Рентгенологические признаки язвы желудка. Лабораторные методы диагностики язвы

Показания к рентген исследованию желудка весьма широки ввиду большой распространенности «желудочных» жалоб (диспепсические явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). Рентгенологическое исследование проводят при подозрении на язвенную болезнь, опухоль, у больных с ахилией и анемией, а также с полипами желудка, которые по каким-либо причинам не удалены.

Хронический гастрит

В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастробиопсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгенологическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме наблюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа. При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3 - 5 мм, ограничены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отличается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы. Борозды между ними расширены и не всегда резко дифференцируются.

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок. При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипоподобные образования. Одновременно регистрируют функциональные нарушения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела. В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая - это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвенного дефекта и определение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача заключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффективности консервативной терапии. Третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше. Прямым симптомом язвы считается ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на рельефе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. Величина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии. Для их выявления необходимы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать небольшие поверхностные изъязвления - эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контрастной массы.

Язва может быть небольшой - диаметром до 0,3 см, средних размеров - до 2 см, большой - 2-4 см и гигантской - более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной, неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови. У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вил стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным ободком - зоной отека слизистой оболочки. При хронической язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровными очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) складок слизистой оболочки к язвенному дефекту.

В результате рубцевания язвы на уровне ниши выявляют выпрямление и некоторое укорочение контура желудка или луковицы. Иногда рубиовый процесс достигает значительной степени, и тогда определяются грубые деформации соответствующей части желудка или луковицы, которая порой принимает причудливую форму. Рубцевание язвы в канале привратника или в основании луковицы может привести к стенозу привратник а или дуоденальному стенозу. Вследствие нарушения эвакуации содержимого желудок растягивается. В нем натощак обнаруживают контрастирование).

Существует ряд косвенных рентгенологических симптомовязвенной болезни. Каждый из них в отдельности не дает основания для установления диагноза язвы, но в совокупности их значение почти равно выявлению прямого симптома - ниши. К тому же наличие косвенных признаков заставляет рентгенолога с особым вниманием искать язвенный дефект, выполняя серию прицельных рентгенограмм. Признаком нарушения секреторной функции желудка является наличие в нем жидкости натощак. Этот симптом наиболее показателен для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. При вертикальном положении тела жидкость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря в желудке. Важным косвенным симптомом является регионарный спазм. В желудке и луковице он обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура с ровными очертаниями. В желудке оно по форме напоминает конец пальца, отсюда название этого признака - «симптом указующего перста». При язве луковицы в период обострения, как правило, наблюдается спазм привратника. Наконец, при язвах отмечается симптом местной гиперкинезии, выражающийся в ускоренном продвижении контрастного вещества в зоне язвы. Этот симптом объясняют повышенной раздражимостью и двигательной активностью стенки в области изъязвления. С ним связан и другой косвенный признак - симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при пальпации области, соответствующей расположению язвы.

В стадии обострения язвенной болезни наблюдается увеличение ниши и расширение окружающего ее воспалительного вала. В период ремиссии отмечается уменьшение ниши вплоть до ее исчезновения (через 2-6 нед), нормализуются функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть, что исчезновение ниши не означает излечения, если сохранились симптомы нарушения функции. Только устранение функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.

При язвенной болезни и хроническом гастрите нередко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс. Для его выявления больному проводят динамическую сцинтиграфию. С этой целью ему внутривенно вводят РФП 99mТс-бутил-ИДА или родственное ему соединение активностью 100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузыря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак (например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удается наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недостаточности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзофагеальном рефлюксе - даже в пищеводе.

Язвенную нишу может отдаленно напоминать дивертикул желудка - своеобразная аномалия развития в виде мешковидного выпячивания стенки пищеварительного канала. В 3/4 случаев дивертикул желудка расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода, т.е. около кардиального отверстия. В отличие от язвы дивертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные контуры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в дивертикул. Особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней горизонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические признаки их такие же, только при развитии дивертикулита контуры выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг - отечной, пальпация - болезненной.

