренажными системами в послеоперационном периоде, при закупорке «функциональных» трубок - промывание их небольшими порциями (2 - 3 мл) стерильной жидкости с предварительным отсасыванием их содержимого, при нефункционировании «страховых» дренажных трубок - проверка их проходимости путем отсасывания или промывания перекисью водорода, использование постоянных отсасывающих систем.

Результаты оперативного лечения и прогноз . Результаты вышеописанных пластических операций по поводу стриктур мочеточника, как правило, благоприятны. Прогноз зависит главным образом от состояния почечной функции, поскольку при стриктурах мочеточника, особенно двусторонних или при единственной почке, нередко развивается ХПН, в том числе и далеко зашедшая. Так, весьма неблагоприятным может быть прогноз после замещения мочеточника кишкой, предпринятого в поздних стадиях ХПН, ибо в условиях азотемической интоксикации данная операция чревата обострением ХПН, несостоятельностью анастомозов. Поэтому замещение мочеточника кишкой, как и другие реконструктивно-пластические операции по поводу стриктур мочеточника, следует предпринимать своевременно, при ранних (латентной или компенсированной) стадиях ХПН.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Последствия нераспознанных повреждений почек, мочеточников, мочевого пузыря (клиника, диагностика, лечение) в акушерской и гинекологической практике.

Осложнения после нераспознанных повреждений мочевой системы в акушерской и гинекологической практике.

Реальные успехи в терапии повреждений мочевых органов возможны только при ранней их диагностике. Эндоскопические, рентгенорадиологические методы, включая уродинамические исследования, определяют характер повреждений.

В 30—35% случаев травма мочевых органов не распознается своевременно. По данным С. Е. Abbott и С. С. Higgins (1962), травма мочеточников была распознана только у 12 из 61 больной. Показательны материалы С. С. Добротина (1937), по данным которых из 46 больных с травмой мочевых органов 21 умерла от различных урологических осложнений. Среди 36 больных с нераспознанными повреждениями нижних мочевых путей 4 умерли (Трдатьян А. А., 1968).

Несвоевременная диагностика способствует формированию Рубцовых стриктур мочеточника, экстравазации мочи и образованию уриномы.

Существует традиционно ошибочное мнение, что только касательная травма мочевых органов ведет к тяжелым последствиям. А разве не менее серьезные осложнения наступают при длительном сдавлении мочевых органов предлежащей частью плода, вызывающем трофические изменения? Урологические осложнения после акушерских и гинекологических операций могут последовать и тогда, когда ранение мочевого органа не замечено во время операции, или негерметично ушит дефект его, или недостаточно дренирована клетчатка таза. Последствия травмы мочевых органов в акушерской и гинекологической практике были рассмотрены на конгрессе английских урологов в 1969 г., на пленуме Всесоюзного общества урологов (Кишинев, 1974).

Чем объяснить, что такие осложнения часто нераспознаются во время операции? Очевидно, акушеры-гинекологи недостаточно уделяют внимания мочевым органам. Урологические осложнения проявляют себя в первые дни после операции. Симптоматика зависит от характера травмы и от того, какой отдел вовлечен в патологический процесс. Например, при перевязке обоих мочеточников наступает острая почечная недостаточность (ОПН). Наиболее частым симптомом травмы является непроизвольное выделение мочи.

Урологические осложнения могут быть разделены на три основные группы: воспалительные заболевания, ОПН, расстройства функции мочевого пузыря.

Воспалительные заболевания мочевых органов.

Воспалительные изменения в мочевых органах в основном обусловлены обструкцией верхних мочевых путей, а в окружающих тканях — наличием мочевых затеков. Признаки мочевой инфильтрации появляются в первые дни после операции, а через 2—3 нед — мочевые свищи. Эти осложнения весьма распространены после радикальной операции по поводу рака шейки матки — примерно у каждой третьей больной.

Последствия нераспознанных повреждений мочеточников.

Повреждения мочеточников часто остаются нераспознанными в ходе операции. Е. С. Туманова (1959) сообщила, что только у 4 из 22 женщин ранения мочеточников были распознаны интраоперационно. Forsitl (1959) наблюдал 17 больных с мочеполовыми свищами, образовавшимися в результате неустановленной в ходе операции травмы мочевых органов. О повреждении мочевых органов красноречиво свидетельствует истечение мочи непосредственно или через различные периоды времени после проведенной операции.

Полные разделения мочеточника обычно заканчиваются незаживающими мочевыми свищами или рубцовыми стенозами. И те и другие вызывают различной степени гидронефротическое изменение, а порой и мочевые перитониты.

Считается, что только непосредственная травма мочеточников является хирургической ошибкой. А гидроуретеронефрозы, которые развиваются после различных оперативных вмешательств при отсутствии рецидива опухоли? Разве это не погрешности в технике? Гидроуретеронефрозы нередко развиваются в связи с выделением мочеточников на значительном протяжении из окружающей клетчатки. Такие осложнения в основном бывают при операциях, которые сопровождаются удалением лимфатических узлов и околоматочной клетчатки.

Когда моча изливается в околомочеточниковое пространство и инкапсулируется фиброзной капсулой, тогда образуется уринома. Последняя иногда занимает все забрюшинное пространство и спускается в таз. При этом появляются недомогание, боли в соответствующей половине живота, а иногда симптомы острого живота. Уринома, возникшая при травме мочеточника, почти у каждой второй больной вызывает большие деструктивные изменения в почке и в верхних мочевых путях. Лечение оперативное— люмботомия с опорожнением уриномы. При разрушении почечной ткани производят нефрэктомию, а при ее сохранении— нефростомию и пластику мочеточника.

Симптоматика.

Некоторые виды повреждений мочеточника (точечные свищи, медленно развивающиеся стенозы мочеточника) протекают со скудной симптоматикой. В дальнейшем появляются симптомы, связанные с затрудненным оттоком мочи из почки. Даже незначительные нарушения уродинамики всегда активизируют воспалительный процесс в почках и верхних мочевых путях. Мочевые затеки распространяются на околомочеточниковое и околопузырное пространство, а иногда на почечное ложе или вниз — в сторону влагалища. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Если моча прорывается наружу через культю влагалища или абдоминальную рану, местные и общие симптомы постепенно исчезают.

