Аномалии родовой деятельности. Биорегуляция в профилактике нарушений сократительной деятельности матки
Роды — это сложный физиологический процесс, который возникает и заканчивается при взаимодействии многих систем организма.
Регуляция моторной функции матки выполняется нервными и гуморальными путями. В регуляции сократительной деятельности матки, своевременными родами и физиологическим их ходом имеют большое значение количество эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, окситоцина, простагландинов и многих биологически активных веществ. Без сомнения, ведущее значение в развитии родовой деятельности и течения родов играет плод его гипоталамо-гипофизарная и надпочечниковая система. Центральная нервная система выполняет высокую регуляцию родового акта. Большое значение для возникновения и неосложненного течения родов имеет готовность организма беременной к родам, зрелость шейки матки, чувствительность матки к утеротонических веществ.
Выделяют три степени готовности шейки матки к родам: «зрелая», «недостаточно зрелая» и «незрелая». При этом учитывают консистенцию шейки матки, длину влагалищной части, ее расположение в малом тазу согласно проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Кроме того, обращают внимание на местоположение предлежащей части плода. Так, при «зрелой» шейки матки предлежащей части фиксирована к входу в таз, что указывает на готовность и развертывание нижнего сегмента матки. При этом шейка матки «зрелая» и пальпаторно — мягкая, центрированная, расположена по проводной оси таза, сокращена до 1-1,5 см, цервикальный канал пропускает 1,5-2 пальца. «Незрелая шейка» матки — плотная, отклонена до копчика или в лону, длиной до 2 см, внешний зев пропускает кончик пальца, предлежащей части не прижат к плоскости входа в малый таз и находится высоко. «Недостаточно зрелая шейка» матки занимает промежуточное положение.
Помимо готовности шейки матки к родам для успешного родоразрешения существует еще много факторов:
— Размеры костного таза;
— Размеры головки плода;
— Интенсивность маточных сокращений
— Способность головки плода к конфигурации
— .
В последнее время наблюдается сокращение продолжительности родов. Сейчас во всех родильных домах и учреждениях принята активно-ожидальная тактика ведения родов, или выполняется «управление» родами. Это заключается в применении физио-профилактической подготовки к родам, в широком применении спазмолитических и обезболивающих веществ, использовании по показаниям утеротонических средств. Средняя продолжительность родов у женщин, которые рожают впервые, составляет 11-12 часов, повторно — 7-8 часов. Согласно современным представлениям, в патологических родов относятся те, которые длятся более 18 часов.
а) первичная;
б) вторичная.
3. Чрезмерно сильная родовая деятельность.
4. Дискоординированная родовая деятельность (дискоординация,гипертонус нижнего маточного сегмента, циркуляторная дистониятетанияматки).
Классификация и этиология аномалий родовой деятельности
В современном акушерстве классификация аномалий сократительной деятельности матки претерпела небольшие изменения и дополнения.
Согласно международной классификации аномалии сократительной деятельности матки классифицируются следующим образом.
1. Первичная слабость родовой деятельности:
1) отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;
2) первичная гипотоническая дисфункция матки.
2. Вторичная слабость родовой деятельности:
1) прекращение схваток в активной фазе родов;
2) вторичная гипотоническая дисфункция матки.
3. Другие виды слабости родовой деятельности:
1) атония матки;
2) беспорядочные схватки;
3) гипотоническая дисфункция матки;
4) нерегулярные схватки;
5) слабые схватки.
4. Стремительные роды.
5. Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки:
1) контракционное кольцо, дистоция;
2) дискоординированная родовая деятельность;
3) сокращения матки в виде песочных часов;
4) гипертоническая дисфункция матки;
5) тетанические нарушения;
6) дистоция матки.
6. Другие нарушения родовой деятельности.
7. Нарушение родовой деятельности неуточненное.
8. Затяжные роды.
9. Затянувшийся первый период родов.
10. Затянувшиеся роды неуточненные.
Клиническая классификация, используемая практикующими врачами, несколько проще. С клинической точки зрения выделяют патологию сокращения перед родами и во время родового акта. Патология предродового периода носит название патологического прелиминарного периода.
Во время родового акта выделяют четыре основные аномалии родовой деятельности:
1) первичная слабость родовой деятельности;
2) вторичная слабость родовой деятельности;
3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов;
4) дискоординированная родовая деятельность.
Этиология аномалий родовой деятельности
В первую очередь это патология со стороны материнского организма.
1. Одна из наиболее частых причин – это нарушения в регуляции центральной и вегетативной нервной систем, определяющих развитие процесса родов и координацию сократительной деятельности матки в родах.
2. Экстрагенитальные заболевания – заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, хронические инфекции, гипертоническая болезнь и артериальная гипотония, патология печени, анемия и т. д.
3. Нейроэндокринные заболевания – патология щитовидной железы, коры надпочечников, ожирение и др.
4. Нарушения со стороны миометрия матки – базальный эндометрит, дистрофические и склеротические изменения вследствие позднего возраста у женщины при первых родах, наличие в анамнезе внутриматочных вмешательств (аборты, диагностические выскабливания), операций (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и т. д.), аномалии развития матки, инфантилизм, миома матки, многократные роды (6 и более).
5. Многоплодие, многоводие, крупный плод приводят к перерастяжению матки и могут явиться причинами аномалии родовой деятельности.
6. Врожденная патология (обусловленная генетическими аномалиями) структуры миометрия, при которой нарушена система образования сократительных белков матки или транспорт электролитов через клеточную мембрану.
7. Аномалия сократительной деятельности вследствие механического препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода. Это может быть обусловлено узким тазом, анатомической ригидностью шейки матки, опухолью малого таза или матки, неправильным положением плода или его крупными размерами, разгибательным и асинклитическими вставлениями головки.
8. Со стороны плода причинами, которые могут вызвать аномалии родовой деятельности, являются следующие – пороки развития нервной и эндокринной систем плода, гипоплазия и аплазия коры надпочечников плода, аномалии расположения плаценты, ускоренное или запоздалое созревание плаценты, нарушения гемодинамики между плацентой и плодом.
9. Неодновременная готовность организма матери и плода к процессу начала и развития родовой деятельности.
10. Ятрогенные факторы, а именно необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих или токолитических (расслабляющих) препаратов, а также спазмолитиков и обезболивающих средств.
Следует отметить, что немаловажная роль в развитии аномалий родовой деятельности принадлежит и таким факторам, как неполноценное питание во время беременности (недостаточное потребление с пищей белков, витаминов, микроэлементов, ненасыщенных жирных кислот – арахидоновой, линолевой, из которых в дальнейшем синтезируются простагландины).
Патогенетические аспекты аномалии родовой деятельности
В связи с наличием тех или других вышеизложенных причин в общей нормально функционирующей системе мать – плацента – плод происходят следующие патологические изменения, нарушающие нормальное сокращение матки:
1) в первую очередь отмечается недостаток эстрогенов, что является основной причиной недостаточного созревания шейки матки;
2) снижаются также синтез и количественное соотношение простагландинов Е и F, а также отмечаются нарушения цикличности выброса окситоцина. Так как эти гормоны поддерживают и задают автоматизм схваток, а также сохраняют на должном уровне маточно-плацентарный кровоток, то нарушения в их выработке и изменение их количества в значительной степени сказываются на сократительной деятельности матки и родовой деятельности в целом;
3) уменьшение образования альфа– и бета-адренорецепторов, которые определяют синхронность процессов сокращения и расслабления матки, т. е. координируют их;
4) возникают нарушения или неправильные действия со стороны вегетативной нервной системы в процессе координирования комплекса механизмов, обеспечивающих нормальную сократительную деятельность матки;
5) эти причины приводят к нарушениям скорости и взаимодействия биохимических процессов в миометрии, что важно для поддержания энергетического обеспечения матки;
6) часто отмечается изменение локализации непосредственного «водителя» ритма, который из трубного угла смещается к центру, в область тела или даже к нижнему сегменту матки. Это нарушает весь процесс сократительной деятельности матки, ослабляет силу и эффективность схваток.
Следует отметить, что при слабости родовой деятельности имеют место снижение тонуса вегетативной нервной системы, уменьшение содержания в крови норадреналина, адреналина, ацетилхолина, окситоцина, тогда как в миометрии уменьшено количество главных сократительных белков мышечной ткани (актина и миозина), фосфокреатинина, гликогена, серотонина, белковых и небелковых сульфгидрильных групп, АТФ-азной активности актомиозина. В свою очередь в большей степени выражен синтез окситоциназы, лактатдегидрогеназы, холинэстеразы и других ферментов.
Другая ситуация при дискоординированной родовой деятельности, для которой характерны различные варианты нарушений вегетативного равновесия, – перевозбуждение симпатико-адреналовой системы, значительное преобладание тонуса парасимпатического отдела над симпатическим, а также снижение функциональной активности вегетативной нервной системы вообще. Все это приводит к достаточно выраженным биохимическим нарушениям, организм не поддерживает окислительно-восстановительные процессы на должном уровне, что приводит к энергетическому истощению сократительной активности матки.
Аномалии сократительной деятельности приводят к скоплению недоокисленных продуктов, изменяющих систему тканевого дыхания, – аэробный гликолиз заменяется неэкономным анаэробным. В связи с этим быстро истощаются запасы гликогена и глюкозы.
Помимо всего вышеперечисленного, значительно страдает в этой ситуации (будь то гипотоническая или гипертоническая дисфункция сокращений матки) кровоток в миометрии, что может привести к значительным расстройствам, распаду первоначально образовавшихся альфа– и бета-адренорецепторов, снижению плотности их расположения в матке. Может развиться упорная инертность матки, которую невозможно снять даже многократными попытками медикаментозной родостимуляции.
Общеизвестно, что при нормальных физиологических родах от момента регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева проходит от 6 до 10 ч, от полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка – от 35 мин до 2 ч, а общая продолжительность родов составляет 8–12 ч (у повторнородящей 6–7 ч). В свою очередь при наличии аномалий родовой деятельности продолжительность родов удлиняется до 16–20 ч и более.
Патологический прелиминарный период
Данный период характеризуется патологическим течением предродового периода. При патологическом прелиминарном периоде отмечаются следующие патологические изменения:
1) наличие предродовых сокращений матки со значительной болезненностью, которые возникают не только ночью и практически не чувствуются, как при нормальном течении предродового периода, а отмечаются и днем и носят нерегулярный и длительный характер. Длительность патологического прелиминарного периода может составлять от 24 до 240 ч, что приводит к истощению нервной системы женщины, нарушению сна и накоплению усталости к родам;
2) при этом отсутствуют характерные для этого времени структурные изменения шейки матки. Она остается длинной, эксцентрически расположенной, плотной, с закрытым наружным и внутренним зевом. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика. В свою очередь к этому моменту шейка матки должна укорачиваться, размягчаться, а открытие цервикального канала должно составлять 2–3 см;
3) характерно также отсутствие должного развертывания нижнего сегмента, в который (при нормальной зрелости шейки) должна вовлекаться и надвлагалищная порция шейки матки.