Важную роль играют лучевые методы в диагностике осложнений язвенной болезни. Прежде всего это относится к прободению язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости. Больного обследуют в том положении, в котором он привезен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие отделы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диафрагмой, при положении на левом боку - в правом боковом канале, при положении на спине - под передней брюшной стенкой. На рентгенограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При изменении положения тела он перемещается в брюшной полости, почему его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании.

На пенетрацию язвы в окружающие ткани и органы указывают два признака: большие размеры ниши и ее фиксация. В пенетрирующих язвах нередко имеется трехслойное содержимое: газ, жидкость и контрастное вещество.

При подозрении на острое язвенное кровотечение обычно прибегают к неотложной эндоскопии. Однако ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании, которое целесообразно проводить, если фиброгастродуоденоскопию выполнить невозможно или она не показана. После остановки кровотечения или даже в период продолжающегося кровотечения можно осуществить рентгеноскопию и рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария, но при горизонтальном положении больного и без компрессии передней брюшной стенки.

В результате рубцевания язвы привратника может развиться стеноз выходного отдела желудка. По рентгенологическим данным определяют степень его выраженности (компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный).

Рак желудка

Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны различные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологические признаки малого рака. Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой - так называемый углубленны й рак. В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимущественно в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое - поверхностный, или плоскоинфильтрирующий, рак, растущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного рельефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углубленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются беспорядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата отсутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка, - «возвышающийся» (экзофитный) рак. В начальной стадии рентгенологическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опухоли, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он остается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет неправильную округлую форму с волнистыми очертаниями.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью лучевых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Однако рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии.

При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентгенологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно вьшелить несколько форм такого «развитого рака». Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

В ином «обличье» предстает инфильтративно-язвенный рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько разрушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бесформенные скопления бария между подушкообразными и бесструктурными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобразного (чашеподобного) рака, т.е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре которого выделяется крупная ниша - скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями. Особенностью блюдцеобразного рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Диффузный фибропластический рак ведет к сужению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами. При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого поражения. К тому же по сонограммам можно определить распространенность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, печени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуковые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка определяются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо визуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и наличие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при сонографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.

Доброкачественные опухоли желудка

Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта. Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Контрастная масса задерживается в небольших углублениях на поверхности опухоли, создавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произошло злокачественного перерождения полипа.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и д.р.). Они развиваются главным образом в подслизистом или мышечном слое и мало вдаются в полость желудка. Слизистая оболочка над опухолью растянута, вследствие чего складки уплощены или раздвинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами.

Послеоперационные заболевания желудка

Рентгенологическое исследование необходимо для своевременного выявления ранних послеоперационных осложнений - пневмоний, плевритов, ателектазов, гнойников в брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распознаются газосодержащие абсцессы: на снимках и при просвечивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду косвенных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очертаний. Появляются «сочувственный» выпот в реберно-диафрагмальном синусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиафрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях. Воспалительный инфильтрат в брюшной полости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс характеризуется наличием зоны, лишенной таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок - отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки.

Среди поздних послеоперационных осложнений необходимо упомянуть два синдрома: синдром приводящей петли и демпинг-синдром. Первый из них рентгенологически проявляется поступлением контрастной массы из культи желудка через анастомоз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная задержка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома характерно значительное ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распространение бария по петлям тонкой кишки.

Через 1-2 года после оперативного вмешательства на желудке может возникнуть пептическая язва анастомоза. Она обусловливает рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окружена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствующего спазма наблюдается расстройство функций анастомоза с задержкой содержимого в культе желудка.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие общности патогенеза морфологических и клинических проявлений рассматриваются как единое заболевание – язвенная болезнь.

Рентгенологическое исследование играет чрезвычайно большую роль в распознавании язвенной болезни. Распознавание язвенной болезни основывается как на прямых рентгенологических признаках язвы, так и на косвенных.

