ثقب العمود الفقري: عند القيام به، الإجراء، التفسير، العواقب
تم إعداد جميع المواد الموجودة في الموقع من قبل متخصصين في مجال الجراحة والتشريح والتخصصات ذات الصلة.
جميع التوصيات إرشادية بطبيعتها ولا يمكن تطبيقها دون استشارة الطبيب.
يعد ثقب العمود الفقري من أهم طرق التشخيص لعدد من الأمراض العصبية والمعدية، كما أنه أحد طرق إعطاء الأدوية والتخدير. أدى استخدام أساليب البحث الحديثة، مثل التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي، إلى تقليل عدد الثقوب التي يتم إجراؤها، لكن المتخصصين لا يستطيعون التخلي عنها تمامًا بعد.
يسمي المرضى أحيانًا عن طريق الخطأ إجراء جمع السائل النخاعي بأنه ثقب في الحبل الشوكي، على الرغم من أنه لا ينبغي بأي حال من الأحوال أن يتضرر النسيج العصبي أو يدخل في إبرة البزل. إذا حدث هذا، فنحن نتحدث عن انتهاك للتقنية وخطأ فادح من قبل الجراح. لذلك، فمن الأصح أن نسمي الإجراء ثقبًا في الفضاء تحت العنكبوتية للحبل الشوكي، أو ثقبًا في العمود الفقري.
يدور السائل، أو السائل النخاعي، تحت السحايا وفي الجهاز البطيني، مما يوفر التغذية للأنسجة العصبية، ودعم وحماية الدماغ والحبل الشوكي. مع علم الأمراض، يمكن أن تزيد كميته، مما يؤدي إلى زيادة الضغط في الجمجمة؛ وتكون الالتهابات مصحوبة بتغييرات في التركيب الخلوي؛ وفي حالة النزيف، يوجد دم فيه.
يمكن أن يكون ثقب المنطقة القطنية إما تشخيصيًا بحتًا بطبيعته، عندما يصف الطبيب ثقبًا لتأكيد أو إجراء التشخيص الصحيح، أو علاجيًا، إذا تم حقن الأدوية في الفضاء تحت العنكبوتية. يتم استخدام الثقب بشكل متزايد لتوفير التخدير للعمليات الجراحية على أعضاء البطن والحوض.
مثل أي تدخل جراحي، يحتوي ثقب العمود الفقري على قائمة واضحة من المؤشرات وموانع الاستعمال، والتي بدونها يستحيل ضمان سلامة المريض أثناء وبعد الإجراء. لا يتم وصف مثل هذا التدخل بهذه الطريقة، ولكن لا داعي للذعر قبل الأوان إذا رأى الطبيب ذلك ضروريًا.
متى يكون ذلك ممكنًا ولماذا لا يتم إجراء البزل الشوكي؟
مؤشرات لثقب العمود الفقري هي:
- العدوى المحتملة للدماغ وأغشيته - الزهري، والتهاب السحايا، والتهاب الدماغ، والسل، وداء البروسيلات، والتيفوس، وما إلى ذلك؛
- تشخيص النزيف والأورام داخل الجمجمة عندما لا توفر الطرق الأخرى (التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي) الكمية المطلوبة من المعلومات؛
- تحديد ضغط السائل.
- الغيبوبة وأنواع أخرى من اضطرابات الوعي دون وجود علامات خلع وفتق في الهياكل الجذعية.
- الحاجة إلى إعطاء مثبطات الخلايا والعوامل المضادة للبكتيريا مباشرة تحت أغشية الدماغ أو الحبل الشوكي؛
- إدارة التباين أثناء التصوير الشعاعي.
- إزالة السائل النخاعي الزائد وتقليل الضغط داخل الجمجمة في استسقاء الرأس.
- إزالة الميالين، والعمليات المرضية المناعية في الأنسجة العصبية (التصلب المتعدد، والتهاب الجذور والأعصاب)، والذئبة الحمامية الجهازية.