4) повышены тонус матки и ее возбудимость;
5) отмечается отсутствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз, хотя и нет какой-либо диспропорции между размерами плода и тазом женщины;
6) невозможно пропальпировать мелкие части плода и предлежащую его часть вследствие выраженного гипертонуса матки;
7) сокращения матки, как правило, долгое время носят монотонный характер, частота их не увеличивается, а сила не возрастает. При этом поведение женщины достаточно активное (иногда, наоборот, пассивное) и не оказывает на них какого-либо влияния (не усиливает и не ослабляет).
Все эти нарушения предродового периода в первую очередь истощают нервную систему женщины, нарушают ее эмоциональное состояние, она становится неуравновешенной, раздражительной, плаксивой, боится родов.
Основные причины такого рода нарушений – гипертонус миометрия, спастическое сокращение маточного зева и нижнего маточного сегмента, так как там мышечные волокна расположены циркулярно, поперечно и по кругу. Отмечается также недостаток эстрогенов, что проявляется отсутствием размягчения шейки матки.
Патологически протекающий прелиминарный период нередко переходит в дискоординацию родовой деятельности матки либо в первичную слабость родовой деятельности.
Отмечены также достаточно выраженные вегетативные нарушения (потливость, нарушения сна, вегетососудистая дистония). Беременные женщины с такой патологией часто жалуются на боли в области крестца и поясницы, плохой сон, сердцебиение, одышку, нарушение функции кишечника, повышенное и болезненное шевеление плода.
Отсутствие адекватного лечения при данной патологии приводит к нарастанию гипоксии плода и снижению его адаптационных возможностей в родах.
При анализе клинико-лабораторных исследований у таких женщин можно отметить повышение адреналина, норадреналина, снижение ацетилхолинэстеразной активности эритроцитов в крови. Имеют место также увеличение содержания прекаликреина, снижение АТФ-азной активности миозина, антиоксидантной защиты, интенсивности обменных процессов в матке, преобладание гликолитического пути метаболизма глюкозы.
Патологическое течение прелиминарного периода сопровождается не только активацией симпатико-адреналовой нервной системы, характерной для начала родовой деятельности, но и значительным повышением функциональной активности холинергической нервной системы. Это сопровождается повышением уровня биогенных аминов – серотонина и гистамина, а также базального тонуса матки.
Следует отметить, что характерным осложнением патологического прелиминарного периода является дородовое излитие околоплодных вод, что снижает тонус миометрия за счет уменьшения объема матки. Формирование нормальной родовой деятельности в этом случае возможно только при достаточной «зрелости» матки. Если шейка матки к этому моменту и в ближайшее время остается незрелой, родовая деятельность, как правило, самостоятельно не развивается. Начинается либо перенашивание беременности, либо наступившая родовая деятельность принимает патологический характер.
Своевременное адекватное лечение в большинстве случаев может ускорить «созревание» шейки матки и снять некоординированные болезненные сокращения матки.
В качестве лечебных мероприятий применяют электроаналгезию, электрорелаксацию матки, а также медикаментозную терапию (спазмолитики, анальгетики, витамины и эстрогены).
Если имеют место сильное эмоциональное перенапряжение и истощение женщины, повышенная раздражительность, целесообразно назначить медикаментозный сон – отдых. Достигается это состояние после применения травяных седативных препаратов (пустырника, различных успокаивающих сборов).
Дальнейшая тактика лечения зависит от зрелости родовых путей. Назначаются эстрогены (от 30 тыс. до 60 тыс. единиц внутримышечно), спазмолитические препараты баралгин, папаверин (2%-ный 2,0 мл внутримышечно два раза в день) – для подготовки родовых путей. При необходимости более срочной подготовки родовых путей к родам местно в шеечный канал или задний свод влагалища вводятся препараты простагландина Е (простенон, динопрост, препедил-гель).
Аскорбиновая кислота (5%-ная 5,0 мл), глюкоза (40%-ная 20,0 мл), витамины группы В – для профилактики и лечения гипоксии плода.
Из-за опасности усиления спастических сокращений миометрия не следует применять окситоцин, питуитрин и простагландины F.
На выбор терапии оказывает большую роль анализ анамнеза беременной женщины (наличие каких-либо нарушений родовой деятельности в предыдущих родах, воспалительных процессов, осложнений беременности и т. д.). При оценке всех данных и объективном соответствии родовых путей матери размерам плода предполагается вести роды через естественные родовые пути, поэтому лечебные мероприятия достаточно интенсивные и повторяются через 6 ч несколько раз. Максимальная продолжительность лечения патологического прелиминарного периода не превышает 3–5 дней.
Как уже отмечалось, тактика ведения женщины, зависит от «зрелости» шейки матки.
Если имеется зрелая шейка матки, целесообразно раннее вскрытие плодного пузыря (амниотомия). Перед этой процедурой внутривенно вводятся спазмолитики для предотвращения гипердинамического характера сокращения матки вследствие быстрого уменьшения ее объема. В дальнейшем при отсутствии изменений со стороны шейки матки рассматривается вопрос об оперативном родоразрешении (кесаревом сечении).
Если же излитие околоплодных вод произошло при полностью незрелой шейке матки целесообразнее прибегнуть к кесареву сечению во избежание осложнений у плода (асфиксия, аномалии родовой деятельности, инфицирование родовых путей).
Самостоятельную родовую деятельность выжидают, как правило, 3–4 ч (при укороченной до 1,0–0,5 см мягкой шейке и раскрытии шеечного канала на 2–3 см), возможно проведение стимуляции родовой деятельности простагландинами Е.
Слабость родовой деятельности – первичная и вторичная
Для первичной слабости родовой деятельности характерны низкий тонус миометрия, слабые и редкие схватки, причем все это отмечается уже от начала родовой деятельности.
Частота схваток за 10 мин контрольного времени не превышает 1–2, длительность схватки составляет 15–20 с, интенсивность сокращения 20–25 мм рт. ст. Отмечается удлинение диастолы между схватками в 1,4–2 раза, по сравнению с нормально протекающими родами.
Вследствие низкого внутриматочного давления снижен общий суммарный эффект действия:
1)замедленно протекают структурные изменения шейки матки (укорачивание, сглаживание, раскрытие шеечного канала) в латентную фазу;
2) отмечается долгое стояние предлежащей части плода в прижатом состоянии к входу в малый таз;
3) плодный пузырь вялый, слабо наливается в схватку, т. е. является функционально неполноценным;
4) весь процесс синхронного, одновременного раскрытия маточного зева и продвижения головки по родовому каналу нарушен;
5) вагинальный осмотр в этой ситуации определяет, что в момент схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются пальцами, но не силой схваток;
6) в дальнейшем слабая сократительная активность матки может продолжиться в период изгнания плода, а в послеродовом периоде на этом фоне нередко возникают гипотонические кровотечения.
В свою очередь такая родовая деятельность удлиняет течение родового акта, что нередко сопровождается утомлением роженицы. Также в этой ситуации часто отмечаются несвоевременное излитие околоплодных вод и длительность безводного промежутка, что повышает риск восходящего инфицирования матки и плода, а также может привести к асфиксии и даже внутриутробной гибели плода. Неблагоприятным моментом является и длительное неподвижное стояние головки плода в одной плоскости. Это может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение их кровообращение, а в дальнейшем свищевые ходы с соседними органами (мочевым пузырем, прямой кишкой).
Основным моментом при обнаружении такого рода патологии у роженицы является дифференцировка этой аномалии с защитной реакцией организма матери при других патологиях, к примеру таких, как неполноценность миометрия (несостоятельный рубец на матке после перфорации, миомэктомии и т. д.), выраженная диспропорция размеров головки плода и таза роженицы (анатомический или узкий таз), неудовлетворительное состояние плода (нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, дистресс, гипоксия, пороки развития, задержка внутриутробного развития).
В первую очередь диагноз ставится на основании клинических данных и данных вагинального исследования в родах. В латентную фазу родов шейка матки должна укоротиться, сгладиться и открыться не менее чем на 4 см.
Для оценки степени замедления родов следует анализировать сравнительные данные двух-трех влагалищных исследований, производимых с разницей в 1–2 ч.
Вторичная слабость родовых сил
Характерной особенностью вторичной слабости родовых сил является то, что первоначально вполне нормальные схватки при данной патологии в какой-то момент ослабевают, становятся реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Также понижаются тонус и возбудимость матки.
После ослабления сократительной деятельности матки замедляется раскрытие маточного зева: достигнув 5–6 см, оно более не прогрессирует. Предлежащая часть плода не продвигается по родовому каналу, а останавливается в одной из полостей малого таза.
Чаще всего такая патология сократительной деятельности матки развивается в конце периода раскрытия или в периоде изгнания плода.
Причины возникновения различны. Это может быть следствием и утомления роженицы, и наличия препятствия для выхода плода.
Все причины, вызывающие первичную слабость родовой деятельности, при развитии вторичной слабости также актуальны. Как правило, эти причины менее выражены и проявляют свое отрицательное действие после истощения защитно-приспособительных и компенсаторных механизмов.
Вторичная слабость родовой деятельности, связанная с усталостью роженицы, как правило, встречается после бессонной ночи, стрессовых ситуаций и негативных эмоций.
Как уже упоминалось, причиной может послужить какое-либо препятствие для дальнейшего раскрытия маточного зева или продвижения плода по родовому каналу. К этому приводят рубцовые изменения шейки матки, неравномерно суженный таз, клинически узкий таз, асинклитическое вставление головки.
Немаловажную роль в возникновении этой аномалии родовой деятельности отводят беспорядочному и неадекватному применению спазмолитических и обезболивающих препаратов.
Также несостоятельность мышц брюшного пресса, приводящая к неэффективным потугам, нередко способствует вторичной слабости родовых сил.
Со стороны плода причинами могут стать крупные его размеры, задний вид затылочного предлежания, низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Проявляет себя вторичная слабость родовой деятельности следующими симптомами.
Отмечается значительное удлинение активной фазы родов или периода изгнания плода.
Несмотря на полное открытие шейки, головка плода не опускается на тазовое дно. Со стороны роженицы отмечаются преждевременные потуги, не влияющие на процесс рождения ребенка. Естественно, наступает быстрая утомляемость, как физическая, так психическая, что тоже немаловажно в процессе родов.