Прямые рентгенологические признаки язвенной болезни.

Основным прямым признаком язвы является – «ниша». Ниша – это ограниченный выступ на силуэте заполненного контрастным веществом желудка. Ниша появляется в результате того, что язвенный дефект стенки желудка заполняется контрастным веществом. Ниша представляет нечто добавочное, дополнительное к стенке желудка, дополнительная тень, + тень.

В том случае, если ниша располагается на передней или задней стенке, она может быть выражена в виде пятна на рельефе слизистой – «ниша на рельефе». Вокруг ниши бывает выражен краевой воспалительный вал за счёт отека слизистой. Размеры нишы бывают различные в зависимости от степени разрушения стенки и от величины воспалительного вала. Воспалительный вал может удлинять нишу, а иногда может быть выражен настолько резко, что закрывает вход в нишу. Ниша может быть заполнена пищей, сгустком крови, слизью. Поэтому в некоторых случаях ниша не обнаруживается рентгенологически.

При хронических рецидивирующих или каллёзных язвах часто обнаруживается перестройка рельефа слизистой в виде конвергенции складок к нише. Такая перестройка вызывается рубцовыми изменениями. Конвергенция складок и воспалительный вал являются также прямыми признаками язвы.

Ниши по величине могут быть малые, средние и большие. Ниша острой язвы при недавнем заболевании, определяемая во время первого исследования, бывает обычно размерами 0,5 х 0,8 см. Малые ниши размером с горошину чаще бывают в луковице двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто встречаются ниши средней величины 0,5 – 0,8 х 1,0 – 1,2 см.

Язвенная ниша больших размеров, диаметр и глубина которой равняются нескольким сантиметрам, обычно наблюдается у истощенных людей, при большой давности болезни с резко выраженной клинической картиной. Такие ниши обычно встречаются при пенетрирующих язвах.

Пенетрирующая ниша – это глубокая ниша, проникающая за пределы стенки желудка в какой-то другой орган. Такая ниша часто бывает трехслойной – барий, жидкость, воздух или же двухслойной – барий и воздух. Наличие пузырька воздуха в нише всегда говорит о пенетрации. Язвенная ниша обычно имеет ровные стенки. Неровность стенок говорит или о кровотечении или же, о перерождении язвы в рак.

Косвенные признаки язвенной болезни.

Косвенные признаки язвенной болезни – это главным образом функциональные изменения. Сюда относятся:

1. Повышение тонуса желудка, что выражается в медленном развёртывании желудка.

2. Усиленная перистальтика – наличие глубоких волн, иногда перистальтические волны перешнуровывают желудок на отдельные сегменты.

3. Гиперсекреция – наличие жидкости в желудке натощак.

4. Задержка эвакуации – обусловлена спазмом привратника при язве пилорического отдела желудка. Но иногда при язвах желудка может отмечаться более быстрая эвакуация.

5. Болевые точки в определённой области тени желудка в сочетании с другими косвенными признаками, которые часто указывают на наличие язвы.

Рак желудка .

В отечественной литературе в описании рентгеносемиотики всех известных форм раковых поражений желудка имеют значения работы таких авторов, как Ю.Н. Соколова, А.И. Рудермана (1947); Ю.Н.Соколова и П.В. Власова (1968) и др.

В настоящее время применяют классификацию патологоанатомических форм развитого рака желудка (Соколова Ю. Н., 1965)

1. Экзофитный рак

a. Узловатый:

i. В виде цветной капусты

ii. Полиповидный

iii. Грибовидный

b. Чашеподобный:

i. С сохраненным валом

ii. С разрушенным валом

c. Бляшковидный:

i. Без изъязвления

ii. С изъязвлением

2. Эндофитный рак

a. Диффузный

b. Язвенно-инфильтративный

3. Смешанный рак

Диагностику стадий развития рака желудка можно разделить на:

· диагностику развитых стадий рака;

· диагностику начального или малого рака желудка.