Иногда моча долго не находит себе “дорогу”. Не ожидая наступления дистрофических и воспалительных процессов в мочевой системе, нужно создать для нее отток. В противном случае присоединившаяся инфекция вызывает гнойно-воспалительные процессы в почечной ткани, что может привести к гибели органа. Клиническая картина этих осложнений характеризуется повышенной температурой тела с ознобами, напряжением мышц поясничной области и подреберья, на урограмме отсутствует контрастирование чашечно-лоханочной системы даже на отсроченных снимках. Изотопное сканирование (или сцинтиграфия) почек также выявляет резкое нарушение или полное отсутствие накопления изотопа пораженной почкой.

Мочевые флегмоны жировой клетчатки таза легко подвергаются гнойному расплавлению. Больных беспокоят боли разлитого характера, недомогание, повышение температуры. Часто встречается симптом сгибательной контрактуры бедра. Характерны изменения в крови: высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Самые серьезные осложнения наступают, когда моча проникает в брюшную полость. Мочевые перитониты протекают своеобразно и не всегда распознаются своевременно.

Постепенное развитие рубцовых изменений в мочеточнике, как правило, не вызывает острых воспалительных процессов в почечной ткани. Больные ощущают умеренные боли в поясничной области, а при обследовании выявляют гидроуретеронефроз или пиелонефритическое сморщивание почки. Можно заподозрить перевязку мочеточников, если в послеоперационном периоде повышается артериальное давление. Микрогематурия считается патогномоничным симптомом ранения мочеточника, причем при неполном повреждении она продолжается в течение нескольких актов мочеиспускания, а при полном — однократно.

С развитием мочевого свища многие симптомы, связанные с обструкцией верхних мочевых путей, как правило, слабеют, но появляется дополнительный признак — непроизвольное выделение мочи. Обструкция мочеточниковой фистулы на одной стороне может привести к развитию множественных мелких гнойничков в почечной паренхиме (апостематозный пиелонефрит). Появляются боли в пораженной почке, повышается температура тела до 39—40°, которая сопровождается потрясающим ознобом и проливным потом. В таких случаях показана срочная нефростомия. Попытка купировать воспалительный процесс до устранения застоя мочи не дает положительного результата.

Диагностика.

Ввиду того что острая травма мочеточников не всегда распознается своевременно, надо после трудных родов или сложной операции на внутренних половых органах проверить функцию почек и верхних мочевых путей.

Обструкция мочеточника может не сопровождаться болями, но пальпация почки всегда в той или иной степени болезненна. Когда присоединяется инфекция, болезненность в поясничной области и в малом тазу постепенно нарастает. Урологическое обследование (экскреторная урография, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников и ретроградная уретерография) дает важную информацию и безошибочно позволяет выявить характер повреждения.

На урограмме в этих случаях определяется увеличение почки, уменьшение интенсивности фазы нефрограммы и отсутствие выделения контрастных препаратов. Требуется соответствующая интерпретация урограмм, поскольку верхние мочевые пути после родов возвращаются к норме не сразу, а в течение нескольких недель. Существенную помощь в распознавании повреждений мочеточников оказывает фистулография и антеградная пиелография. Фистулографию осуществляют при наличии мочевого свища, антероградную пиелографию в тех случаях, когда резко нарушена функция почки и даже отсроченные снимки не дают информации. Для выполнения антеградной пиелографии больную укладывают на живот. После анестезии (0,25% раствор новокаина 80—100 мл) в костновертебральном углу пунктируют почечную лоханку, отсасывают ее содержимое и вводят примерно такое же количество контрастного вещества. После рентгеновского исследования удаляют иглу, предварительно эвакуировав контрастное вещество. Терапия определяется уровнем и характером поражения мочеточника: одно- или двусторонняя травма.

Лечение.

При односторонней травме мочеточника еще имеется тенденция удалять почку. С такой тактикой можно согласиться при далеко зашедшей деструкции почечной ткани или когда возраст больных и сопутствующие заболевания препятствуют проведению органосохраняющих операций. Нефрэктомия чаще практикуется у онкологических больных, когда имеется рецидив опухоли или нерадикально выполнена операция. А если исходить из того, что потеря почки это не самая дорогая плата за излечение от рака, то в отдельных случаях можно считать такой исход благоприятным. Однако большинство хирургов стремятся сохранить почку с помощью различных пластических операций. В пользу такой тактики говорят многие удачно проведенные операции. Восстановление оттока мочи путем многократных катетеризации мочеточника (Beach E. W., 1962) или расширения его устья электроножом (Swygedan et al., 1950) совершенно не оправдано, так как не является радикальным, особенно после лучевой терапии, поскольку ткани имеют большую склонность к рубцеванию.

Само собой разумеется, что реконструктивные операции производят при отсутствии рецидивов и метастазов рака. В случаях, когда обструкция мочеточников обусловлена послелучевым склерозом, удалять пораженную почку опасно, так как под влиянием даже небольших суммарных доз облучения, склерозируется клетчатка таза и наступает частичная, а в дальнейшем полная непроходимость мочеточников.

Следовательно, основное требование при лечении интраоперационных повреждений мочеточников — это сохранение почки. Не следует восстанавливать проходимость мочеточника в остром воспалительном периоде. В этих случаях надо безотлагательно дренировать почку или удалить лигатуру при перевязке мочеточника. В противном случае наступит гибель почечной паренхимы со всеми вытекающими последствиями. Когда можно (решиться на пластику мочеточника? Ответить на этот вопрос нелегко, так как данные урологического обследования не позволяют точно сказать — перевязан мочеточник или причиной осложнения было его рассечение с последующим лигированием.

Появление мочеточниково-влагалищного свища требует немедленной катетеризации, но без применения усилий. Катетер, проведенный выше места обструкции, почти в 90% случаев обеспечивает заживление свища.

Мочевые флегмоны являются показанием к экстренному отведению мочи и дренированию гнойного очага. Таким образом предупреждают развитие сепсиса.

Ранения тазового отдела мочеточников не имеют тенденции к самостоятельному заживлению. Инфильтрированная мочой клетчатка, сдавливая мочеточники, вызывает гидроуретеронефроз. В этих случаях широко рассекают ткани над инфильтратом и дренируют клетчатку таза. Если ревизия мочеточника выявляет пристеночную травму, то в его просвет вводят катетер и оставляют на 5—7 дней.