В свою очередь преждевременные потуги могут возникнуть рефлекторно в ответ на ущемление шейки матки между головкой плода и задней стенкой лонного сочленения или возникшей большой родовой опухолью. Такая картина чаще всего встречается при равномерно суженном тазе, когда имеется клиновидное вставление головки.
В первую очередь при выборе метода лечения данной патологии оценивается соответствие размеров таза матери и размеров плода, а также исключаются другие возможные патологии, приводящие к такому исходу (угрожающий разрыв матки, несостоятельность миометрия и т. д.). Большое значение в выборе тактики родоразрешения в этой ситуации имеют компенсаторные возможности плодам и его состояние на данный момент. В каждой конкретной ситуации тактика строго индивидуальна, что накладывает на врача достаточно большую ответственность.
В пользу оперативного родоразрешения склоняются в случае рубца на матке и невозможности точно определить его состоятельность, при анатомически узком тазе и неудовлетворительном состоянии плода. Нередко показаниями могут послужить бесплодие в анамнезе, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, мертворождение в анамнезе и т. д.
Также усложняет ситуацию сочетание слабости родовой деятельности с дородовым излитием околоплодных вод при безводном промежутке 8 ч и более, что не оставляет времени для предоставления отдыха роженице вследствие возможного инфицирования матери.
Максимальный безводный промежуток до момента родоразрешения (особенно оперативного) не должен превышать 10–12 ч.
Нередко к возникновению слабости родовой деятельности приводят причины, которые можно устранить, после чего часто роды продолжаются нормально. К таким причинам можно отнести функциональную неполноценность плодного пузыря, многоводие, утомление роженицы.
Поэтому таким женщинам проводятся амниотомия, ускоренная подготовка шейки матки с помощью простагландинов Е и эстрогенов. Назначается терапия для поддержания энергетических возможностей организма, улучшающая маточно-плацентарный кровоток и предотвращающая гипоксию плода.
Для выполнения амниотомии необходим ряд условий:
1) зрелая шейка матки, открытие шеечного канала не менее чем на 4 см;
2) правильное положение плода и головное предлежание;
3) наличие соответствия между размерами головки плода и тазом матери;
4) более возвышенное положение туловища роженицы.
Противопоказания для вскрытия плодного пузыря:
1) недостаточное открытие шейки матки и ее незрелость;
2) анатомически узкий таз;
3) неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание;
4) разгибание головки, лобное предлежание и заднетеменное асинклитическое вставление;
5) инфекции нижних половых путей;
6) рубец на матке или старые разрывы шейки матки третьей степени.
Выполнение амниотомии приводит к уменьшению объема и нормализации базального тонуса матки, что вызывает усиление родовой деятельности. Возрастают частота и амплитуда схваток.
Как уже отмечалось, подготовка шейка матки осуществляется эстрогенами (60 тыс. МЕ внутримышечно), а для поддержания энергетических возможностей организма вводятся витамины группы В, аскорбиновая кислота (5%-ная – 10,0 мл), глюкоза (40%-ная – 20,0 мл), внутримышечно вводится 2–4 мл раствора АТФ, внутрь назначают галаскорбиновую кислоту по 1,0 мл 2–3 раза.
В дальнейшем уже возможно проведение родостимуляции окситоцином. До этого оценивается общее состояние роженицы. Если имеется длительное течение родов (8–10 ч,) целесообразно предоставить медикаментозный сон – отдых.
Длительность родостимуляции не должна превышать 3–5 ч. Одновременно с введением родостимулирующего препарата вводятся препараты, предотвращающие развитие гипоксии плода. При недостаточной эффективности проводимой терапии в течение 2 ч дозу препарата увеличивают.
Выбор препарата для родостимуляции напрямую связан со степенью открытия шейки матки. При небольшом открытии (4–5 см) вводят простагландины Е. При более значительном открытии (более 6 см) вводятся простагландин F или окситоцин. На настоящий момент отдают предпочтение сочетанию этих препаратов в половинной дозировке.
Дискоординированная и чрезмерно сильная родовая деятельность
Для дискоординированной родовой деятельности характерно нарушение всех характеристик сократительной деятельности матки. Отмечается выраженное повышение тонуса миометрия, в том числе нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева матки. Характерен неправильный ритм родовой деятельности, периоды сокращения и расслабления матки то длительные, то короткие, а их амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные. В результате такая родовая деятельность болезненная, а поведение женщины беспокойное.
Патогенез
Непосредственной причиной, лежащей в основе данного вида патологии родовой деятельности, является нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Также нередко отмечаются снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы, а иногда перевозбуждение обоих отделов.
Патогенез дискоординации родовой деятельности описан достаточно подробно в монографии Сидоровой И. С. «Физиология и патология родовой деятельности» (2000 г). Вот основные моменты из этой книги: «принцип действия вегетативной нервной системы на родовую деятельность отличается от других влияний анимальной (холинергической, симпатоадреналовой) нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной системой, но не подчинены ей всецело. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния, но эти нарушения или выключения вызывают в механизме родов ряд тяжелых расстройств. Кроме того, вегетативная нервная система действует в тесном содружестве с гуморальной регуляцией и необходимой степенью гормонального насыщения тканей половых путей».
Этиология
Основная причина, как уже указывалось, – это нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Такие нарушения могут возникнуть вследствие перевозбуждения центров гипоталамуса, регулирующих эту систему, в результате ослабления ведущей роли ЦНС или несвоевременном и недостаточно полноценном формировании доминанты родов, а также при отсутствии симметричных очагов расположения доминанты родов в коре головного мозга (бывает при одностороннем расположении плаценты).
Следующий фактор, приводящий к этой патологии, – патологические изменения миометрия и шейки матки. Это может быть связано с пороками развития матки (двурогая, седловидная и т. д.), врожденной дисплазией шейки матки, воспалительными и рубцовыми изменениями шейки матки (после эндоцервицита, абортов и т. д.), а также может быть следствием такого понятия, как «жесткая» шейка, у первородящих позднего возраста.
Следующий момент, вызывающий нередко дискоординацию родовой деятельности, – наличие механического препятствия в родах. Возникает такая ситуация при узком тазе, неправильных положениях плода, чрезмерной плотности водных оболочек.
В свою очередь причинами такого течения родов могут послужить и чрезмерное перерастяжение матки, и фетоплацентарная недостаточность, и нейроэндокринные и соматические заболевания родильницы (сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, сахарный диабет и т. д.).
К возникновению этой патологии иногда приводят неправильная помощь женщине в родах, назначение родовозбуждения или родостимуляции сильными окситотическими препаратами без показаний, недостаточное обезболивание родов и т. д.
Клиническая картина
Отмечается в первую очередь повышенный тонус миометрия матки еще до начала родовой деятельности и во время родов. Поэтому затрудняется пальпация предлежащей части плода к входу в малый таз. Как правило, у таких родильниц происходит преждевременное излитие околоплодных вод при малом открытии шеечного канала. Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через разные промежутки времени, отмечается то периодическое снижение, то повышение амплитуды сокращения матки, длительность систолы и диастолы неодинаковая. В ответ на такое течение родовой деятельности женщина отмечает резкую болезненность схваток. Поведение женщины очень беспокойное, имеется чувство страха родов, постоянно просит обезболить ее, даже в самом начале, в латентную фазу родов. В добавление к этому боль ощущается не только в животе, но отмечаются разламывающие боли в области крестца и поясницы. Нередко возникает затруднение мочеиспускания.
Основными моментами остаются замедление процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки, удлинение обеих фаз родового акта, несмотря на выраженную родовую деятельность. Это происходит из-за того, что при этой патологии вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастического сокращения ткани.
В результате всего вышеперечисленного нарушается синхронность продвижения плода. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, значительно удлиняется период изгнания плода. Эти нарушения нередко ведут к нарушению нормального биомеханизма родов. Возникают задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположение плода.
Повышенный тонус миометрия нередко приводит к выпадению пуповины, ножки или ручки, разгибанию позвоночника плода.
Как уже отмечалось, данного вида патология сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Это снижает оксигенацию плода, что приводит к его гипоксии. Спастические сокращения нижнего сегмента матки приводят к сдавлению плода, что при наличии развивающейся гипоксии, отсутствии околоплодных вод (при раннем их излитии) приводит к травмам плода. Очень рано образовывается родовая опухоль на предлежащей части плода.
Возможно возникновение ранних и непродуктивных потуг вследствие длительного спазма, отека влагалища и шейки матки. В свою очередь плодный пузырь в этой ситуации неполноценный, не выполняет функцию гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева. Водные оболочки, как правило, не отслоены от стенок нижнего сегмента матки и плотно прижаты к головке плода. Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт. ст. в венах матки или амниотической полости или интравелезных пространств может вызвать ряд серьезных осложнений (эмболию околоплодными водами, преждевременную отслойку плаценты). Однако, как правило, характер такой родовой деятельности приводит к раннему излитию околоплодных вод, или плодный пузырь вскрывается для возможной нормализации сократительной деятельности матки.
Характерным осложнением данного вида патологии можно назвать дистоцию шейки матки. Для данного осложнения свойственно нарушение крово– и лимфообращения области внутреннего зева. При этом края шейки матки плотные, толстые, ригидные, не поддающиеся растяжению. Следует отметить, что дистоцию шейки матки нужно отличать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, диатермокоагуляции и т. д.
Дистоция шейки матки – достаточно серьезная патология, попытки лечить дистоцию путем обкалывания лидазой, спазмолитиками, введением эстрогенов остаются абсолютно неэффективными.
Важным моментом является то, что течение родов с дискоординацией родовой деятельности часто сопровождается различного рода вегетативными нарушениями, такими как тошнота, рвота, брадикардия или тахикардия, гипертензия или артериальная гипотония, вегетативная сосудистая дистония, бледность или выраженная гиперемия лица, повышенная температура тела до 38 ºС и выше, озноб и т. д.
К тому же существует особый риск развития таких тяжелых состояний, как разрыв матки, массивные и тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, развития ДВС-синдрома и т. д.
В связи с выраженностью всех клинических симптомов, длительностью течения и состоянием женщины выделяют три степени тяжести течения дискоординированной родовой деятельности.
I степень тяжести
Базальный тонус матки при этой степени тяжести повышен умеренно, схватки частые, длительные и болезненные, уменьшена длительность диастолы. Структурные изменения шейки матки протекают неоднородно: то слишком быстро, то слишком медленно.