Общая рентгеносемиотика развитого рака желудка.

Наиболее частыми и наиболее общими симптомами развитого рака желудка являются:

1) дефект наполнения,

2) атипичный рельеф,

3) аперистальтическая зона в месте перехода опухоли.

Эти 3 симптома обязательно присутствуют при любой локализации опухоли желудка.

Современные представления о язвенной болезни с локализацией язвы в желудке значительно углублены и уточнены благодаря рентгенологическому исследованию, которое не только подтверждает клинический диагноз язвы желудка, но может дать исчерпывающие сведения о локализации и величине ее, о вторичных изменениях деформирующего характера, связи с соседними органами и т. д. Наконец, рентгенологическое исследование способствует распознаванию язвы, когда клинически часто не бывает никаких подозрений на ее наличие. Такие «немые» язвы встречаются не так уж редко. Однако современная рентгенодиагностика с ее богатым техническим оснащением не дает еще возможности распознавания язвы желудка во всех без исключения случаях. Что касается достоверности установленного рентгенологически диагноза язвы желудка, то она очень высока и по данным хирургических сопоставлений достигает 95-97%.

Рентгенологические признаки язвы желудка могут быть разделены на две группы: 1) косвенные, непрямые признаки, характеризующие функциональные нарушения при язве и 2) анатомические, прямые признаки, к которым принадлежат: язвенная ниша, сопутствующие язве реактивные изменения со стороны слизистой оболочки и рубцовые деформации.

Непрямые признаки , являющиеся показателями функциональных нарушений, имеют малое значение для установления диагноза язвы желудка. Изменения со стороны тонуса, эвакуации, секреции, а также болевая чувствительность не являются патогномоничными для язвы и встречаются при многих заболеваниях брюшной полости.

Перистальтика при язве желудка часто бывает усиленной, особенно при локализации язвы у привратника или в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако нередко перистальтика сохраняет «спокойный» тип и даже бывает ослабленной, так что оценивать характер перистальтики как один из признаков, способствующих постановке диагноза, не представляется возможным из-за недостаточной достоверности. Перистальтика может ослабляться или даже совсем исчезать у самого места изъязвления. Это особенно отчетливо выступает на полиграммах, на которых наблюдается отсутствие перекреста перистальтики вследствие инфильтрации и ригидности стенки желудка. Однако к этому нужно относиться с критической оценкой, так как такой же характер перистальтики может сказаться и при так называемых «малых формах» рака желудка.

Часто встречается задержка эвакуации. Но это не является правилом, и нередко приходится отмечать очень быстрое опорожнение желудка даже при таких язвах, которые выявляются на основании прямых симптомов.

Особенно важное место среди непрямых признаков язвенного процесса занимает местный спазм циркулярной мускулатуры желудка. Этот симптом проявляется в виде глубокого втяжения по большой кривизне (симптом Де-Кервена). Нередко напротив подобного втяжения наблюдается язвенная ниша по малой кривизне.

Болевая чувствительность имеет большое значение при определении язвы, но ценность этого признака ослабляется тем, что очень часто больные либо совсем не отмечают болевой чувствительности, либо болевая точка обнаруживается вне желудка, большей частью в области солнечного сплетения.

Для установления диагноза язвы желудка на основании косвенных симптомов может иметь значение весь симптомокомплекс функциональных нарушений.

Не являясь достаточно диагностически ценными, косвенные признаки приобретают большое значение при повторных рентгенологических наблюдениях в случаях язвы, установленной на основании анатомических изменений. Учет функциональных отклонений в рентгенологической картине при язве желудка дает возможность правильно оценить динамику заболевания под влиянием избранной для данного больного терапии.

Прямые признаки . Основным рентгенологическим симптомом язвы желудка является так называемая ниша (рис. 86). Ниша соответствует анатомическому нарушению целостности стенки желудка и обычно имеет кратерообразную форму. Это - бариевое депо на месте дефекта ткани. Таким образом, «минус ткани» рентгенологически выражается в «плюс тени». Поверхностные, плоские язвы, не имеющие более или менее глубокого дна, так называемые «ниши на рельефе», особенно трудны для распознавания, так как анатомические нарушения при них выражены в малой степени.