Инфицированную рану не зашивают, а ограничивают подведением к травмированному отделу мочеточника дренажной трубки. Купировать острый воспалительный процесс в почке можно путем нефростомии или реконструктивной операции на мочеточнике.

Значительные трудности создаются при высоком расположении свища мочеточника, когда прямая неоимплантация его в мочевой пузырь невыполнима. После тщательной ревизии поврежденного мочеточника можно осуществить операцию Боари.

В случае невозможности вслед за ранением восстановить проходимость мочеточника, в качестве первого этапа показана нефростомия или кожная уретеростомия. Эти промежуточные операции устраняют воспалительные процессы в почечной ткани и помогают впоследствии восстановить проходимость мочеточников.

Итак, в результате нераспознанной травмы мочеточников могут наступить мочевые забрюшинные инфильтраты, перитонит, острогнойные поражения почек и мочеточниковые свищи с различной локализацией наружного отверстия. Основным принципом лечения этих осложнений являются органосохраняющие операции. Почку удаляют при выраженном воспалительном процессе и полном разрушении паренхимы.

О. Hajek и Vriubel (1980) наблюдали 67 больных с травмой мочеточника, которая произошла при гинекологических операциях. Вначале всем больным отвели мочу путем нефро-, пиело-или уретеростомии. Затем 52 больным выполнили органосохраняющие операции, преимущественно с замещением мочеточника изолированным сегментом подвздошной кишки (41 наблюдение), а 15 больным нефрэктомию.

Последствия нераспознанных повреждений мочевого пузыря.

Симптоматика.

Клинические симптомы повреждений мочевого пузыря зависят от характера и размеров ранения. Почти в 90% встречается гематурия, нередко со сгустками.

При проникающих ранениях на первый план выступают симптомы, связанные с просачиванием мочи в рану и мочевыми затеками. Симптоматика зависит от направления и размеров раневого канала,. Когда имеется точечное ранение, то за пределы мочевого пузыря проникает небольшое количество мочи. При вовлечении в процесс стенки влагалища моча начинает просачиваться наружу. Если ранена передняя или боковые стенки и нет сообщения с брюшной полостью, то моча скапливается в клетчатке, окружающей мочевой пузырь, что ведет к развитию парацистита.

Симптомы мочевой инфильтрации вначале выражены нерезко. Над лобком определяется припухлость, которая постепенно увеличивается. Притупление перкуторного звука в надлобковой области начинает появляться на 2—3-й сутки. В последующие дни отек подкожной клетчатки и гиперемия распространяются на половые губы, бедра и ягодицы, т. е. в воспалительный процесс вовлекается вся клетчатка таза, так как околопузырное, околоматочное и околопрямокишечное пространства сообщаются между собой. Доминируют симптомы мочевой (гнойной) интоксикации. Появляются боли в надлобковой области, повышается температура тела. Когда тромбируются венозные сплетения таза, присоединяются мучительные боли в результате остеита лобковых костей. Воспалительный инфильтрат, распространяющийся на заднюю стенку, прощупывается через влагалище.

Продолжающееся поступление мочи в полость таза ведет к развитию тазовой мочевой флегмоны и сепсису, так как из гнойно-некротического очага все время всасываются продукты тканевого распада. При прорыве гнойника в полость мочевого пузыря появляется пиурия, а при прорыве в брюшную полость — симптомы перитонита.

Перитонит может развиться и при проникающих ранениях мочевого пузыря, когда имеется сообщение с брюшной полостью.

Т. В. Сурков и Г. Г. Грачева (1972) наблюдали 9 больных с мочевыми перитонитами, которые развились после гинекологических операций.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря появляются бесплодные позывы к мочеиспусканию. Травмированная стенка мочевого пузыря может периодически прикрываться сальником или кишкой и тогда восстанавливается произвольное мочеиспускание, но струя мочи не достигает обычного напора, выделяется в небольших количествах и с примесью крови. Клинические признаки перитонита проявляются примерно через 12—15 ч. после ранения. Наиболее типичным симптомом мочевого перитонита является разлитая боль в брюшной полости. Живот вздут вследствие пареза кишечника и задержки газов, резко болезнен, особенно в нижних отделах. Затем появляются напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, пульс становится частым и слабым.

Диагностика.

При отсутствии позывов на мочеиспускание проводят катетеризацию мочевого пузыря. Если по катетеру выделяется небольшое количество мочи, окрашенной кровью, или моча совсем не выделяется, то это подкрепляет предположение о повреждении мочевого пузыря. Для внутрибрюшинного ранения особенно характерно отсутствие поступления мочи по катетеру, введенному в мочевой пузырь, но обильное выделение мутной жидкости, когда он проникает в брюшную полость (моча, выпот из брюшной полости), подтверждает травму.

Рентгенологическим исследованием уточняют диагноз. Вначале производят обзорный снимок мочевой системы, определяя состояние тазового кольца, которое часто страдает во время патологических родов. Экскреторная урография не всегда дает достаточную информацию о состоянии мочевого пузыря вследствие малой контрастности его изображения. Наиболее ценным диагностическим методом является ретроградная цистография. Для ее выполнения используют жидкие рентгеноконтрастные вещества (200—250 мл 30—40% раствора сергозина, урографина и др.).

Газообразные контрастные вещества, особенно при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря, неприемлемы, поскольку газ имеется и в брюшной полости.

На рентгенограммах видны обширные затеки контрастного вещества между петлями кишечника и часто скопление его в пузырно-маточном углублении.

При мочевой инфильтрации клетчатки таза на цистограммах определяется деформация мочевого пузыря — сдавление его с боков и в переднезаднем направлении.

Интерпретировать цистоскопическую картину травмированного мочевого пузыря не всегда просто. Эндоскопическое исследование надо проводить очень осторожно, со строгим учетом вводимой жидкости. Введение жидкости под давлением может превратить непроникающий разрыв мочевого пузыря в проникающий.

При небольших повреждениях мочевого пузыря и отсутствии воспалительного процесса можно обнаружить место перфорации.

При воспалительных инфильтратах клетчатки таза можно видеть выбухание стенки мочевого пузыря в его просвет, при этом стенка гиперемирована, а нередко имеется буллезный отек слизистой оболочки.

Лечение.

Лечение непроникающих ранений мочевого пузыря, как правило, консервативное. Устанавливают уретральный катетер на 5—6 дней, регулярно промывая его антисептическим раствором, и назначают строгий постельный режим.