II степень тяжести
Является более тяжелой степенью дискоординации родовой деятельности. Такая родовая деятельность или развивается с момента начала родов, или является усугублением течения предыдущей степени при нерациональном ведении процесса родов. При такой ситуации отмечается более выраженное повышение базального тонуса. Отличительной чертой второй степени тяжести является преобладание спазма круговой мускулатуры не только в области внутреннего зева, но и в вышележащих отделах матки. Роженица ведет себя крайне беспокойно, возможны повышение температуры, потливость, тахикардия, повышение артериального давления.
III степень тяжести
Характеризуется самым тяжелым течением. Дискоординация родовой деятельности в этом случае отличается тотальным и длительным спазмом круговой мускулатуры не только шейки, нижнего сегмента, тела и трубных углов матки, но и влагалища. В конечном итоге, вследствие того что порог возбуждения одних клеток высокий, а других – очень низкий, родовая деятельность замедляется и останавливается.
Для решения вопроса о тактике лечения и ведения больной с дискоординацией родовой деятельности важны многие моменты, в том числе и неблагоприятные для исхода родов факторы. К ним относят поздний и юный возраст, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, наличие какого-либо тяжелого экстрагенитального заболевания, развитие дискоординации схваток в самом начале родов, гестоз, узкий таз, переношенную беременность, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушение биомеханизма родов, хроническую гипоксию плода и его крупные размеры.
При всех перечисленных факторах целесообразно избрать метод родоразрешения путем операции кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии.
В других случаях нужно помнить, что при дискоординированной родовой деятельности ни в коем случае не применяется родостимуляция окситоцином или простагландинами.
Лечение в первую очередь заключается в применении обезболивающих и спазмолитических препаратов, а также токолитиков (бета-миметиков) или эпидуральной анестезии.
В течение всего первого периода родов вводятся спазмолитические препараты (ношпа, баралгин), холинолитики (дипрофен, ганглерон) и обезболивающие препараты (промедол, морфиноподобные препараты). Применение спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают после рождения плода. Для подготовки родовых путей применяются эстрогены (60 тыс. МЕ два раза в сутки) с витаминами (аскорбиновая кислота, В, Е и А) и глюкозой (40%-ной – 20,0 или 40,0 мл) для профилактики гипоксии плода.
Вводятся также бета-миметики (партусистен, алупент, гинипрал) на растворе глюкозы (300 мл 5%-ного раствора). Введение препарата прекращают спустя 30 мин после полного прекращения родовой деятельности.
Для улучшения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока применяют эуфиллин, трентал, глюкозо-новокаиновую смесь и т. д. При этом постоянно ведется кардиомониторный контроль состояния плода.
В дальнейшем, во втором периоде родов, проводят рассечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода, а также медикаментозную профилактику кровотечения (введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл в одном шприце).
Вышеуказанные методы лечения применяют при первой степени тяжести дискоординации родовой деятельности.
При второй степени тяжести целесообразными являются применение эпидуральной анестезии, лечебного наркоза и повторное введение седуксена и фентанила для прекращения родовой деятельности. В дальнейшем роды могут пойти нормально, однако, если этого не произошло, выполняется оперативное родоразрешение.
При третьей степени тяжести находят свое применение все методы, используемые выше, однако вероятность дальнейшего возобновления родовой деятельности намного меньше. Как правило, таких женщин родоразрешают оперативным путем.
Быстрые и стремительные роды
В основном при определении быстрых или стремительных родов разделения этих понятий не делается. Но условно к стремительным родам относят роды продолжительностью до 3 ч, а к быстрым – роды продолжительностью 4–5 ч.
Течение таких родов характеризуется повышенной возбудимостью миометрия, высокой частотой схваток (более 5 за 10 мин).
Роды, протекающие таким образом, очень опасны для здоровья как матери (велик риск травматизации и кровотечений), так и для плода.
Очень редко встречаются роды быстрые и безболезненные, которые нередко происходят вне дома, буквально на улице, и, как правило, у женщины при активном поведении и стоя.
Также такие роды возможны при низком сопротивлении перешейка и шейки матки, что чаще всего обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью.
Наиболее неблагоприятно протекают роды при изначально нормальном их течении тогда, когда отмечается только быстрое изгнание плода. Сущность таких родов заключается в нарушении физиологического соотношения процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода. Нередко такой вариант течения родового акта связан с применением родостимулирующих препаратов.
Следующим вариантом такого течения родов могут послужить роды при гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки. При них схватки имеют спастический характер, а время расслабления миометрия укорочено. Таким образом, одна схватка наслаивается на другую.
Основные причины, приводящие к такой родовой деятельности, различны, например чрезмерное воздействие на миометрий биологически активных веществ, медиаторов вегетативной нервной системы (адреналина и норадреналина). Большая роль отводится также возможному чрезмерному выделению эндогенного окситоцина. Также причинами могут стать недоразвитие или аномалии развития плода, одномоментное самопроизвольное излитие большого количества околоплодных вод при многоводии. Частой причиной становится чрезмерное и необоснованное применение родостимулирующих препаратов.
Факторы риска, способствующие возникновению стремительных родов, следующие: большое количество родов в анамнезе, истмико-цервикальная недостаточность, наличие предыдущих быстрых родов, обширный таз или маленький плод, вегетоневрозы.
Основным моментом в этой ситуации является немедленная релаксация миометрия, а при проведении родостимуляции – немедленное ее прекращение.
Для расслабления миометрия применяются бета-миметики (гинипрал, партусистен), в некоторых случаях такое течение родового акта можно остановить только применением общего обезболивания (наркоза). Помимо расслабления миометрия, токолитики улучшают маточно-плацентарный кровоток и содержание кислорода в крови плода.
Следует отметить, что полного прекращения родовой деятельности добиваться не нужно, достаточно лишь снизить возбудимость миометрия и нормализовать тонус матки, уменьшить частоту схваток, увеличить диастолу между ними.
Важным моментом при ведении родов с таким течением является профилактика кровотечений, особенно гипотонического (атонического), для чего вводятся метилэргометрин (1 мл сразу после изгнания плода) и витаминно-энергетический комплекс для поддержания сил матери и профилактики гипоксии плода.
Единственный момент, о котором нельзя забывать при использовании токолитиков, – это противопоказания со стороны матери к их применению. К ним относятся идиопатический субаортальный стеноз, тяжелые заболевания печени и почек, сердечно-сосудистые заболевания, тиреотоксикоз, глаукома, маточное кровотечение, преждевременная отслойка плаценты, воспалительные заболевания матки, повышенная чувствительность к препарату, бронхиальная астма, сахарный диабет.
В качестве мер профилактики возможного стремительного или быстрого течения родов необходимо не назначать женщинам из группы риска препаратов, стимулирующих родовую деятельность и сократительную активность матки, а также препараты кальция. Перед родами таким женщинам рекомендуется постельный режим (горизонтальное положение), желательно избегать фармакологических средств, нарушающих процессы синхронизации открытия шейки матки и продвижения плода. Эффективным является назначение токолитиков за 2–3 дня до предполагаемого срока родов в половинной дозировке 1 или 2 раза в день.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Предлежание плаценты
Предлежанием плаценты называется неправильное прикрепление плаценты в матке, когда вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент, нижний полюс плодного яйца, располагается частично или полностью на предлежащей части плода – на пути его рождения. Частота этого осложнения составляет 0,5–0,8 % от общего числа родов.
Основными предлежаниями плаценты являются частичное (плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева, и рядом с плацентарной тканью определяются оболочки) и полное (во внутреннем зеве при исследовании определяется только плацента). Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты:
1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;
2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и частично прикрывает внутренний зев;
3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева.
Следует отметить, что в клинической практике врача определить вариант предлежания возможно лишь при раскрытии маточного зева (около 5–6 см). Поэтому практически акушеры-гинекологи пользуются упрощенной классификацией – делением предлежания плаценты на полное и неполное (частичное). Помимо вышеперечисленного, следует особо выделить редкие варианты, когда большая или меньшая часть ее захватывает не только нижний сегмент, но и шеечный канал. В силу неполноценности развития децидуальной реакции в шейке матки при шеечной и перешеечно-шеечной беременности хорион глубоко врастает в подлежащую ткань, в результате чего возникает приращение плаценты.
Этиология
На настоящий момент считается, что основными причинами развития предлежания плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Предполагают, что оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться в измененной слизистой оболочки матки. В пользу этого предположения свидетельствуют морфологические особенности предлежащей плаценты: обычно ее размеры больше средних, она тонкая, нередко отмечаются добавочные дольки.
Считается, что к факторам, предрасполагающим к предлежанию плаценты, относятся разнообразные патологические изменения матки (травмы и воспалительные заболевания эндометрия), многократные роды, аборты. Предлежание плаценты обычно возникает у повторнородящих (около 75 %) и значительно реже – у первородящих (около 25 %), имеется явная тенденция к учащению с увеличением возраста женщины. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следует указать на генитальный инфантилизм, нарушения в эндокринной системе (в щитовидной железе, яичниках и т. д.), рубцы на матке, миому. К данной патологии могут привести некоторые заболевания, нарушающие кровообращение (болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени).
Также существует гипотеза о связи предлежания плаценты с неполноценным плодным яйцом – понижением содержания протеолитических его свойств, необходимых для имплантации в эндометрий. Тем не менее фактически она еще не нашла подтверждения.
Для объяснения механизма развития предлежания плаценты предложен ряд версий. По данным первой теории, предлежание плаценты возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область истмуса – так называемая первичная истмическая плацента. Подобный механизм развития доказан, однако имеет место не так часто. Возможно также возникновение вторичной истмической плаценты, для которой характерно первичное формирование в теле матки, близко к перешейку, а затем дальнейшее ее распространение и на перешеек. Механизм такого развития также встречается достаточно редко. Значительно чаще она образуется из placenta capsularis. При этом сохраняется часть ворсин, расположенных в области deciduas capsularis, в результате чего здесь образуется не гладкий (chorion laeve), а ветвистый (chorion frondosum) хорион.
Если рассматривать морфологические изменения, связанные с предлежанием плаценты, можно объяснить все клинические симптомы, присущие развитию этой патологии. Так как ворсины плаценты проникают в стенку матки в области ее перешейка значительно глубже, чем в тело матки, возникает более плотное ее приращение, результатом которого является процесс отслойки ее на отдельных участках, развивается кровотечение. При этом нижний сегмент матки превращается в губчатую, пещеристую ткань, которая плохо сокращается, легко травмируется при хирургических вмешательствах и является дополнительным источником кровотечения.