Рис. 86. Язва желудка (рентгенограммы).
а - ниша по малой кривизне с конвергенцией слизистой; б - ниша по малой кривизне с валом отечной слизистой.

Диагностика язвенной ниши облегчается тем, что ей сопутствуют изменения со стороны рельефа слизистой оболочки. У ниши часто можно наблюдать сближение складок, или так называемую конвергенцию их. Вокруг язвы образуется кольцевидный валик, выступающий над поверхностью слизистой. Этот валик возникает на почве инфильтрации слизистой оболочки, что способствует углублению язвенного кратера. Таким образом, глубина ниши зависит не только от степени разрушения стенки желудка, но и от выступания вала слизистой над ней. Поэтому глубина ниши часто не соответствует глубине дефекта стенки. Сам вал, окружающий язву, называемый «язвенным валом», представляет собою выражение отека слизистой и функциональных изменений спастического характера со стороны мускулатуры подслизистого слоя. Этот вал имеет важное диагностическое значение и не только способствует выявлению ниши, но дает возможность при повторных исследованиях оценить эволюцию язвенного процесса. Нередко встречается такая картина, при которой реакция со стороны слизистой становится резко выраженной. Тогда набухание слизистой приводит к образованию массивного вала, закрывающего вход в язвенный дефект - кратер, чем затрудняется диагностика язвы при первичном исследовании. Только в последующем, по мере затихания подобного реактивного процесса, может быть отчетливо выявлена ниша.

Нередки случаи, когда при соответствующем клиническом симптомокомплексе и при наличии выраженных изменений со стороны слизистой в виде значительного отека и деформации рельефа при первичном исследовании не удается выявить нишу. При улучшении общего состояния исследуемого или после проведения противоотечной подготовки уже через несколько дней ниша становится хорошо видимой.

При язве отмечается также и инфильтрация стенок желудка, часто достигающая больших размеров и иногда даже прощупываемая под экраном в виде некоторой припухлости.

Изменения со стороны слизистой приобретают важное значение при локализации их в антральном отделе. Именно здесь чаще всего приходится наблюдать появление ниши при спадении реактивного
отека слизистой. В отдельных случаях малая по размерам ниша, обнаруживаемая при первичном исследовании, становится большей при клиническом улучшении. Эта «парадоксальная динамика» ниши (С. В. Рейнберг, И. М. Яхнич, Г. А. Густерин, Б. М. Штерн) наблюдается при уменьшении отека вокруг язвы и свидетельствует о благоприятном течении процесса.

Большие затруднения возникают при выявлении препилорических и, особенно, пилорических язв. Однако сейчас язвы и этой локализации выявляются довольно часто (рис. 87). Наиболее редко распознаются и трудно дифференцируются язвы по большой кривизне тела желудка, особенно при выраженных явлениях отека слизистой. Но и тут типичная картина изменений со стороны рельефа слизистой в виде конвергенции складок оказывает существенную помощь при диагностике этих язв. Нередко большая ниша отстоит от своей «материнской» основы, отделяясь узким перешейком, иногда достигающим значительной длины. Это чаще всего встречается при пенетрирующих язвах или прикрытых перфорациях, но может обусловливаться также воспалительными инфильтративными изменениями в краях язвы. Ниша, имеющая шпорообразную форму или форму острого шипа, характерна для язвы, сопровождающейся выраженными перигастритическими изменениями.

Рис. 87. Язва желудка (рентгенограмма).

Стрелкой обозначена ниша привратника.