Проникающие ранения мочевого пузыря требуют безотлагательной операции, что красноречиво подтверждает следующее наблюдение.

При внутрибрюшинной травме производят лапаротомию с ревизией органов брюшной лолости. Рану мочевого пузыря ушивают кетгутовыми швами в 2 ряда. Через уретру в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и оставляют его на 7—8 сут. В осложненных случаях операцию заканчивают эпицистомией. При внутрибрюшинной травме мочевого пузыря ушивают дефекты и дренируют его с помощью уретрального катетера. Когда моча изливается во влагалище, дефект мочевого пузыря ушивают под визуальным контролем. Дренировать клетчатку малого таза можно через около-пузырное пространство путем кольпотомии или через запирательное отверстие (по Буяльскому- Мак-Уортеру в модификации А. П. Фрумкина). Со стороны малого таза перфорируют запирательную мембрану ближе к нижней ветви лобковой кости, при этом клюв корнцанга выпячивает кожу на внутренней поверхности бедра. Над ним рассекают кожу длиной до 1,5 см и корнцангом втягивают трубку в полость малого таза. В центральном ее конце делают “окно” и через нее проводят длинную шелковую нить, которая удерживает дренажную трубку в полости малого таза.

Основная задача в таких случаях — обеспечить отток мочи и гноя. Закрепить успех следует с помощью массивной антибактериальной терапии, которую проводят в зависимости от вида микрофлоры, высеянной из мочи.

Летальность при травме мочевого пузыря в акушерской и гинекологической практике варьирует от 3 до 6% (Alken С. Е.., 1973).

Решающее значение для прогноза имеет своевременно проведенная адекватная операция.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.

Для лечения многих заболеваний человека в медицинской практике используют хирургическое вмешательство. Благодаря операции, удается восстановить утраченные функции внутренних органов, их целостность. Одно из таких вмешательств – пластика мочеточника. Операция имеет несколько видов, применяется при патологиях органов мочевыделительной системы, гидронефрозе, опухолях, удвоении мочеточника, стриктурах и других заболеваниях.

Показания и противопоказания

Показаниями к проведению операции на мочеточнике выступают следующие состояния у пациента:

• обструкция мочеточника (препятствие оттока мочи);
• восстановление мочеточника после проведения хирургического вмешательства (при его повреждении);
• тяжелые роды у женщин, вследствие которых нарушается отток мочи;
• удаление миомы;
• гидронефроз;
• опухоли мочевыделительной системы.

Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства являются следующие заболевания:

• низкая свертываемость крови;
• наличие хронических или острых инфекционных заболеваний;
• период вынашивания ребенка;
• сахарный диабет;
• патологии сердца и сосудов;
• психические расстройства.

Важно! Для успешной операции пациенту необходимо пройти полное медицинское обследование, это поможет выявить возможные противопоказания, исключить осложнения.

Суть операции и подготовка к ней

Пластика мочеточника подразумевает замену определенной части выводящей трубки специальным имплантом. Вмешательство проводится при наличии серьезных показаний, в тех случаях, когда консервативная терапия не дала ожидаемых результатов. Выбор метода оперирования зависит от вида, течения заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Подготовка к операции – важный этап, от которого зависит дальнейший успех лечения

Важный этап лечения – проведение подготовки к хирургическому вмешательству. Здесь проводится обследование больного. При выявлении инфекций мочеполовой системы пациенту назначают соответствующую терапию. Кроме этого, обязательно назначается лабораторное исследование анализа крови и мочи. Еще один этап обследования – выявление аллергии на те или иные медикаментозные препараты. Если серьезных противопоказаний не выявлено, врач назначает дату операции.

Виды хирургического вмешательства

Операция на мочеточнике проводится под общим наркозом. Предварительно определяется вид анестезии и нужные дозы лекарства для конкретного пациента. Непосредственно перед вмешательством больному устанавливают катетер, через который будет выводиться моча в ходе пластики и несколько дней после нее.

Кишечная пластика

Кишечная пластика мочеточника заключается в частичном или полном замещении части мочевыводящего пути. В ходе оперативного вмешательства формирование мочеточника в поврежденной части проводится с помощью изолированного сегмента кишечника. Чаще для этих целей используют ткани тонкого кишечника. В ходе пластики хирург формирует часть мочевыводящего канала, накладывает швы в области почки и мочевого пузыря. Этот метод используется при полной замене мочеточника.

Частичная пластика подразумевает замену области мочевыводящего канала таким же способом. Катетер выводят наружу, он выполняет временную функцию отделения мочи. После заживления швов катетер удаляют. Частичная замена мочеточника показана пациентам для удаления онкологических образований, спаек в области мочевыводящего пути. Часто методика применяется при значительных повреждениях мочеточника.

Вид операционного вмешательства при различных заболеваниях определяется врачом на основе полученных диагностических данных

Эндопластика устья мочеточника

Эндопластика устья мочевыводящего канала назначается пациентам с наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Вмешательство имеет ряд преимуществ, отличается малым травмированием внутренних органов, низким риском развития негативных последствий, короткой длительностью.

Во время операции в устье мочеточника вводят иглу, присоединенную к шприцу с объемо-образующим гелем. Вещество медленно вводят под слизистую оболочку на глубину от 5 до 7 мм. Благодаря этому, в месте введения геля расширяется устье мочеточника. После этого иглу удаляют. На протяжении 10 – 12 часов используется катетер.

Уретероуретероанастомоз

Уретероуретероанастомоз – это хирургическое вмешательство, подразумевающее соединение концов мочевыводящего канала. Используется вмешательство при стриктурах мочеточника, его повреждениях в ходе операционного лечения. При этом хирург иссекает поврежденные ткани, заменяет их имплантами, накладывает швы. К противопоказаниям методики относят:

• уротелиальный рак;
• рефлюкс мочи в контралатеральную почку;
• фиброз;
• хронический пиелонефрит.

Важно! Не используется уретероуретероанастомоз после проведения лучевой терапии на органах малого таза, при наличии онкологических образований в мочевом пузыре и некоторых других патологиях.

Методика Боари

Оперативное вмешательство по методу Боари подразумевает пластику мочеточника с помощью тканей мочевого пузыря пациента. В ходе операции в мочеточник вводят специальную пластиковую трубку (катетер), фиксируют ее. Хирург иссекает лоскут ткани мочевого пузыря, из которого формирует часть мочевыводящего пути. Вмешательство проводится открытым доступом. При этом выполняется разрез над областью повреждения.