Установлено, что предлежание плаценты во II триместре беременности встречается в 8–10 раз чаще, чем к началу родов. Это объясняется тем, что предлежащая плацента во II и III триместрах постепенно мигрирует от шейки матки вверх к ее телу. Возможность миграции плаценты объясняется «поиском» ворсинами более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек – нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Отмечено, что миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее по передней стенке матки. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в размерах, дифференцировка базального и лысого хориона задерживается, наступает во II и III триместрах беременности, а иногда не происходит вовсе. По этим же причинам предлежащая плацента захватывает глубокие слои нижнего сегмента. В связи с возможным изменением расположения плаценты необходимо неоднократное ультразвуковое сканирование в течение беременности.
Ведущим клиническим симптомом предлежания плаценты можно назвать повторяющееся кровотечение из половых путей во время беременности. Кровотечение может быть коротким и незначительным, длительным и обильным, спонтанным или обусловленным провоцирующими факторами (физическая нагрузка, половой акт, дефекация, влагалищное исследование). Появление кровотечений отмечается в сроки от 12 до 40 недель беременности. Во время беременности причиной кровотечения при предлежании плаценты является ее отслойка. В конце беременности появление кровотечения связано с формированием нижнего сегмента матки – малоэластичной плацентарной ткани, не способной растягиваться вслед за растяжением стенки матки, вследствие чего частично происходят ее отрыв и отслоение, при этом вскрываются межворсинчатые пространства, и начинается кровотечение. В родах этот процесс выражен в большей степени, что может привести к сильному профузному кровотечению. Имеется связь времени возникновения кровотечения и места расположения плаценты. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано – во II триместре; при боковом и краевом (неполном) – в III триместре или во время родов. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном предлежании плаценты.
Впервые возникшее кровотечение может быть как умеренным, так и обильным, иногда отмечается интенсивное кровотечение, весьма опасное для жизни матери. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возникают преждевременные роды.
Неблагоприятным фактом можно считать наличие кровянистых выделений в I триместре беременности, что свидетельствует об угрозе выкидыша и о глубоком внедрении хориона в подлежащие ткани с разрушением сосудов. Данная клиника характерна и для более грозной патологии – шеечно-перешеечного предлежания плаценты, а также для шеечной и перешеечно-шеечной беременности.
Нередко предлежание плаценты сопровождается косым или поперечным положением плода, тазовым предлежанием, слабостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией. Во многом появление вышеуказанных осложнений связано со снижением защитных сил организма из-за предшествующих кровотечений во время беременности. Поэтому такие женщины еще во время беременности получают постоянное курсовое поддерживающее лечение, собственно, также они нуждаются и в лечении после родоразрешения.
Диагностика
В большинстве случаев диагностика предлежания плаценты не представляет особых сложностей.
Первым, обращающим на себя внимание, моментом является наружный осмотр, определяющий при предлежании плаценты высокое расположение предлежащей части плода над входом в малый таз, возможно косое или поперечное положение плода. Если предлежит головка, то с одной стороны она пальпируется менее четко, как бы через губчатую ткань (стенка матки и плацента).
Влагалищное исследование можно проводить только в достаточно оборудованном стационаре при развернутой операционной, так как внутреннее исследование может спровоцировать профузное кровотечение. Вагинальный осмотр при закрытом маточном зеве может только навести на мысль о предлежании, так как через своды влагалища иногда определяют тестоватость (губчатую ткань), пастозность в нижнем сегменте матки. При сглаживании шейки матки и раскрытии зева на 2–5 см удается прощупать губчатую ткань плаценты вместе с оболочками или без них. Сложнее все-таки поставить точный диагноз предлежания плаценты во II и начале III триместра беременности, что связано с возможностью возникновения кровотечения в это время с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
В диагностике предлежания плаценты наиболее информативным является метод ультразвукового сканирования, точно определяющего место расположения плаценты и степень ее зрелости.
Лечение и ведение таких женщин на настоящий момент четко выработаны. Эти женщины нуждаются в тщательном наблюдении в течение всей беременности в условиях стационара. Однако не нужно исключать индивидуальную клиническую картину и сопутствующие заболевания женщины, что накладывает индивидуальный подход к тактике лечения женщины.
Выбор того или иного метода терапии во многом зависит от ряда обстоятельств:
1) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом периоде родов);
2) уровня кровопотери;
3) общего состояния беременной (роженицы);
4) состояния родовых путей (степень раскрытия маточного зева);
5) срока беременности;
6) положения плода и его состояния.
При незначительных кровянистых выделениях необходим постельный режим, препараты, снижающие сократительную способность матки: магнезия, алупент, бриканил, гинипрал и др.
Если имеет место анемия, то даже при незначительных кровотечениях проводится кровезамещающая терапия (донорская кровь, железосодержащие препараты, плазма, эритромасса и др.). С целью профилактики гипоксии плода проводится комплекс специальной терапии (эуфиллин, курантил, витамины В, интеркордин, глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, актовегин, реополиглюкин и др.). При возникновении кровотечения в сроке свыше 28 недель целесообразно проведение профилактики дистресс-синдрома у плода (возникает при преждевременном рождении плода, когда легкие не подготовлены для расправления и нормального функционирования) гидрокортизоном или дексаметазоном.
Если у беременной имеются сглаженная шейка и раскрытие маточного зева на 3–4 см, в зеве определяются плацентарная ткань и оболочки, т. е. диагностируется частичное предлежание, головка предлежит к входу в малый таз, то для остановки кровотечения можно вскрыть околоплодный пузырь. Кровотечение останавливается вследствие того, что головка очень быстро опускается во вход (или полость) малого таза и прижимает кровоточащие сосуды. Тем не менее головка не всегда опускается из-за слабости родовой деятельности и глубокой недоношенности плода. В таком случае кровотечение продолжается и после вскрытия плодных оболочек. Поэтому таким роженицам, помимо вскрытия плодного пузыря, необходимо ввести окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы от 8–10 капель до 20–30 капель). В дальнейшем при продолжающемся кровотечении и отсутствии плотного прижатия головки целесообразно применить акушерские щипцы. Как правило, такой метод родоразрешения выполняется на мертвом плоде или отдельных случаях при живом плоде (при отсутствии условий для выполнения кесарева сечения).
В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), это называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Частота встречаемости данного состояния составляет от 0,05 % до 0,5 %.
Этиология и патогенез
К причинам возникновения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно отнести механические факторы – травму живота, увеличение объема матки, а также быстрое опорожнение матки (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболевания почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если сочетаются с указанной патологией. Многие авторы считают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение плаценты. Есть также мнение ряда авторов, что ведущим патогенетическим механизмом развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром).
Широко распространенное в предыдущие годы мнение о том, что преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты так же, как и вызвавшие ее поздние гестозы, является прерогативой первородящих женщин, в настоящее время изменилось. Отмечено возрастание частоты преждевременной отслойки именно у первородящих женщин, особенно с наличием экстрагенитальной патологии (тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени и т. д.).
Возникновение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, острое. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты. Легкие формы не дают каких-либо болезненных ощущений и распознаются лишь после родов. Осмотр плаценты выявляет наличие на материнской поверхности плаценты небольшого, кратерообразного вдавления, заполненного темным сгустком.
При средней степени тяжести и тяжелых формах имеет место наличие болевого синдрома разной степени выраженности. Во время беременности или в родах появляется быстро усиливающаяся боль, первоначально локализующаяся в месте расположения плаценты и постепенно распространяющаяся на остальные отделы матки. Болевой синдром может быть выражен слабо, если отслойка плаценты начинается с ее края и кровь выходит наружу. Наибольший болевой эффект отмечается при отслойке от центра, когда образуется ретроплацентарная гематома (скопление крови между отслаивающейся плацентой и стенкой матки). Боль при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты возникает из-за растяжения серозной оболочки матки из-за большого скопления в этом месте нервных окончаний. Параллельно с болевым синдромом нарастает тонус матки, матка становится напряженной, болезненной при пальпации, увеличенной в размерах, иногда асимметричной. При расположении ретроплацентарной гематомы на передней или боковых стенках матки в этом месте визуально определяется выпячивание.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты делится на легкую и тяжелую в зависимости от объема кровопотери, обусловленной как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и быстротой процесса отторжения, и от причины возникновения отслойки и сопутствующих заболеваний женщин.
При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Вследствие небольших размеров кровопотери изменений при исследовании крови можно не обнаружить, или выявляются малозначительные сдвиги, с которыми организм может справиться самостоятельно. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока: бледность кожных покровов, тахикардия (учащенное сердцебиение), падение артериального давления. Появляются и стремительно нарастают симптомы гипоксии плода, вплоть до его гибели.
Кровотечение из половых путей может быть внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой по объему кровопотере внутреннее кровотечение считается более опасным, так как часто сопровождается геморрагическим шоком (такое кровотечение труднее диагностировать и подсчитать количество кровопотери). При наружном кровотечении обильное выделение крови возможно при отслойке плаценты с края, тогда как при расположении отслойки в центральной ее части кровотечение может и вовсе отсутствовать. В последнем случае ретроплацентарная гематома может быть небольших размеров при отсутствии прогрессирования отслойки и самостоятельной остановки кровотечения. Иногда же она достигает больших размеров, растягивает плацентарную площадку, в результате чего возникает маточно-плацентарная апоплексия, описанная впервые А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью («матка Кувелера»), иногда проникающей в параметрий (жировую клетчатку, окружающую матку), при этом серозный покров матки может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость.
При отслойке нормально расположенной плаценты по периферии кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки, и кровотечение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, тогда как при отслойке значительной давности – выделения коричневые, серозно-кровянистые с темными сгустками.
В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается: пульс и дыхание учащаются, отмечается быстрое падение давления, бледность кожных покровов. При наружном обследовании обращает на себя внимание резко повышенный тонус матки, матка очень болезненна при пальпации (ощупывании живота врачом). Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой синдром нередко выражен до такой степени, что невозможно дотронуться до живота. В этой ситуации достаточно быстро развивается картина геморрагического шока (обусловленного внутренним кровотечением и формированием ретроплацентарной гематомы).
В такой ситуации состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии (но страдание его на этом этапе компенсировано, и при непрогрессировании отслойки плаценты жизни ребенка вне опасности), тогда как при острой отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если сама плацента имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности.
Диагностика
Заподозрить преждевременную отслойку плаценты в первую очередь можно на основании характерной клинической симптоматики: боли в животе, повышение тонуса матки (матка напряжена), наличие признаков внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушения частоты сердцебиения плода, отсутствие его шевелений. Сердцебиение плода врач может определить ухом при помощи стетоскопа, а также с помощью специальной аппаратуры, к примеру при помощи кардиотокографии. Постановке диагноза помогает наличие какой-либо патологии, т. е. если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями почек, недостаточностью кровообращения, патологиями сердца.