В отдельных случаях вокруг язвы можно наблюдать настолько резко проявляющуюся инфильтрацию, что образуются маленькие дефекты наполнения вследствие обтекания контрастной массой этих выступов стенок желудка и складок слизистой. При этом ниша приобретает фестончатый вид с неровными, а иногда и с нечеткими контурами. Подобные большие ниши с указанными изменениями являются очень подозрительными на наличие злокачественного перехода, особенно если они располагаются в субкардиальном или антральном отделе (Gutman, 1950; Massa, 1958). Больные с такими нишами требуют сугубо тщательного клинико-рентгенологического наблюдения, чтобы своевременно было предпринято хирургическое лечение.

Рентгенологическое исследование, повторно проводимое в процессе лечения больных, дает возможность выносить суждение об эффективности применяемого лечения и об обратном развитии язвы по изменениям со стороны основного ее признака - ниши. Уменьшение величины ниши в результате надлежащего лечения встречается часто. При этом нужно учитывать, что подобное уменьшение может зависеть не только от непосредственного влияния лечебных мероприятий на язву в целом. Уменьшение размеров ниши может быть связанным и с улучшением функционального фона. Могут иметь место также проявления «парадоксальной динамики». Следовательно, уменьшение ниши еще не свидетельствует о тенденции к излечению язвы.

В процессе наблюдения за результатами лечения и при оценке эффективности его большое значение приобретает изучение изменений со стороны рельефа слизистой. Если при динамическом наблюдении выявляется спадение сопутствующего отека до того, как обнаруживается уменьшение размеров ниши, то в подобных случаях можно ожидать положительный эффект лечения.

Проблемы с желудочно-кишечным трактом возникают из-за нарушений слизистой оболочки. Правильная диагностика язвы желудка является основой решения проблемы. Недуг характеризуется появлением жжения в брюшной полости. Следует понимать, что вылечить его невозможно, и процесс становится хроническим. Каждому больному человеку показано лечение язвы желудка , так как недуг доставляет массу дискомфорта и болезненных симптомов. Для выявления язвы рекомендуют спектр обследований, по результатам которых пациенту назначают комплекс мер, помогающих избежать осложнений.

Сведения о язве желудка

Патология характеризуется поражением слизистой оболочки желудка. Она имеет хроническое течение с периодами ремиссии и обострений.

Десятая часть всего населения имеет проблемы с желудком, чаще ею страдают мужчины в среднем возрасте или женщины после менопаузы. Язвенная болезнь желудка имеет такие симптомы: изжога, рвота, тошнота и вздутие живота. При такой болезни у человека нарушаются функции ЖКТ, появляется сильный дискомфорт при переваривании пищи, особенно острой. Признак осложнения - желудочное кровотечение, которое при отсутствии своевременно оказанной помощи заканчивается летальным исходом.

К основным причинам язвы относятся:

• неправильное питание;
• стрессовые ситуации;
• физиологические особенности и предрасположенность к этой болезни;
• гормональные сбои или перестройки (у женщин).

Методы диагностики

Для выявления язвенной болезни желудка обследования проводятся в комплексе, чтобы поставить дифференциальный диагноз. Назначаются такие виды диагностики, как:

• гастроскопия;
• рентген;
• общий анализ крови;
• анализ кала на кровяные выделения;
• электрогастроэнтерография;
• биопсия.

Рентген и его важность при язве

Рентгенография - процедура, основанная на использовании рентгеновских лучей для выявления каких-либо дефектов слизистой оболочки. Она позволяет оценить состояние, в котором находится желудок. Это обследование помогает выявить на ранних стадиях болезни органов ЖКТ, опухоли и другие пороки. Такая процедура показана всем, кроме беременных женщин, больных на последней стадии язвы, при которой могут наблюдаться кровотечения в желудке, а также детей до 7 лет. Перед обследованием нельзя есть минимум 6 часов. Недопустимо скопление газов в брюшной полости накануне рентгена, поэтому нужно отказаться от газированных напитков, кислых продуктов, соков, бобов и прочего. При запоре делается лечебная клизма. Само исследование проводят в 3-6-ти проекциях для наглядности картины.