Один из наиболее популярных видов пластики мочеточника – метод Боари

Операция Боари часто используется при двустороннем поражении мочеточников. При этом из тканей мочевого пузыря выкраивают сразу несколько отрезков. После иссечения тканей на мочевой пузырь накладывают глухие швы. Катетер удаляют после заживления ран.

Реабилитация и возможные осложнения

Как и другие виды операций, пластика мочеточника иногда вызывает негативные последствия. К ним относят:

• кровотечения;
• боли;
• присоединение инфекции;
• развитие воспалительного процесса;
• повреждение тканей соседних органов;
• появление грыж.

Для предотвращения вышеописанных осложнений и других тяжелых последствий после проведения хирургического вмешательства требуется грамотная реабилитация. Сразу после вмешательства пациент находится под тщательным наблюдением врача. Контроль состояния осуществляется с помощью специальных приборов, измерения температуры тела, на основе жалоб больного. Обязательно выполняется оценка качества и количества выделяемой мочи. На 3 – 4 день удаляют катетер. Длительность нахождения пациента в условиях стационара зависит от успеха оперативного вмешательства, скорости восстановления работы мочевыделительной системы. После проведения лапароскопии период пребывания в больнице сокращается до нескольких дней. Если вмешательство выполнялось открытым способом, реабилитационный период длится 2 – 3 недели.

Успех реабилитационного периода зависит от совместных усилий врача и пациента

1. Соблюдать диету, направленную на снижение кислотности мочи. Это необходимо для предотвращения раздражения поврежденных тканей мочеточников.
2. На протяжении месяца важно исключить интенсивные физические нагрузки, занятия спортом. Такая мера необходима для исключения расхождения швов и других осложнений.
3. При появлении болей, изменении показателей мочи (количества, запаха, цвета) больному необходимо обязательно сообщить об этом лечащему врачу.
4. Необходимо вовремя являться в больницу для смены повязки, осмотра швов. При обнаружении нагноения ран за медицинской помощью нужно обращаться немедленно.

Пластика мочевыводящих путей – это распространенное хирургическое вмешательство, позволяющее избавить больного от многих заболеваний. Правильно подобранная методика, исключение противопоказаний, четкое соблюдение рекомендаций врача в восстановительный период позволяют пациенту вернуться к полноценному образу жизни.

Повреждения мочеточников, виды операций: уретероуретероанастомоз, уретероцистонеостомия, операция Боари, кишечная пластика мочеточника, пересадка мочеточника в кишку и др.

Повреждения мочеточников.

Мочеточники редко повреждаются при наружной травме, но зато часто страдают во время различных оперативных вмешательств. Травма верхних мочевых путей в акушерской и гинекологической практике известна давно. Она бывает не только у начинающих, но и у самых крупных, обладающих громадным опытом хирургов.

П. С. Баженов (1931) писал: “поражение мочеточников во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают, оказывается, от этого несчастья”.

В акушерской практике травме подвержены чаще юкставезикальный и интрамуральный, а при гинекологических операциях— тазовый отделы мочеточников.

Трудные и затянувшиеся роды в связи с преждевременным разрывом плодного пузыря вызывают внезапное сокращение матки, что ведет к очень плотному прилеганию головки плода к органам таза и может закончиться некрозом дистального отдела мочеточника.

Верхние мочевые пути травмируются главным образом при патологических родах. Определенную угрозу для мочеточников представляет наложение акушерских щипцов. Острый край их непосредственно соприкасается с верхними мочевыми путями при перфорации стенки влагалища. Риск намного возрастает при наличии конкрементов в дистальном отделе мочеточника. Для профилактики такого осложнения целесообразно провести влагалищное исследование, позволяющее выявить уретеролитиаз, и своевременно удалить камень или исключить наложение щипцов.

Еще большую опасность представляет краниотомия. Неправильно введенный перфоратор раздавливает плод и одновременно мочеточники (Bell F. J., 1957; Orkin L. A., 1964, и др.).

Повреждения мочеточников встречаются при кесаревом сечении в период извлечения плода. Риск возрастает, когда операцию осуществляют в нижнем маточном сегменте. Наиболее опасный момент — это рассечение шейки матки в поперечном направлении. Бесспорно, однако, что большую угрозу для мочеточников представляет гистерэктомия вследствие профузного кровотечения после кесарева сечения, особенно когда ее осуществляют влагалищным доступом. Flynn и соавт. (1979) ятрогенную травму мочеточника наблюдали при гистерэктомии или других гинекологических операциях у 32 из 52 больных.

Уретероуретероанастомоз.

История этой операции связана с повреждением мочеточников в гинекологической практике. F. Schopf (1886) при удалении кисты яичника повредил мочеточник и соединил концы 8 швами. Больная умерла спустя полтора месяца после операции и на вскрытии обнаружен стеноз анастомоза. П.С.Баженов (1931), A. Lichtenberg (1939), Е. Micha"lowski (1954) и др. утверждали, что после этой операции наступает обструкция анастомоза и разрушается почечная ткань. Однако материалы многих современных клиник опровергают эту точку зрения. Уретероуретероанастомоз показан при ранении мочеточника в районе широкой связки матки (в месте перекреста с подвздошными сосудами) . Почечный конец мочеточника идентифицируют путем внутривенного введения 5 мл 0,4% раствора индигокармйна, а пузырный, если он не просвечивается через листок брюшины, — путем катетеризации при помощи цистоскопа. Мобилизация мочеточника должна быть минимальной и без повреждения его сосудов. Предложены различные виды анастомозов: инвагинационные, конец в бок, бок в бок и др., но в клинической практике их применяют крайне редко. При острой травме мочеточника хорошие анатомические и функциональные результаты получают, накладывая анастомоз в косопродольном направлении конец в конец, что увеличивает площадь анастомоза и предупреждает возникновение стриктур. Соединяют концы мочеточника без натяжения 3—4 хромированными кетгутовыми нитями № 000 или № 0000 на тонкой полиэтиленовой шине (катетере), которую оставляют на 7—8 сут. Большое количество швов способствует развитию стриктуры анастомоза, при редких швах —мочевая экстравазация, Полиэтиленовые шины гибкие и со слабой склонностью к инкрустации. Хорошую адаптацию краев обеспечивает микрохирургическая техника. Восстанавливает уродинамику мочеточника механический шов.