Современные диагностические методы, в первую очередь ультразвуковое сканирование, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.
РЕФЕРАТ
На тему: Аномалии родовой деятельности матки.
выполнила:
Студентка 4 курса
Лечебного факультета
Федорова О.О.
Г. Москва
1. Введение
2. Этиология и патогенез патологии сократительной деятельности матки
3. Патологический прелиминарный период
4. Первичная слабость родовой деятельности
5. Вторичная слабость родовой деятельности
6. Чрезмерно сильная родовая деятельность
7. Дискоординация родовой деятельности
8. Профилактика аномалий родовой деятельности
9. Список используемой литературы
Введение
Патология сократительной деятельности матки продолжает оставаться одной из главных проблем акушерства и проявляется аномалиями родовой деятельности, маточными кровотечениями, перенашиванием и невынашиванием беременности, различными осложнениями в родах и послеродовом периоде. Нарушения сократительной деятельности матки до настоящего времени являются основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, для снижения которых в последние годы стали чаще применять кесарево сечение, что характеризует несовершенство методов терапии и профилактики этой патологии.
К аномалиям родовой деятельности относятся:
· Патологический прелиминарный период;
· Первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки);
· Вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки);
· Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки);
· Гипертоническая дисфункция матки;
· Дискоординация родовой деятельности;
· Тетанус матки.
Причины нарушения родовой деятельности многочисленны. Они затрагивают все звенья формирования родовой деятельности (центральная и периферическая нервная система; эндокринная система; матка; фето-плацентарный комплекс).
В группу риска в отношении развития аномалий родовой деятельности входят пациентки:
· В возрасте до 18 лет и старше 30лет;
· С измененным нервно-психическим статусом (слабый тип нервной системы, отрицательные эмоции и т.д.);
· С эндокринными заболеваниями (диэнцефальный синдром, нарушение менструальной функции и т.д.);
· С изменением структуры миометрия (дистрофические изменения, послеоперационные рубцы на матке, пороки развития, чрезмерное перерастяжение при многоводии, многоплодии, крупном плоде).
Этиология и патогенез патологии сократительной деятельности матки (СДМ)
Характер и течение родов определяется совокупностью многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, роды являются логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры – гипофизарная доля гипоталамуса – передняя доля гипофиза – яичники – матка с системой плод – плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плода – плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением СДМ.
Важная роль как в индукции, так и в течение родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери к плоду как к аллотрансплантату. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, простагландину. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.
При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.
Одним из наиболее важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата.
В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенами.
При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процесс являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена.
При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект, т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта. Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма ("пейсмекер"). В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент), при этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия. В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки.
В последнее время установлено, что особенности развития родовых сил во многом определяет готовность организма женщины к родам. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие, нервные центры, так и исполнительный орган. Клинически готовность организма к родам вырабатывается во время подготовительного периода к родам. У большинства беременных этот период протекает без изменений их самочувствия. Вместе с тем у некоторых беременных наблюдают клинически выраженный подготовительный период, во время которого происходят сокращения матки, симулирующие родовые схватки. От истинных схваток они отличаются тем, что не приводят к характерным структурным изменениям шейки матки. Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, наступающих в шейке матки. Появление признаков "зрелости" шейки матки обусловлено рядом морфологических, био- и гистохимических преобразований, отчетливо обнаруживаемых в конце беременности.
К факторам риска аномалий СДМ до наступления беременности можно отнести: экстрагенитальные заболевания, нейроэндокринную патологию, заболевания половых органов, отягощенный анамнез репродуктивной функции (мертворождения, кровотечения в родах, выкидыши и т.д.), биологические и конституционные показатели (возраст до 18 и после 30 лет, длина тела 150см и менее, узкий таз), профессиональные вредности, бытовые трудности и вредные привычки. Число причин и факторов, способствующих нарушениям СДМ, увеличивается в период беременности: гестозы и другие виды патологии беременности, аномалии развития плода и последа, неправильные вставления головки и положения плода, тазовые предлежания, преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие и многоплодие, крупный и гигантский плод. Наконец, в процессе родового акта могут возникнуть причины, приводящие к нарушению или усугублению имеющейся патологии СДМ: длительный прелиминарный период, роды, начинающиеся при недостаточной степени "зрелости" шейки матки, патология отделения последа, неправильное и необоснованное назначение фармакологических средств и другие вмешательства.
Основой патогенеза нарушений СДМ являются дискоррелятивные взаимоотношения высших отделов ЦНС и подкорковых структур, эндокринных желез и матки, что чаще имеет место при недостаточной биологической готовности к родам, нарушениях стероидогенеза и простагландиногенеза, патологических морфологических изменениях в матке, различных нарушениях нейроэндокринной системы. Патология СДМ тесно связана причинно-следственными отношениями с различными осложнениями беременности, родов и другими генеративными процессами в течение всего половозрелого периода жизни женщины и представляет собой своего рода синдром, обусловленный многими причинами, с разнообразными проявлениями.
Нарушения сократительной деятельности матки
Классификация и этиология аномалий родовой деятельности
В современном акушерстве классификация аномалий сократительной деятельности матки претерпела небольшие изменения и дополнения.
Согласно международной классификации аномалии сократительной деятельности матки классифицируются следующим образом.
1. Первичная слабость родовой деятельности:
1) отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;
2) первичная гипотоническая дисфункция матки.
2. Вторичная слабость родовой деятельности:
1) прекращение схваток в активной фазе родов;
2) вторичная гипотоническая дисфункция матки.
3. Другие виды слабости родовой деятельности:
1) атония матки;
2) беспорядочные схватки;
3) гипотоническая дисфункция матки;
4) нерегулярные схватки;
5) слабые схватки.
4. Стремительные роды.
5. Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки:
1) контракционное кольцо, дистоция;
2) дискоординированная родовая деятельность;
3) сокращения матки в виде песочных часов;
4) гипертоническая дисфункция матки;
5) тетанические нарушения;
6) дистоция матки.
6. Другие нарушения родовой деятельности.
7. Нарушение родовой деятельности неуточненное.
8. Затяжные роды.
9. Затянувшийся первый период родов.
10. Затянувшиеся роды неуточненные.
Клиническая классификация, используемая практикующими врачами, несколько проще. С клинической точки зрения выделяют патологию сокращения перед родами и во время родового акта. Патология предродового периода носит название патологического прелиминарного периода.
Во время родового акта выделяют четыре основные аномалии родовой деятельности:
1) первичная слабость родовой деятельности;
2) вторичная слабость родовой деятельности;
3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов;
4) дискоординированная родовая деятельность.
Из книги Наука о дыхании индийских йогов автора Вильям Волкер Аткинсон9. Возбуждение деятельности мозга Йоги нашли, что следующее упражнение оказывается очень полезным для возбуждения деятельности мозга, в целях получения более сильного мышления и умозаключений. Это упражнение производит удивительное действие, как бы очищая мозг, и люди,
Из книги Закон Кармы автора Олег Геннадьевич ТорсуновОрганы деятельности Все они описаны в «Шримад Бхагаватам» 2.9-17, это:1) руки;2) ноги;3) желудок;4) анус;5)
Из книги Акушерство и гинекология автора А. И. ИвановВиды отречения от деятельности ВОПРОС: А можно ли отказаться от деятельности, совершать которую вынуждают обстоятельства, но при этом нет никакого желания её делать?ОТВЕТ: Если человек отказывается от той деятельности, которая продиктована его долгом перед людьми, то он
Из книги Формирование и развитие предметно-практической деятельности на индивидуальных занятиях автора Людмила Шаргородская22. Аномалии родовой деятельности (патологический прелиминарный период, слабость родовой деятельности) Патологический прелиминарный период, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность, дискоординация родовой
Из книги Стройность с детства: как подарить своему ребенку красивую фигуру автора Аман Атилов23. Аномалии родовой деятельности (бурная родовая деятельность, тетанус матки) Сильные и частые схватки и потуги (через 1–2 мин), которые приводят к стремительным (1–3 ч) и быстрым (до 5 ч) родам, характеризуются как чрезмерно сильная, бурная родовая деятельность. Изгнание
Из книги Голливудская диета автора Д. Б. АбрамовРазвитие ручной деятельности Все задания на каждом из этапов даются в игровой форме. В зависимости от уровня сформированности игры у ребенка подбираются разные варианты игры (сенсорная, предметная или сюжетная). 1. Подготовительный этап На этом этапе выбор заданий
Из книги Огненный цветок: методика ДФС автора Игорь Николаевич КалинаускасХарактер предыдущей деятельности Если характер предыдущей деятельности способствует достаточному разогреванию мыщц, не вызывая при этом утомления, то двигательная деятельность организована рационально. В процессе спортивной тренировки особые требования должны
Из книги Секреты женской биолокации автора Сюзанна Гарниковна ИсаакянНарушения деятельности нервной системы Еще одна причина возникновения излишнего веса – это нарушения деятельности нервной системы, вызванные стрессами. Невозможно вести борьбу с лишним весом, если вы постоянно чего-то боитесь и о чем-то переживаете. Для начала надо
Из книги Целебное алоэ автораДФС - технология для деятельности Если вы помните самое начало нашего знакомства с жизнью в пространстве, с правилами, особенностями и условиями этой жизни, то, конечно, не забыли, что основным инструментом в этой жизни служит психоэнергетика. Вы помните, что
Из книги Большая защитная книга здоровья автора Наталья Ивановна Степанова§ 25.2. Выбор направления деятельности Бывает, что в силу различных причин, человек не осознает, каким потенциалом он обладает на самом деле. Этот потенциал может быть скрыт и от окружающих, и даже самого человека-носителя, однако постоянно излучает на определенной
Из книги Лечебные чаи автора Михаил ИнгерлейбФиброма матки, доброкачественная опухоль матки При фиброме матки принимать утром, днем и вечером по 1 ст. л. сиропа из алоэ за 20 мин до еды. Для приготовления сиропа взять 200 г листьев алоэ, удалить с них колючки, растереть в кашицу, добавить мелко нарезанный плод каштана
Из книги Целебный яблочный уксус автора Николай Илларионович ДаниковНарушение сердечной деятельности Из письма:«Дорогая Наталья Ивановна, мне шестьдесят восемь лет. Еще в том году я была абсолютно здорова, а теперь у меня начались проблемы с сердцем. Я слышу, как оно трепыхается и учащенно колотится. Иногда будто прокалывает иглой, и все
Из книги Поджелудочная и щитовидная железа. 800 лучших рецептов для лечения и профилактики автора Николай Иванович МазневКардионеврозы и другие функциональные нарушения сердечной деятельности При кардионеврозах с чувством сердцебиения:Корневища и корень валерианы 2 частиЛист мелиссы 2 частиТрава тысячелистника 3 частиТрава зверобоя 3 частиПриготовление: 1 столовую ложку смеси заварить в
Из книги Мозг против старения автора Геннадий Михайлович КибардинФиброма матки, доброкачественная опухоль матки - При кровотечениях взять по 50 г травы хвоща, пастушьей сумки и очитка большого, листьев ивы белой; 2 ст. ложки смеси варить 20 мин. в 0,5 л воды, охладить, процедить, добавить 2 ст. ложки яблочного уксуса. Пить по 75 г 3 раза в день
Из книги автораНарушения деятельности щитовидной железы Нарушения деятельности щитовидной железы происходят в результате повышения или снижения выработки гормонов Т3, Т4, ТТГ.К нарушениям деятельности щитовидной железы, в случае нарушения гормонального фона относятся: гипертиреоз
Из книги автораРитмы мозговой деятельности Каждое состояние сознания и тела человека определяется ритмами его мозговой деятельности. Мозг человека непрерывно генерирует различные электрические сигналы.Волны (ритмы) мозговой активности человека подразделяются учеными на шесть
К группе повышенного риска развития аномалий родовой деятельности относятся первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, а также беременные и роженицы, у которых имели место:
Частые острые инфекционные заболевания, хронические инфекционно-аллергические заболевания;
Позднее и раннее наступление менархе, нарушения менструального цикла;
Нарушение генеративной функции;
Воспалительные заболевания половых органов;
Эндокринопатии, нарушение липидного обмена (особенно ожирение III и IV степени);
Осложненное течение предыдущих родов (аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение и др.);
Осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, гестоз, многоводие, многоплодие, крупный плод, частые интеркуррентные заболевания, отсутствие признаков готовности организма женщины к родам);
Расположение плаценты в дне матки и по передней ее стенке.