- حمى غير مفسرة، عند استبعاد أمراض الأعضاء الداخلية الأخرى.
- إجراء التخدير الشوكي.
يمكن اعتبار الأورام والتهابات الأعصاب والنزيف واستسقاء الرأس مؤشرات مطلقة لثقب الحبل الشوكي، بينما في حالة التصلب المتعدد والذئبة والحمى غير المبررة، ليس من الضروري دائمًا ويمكن التخلي عنها.
في حالة الإصابة المعدية بأنسجة المخ وأغشيته، فإن ثقب العمود الفقري ليس له قيمة تشخيصية مهمة فقط لتحديد نوع العامل الممرض. فهو يجعل من الممكن تحديد طبيعة العلاج اللاحق، وحساسية الميكروبات لمضادات حيوية معينة، وهو أمر مهم في عملية مكافحة العدوى.
عندما يزداد الضغط داخل الجمجمة، ربما يعتبر ثقب الحبل الشوكي هو الطريقة الوحيدة لإزالة السوائل الزائدة وتخفيف المريض من العديد من الأعراض والمضاعفات غير السارة.
إن إدخال الأدوية المضادة للورم مباشرة تحت أغشية الدماغ يزيد بشكل كبير من تركيزها في بؤرة نمو الأورام، مما يجعل من الممكن ليس فقط أن يكون لها تأثير أكثر نشاطًا على الخلايا السرطانية، ولكن أيضًا استخدام جرعة أعلى من الأدوية.
وبالتالي، يتم أخذ السائل النخاعي لتحديد تركيبته الخلوية، ووجود مسببات الأمراض، وشوائب الدم، وتحديد الخلايا السرطانية وقياس ضغط السائل النخاعي في الدورة الدموية، ويتم إجراء البزل نفسه عند إعطاء الأدوية أو التخدير.
في حالة وجود أمراض معينة، يمكن للثقب أن يسبب ضررا كبيرا وحتى يسبب وفاة المريض، لذلك قبل وصفه، من الضروري إزالة العقبات والمخاطر المحتملة.
موانع استخدام الصنبور الشوكي تشمل:
- علامات أو اشتباه في خلع هياكل الدماغ بسبب التورم والأورام والنزيف - انخفاض ضغط السائل النخاعي سيؤدي إلى تسريع فتق أقسام جذع الدماغ ويمكن أن يتسبب في وفاة المريض مباشرة أثناء العملية ؛
- استسقاء الرأس الناجم عن العوائق الميكانيكية لحركة السائل النخاعي (التصاقات بعد الالتهابات والعمليات والعيوب الخلقية) ؛
- اضطرابات النزيف؛
- العمليات القيحية والالتهابية للجلد في موقع البزل.
- الحمل (موانع نسبية) ؛
- تمزق تمدد الأوعية الدموية مع استمرار النزيف.
التحضير للبزل الشوكي
تحدد ميزات السلوك ومؤشرات ثقب العمود الفقري طبيعة التحضير قبل الجراحة. كما هو الحال قبل أي إجراء جراحي، سيتعين على المريض الخضوع لاختبارات الدم والبول، والخضوع لدراسة تخثر الدم، والأشعة المقطعية، والتصوير بالرنين المغناطيسي.
من المهم للغاية إخطار الطبيب بجميع الأدوية التي تم تناولها وردود الفعل التحسسية في الماضي والأمراض المصاحبة لها. يتم إيقاف جميع مضادات التخثر وعوامل الصفائح الدموية قبل أسبوع على الأقل بسبب خطر النزيف، وكذلك الأدوية المضادة للالتهابات.
يجب على النساء اللواتي تم تحديد موعد لثقب السائل النخاعي لديهن، وخاصة خلال دراسات التباين بالأشعة السينية، التأكد من أنهن غير حامل من أجل استبعاد التأثير السلبي على الجنين.