B. И. Вигдорчик (1980) получил герметичный анастомоз, применяя сосудорасширяющий аппарат СК-10. Для обеспечения надежности анастомоза некоторые хирурги окутывают область анастомоза лоскутом из сальника или брюшины. К месту анастомоза подводят дренажную трубку для удаления мочи, проникшей между швами. Эта пластическая операция наиболее проста и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточника. Неудачи в лечении отмечены в 10— 12% случаев.

Конец поврежденного мочеточника можно соединить с контралатеральным по типу конец в бок. Впервые ее применил Ch. С. Higgins в 1934 г. Перекрестный мочеточниково-мочеточниковый анастомоз в последние годы получает более широкое применение благодаря микрохирургической технике. Эту операцию можно осуществить при ранении дистального отдела мочеточника единственно оставшейся почки, когда сохранен мочеточник на контралатеральной стороне. Положительно о ней отзываются Ch. Vivtlle и соавт. (1974), C. V. Hodges и соавт. (1980), J. M. Gil-Vernett (1981) и др. Основные принципы операции: широкая мобилизация мочеточника во избежание его натяжения и перегиба при имплантации на контралатеральной стороне.

Уретероцистоанастомоз (уретероцистонеостомия).

Эта операция является общепринятой при травме дистального отдела мочеточника. Впервые навел “мост” между почкой и мочевым пузырем W. Tauffier в 1877 г. Удаляя интралигаментарную кисту яичника, он случайно ранил мочеточник, который немедленно имплантировал в мочевой пузырь. Эта операция анатомически и физиологически вполне обоснована, так как однороден эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря.

Известно несколько способов ее, но предпочтение следует отдать более простой методике: почечный конец мочеточника через тоннель протягивают в просвет мочевого пузыря и фиксируют несколькими кетгутовыми нитями. Следует стремиться, чтобы анастомоз оказался расположенным вблизи от мочепузырного треугольника. Выполняя эту операцию, лучше использовать тонкую полиэтиленовую шину, которую оставляют на 7— 8 дней. Мочевой пузырь ушивают наглухо кетгутовыми нитями в 2 этажа: первый — непрерывный, второй — узловатый. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер Фолея и оставляют его на 8—10 суток. Выполняют эту операцию в основном абдоминальным доступом, но можно осуществить ее со стороны влагалища.

Абдоминальный доступ применяют при случайных повреждениях дистального отдела мочеточника в ходе лапаротомии, предпринятой по поводу гинекологического заболевания. Этот доступ облегчает отыскание и выделение мочеточника и дает возможность при билатеральной травме одновременно произвести операцию с обеих сторон. Показания к чрезвлагалищному доступу ограничены: он используется главным образом при повреждениях мочеточника во время влагалищной экстирпации матки. Смена доступов удлиняет операцию и, конечно, утяжеляет состояние больных. Независимо от доступа основное условие— это создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем.

Имеются все основания говорить, что идеальных пластических операций для верхних мочевых путей нет. И все же уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими операциями. Он восстанавливает целость травмированного мочеточника и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем, приближающееся к нормальному. Послеоперационная обструкция мочеточника выявлена в 8% случаев.

Операция Боари.

При обширных поражениях тазового отдела мочеточника восстановить целость мочевой системы можно с помощью операции Боари (1894). Долгие годы она не находила клинического применения. Проведя более 100 операций Боари, мы считаем возможным рекомендовать ее в экстренных случаях. Сущность операции заключается в формировании уретеральной трубки из стебля мочевого пузыря. В проксимальный конец мочеточника вводят тонкую полиэтиленовую трубку на глубину 10—12 см и фиксируют ее кетгутовой нитью. Затем из переднебоковой стенки мочевого пузыря выкраивают стебель шириной 2—2,5 см. Длина его должна немного превышать дефект мочеточника. При двусторонней травме мочеточников одновременно выкраивают два стебля или один широкий стебель. Выкроенный стебель на катетере сшивают в трубку, с которой соединяют мочеточник инвагинационным способом или конец в конец. Мочевой пузырь ушивают наглухо, предварительно выведя конец полиэтиленового катетера по мочеиспускательному каналу наружу. Удаляют катетер через 8—10 дней. Мочевой пузырь дополнительно дренируют катетером Фолея и оставляют его на 2 нед.

Hubner и соавт. (1982) применили эту операцию у 68 больных. Травма мочеточника произошла при различных операциях на органах малого таза. Удовлетворительные исходы получены у 47 (65%) больных. Показаниями к нефрэктомии были стенозы анастомоза, рефлюкс и свищи.

Кишечная пластика мочеточника.

В восстановительной хирургии мочеточников известны и другие операции, например кишечная пластика мочеточника. С помощью изолированного кишечного сегмента можно легко возместить недостающую часть мочеточника, но эта операция большого объема и ее не следует применять при острой травме.

В последние годы для замены части мочеточника применяют силиконовые протезы, снабженные антирефлюксным клапаном (Лопаткин Н. А., Кульга Л. Г., 1976; Schulman С. С. et al., 1976). Но клинический опыт еще недостаточен, чтобы рекомендовать их в повседневную практику.

Нуждаются в серьезном изучении консервативные и эмбриональные ауто-, гомо- и гетеротрансплантаты, которые можно применять в восстановительной хирургии мочеточника.

Пересадка мочеточников в кишку и др.

Довольно рискованной операцией является пересадка мочеточников в кишку на протяжении. При ней часто и значительно страдают почки и верхние мочевые пути, а мочеиспускание осуществляется трансректальным путем.

Впервые ее применил М. Simon в 1851 г. В последующие годы эту операцию неоднократно выполняли при случайной травме мочеточников в акушерской и гинекологической хирургии (Подгорбунский М. А., Абалмасов Г. М., 1968, и др.). Об этой операции следует помнить, но прибегать к ней нужно в крайне редких случаях. Многие, особенно пожилые женщины, не полностью удерживают мочу в связи с недостаточностью сфинктера заднего прохода.