Эндоскопическая диагностика

Эндоскопией называют методы изучения органов, в которые можно внедрить прибор для обследования. Среди таких органов можно выделить желудочно-кишечный тракт, бронхи, сосуды, желчный пузырь и прочие, которые содержат полость. Эта диагностика помогает выявить на ранних стадиях опасные болезни, такие как язва желудка, рак, гастрит и прочее. Современные приспособления позволяют четко определить очаг недуга, что поможет в дальнейшем скорректировать лечение.

Существуют жесткие и гибкие приборы для эндоскопического исследования тканей, чаще находят применение гибкие, так как с их помощью можно забраться в мелкие полости, где большие и неповоротливые трубки не подойдут. Современные технологии позволяют пациентам, которые боятся глотания зондов, использовать капсулы с камерами, они практичны и безболезненны.

Гастроскопия, как основной метод диагностики

Метод обследования, который показывает локализацию патологии, ее масштабы и глубину. Помогает взять биопсию для гистологического исследования, обнаружить очаг кровотечения, удалить патогенные наросты. Процедура проводится фиброскопом, представляющим собой гибкий оптический прибор. Приспособление вводится в ротовую полость, а затем попадает в область желудка и двенадцатиперстной кишки. Изображение из маленькой камеры на конце прибора выводится на экран, и врач-гастроэнтеролог обследует больного. Осложнение при гастроскопии имеет место в 0,07% случаев, но они могут привести к смерти из-за кровотечения в желудке или анафилактического шока. Такое обследование не подходит больным, имеющим:

• психические расстройства;
• плохую свертываемость крови;
• инфаркт миокарда или инсульт;
• очевидные симптомы последней стадии язвы;
• бронхиальную астму.

Другие виды обследования

Когда противопоказаны рассмотренные методы диагностики, больных направляют на УЗИ и компьютерную томографию. КТ дает возможность при маленьких рентгеновских дозах получить картину состояния ЖКТ. Как дополнение, проводят ультразвуковое обследование, оно безвредно. Есть наружное и эндоскопическое УЗИ. При наружном человеку обследуют брюшную полость ультразвуковым датчиком, информация при этом высвечивается на монитор. Во втором случае обследование проводят с помощью введения прибора в пищевод.

Для обнаружения дефектов в складках желудка проводится его пальпация. Врач, легким нажатием на брюхо, пальпирует его, чтобы разгладить желудочные стенки и получить полную информацию о его состоянии. Такая процедура требует осторожности, так как из-за физических воздействий язва может начать кровоточить. При выявлении опухоли берется материал для биопсии. Для планирования дальнейшей тактики необходимо узнать результаты таких показателей, как:

• рН-метрия;
• физикальное обследование;
• метод ПЦР на выявление Helicobacter pylori;
• анализ крови.

По результатам диагностики больному в индивидуальном порядке назначают комплексное лечение. Оно состоит из лекарственной терапии, диеты и борьбы с сопутствующими заболеваниями по типу гастрита. При острых симптомах пациенту показано оперативное вмешательство. Признаки болезни ЖКТ нельзя игнорировать, они могут привести к летальному исходу.

Рентгенологическое исследование выявляет ряд признаков, имеющих: важное диагностическое значение. К прямым симптомам язвы относятся ниша, язвенный вал и конвергенция складок слизистой (звездчатый рубец, наблюдающийся при рубцующихся язвах).

Основное диагностическое значение имеет так называемый симптом «ниши», выявляющийся в виде различных размеров и формы добавочной тени к силуэту желудка (плюс тень или так называемая профильная ниша) или же в виде более или менее четкого теневого пятна (так называемая рельеф-ниша). Величина «ниши» может быть различной. «Ниша» в двенадцатиперстной кишке имеет обычно значительно меньшие размеры, чем в желудке.

Симптом «ниши» определяется не у всех больных с наличием язвы, так как возможность его выявления зависит от ряда условий: локализации язвы, ее состояния и размеров в момент обследования, изменений слизистой в области язвенного дефекта, а также от методики, тщательности и повторности рентгенологического исследования.