إما أن يأتي المريض للدراسة بنفسه، إذا تم التخطيط للثقب في العيادة الخارجية، أو يتم نقله إلى غرفة العلاج من القسم الذي يعالج فيه. في الحالة الأولى، يجب أن تفكر مقدما في كيفية العودة إلى المنزل ومع من، لأن الضعف والدوخة ممكنة بعد التلاعب. قبل الثقب، يوصي الخبراء بعدم الأكل أو الشرب لمدة 12 ساعة على الأقل.
عند الأطفال، يمكن أن يكون سبب ثقب العمود الفقري هو نفس الأمراض كما هو الحال عند البالغين،ولكن في أغلب الأحيان تكون هذه التهابات أو ورم خبيث مشتبه به. من شروط إجراء العملية حضور أحد الوالدين، خاصة إذا كان الطفل صغيراً وخائفاً ومرتبكاً. يجب أن تحاول الأم أو الأب تهدئة الطفل وإخباره أن الألم سيكون محتملاً تمامًا وأن الدراسة ضرورية للتعافي.
عادة لا يتطلب ثقب العمود الفقري تخديرًا عامًا، فالتخدير الموضعي يكفي لجعل المريض يشعر بالراحة. في حالات أكثر نادرة (الحساسية للنوفوكائين، على سبيل المثال)، يسمح بالثقب دون تخدير، ويتم تحذير المريض من الألم المحتمل. إذا كان هناك خطر الوذمة الدماغية والخلع أثناء ثقب العمود الفقري، فمن المستحسن إعطاء فوروسيميد قبل نصف ساعة من الإجراء.
تقنية ثقب العمود الفقري
لإجراء ثقب في السائل النخاعي، يتم وضع الشخص على طاولة صلبة على الجانب الأيمن،يتم رفع الأطراف السفلية إلى جدار البطن وشبكها في الذراعين. ومن الممكن إجراء ثقب في وضعية الجلوس،ولكن في الوقت نفسه، يجب أيضًا ثني الظهر قدر الإمكان. في البالغين، يُسمح بالثقوب أسفل الفقرة القطنية الثانية، عند الأطفال، بسبب خطر تلف الأنسجة الشوكية، وليس أعلى من الثالثة.
لا تمثل تقنية البزل الشوكي أي صعوبات بالنسبة للأخصائي المدرب وذوي الخبرة، كما أن الالتزام بها بعناية يساعد على تجنب المضاعفات الخطيرة. يتضمن ثقب السائل النخاعي عدة مراحل متتالية:
خوارزمية الإجراءات المحددة إلزامية بغض النظر عن المؤشرات وعمر المريض. يعتمد خطر حدوث مضاعفات خطيرة على دقة تصرفات الطبيب، وفي حالة التخدير الشوكي، على درجة ومدة تخفيف الألم.
يصل حجم السائل الذي يتم الحصول عليه أثناء الثقب إلى 120 مل، لكن 2-3 مل يكفي للتشخيص.تستخدم لمزيد من التحليلات الخلوية والبكتريولوجية. أثناء الثقب، من الممكن حدوث ألم في موقع البزل، لذلك يُنصح المرضى الحساسون بشكل خاص بالخضوع لتخفيف الألم وإدارة المهدئات.
خلال الإجراء بأكمله، من المهم الحفاظ على أقصى قدر من السكون، بحيث يتم تثبيت البالغين في الوضع المطلوب بواسطة مساعد الطبيب، ويتم حمل الطفل بواسطة أحد الوالدين، الذي يساعد الطفل أيضًا على الهدوء. عند الأطفال، يكون التخدير إلزاميًا ويساعد على ضمان راحة البال للمريض، ويمنح الطبيب الفرصة للتصرف بحذر وببطء.
يخشى العديد من المرضى من حدوث ثقب، لأنهم على يقين من أنه يؤلمهم. في الواقع يكون الثقب محتملاً تمامًا، ويشعر بالألم لحظة اختراق الإبرة للجلد.وعندما تصبح الأنسجة الرخوة "مشبعة" بالمخدر، يزول الألم، ويظهر شعور بالتنميل أو الانتفاخ، ومن ثم تختفي كل الأحاسيس السلبية تمامًا.