К аномалиям сократительной деятельности матки относятся: патологический прелиминарный период, слабость родовой деятельности, чрезмерная и дискоординированная родовая деятельность.
Патологический прелиминарный период
Критериями диагностики патологического прелиминарного периода служат:
Длительные (10-14 ч и более), нерегулярные, болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающиеся по силе схватки; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки менее 20 мм рт. ст., сила схваток не соответствует субъективным ощущениям женщины;
Отсутствие в динамике структурных изменений шейки матки (при влагалищном исследовании наиболее часто наблюдается «незрелая» шейка матки);
Появление признаков гипоксии плода.
Ведение беременных с патологическим прелиминарным периодом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» родовых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолитиков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилактику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологического прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников.
Медикаментозный сон-отдых беременной обеспечивают применением препаратов по нижеприведенным схемам.
Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально)
Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно)
Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно).
Sol. Natrii oxybutyratis (внутривенно 10 мл 20 % раствора в 10 мл 20 % раствора глюкозы)
Sol Phentanyli (2 мл 0.005 % раствора внутривенно)
Sol Pipolpheni (2 мл 2.5 % раствора вну1ривенно)
Tab. Phenobarbitali (по 0,1 г перорально)
Sol Promedoli (2 мл 2 % раствора внутривенно)
Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутривенно)
Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, ганглерон, галидор, апрофен) вводят внутривенно или внутримышечно в ранее указанных дозах.
Регуляция сократительной деятельности матки достигается внутривенным введением одного из перечисленных ниже β-адреномиметиков (в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в минуту) в сочетании с пероральным его применением:
Sol Giniprali (10 мкг-2 мл)
Sol Partusisteni (10 мл 0,005 % раствора)
Sol. Bricanyli (1 мл 0,05 % раствора)
Sol Astmopenti (Alupenti) (1 мл 0,05 % раствора)
За 20-30 мин до начала инфузии β-адреномиметиков необходим прием 80 мг финоптина.
При наличии противопоказаний к лечению β-адреномиметиками применяют антагонисты кальция - финоптин или коринфар (по 10 мг 3 раза с интервалом 15 мин).
Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов.
Слабость родовой деятельности
Критериями диагностики слабости родовой деятельности служат
Регулярные, недостаточные по силе и продолжительности схватки, с удлиненными интервалами; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки 35-20 мм рт. ст. и ниже;
Замедление (прекращение) раскрытия шейки матки (менее 1 см в час у первородящих и 2-3 см в час у повторнородящих);
Замедление (прекращение) продвижения предлежащей части плода.
Для назначения адекватного лечения необходимо выявить причины слабости родовой деятель-ности (крупный плод, многоводие, многоплодие, неправильные вставления головки и др.) и установить противопоказания (рубец на матке, крупный плод, анатомически и клинически узкий таз, начавшаяся гипоксия плода и др.) к применению родостимулирующей терапии. Лечение проводят с учетом индивидуальных особенностей организма женщины и акушерско-ги-некологического анамнеза. Оно включает: предоставление медикаментозного сна при усталости роженицы, создание энергетического фона, введение утеротоников и профилактику гипоксии плода.
При лечении утеротониками слабости родовой деятельности следует учитывать состояние родовых путей и длительность родового акта. При усталости роженицы, раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см и при целом плодном пузыре показан медикаментозный сон-отдых в течение 2-4 ч. При раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см, отсутствии плодного пузыря (преждевременное или раннее излитие околоплодных вод) и усталости роженицы показано внутривенное капельное введение простагландинов (энзапрост, простин F 2α, простенон). При недостаточной родовой деятельности, несмотря на введение простагландина, возможно, их сочетанное применение с окситоцином (в половинных дозах).
При раскрытии шейки матки на 3-4 см и более показана амниотомия с последующим наблюдением за характером схваток. При отсутствии родоускоряющего эффекта в течение часа после амниотомии и отсутствии противопоказаний применяют родостимуляцию - внутривенное капельное введение утеротоников.
Во втором периоде родов при слабости схваток-потуг показана стимуляция родовой деятельности (внутривенное капельное введение окситоцина).
Методика применения утеротоников
1 мл окситоцина или энзапроста растворяют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение начинают с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличившая их число (не более 40 капель в минуту) каждые 30 мин до получения эффективной родовой деятельности. Продолжительность введения раствора составляет 3-4 ч
После окончания введения утеротоника проводят оценку эффективности родостимулирующей терапии для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения родов. При отсутствии эффекта или появлении осложнений (гипоксия плода, обострение гестоза и др.) показана операция кесарева сечения.
Профилактика гипоксии плода в первом периоде родов проводится по той же схеме, что и при патологическом прелиминарном периоде. Во втором периоде родов внутривенно медленно вводят сигетин, унитиол, пирацетам по указанным ниже схемам
Чрезмерно сильная родовая деятельность
Критериями диагностики чрезмерной родовой деятельности являются:
Внезапно развившиеся, быстро нарастающие сильные схватки с короткими интервалами (более 5 схваток в течение 10 мин); по данным КТГ, базальный тонус матки составляет 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки - более 50 мм рт. ст.;
Быстрое раскрытие маточного зева;
Быстрое продвижение плода по родовому каналу.
Быстрые и стремительные роды часто осложняются гипоксией плода и родовым травматизмом матери и новорожденного.
Причины чрезмерной родовой деятельности:
Повышенная возбудимость нервной системы женщины (неврастения, истерия, базедова болезнь и др.);
Соматические заболевания (пороки сердца, особенно с нарушением кровообращения, гипертоническая болезнь, заболевания почек и печени, острые инфекционные заболевания
Тяжелые формы гестоза;
Неправильное применение утеротонических средств.
Лечение чрезмерной родовой деятельности должно быть направлено на ее регуляцию и предусматривает применение спазмолитиков, анальгетиков и β-адреномиметиков.
β-Адреномиметики (гинипрал, бриканил и др.) вводят внутривенно струйно или капельно по ранее указанным схемам.
Антагонисты кальция (коринфар, финоптин и др.) назначают по 1 таблетке через 15 мин 3 раза; более эффективны при раскрытии маточного зева до 4-5 см.
Спазмолитики и анальгетики используют при раскрытии маточного зева до 4 см; можно внутривенно вводить сернокислую магнезию (10 мл 25 % раствора).
Применяют также ингаляционный наркоз фторотаном (обязательна профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах) и пудендальную анестезию во втором периоде родов (с целью профилактики разрыва промежности и уменьшения травматизации рождающейся головки).
Дискоординированная родовая деятельность
Критериями диагностики дискоординированной родовой деятельности служат:
Резко болезненные, хаотичные, разной интенсивности схватки с уменьшением интервала между ними (более 5 схваток в течение 10 мин). Гипертонус матки сохраняется вне схватки. По данным КТГ, базальный тонус матки более 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки более 40 мм рт. ст.;
Незначительные структурные изменения шейки матки с замедленным темпом ее раскрытия;
Отсутствие продвижения плода по родовому каналу. Причины дискоординированной родовой деятельности:
Пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.);
Поражения ограниченных участков матки вследствие воспалительных, дегенеративных и опухолевых процессов (миома матки);
Нарушение иннервации матки;
Дистоция шейки матки (ригидность, атрезия, рубцовые изменения, опухоли и др.);
Плоский плодный пузырь;
Клинически узкий таз;
Расположение плаценты в дне матки;
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
Неправильное использование утеротоников.
При ведении родов, осложненных дискоординированной родовой деятельностью, необходимо исключить причины развития этого осложнения, которые требуют оперативного родоразрешения и при которых медикаментозная терапия не показана (рубцовые изменения шейки матки, клинически узкий таз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
Лечение дискоординированной родовой деятельности включает: седативную терапию, предоставление медикаментозного сна-отдыха во время родов, вскрытие плодного пузыря (при плоском пузыре, многоводии), обезболивание и регуляцию родовой деятельности. Лечение проводят в положении роженицы на боку, соответствующем позиции плода.
При дискоординированной родовой деятельности противопоказано введение утеротоников. Необходимо проводить профилактику и лечение гипоксии плода.
Медикаментозная терапия дискоординированной родовой деятельности включает:
Введение (3-адреномиметиков по ранее указанным схемам;
Введение спазмолитиков;
Обезболивание (баралгин, трамал или промедол внутримышечно или внутривенно в сочетании с транквилизаторами - реланиумом, седуксеном или сибазоном и антигистаминными средствами - димедролом, пипольфеном или дипразином);
Длительную эпидуральную анальгезию (при раскрытии маточного зева не менее чем на 3-4 см).
При неэффективности лечения или появлении дополнительных осложнений (гипоксия плода, клинически узкий таз и др.) роды заканчивают операцией кесарева сечения.