Все названные операции обеспечивают непрерывность мочевых путей и восстанавливают в 85—90% случаев нормальную функцию почек, но требуют хорошей оперативной техники. При выполнении пластических операций на мочеточниках следует учитывать особенности их кровоснабжения. Сосуды мочеточников проникают в его стенку по медиальной поверхности в верхних 2/3 и по латеральной — в нижнем отделе. Сохранение их обеспечивает прочное срастание тканей и нормальную функцию анастомозов.

Врачи иногда испытывают затруднение в выборе пластической операции при ранении мочеточников. Каждая операция имеет свои показания и не заменяет другую.

При острой травме следует выбирать наиболее простые в техническом отношении и в то же время наиболее надежные операции, способные обеспечить нормальный отток мочи и тем самым создать оптимальные условия для функции травмированного мочеточника и почки.

Совершенно обязательным является динамическое наблюдение за больными, которым проводились пластические операции на мочеточниках. В течение первого года следует не менее 2 раз делать экскреторную урографию, чтобы убедиться в сохранении функции почек и не пропустить ее “молчаливую гибель”.

Если по каким-либо причинам нельзя восстановить непрерывность верхних мочевых путей, тогда мочеточники временно имплантируют в кожу или производят уретеростомию in situ, а впоследствии осуществляют пластическую операцию.

Безусловно легче восстановить пассаж мочи естественным путем после уретеростомии in situ, но выполняют эту операцию крайне редко. Положительно о ней отзывается W. Fischer (1974).

К нефро- или пиелостомии в острых случаях прибегают очень редко, так как для этого требуются смена положения больной и новый операционный доступ. Эти способы деривации мочи показаны при тазовой дистопии почки.

Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией.

Оспаривать преимущества органосохраняющих операций на мочевых органах в настоящее время невозможно. Однако многие хирурги старшего поколения считали, что при острой травме мочеточника избавить больную от непроизвольного выделения мочи может только нефрэктомия. И вместо того чтобы совершенствовать пластические операции на мочеточниках, стали изыскивать способы выключения функции почки.

Перевязка мочеточника ведет к атрофии почечной ткани, наступает она в результате повышенного внутрипочечного давления. Перевязку мочеточника выполняют только в крайних случаях.

Встречаются ситуации, особенно в онкологической практике, когда реконструкция мочевых путей сопряжена с опасностью для жизни больных. В таких случаях отдается предпочтение нефрэктомии, но при условии, что оставшаяся почка обеспечит гомеостаз. Для проверки состояния контралатеральной почки проводят индигокарминовую пробу по следующей методике: в мочевой пузырь устанавливают катетер, а на центральный конец поврежденного мочеточника накладывают зажим. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3—6 мин краски по уретральному катетеру свидетельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Однако более достоверную информацию дает экскреторная урография. Если эти исследования устанавливают наличие врожденной единственной или единственно функционирующей почки, то вопрос об органоудаляющей операции отпадает.

Заканчивая этот раздел, следует подчеркнуть, что признак повреждения мочеточника — это истечение мочи в рану. Он встречается, когда мочеточник рассечен частично или полностью. При других видах травмы, например перевязке мочеточника, этот симптом отсутствует.

Ревизия мочеточников во время операции позволит своевременно распознать осложнение и провести корригирующие операции, избавив больных от тяжелых последствий.

Подводя итоги данного раздела, считаем целесообразным подчеркнуть, что катетеризация верхних мочевых путей перед трудными операциями, знание клинической анатомии женского таза и особенностей кровоснабжения мочеточников, щадящая оперативная техника, сохраняющая артериальное околомочеточниковое сплетение, существенно уменьшают частоту их повреждений в гинекологической практике. Равным образом, предупреждению урологических осложнений способствует правильный выбор пластической операции при уже установленной травме мочеточника.

Основной мерой предупреждения возможных осложнений оперативного лечения заболеваний половых органов является исследование состояния мочевой системы в предоперационном периоде. Для визуализации мочеточников надо делать экскреторную, а в отдельных случаях ретроградную уретерографию. Во-первых, таким образом можно выявить пороки развития (добавочный мочеточник, мегауретер и т. д.), а во-вторых, изменения в мочевых органах, имеющие место при различных заболеваниях половых органов, не будут трактоваться, как осложнение после операции. От хирурга требуется особое внимание к идентификации мочеточников, и они должны постоянно оставаться в его поле зрения.

За последние годы пластика стенок мочеточника получила широкое распространение.

Зачастую это единственный вариант для человека, который страдает серьезными заболеваниями мочевыделительной системы, вернуться к нормальному образу жизни.

С целью терапии различных человеческих заболеваний в медицинской практике применяют хирургическое вмешательство. Благодаря операциям появляется возможность восстановления утраченных функций разных внутренних органов, их целостности. Одним из таких вмешательств является пластика мочеточника. Такое вмешательство имеет несколько разновидностей, используется при патологических изменениях в органах системы мочевыделения, стриктурах, удвоении мочеточника, опухолях, гидронефрозе и других болезнях.

Показания

Основными показаниями к проведению пластики мочеточника являются следующие патологические состояния у пациента:

1. Опухолевые образования в мочевыделительной системе.
2. Гидронефроз (по МКБ 10 13.0-13.3).
3. Удаление миомы.
4. Осложненные роды у женщин, в результате которых нарушается процесс оттока мочи.
5. Восстановление поврежденного в результате хирургической операции мочеточника.
6. Обструктивные изменения в мочеточнике (появление препятствия для оттока мочи).

Противопоказания

Противопоказана пластика мочеточника, в случае если у пациента отмечены следующие болезни и физиологические состояния:

1. Психические расстройства.
2. Патологические изменения в сердце, сосудах.
3. Сахарный диабет.
4. Беременность.
5. Присутствие в организме заболеваний инфекционной этиологии в остром или хроническом периоде.
6. Пониженная свертываемость крови.

Важно отметить, что успешность операции во многом зависит от предварительного полного обследования пациента. Это позволит выявить вероятные противопоказания и предупредить развитие осложнений.

Суть хирургического вмешательства, подготовка к проведению

Под пластикой мочеточника подразумевается замена определенной части органа специальным имплантатом. Проводится вмешательство только в том случае, если у пациента к тому имеются серьезные показания и консервативная терапия ожидаемого результата не дала. Метод оперирования выбирается исходя из индивидуальных характеристик организма пациента, течения заболевания, его вида.