إذا تم لمس جذر العصب أثناء الثقب، فإن الألم الحاد، المشابه لتلك التي تصاحب التهاب الجذر، أمر لا مفر منه، ولكن هذه الحالات تعتبر مضاعفات وليست أحاسيس طبيعية أثناء البزل. في حالة ثقب العمود الفقري مع زيادة كمية السائل النخاعي وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، حيث تتم إزالة السوائل الزائدة، سيلاحظ المريض راحة واختفاء تدريجي للشعور بالضغط والألم في الرأس.
فترة ما بعد الجراحة والمضاعفات المحتملة
بعد أخذ السائل النخاعي، لا يتم رفع المريض، بل يتم نقله في وضعية الاستلقاء إلى الجناح، حيث يستلقي على بطنه لمدة ساعتين على الأقل دون وسادة تحت رأسه. يتم وضع الأطفال حتى عمر سنة واحدة على ظهورهم مع وضع وسادة تحت الأرداف والساقين. في بعض الحالات، يتم خفض نهاية رأس السرير، مما يقلل من خطر خلع هياكل الدماغ.
في الساعات القليلة الأولى، يخضع المريض لإشراف طبي دقيق، ويراقب المتخصصون حالته كل ربع ساعة، حيث يمكن أن يستمر تدفق السائل النخاعي من ثقب البزل لمدة تصل إلى 6 ساعات. إذا ظهرت علامات الوذمة وخلع مناطق الدماغ، يتم اتخاذ تدابير عاجلة.
بعد البزل الشوكي، يلزم الراحة الصارمة في الفراش.إذا كانت مستويات السائل النخاعي طبيعية، فيمكنك الاستيقاظ بعد 2-3 أيام. في حالة حدوث تغيرات غير طبيعية في النقط، يبقى المريض في الفراش لمدة تصل إلى أسبوعين.
يمكن أن يؤدي انخفاض حجم السائل وانخفاض طفيف في الضغط داخل الجمجمة بعد البزل الشوكي إلى حدوث نوبات صداع يمكن أن تستمر لمدة أسبوع تقريبًا. يمكن تخفيفه بالمسكنات، لكن على أية حال، في حالة ظهور مثل هذه الأعراض، يجب عليك التحدث مع طبيبك.
قد يرتبط جمع السائل النخاعي للبحث بمخاطر معينة، وإذا تم انتهاك خوارزمية البزل، ولم يتم تقييم المؤشرات وموانع الاستعمال بعناية، أو كانت الحالة العامة للمريض شديدة، فإن احتمال حدوث مضاعفات يزيد. على الأغلب، رغم ندرته، مضاعفات ثقب العمود الفقري هي:
- نزوح الدماغ بسبب تدفق كمية كبيرة من السائل النخاعي مع خلع وربط جذع الدماغ والمخيخ في الثقبة القذالية للجمجمة.
- ألم في أسفل الظهر والساقين واضطرابات حسية بسبب إصابة جذر الحبل الشوكي.
- الورم الصفراوي بعد البزل، عندما تدخل الخلايا الظهارية إلى قناة الحبل الشوكي (باستخدام أدوات منخفضة الجودة، وعدم وجود شياق في الإبر)؛
- نزيف بسبب إصابة الضفيرة الوريدية، بما في ذلك تحت العنكبوتية.
- العدوى يليها التهاب الأغشية الرخوة للحبل الشوكي أو الدماغ.
- إذا دخلت الأدوية المضادة للبكتيريا أو المواد الظليلة للأشعة إلى الحيز داخل القراب، تظهر أعراض السحايا مع صداع شديد وغثيان وقيء.