Травматические повреждения мягких родовых путей
Наиболее частыми травматическими повреждениями мягких родовых путей в родах являются разрывы шейки матки и промежности.
Разрывы шейки матки
Клиническая картина при неглубоких разрывах шейки матки (I и II степени) характеризуется нередко бессимптомным течением. При глубоких разрывах (III степень), доходящих до свода и переходящих на него, наблюдается, как правило, обильное кровотечение с возможным образованием гематомы в параметрии. Диагностируют разрывы шейки матки и влагалища в основном при осмотре с помощью зеркал, который проводится как у первородящих, так и у повторнородящих в течение первого часа после родов.
Ушивание разрывов шейки матки I и II степени проводят в такой последовательности:
Сближение краев раны с помощью инструментов и наложение первого шва выше угла разрыва;
Наложение остальных кетгутовых лигатур до наружного зева;
Проверка гемостаза.
Ушивание разрывов шейки матки III степени выполняют под внутривенным наркозом, при этом алгоритм действий акушера должен быть следующим:
Осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;
При разрыве, доходящем до свода влагалища, первый шов накладывают выше угла раны и пальцем контролируют правильность наложенного шва;
При разрыве, переходящем на свод влагалища, вначале обязательно проводят операцию ручного обследования полости матки для исключения разрыва матки в области нижнего сегмента; при отсутствии разрыва матки ушивают разрыв шейки матки узловыми кетгутовыми швами под контролем пальцев;
Проверка гемостаза.
Разрезы и разрывы промежности
Диагностика степени повреждения промежности проводится на основании данных визуального осмотра. Целость промежности должна быть восстановлена под местной инфильтрационной анестезией (0,25-0,5 % раствор новокаина или 1 % раствор тримекаина) или внутривенным наркозом анестетиками короткого действия после обработки наружных гениталий родильницы.
Последовательность действий акушера при восстановлении целости промежности зависит от степени повреждения промежности.
1. Ушивание разрыва промежности I степени (повреждены задняя спайка, небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища):
Наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до входа во влагалище;
Наложение 1-2 узловых шелковых (лавсановых) швов на кожу промежности;
Обработка швов йодонатом.
2. Ушивание разрыва промежности II степени или перинеотомии (повреждены кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности):
Наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища;
Наложение узловых кетгутовых швов на мышцы тазового дна;
Обработка раны йодонатом.
3. Ушивание разрыва промежности III степени (повреждены кожа и мышцы промежности, стенка влагалища, наружный сфинктер прямой кишки и иногда стенка прямой кишки). При наличии повреждений прямой кишки восстановление целости промежности начинают с ушивания стенки прямой кишки и ее сфинктера, а затем приступают к ушиванию стенки влагалища и мышц промежности:
Обработка обнаженного участка слизистой оболочки кишки спиртом или раствором хлоргексидина;
Наложение шелковых лигатур на поврежденный участок прямой кишки (через всю толщу стенки кишки);
Замена перчаток и инструментов;
Восстановление наружного сфинктера прямой кишки наложением кетгутовых швов;
Наложение кетгутовых швов на стенку влагалища;
Ушивание мышц тазового дна;
Наложение шелковых швов на кожу промежности;
Обработка швов йодонатом.
Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:
аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):
неполное предлежание плаценты;
задержка в полости матки последа вследствие спазма внутреннего зева;
гипотония матки;
разрывы мягких родовых путей;
коагулопатии.
Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, которую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Приступать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и продолжающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наружными приемами). Операция показана также и при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.
Последовательность действий акушера при кровотечении в последовом периоде:
оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери перед началом операции;
начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;
обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы;
провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа;
при выведении руки из полости матки внутривенно одномоментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изотонического раствора);
осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;
оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;
возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);
продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции;
осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;
перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.
Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом:
после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;
пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;
проводят обследование полости матки, удаляют сгустки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани;
оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем тонусе стенки матки обхватывают руку);
выводят правую руку из полости матки;
осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:
осложнения последового периода;
нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);
разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);
врожденные и приобретенные коагулопатии.
Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обязательно проводят на фоне введения утеротоников.
Последовательность действий врача-акушера при кровотечении:
Оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;
Наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);
Внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30-40 капель в минуту);
Одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора);
Ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом анестетиками короткого действия;
Осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);
Повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;
Возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1: 0,2: 1: 1).
При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение - шва по Лосицкой). Отсутствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышающая 2 % от массы тела родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника кровотечения.
Ручное обследование полости матки проводят в малой операционной под внутривенным наркозом после соответствующей подготовки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.
Показаниями к операции ручного обследования полости матки являются:
Сомнение в целости последа;
Задержка доли плаценты и 2/3 плодных оболочек;
Наличие рубца на матке;
Проведенные в родах акушерские операции (наложение щипцов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции);
Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде;
Разрыв шейки матки III степени;
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в периоде изгнания.
Алгоритм выполнения этой операции следующий.
1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подкладную на передней брюшной стенке.
2. Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки плацентарной ткани и оболочек.
3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномоментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора).
4. Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью! зеркал и ушивание разрывов.
5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.
6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чревосечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки
Кесарево сечение является наиболее распространенной родоразрешающей операцией и выполняется в интересах здоровья матери и плода по абсолютным и совокупности относительных показаний. Женщинам из группы риска по развитию гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде необходимо с профилактической целью вводить антибиотики: цефазолин (однократно внутривенно 2 г и 100 мл метрогила после пережатия пуповины), аугментин (1,2 г внутривенно в начале операции) или амоксиклав (1,2 г внутривенно после пережатия пуповины).
Выделяют следующие этапы операции.
1-й этап. Чревосечение выполняют поперечным разрезом по Пфанненштилю (разрез длиной 12 см по нижней складке живота, вскрытие апоневроза в поперечном направлении, разведение прямых мышц живота в стороны, рассечение брюшины в продольном направлении) или продольным разрезом (нижнесрединная лапаротомия).
2-й этап. Рассечение пузырно-маточной складки проводят после вскрытия брюшной полости, приподнимая пузырно-маточную складку пинцетом и надсекая ее на границе перехода на матку, затем в поперечном направлении рассекают ее в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 см.
3-й этап. Вскрытие полости матки производят с осторожностью в нижнем сегменте матки небольшим поперечным разрезом на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук, бережно в поперечном направлении расширяют ее до 10-12 см и вскрывают плодный пузырь (если он цел).
4-й этап. Извлечение плода. Рукой, введенной в полость матки, выводят головку плода, надавливая на дно матки через переднюю брюшную стенку. Затем извлекают плод т подмышечные впадины. При тазовых предлежаниях в рану выводят газовый конец, за который извлекают плод. При поперечном положении плод извлекают за ножку. После пересечения пуповины ребенка передают акушерке.
5-й этап. Удаление последа. Его проводят рукой или подтягиванием за пуповину с последующей контрольной ревизией стенок матки салфеткой или большой кюреткой.
6-й этап. Ушивание раны матки. Ее необходимо начинать с углов через все слои матки. Рану на матке обычно ушивают двумя рядами узловых кетгутовых мышечно-мышечных швов с расстоянием между швами не более 1 см. Она также может быть ушита викрилом непрерывным однорядным (двухрядным) швом.
Далее производится перитонизация шва брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается непрерывным кетгутовым швом (на 1,5-2 см выше разреза на матке) к висцеральной брюшине, покрывающей матку. Этот шов часто называют третьим рядом швов на матке.
7-й этап. Ревизия брюшной полости. По окончании перитонизации проводят проверку гемостаза, туалет и ревизию брюшной полости с оценкой состояния яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.
8-й этап. Ушивание передней брюшной стенки наглухо с наложением асептической повязки.
9-й этап. Удаление кровяных сгустков из влагалища и обработка его дезинфицирующим раствором.
На протяжении всей операции кесарева сечения оценивают тонус матки. Для профилактики кровотечения после извлечения плода и последа внутривенно вводят утеротоники. После окончания операции необходимо оценить объем кровопотери, количество выделенной мочи и ее цвет.
Ведение родильниц после операции кесарева сечения
В послеоперационном периоде оценивают общее состояние родильницы, гемодинамические показатели, суточный (почасовой) диурез, становление лактации, инволюцию матки и функцию кишечника.
Лабораторные исследования (биохимический и клинический анализ крови с определением гематокрита, анализ мочи) проводят на 1-2-е и 5-7-е сутки после операции, перед выпиской родильницы (на 8-9-е сутки) при неосложненном течении послеоперационного периода. Перед выпиской родильнице должно быть проведено УЗИ.
Лекарственная терапия после операции кесарева сечения включает антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, утеротоники и препараты для профилактики пареза кишечника.
Антибактериальную терапию проводят в течение 5-7 дней по нижеприведенным схемам.
Схема 1. Ампициллин (2 г внутривенно 2 раза в день в течение 3 дней, с последующим внутримышечным введением препарата) в сочетании с гентамицином (по 80 мг внутримышечно 3 раза в день).
Схема 2. Аугментин (ко-амоксиклав) (по 1,2 г внутривенно 2 раза в день в 200 мл изотонического раствора в течение 3 дней, с последующим пероральным приемом по 0,375 г 2- 3 раза в день).
Схема 3. Цифран (100 мл 0,2 % раствора внутривенно капельно 1-2 раза в день в течение 3 дней, с последующим пероральным приемом по 0,25 г 2-4 раза в день).
Инфузионную терапию в объеме 1-1,2 л применяют в течение 3 дней с целью устранения гиповолемии, улучшения реологических свойств крови, коррекции гемодинамических показателей и метаболических нарушений. Введение альбумина и гемотрансфузию проводят при наличии показаний. Инфузионную терапию можно проводить по следующим схемам.
Обезболивание проводится в первые 2-3 сут после операции по назначению анестезиолога.
Профилактика субинволюции матки включает локальную гипотермию (лед на низ живота 2-3 раза в день на 20-30 мин) и внутривенное капельное или внутримышечное введение окситоцина (1 мл 1-2 раза в день в течение 3-5 сут).
Профилактику пареза кишечника начинают на 2-е сутки после операции. Она включает внутривенное введение препаратов калия (100-200 мл 4 % раствора калия хлорида, 10-20 мл панангина), 40-50 мл 10% гипертонического раствора натрия хлорида и подкожное введение 1 мл 0,05 % раствора прозерина 2 раза в с>тки. Через 30 мин после введения прозерина ставят гипертоническую клизму, на 3-й сутки - очистительную клизму.
С целью повышения иммунитета родильнице может быть назначен тактивин (0,01 % 1 мл) или интерферон (по 0,5 мл 2 раза в день эндоназально).