Важным этапом лечения является процесс подготовки пациента к предстоящему хирургическому вмешательству. На данном этапе осуществляется полная диагностика состояния здоровья пациента. При обнаружении инфекционных поражений в мочеполовой системе показано проведение соответствующей терапии. Помимо этого, обязательно необходимо провести лабораторное исследование образцов крови и мочи. Следующий этап подготовки - выявление аллергических реакций на те или иные лекарственные средства. При отсутствии серьезных противопоказаний врачом определяется дата операции.

Разновидности хирургического вмешательства

Проводят операцию на мочеточнике исключительно под общим наркозом. Вид анестезии и необходимые дозировки препарата для каждого пациента определяются заранее. Непосредственно перед операцией пациенту устанавливают катетер (стент) в мочеточник. Он позволит выводить мочу во время операции и в течение нескольких дней после нее.

Кишечная пластика

Под такой пластикой подразумевается частичное или полное замещение фрагмента мочевыводящего пути. Во время операции формирование мочеточника в той части, где он поврежден, осуществляется при помощи изолированного сегмента кишечника. Как правило, для таких целей применяются ткани тонкого отдела кишечника. В ходе хирургического вмешательства хирургом осуществляется формирование части мочевыводящего канала, накладывание швов в области мочевого пузыря и почки. Данный метод часто используется, если требуется полная замена мочеточника.

При частичной пластике осуществляется замена части мочевыводящего пути. Способ при этом аналогичен предыдущему. Катетер выводится наружу - он временно выполняет функции мочеточника. После того, как швы заживают, стент из мочеточника подлежит удалению. Частичная замена мочевыводящего канала показана пациентам, если требуется удаление онкологических опухолей, спаек в мочеточнике. Нередко данная методика применяется в случае значительных повреждений органа.

Эндопластика устья

Эндопластика устья мочеточника показана пациентам, у которых диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Такой тип вмешательства имеет несколько преимуществ, характеризуется незначительным травмированием органов, низкой вероятностью развития осложнений. К тому же такая операция длится недолго.

В ходе хирургического вмешательства в устье мочеточника вводят иглу, которая присоединена к шприцу с объемо-образующим веществом. Данное вещество медленно вводится на глубину 5-7 мм под слизистые оболочки. Благодаря такому действию устье в месте введения геля. Затем производят удаление иглы. После такой манипуляции необходимо использование катетера на протяжении до 12 часов.

Уретероуретероанастамоз

Под уретероуретероанастамозом подразумевается такой тип хирургического вмешательства, при котором соединяют концы мочевыводящего канала. Такое вмешательство показано при повреждении органа в ходе операции, Такая пластика мочеточника при гидронефрозе тоже может применяться. В ходе операции хирургом иссекаются поврежденные ткани, которые заменяются имплантатами. Затем следует наложение швов. Основными противопоказаниями к данной манипуляции являются:

1. Хроническая форма пиелонефрита.
2. Фиброз.
3. Заброс мочи в контралатеральную почку.
4. Уротелиальный рак.
5. Гидронефроз (МКБ 10 13.0-13.3).

Важно отметить, что уретероуретероанастамоз не используется, если проводилась лучевая терапия органов, расположенных в малом тазу, при диагностированных новообразования онкологического характера в мочевом пузыре, некоторых других патологических изменениях.

Методика Боари

Под оперативным вмешательством по методу Боари подразумевается пластика мочевыводящего пути при помощи тканей мочевого пузыря оперируемого пациента. Во время операции в мочеточник вводится специальная пластиковая трубка, которая затем фиксируется. Хирургом иссекается лоскут ткани с мочевого пузыря. Затем из полученной ткани формируется часть мочеточника. Такое вмешательство проводят открытым доступом. Разрез для доступа выполняют над поврежденной областью мочевыводящего пути.

Операция по Боари, как правили, показана при двусторонних поражениях мочеточников. Из тканей мочевого пузыря при этом выкраивают сразу несколько лоскутов. Иссеченные ткани мочевого пузыря заживают при помощи глухих швов. Удаление катетера происходит после полного заживления ран.

Вероятные осложнения, реабилитационный период

Как и другие хирургические вмешательства, пластика мочеточника может спровоцировать негативные последствия. Среди них:

Чтобы предотвратить вышеописанные осложнения и другие тяжелые последствия пациент после хирургического вмешательства должен правильно реабилитироваться. После окончания операции пациент должен быть переведен под тщательное наблюдение специалиста. Контроль состояния должен осуществляться при помощи специальных приборов, путем измерения температуры, на основании жалоб прооперированного пациента. Обязательно следует выполнить оценку качества, а также количества выделяемой мочи. Спустя 3-4 суток показано удаление катетера. Длительность пребывания пациента в стационарных условиях зависит от успешности операции и скорости, с которой восстанавливается деятельность системы мочевыведения. Если манипуляции производились путем лапароскопии, пациент может оставаться в стационаре всего несколько суток. После вмешательства открытым способом период реабилитации пациента более длительный и занимает до 3 недель.

После возвращения домой пациенту, с целью ускорения выздоровления, крайне важно придерживаться определенных врачебных рекомендаций:

1. Придерживаться диеты, которая позволит снизить уровень кислотности мочи. Необходимо это для того, чтобы предотвратить раздражение только что прооперированных тканей мочеточника.
2. В течение месяца после оперативного вмешательства следует воздерживаться от интенсивной физической активности, занятий спортом. Подобная мера позволит исключить вероятность расхождения швов, возникновения осложнений.
3. При возникновении болезненных ощущений, изменении визуальных характеристик мочи (цвета, запаха, количества) больной в обязательном порядке должен посетить врача и сообщить ему о негативных изменениях.
4. Важно вовремя производить перевязки раны и посещать врача для осмотра швов. При развитии гнойных воспалений необходимо незамедлительно обращаться в медицинское учреждение.

Пластика мочеточников является довольно распространенным хирургическим вмешательством, позволяющим избавить пациента от множества патологий. При правильно подранной методике, исключении противопоказаний, четком соблюдении врачебных рекомендаций в период восстановления пациент может быстро вернуться к привычной и полноценной жизни.

Необходимо помнить, что хирургические операции являются довольно серьезными вмешательствами, поэтому успех излечения во многом зависит от восстановительного периода. Важно следить за собственным здоровьем, и при малейшем подозрении на развитие осложнения или другого нарушения необходимо обращаться за консультацией к врачу.