من النادر حدوث عواقب بعد البزل الشوكي الذي تم إجراؤه بشكل صحيح.يتيح هذا الإجراء التشخيص والعلاج الفعال، وفي حالة استسقاء الرأس، فهو في حد ذاته إحدى مراحل مكافحة الأمراض. قد يرتبط الخطر أثناء الوخز بالثقب، مما قد يؤدي إلى العدوى وتلف الأوعية الدموية والنزيف، فضلاً عن خلل في الدماغ أو الحبل الشوكي. وبالتالي، لا يمكن اعتبار ثقب العمود الفقري ضارًا أو خطيرًا إذا تم تقييم المؤشرات والمخاطر بشكل صحيح واتباع خوارزمية الإجراء.
تقييم نتيجة ثقب العمود الفقري
تكون نتيجة التحليل الخلوي للسائل النخاعي جاهزة في يوم الدراسة، وإذا كانت الثقافة البكتريولوجية وتقييم حساسية الميكروبات للمضادات الحيوية ضرورية، فقد يستمر انتظار الإجابة لمدة تصل إلى أسبوع. هذه المرة ضرورية لتبدأ الخلايا الميكروبية في التكاثر في الوسائط المغذية وإظهار استجابتها لأدوية معينة.
السائل النخاعي الطبيعي عديم اللون وشفاف ولا يحتوي على خلايا دم حمراء. الكمية المسموح بها من البروتين لا تزيد عن 330 ملجم لكل لتر، ومستوى السكر ما يقرب من نصف ذلك الموجود في دم المريض. من الممكن العثور على كريات الدم البيضاء في السائل النخاعي، ولكن عند البالغين يعتبر المعدل يصل إلى 10 خلايا لكل ميكرولتر، أما عند الأطفال فهو أعلى قليلاً اعتمادًا على العمر. الكثافة 1.005-1.008، الرقم الهيدروجيني - 7.35-7.8.
يشير مزيج الدم في السائل النخاعي إلى حدوث نزيف تحت أغشية الدماغ أو إصابة الوعاء أثناء العملية. وللتمييز بين هذين السببين، يؤخذ السائل في ثلاث أوعية: في حالة النزف يتلون باللون الأحمر المتجانس في العينات الثلاث، وفي حالة تلف الوعاء يصبح أخف من الأنبوب الأول إلى الأنبوب الثالث.
تتغير كثافة السائل النخاعي أيضًا مع علم الأمراض.لذلك، في حالة التفاعل الالتهابي، فإنه يزيد بسبب الخلوية ومكون البروتين، وفي حالة السوائل الزائدة (استسقاء الرأس) ينخفض. يصاحب الشلل وتلف الدماغ الناجم عن مرض الزهري والصرع زيادة في الرقم الهيدروجيني، وفي التهاب السحايا والتهاب الدماغ ينخفض.
قد يصبح لون السائل النخاعي داكنًا مع اليرقان أو نقائل سرطان الجلد، ويتحول إلى اللون الأصفر مع زيادة محتوى البروتين والبيليروبين، بعد نزيف سابق تحت أغشية الدماغ.
يشير التركيب الكيميائي الحيوي للسائل النخاعي أيضًا إلى علم الأمراض. تنخفض مستويات السكر مع التهاب السحايا وترتفع مع السكتات الدماغية، ويزداد حمض اللاكتيك ومشتقاته في حالة آفات المكورات السحائية، وخراجات أنسجة المخ، والتغيرات الإقفارية، والالتهاب الفيروسي، على العكس من ذلك يؤدي إلى انخفاض اللاكتات. تزداد الكلوريدات مع الأورام وتكوين الخراج، وتنخفض مع التهاب السحايا والزهري.
وفقا لمراجعات المرضى الذين خضعوا لثقب العمود الفقري، فإن الإجراء لا يسبب إزعاجا كبيرا، خاصة إذا تم تنفيذه من قبل أخصائي مؤهل تأهيلا عاليا. العواقب السلبية نادرة للغاية، ويعاني المرضى من القلق الرئيسي في مرحلة التحضير لهذا الإجراء، في حين أن الثقب نفسه، الذي يتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي، غير مؤلم. وبعد شهر من إجراء البزل التشخيصي، يمكن للمريض العودة إلى نمط حياته المعتاد، ما لم تتطلب نتيجة الدراسة خلاف ذلك.