Даже при достаточно большом кратере язвы, если он заполнен остатками пищи, слизью, сгустками крови, препятствующими его заполнению барием, симптомы «ниши» получить не удается. Язвенный вал, атоническое состояние стенок желудка, ведущее при попадании контрастной массы к растяжению стенок, значительное набухание складок и отек слизистой также могут препятствовать выявлению «ниши». В таких случаях «ниша» обнаруживается спустя некоторое время после стихания воспалительного процесса. При резком обострении процесса наблюдается ускоренное опорожнение луковицы двенадцатиперстной кишки, что также не дает возможности обнаружить язвенный дефект. Для обнаружения «ниши» следует применять специальные приемы, например блокирование.

При некоторых локализациях язвы, в частности, при высоко расположенных субкардиальных язвах, а так же язвах, располагающихся в пилорической части желудка, симптом «ниши» может не обнаружиться, если больные исследуются только в вертикальном положении. Субкардиальную язву можно обнаружить, если тщательно следить за прохождением каждого глотка бария, замедляя продвижение его при помощи пальпирующей руки баллотирующими движениями последней, чтобы распределить контрастную массу между складками слизистой; одновременно следует поворачивать больного в косые и профильные положения. Однако в ряде случаев диагностика язв указанной локализации возможна только при горизонтальном положении больного на трохоскопе.

В некоторых случаях пилорическую язву удается обнаружить только при помощи тщательной пальпации каждого участка стенки желудка. К непрямым или косвенным симптомам относится группа признаков, связанных с нарушением моторной функции, что проявляется гиперперистальтикой (сегментирующей или шнурующей), изменением тонуса желудка, появлением местных циркулярных спазмов его мускулатуры, обусловливающих более или менее выраженные втяжения на большой кривизне, иногда соответственно локализации язвы на малой кривизне (так называемый симптом «указующего перста»).

Косвенным признаком язвы желудка является перистальтическая неподвижность на ограниченном участке малой кривизны, выделенная при помощи так называемой полиграфии. У больных язвой желудка рентгенологически можно выявить также пилороспазм, нарушение эвакуации из желудка и другие симптомы.

Нарушения эвакуации чаще всего проявляются в ее замедлении. У некоторых больных обнаруживается диссоциация моторики: в одних случаях в начале исследования возникает стойкий спазм привратника с быстрой частичной эвакуацией через некоторое время, в других - в начале исследования эвакуация ускорена, а задержка наблюдается в конце его.

У больных язвой двенадцатиперстной кишки возникают функциональные изменения двенадцатиперстной кишки: быстрое прохождение контраста иногда в виде тонкой струйки, появление спазмов и стазов в двенадцатиперстной кишке, иногда временами деформации луковицы.

Эти деформации следует отличать от стойких деформаций луковицы, которые наблюдаются при рубцевании язвы или развитии перидуоденитов: чаще всего встречается деформация в виде бабочки или трилистника, реже - трубкообразная луковица и луковица с образованием карманоподобных выпячиваний.

У некоторых больных определяется жидкость в желудке натощак или выраженный интермедиарный слой. Косвенным симптомом язвы кардиального отдела является высокое стояние диафрагмы слева. Косвенные симптомы могут иметь диагностическое значение только в совокупности с другими клиническими признаками, особенно при динамическом наблюдении за больными. Значение их состоит также в том, что их наличие заставляют рентгенолога более тщательно искать прямые симптомы.

Нередко у больных язвенной болезнью наблюдаются характерные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки: длительное контрастирование подвздошной кишки на протяжении 15-18 см (а иногда и больше) с задержкой в ней бария до 12-32 часов, спазмирование этого отдела, который приобретает форму тонкого шнура, неравномерность просвета кишки, спазм баугинневой заслонки, антиперистальтика и др.

При исследовании толстого кишечника наблюдаются функциональные изменения в виде спастических состояний его отдельных отрезков, спастической гаустрации, гипотонии и атонии продольной мускулатуры поперечноободочной кишки.